tica

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Modificados del Texto: Edmund Seebauer and Robert L. Barry (2001) Fundamentals of Ethics scientists and Engineers. Oxford University New York.

Caso #1 Honestidad al escribir un resum

Juan, maana tengo que entregarle un resum a la compaa FEBY y necesito me lo evales le dice Mara a su novio. Ambos estudian en la Universidad RAS. Mara estudia bioingeniera y Juan estudia finanzas. Juan lee el resum y le reclama sorprendido a Mara: Mara, Cmo te atreves a incluir alguna de estas cosas? Ests mintiendo. De qu hablas, mi amor? Todo lo que esta en mi resum es cierto. No soy mentirosa. A que te refieres? le pregunta Mara.

Juan le contesta Cundo fuiste consultora de la OPUS? T nunca has trabajado para ellos. No me digas que te refieres a la vez que le ayudan al hijo del presidente, que era tu vecino, a usar aquel programa de computadora. Eso no es hacer consultara y ni siquiera te pagaron. Bueno, Juan l nos dio dinero para comprarnos un mantecado le contesta Mara. Y, Mara, qu es esto bajo actividades extracurriculares de que perteneces a la sociedad UUU? T nunca asististe a las reuniones del grupo le dice Juan exaltado. Pero, Juan, yo pagu la cuota le contesta Mara. Si fuera por las cuotas pagadas, mi resum sera largsimo le dice Juan.

Juan, no me critiques tanto. Estoy desesperada. Ese trabajo me interesa mucho y hay muchos de los graduandos de mi clase que tambin estn solicitando y yo s que su resum tiene muchas actividades y yo no s qu mas puedo poner le dice Mara a Juan en tono bajo. Mara, Por qu no incluiste el trabajo voluntario que hiciste en verano con los jvenes de tu pueblo? Eso demuestra liderazgo le dice Juan. Yo no pens que poda incluir eso le dice Mara. Juan termina la conversacin diciendo: Mara, desperdiciaste muchas oportunidades en tu bachillerato. Debiste haber participado de aquella investigacin que te ofrecieron en tu segundo ao. Te hubiese ayudado a definir tu carrera. Adems, la sociedad estudiantil de la TAT hizo muchas actividades que te hubiesen encantado. Nunca me escuchaste le dice Juan.

Preguntas:

1. Qu opciones tiene Mara? 2. Qu consecuencias tiene cada opcin? 3. Es aceptable la representacin de Mara como consultora? Por qu s o por qu no? Si no lo es, Qu debe hacer Mara? 4. Es aceptable la representacin de Mara en la asociacin UUU? Por qu s o por qu no? Si no lo es, Qu debe hacer Maria? 5. Debe Mara incluir lo del trabajo voluntario en actividades extracurriculares? Por qu s o por qu no? Si no lo es, Qu debe hacer Mara? Solucin al problema tico

Quin:

Mara

Dnde:

Universidad

Problema tico:Honestidad

Pregunta:

Qu debe hacer Mara?

Trama:

Mara infla el resum con actividades no del todo correctas.

Opciones:

1. Dejar las cosas en el resum.

2. Describir mejor las actividades

3. Quitarlas del resum

Consecuencias:

1. Dejar las cosas en el resum

a. Pros:

i. Se ve impresionante

ii. Otras personas lo hacen

iii. Tiene algo de verdad

b. En contra

i. No es representativo de sus destrezas

ii. Jefe puede exigirle esas destrezas

iii. Pierde credibilidad si el jefe le pregunta

iv. Tiene que seguir exagerando o mintiendo

v. La pueden botar por mentir

vi. Se afecta la relacin con Juan

2. Describir mejor las actividades

a. Pros:

i. Es verdad

ii. An se ve impresionante

iii. El jefe tiene un cuadro claro y correcto de las destrezas

iv. Puede incluir la actividad voluntaria de verano

v. Ayuda a su relacin con Juan

b. En contra:

i. Menos impresionante que la versin exagerada

4. Quitarlas del resum

a. Pros:

i. Evita malinterpretacin

ii. Puede aadir otras cosas como el trabajo voluntario

iii. Ayuda a su relacin con Juan

b. En contra

i. El resum se ve menos impresionante

ii. No obtiene crdito por la actividad

Preguntas:

1. Dnde hay ms pros que contras?

2. Cmo lo pondran?

3. Cmo pondran lo de miembro en la sociedad?

4. Cmo pondran lo del trabajo voluntario?

Resume

Nombre

Direccin

Telfono

Correo electrnico

Educacin

Ao de Graduacin, Escuela, Pueblo

Experiencias de trabajo

Ej.: Tiempo parcial o completo, en verano, los fines de semana, trabajos voluntarios, negocio de la familia. Si no tiene experiencias de trabajo dejar en blanco

Experiencias de investigacin

Si no tiene experiencias de investigacin dejar en blancoActividades Extracurriculares:

Ej.: Actividades religiosas, coro y banda, misiones, deportes, nios escuchas,

Pasatiempos

Asociaciones a las que pertenece.Caso #2 Implantes de silicnLa compaa Dow Corning comenz a mercadear implantes de senos de silicn en el 1964 cuando no se saba que el silicn podra cuasar daos.

Ya para mediados de los 70s Dow Corning tena evidencia de que los implantes se podan romper e hicieron investigaciones con ratas. Encontraron que un tipo de silicn que estaba presente en pequeas cantidades en los implantes presentaban problemas de salud en ratas pero no publicaron los resultados. Dow Corning continu mercadeando los implantes sin hacer ms pruebas de los efectos a largo plazo.

Continuaron los informes de implantes rotos hasta los 80s. Dos millones de personas recibieron los implantes durante las tres dcadas. Comenzaron las demandas a la compaa y en 1992 el FDA determin que Dow Corning no haba hecho suficientes estudios preliminares de la seguridad de los implantes a la salud y paraliz el mercado. Dow Corning se declar en bancarrota en el 1994 y no se pagaron las demandas y el litigio an contina.

Dificultad con el anlisis tico de este caso:

Silicn incluye muchos compuestos diferentes.

Los implantes tienen diferentes cantidades de estos compuestos.

No est claro el efecto de estos compuestos en humanos (versus animales de laboratorio).

No se ha encontrado conexin entre los implantes y las enfermedades humanas.

Personas con problemas de implantes tienen sntomas de fiebre y dolores de cabeza y no se sabe qu los origina.

Preguntas:

1. Hasta qu punto debe un producto mdico probarse antes de comenzar a usarse? 2. Importa para qu se usa la droga? Por ejemplo: Debe ser diferente si es una droga con potencial de curar el SIDA? 3. Qu se debe hacer con drogas aprobadas por regulaciones diferentes y antiguas? 4. Qu debi haber hecho Dow Corning a travs de las dcadas? Caso #3 Juan, vistes lo que hizo Nina? le dice Mara a Juan en el restaurante donde trabajan. No contesta Juan. Se le acaba de romper la bolsa del queso mozarella y el queso se cay en el piso. Ella mir para todos lados, lo recogi y lo puso en la ensalada. le contesta Mara. Estas segura? pregunta Juan. Si, yo lo v contesta Mara. Vamos a decrselo al gerente le dice Juan. Eso es lo malo. El lo vio todo y no hizo nada dice Mara. No puede ser, habla con l, pues quizs hay algo que t no sabes. le contesta Juan. Eres tan malo como l dice Mara enojada. No es eso, es que quiero estar seguro de que es verdad. Vete y habla con l. le dice Juan. Mara va al gerente y empieza a gritarle. Cmo permitiste que echaran el queso en la ensalada despus que cayo al piso. De que hablas, Mara? le dice el gerente. T eres el gerente y eres responsable de todo lo que ocurre aqu. le sigue gritando Mara. Yo no se de qu hablas, yo no v nada. le dice el gerente. Ahora, adems, eres un mentiroso. Esta no es la primera vez. Yo he visto como usas algunos productos ya expirados. No s como la gente no se muere despus de comer aqu y es tu culpa. le dice Mara enojada y se aleja. El gerente la mira y le dice a los trabajadores que ella est pasando por tiempos difciles y se va. No es la manera en que debiste decirlo. Le dice Juan a Mara cuando sta regresa a su lado llorando. Juan, es que no es la primera vez. Una vez quera que yo sirviera una comida media cruda para avanzar y cuando le dije que no porque los clientes se podan enfermar y me dijo que me botaba cuando lo amenac con informarlo al jefe. As que me qued callada porque necesito este trabajo. Pero esta vez si lo voy a reportar al jefe o a los inspectores de salud. dice Mara exaltada. Ten cuidado Mara, pues necesitas evidencia y l lo va a negar todo. le dice Juan. Pues no me importa, esta vez lo voy a reportar, pues est violando la ley y los clientes pueden afectarse termina diciendo Mara.

Preguntas:

1. Qu deben hacer Mara y Juan?

Text:Fundamentals of Ethics 2001

Seebaver and Barry

Oxford University PressMETODOLOGA DE ANLISIS TICO DE CASOS CLNICOS Autora: Paulina Taboada1 y Rodrigo Lpez2RESUMEN1. Introduccin2. Sistematizacin del anlisis tico de casos clnicos2.1 Identificacin y descripcin de el (los) problema(s) tico-clnico(s)2.2 Referencia explcita a los principios y/o valores ticos involucrados2.3 Anlisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus representantes2.4 Anlisis de la informacin cientfico-clnica ticamente relevante2.5 Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados2.6 Resolucin del problema 2.7 Implementacin prctica de la solucin3. Principios ticos en la prctica clnica3.1 Principios de la biotica personalista3.2 Principios de la biotica principialista 3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios ticos relevantes en clnica3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte3.3.2 El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones de limitar esfuerzo teraputico3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedacin paliativa3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicacin de malas noticias 3.3.5 El deber de prevencin y la obligacin de prever3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familia4. Aplicacin de la pauta al anlisis tico de casos clnicos4.1 Competencia y autonoma4.1.1 Caso clnico 4.1.2 Anlisis tico4.1.2.1 Definicin del dilema tico 4.1.2.2 Referencia a principios ticos involucrados4.1.2.3 Informacin clnica ticamente relevante4.1.2.4 Alternativas de accin4.1.2.5 Propuesta de solucin tica4.1.2.6 Implementacin prctica de la solucin 4.2 Proporcionalidad teraputica4.2.1 Caso clnico4.2.2 Anlisis tico4.3 Nutricin e hidratacin al final de la vida4.3.1 Caso clnico4.3.2 Anlisis tico4.4 Sedacin terminal y principio del doble efecto4.5 Comunicacin en medicina paliativa4.5.1 Caso clnico4.5.2 Anlisis tico NOTASLITERATURA RECOMENDADA1. Introduccin La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma de decisiones clnicas no siempre sea fcil. Es as como, en la atencin de los pacientes, adems de las dudas netamente tcnicas, en ocasiones surgen dilemas ticos, que dificultan la toma de decisiones clnicas. Algunos ejemplos de esto son la pregunta por la proporcionalidad de las cargas - fsicas, psicolgicas, espirituales y/o econmicas - que un determinado tratamiento podra imponer al paciente, su familia o la institucin que lo acoge; las dudas acerca del derecho de un paciente o sus familiares a rechazar intervenciones que el equipo mdico considera potencialmente beneficiosas; el cuestionamiento sobre el deber mdico de comunicar la verdad en casos en que el diagnstico y pronstico son ominosos; etc.

Un problema tico-clnico puede ser definido operacionalmente como una dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolucin es necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe ser hecho en oposicin a lo que simplemente puede ser hecho o frecuentemente se hace. A pesar de sus limitaciones, esta definicin tiene el mrito de explicitar que un profesional de la salud se ve enfrentado a un desafo tico cuando en su prctica clnica se plantea la pregunta por el deber ser, en contraposicin al simple poder hacer. Otro aporte de esta definicin es que proporciona la clave para abordar este tipo de problemas: la referencia a valores o principios ticos. Sin embargo, es justamente esta parte de la definicin la que con mayor frecuencia nos plantea dificultades a los profesionales de la salud. Cules y cuntos son esos principios ticos? Existen valores ticos que puedan ser aceptados por personas de diferentes lugares, culturas, religiones y momentos histricos? Se puede afirmar que los problemas tico-clnicos admiten un anlisis racional o debemos aceptar que ellos caen en el campo de lo meramente subjetivo?

En el contexto de estas breves lneas no es posible dar una respuesta cabal a las complejas preguntas relacionadas con el carcter objetivo o subjetivo de la tica. Por tanto, sin negar la importancia y el inters que tendra dar una respuesta satisfactoria a estas preguntas, nos limitaremos a proponer aqu una metodologa que permite introducir una cierta racionalidad en el anlisis de los desafos ticos que se platean en la prctica clnica. Dado que para analizar y resolver estos desafos ticos es necesario hacer referencia a los valores y principios ticos involucrados en la situacin particular, nos ha parecido imprescindible mencionar brevemente aqu algunos de los valores y principios ticos especialmente relevantes en la prctica clnica. Finalizaremos estas reflexiones con la aplicacin de la pauta propuesta para la sistematizacin del anlisis tico a 5 cinco situaciones clnicas concretas, a modo de ejemplo.

2. Sistematizacin del anlisis tico de casos clnicosLa metodologa que solemos utilizar en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile para sistematizar el anlisis y la resolucin de los problemas tico-clnicos consta de los siguientes 7 pasos:

2.1 Identificacin y descripcin de el (los) problema(s) tico-clnico(s)- Formulacin operacional de la pregunta.

- Referencia al objeto, fin, circunstancias y consecuencias del acto moral.

2.2 Referencia explcita a los principios y/o valores ticos involucrados- Respeto por la inviolabilidad de la vida humana.

- Principio de libertad y responsabilidad.

- Principio de totalidad o teraputico.

- Principio de proporcionalidad teraputica.

- Virtud de la veracidad en la comunicacin de malas noticias.

- Principio del doble efecto.

- Principio de prevencin (deber de previsin).

- Principio de no-abandono.

- Principio de solidaridad y subsidiaridad.

2.3 Anlisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus representantes- Identificacin de los valores y prioridades del paciente.

- Evaluacin del grado de competencia que tiene el paciente para participar en la toma de decisiones clnicas.

- Identificacin de representantes legalmente vlidos.

- Situacin previsional y red de apoyo social.

2.4 Anlisis de la informacin cientfico-clnica ticamente relevante- Certeza de el (los) diagnstico(s).

- Alternativas teraputicas con sus respectivos beneficios y riesgos.

- Pronstico de sobrevida basado en evidencia.

- Costos: fsicos, psicolgicos, espirituales, econmicos, etc.

2.5 Evaluacin de alternativas de accin y sus resultados- Anlisis de los posibles cursos de accin en relacin con la pregunta tica.

- Referencia al respeto -o eventual transgresin - de los valores y principios ticos involucrados en cada uno de los posibles cursos de accin.

2.6 Resolucin del problema- Propuesta del curso de accin que mejor preserva los valores y principios ticos

involucrados.

2.7 Implementacin prctica de la solucin- Modo en que debe implementarse la solucin propuesta, indicando las circunstancias

concretas (p.ej.: quin, cmo, dnde, cundo, etc.).

3. Principios ticos en la prctica clnicaLa referencia explcita a valores y principios ticos involucrados es uno de los pasos necesarios para analizar y resolver los desafos ticos que plantea la prctica clnica. Es sabido que en la Biotica contempornea co-existen diversos modelos de fundamentacin tica. Entre los modelos ms relevantes estn la tica de la ley natural (aristotlico-tomista), la tica kantiana, el Utilitarismo, la postura Libertaria, el Personalismo realista y el Principialismo. Sin pretender entrar en disquisiciones tericas acerca de los diferentes modelos de fundamentacin tica, nos limitaremos a mencionar aqu algunos de los principios de la tica mdica que han sido propuestos por dos de estos modelos: el Personalismo realista y el Principialismo.

3.1 Principios de la biotica personalistaLos principios de la Biotica Personalista han sido propuestos entre otros autores - por Elio Sgreccia3. Hemos intentado ordenarlos jerrquicamente, considerando que existen principios rectores o de orden ms general, como el principio de respeto por la vida, y otros de orden ms instrumental como el principio del doble efecto.

Principio de inviolabilidad de la vida humana (o de respeto por la vida fsica)

Este principio antecede a todos los dems.

Principio de libertad y responsabilidad (obligacin moral de cuidar la vida y la salud propia y ajena)

Principio de totalidad o principio teraputico (rige la licitud de toda la terapia mdica y quirrgica, por el cual es lcito sacrificar una parte en beneficio del todo unitario e integrado del hombre)

Principio de proporcionalidad teraputica (por el cual existe la obligacin moral de implementar slo aquellas soluciones teraputicas que guarden la debida proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible)

Principio del doble efecto (o voluntario indirecto, que define algunas condiciones que hacen lcita la implementacin de una accin que tiene dos efectos: uno positivo o deseado y otro negativo o slo tolerado)

Principio de sociabilidad y subsidiariedad (sociabilidad como el deber de cuidar del bien propio y el de los dems; subsidiariedad como el deber de una comunidad de cuidar ms a quien est ms necesitado)

Existen, adems, otros principios tradicionales de la tica mdica, que son concordantes con la visin personalista, aunque no fueron explcitamente enumerados por Elio Sgreccia en su listado de principios de la biotica personalista. Entre estos otros principios podemos mencionar:4

Lo primero es no daar (primum non nocere)

Principio de confidencialidad mdica (secreto mdico)

Principio de veracidad

Principio de prevencin

Principio de no-abandono

3.2 Principios de la biotica principialistaLos clsicos cuatro principios de la biotica principialista, propuestos por Beauchamp y Childress son (siguiendo el orden introducido por estos autores): 5

Principio de autonoma (derecho del paciente a tomar decisiones libres e informadas en su atencin de salud; supone la necesidad de definir la competencia y la subrogacin).

Principio de no-maleficencia

Principio de beneficencia

Principio de justicia

3.3 Reflexiones sobre el contenido de algunos de los principios ticos relevantes en clnica3.3.1 La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerteEn el debate biotico contemporneo sobre el final de la vida humana, se suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligacin de seguir viviendo a una persona que, en razn de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. Basndose en una peculiar concepcin del respeto a la libertad individual del paciente (autonoma) se propone que el derecho a una muerte digna? equivaldra al derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio mdicamente asistido. De acuerdo con esta lnea de pensamiento, en situaciones verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio se interpretan como actos de compasin (beneficencia), mientras que negarse a su realizacin se considera como una manifestacin de crueldad (maleficiencia).

Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones lmite la muerte pueda ser percibida subjetivamente como un alivio no equivale a otorgarle al hombre el derecho a disponer de su propia vida o de acabar con la vida de otra persona en razn de un sufrimiento extremo. As lo percibi Hipcrates, quien en su famoso Juramento estableci que el ethos de la profesin mdica excluye la prctica de la eutanasia y del suicidio mdicamente asistido. Esta concepcin hipocrtica es la que subyace a la prctica de la Medicina Paliativa contempornea. De hecho, el Comit de expertos de la OMS estableci que, entre los objetivos especficos de los cuidados paliativos, est el afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal, que nunca debe acelerarse, ni posponerse voluntariamente. Por tanto, el ethos propio de la Medicina Paliativa establece que el derecho morir con dignidad? no puede ser entendido como el derecho a morir? - en sentido de un supuesto derecho a la libre disposicin de la vida (propia y/o ajena) - sino como el derecho a recibir una asistencia solidaria en la etapa final de la vida. Es as como la concepcin hipocrtica del ars moriendi, adoptada por la Medicina Paliativa contempornea, implica una serie de exigencias ticas, tanto para el paciente y su familia, como para los profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto. La forma en que una sociedad cuida de las personas ms frgiles es un buen indicador de su calidad moral?.

3.3.2 El principio de proporcionalidad teraputica en las decisiones de limitar esfuerzo teraputico Entre nuestras obligaciones morales ms bsicas est sin duda el deber de cuidar la salud y la vida (propia y de las personas que nos han sido encomendadas). Sin embargo, resulta evidente que nadie est obligado a utilizar todas las intervenciones mdicas actualmente disponibles, sino slo aquellas que ofrezcan un razonable beneficio, entendido como la probabilidad de preservar la vida y/o recuperar la salud. Mayor dificultad envuelve la pregunta acerca la licitud moral de rechazar tratamientos potencialmente beneficiosos, pues ella nos confronta con el problema los lmites de nuestra obligacin moral de cuidar la salud y la vida. En un intento por encontrar criterios capaces de distinguir entre las intervenciones mdicas que son moralmente obligatorias y aquellas que no lo son, la tradicin tica ha propuesto la clsica distincin entre medidas ordinarias? y extraordinarias?, enseanza que hoy se conoce mejor bajo el nombre de principio teraputico o principio de proporcionalidad teraputica.

Este principio sostiene que existe la obligacin moral de implementar slo aquellas medidas teraputicas que guarden una relacin de debida proporcin entre los medios empleados y el resultado previsible. Aquellas intervenciones en las que esta relacin de proporcionalidad no se cumple se consideran desproporcionadas? y no son moralmente obligatorias. Por tanto, omitir o suspender medidas que han sido juzgadas como desproporcionadas? es moralmente legtimo y, en algunos casos, puede llegar a ser incluso moralmente obligatorio. Por contraste, la omisin de intervenciones que han sido juzgadas como proporcionadas? es moralmente ilegtima y podra representar una forma de eutanasia (por omisin). Por tanto, para determinar si en un caso particular una intervencin mdica es (o no es) moralmente obligatoria se debe realizar un juicio de proporcionalidad teraputica. La relevancia moral del juicio de proporcionalidad teraputica estriba en la posibilidad de distinguir entre intervenciones moralmente obligatorias, optativas e ilcitas. Para verificar si esta relacin de proporcionalidad existe (o no existe) en una determinada situacin clnica, es necesario confrontar la intervencin que se pretende realizar, con los resultados esperables en el paciente individual que se est evaluando. En esta confrontacin se deben incluir, tanto de los beneficios esperables al implementar una determinada medida (en trminos de posibilidad de preservar la salud y/o la vida), como los eventuales riesgos y costos asociados a su implementacin, teniendo tambin en cuenta las posibilidades reales y/o las dificultades objetivas que podran existir para implementar dicha medida. En otras palabras, los elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de juzgar la proporcionalidad de una determinada intervencin mdica son, entre otros:

- Utilidad o inutilidad de la medida;

- Alternativas teraputicas, con sus respectivos riesgos y beneficios;

- Pronstico en sentido amplio, es decir, una estimacin de la evolucin global del paciente

con y sin la implementacin de la medida, incluyendo tanto criterios de sobrevida, como

de calidad de vida;

- Costos en sentido amplio: es decir, las cargas fsicas, psicolgicas, morales, sociales,

econmicas, etc.

- Disponibilidad real de la medida y cumplimiento de los requisitos necesarios para

implementarla.

- Circunstancias concretas del individuo, incluyendo sus valores y prioridades.

Es importante recalcar aqu que el juicio de proporcionalidad de una determinada intervencin mdica hace referencia al beneficio global esperable de la terapia (entendida como la probabilidad de preservar la vida y/o restaurar la salud) y no slo a los eventuales efectos fisiolgicos aislados que su implementacin sea capaz de inducir. As, por ejemplo, no basta que un determinado tratamiento sea til para reducir o aumentar la presin arterial o el potasio en la sangre, si estos efectos no significan un beneficio real para la evolucin global del paciente. En la actualidad se estn desarrollando diferentes modelos pronsticos, basados en datos objetivos, que pueden brindar informacin importante para una mejor toma de decisiones en este sentido (Medicina Basada en Evidencias).

Por otro lado, no est de ms precisar que el juicio de proporcionalidad teraputica no equivale a un mero anlisis costo/beneficio. As, por ejemplo, considerar que, incurrir en los costos de una intervencin mdica capaz de preservar la salud y/o la vida de un paciente, no se justificara cuando su calidad de vida es muy mala, podra representar una forma de discriminacin sistemtica de las personas ms vulnerables, entre las que se cuentan, precisamente, los pacientes terminales. En otras palabras, el valor de la vida humana es inconmensurable. Nunca es lcito privar voluntariamente de la vida a una persona humana, aunque su calidad de vida sea muy precaria.

3.3.3 El principio del doble efecto en el manejo del dolor y en sedacin paliativaEn el manejo del dolor, a veces es necesario recurrir al uso de opioides o de otras drogas que pueden tener efectos colaterales importantes, como depresin respiratoria, reduccin de la presin arterial, alteracin del estado de vigilia del paciente, etc. No es infrecuente que el recurso a este tipo de terapias genere dudas en la familia y/o en el equipo de salud. Concretamente, se teme que los efectos adversos de estas drogas depresin respiratoria e hipotensin - puedan acelerar la muerte del paciente y representen una forma de eutanasia. Ante esta inquietud cabe recordar que, cuando se utilizan en la forma adecuada, los efectos secundarios de estas drogas no son tan frecuentes como se suele afirmar.

Sin embargo, an cuando en algn caso se pueda prever la ocurrencia de ciertos efectos adversos, ello no significa que usar estas terapias sea moralmente reprobable. Se aplica aqu el clsico principio tico conocido como doble efecto? (o voluntario indirecto?). Este principio seala las condiciones que deben cumplirse para que un acto que tiene (o puede tener) simultnea- e inseparablemente efectos buenos y malos sea moralmente lcito. Estas condiciones son:

- que la accin en s misma sea buena o, al menos, indiferente;

- que el efecto malo previsible no sea directamente querido, sino slo tolerado;

- que el efecto bueno no sea causado inmediata y necesariamente por el malo;

- que el bien buscado sea proporcionado al eventual dao producido.

Si aplicamos este principio, por ejemplo, al tratamiento analgsico con dosis altas de opiodes vemos que, si lo que se busca directamente es aliviar el dolor (efecto bueno) habiendo agotado otras terapias que carecen de efectos negativos, la administracin de opioides sera ticamente lcita, siempre y cuando los efectos adversos (depresin del centro respiratorio, hipotensin y/o sedacin) no sean directamente buscados, sino slo tolerados por no disponer de otras alternativas teraputicas eficaces, que carezcan de los potenciales riesgos. En estas condiciones, incluso asumiendo el riesgo de que los efectos adversos pudieran acelerar la muerte del paciente, la terapia con opiodes es moralmente legtima, pues la eventual muerte del paciente no es ni voluntaria- ni directamente causada por la accin analgsica, que representara el nico bien posible? para aliviar el dolor del paciente.

En relacin a la supresin de la conciencia que ocurre, por ejemplo, en el contexto de la sedacin paliativa?, se puede aplicar el mismo principio tico. Dado que la posibilidad de ejercer las facultades superiores se considera un bien objetivo para la persona, no sera lcito privar voluntariamente a alguien de su conciencia, sin una razn justificada. Por tanto, para que la indicacin de sedacin paliativa? sea moralmente lcita, debe existir un objetivo teraputico proporcionadamente grave, que la justifique. De hecho, en Medicina Paliativa se considera que la sedacin es un recurso extremo, que se reserva exclusivamente para el manejo de sntomas severos, que han sido refractarios a las formas habituales de terapia sintomtica. No sera lcito sedar a un paciente, por ejemplo, por razones de falta de personal necesario para una adecuada atencin, o por presentar conductas socialmente sancionables, etc.

3.3.4 La virtud de la veracidad en la comunicacin de malas noticiasLa veracidad es el fundamento de la confianza en las relaciones interpersonales, entre las que se cuenta la relacin mdico-paciente. Por lo tanto, en trminos generales, comunicar la verdad al paciente y a sus familiares es una obligacin moral, no slo porque la veracidad considerada en s misma es una virtud, sino tambin porque la comunicacin de la verdad genera la confianza necesaria para que se establezca una buena alianza teraputica y posibilita la participacin activa del paciente en la toma de decisiones (libertad responsable o autonoma).

Sin embargo, en la prctica clnica hay situaciones en las el manejo de la informacin genera especiales dificultades para los profesionales de la salud. Ello ocurre especialmente cuando se trata de comunicar malas noticias?, como el diagnstico de una enfermedad progresiva e incurable, con pronstico de una muerte prxima e inevitable. En estas circunstancias, no es inusual especialmente en Latinoamrica que los familiares y/o los profesionales de la salud opten por una actitud paternalista?, que les lleva a ocultar la verdad al paciente, con la intencin de evitarle un sufrimiento. Este ocultamiento de la verdad conduce, con relativa frecuencia, a la llamada conspiracin del silencio?. Adems de agregar nuevas fuentes de sufrimiento para el paciente, esta prctica puede suponer una grave injusticia, pues priva al paciente del derecho a ejercer responsablemente su libertad en la etapa final de su vida.

Sin embargo, no revelar toda? la verdad acerca del diagnstico y/o pronstico a un paciente no necesariamente implica mentirle, ni violar su dignidad y autonoma. Existen circunstancias en las que podra ser prudente postergar la entrega de la informacin a un paciente determinado. Este podra ser, p. ej., el caso de pacientes que est cursando una depresin severa, que an no ha sido adecuadamente manejada.

Por otro lado, se deben tener en cuenta las diferencias culturales que existen en relacin a los estilos o modelos de toma de decisiones en salud. As, mientras que en pases anglosajones la tendencia general es hacia un modelo individualista, en los pases latinoamericanos y asiticos la opcin por un modelo familiar de toma de decisiones es frecuente. Por tanto, dependiendo del caso, respetar un modelo familiar de toma de decisiones en salud podra ser justamente la forma de respetar la autonoma y cultura de un paciente.

En definitiva, las virtudes de la veracidad y de la prudencia en la comunicacin de malas noticias? exigen explorar oportuna- y delicadamente las caractersticas personales del paciente, incluyendo aspectos relacionados con su perfil psicolgico, espiritual y religioso y sus preferencias en relacin al modelo de toma de decisiones en salud. En la comunicacin de la informacin mdica especialmente cuando se trata de malas noticias? se debe cuidar mucho qu, cmo, cundo, dnde, cunto, quin y a quin se debe informar.

3.3.5 El deber de prevencin y la obligacin de preverExiste un deber moral de prever lo previsible. Por tanto, prever las posibles complicaciones o los sntomas que con mayor frecuencia se presentan en la evolucin de una determinada condicin clnica o en la aplicacin de un tratamiento es parte de la responsabilidad mdica. Implementar las medidas necesarias para prevenir estas complicaciones y aconsejar oportunamente a los familiares sobre los mejores cursos de accin a seguir en caso de que ellas se presenten permite, por un lado, evitar sufrimientos innecesarios al paciente y, por otro, facilita el no involucrarse precipitadamente en cursos de accin que conduciran a intervenciones desproporcionadas. Cuando no se conversa oportunamente sobre las conductas que se adoptarn en caso de que se presenten, por ejemplo, complicaciones como hemorragias, infecciones, dificultad respiratoria, o un paro cardio-respiratorio, es frecuente que se tomen malas decisiones, que despus es muy difcil revertir.

3.3.6 El deber moral de no-abandonar al paciente y/o su familiaExceptuando casos de grave objecin de conciencia, sera ticamente reprobable abandonar a un paciente que rechaza determinadas terapias, an cuando los profesionales de la salud consideren que ese rechazo es inadecuado. Permanecer junto a al paciente y establecer una comunicacin emptica es, muchas veces, la mejor forma de lograr que el paciente recapacite.

Este principio tico nos previene tambin frente a una forma ms sutil de abandono. La atencin de pacientes terminales nos confronta necesariamente con las realidades del sufrimiento y la muerte, frente a las que pueden surgir la sensacin de impotencia y la tentacin de evadirse. Ello pone a prueba la verdad de nuestro respeto por la dignidad de toda persona, an en condiciones de extrema debilidad y dependencia. El ethos de la Medicina Paliativa nos recuerda que incluso cuando no se puede curar, siempre es posible acompaar y a veces tambin consolar.

4. Aplicacin de la pauta al anlisis tico de casos clnicos4.1 Competencia y autonoma4.1.1 Caso clnicoPaciente de 26 aos. En control frecuente en policlnico de ETS por conductas de riesgo. En uno de sus exmenes se diagnostica VIH (+), indicndosele el plan de controles posterior y el eventual inicio de medicamentos antivirales. El paciente se niega a creer el diagnstico y no se realiza los exmenes complementarios (recuento CD4). Comienza a faltar a los controles y termina por abandonar el seguimiento un ao despus de efectuado el diagnstico. 5 aos despus se informa al personal de salud que efectuaba los controles que el paciente se encuentra hospitalizado en Unidad de Tratamientos Intermedios por Neumona por Pneumocystis, con compromiso nutricional severo y lesiones cutneas difusas compatibles con Sarcoma de Kaposi, sin compromiso neurolgico. Recuento CD4