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ANATOMIA DO ABDOME

Djanira Aparecida da Luz Veronez1

Michele Patrícia Müller Mansur Vieira2

INTRODUÇÃO O abdome é uma região corporal que contém a maior cavidade, servindo como um

recipiente dinâmico e flexível, o qual serve de abrigo para a maioria dos órgãos do

sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital (Figura 1). Seu limite

superior é constituído pelo músculo diafragma, que se estende sobre as vísceras

abdominais como uma cúpula; seu limite inferior é formado pelos músculos

levantador do ânus e coccígeno, constituintes do diafragma pélvico.

1 Biomédica. Doutora em Ciências Médicas área de concentração Neurociências pela Universidade Estadual de Campinas. Professora do departamento de anatomia da Universidade Federal do Paraná. 2 Tecnóloga em Radiologia pela Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Mestre em Saúde Pública pela University of Essex; Professora do Curso Técnico em Radiologia do Instituto Federal do Paraná.

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Figura 1 - Vista anterior das vísceras abdominais

O abdome pode ser divido em duas porções, uma superior e outra inferior. A porção

superior é constituída pela região abdominal propriamente dita; já a inferior é

formada pela região pélvica. A porção superior do abdome contém a maior parte do

sistema digestório, pois parte deste está contida na cabeça, no pescoço, na

cavidade torácica; esta parte superior também abriga o baço e partes do sistema

urinário. A retenção das estruturas desses sistemas nesse local se deve

superiormente ao músculo diafragma e inferiormente aos músculos da pelve. Já a

porção inferior abriga parte do sistema urinário (bexiga e ureteres) e o sistema

reprodutor. (Figura 2)

Figura 2 - Vista posterior das vísceras abdominais.

O abdome ainda pode ser dividido, para fins de estudo, entendimento e localização

de órgãos, em quadrantes e regiões.

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Os quadrantes são delimitados a partir de um plano imaginário, com disposição

transversal, o plano transumbilical, que atravessa a cicatriz umbilical exatamente no

nível das vértebras lombares L3 e L4, dividindo-o em superior e inferior, e pelo plano

mediano, que divide longitudinalmente o abdome em direito e esquerdo. Assim, os

quadrantes adquirem as seguintes denominações: quadrante superior direito (QSD),

quadrante superior esquerdo (QSE), quadrante inferior direito (QID) e quadrante

inferior esquerdo (QIE), conforme pode ser observado na (Figura 3)

Figura 3 – Divisão do abdome em quadrantes.

O QSD abrange o lobo direito do fígado, a vesícula biliar, o piloro do estômago, a

primeira e a terceira parte do duodeno, a cabeça do pâncreas, a glândula supra-

renal direita, o rim direito (estrutura retroperitonial), a flexura hepática (ou flexura

direita do colo), a parte superior do colo ascendente e metade direita do colo

transverso.

No QSE estão contidos o lobo esquerdo do fígado, o baço, o estômago, o jejuno e

íleo proximal, o corpo e a cauda do pâncreas, o rim esquerdo (retroperitonial), a

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glândula supra-renal esquerda, a flexura esplênica (ou flexura cólica esquerda), a

metade esquerda do colo transverso e a parte superior do colo ascendente.

O QID engloba o ceco, o apêndice vermiforme, a maior parte do íleo, a parte inferior

do colo ascendente, o ovário direito, a tuba uterina direita, a parte abdominal do

ureter direito e o funículo espermático direito, podendo conter também o útero, caso

esteja maior que o normal e a bexiga quando em plenitude ou quando o indivíduo

apresenta extrofia de bexiga urinária (bexiga situada em local diferente de sua

localização anatômica).

O QIE compreende o restante das vísceras abdominais, que são o colo sigmoide, a

parte inferior do colo descendente, o ovário esquerdo, a porção abdominal do ureter

esquerdo, o funículo espermático esquerdo e, assim como no QID, nas mesmas

condições, o útero e a bexiga.

Além da divisão por quadrantes, o abdome também pode ser subdividido em

regiões. Estas são nove e possuem as seguintes denominações: hipocôndrio direito

(HD), lateral ou lombar direita (LD), inguinal direita (ID), região epigástrica (E),

umbilical (U), púbica ou região hipogástrica (P), hipocôndrio esquerdo (HE), lateral

ou lombar esquerda (LE) e inguinal esquerda (IE). As regiões são delimitadas a

partir de traçados imaginários, longitudinais, por dois planos verticais ou sagitais e

dois planos horizontais, com disposição transversal. (Figura 4)

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Figura 4 – Divisão das regiões e planos do abdome.

Cada plano parassagital é comumente denominado plano medioclavicular, com

início no ponto médio das clavículas até o local médio das linhas que unem a

espinha ilíaca anterossuperior (EIAS) e borda superior da sínfise púbica de cada

lado - conhecidos como pontos inguinais. Os planos transversais que, na maioria

das vezes, são o plano subcostal e o plano intertubercular, sendo que aquele

atravessa a margem inferior da décima cartilagem costal de cada lado, e este

atravessa o corpo da quinta vértebra lombar (L5); e os tubérculos ilíacos, que se

localizam 5 cm posterior a EIAS de cada lado. Estes dois planos têm a vantagem de

cruzarem estruturas palpáveis.

Alguns médicos, entretanto, consideram os planos transpilórico e interespinhal como

planos transversos para estabelecer as nove regiões. O plano transpilórico,

extrapolado a meio caminho entre as margens superiores do manúbrio do esterno e

a sínfise púbica - normalmente no nível da primeira vértebra lombar (L1),

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frequentemente cruza o piloro do estômago quando o indivíduo está em decúbito

dorsal ou ventral.

Quando o indivíduo está em posição ortostática, devido à força da gravidade o piloro

geralmente se situa em um nível mais baixo. O plano transpilórico é um ponto de

referência útil porque também cruza muitas outras estruturas importantes, como o

fundo da vesícula biliar, o colo do pâncreas, as origens da artéria mesentérica

superior (AMS) e da veia porta, a raiz do mesocólon transverso, a junção

duodenojejunal e os hilos dos rins. O plano interespinhal atravessa a EIAS, que

pode ser palpada de cada lado.

O conhecimento dos planos e das regiões abdominais, bem como de seus

conteúdos, é fundamental para que o técnico em radiologia possa executar os

exames com eficiência e acurácia, possibilitando, assim, a aquisição de imagens

com qualidade diagnóstica.

PAREDE ABDOMINAL O termo “parede abdominal” se refere a todo limite que circunda a região abdominal,

cuja formação envolve pele ligada a tecido subcutâneo. Como não há uma

separação definida, para fins descritivos a parede abdominal é dividida em parede

anterolateral e parede posterior do abdome.

• Parede Anterolateral do Abdome

Como não há um limite definido entre a parede anterior e as paredes laterais,

comumente o termo parede anterolateral do abdome é usado.

A parede anterolateral do abdome se estende da caixa torácica até a pelve, sendo

constituída por um composto de gordura, fixações musculares (aponeuroses), suas

fáscias e os próprios músculos, contendo, ainda, gordura extraperitonial e peritônio

parietal na sua face interna.

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MÚSCULOS DA PAREDE ANTEROLATERAL DO ABDOME Os músculos que compõem a parede anterolateral são os cinco demonstrados na

Figura 5. Três desses músculos são considerados planos por possuírem a maioria

das fibras no sentido paralelo, formando um leque - os músculos oblíquo externo e

oblíquo interno e o músculo transverso do abdome. Os outros dois músculos, o

músculo reto do abdome e o piramidal, são considerados verticais.

Figura 5 – Músculos que compõem a parede anterolateral do abdome

O músculo oblíquo externo do abdome é o maior e mais superficial dos três

músculos planos. Tem como função comprimir e sustentar as vísceras abdominais,

atuando de forma contrária ao músculo diafragma, ou seja, quando o músculo

diafragma se contrai na inspiração ele se expande, assim como proporciona a ação

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de flexão e rotatividade do tronco. Tem início na face externa da quinta a décima

segunda costela e se fixa na crista púbica.

Com início na fáscia toracolombar, na porção anterior da crista ilíaca e metade

lateral do ligamento inguinal, o músculo oblíquo interno possui as mesmas funções

que o músculo oblíquo externo. Sua inserção inicial ocorre nas bordas inferiores da

décima a décima segunda costela, e, ao final, na linha alba e linha pectínea ocorre a

inserção por meio de um tendão em conjunto com o músculo oblíquo interno.

O músculo transverso do abdome, considerado o mais interno dos músculos planos,

situado profundamente ao músculo oblíquo interno, tem como principal função

comprimir e sustentar os órgãos abdominais. Esse músculo sai das faces internas da

sétima a décima segunda cartilagem costais, fáscia toracolombar, cristas ilíacas e da

terceira parte lateral do canal inguinal para fixar-se na linha Alba, juntamente com a

aponeurose do oblíquo interno, crista púbica e linha pectínea.

O músculo reto do abdome é um músculo poligástrico que se estende por todo o

comprimento da face ventral do abdome. É o mais importante músculo abdominal

com disposição vertical, já que o músculo piramidal encontra-se ausente em

aproximadamente 80% da população e não tem significância. Na sua porção

superior, é mais largo e delgado, originando-se na sínfise e crista púbica; apresenta-

se mais estreito e espesso em sua inserção no processo xifoide e na quinta a sétima

cartilagem costal. O músculo reto do abdome auxilia na flexão do tronco, também

comprime as vísceras abdominais e proporciona estabilidade e controle da

inclinação da pelve.

Nas pessoas em que se faz presente, o músculo piramidal é pequeno e tem forma

triangular, localiza-se anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome.

Origina-se na face anterior do púbis e no ligamento púbico anterior, com término na

linha alba.

• Parede Posterior do Abdome

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A parede posterior do abdome é formada pelas vértebras lombares, músculos da

parede posterior, fáscia toracolombar e por gordura, nervos, vasos e linfonodos.

MÚSCULOS DA PAREDE POSTERIOR DO ABDOME

Os principais pares de músculos que compõem a parede posterior do abdome são o

músculo psoas maior, o qual segue ínfero-lateralmente; o músculo ilíaco, situado ao

longo das faces laterais da parte inferior do músculo psoas maior e o músculo

quadrado lombar, que se localiza adjacente aos processos transversos das

vértebras lombares e lateralmente às partes superiores do músculo psoas maior,

conforme demonstrado na Figura 6.

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Figura 6 – Principais músculos que compõem a parede posterior do abdome

O músculo psoas maior está situado lateralmente às vértebras lombares, sendo

longo e espesso. Juntamente com o músculo ilíaco, age inferiormente como flexor

da coxa. Superiormente, age fletindo lateralmente a coluna vertebral. É usado ainda

para equilibrar o tronco. Fixa-se superiormente aos processos transversos das

vértebras lombares e as faces laterais dos corpos das vértebras de T12 a L5.

Inferiormente, fixa-se por meio de um tendão forte no troncanter menor do fêmur.

O músculo ilíaco é um músculo triangular grande situado ao longo da face lateral da

parte inferior do músculo psoas maior. Através da articulação sacroilíaca, estende-se

e fixa-se aos dois terços superiores da fossa ilíaca, à asa do sacro e aos ligamentos

sacroilíacos anteriores. Juntos, o músculo psoas e o músculo ilíaco formam o

músculo iliopsoas, o principal flexor da coxa. Ajuda a manter a postura ereta na

articulação do quadril e a estabiliza. A flexão da articulação quadril é compartilhada

pelo músculo psoas maior e pelo músculo ilíaco, porém, apenas o músculo psoas

maior pode flexionar ou curvar lateralmente a coluna lombar. A sua fixação inferior

ocorre no troncanter menor do fêmur e para o tendão do músculo psoas maior.

O músculo quadrado lombar, quadrilateral, é mais largo inferiormente e forma uma

lâmina muscular espessa na parede posterior do abdome. Atua principalmente

fletindo lateralmente a coluna vertebral, e durante a inspiração, fixa a décima

segunda costela. A sua fixação superior se faz na metade medial da margem inferior

das décimas segundas costelas e nas extremidades dos processos transversos

lombares. Inferiormente, fixa-se ao ligamento iliolombar e ao lábio interno da crista

ilíaca.

LIMITES DA PAREDE DO ABDOME

Os limites da parede do abdome são:

• Superior: é a cúpula do músculo diafragma, com forte concavidade inferior, de

tal forma que uma parte dos órgãos superiores fica parcialmente oculta pela

parede torácica.

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• Inferior: denomina-se soalho pélvico, visto que este septo fecha inferiormente

a pelve. É constituído essencialmente pelos músculos levantadores do ânus

(lateralmente) e pelas formações do períneo na linha mediana. Este soalho é

móvel, pois é muscular. É atravessado não só pela porção terminal do

intestino grosso, mas também pelos elementos do aparelho urogenital.

• Anterior: apresenta uma parte torácica, limitada inferiormente pela margem

condral, que é superolateral; e uma parte abdominal, que é mediolateral,

constituída pelos músculos largos e suas aponeuroses; esta parede é

mobilizada pela respiração e seus músculos têm ação importante no trânsito

digestivo e na defecação.

• Posterior: Compreende uma parte mediana, formada pela coluna vertebral,

saliente para frente e forrada lateralmente pelos músculos iliopsoas.

Apresenta também uma parte lateral ou região lombar, onde o rim, e seus

envoltórios fibrosos e a gordura que o reveste separam, tanto à direita quanto

à esquerda. E abaixo, sobre as costelas, a parede posterior do abdome está

apoiada na face interna do osso ilíaco e do músculo iliopsoas.

• Laterais: Interpõem-se entre as paredes anterior e posterior. Nas paredes

laterais distinguem-se três porções: superior, com o décimo e décimo primeiro

espaços intercostais; média, formada pelos músculos largos do abdome

inseridos abaixo da crista ilíaca; inferior, que é osteomuscular: onde o osso

ilíaco acha-se forrado pelo músculo ilíaco e depois pelo músculo obturador

interno.

PERITÔNIO

O peritônio é uma membrana serosa que forra as paredes da cavidade abdominal e

os órgãos nela contidos. O local em que ele reveste a parede abdominal é

denominado de peritônio parietal e é refletido sobre as vísceras como peritônio

visceral. Nos homens, ele é um saco fechado e nas mulheres, as extremidades

laterais das tubas uterinas abrem-se na cavidade do saco peritoneal. Sua face lisa é

coberta por uma camada de mesotélio, que é mantida úmida e lisa por uma película

de liquido seroso. Por esta razão, as vísceras móveis deslizam livremente sobre a

parede abdominal e umas sobre as outras.

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CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA

O peritônio compreende: uma lâmina parietal (peritônio parietal) que está unida às

diversas partes da parede abdominal e pélvica; entre as paredes e a lâmina parietal

encontra-se o tecido subperitoneal, que permite seu deslocamento, exceto em

alguns pontos; uma lâmina visceral (peritônio visceral), muito delgada e em geral

aderente aos órgãos intra-abdominais, recobrindo-os; a cavidade peritoneal, que se

encontra entre as duas lâminas do peritônio parietal e visceral. Trata-se de uma

cavidade virtual em estado normal, mas real em certas circunstâncias: derrames de

bílis, de ar ou de liquido, etc.

Os órgãos intra-abdominais, circundados pelo peritônio, são intraperitoneais apenas

na aparência. A única exceção é o ovário, que fica contido na cavidade peritoneal

sem ser coberto pelo peritônio visceral.

Alguns órgãos abdominais situam-se junto à parede posterior do abdome e, nestes

casos, o peritônio parietal é anterior a eles: diz-se que esses órgãos são

retroperitoneais, como os rins e o pâncreas, por exemplo.

As vísceras que ocupam a posição retroperitoneal são fixas. Muitas outras,

entretanto, salientam-se da cavidade abdominal, destacando-se da parede. Forma-

se então uma lâmina peritoneal denominada meso ou ligamento. Outras vezes,

estas pregas se estendem entre dois órgãos e recebem o nome de omento.

TOPOGRAFIA DO PERITÔNIO A cavidade peritoneal é extremamente complexa, porém é possível ter uma ideia de

sua disposição geral. Considerando que:

• Os pedículos vasculares unem as vísceras à parede posterior; e

anteriormente as vísceras ficam livres;

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• O cólon transverso, que se estende da direita para a esquerda, está unido à

parede posterior do abdome pelo mesocólon transverso, que divide a

cavidade abdominal em dois andares: um superior ou supracólico

(supramesocólico) e outro inferior ou infracólico (inframesocólico).

ANATOMIA FUNCIONAL DO PERITÔNIO

O peritônio é dotado de propriedades muito particulares que fazem dele um

verdadeiro “órgão”, com funções e doenças próprias.

Em seu estado normal, secreta um líquido viscoso que favorece movimentos, como

as contrações peristálticas das vísceras ocas e o deslocamento de órgãos. Além

disso, ele é extremamente sensível, provocando dores intensas quando

traumatizado.

Nos homens o peritônio forma a escavação retovesical. Nas mulheres, é dividido em

uma parte anterior ou escavação vesico uterina e outra posterior, a escavação reto

uterina.

REGIÃO SUPRACÓLICA OU SUPRAMESOCÓLICA A região supracólica compreende o território de distribuição da artéria denominada

tronco celíaco (estômago, fígado e baço).

Constitui: O recesso supra-hepático, situado entre o fígado e o músculo diafragma; e

o recesso sub-hepático, situado entre a face visceral do fígado, o cólon transverso, e

a parede anterior do abdome.

REGIÃO INFRACÓLICA OU INFRAMESOCÓLICA

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É subdivida em duas partes pelo mesocólon sigmoide: uma parte abdominal, que é

quase inteiramente ocupada pelo intestino delgado; e uma parte pélvica que é

ocupada atrás pelo reto e na frente pelo aparelho urogenital.

Dispõem-se em forma de funil entre os diferentes órgãos: a escavação retrovesical

no homem e retrouterina na mulher.

BOLSA OMENTAL OU SACO PERITONEAL MENOR A bolsa omental ou saco peritoneal menor é um grande recesso latente, irregular,

situado atrás do estômago e além de seus limites. Seu nome está relacionado com o

conceito de que ela forma uma bolsa, facilitando os movimentos da face posterior do

estômago. Entretanto, ela não é fechada; sua conexão com o saco peritoneal maior

é estreitada por fatores embriológicos.

LIGAMENTOS

São semelhantes aos mesos; contudo, entre as duas lâminas que os constituem,

não se encontra um pedículo vasculonervoso importante, mas uma armação fibrosa

de inserção, suspensão ou amarra. Exemplo: ligamento falciforme do fígado.

OMENTOS São formações que possuem duas folhas ou lâminas que unem duas vísceras

vizinhas; frequentemente contêm pedículos vasculares.

São eles: omento menor, que é a prega do peritônio e une a curvatura menor do

estômago ao fígado e ao duodeno; omento maior, que é a maior das pregas

peritoneais e vai da curvatura maior do estômago ao colo transverso, como um

“avental” (Figura 7).

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Figura 7. Omento maior

No omento menor ( Figura 8) distinguem-se os ligamentos hepatogástrico e o

hepatoduodenal; e no omento maior distinguem-se os ligamentos gastrofrênico,

gastroesplênico, gastrocólico e esplenorrenal.

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Figura 8. Omento menor

FÁSCIA DE COALESCÊNCIA Durante o desenvolvimento, um meso pode sobrepor-se ao peritônio parietal. As

duas lâminas assim em contato unem-se e são substituídas por uma lâmina

conjuntiva que produz a justaposição e a aderência. E à primeira vista, o órgão

considerado pode parecer retroperitoneal, mas a dissecação do órgão evidencia um

ponto de deslocamento cuja liberação reconstitui a disposição primitiva e libera o

órgão aderido.

MESENTÉRIOS São pregas peritoneais denominadas mesentérios (Figura 9); distinguem-se:

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• O Mesentério do intestino delgado: É uma extensa prega em forma de leque

que une as alças do jejuno e do íleo à parede posterior do abdome.

• O Mesoapêndice: é uma prega triangular do peritônio em torno do apêndice

vermiforme, preso ao dorso da extremidade inferior do mesentério, próximo à

junção ileocecal.

• O Mesocólon transverso: é uma extensa prega que une o cólon transverso à

parede posterior do abdome.

• O Mesocólon sigmoide: é uma prega peritoneal que prende o cólon à parede

da pelve, com sua inserção sendo um V invertido.

• O Mesocólon ascendente e descendente (Figura 10): o peritônio geralmente

reveste somente a frente e os lados das partes ascendente e descendente do

cólon, mas algumas vezes estas são virtualmente circundadas pelo peritônio

e presas à parede posterior do abdome por um mesocólon ascendente e

descendente.

Figura 9. Mesentério

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Figura 10. Mesocólon descendente

CONTEÚDOS ANATÔMICOS DO ABDOME

PORÇÃO ABDOMINAL DO ESÔFAGO Emerge do pilar direito do diafragma ao nível da décima vértebra torácica e desce à

esquerda pela frente do estômago. A parte abdominal do esôfago é retroperitoneal.

Sua situação é profunda e oculta pelo lobo esquerdo do fígado.

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A margem direita do esôfago relaciona-se com o vestíbulo da bolsa omental. O

esôfago separa-se do lobo caudado do fígado na parte mais alta do vestíbulo. A

margem esquerda é continuada pela curvatura maior do estômago, com a qual

forma a incisura cárdica. A face posterior do esôfago é desprovida de peritônio, pois

este se reflete para baixo, sem ultrapassar a cárdia.

No esôfago se produz o terceiro tempo da deglutição, ou tempo esofágico, que

conduz o bolo alimentar cuja progressão é possibilitada por contrações peristálticas; estas se opõem ao refluxo, mesmo que o individuo esteja em decúbito dorsal com a

cabeça para baixo. Em repouso, o forame diafragmático tem a ação de um esfíncter,

de tal forma que o individuo não toma consciência da fermentação que ocorre no

estômago nem o odor que dela se desprende. No momento da deglutição, o

diafragma não impede a progressão do bolo alimentar. A expulsão pela boca do

alimento contido no estômago constitui o vômito, cuja potência é suscitada pela

contração dos músculos abdominais.

ESTÔMAGO O estômago é um reservatório muscular situado entre o esôfago e o duodeno; é

onde os alimentos se acumulam e cuja mucosa secreta um potente suco digestivo.

O estômago tem a propriedade de selecionar o quimo e permitir sua passagem para

o duodeno em uma proporção adequada para a digestão. Situa-se logo abaixo do

diafragma, com sua maior porção à esquerda do plano mediano. Apresenta dois

orifícios: um, proximal, de comunicação com o esôfago, o óstio cárdico, e outro

distal, óstio pilórico, que se comunica com o duodeno.

A forma e a orientação do estômago variam de acordo com a idade, tipo

constitucional, tipo de alimentação, posição do individuo, e estado fisiológico do

órgão.

CONFIGURAÇÃO EXTERNA

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Descrevem-se no estômago uma porção vertical, uma porção horizontal, duas

margens ou curvaturas, dois óstios (cárdia e piloro) e duas parede.

CONFIGURAÇÃO INTERNA A mucosa gástrica caracteriza-se pela presença de numerosas pregas de direção

predominantemente longitudinal que desaparecem com a distensão do órgão.

PARTES DO ESTÔMAGO Parte Cárdica: nessa região encontra-se o óstio cárdico que é um orifício oval

orientado para cima, para frente e para a direita. Não é demarcado por nenhum

relevo muscular.

Fundo do estômago: de convexidade superior, está situado abaixo do músculo

diafragma, prolongando-se para baixo até o plano horizontal que passa pela margem

inferior da região cárdia. É parte mais alta e larga do estômago.

Corpo do estômago: corresponde à maior parte do órgão; tem forma cilíndrica e é

achatado anteroposteriormente, sendo bem delimitado por suas margens laterais.

Sua extremidade inferior fica em posição baixa, sendo continuada, à direita, pela

porção horizontal.

Antropilórico: região com aspecto triangular que precede a região pilórica.

Região pilórica: situado na parte inferior da curvatura menor, é demarcado,

externamente, por um espessamento e um estreitamento; este último corresponde

ao esfíncter pilórico, que é um anel de músculo liso que abre e fecha o orifício e

assim controla a abertura do estômago para o intestino. Esse orifício está voltado

para a direita e tem ligeira orientação posterossuperior.

CURVATURA MAIOR

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Estende-se da margem superior da cárdia à margem inferior do piloro. Na origem,

forma, com a margem esquerda da parte abdominal do esôfago, um ângulo agudo

aberto para cima: incisura cárdica; em seguida, descreve um trajeto de concavidade

inferior em torno do fundo do estômago e se verticaliza ao longo da parte esquerda

do corpo gástrico. Mais abaixo, sua concavidade é superior, em torno da parte

pilórica, e finalmente sobe obliquamente para a direita na margem inferior do canal

pilórico, sendo continuado pela margem inferior do duodeno, através do piloro.

CURVATURA MENOR

Estende-se também da cárdia ao piloro. Inicialmente vertical, ao longo do corpo

gástrico, curva-se depois bruscamente, dirigindo-se para a direita, para cima e

ligeiramente para trás no nível do antro e do canal pilórico, para depois continuar na

margem superior do duodeno. Entre os segmentos vertical e oblíquo da curvatura

menor, forma-se a incisura angular, aberta para cima e para a direita. A curvatura

menor é mais espessa que a maior, e constitui uma verdadeira “face direita” do

estômago, onde se encontra internamente o canal do estômago. Por ela chegam ao

estômago os vasos e os nervos mais importantes; pode ser considerada o hilo

gástrico.

CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA DA PAREDE DO ESTÔMAGO

A parede gástrica compreende quatro camadas denominadas:

1. Túnica serosa: é superficial e formada pelo peritônio.

2. Túnica muscular: é espessa e tem três planos de fibras lisas: superficial ou

longitudinal, se desenvolvem a partir da cárdia e são as fibras longitudinais do

esôfago, que irradiam para o estômago e se organizam sobre a curvatura

menor; médio ou circular, é perpendicular ao eixo maior do estômago; profundo, com fibras parabólicas que se expandem sobre as superfícies

gástricas.

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3. Tela submucosa: é espessa e formada por tecido conjuntivo frouxo, contém

numerosos vasos e nervos e permite que a túnica mucosa deslize sobre a

muscular.

4. Túnica mucosa: É espessa com pregas longitudinais, sua superfície é lisa,

mole, aveludada e termina no piloro. Apresenta um revestimento epitelial com

glândulas mucosas.

PERITÔNIO GÁSTRICO

Recobre o estômago por meio de dois folhetos (lâmina anterior e lâmina posterior) e

reveste as paredes anterior e posterior do estômago.

OMENTO MENOR OU HEPATOGÁSTRICO Estende-se entre a curvatura menor do estômago e o hilo hepático; está situado na

face visceral do fígado. Nele se descrevem duas margens viscerais: uma margem

diafragmática e uma margem livre ou direita.

LIGAMENTO GASTROESPLÊNICO

Ambas as lâminas peritoneais do estômago se fundem e se estendem da metade

superior da curvatura maior do hilo do baço (hilo esplênico ou lienal). Este ligamento

é continuado, acima, pelo ligamento frenogástrico.

OMENTO MAIOR OU LIGAMENTO GASTROCÓLICO Origina-se na parte inferior da curvatura maior e na margem inferior da parte

superior (primeira porção) do duodeno. O omento maior ou ligamento gastrocólico

situa-se na frente do intestino delgado, entre as alças intestinais e a parede anterior

do abdome.

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GLÂNDULAS GÁSTRICAS

As glândulas gástricas localizam-se no corpo e no fundo do estômago, e contêm

vários tipos de células secretoras:

• Células mucosas do colo (ou mucoides): localizam-se perto das

favéolas gástricas e secretam muco para proteção da mucosa;

• Células zimogênicas: que secretam pepsinogênio, um precursor da

enzima digestiva pepsina;

• Células parietais: produzem ácido clorídrico; converte o pepsinogênio,

que é inativo, em pepsina.

• Células enteroendócrinas (argentafins): produzem o hormônio gastrina,

que desempenha importante papel no controle da secreção gástrica.

RELAÇÕES DO ESTÔMAGO

Anteriormente: distinguem-se uma parte torácica e uma abdominal:

Porção torácica: corresponde ao fundo e à metade anterior do corpo do estômago.

Relaciona-se com a metade esquerda do músculo diafragma, ao qual se fixa pela

face posterior do fundo, acompanhando os movimentos respiratórios desse músculo.

Relaciona-se com a cavidade torácica, a qual na frente está relacionada com o

recesso costodiafragmático e com os espaços intercostais quinto ao nono; e margem

inferior do pulmão. Em cima, relaciona-se com o pericárdio e a face inferior do

coração, correspondendo ao fundo gástrico.

Porção abdominal: corresponde à parte inferior do corpo do estômago, à parte

pilórica e ao piloro. Dispõe-se transversalmente e está em contato direto com a

parede anterior do abdome, exceto no recém-nascido, em que o fígado, muito

volumoso, cobre parte do antro e do piloro; e na posição de decúbito dorsal, quando

o cólon transverso se coloca na frente do estômago.

A face posterior do estômago apresenta partes diferentes: uma superior, desprovida

de peritônio, e uma inferior, revestida por peritônio.

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Segmento superior: Desprovido de peritônio, e corresponde à face posterior do

fundo gástrico, que está em relação direta com a parede posterior da cavidade

abdominal.

Segmento inferior: revestido por peritônio, corresponde aos três quartos inferiores da

parede posterior do estômago. Por meio da bolsa omental a parede posterior do

estômago relaciona-se, acima com a face anterior do pâncreas (corpo e cauda); e

inferiormente, com a face superior do mesocólon transverso.

RELAÇÕES DA CURVATURA MAIOR

Seguindo da cárdia ao piloro, apresenta três segmentos distintos: fundo gástrico,

margem esquerda do corpo do estômago e margem inferior do estômago.

Fundo gástrico: relaciona-se com a margem esquerda da parte abdominal do

esôfago, com a cavidade torácica do lado esquerdo e com a face visceral do baço.

Margem esquerda do estômago: é vertical e situa-se na frente da face visceral do

baço. Sua parte superior contém os vasos curtos provenientes dos vasos

esplênicos. Mais inferiormente, é percorrida pelos vasos gastromentais esquerdos.

Margem inferior do estômago: é acompanhado pelo cólon transverso, sendo unidos

pelo ligamento gastrocólico. Contém a arcada dos vasos gastromentais direitos e

esquerdos da curvatura maior.

RELAÇÕES DA CURVATURA MENOR

Estende-se da cárdia ao piloro. Na região anterior, a parte vertical da curvatura

menor está, no inicio, coberta pelo lobo esquerdo do fígado, e a parte pilórica,

seguida pela primeira porção do duodeno, relaciona-se com a porção anterior do

abdome.

25

Posteriormente, a curvatura menor corresponde ao forame da bolsa omental e ao

corpo do pâncreas, situado um pouco mais abaixo. A artéria esplênica cruza a

curvatura menor.

RELAÇÕES DA REGIÃO CÁRDIA

A região cárdia é profunda e fixa, situada na frente e à esquerda do corpo da décima

primeira vértebra torácica. É peritonizada na frente e desprovida de peritônio atrás; relaciona-se:

Na frente, com o tronco vagal esquerdo e com o lobo esquerdo do fígado; atrás, com

o músculo diafragma e com o tronco vagal direito, e à direita com o hiato aórtico do

músculo diafragma.

Em cima e à direita está relacionada com vestíbulo da bolsa omental, com a região

celíaca e com o arco da artéria gástrica esquerda;

À direita relaciona-se com o lobo caudado do fígado e à esquerda, com o fundo do

estômago.

RELAÇÕES DO PILORO

Situa-se na frente do corpo da primeira vértebra lombar, à direita da linha mediana e

é revestido por peritônio em ambas as faces. Está ligado ao fígado pelo omento

menor e ao cólon transverso, pelo ligamento gastrocólico e por alguns vasos.

O piloro relaciona-se, na frente, com a parede anterior do abdome; atrás com a parte

direita da porção retrogástrica da bolsa omental que o separa do pâncreas e em

cima, com a face inferior do fígado, onde às vezes pode estar em contato com a

vesícula biliar.

26

ANATOMIA FUNCIONAL DO ESTÔMAGO

As funções do estômago são basicamente três: armazenagem do alimento, mistura

do mesmo com as secreções gástricas e esvaziamento do alimento nele contido,

para o intestino delgado.

O estômago ( Figura 11) é um reservatório volumoso onde os alimentos sofrem a

ação da saliva (com a qual penetram no órgão) e do suco gástrico, de composição

ácida (ácido clorídrico). O suco gástrico é secretado pelas glândulas gástricas que

entram em atividade no momento da digestão. A mucosa é protegida pela ação

“péptica” do suco gástrico e por uma importante secreção de muco. A secreção

gástrica obedece a mecanismos fisiológicos complexos.

Figura 11. Estômago e duodeno abertos

O reservatório gástrico é dotado de poderosa musculatura. Enquanto o fundo

gástrico é fixo e pouco contrátil, o restante do estômago realiza movimentos

peristálticos, fazendo o seu conteúdo progredir para o duodeno. Os movimentos

peristálticos mantêm sincronia com a abertura ou fechamento do piloro através de

um mecanismo reflexo. As contrações gástricas podem determinar, em alguns

27

casos, o refluxo do alimento para o esôfago e produzir o vômito, que caracteriza a

intolerância gástrica ao seu conteúdo.

Os nervos do estômago têm ações motora, sensitiva e secretora. O sistema

parassimpático é inibidor da motricidade e da secreção; e desempenha papel

essencial na sensibilidade do órgão.

INTESTINO DELGADO É um tubo contorcido estendendo-se do piloro até a válvula ileocecal. Mede

aproximadamente 7 m de comprimento, diminuindo de diâmetro desde o seu início

até a sua terminação.

O intestino delgado é constituído por três segmentos: duodeno, jejuno e íleo (figura

6.1 em anexo)

DUODENO Constitui a parte inicial do intestino delgado, situado entre o estômago e o jejuno;

estende-se do piloro à flexura duodenojejunal e mede em geral 25 cm de

comprimento (Figura 12).

DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO DUODENO

O duodeno tem forma de anel incompleto, disposto ao redor da cabeça do pâncreas,

aberto para cima e para a esquerda. Distinguem-se quatro porções e uma

terminação: a flexura duodenojejunal.

Parte superior (1ª porção): situa-se no lado direito da primeira vértebra lombar, é

obliqua para cima, para trás e para a direita; estende-se do piloro ao colo da

vesícula biliar, onde se curva para baixo, continuando com a parte descendente (2ª

porção).

28

Parte descendente (2ª porção): Forma a flexura duodenal superior. É vertical e

desce à direita da coluna lombar. Esta porção recebe os ductos biliares e

pancreáticos.

Parte horizontal (3ª porção): dirige-se da direita para a esquerda, passa pela frente

da coluna e dos vasos pré-vertebrais, passando também por trás dos vasos

mesentéricos superiores.

Parte ascendente (4ª porção): dirige-se para cima, para a esquerda e um pouco para

trás, até o lado esquerdo da segunda vértebra lombar.

Flexura duodenojejunal: A terminação do duodeno forma com inicio do jejuno um

ângulo agudo, chamado flexura duodenojejunal, que é sustentada por uma formação

fibromuscular: o músculo suspensor do duodeno, que une este órgão ao diafragma.

RELAÇÕES DO DUODENO Parte superior ou primeira porção: está relacionada acima e na frente com o lobo

quadrado do fígado e com a vesícula biliar; posteriormente relaciona-se com o

forame epiplóico; atrás com a artéria gastroduodenal, ducto colédoco e veia porta do

fígado. E posteroinferiormente, relaciona-se com a cabeça e o colo do pâncreas.

Parte descendente ou segunda porção: fica compreendida entre as flexuras superior

e inferior. Desce verticalmente e é cruzada pela raiz de implantação do mesocólon

transverso.

29

Figura 12. Duodeno.

Sua face anterior supramesocólica corresponde à face visceral do fígado, e a

inframesocólica está oculta pelo cólon transverso.

A margem lateral é seguida por uma depressão do peritônio e a margem medial está

intimamente unida à cabeça do pâncreas. Os ductos colédoco e pancreático entram

em contato, no seu lado medial, penetrando na sua parede e unindo-se para formar

a ampola hepatopancreática. A estreita extremidade distal desta abre-se na papila

maior do duodeno e, cerca de 2 cm proximal da papila maior, abre-se a papila menor

do duodeno.

Parte horizontal ou terceira porção: sua face anterior é revestida pelo peritônio,

exceto no plano mediano, onde ela é cruzada pelos vãos mesentéricos superiores e

pela raiz do mesentério.

30

Sua face posterior é revestida pelo peritônio somente na sua extremidade esquerda

e esta face repousa sobre o ureter direito, músculo psoas maior direito, vãos

testiculares ou ovários direitos, a veia cava inferior e sobre a parte abdominal da

aorta. Sua face superior está relacionada com a cabeça do pâncreas; já sua face

inferior relaciona-se com as laças do jejuno.

Parte ascendente ou quarta porção: situa-se abaixo do mesocólon transverso, cuja

raiz se insere na margem anteroinferior do corpo do pâncreas. Atrás do peritônio,

sua face anterior é cruzada pelas primeiras artérias jejunais. Esta parte do duodeno

é ocultada pelo mesocólon transverso e pela primeira alça jejunal. Atrás, acompanha

a margem esquerda da aorta, o pedículo renal esquerdo e os vasos gonadais

esquerdos.

Flexura duodenojejunal (músculo suspensor do duodeno): sua face anterior situa-se

atrás do mesocólon transverso. Essa face é cruzada pelos ramos da artéria

mesentérica superior. Sua face posterior relaciona-se com os elementos do pedículo

renal esquerdo, com o pilar esquerdo do músculo diafragma e com o lado esquerdo

da aorta.

Sua face superior situa-se abaixo da margem inferior do pâncreas, e sua face

esquerda corresponde ao arco vascular, constituído pelo ramo ascendente da artéria

cólica esquerda e pela veia mesentérica inferior.

JEJUNO E ÍLEO

O jejuno e o íleo (Figura 13) constituem a porção móvel do intestino delgado,

iniciando-se na flexura duodeno-jejunal e terminando no início do intestino grosso,

onde se abre pelo óstio ileocecal ao nível da junção íleo-ceco-cólica. O jejuno e o

íleo apresentam numerosas alças intestinais e está preso à parede posterior do

abdome por uma prega peritoneal ampla, o mesentério.

31

Figura 13. Jejuno e íleo.

DESCRIÇÃO ANATÔMICA DO JEJUNO E DO ÍLEO CONFIGURAÇÃO EXTERNA

Apresentam-se como um tubo de calibre progressivamente decrescente, com 25 a

30 mm de diâmetro na origem e 15 a 20 mm no término. Seu comprimento varia de

5,50 a 9 m, com media de 6,60 m de adulto. Visto em corte, pode-se distinguir:

• Uma margem posterior ou mesentérica;

• Uma margem anterior ou livre, que só aparece com o intestino vazio;

• Duas faces cuja orientação é variável, segundo o segmento

considerado.

O jejuno e o íleo compreendem três camadas denominadas túnicas comuns ao tubo

digestivo abdominal: túnica mucosa, túnica muscular e túnica serosa:

32

- Túnica mucosa: é marcada por numerosas pregas circulares, as válvulas

coniventes. Sua superfície tem aspecto aveludado por causa das vilosidades

intestinais (pequenas saliências visíveis com lente, que são parte essencial da

absorção intestinal). As glândulas intestinais abrem-se entre as vilosidades e

secretam o suco intestinal. Existem numerosos elementos linfoides isolados

ou agrupados em placas. A túnica mucosa está aplicada a uma tela

submucosa bastante frouxa para permitir o seu deslizamento sobre o plano

muscular.

- Túnica muscular: A musculatura lisa do intestino é formada por uma camada

circular profunda e uma camada longitudinal superficial. Esta musculatura é

espessa, vigorosa e tônica; é responsável pela origem dos movimentos

peristálticos do intestino.

- Túnica serosa: É constituída pelo peritônio do mesentério, e prolonga-se

sobre as paredes intestinais.

DISPOSIÇÃO DAS ALÇAS DELGADAS

A disposição das alças intestinais do jejuno e do íleo são aparentemente aleatórias,

ocupando o espaço livre entre outras vísceras.

Podem-se distinguir dois grupos, de cima para baixo:

• Superior esquerdo, com alças dispostas horizontalmente;

• Inferior direito, com alças dispostas verticalmente.

PERITÔNIO E MESENTÉRIO

O jejuno e o íleo são inteiramente revestidos por peritônio, exceto ao longo da

margem onde se situam seus vasos. Ai o peritônio constitui um meso de duas

lâminas, o mesentério, que fixa o jejuno-íleo à parede posterior do abdome. Esse

mesentério possui uma inserção parietal, sua raiz, uma inserção intestinal e duas

faces.

33

INTESTINO GROSSO

O intestino grosso (ou cólon) é a continuação do íleo; e começa na valva ileocecal; e

abre-se para o exterior através do ânus, mede aproximadamente de 1,60 a 1,80 m

no adulto (Figura 14). E seu calibre é maior próximo ao ceco e diminui gradualmente

até o reto.

Figura 14. Alças do intestino delgado in situ, circundadas pelo intestino grosso.

Sua função é a absorção de líquidos e solutos; difere em estrutura, tamanho e

disposição do intestino delgado.

34

O intestino grosso está situado na cavidade peritoneal, e assume uma disposição

denominada moldura cólica. Está dividido em vários segmentos:

• O primeiro segmento é o ceco, em fundo cego, com o apêndice

vermiforme; situado abaixo da junção ileocecal;

• Segue-se ao ceco o cólon ascendente, fixado à parede posterior do

abdome, e que se dirige para a face visceral do fígado e se inclina para

a esquerda, formando a flexura cólica direita ou hepática;

• O cólon transverso, que é bastante móvel, estende-se da flexura cólica

direita, onde se continua em cólon ascendente, à flexura cólica

esquerda ou esplênica, onde se flete para continuar como cólon

descendente;

• O cólon descendente, assim como o ascendente está fixado à parede

posterior do abdome, iniciando-se na flexura cólica esquerda, sendo

continuo ao cólon sigmoide;

• O cólon sigmoide é o segmento terminal do cólon, e é a continuação do

cólon descendente. Possui um trajeto sinuoso, dirigindo-se para o

plano mediano da pelve, onde é continuado pelo reto;

• Finalmente o reto, que é inicialmente dilatado e depois estreito (canal

anal), desce pela frente do osso sacro, atravessa o soalho pélvico e

abre-se para o exterior através do ânus.

CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA DO INTESTINO GROSSO

O intestino grosso é constituído por três túnicas (mucosa, muscular e serosa) que se

dispõem de dentro para fora:

• Túnica mucosa: é espessa, com pregas longitudinais e transversais.

Na união dos relevos, forma esporões que correspondem às tênias

longitudinais e aos haustros.

• Túnica muscular: a musculatura lisa longitudinal forma uma camada

externa e se condensa nas tênias.

35

• Túnica serosa: o peritônio que reveste os cólons é aderente aos planos

musculares dos quais está separado pelos vasos e apêndices

epiplóicos. Dispõe-se de maneira diferente, segundo os diversos

segmentos do intestino grosso.

PORÇÕES DO INTESTINO GROSSO

CECO

O ceco é a porção do intestino grosso que se situa na fossa ilíaca direita, abaixo do

óstio da valva ileal. Trata-se de um fundo de saco cego, contínuo com o cólon

ascendente, no nível da abertura ileal do lado medial e, abaixo deste, com o

apêndice vermiforme. Seu comprimento axial médio é de aproximadamente 6 cm e

sua largura é de aproximadamente 7,5 cm. Ele está situado superiormente à metade

lateral do ligamento inguinal, repousando posteriormente sobre o músculo ilíaco

direito e o músculo psoas maior, separado de ambos pela fáscia de revestimento e

pelo peritônio. Posteriormente a ele está o recesso retrocecal, que contém o

apêndice vermiforme. Anteriormente se acha em contato com a parede anterior do

abdome.

Geralmente ele está totalmente coberto pelo peritônio, mas algumas vezes pode

estar incompletamente coberto. Comumente o ceco é móvel e, no ser vivo, está

sempre mais ou menos cheio, seja de matéria fecal líquida ou de gases que, ao

serem espremidos para cima, permitem o achatamento do órgão. O íleo abre-se na

face posteromedial do intestino grosso, na junção do ceco e do cólon. A abertura

ileocecal possui uma assim chamada “valva” consistindo em dois lábios que se

projetam em direção ao lúmem do intestino grosso. Esta valva possui um óstio, que

constitui um esfíncter, que se contrapõe aos dois lábios e opõe-se ao refluxo do

conteúdo cecal para o íleo.

APÊNDICE VERMIFORME

36

O apêndice vermiforme é um tubo vermicular e flexuoso, que se origina a partir da

parede posteromedial do ceco, tem cerca e 2 a 3 cm abaixo da valva íleal e possui

em média 9 cm de comprimento, terminando em extremidade arredondada. Ele é

mais comprido nas crianças e pode atrofiar-se ou diminuir após a meia-idade. Está

unido por um curto mesoapêndice à parte inferior do mesentério do íleo.

As três tênias do cólon, situadas no cólon ascendente e no ceco, convergem sobre a

base do apêndice, fundindo-se com sua túnica muscular.

Em relação ao ceco, o apêndice pode ser descendente (pendente sobre a abertura

superior da pelve) - esta é a disposição mais frequente; pode ser ascendente, que

por sua vez, pode ser medial (abaixo ou atrás do íleo terminal); lateral (látero-cecal);

ou posterior (retrocecal).

Internamente, observam-se dois orifícios, ileal e apendicular. O canal do apêndice é

pequeno e se abre no ceco por meio de um orifício, o óstio do apêndice vermiforme,

que se situa abaixo e atrás da abertura ileocecal. Uma prega mucosa não impede

que o conteúdo cecal penetre na luz do apêndice.

PERITÔNIO CECAL

O ceco acha-se livre na cavidade peritoneal, e é completamente peritonizado.

PERITÔNIO APENDICULAR

Forma o mesoapêndice que contém os vasos apendicualres - que passam por trás

do íleo. Este peritônio circunda completamente o apêndice vermiforme.

ANATOMIA FUNCIONAL DO CECO E APÊNDICE VERMIFORME

37

O ceco é um reservatório onde o bolo fecal se detém e se espessa por reabsorção

da água; esse bolo é expulso para o cólon ascendente pelas contrações do ceco,

enquanto a valva ileal se opõe ao seu refluxo para o íleo. A hiperpressão do ceco, tal

como a produzida às vezes pela oclusão do intestino grosso, vence facilmente a

resistência da valva.

O apêndice vermiforme, ao que parece, secreta um líquido espesso cuja ação

digestiva ainda se discute. Dessa forma, constituiria uma reserva de Bacterium coli

necessária no tempo cólico da digestão. Apesar de não poder ser considerada

formalmente um órgão rudimentar, sua extirpação não produz inconvenientes para a

digestão.

CÓLON ASCENDENTE E FLEXURA DIREITA DO CÓLON

Constituem a parte fixa do cólon direito, situada entre o ceco e o cólon transverso.

O cólon ascendente tem em torno de 15 cm de comprimento e é mais estreito que o

ceco. Sobe em direção à face inferior do lobo direito do fígado, na qual ele forma

uma depressão rasa; e se curva abruptamente para frente e para a esquerda, na

flexura cólica direita do cólon; esta se localiza na parede posterior do abdome, de

onde se afasta para ser prolongada pelo cólon transverso. Sua forma é variável e

em geral possui:

• Uma vertente posterior direita, ascendente;

• Uma flexura ou ângulo, geralmente de concavidade inferior;

• Uma vertente anterior esquerda.

O cólon ascendente e a vertente direita da flexura cólica direita estão unidos ao

peritônio parietal posterior e à fáscia de coalescência, que se prolonga para trás do

cólon ascendente. Este é recoberto por peritônio que sobe da raiz do mesentério, na

margem lateral do duodeno. A vertente esquerda da flexura direita é envolvida por

peritônio do mesocólon transverso.

38

RELAÇÕES DO CÓLON ASCENDENTE

É posterior e fixo. Suas relações são:

• Posteriores: Ocupa a fossa ilíaca; e logo acima da crista ilíaca, está a

fossa lombar. Apoia-se na extremidade inferior do rim direito;

• Anteriores: as alças delgadas e o omento maior separam o cólon

ascendente da parede abdominal anterolateralmente;

• Laterais: o cólon é seguido pelo sulco paracólico direito;

• Mediais: o mesocólon ascendente apoia-se na porção medial da fossa

lombar direita.

RELAÇÕES DA FLEXURA DIREITA DO CÓLON

• Posteriormente: a flexura direita do cólon é separada do rim pela fáscia

de coalescência;

• Acima: está situado o lobo direito do fígado;

• Abaixo: a abertura da flexura direita é ocupada por alças delgadas;

• Lateralmente: o sulco paracólico é coroado pela face visceral do fígado

e pela inserção inferior do músculo diafragma;

• Medialmente: o duodeno está em contato com a flexura direita;

• Anteriormente: corresponde à parede anterior do abdome; à margem

condral; às alças delgadas e à parte visceral do fígado.

CÓLON TRANSVERSO

Constitui a parte mais longa e móvel do intestino grosso, situada entre as flexuras

cólicas direita e esquerda, unida à parede posterior do abdome pelo mesocólon

transverso e com cerca de 50 cm de comprimento. O cólon transverso deve ser

considerado um segmento diferente do intestino grosso devido a seu meso, à

vascularização dependente das duas artérias e veias mesentéricas e por pertencer,

39

ao mesmo tempo, ao cólon direito e esquerdo, não existindo limite nítido entre os

dois.

A direção do cólon transverso é muito variável. No conjunto, o cólon transverso

descreve um arco de concavidade posterior, de tal forma que os dois extremos ou

flexuras estão voltados para trás, enquanto a convexidade cólica está em contato

com a parede anterior do abdome. Esse arco também tem concavidade superior na

posição ortostártica. Há casos em que o cólon transverso tem forma de U, V ou W.

O cólon transverso é reconhecido pela inserção do omento maior na sua margem

anteroinferior. Apresenta tênias anteriores e posteriores, e haustrações. Os

apêndices omentais são bem numerosos.

A constituição anatômica e configuração interna do cólon transverso não são

diferentes dos outros segmentos cólicos.

A disposição do peritônio no cólon transverso é complexa, visto que este dispõe de

mesocólon transverso, que é obliquo da direita para a esquerda e de baixo para

cima em sentido transversal; de cima para baixo e de trás para frente, em sentido

anteroposterior, nele se descrevem uma raiz, duas lâminas e duas faces.

RELAÇÕES DO CÓLON TRANSVERSO

Anteriores: o cólon transverso está situado atrás da parede anterior do abdome. Sua

forma é muito variável e sua situação difere segundo a posição do corpo. A

localização mediana ou esquerda de suas partes faz com que ele entre em contato

com todas as partes dessa parede: epigástrico, hipocôndrios direito e esquerdo,

região subdiafragmática esquerda, hipogástrica e até fossas ilíacas.

Superiores: no andar supramesocólico pode-se distinguir uma parte direita, que

corresponde à região sub-hepática, com a face visceral do fígado, a face anterior da

vesícula biliar, pedículo hepático e a parte ascendente do duodeno; distingue-se

também uma parte esquerda, onde o cólon transverso está ligado à curvatura maior

do estômago.

40

Inferiores: o andar inframesocólico é coberto, de cima para baixo e de trás para

frente, pelo mesocólon transverso, pelo próprio cólon e pelo omento maior. Está

relacionado acima com a região duodenopancreática inframesocólica, a flexura

duodenopancreática e os vasos mesentéricos superiores; no meio, com as alças

delgadas que preenchem a cavidade peritoneal; e abaixo, relaciona-se segundo o

comprimento do cólon transverso e seu meso, com o cólon sigmoide, até a bexiga.

FLEXURA ESQUERDA DO CÓLON

Denomina-se também “ângulo esplênico” devido á sua relação com o baço.

Distingue-se dos segmentos vizinhos devido aos seguintes fatores:

• Forma ângulo agudo;

• Sua situação é toracoabdominal esquerda;

• Quanto a sua fixação, encontra-se suspenso;

• Sua vascularização é relativamente rica.

A flexura esquerda do cólon (ou flexura cólica esquerda) está acima e sobre um

plano mais posterior do que a flexura direita do cólon, e encontra-se presa no nível

do diafragma, à décima e à décima primeira costelas pelo ligamento frenicocólico

que se situa abaixo do polo anterolateral do baço. Tem forma de ângulo agudo, com

uma vertente “transversal” e outra descendente, praticamente paralelas.

A flexura cólica esquerda é presa atrás pela fáscia de coalescência do cólon

descendente. Portanto, atrás não existe peritônio, só na frente.

RELAÇÕES ANATÔMICAS

A flexura esquerda é mais alta que a direita: aproximadamente dois espaços

intercostais. Também é mais lateral, visto estar situada lateralmente ao rim

esquerdo.

41

Relações anteriores: a flexura esquerda é ocultada pela margem condral e pela

vertente anterior da cúpula diafragmática esquerda, pelo corpo do estômago e pelo

ligamento gastroesplênico e o omento maior.

Relações superiores: a flexura fecha a parte de baixo da loja esplênica e assim

marca sua impressão sobre o polo inferior do baço, que se apoia sobre ela e o

ligamento frenocólico.

Relações direitas ou mediais: a flexura esquerda se relaciona com a parte esquerda

do cólon transverso e, mais atrás, com o rim esquerdo e a glândula suprarrenal

esquerda.

Relações esquerdas ou laterais: se esboça o sulco paracólico esquerdo, que separa

a flexura esquerda do músculo diafragma.

Relações posteriores: são o músculo diafragma, o recesso costodiafragmático e a

parede torácica.

Relações inferiores: inferiormente, a flexura está presa à porção esquerda do

mesocólon já coaslecido, que contém seu pedículo.

CÓLON DESCENDENTE

Corresponde ao segmento do cólon que se situa entre o cólon transverso e o cólon

sigmoide. Estende-se da flexura cólica esquerda à abertura superior da pelve do

lado esquerdo.

É mais estreito que o cólon transverso, é percorrido pelas três tênias, e se observa

nele também haustrações. Os apêndices omentais são numerosos, sobretudo na

parte anterior. Possui em torno de 25 cm de comprimento; e sua direção

primeiramente é retilínea e vertical, sendo obliquo embaixo e na frente. Está situado

profundamente na fossa lombar e ilíaca esquerda, por cima da linha terminal da

pelve.

42

O peritônio reveste todas as faces do cólon descendente, com exceção da face

posterior, que está unida por tecido conectivo à fáscia, situada sobre a região

inferolateral do rim esquerdo, sobre a aponeurose do músculo transverso do

abdome, sobre o músculo quadrado lombar e sobre os músculos ilíaco e psoas

maior.

O cólon descendente é menor em calibre, mais profundamente situado e mais

frequentemente revestido por peritônio do que o cólon ascendente.

O cólon descendente pertence ao plano parietal posterior da cavidade peritoneal e

da fossa ilíaca esquerda. Suas relações são diferentes nos dois segmentos.

Na frente: está o segmento esquerdo do cólon transverso, com o omento maior e as

alças delgadas, que separam o cólon descendente da parede anterior do abdome.

Lateralmente: o sulco paracólico, também ocupado por alças delgadas, alarga-se

para baixo, comunicando-se na frente do cólon com a cavidade pélvica.

Posterior: O tecido gorduroso da fossa lombar separa o cólon descendente do plano

muscular posterior; e o cólon acha-se aplicado à fáscia do músculo iliopsoas.

Medialmente: encontra-se a extremidade inferior do rim esquerdo.

CÓLON SIGMOIDE

O cólon sigmoide situa-se entre o cólon descendente e o reto. Seus limites vão da

abertura superior da pelve á face anterior da terceira vértebra sacral. Entre estas

duas extremidades, descreve uma alça móvel situada na pelve menor, que tem

comprimento e forma variáveis e está unida à parede abdominal posterior pelo

mesocólon sigmoide. Este segmento intestinal funciona como reservatório da

matéria fecal até que esta seja eliminada através do reto e do ânus.

43

A posição e a forma do cólon sigmoide variam muito, dependendo do seu

comprimento, que no adulto varia de 20 a 50 cm, da mobilidade de seu mesocólon,

de seu grau de distensão e da condição do reto, bexiga e útero.

Em seu aspecto mais frequente, o cólon sigmoide primeiramente desce ao longo da

parte esquerda da pelve, depois cruza a cavidade pélvica entre o reto e a bexiga nos

homens, e entre o reto e o útero nas mulheres e pode alcançar a parede direita da

pelve, onde finalmente se curva para trás, em direção à linha mediana, em nível com

a terceira parte do sacro, onde ele se curva novamente, desta vez para baixo e

termina no reto.

CONFIGURAÇÃO EXTERNA

O cólon sigmoide é identificado por sua situação, sua mobilidade e por mais três

características especiais:

• As tênias longitudinais se fundem em duas: uma anterior e uma

posterior, que vão perdendo a individualidade à medida que se

aproximam do reto, onde continuam como fibras longitudinais.

• Os apêndices omentais são numerosos e volumosos; estão inseridos

na margem livre.

• Nesta porção do cólon praticamente não existem haustros.

CONFIGURAÇÃO INTERNA

A túnica mucosa frequentemente envia divertículos para o peritônio através da

túnica muscular. Esses divertículos podem dar origem a inflamações agudas ou

crônicas que constituem as diverticulites sigmóideas.

O cólon sigmoide está intimamente circundado pelo peritônio, formando um

mesentério, o mesocólon sigmoide, que diminui de comprimento a partir do centro

em direção à sua extremidade, onde ele desaparece.

44

O mesocólon sigmoide é livre, e suas lâminas recobrem o cólon em todas as suas

paredes, com exceção da margem mesocólica por onde penetram os vasos.

Expande-se entre a pelve e o cólon, apresentando duas faces, anterossuperior e

posteroinferior.

VARIAÇÕES ANATÔMICAS

Referem-se ao mesmo tempo ao cólon e a seu meso que, segundo suas variações,

pode ser:

- Curto, com meso grande ou meso curto;

- Longo, com meso grande ou meso curto.

- E em muitos casos o mesocólon pode estar retraído sobre si mesmo.

Relações:

- Lateralmente: encontram-se os vasos ilíacos externos esquerdos, o nervo

obturatório, o ovário ou ducto deferente e a parede lateral da pelve;

- Posteriormente: encontram-se os vasos ilíacos internos esquerdos, o ureter,

os plexos piriforme e sacral;

- Inferiormente: encontram-se a bexiga, nos homens, ou o útero nas

mulheres;

- Superiormente e à direita: Está em contato com as alças terminais do íleo.

- Anatomia Funcional do Intestino Grosso

O intestino grosso, por ter estrutura muscular e revestimento interno mucoso, pode

desempenhar as seguintes funções:

• Motora, no trânsito intestinal;

• Secretora;

• E de absorção.

No intestino grosso ocorre a retenção do material ainda líquido no ceco e intensa

absorção de água do bolo fecal, que, a partir, do ceco é constituído apenas por

excreções. A absorção de água predomina no cólon direito, de tal forma que este

espessa as fezes e, frequentemente, se opõem ao esquerdo - que as expulsa.

45

No cólon transverso ocorrem movimentos peristálticos e antiperistálticos com um

bolo fecal cada vez mais denso. As fezes permanecem no cólon sigmoide até o

início da evacuação. Os movimentos peristálticos do intestino grosso movimentam o

conteúdo do colo em direção ao reto, que geralmente está vazio, e o movimento do

material fecal, estimula receptores na sua parede que iniciam o reflexo de

defecação, que irá movimentar as fezes para fora da porção inferior do cólon e do

reto.

No intestino grosso também há produção de muco que age protegendo o cólon

contra os sucos intestinais irritantes. Porém, a mucosa cólica não produz nenhuma

enzima digestiva.

RETO O reto constitui a parte terminal do tubo digestivo; é continuo com o cólon sigmoide

no nível da 3ª vértebra sacral, e é continuado pelo canal anal, que atravessa o

conjunto de partes moles que oblitera inferiormente a pelve óssea (períneo) e se

abre no exterior através do ânus.

CONFIGURAÇÃO EXTERNA

A superfície externa do reto é lisa, sem apêndices omentais, e escavada por pregas

transversais. Suas faces anterior e posterior são percorridas por fibras musculares.

O reto apresenta duas partes, a ampola retal, acima; e o canal anal, abaixo. Essas

duas partem diferem, sobre vários aspectos, quanto a:

• Embriologia: a ampola do reto é de origem endodérmica e o canal anal

é de origem ectoderma;

• Forma: a ampola do reto é dilatada e o canal anal é estreito;

• Direção: a ampola do reto tem obliquidade inferoposterior, na porção

superior, e inferofrontal na porção inferior. O canal anal tem

46

obliquidade inferoposterior e, entre a ampola do reto e o canal anal,

está a flexura perineal.

• Estrutura: a ampola do reto tem parede muscular lisa, intestinal, e o

canal anal é circundado por musculatura estriada, voluntária.

CONFIGURAÇÃO INTERNA

No canal anal, há a presença de colunas anais que são saliências longitudinais; e

válvulas anais, situadas entre as bases das colunas, abertas para cima.

Na ampola do reto, as colunas anais prolongam-se de forma variável, e, além disso,

existem ainda os relevos transversais do reto, que são as pregas transversais

superior, inferior e média.

CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA

A parede do reto é formada por três camadas:

• Túnica muscular, que é formada de músculo liso e espesso;

• Tela submucosa, que é espessa e frouxa o bastante para permitir o

deslizamento da mucosa sobre a camada muscular;

• Túnica mucosa que, no nível da ampola retal, é espessa do tipo

intestinal, e no nível do canal anal é mais delgada.

Reveste somente uma pequena parte do reto e não se apresenta como em outras

partes do tubo digestivo abdominal. Recobre apenas as paredes anterior e laterais

do reto; não há peritônio atrás do reto.

Na frente, o peritônio reveste os dois terços superiores do reto e se reflete em

direção á bexiga (no homem) ou ao sistema genital (na mulher), formando a

escavação retrovesical ou retouterina, respectivamente.

47

A ampola do reto localiza-se na pelve; e na parte anterior da curvatura sacral do reto

observa-se uma flexão anterior que, no interior do reto, corresponde à prega média

do reto.

O segmento que fica acima da flexura média anterior apresenta a face anterior

recoberta por peritônio, e em suas duas faces laterais o peritônio tem obliquidade

ínfero anterior, formando os recessos peritoneais pararretais, abaixo dos quais se

relaciona com o espaço pelvirretal superior; a face posterior é fixada pela lâmina

abdominopélvica e mais embaixo no nível da quinta vértebra sacral, pelo ligamento

sacrorretal.

Abaixo da flexura média anterior, o reto desce em direção anterior e forma a flexura

sacral.

Sua face inferior está relacionada com o cóccix e ao ligamento anococcigeo; sua

face superior é extraparietal, exceto uma pequena porção que se relaciona com a

escavação retouterina na mulher ou retovesical no homem. Sua extremidade

anterior se situa embaixo e atrás da próstata ou da vagina, curva-se bruscamente e

assume relações musculares e fibrosas que fazem dessa porção a região mais fixa

do reto, onde se estrutura um esfíncter.

No adulto, a ampola retal mede em torno de 14 cm e o canal anal, 4 cm.

RELAÇÕES DO RETO

Posteriormente: ao reto, no plano mediano, estão as três vértebras sacrais inferiores,

o cóccix, os vasos sacrais medianos, ramos dos vasos retais superiores; o músculo

piriforme, nervos sacrais inferiores, nervo coccígeo, tronco simpático, vasos sacrais

laterais inferiores, músculo coccígeo e músculo levantador do ânus.

Anteriormente nos homens, acima do local de reflexão peritoneal proveniente do

reto, estão as partes superiores da base da bexiga e das vesículas seminais, a

escavação retovesical, ocupada pelas alças delgadas e pelo cólon sigmoide que

48

frequentemente se situa na frente do reto. Abaixo da reflexão estão as partes

inferiores da base da bexiga e das vesículas seminais, os ductos deferentes, as

partes terminais dos ureteres e a próstata.

Anteriormente nas mulheres, acima da reflexão peritoneal estão o útero, a parte

superior da vagina, a escavação retouterina e as alças terminais do íleo e cólon

sigmoide, enquanto abaixo da reflexão está a parte inferior da vagina.

Lateralmente: a parte superior do reto está relacionada com a fossa pararretal e

conteúdos (cólon sigmoide ou parte inferior do íleo), enquanto abaixo da reflexão

peritoneal estão, lateralmente, os plexos simpáticos da pelve, os músculos coccígeo

e levantador do ânus e ramos dos vasos retais superiores.

CANAL ANAL

Começa onde a ampola do reto se estreita, passando para baixo e para trás em

direção ao ânus. O canal anal mede aproximadamente 4 cm de comprimento nos

adultos e sua parede anterior é mais curta que sua parede posterior.

O revestimento do canal anal varia ao longo de seu curso. A túnica mucosa da parte

inferior do reto é rosa-pálido e semitransparente. A metade superior do canal anal

também e revestida pela túnica mucosa, de cor arroxeada devido ao sangue no

plexo venoso retal interno subjacente. O epitélio é variável. Na parte superior o

epitélio consiste em células colunares simples; na metade inferior o epitélio é do tipo

escamoso estratificado não queratinizado, e na epiderme perineal, o epitélio é do

tipo escamoso estratificado queratinizado.

Sobre todo o seu comprimento, o canal anal está circundado por esfíncteres interno

e externo. Estes esfíncteres mantêm o canal anal e o ânus fechado, durante a

defecação, e relaxam o canal anal.

RELAÇÕES ANATÔMICAS

49

Posteriormente: ao canal anal acha-se o ligamento anococcígeo, separando-o da

ponta do cóccix;

Anteriormente: o canal anal está separado pelo centro tendíneo do períneo da parte

membranácea da uretra e do bulbo do pênis ou da parte inferior da vagina;

Lateralmente: estão as fossas isquioanais.

ÂNUS

Situa-se na frente do cóccix, na linha mediana; é interglúteo, localizando-se no

períneo posterior. Seu revestimento mucoso é marcado por pregas, unidas à pele

que é pigmentada, lisa e muito fina.

A Musculatura anal compreende os seguintes músculos:

- Músculo levantador do ânus: circunda completamente o canal anal com seus

fascículos mediais ou superiores, enquanto seus fascículos laterais ou

inferiores dispõem-se como os precedentes, formando uma ferradura dupla. O

músculo levantador do ânus fixa-se ao púbis, ao cóccix e à pele perianal.

- Músculo esfíncter externo do ânus: é um músculo espesso e disposto em

forma de anel em torno do canal anal, numa altura de 2 a 3 cm. Suas fibras

inserem-se no ligamento anococcigeo; no centro tendíneo do períneo. Este

músculo tem estreitas relações com as fibras musculares lisas do reto e com

as fibras do músculo levantador do ânus. O esfíncter externo pode ser

contraído voluntariamente para fechar mais firmemente o ânus.

- Músculo esfíncter interno do ânus: na junção anorretal, o estrato circular da

túnica muscular é espessado formando o esfíncter interno do ânus. Esse

esfíncter evita o gotejamento continuo de matéria fecal através do ânus.

O ânus é constituído (interno para externo) por um esfíncter anal interno (fibras lisas

circulares); por numerosas expansões emitidas por fibras lisas longitudinais; e um

esfíncter anal externo.

FÍGADO

50

O fígado é uma glândula anexa do tubo digestivo cuja secreção exócrina (a bile) é

drenada para o duodeno. Trata-se do órgão mais volumoso do organismo; situa-se

abaixo do diafragma, acima do duodeno e na frente do estômago.

Nos homens, ele geralmente pesa de 1,4 a 1,8 kg e, nas mulheres, de 1,2 a 1,4 kg,

com uma variação de 1,0 a 2,5 kg.

Sua vascularização tem características particulares: o sangue chega pela artéria

hepática e veia porta, e sai pelas veias hepáticas, que são volumosas e afluentes da

veia cava inferior.

O fígado é uma glândula que desempenha importante papel nas atividades vitais do

organismo. São múltiplas suas funções e ele é considerado, por esta razão, um

órgão multifuncional; age principalmente interferindo no metabolismo dos

carboidratos, gordura e proteínas, secreta a bile e participa de mecanismos de

defesa, entre outras funções. Possui um tom marrom avermelhado no estado fresco

e, embora firme e flexível, é facilmente lacerado.

O fígado do adulto tem a aparência da metade superior de um corpo ovoide cujo

eixo tem obliquidade superior esquerda. Possui, portanto, uma parte direita muito

desenvolvida posterossuperiormente, lateralmente à coluna vertebral, que ocupa a

concavidade diafragmática direita, enquanto sua extremidade esquerda é achatada

sob a metade esquerda do músculo diafragma.

O fígado possui duas faces, uma diafragmática em íntima relação com o diafragma,

e outra visceral, em contato com as vísceras abdominais. Nesta face distinguem-se

quatro lobos: esquerdo, direito, quadrado, e caudado. Na face diafragmática os

lobos direito e esquerdo são separados por uma prega do peritônio, o ligamento

falciforme.

Entre o lobo direito e o lobo quadrado situa-se a vesícula biliar; entre o lobo direito e

o lobo caudado há um sulco que aloja a veia cava inferior; e entre os lobos caudado

e quadrado há uma fenda transversal, que é a porta do fígado, por onde passam os

51

elementos que constituem o pedículo hepático, artéria hepática, veia porta e ducto

hepático comum, além de nervos e vasos linfáticos.

O fígado produz a bile, que alcança os dúctulos bilíferos intra-hepáticos os quais,

após confluências sucessivas, terminam por formar os ductos hepáticos, direito e

esquerdo, este ao nível da porta do fígado; eles se unem para formar o ducto

hepático comum. O ducto hepático comum conflui com o ducto cístico, que drena a

vesícula biliar, formando o ducto colédoco, que se abre no duodeno.

No adulto o peso médio do fígado é de 1500 g. Por estar cheio de sangue tem pouca

resistência a traumatismos, mostrando-se então bastante frágil. Seu aspecto muda

em várias doenças, ficando túrgido e esverdeado nas estases biliares; retraído e

fibroso na cirrose; e achocolatado nos cânceres metastático.

FACES DO FÍGADO

Face diafragmática: inclui partes dos lobos direito e esquerdo, possuindo

orientação súpero-anterior. Esta intimamente encaixada sob o diafragma,

separada dele pelo peritônio. Tem quatro partes (superior, anterior, direita e

posterior) e estreita-se da direita para a esquerda. É divida em dois lobos

direito e esquerdo pela implantação do ligamento falciforme.

Face visceral: orienta-se para baixo, para a esquerda e para trás e está

compreendida entre a margem inferior e margem posteroinferior. Apresenta

sulcos dispostos em forma de H (sulco longitudinal direito, sulco longitudinal

esquerdo, e sulco transverso) que delimitam quatro lobos. É revestida pelo

peritônio visceral, exceto na porta do fígado, na fissura para o ligamento

redondo e na fossa para a vesícula biliar.

LOBOS DO FÍGADO

A anatomia do fígado divide o órgão em lobos, delimitados por sulcos ou fissuras,

elementos anatômicos facilmente identificáveis na superfície da glândula. São eles:

52

Lobo direito: é o maior dos lobos e se situa à direita do sulco longitudinal

direito. Recebe a impressão do ângulo direito do cólon e do rim direito;

contribui para todas as faces;

Lobo quadrado: situa-se entre a fossa da vesícula biliar e a fissura do

ligamento redondo do fígado, na frente da porta hepática;

Lobo caudado: é retro-hilar e está unido ao lobo direito pelo processo

caudado; encontra-se no vestíbulo da bolsa omental;

Lobo esquerdo: apresenta a impressão do estômago e possui um formato

triangular, adelgaçando-se para a esquerda.

MARGENS DO FÍGADO:

Distinguem-se uma margem inferior (anterior) e uma posterior:

Margem Inferior: separa a face diafragmática da visceral. É interrompida por

dois acidentes, a fossa da vesícula biliar e a incisura do ligamento redondo.

Esta margem é palpável através do epigástrico.

Margem posterior: à direita da veia cava inferior, relaciona-se com o ligamento

coronário; e a esquerda da veia cava inferior, o lobo caudado prolonga-se

como margem posterior do lobo esquerdo.

SEGMENTAÇÃO DO FÍGADO

O fígado apresenta subdivisões (Figura) como:

• O segmento medial é formado pela área súpero-medial e área ínfero medial

do fígado;

• O segmento lateral é constituído pela área látero-inferior e área látero -

superior do fígado;

• O segmento posterior apresenta a área póstero-inferior e póstero-superior do

fígado;

• O segmento anterior é formado pela área Antero-inferior e antero-superior do

fígado;

• O lobo caudado dividido em porção direita, porção esquerda e processo

caudado.

53

CONSTITUIÇÃO ANATÔMICA

O tecido hepático é constituído por formações diminutas que recebem o nome de

lobos, compostos por colunas de células hepáticas ou hepatócitos, rodeadas por

canais diminutos (canalículos), pelos quais passa a bile, secretada pelos hepatócitos

que se arranjam no fígado em lâminas hepáticas. Estes canais se unem para formar

os ductos hepáticos direito e esquerdo, que se juntam e formam o ducto hepático

comum que, juntamente com o ducto procedente da vesícula biliar, forma o ducto

colédoco, que descarrega seu conteúdo no duodeno.

Os hepatócitos realizam as principais atividades metabólicas deste órgão: sintetizam

e liberam diversas proteínas plasmáticas tais como albuminas, fatores de

coagulação, convertem bilirrubina em biliverdina para secreção na bile, sintetizam

sais biliares, armazenam carboidratos como glicogênio, e triglicérides como gotículas

de lipídeos.

Estas são apenas algumas das atividades realizadas pelo fígado, visto que são

inúmeras as suas funções. Permeando toda a estrutura do fígado, estão grandes

quantidades de vasos sanguíneos de diferentes tipos. O fígado é recoberto por

peritônio e por sua cápsula, que é delgada e pouco resistente.

CONEXÕES PERITONEAIS DO FÍGADO

Com exceção de uma área triangular situada na sua face posterior, o fígado é quase

que completamente coberto por peritônio, que o liga ao estômago, duodeno,

diafragma e à parede anterior do abdome, por meio de diversas pregas. Essas

pregas incluem o ligamento falciforme, ligamento coronário, ligamentos triangular

direito e esquerdo, e o omento menor. Os ligamentos peritoneais propiciam muita

mobilidade ao fígado, que graças a eles, seguem os movimentos respiratórios do

músculo diafragma. São eles:

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Ligamento Falciforme: também chamado ligamento suspensor do fígado; liga

a face diafragmática do fígado ao músculo diafragma e à parede anterior do

abdome; tem duas margens, uma inferior que se insere no fígado e outra

superior que se insere no músculo diafragma e na parede anterior do

abdome.

Ligamento coronário: une a parte posterior da face diafragmática ao músculo

diafragma; trata-se de uma reflexão do peritônio a partir do diafragma para a

face superior e posterior do lobo direito. Possui lâmina superior e inferior

continua com o os ligamentos triangulares.

Ligamento triangular esquerdo: sobe para trás a partir da face superior do

lobo esquerdo até o diafragma. Este ligamento situa-se na frente da parte

abdominal do esôfago, na extremidade superior do omento menor e em parte

do fundo do estômago.

Ligamento triangular direito: esse ligamento é uma prega triangular curta, em

forma de V, que une a face lateral e posterior do lobo direito ao diafragma.

Omento menor: oculta toda a parte esquerda retro-hilar da face visceral do

fígado.

RELAÇÕES DO FÍGADO

Relações diafragmáticas: o fígado encontra-se quase que completamente oculto

pela parede torácica.

Em cima e na frente, relaciona-se com o músculo diafragma e se acha dividido em

dois pelo ligamento falciforme:

À direita do ligamento falciforme e por intermédio do músculo diafragma, o fígado

relaciona-se com a cavidade pleural direita;

À esquerda do ligamento falciforme, uma parte da face diafragmática relaciona-se com a parede do abdome e o restante fica oculto sob o músculo diafragma, atrás do processo xifoide e da margem costal esquerda. E, por intermédio do músculo diafragma, o fígado relaciona-se com o pericárdio, com o coração e com a cavidade pleural esquerda.

55

A porção superior da face diafragmática, à direita, corresponde ao ligamento

coronário da lâmina inferior e, acima, na parte média, acha-se a veia cava inferior. À

esquerda da veia cava inferior, o lobo caudado encontra-se no vestíbulo da bolsa

omental. E do lado esquerdo da porção superior da face diafragmática, o fígado

relaciona-se com a aorta e com a coluna vertebral.

RELAÇÕES VISCERAIS

A descrição será feita à direita e à esquerda de uma linha que passa pelo sulco

longitudinal direito, que contém a vesícula biliar que está aderida ao fígado e é parte

integrante de sua face visceral.

À direita: o fígado está em contato com a flexura direita do cólon e com a parte inicial

do cólon transverso, assim como com o duodeno. Póstero-medialmente relaciona-se

com o rim e a glândula suprarrenal direita.

• À esquerda: o omento menor divide a região em duas partes, anterior e

posterior.

VASOS DO FÍGADO

Os vasos ligados ao fígado são a veia porta, a artéria hepática e as veias hepáticas.

O fígado apresenta uma circulação sanguínea peculiar porque, ao contrário dos

demais órgãos que recebem apenas sangue arterial, ele recebe considerável volume

de sangue venoso das vísceras abdominais, através da veia porta - além do sangue

arterial, proveniente da aorta e trazido pela artéria hepática. No feto, recebe, o

sangue materno, pela veia umbilical.

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Estes vasos chegam á face visceral do fígado pelo pedículo hepático ou pelo

pedículo umbilical.

O sangue sai do fígado pelas veias hepáticas, tributárias da veia cava inferior; e

todos esses vasos estão situados na parte póstero-superior do órgão.

VASOS DO PEDÍCULO HEPÁTICO ARTÉRIA HEPÁTICA Origina-se no tronco celíaco, na parede posterior do abdome e localiza-se na frente

da veia porta. Dirige-se para baixo, para frente e para a direita, acima do pâncreas.

Depois de um trajeto médio de 4 cm, divide-se em dois ramos terminais, a veia

gastroduodenal e a veia hepática. A artéria hepática leva o sangue oxigenado ao

fígado através de ramos terminais.

VEIA PORTA

Origina-se da união da veia mesentérica superior e veia esplênica; e das duas veias

mesentérica inferior e gástrica esquerda. É obliqua para cima e para a direita. Situa-

se na face posterior do pâncreas e faz parte do pedículo hepático; termina no hilo

hepático, onde se divide em dois ramos: direito e esquerdo. A veia porta é muito

volumosa, com 15 a 20 mm de diâmetro no adulto e suas paredes são delgadas.

Como dito anteriormente, através da veia porta chega todo o sangue venoso das

vísceras abdominais.

VEIAS HEPÁTICAS

Levam o sangue venoso proveniente dos lobos hepáticos para a veia cava inferior.

São responsáveis pela circulação de retorno do fígado. Formam dois grupos

diferentes:

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• Inferior: que drena o lobo caudado através das veias de pequeno

calibre;

• Superior: que drena todo o fígado, com exceção do lobo caudado; é

formado por três grandes veias, esquerda, média e direita.

Não é possível descrever todas as funções do fígado, pois estas são inúmeras; este

órgão efetua aproximadamente 220 funções diferentes; todas interligadas e

correlacionadas. Para o entendimento do funcionamento dinâmico e complexo do

fígado, pode-se dizer que uma das suas principais atividades é a formação e

excreção da bile - que atua no emulsionamento das gorduras ingeridas, facilitando,

assim a ação da lipase. As células hepáticas produzem em torno de 1,5 l por dia de

bile, que é posteriormente descarregada no duodeno. Além desta, algumas das

atividades desempenhadas pelo fígado são:

• Remover moléculas de glicose no sangue, reunindo-as quimicamente

para formar glicogênio, que é armazenado; nos momentos de

necessidade, o glicogênio é reconvertido em moléculas de glicose pelo

fígado e relançadas na circulação;

• Armazenar ferro e certas vitaminas em suas células;

• Metabolizar lipídeos;

• Sintetizar diversas proteínas presentes no sangue, de fatores

imunológicos, de coagulação e de substâncias transportadoras de

oxigênio e gorduras;

• Degradar álcool e outras substâncias tóxicas, auxiliando na

desintoxicação do organismo;

• Destruir hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais,

transformando sua hemoglobina em bilirrubina, o pigmento castanho-

esverdeado presente na bile.

OBS: A hepatectomia total é incompatível com a vida, mas é possível privar o

organismo de até 2/3 dessa glândula, que possui um enorme poder de regeneração.

DUCTOS BILÍFEROS E VESICULA BILIAR

58

As vias biliares são constituídas pelos seguintes elementos: ducto hepático comum;

vesícula biliar; ducto cístico da vesícula biliar e ducto colédoco.

DUCTO HEPÁTICO DIREITO E ESQUERDO

É formado pelos ductos segmentares, que se reúnem para formar os ductos biliares

setoriais. A união desses ductos forma então o ducto hepático direito.

DUCTO HEPÁTICO COMUM É formado pela junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, que se originam do

fígado e se unem próximo da extremidade direita da porta do fígado, formando o

ducto hepático comum, que desce cerca de 3 cm antes de unir-se, no seu lado

direito, com o ducto cístico para formar o ducto colédoco. O ducto hepático comum

situa-se à direita da artéria hepática e anteriormente à veia porta do fígado.

DUCTO COLÉDOCO

O ducto colédoco é formado próximo da porta do fígado, pela junção dos ductos

hepáticos comum e cístico. Geralmente mede cerca de 7,5 cm de comprimento e 6

mm de diâmetro. À esquerda da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco

alcança o ducto pancreático; juntos eles penetram na parede do duodeno, onde se

unem para formar a ampola hepatopancreática, que se abre na porção descendente

do duodeno, no nível da papila maior do duodeno, cerca de 8 a 10 cm do piloro. O

ducto colédoco conduz a bile para a parte descendente do duodeno.

VESÍCULA BILIAR É um reservatório fibromuscular que ocupa a fossa da vesícula, na face visceral do

fígado, mais especificamente na face inferior do lobo hepático direito.

59

A vesícula biliar tem forma de pera alongada, com 8 a 10 cm de comprimento e 3 a 4

cm de largura no adulto. Sua direção é súpero-posterior esquerda.

Nela se distinguem um fundo, situado à frente, que ultrapassa a margem inferior do

fígado, um corpo cilíndrico, e um colo - que é estreito e, juntamente com o corpo,

forma um ângulo agudo aberto para frente. Em sua parte média, observa-se uma

dilatação mais marcada, de cuja parte inferior e esquerda emerge o ducto cístico.

A parede vesicular compreende uma túnica serosa; uma túnica muscular; uma

submucosa; uma túnica mucosa onde se encontram numerosas glândulas e uma

válvula que estabelece separação entre o corpo e o colo da vesícula.

A vesícula biliar não é inteiramente peritonizada. Sua face superior está presa ao

fígado por tecido conectivo; é coberta pelo peritônio inferiormente e lateralmente.

Podem ocorrer variações anatômicas e algumas vezes a vesícula biliar pode ser

encontrada completamente revestida por peritônio, e até mesmo unida ao fígado por

um mesentério curto.

RELAÇÕES DA VESÍCULA BILIAR

A vesícula ocupa a região sub-hepática. O fígado encontra-se superiormente e o

duodeno e o cólon transverso inferiormente.

Fundo: trata-se da parte mais superficial da vesícula. Emerge na frente e

abaixo da margem inferior do fígado e apoia-se no cólon transverso. Na

frente, está em contato com a parede anterior do abdome, atrás da nona

cartilagem costal direita.

Corpo: encontra-se direcionado para cima, para trás e para a esquerda,

próximo da extremidade direita da porta do fígado; abaixo com o cólon

transverso e, mais atrás, com a primeira parte e com a extremidade superior

do segundo segmento do duodeno.

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Colo: está mais distante do fígado e mais próximo do pedículo hepático; é

estreito, curva-se para cima e para frente e, depois, para trás e para baixo,

para se tornar o ducto cístico. O colo está preso ao fígado por tecido

conectivo que forma uma válvula espiral.

ASPECTO FUNCIONAL:

As vias bilíferas são responsáveis pela excreção de bile para o duodeno; essa

excreção é descontínua, regulada pelo trânsito digestivo. Fora das refeições, após

ter sido produzida pelo fígado, a bile se acumula na vesícula biliar e o esfíncter da

ampola hepatopancreática permanece fechado. É necessária uma pressão de 12 cm

de água para abri-lo, o que coincide com a contração vesicular. A vesícula é a única

porção das vias bilíferas capaz de contrair-se vigorosamente; o restante é

praticamente inerte. O esvaziamento da vesícula é um fenômeno reflexo comandado

pela chegada do quimo ao duodeno.

Os tecidos que constituem as paredes musculares da vesícula biliar concentram a

bile, absorvendo grande parte da sua água e mantendo-a recolhida até o início do

processo de digestão. Quando estimulada, a vesícula biliar contrai-se e manda a bile

concentrada através do ducto biliar até o intestino delgado, auxiliando a digestão. A

contração da musculatura lisa da vesícula biliar é controlada pela ação de

hormônios, que promovem o lançamento da bile na luz do duodeno. A secreção total

de bile é de aproximadamente 700 a 1.200 ml, e o volume máximo da vesícula é de

apenas 30 a 60 ml. O esvaziamento da vesícula biliar só acontece se o esfíncter que

regula a passagem do ducto colédoco ao duodeno, o esfíncter de Oddi, estiver

relaxado e se a musculatura lisa da vesícula se contrair gerando a força necessária

para deslocar a bile, ao longo do ducto colédoco.

PÂNCREAS

Depois do fígado, o pâncreas é a glândula anexa mais volumosa do sistema

digestivo. Trata-se de uma glândula mista, de secreção tanto endócrina como

61

exócrina. A porção endócrina é formada pelas ilhotas de Langerhans, onde é

produzida sua secreção interna, a insulina - que é lançada no sangue e tem ação

essencial no metabolismo dos glicídios; e o glucagon, um hormônio com ação

oposta à insulina e que age prevenindo a hipoglicemia.

A porção exócrina apresenta-se como uma glândula acinosa composta, e é muito

parecida com a glândula parótida; sua secreção externa é o suco pancreático, que

contém enzimas digestivas e que é lançado no duodeno pelo ducto pancreático

principal e pelo ducto acessório.

O pâncreas se situa posteriormente ao estômago, em posição retroperitoneal,

estando, portanto, fixado à parede posterior do abdome. Relaciona-se com o

duodeno, encaixando-se na parte direita deste; e está também intimamente

relacionado com o ducto colédoco. Sua parte esquerda afila-se ao baço.

O pâncreas é uma glândula mole, lobulada, de coloração rosa acinzentada, e mede

de 12 a 15 cm; é achatado no sentido anteroposterior. Trata-se de um dos órgãos

mais fixos da cavidade peritoneal, pois está aderido ao peritônio parietal posterior

primitivo da parede abdominal, e também por sua relação íntima com o duodeno e

pelos pedículos vasculares que o prendem em todas as partes. No órgão

descrevem-se:

Cabeça: achatada anteroposteriormente, emoldurada pelo duodeno. Suas

margens superior e direita são escavadas por um canal no qual se encaixa o

duodeno. O canal desaparece na margem inferior da cabeça, que está em

contato com a parte horizontal do duodeno. Na parte esquerda inferior da

cabeça do pâncreas, o processo uncinado se projeta para cima e para a

esquerda, atrás dos vasos mesentéricos superiores. Sua face esquerda é

escavada por um canal que permite a passagem da veia mesentérica

superior.

Colo: une a cabeça ao corpo do pâncreas, tem cerca de 2 cm de

comprimento. Projeta-se anterossuperiormente e, para a esquerda, a partir da

cabeça, fundindo-se no corpo do pâncreas. Em cima é delimitado pela 1ª

porção do duodeno, e embaixo pela artéria mesentérica superior.

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Corpo: prolonga a cabeça para cima e para a esquerda. Posteriormente é

côncavo, tendo forma de prisma em corte sagital. Possui três faces: anterior,

posterior e inferior.

Cauda: é estreita, geralmente alcança a parte inferior da parte gástrica do

baço. A cauda prolonga o corpo e se afina em forma de lâmina para frente,

dirigindo-se para o hilo esplênico.

O pâncreas é composto de dois diferentes tipos de tecidos glandulares em íntima

associação com o outro:

• Glândula de secreção externa: com ácinos (porção terminal secretora)

glandulares e cada ácino possui um ducto excretor para o suco pancreático. A

porção exócrina do pâncreas é constituída por ácinos serosos, com células

ricas em grânulos de zimogênio, responsáveis pela produção de várias

enzimas digestivas.

• Glândula de secreção interna: formada pelas ilhotas pancreáticas (Ilhotas de

Langerhans), situadas entre os ácinos, rodeadas por uma rica rede vascular,

que é a via de eliminação da insulina. A porção endócrina do pâncreas produz

vários hormônios importantes como a insulina e o glucagon, substâncias que

agem como importantes reguladores do metabolismo de açúcar.

DUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL

Origina-se no nível da cauda e segue o eixo maior do corpo do pâncreas. No nível

da cabeça do pâncreas, ocupa posição posterior e inclina-se para a direita,

descrevendo um S. Chega ao ducto colédoco nas proximidades da parede duodenal

e termina com ele na ampola hepatopancreática, que se abre no duodeno através da

papila duodenal maior. A terminação do ducto pancreático principal é circundada

pela parte pancreática do esfíncter da papila. Durante seu trajeto, recebe inúmeros

ductos que o abordam por todos os lados. Drena a cauda, o corpo e a parte

posterior da cabeça do pâncreas.

DUCTO PANCREÁTICO ACESSÓRIO

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Separa-se do ducto principal na cabeça do pâncreas. Dirige-se transversalmente

para a direita e termina atravessando a parede do duodeno, 2 ou 3 cm acima do

ducto principal. Seu orifício levanta a mucosa duodenal, formando a papila duodenal

menor. Esse ducto drena a parte anterior da cabeça do pâncreas.

FIXAÇÃO AO DUODENO

O pâncreas é um dos órgãos mais fixos da cavidade peritoneal, pois está aderido ao

peritônio parietal posterior primitivo da parede abdominal; e também por sua relação

íntima com o duodeno e pelos pedículos vasculares que o prendem em todas as

partes. A face posterior do pâncreas é destituída de peritônio; a face inferior é

revestida pelo peritônio da lâmina posteroinferior do mesocólon transverso.

A fixação do pâncreas ocorre em três porções do duodeno: Na parte superior do

duodeno ou 1ª porção; na parte descendente ou 2ª porção; e na parte horizontal ou

3ª porção. O processo uncinado fica independente do duodeno.

RELAÇÕES DO PÂNCREAS

Distinguem-se as relações da porção direita (cabeça e colo) e as da porção

esquerda (corpo e cauda).

RELAÇÕES DA CABEÇA E COLO DO PÂNCREAS

Anteriormente, acima do mesocólon transverso, a cabeça do pâncreas se relaciona

com a região sub-hepática. E na frente, se relaciona com o lobo quadrado do fígado,

piloro e parte ascendente do duodeno.

Anteriormente, abaixo do mesocólon transverso, a cabeça do pâncreas é separada

da face inferior do mesocólon transverso.

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Posteriormente, atrás da fáscia de coalescência (mesoduodeno), a cabeça do

pâncreas relaciona-se com a lâmina anterior da loja renal direita, que a separa da

veia cava inferior e do pedículo renal direito.

Posteriormente, na frente da fáscia de coalescência, as arcadas arteriais posteriores

são referências do ducto colédoco que desaparece na cabeça do pâncreas. Mais

medialmente encontra-se a origem da veia porta que se prolonga para trás,

seguindo o tronco da artéria mesentérica superior até a região aórtica. A cauda do

pâncreas fica livre e móvel, contida entre as duas lojas do mesogástrico.

RELAÇÕES DO CORPO E DA CAUDA DO PÂNCREAS

Anteriormente o pâncreas é convexo para frente, e forma a parede posterior da

bolsa omental, que o separa da face posterior do estômago.

Posteriormente, na frente da fáscia de coalescência, encontra-se a veia esplênica.

Posteriormente atrás da fáscia de coalescência, o pâncreas cruza a face

anterolateral esquerda das duas primeiras vértebras lombares. A veia renal

esquerda passa pela frente da aorta e por trás da artéria mesentérica superior. Em

cima, o pâncreas relaciona-se com a glândula suprarrenal esquerda e lateralmente,

com a extremidade superior do rim esquerdo. A cauda do pâncreas é separada da

extremidade inferior do rim pela lâmina pré-renal e pela lâmina peritoneal posterior.

Superiormente, mais especificamente à direita, o corpo do pâncreas corresponde à

região celíaca e nele se apoia a artéria hepática comum.

Inferiormente, uma pequena parte do corpo do pâncreas é inframesocólica,

medialmente à flexura duodeno-jejunal. E, mais à esquerda, o pâncreas apoia-se na

raiz do mesocólon transverso.

A secreção exócrina do pâncreas é conduzida para o duodeno pelos canais

excretores. Essa secreção é produzida pela chegada do quimo ácido ao duodeno. A

excreção é controlada pelo esfíncter da ampola hepatopancreática, cujo delicado

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mecanismo se opõe ao refluxo para o ducto pancreático, não só do conteúdo

duodenal, de alimentos e do suco intestinal, mas também da bile ao ducto

pancreático.

Em sua função de glândula de secreção endócrina, geradora de insulina e glucagon,

o pâncreas verte seu conteúdo nas veias tributárias da veia porta; portanto, a

secreção endócrina do pâncreas passa pelo fígado. Quando há alteração da

secreção, origina-se então o diabetes que é uma doença do metabolismo dos

hidratos de carbono.

BAÇO

O baço não faz parte do sistema digestivo, porém será aqui descrito por localizar-se

no abdome.

O baço possui geralmente em torno de 12 cm de comprimento e 7 cm de largura,

sendo caracterizado como uma massa ovoide, geralmente arroxeada e carnosa. É

relativamente delicado e considerado o órgão abdominal mais vulnerável. Recebe

proteção da caixa torácica inferior por localizar-se no quadrante abdominal superior

esquerdo. Participa do sistema de defesa do organismo, sendo o maior dos órgãos

linfáticos, e atua como local de proliferação de linfócitos (leucócitos) e da resposta

imune.

No período pré-natal, é um órgão hematopoiético (formador de sangue), mas após o

nascimento está envolvido basicamente na identificação, remoção e destruição de

hemácias antigas e de plaquetas fragmentadas, e na reciclagem de ferro e globina.

Serve como reservatório de sangue, armazenando hemácias e plaquetas e, em grau

limitado, pode oferecer um tipo de “autotransfusão” em resposta ao estresse imposto

pela hemorragia. Não é considerado um órgão vital, apesar das variadas funções

úteis e importantes que desempenha, e de seu tamanho.

O baço possui um hilo, denominado hilo esplênico, onde ramos esplênicos da artéria

e veia esplênicas entram e saem. A artéria esplênica é responsável pelo suprimento

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arterial ao baço, sendo considerada o maior ramo do tronco celíaco. Ela se divide

em cinco ou mais ramos que entram no hilo esplênico. A veia esplênica é formada

por várias tributárias que emergem do hilo esplênico, sendo responsável pela

denagem venosa do baço.

Os vasos linfáticos esplênicos deixam os linfonodos no hilo esplênico e seguem ao

longo dos vasos esplênicos para os linfonodos pancreáticos e esplênicos. Os nervos

do baço, derivados do plexo nervoso celíaco, são distribuídos principalmente ao

longo de ramos da artéria esplênica, e têm função vasomotora.

REFERÊNCIA:

1. DÂNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia Humana Sistêmica e

Segmentar. 2ª ed. Rio de Janeiro: Livraria Atheneu, 2005.

2. ELIS, H., LOGAN, B., DIXON, A. Anatomia Seccional Humana. São

Paulo, Editora Santos, 2001.

3. FLECKENSTEIN, P.; TRANUM-JENSEN, J. Anatomia em Diagnóstico por

Imagens. 2ª ed. São Paulo: Manole, 2004.

4. GUYTON AC, Hall JE. Tratado de Fisiologia Médica. 11ed. Rio de

Janeiro: Elsevier; 2006.

5. GRAY, Tratado de Anatomia Humana. 36ª Edição, Guanabara Koogan,

2000.

6. MOORE, K. L., DALLEY, A. F. Anatomia Orientada para a Clínica. 5ª.

Edição. Editora Guanabara Koogan, 2007.

7. NETTER, F. Atlas de Anatomia Humana. Editora Artmed. 2004.

8. SOBOTTA. Atlas de anatomia humana. Rio de Janeiro: Guanabara-

Koogan, 2006.

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9. SPENCE, A. P. Anatomia Humana Básica. 2ª ed. São Paulo: Manole,

1991. ROHEN, J. W. Y., YOKOCHI, C. Atlas Fotográfico de Anatomía

Humana. Editora Manole, 2004.

10. Van de Graaff KM. Anatomia humana. 6ª ed. São Paulo: Manole, 2003.

WEIR, J.; ABRAHAMS, P. H. Atlas de Anatomia Humana em imagens. 2ª

ed. São Paulo: Manole, 2000.

11. WOLF-HEIDEGGER, G. Atlas de Anatomia Humana. 2ª ed. Rio de

Janeiro: Guanabara Koogan, 2004.