Evolucão e tendências formativas em angiologia ecirurgia vascular: a experiência de uma instituicão
Rita Soares Ferreira ∗, Frederico Bastos Goncalves, Hugo Rodrigues,Nelson Oliveira, Goncalo Rodrigues, Anita Quintas, Rodolfo Abreu, Nelson Camacho,Maria Emília Ferreira, João Albuquerque e Castro e Luís Mota Capitão
Servico de Cirurgia Vascular, Hospital de Santa Marta, Centro Hospitalar Lisboa Central, Lisboa, Portugal
Recebido a 20 de outubro de 2014; aceite a 29 de abril de 2015Disponível na Internet a 15 de maio de 2015
ResumoIntroducão: A evolucão na especialidade de angiologia e cirurgia vascular foi acompanhada dediferencas na formacão durante o internato. O principal objetivo deste estudo foi mostrar asdiferentes tendências na formacão no internato de angiologia e cirurgia vascular ao longo dotempo, nomeadamente na exposicão cirúrgica e atividade científica.Métodos: Após identificacão dos médicos que terminaram o internato de angiologia e cirurgiavascular entre janeiro de 2001 e marco de 2014, inclusive, na instituicão, todos os dados foramcolhidos retrospetivamente, através da consulta dos currículos para a prova final do internato.Os resultados foram obtidos através do coeficiente de correlacão de Spearman.Resultados: De 2001-2014 concluíram o internato de angiologia e cirurgia vascular na instituicão13 sujeitos, com idade média 35 ± 5,7, sendo 4 sujeitos (31%) do sexo feminino. A exposicãomédia a procedimentos cirúrgicos foi 2.518 ± 310, dos quais 2.026 ± 291 foram procedimentosvasculares. A média de trabalhos científicos apresentados como primeiro autor foi 9,7 ± 5,7 ea média de publicacões como primeiro autor foi 4,5 ± 5,9. Apesar da exposicão a intervencõescirúrgicas se ter mantido aproximadamente constante, verificou-se uma marcada variabilidadena proporcão de procedimentos endovasculares. Constatou-se uma marcada correlacão entreo número de procedimentos endovasculares e o período de tempo (rho = 0,869, p < 0,001). Nãoexistiu correlacão entre o número de procedimentos ou proporcão endovascular no que res-peita a idade ou género. Relativamente à atividade científica, a variabilidade também foigrande, tendo-se verificado igualmente uma associacão entre o período de tempo e o númerode publicacões (rho = 0,879, p < 0,001) e apresentacões (rho = 0,753, p < 0,001). De igual forma,não se identificou correlacão entre a atividade científica e a idade ou sexo.Conclusão: Com estes resultados pode afirmar-se que a exposicão cirúrgica durante o inter-nato se tem mantido estável, que houve uma evolucão da proporcão dos procedimentos
∗ Autor para correspondência.Correio eletrónico: [email protected] (R. Soares Ferreira).
A especialidade de angiologia e cirurgia vascular sofreu umaprofunda alteracão com a introducão e generalizacão dastécnicas endoluminais. Com a cirurgia endovascular a ocu-par uma proporcão crescente entre os procedimentos1---3
deduz-se que esta mudanca na abordagem terapêutica daespecialidade tenha também repercussões na formacãodos internos. Para além disto, os próprios programas deformacão do internato de angiologia e cirurgia vascular,bem como a visão do internato, mudaram, havendo umapreocupacão crescente pela atividade científica, para alémda atividade assistencial4. Esta preocupacão e necessidadede uma maior dedicacão à atividade científica durante ointernato estão implícitas na atual grelha de avaliacão finalno exame nacional para o grau de especialista5.
Por isto, os autores propõem-se a fazer um estudoretrospetivo da atividade realizada durante o internato nos
últimos 15 anos na instituicão, com o objetivo de mostrar astendências na formacão durante o internato complementarde angiologia e cirurgia vascular ao longo do tempo, nome-adamente quanto à exposicão a procedimentos cirúrgicos eatividade científica.
Materiais e métodos
Após identificacão dos médicos que terminaram o Inter-nato Complementar de Angiologia e Cirurgia Vascular entrejaneiro de 2001 e marco de 2014, inclusive, no Hospital deSanta Marta, os currículos submetidos para realizacão doexame nacional para o grau de especialista foram consulta-dos. A consulta e a colheita de dados foram realizadas apósaprovacão da Direcão de Servico.
Foi criada uma base de dados onde foram intro-duzidos dados dos diferentes currículos, nomeadamenteos procedimentos realizados dos principais grupos de
Evolucão e tendências formativas em angiologia e cirurgia vascular: a experiência de uma instituicão 63
Tabela 1 Classificacão dos procedimentos quanto ao grau de diferenciacão da técnica cirúrgica
Grau de diferenciacão técnica Cirurgia convencional Procedimentos endovasculares
Angioplastia com stent da carótida,EndoVascular Aneurysm Repair (EVAR) eThoracic EndoVascular Aneurysm Repair(TEVAR)
patologias vasculares (doenca cerebrovascular, doenca arte-rial obstrutiva periférica [DAOP] aorto-ilíaca e infrainguinal,aneurismas aorto-ilíacos [AAA] e periféricos, acessos vascu-lares, traumatismos vasculares e doenca venosa crónica),sendo diferenciados em cirurgia convencional e endovas-cular. A classificacão dos procedimentos em convencionale endovascular baseou-se no European Board of VascularSurgery (EBVS)6:
- Um procedimento vascular via cirurgia convencional éaquele que requer a exposicão cirúrgica de uma ou maisartérias e/ou veias para a correcão de doencas arte-riais/venosas, reparacão de lesões arteriais/venosas etratamento de outras doencas que exigem a reconstrucãoarterial e/ou venosa.
- Um procedimento via endovascular é aquele em que seutilizam fios guia e/ou cateteres em uma ou mais artériasou veias, guiados por fluoroscopia, para os mesmos finsatrás referidos.
Todos os procedimentos foram diferenciados, quanto àrealizacão, como cirurgião principal ou cirurgião ajudante.
Os procedimentos realizados como cirurgião principalforam ainda divididos em básicos, intermédios e avancadosrelativamente à diferenciacão técnica exigida ao cirur-gião, tendo como base a classificacão do EBVS6 (tabela 1).Todos os procedimentos endovasculares por DAOP foramconsiderados como intermédios devido à dificuldade emdeterminar em cada procedimento o tipo de lesão (este-nose vs. oclusão). As arteriografias diagnósticas, apesar declassificadas no EBVS como um procedimento endovascularde grau básico, foram excluídas da classificacão no estudo,pois não são consideradas como intervencões cirúrgicas.
Para além dos procedimentos, foi consultada a atividadecientífica realizada durante o internato, incluindo resumosapresentados em reuniões ou congressos e publicacões comoprimeiro e coautor.
Os endpoints deste estudo foram: número total deintervencões cirúrgicas, número de procedimentos endo-vasculares, diferenciacão da atividade como cirurgiãoprincipal, número de procedimentos para correcão (con-vencional vs. endovascular) de AAA e atividade científica(publicacões e comunicacões) realizada.
Análise estatística
Foram apresentados números absolutos dos endpoints (N) oumédia +− desvio padrão em anos com mais do que um can-didato. Os totais foram expressos como média +/− desviopadrão. A correlacão entre os endpoints e o ano de conclusãodo internato complementar foi testada usando o coeficientede correlacão de Spearman. Adicionalmente, a correlacãoentre os diferentes endpoints e a idade e o género dos can-didatos foi testada. Valores de correlacão (rho) entre 0,7-0,9foram considerados como uma forte correlacão, entre 0,5-0,7 como moderada correlacão e abaixo de 0,5 como fracacorrelacão. Todos os testes foram realizados de forma bila-teral e foi considerado significado estatístico se o valorp < 0,05. Para a análise estatística foi utilizado o softwareSPSS para Windows (versão 20).
Resultados
De 2001-2014 concluíram o internato de angiologia ecirurgia vascular na instituicão 13 sujeitos, com idademédia 35 ± 5,9, sendo 4 sujeitos (31%) do sexo feminino.A exposicão média a procedimentos cirúrgicos foi2.518 ± 310, dos quais 2.026 ± 291 foram procedimen-tos vasculares. A média de trabalhos científicos apresenta-dos como primeiro autor foi 9,7 ± 5,7 e a média depublicacões como primeiro autor foi 4,5 ± 5,9.
Apesar da exposicão a intervencões cirúrgicas se termantido constante, verificou-se um gradual incrementona proporcão de procedimentos endovasculares (fig. 1).Constatou-se uma forte correlacão entre o número deprocedimentos endovasculares e o ano de conclusão dointernato complementar (rho = 0,869, p < 0,001). Não existiucorrelacão entre o número de procedimentos ou proporcãoendovascular no que respeita a idade ou género.
Relativamente à atividade científica, verificou-se umaforte correlacão entre o período de tempo e o número depublicacões, tanto quanto ao número total de publicacões(rho = 0,879, p < 0,001) como publicacões como primeiroautor (rho = 0,885, p < 0,001), e entre o período de tempoe o número total de resumos apresentados (primeiro ecoautor) (rho = 0,753, p < 0,001) (fig. 2). Não se verificouuma correlacão entre o período de tempo e o número deabstracts apresentados como primeiro autor (rho = 0,526,p = 0,065).
64 R. Soares Ferreira et al.
3.000
Total de procedimentosCirurgias convencionais
Procedimentos endovasculares
2.000
1.000
2001 2002 2003 2004 2007
Ano de conclusão de internato
N.º
pro
cedi
men
tos
2008 2009 2010 2013 20140
Figura 1 Evolucão da exposicão a cirurgias vasculares durante o internato.
De igual forma, em relacão à atividade científica, não seidentificou correlacão entre a atividade científica e a idadeou sexo.
Quanto à realizacão de cirurgias com diferentes grausde diferenciacão, verificou-se uma correlacão positivaentre o ano de conclusão de internato e os procedimentosendovasculares de grau avancado (rho = 0,839, p < 0,001),os procedimentos endovasculares de grau intermédio(rho = 0,857, p < 0,001) e as cirurgias convencionais degrau avancado (rho = 0,573, p = 0,041) (figs. 3 e 4). Nãohouve correlacão com a idade de conclusão do internatoe sexo, com excecão de uma correlacão negativa entrea idade e as cirurgias convencionais de grau avancado(rho = −0,742, p < 0,001) e intermédio (rho = −0,604,p = 0,029).
Dentro dos procedimentos mais diferenciados, comocirurgião principal, na patologia aneurismática da aorta
abdominal verificou-se um incremento da correcão endovas-cular desta (de 2007-2014 um aumento de cerca de 257%, até2007 não foram realizados EVAR como cirurgião principal).O número de procedimentos endovasculares para correcãodesta patologia foi sempre inferior à cirurgia convencional,com excecão do ano de 2014 (fig. 5).
Verificou-se uma forte correlacão entre o ano de conclu-são do internato e os procedimentos de EVAR (rho = 0,821,p = 0,001). Não se identificou correlacão entre estes proce-dimentos e a idade ou sexo.
Tendo em conta os procedimentos vasculares dediferenciacão avancada, convencionais e endovasculares,verificou-se uma correlacão fortemente positiva entre estese o total de abstracts apresentados e publicados (rho = 0,839e rho = 0,856, p < 0,001), bem como com os abstracts apre-sentados e publicados como primeiro autor (rho = 0,858,p < 0,001 e rho = 0,846, p < 0,001, respetivamente).
50
Total de apresentações
Total de publicações
Apresentações como 1.º autor
Publicações como 1.º autor
40
30
20
10
2001 2002 2003 2004 2007
Ano de conclusão de internato
2008 2009 2010 2013 20140
Figura 2 Evolucão da atividade científica durante o internato.
Evolucão e tendências formativas em angiologia e cirurgia vascular: a experiência de uma instituicão 65
Figura 3 Evolucão das cirurgias convencionais consoante o grau de diferenciacão durante o internato.
Discussão
O presente estudo revela uma interessante evolucão naformacão em angiologia e cirurgia vascular nos últimos15 anos de um servico terciário de volume elevado.Verificou-se uma exposicão cirúrgica total relativamenteconstante, com uma proporcão crescente de procedimen-tos endovasculares, bem como de procedimentos maisdiferenciados. A atividade científica teve uma evolucão ten-dencialmente crescente e ainda uma correlacão positivacom a realizacão de procedimentos mais diferenciados. No
geral, verificou-se que o género ou idade de conclusão deinternato não influenciam a atividade assistencial e cientí-fica.
Apesar da exposicão total a intervencões cirúrgicas se termantido estável, verificou-se um incremento exponencial nonúmero de procedimentos endovasculares e um correspon-dente decréscimo na cirurgia convencional. Dentro destesprocedimentos, tendo em conta o grau de diferenciacão téc-nica exigida ao cirurgião, houve um aumento significativo nonúmero de procedimentos de elevado grau de diferenciacãorealizados como cirurgião principal, quer por cirurgia
Figura 4 Evolucão dos procedimentos endovasculares consoante o grau de diferenciacão durante o internato.
66 R. Soares Ferreira et al.
25
20
15
10
5
EVAR
CirurgiaconvencionalAAA
2001 2002 2003 2004 2007
Ano de conclusão de internato
N.º
pro
cedi
men
tos
2008 2009 2010 2013 20140
Figura 5 Evolucão da cirurgia AAA (cirurgia convencional vs.EVAR).
convencional quer endovascular. Não se verificou correlacãoentre a idade de conclusão do internato ou sexo e estesendpoints, com excecão de uma correlacão negativa entrea idade de conclusão do internato e as cirurgias convenci-onais realizadas como cirurgião principal de diferenciacãointermédia e avancada.
Schanzer et al.7 avaliaram a exposicão cirúrgica entre2001-2007 num servico terciário nos Estados Unidosda América e encontraram uma exposicão crescente aprocedimentos cirúrgicos, à custa principalmente dos pro-cedimentos endovasculares. Concluíram que este aumentodo número total de procedimentos estava relacionado coma menor invasibilidade dos procedimentos endoluminais e,consequentemente, um número maior de doentes com ele-vado risco operados. O número de cirurgias convencionaismanteve-se relativamente estável, sendo o tipo de cirurgiarealizado mais complexo. Os resultados de Schanzer et al.7
estão de acordo com os encontrados neste estudo, comexcecão do número de procedimentos via cirurgia convenci-onal se ter mantido constante nesse estudo. Apesar de nãoestar especificado por Schanzer et al.7, o que se entendepor cirurgias mais complexas subentende-se que correspon-derão na maioria dos casos aos procedimentos classificadosneste estudo, como de maior diferenciacão técnica, estandoassim em concordância com os resultados deste estudo.
No presente estudo constatou-se uma exposicão decres-cente à cirurgia convencional (embora sem significadoestatístico), mas claramente predominante à cirurgia endo-vascular. Apesar da preocupacão expressa em outrostrabalhos relativa a uma menor aquisicão de competênciaspara a cirurgia convencional durante o internato de angio-logia e cirurgia vascular8,9, o presente estudo não suportaesse ponto de vista ao demonstrar que a formacão em cirur-gia convencional continua a ser predominante e com gradualincremento na diferenciacão dos procedimentos.
No caso específico da patologia aneurismática daaorta abdominal, Choi et al.8 concluíram que, durante o
internato, a exposicão a correcão endovascular de AAA estáa aumentar ao contrário da cirurgia convencional. Dado orisco na cirurgia convencional eletiva do AAA estar dire-tamente relacionado com a experiência do cirurgião10,11, amenor exposicão a cirurgias convencionais durante o inter-nato pode ter implicacões no futuro. No presente estudoverificou-se também um aumento da proporcão de proce-dimentos endovasculares para exclusão de AAA ao longo dotempo. Contudo, o número absoluto de cirurgias conven-cionais foi sempre superior ao número de procedimentosendovasculares, com excecão do último ano analisado. Ape-sar de se ter verificado uma prática crescente de cirurgiaconvencional de maior diferenciacão, o que traduz, em prin-cípio, uma maior aquisicão de competências técnicas, enão se verificar um decréscimo do número de correcõesde AAA por cirurgia convencional, a patologia aneurismá-tica da aorta abdominal em concreto, pelo desafio técnicoque impõe, chama a atencão para a questão atrás referidada preocupacão da menor aquisicão de competências técni-cas para a cirurgia convencional. Uma vez que a tendênciaevolutiva da especialidade é para a correcão endovasculardesta patologia, quando tecnicamente possível, faz sentidouma maior diferenciacão nesta área durante o internato,para que se torne uma prática global. Assim, para que osmelhores resultados na cirurgia convencional sejam atin-gidos talvez deva haver uma subespecializacão desta numcentro. Uma limitacão inerente a este sistema e de difí-cil contorno seria a intervencão urgente/emergente nestapatologia.
Quanto à atividade científica, verificou-se um aumentogradual e constante no número total de publicacõescientíficas e apresentacões de resumos em congressose/ou reuniões científicas. Este incremento está associadoa uma tendência global para elevar o padrão cientí-fico dos médicos-cirurgiões, com maior envolvimento eminvestigacão básica e clínica como complemento da suaatividade assistencial. Esta tendência é bem expressa nasgrelhas de avaliacão nacionais e europeias, que servemcomo estímulo adicional à publicacão e comunicacão cien-tífica. Estas variacões não se correlacionaram com a idadeou o género do candidato.
Relacionando a atividade científica e assistencial,constatou-se que os sujeitos que mais realizaram pro-cedimentos de diferenciacão avancada, como cirurgiãoprincipal, também foram os que mais realizaram atividadecientífica, havendo uma forte correlacão entre estes 2 end-points. Este resultado sugere que os mais interessados emter um bom currículo cirúrgico assistencial são tambémaqueles que mais procuram atividade científica. Contudo,não foram encontrados dados na literatura relativamente avariacões temporais na atividade científica durante o inter-nato médico, não sendo assim possível confirmar se estaobservacão é um fenómeno local ou se pelo contrário espe-lha uma tendência global.
Este estudo está limitado pelo desenho retrospetivo,pela pequena amostragem e por tratar-se de uma série deuma única instituicão. Estes fatores limitam a generalizacãodos resultados. No entanto, é expectável que, apesardas diferencas inerentes às características de diferen-tes servicos, estes resultados sejam reprodutíveis emcontexto de instituicões terciárias com elevado volumecirúrgico.
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Conclusão
Este estudo espelha a evolucão da especialidade de angiolo-gia e cirurgia vascular, com o desenvolvimento das técnicaspercutâneas, sendo estas uma prática crescente e quereflete as preocupacões formativas atuais, com uma maiorprocura de atividade científica e realizacão de procedi-mentos mais diferenciados. Vem também demonstrar queo advento endovascular passou de exclusivo a especialis-tas altamente diferenciados para influenciar fortemente aformacão cirúrgica durante o internato complementar.
Responsabilidades éticas
Protecão de pessoas e animais. Os autores declaram quepara esta investigacão não se realizaram experiências emseres humanos e/ou animais.
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram que nãoaparecem dados de pacientes neste artigo.
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes nesteartigo.
Conflito de interesses
Os autores declaram não haver conflito de interesses.
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