ANESTESICOS NO VOLATILES

K E T A M I N A

KETAMINA CETAMINA Qumicamente anlogo de la estructura de la fenciclidina, con dcima parte de su potencia. Su frmula 2-0-clorofenil-2-(metil amino) ciclohexanona. No guarda ninguna relacin con los barbitricos ni con los eugenoles. Nombre comercial KETALAR. Solucin acuosa isotnica, cida, con PH que vara entre 3.5 y 5.5, en mpulas que contienen 10 o 50 mg. de ketamina por mililitro, para administrase por va intramuscular o intravenosa.

Algunos compuestos de la serie de las fenilciclohexilaminas o arilcicloalquilaminas, producen un estado de sedacin y anestesia. Los predecesores de la ketamina fueron abandonados por su alta incidencia de alucinaciones y problemas psicolgicos.

Fue presentada por Chen en 1965 y McCarthy en 1965, presentndola como un compuesto de accin catalptica, analgsica y anestsica, pero sin propiedades hipnticas. Los fabricantes lo clasifican como un anestsico general, no barbitrico, de accin rpida , sin embargo, al efecto tan peculiar que produce se le ha denominado ANESTESIA DISOCIATIVA, caracterizada por analgesia completa combinada con sueo solamente superficial.

CATALEPSIA. Estado acintico con prdida de reflejos ortostticos con alteraciones del tono muscular. En la que el paciente no se mueve con facies inexpresiva y mutismo.

EFECTOS FARMACOLOGICOSSISTEMA NERVIOSO CENTRAL. Anestsico general de accin rpida, pero de instauracin muy inferior a la de los barbitricos. Es difcil obtener un punto indicador de la instauracin del sueo, especialmente despus de una inyeccin lenta en que el paciente se queda con la mirada fija y ausente en el espacio, a veces sin cerrar los ojos durante varios minutos.

Los reflejos palpebrales, corneales y larngeos permanecen inalterados, con aumento del tono muscular, muecas y movimientos musculares involuntarios. No hay respuesta a estmulos auditivos ni visuales, en funcin de la dosis, tampoco a estmulos dolorosos. Dosis habitual de induccin: Adulto 1-3 mg/kg intravenosa. Adulto 4-12 mg/kg intramuscular.

Induccin acompaada de movimientos y temblores involuntarios con hipertono. Este puede alcanzar las mandbulas y ocluir las cnulas endotraqueales. Bloqueo de los reflejos polisinpticos en la mdula espinal e inhibicin de los efectos neurotransmisores excitadores en reas selectivas del cerebro con efectos disociativos sobre las vas de asociacin cerebral y sistema tlamo-cortical.

El estmulo llega hasta las reas corticales de recepcin pero no es percibido e integrado en las reas de asociacin, las cuales se encuentran deprimidas. Se ha sugerido la presencia de receptores especficos para la ketamina e interacciones con receptores para los opioides. Cuando existe lesin cerebral (congnita), principalmente a nivel de la corteza cerebral, se ha demostrado en estudios experimentales que no hay efecto farmacolgico de la ketamina.

DISTRIBUCIONEn comparacin con el tiopental, la ketamina es ms liposoluble, se fija menos a las protenas plasmticas. Por lo tanto sus efectos sobre el sistema cardiovascular inducen una captura enceflica y redistribucin subsecuente rpida. El despertar se debe a la redistribucin hacia los compartimentos perifricos.

ANALGESIA Anestesia Disociativa. Sensacin de separacin, desconexin o disociacin del medio ambiente experimentada por el paciente. Analgesia profunda que prolonga el perodo de sueo. La accin analgsica es revertida por la naloxona y otros antagonistas opioides, por lo que se sugiere que la ketamina dependen de endorfinas cerebrales.

Acta sobre mecanismos dopaminrgicos centrales y libera dopamina cerebral, comportndose como anfetamina, que es capaz de producir psicosis esquizofreniforme. Se ha usado como anestsico nico, de base o como inductor. Cuando el procedimiento quirrgico implica estimulacin visceral, la anestesia es poco satisfactoria.

RECUPERACION Duracin del efecto 10 a 15 minutos despus de la dosis teraputica normal. Al igual que al inicio, no se puede definir con exactitud el momento en que se produce el despertar. Primeramente se recupera el tono muscular, posteriormente el paciente permanece distante ignorando lo que le rodea. Al despertar es frecuente la presencia de diplopa, delirio y dificultad para hablar.

ELECTROENCEFALOGRAMA. Se deprime el ritmo alfa y produce ondas teta continuas y rara vez descargas con ondas delta. Pueden aparecer ondas compatibles con actividad convulsiva. Produce disminucin de la respuesta a los potenciales evocados auditivos. Disociacin funcional talamocortical y lmbica.

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL PRESION INTRACRANEAL En contraste con los barbitricos produce aumento del flujo sanguneo cerebral y del consumo de oxgeno (en perros hasta un 80% y el consumo de O2 hasta en 16%). Por lo tanto se contraindica en pacientes con lesiones intracraneales que ocupan espacio.

SISTEMA CARDIOVASCULAR Ejerce estmulo sobre el sistema cardiovascular, por estimulacin central del sistema nervioso simptico, casi invariablemente aumentando la presin arterial y la frecuencia cardaca. El aumento del gasto cardaco es a expensas del aumento de la frecuencia cardaca ms que del volumen sistlico. La T/A se eleva una 25% sobre la basal. Los efectos estimulantes son positivos en los pacientes choque.

RESPIRACION La depresin respiratoria es dependiente de la dosis, incluso con ciertos perodos de apnea. Se deprime el reflejo tusgeno pero no el larngeo, farngeo, tos, hipo y laringoespasmo (produce sialorrea que puede originar estmulos de espasmo). Puede proporcionar disminucin de la resistencia de las vas respiratorias por la accin relajadora sobre el msculo liso bronquial, por lo que el broncoespasmo no es frecuente. Por lo anterior puede ser til en pacientes asmticos.

No ha presentado toxicidad en pacientes con dao renal o heptico. SECUELAS POSTANESTESICAS. Manifestaciones psicolgicas: Sueos agradables, fantasas muy brinllantes, alucinaciones y delirio. Tambin puede presentar efectos psicomimticos a largo plazo. Ms frecuentes en las mujeres que en los hombres.

APLICACIONES CLINICAS Uso para procedimientos cortos en nios.Analgesia profunda, inconsciencia asociada con movimiento musculares ligeros involuntarios, es caracterstico que los prpados no se cierren y el sueo viene acompaado de nistagmo y lagrimeo, las pupilas centradas y fijas, copiosa salivacin que requiere premedicar con atropina. Uso para procedimientos en adultos: Fenmenos psicticos postanestsicos.

1. Procedimientos diagnsticos y ciruga menor en nios. 2. Aseos quirrgicos frecuentes por ejemplo en quemados por la carencia de efectos adversos sobre las funciones renal y heptica. 3. Pacientes asmticos. 4. Pacientes con sangrado e hipotensin.

CONTRAINDICACIONES: 1. Pacientes psiquitricos. 2. Pacientes con cardiopata isqumica e hipertensin. 3. Hipertensin intracraneal o antecedentes de eventos vasculares cerebrales. 4. Ciruga oftalmolgica. 5. En algunos estudios se encontr incremento de la glucosa en sangre tras la administracin de ketamina, por lo que su uso estara restringido en pacientes diabticos.

METABOLISMORedistribucin en un tiempo promedio de 10 minutos con la consecuente recuperacin de la conciencia. Vida media de tres horas Biotransformacin por sistema citocromo P450, formado alcoholes que son eliminados por la orina. La biotransformacin origina metabolitos, algunos activos como la norketamina.