Analgesia epidural para o trabalho de parto e
nascimento
From the Department of Anesthesiology, University of Colorado Denver School of Medicine
Brasília, 07 julho de 2011Frederico ArrudaLarissa MichettiMônica ArrudaVanessa AmaralCoordenação: Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br
Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda MônicaESCS!
Caso Clínico
• Pct, 30 anos, nulípara, 39 semanas de gestação, com rotura prematura de membranas,
• Recebeu oxitocina e apresentava dilatação cervical de 1 cm. Foi realizado infusão de fentanil para analgesia, dor referida (9 em 10). Sentiu-se nauseada.
• Prefere o parto natural e tem receio que a epidural altere o trabalho de parto.
• O anestesista foi consultado sobre o uso de epidural durante o parto.
• Trabalho de parto causa uma dor severa de intensidade para paciente, necessitando de intervenção.
• Na ausência de contra-indicação a solicitação materna pela analgesia é uma indicação para alívio da dor.
• O trabalho de parto com dor severa, aumenta o risco de conseqüências neuropsicológicas, como depressão pós parto e desenvolvimento de estresse pós traumático.
• A dor severa durante o parto também afeta o pai
o A dor durante o parto ocorre devido a contração e dilatação uterina.o Os nervos aferentes entrem na coluna espinhal de T10 a L1.o Após o parto o estimulo doloroso devido ao alargamento perineal é transmitido via nervo pudendo e sacral.o A resposta ao estresse materno aumenta a liberação de corticotropina, cortisol, noraepinefrina, epinefrina e B-endorfinas. o A epinefrina tem efeito relaxante uterino.
oA analgesia epidural envolve infusão de anestésicos
locais ou opióides no espaço epidural.
oO agente anestésico difunde através da dura e atinge
o espaço subaracnóide.
oAgindo principalmente sobre os nervos da coluna
vertebral e raízes, em menor grau na medula espinhal
e nervos paravertebral.
oA analgesia espinhal tem um efeito mais rápido.
oA analgesia epidural produz um bloqueio seguimentar
e diminuição de catecolaminas endógenas e da dor.
oHipotensão ou normalização da PA.
oAs doses relevante de anestésico afeta apenas a
musculatura esquelética, não tendo ação na amplitude
e freqüência de contrações do miométrio.
Trial• 992 nulíparasAnalgesia epidural X suporte obstétrico contínuo (administração IM de meperidina, inalação de óxido
nítrico ou métodos não farmacológicos)Escala de dor de 0 a 1000Antes -> 80 X 85Depois -> 27 X 75(p < 0,001)
Metanálise (cinco trials)• 2703 nulíparasAnalgesia epidural X meperidina EV Escala de dor de 0 a 10Antes -> 9 X 9Depois -> 2 X 4 (primeiro estágio)
3 X 5 (segundo estágio)(p < 0,001)
• Decisão entre o Obstetra e o paciente.• Contra-indicações: coagulopatia, hipovolemia
materna não corrigida, infecção no local da agulha de punção, HIC e inexperiência.
• Efeitos colaterais: Hipotensão, depressão respiratória, convulsão e PCR.
Prática Clínica
Analgesia Epidural: anestésico local e um opióide + cateter de infusão contínua.
Analgesia Combinada: Raqui + peridural.
• Associação de um anestésico local com um opióide reduz a dose e prolonga o efeito (bupivacaína/ropivacaína + fentanil/sulfentanil).
• Cateter de infusão contínua permite maior controle da analgesia.
• Analgesia espinhal é mais rápida e confiável.• Complicações são similares para os dois
métodos.
• EUA (publicado em 2002)Parto vaginal: analgesia EV - $ 3,117
analgesia epidural - $ 3,455
• Analgesia epidural x Parto cesariano
• 03 estudos controlados e randomizados mostraram
que a analgesia epidural nas fases iniciais do trabalho
de parto não aumentaram as taxas de parto
cesariana quando comparadas ao uso de opióides
parenteral.
• A analgesia epidural aumenta o tempo de duração na
segunda fase do parto (15 30 mim), a assistência
instrumental durante o parto vaginal e a
administração de ocitocina.
• Retenção urinária
• Hipotensão (80%) [5 a 10 mg de efedrina ou 50 a 100
µg de fenilefrina]
• Cefaléia (70%)
• Revisão sistemática com uma amostra de 1,37
milhões de gestantes que receberam analgesia
epidural mostraram os riscos dos principais efeitos
adversos graves:
– 1 : 168.000 de hematoma epidural
– 1 : 145.000 de abscesso epidural
– 1 : 240.000 de injúria neurológica persistente
– 1 : 6.700 de injúria neurológica transitória
• O relaxamento uterino pode ser uma complicação da
administração:
– 250 µg de terbutalina
– 50 a 150 µg de nitroglicerina
– 400 µg de nitroglicerina sublingual
• Contração uterina hipertônica ocorre mais após a
infusão de opióide espinhal do que epidural.
• Administração acidental de anestésico local
intratecal pode causar bloqueio espinhal alto
comprometendo a respiração.
• E se intravenoso, pode causar parada cardíaca.
Analgesia Epidural• Febre Materna;
– Relatado em ensaio controlado randomizado; Mecanismo desconhecido;
– Hipertermia fetal – risco aumentado para encefalopatia neonatal e paralisia cerebral;
• Redução do sucesso na amamentação;– Difícil avaliar
– Estudos retrospectivos são conflitantes:• Grande dose de fentanil, >150mg (epidural) durante o trabalho de parto
pode atrasar o sucesso da amamentação;
• Anestesia Obstétrica da ASA;– A escolha da técnica analgésica depende do estado clínico, progresso do
trabalho de parto e recursos;• Cateter neuroaxial deve ser uma opção;
• Prevenção das complicações;
• Complementa as diretrizes da Sociedade Americana de Anestesia Regional;
• O Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras tem emitido boletins sobre anestesia e analgesia obstétrica;
• Refuta a associação entre analgesia epidural e o aumento da taxa de cesáreas.
• A gestante apresentada é boa candidata à analgesia epidural;
• Esclarecimentos:– Não aumenta o risco de cesárea;
– Provoca menos náusea que o fentanil;
– Possibilidade do uso da bomba de infusão controlada pelo paciente na fase de manutenção – minimiza o bloqueio motor e sensitivo; reduz a necessidade de cateterismo vesical;
• Se houver necessidade de cesárea, o cateter epidural poderá ser usado para anestesia e analgesia pós-operatória;
Obrigado
Dda Larissa, Ddo Frederico, Dda Vanessa, Dda Mônica e Dr. Paulo R. MargottoESCS!