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お客様の個人情報は 当社が責任をもって 管理します。 今後、 お得な情報など を当社からお届けしても良い 場合は 下記の項目にチェックをお願いします。 □ 希望 する （ 郵送・電話・メールアドレス ） １：お支払い方法に□チェックをしてください。 □ 代金引き換え宅配便 （ ヤマト運輸利用 ) お買い物金額が 税込 11,000 円 以上 → 手数料 無料 お買い物金額が 税込 11,000 円 未満 → 手数料 330 円 □ お買い物金額が 税込 5,500 円 以上 → 送料 無料 □ お買い物金額が 税込 5,500 円 未満 → 地域別に送料が異なります。 ４： ご注文情 報 ご注文者様 TEL : お届け先ご氏名 ←ご注文者様とお届け先が異なる場合 のみ お届け先ご住所 ご連絡可能な時間帯 ２：送料に□チェックをしてください。 ３：ご注文商品 Angel Pad 注文書 FAX 送信先： 03 - 3267 - 1076 北海道 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 1,000 円 地域 品番 注文代金 合計 ( 税込 ) 代引手数料 ( 税 込 ) 送料 ( 税 込 ) 地域詳細 送料 ( 税 込 ) 1,000 円 6 00 円 9 00 円 配達希望日 配送希望 Angel Pad は発送まで 1 週間程お時間をいただきます。ご了承ください。 □ 振り込み（前払い） 入金確認後の商品発送となります。 振り込み手数料はお客様負担となります。 ・埼玉りそな銀行 秩父支店（ チチブシテン ）当座 0106949 シマザ キ （カ ・ゆうちょ銀行 10350-14064591 シマザキ（カ 上記 参照 TEL: 希望なし・午前中・14 ～ 16 時・16 ～ 18 時・18 ～ 20 時・19 ～ 21 時 FAX: 〒 黒ボールペンではっきりとご記入ください。 〒162-0825 東京都新宿区神楽坂 5 - 8 恵比寿亭ビル 202 号 島崎株式会社 担当 土子（つちこ） FAX 03-3267-1076 TEL 03-3267-1075 ●お電話・インターネットでもご注文いただけます。 330 円/ ０ 円 商品合計 ( 税抜 ) 消費税 フリガナ 月 日 ( ) 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 本州 九州／沖縄 中国／四国 品名 カラー サイズ 税抜単価 数量 税抜金額 メールアドレス （ 島崎株式会社 東京営業所 ） （例） エンジェルパッド ベージュ Ｓ－Ａ １,500 ２ 3,000
