ANKYLOSE TEMPORO-MANDIBULAIRE

PLAN INTRODUCTION:

RAPPEL ANATOMIQUE:

ANATOMOPATHOLOGIE:

DIAGNOSTIC POSITIF:

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:

TRAITEMENT:

CONCLUSION:

INTRODUCTION:L’ankylose temporo-mandibulaire s’inscrit

dans le cadre des constrictions permanentes des maxillaires, qui se caractérisent par la perte permanente, complète ou incomplète, du mouvement d’abaissement de la mandibule .

elle trouve son origine dans la traumatologie dans 2/3 des cas avec une prédominance chez le jeune adulte masculin.

RAPPEL ANATOMIQUE: L’ ATM est une articulation bicondylienne a ménisque intermediaire:

c’est l’élément dynamique de l’appareil articulaire

Elle présentes: deux surfaces articulaire

*condyle du temporl

*condyle mandibulaire

Moyens d’unions

*menisque articulaire

*capsule articulaire qui s’insére tout autour du condyle articulaire

* ligaments propre de l’ATM : LLI,L

* ligt accessoires: ligt spheno-maxillaire

ligt stylo-maxillaire

ligt ptérygo-maxillaire

ANATOMOPATHOLOGIELe mécanisme des lésions associe deux éléments :

— la destruction du disque ou son déplacement ;

— la mise en contact des surfaces articulaires dépourvues de fibrocartilage.

Lésions ostéo-cartilagineuse:

Macroscopie:

Dans les traumatismes, l’hypothèse habituellement admise est qu’une hémarthrose se fibrose et évolue vers une ossification, au sein de l’articulation, entre les deux surfaces articulaires.

Dans les ankyloses inflammatoires, à point de départ synovial, la prolifération entraîne la destruction du fibrocartilage.

Dans les cas de processus infectieux, on note une destruction des structures cartilagineuses et une résorption de l’os sous-jacent, les surfaces articulaires se déforment, le disque est détruit, l’articulation se comble de tissu fibreux.

Microscopie:

Les chondroblastes prolifèrent pour devenir hypertrophiques, sans organisation en colonnes. A cette matrice cartilagineuse fait suite une calcification avec dégénérescence des chondroblastes qui prennent progressivement l’aspect d’ostéoblastes

Lesions musculaires:Macroscopie:la sangle ptérygo-massétérine, le temporal et les muscles

sus-hyoïdiens deviennent plus courts et hypertrophiés en raison des contractions isométriques durant depuis longtemps.

Microscopie:dégénérescence des fibres musculaires (accumulation

lipidique , dérangement des myo-filaments), jusqu’à des changements majeurs (atrophie musculaire et nécrose), associés à une dégénérescence des fibres nerveuses, touchant surtout les fibres myélinisées.

DIAGNOSTIC POSITIF:1/interrogatoire: rechercher dans les ATCD une fracture de la région

articulaire passé inaperçu (polytraumatisé, petite enfance), d’infection 2/signes physiques: le symptôme le plus fréquent est l’immobilité de la

mandibule qui est fixé en occlusion ,signe non pathognomonique .il est par ailleurs exceptionnel que l’immobilité soit absolue il y a toujours un mouvement minime des incisives qui s’écartent de leurs antagoniste de quelques mm.

*dans l’ankylose unilatérale la mandibule est atrophiée du coté atteint, alors que le coté opposé continue a évoluer normalement il en résulte une déviation du menton du coté de l’ankylose avec aplatissement de la joue.

*dans l’ankylose bilatérale ancienne de l’enfance l’atrophie mandibulaire est particulièrement marquée est symétrique ( profil d’oiseau)

* Hypogénésie mandibulaire qui entraine une micrognathie avec apparition d’un syndrome d’apnée du sommeil .

*La denture est particuliérement atteinte:perte des dents *Le blocage buccal transforme la cavité buccale en vase clos ou la virulene microbienne

peut s’exacerber ainsi ,angine,stomatite recidivante

3/signes généraux: ce blocage retentis sur l’état général ,l’alimentation est fortement gênée ,avec un enfant chétif sans musculature

Les aliments ne sont pas broyés ce qui entraine des troubles digestifsLa phonation est perturbée dans l’ampleur et la netteté 4/Examens complémentaires:

* L’orthopantomogramme reste indispensable. Il permet de se rendre compte de l’état dentaire et il donne une vue globale et simultanée sur les deux articulations.

*TDM: en coupe axiale et coronale qui montre le pincement de l’interligne articulaire évoluant vers une ossification complète dans les formes évoluées, allongement constant de l’apophyse coronoïde du a l’ankylose elle-même ou l’ascension de la branche montante de la mandibule

*IRM: permet d’apprecier l’etat des parties molles ménisque LLI,LLE et donne des éléments osseux d’une appréciation satisfaisante

*EMG: permet d’apprecier l’ampleur de l’atrophie des muscles masticateurs

*etude céphalométrique tridimentionnelle permet d’établir un bilan dysmorphique précis.

.

Ankylose unilatérale droite :coupe frontale

DG DIFFERENTIEL:*Asymétrie mandibulaire due a un syndrome du premier arc avec

hypoplasie ou agénésie de la branche montante de la mandibule.*Trismus: constriction temporaire des maxillaires.*Les ankyloses extra-articulaires:ce type d'ankylose resulte

essentiellement de traumatismes ou de processus tumoraux quiaffectent les structures osseuses, musculaires ou fibreuses qui avoisinent

l'articulation, empêchant donc son fonctionnement normal:--exostose de l'os malaire avec synostose coronoido-zygomatique .--myosites ossifiantes des muscles masticateurs--L'arthrogrypose multiple congenitale est une maladie caractârisée par

de multiples ankyloses articulaires dont l’origine est une contracture musculaire

--Condyle bifide--Obstacles mécaniques(Luxation discale, Les cals vicieux)--Cutané (séquelles de brulures graves).

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE:*Congénitale: exceptionnelle, se voient dans le cadre de syndrome malformatif touchant

plusieurs articulations. syndrome ankylose glosso-palatine, syndrome de Moëbius

*traumatisme obstétrical

*Post-traumatique: représente 90% des cas

direct: localisé au niveau de l’articulation

Indirect: transmis a l’ATM suite a un choc sur la pointe du menton

Les fractures sous condyliennes avec luxation de la téte du condyle en DH sont particulièrement ankylosante

*Post-inféctieuse

Causes générales:

Septicémique: arthrite gonococcique, tuberculose, de la scarlatine, fièvre typhoïde

Causes locales: suppuration de l’oreille externe

Infection dentaire propagée

Ostéomyélite mandibulaire

Parotidite

*Atteinte dégénérative: PR, SPA, rhumatisme psoriasique; L’arthrite chronique juvénile

* Tumeurs condyliennes :ostéochondromes ,myxomes ossifiants, métastase articulaire des tumeurs malignes

TRAITEMENTButs: lever l’obstacle et permettre l’ouverture buccale Eviter les récidivesMoyens: trois volets :chirurgie, mobilisation de l’ATM,kinesithérapie*Chirurgie: ce base sur 3 principes:-Résection du bloc d’ankylose-Faire une coronoidectomie au besoin-Reconstruction par interposition ou reconstruction de l’ATM:*l’intubation est nasotrachéale sous guidage endoscopique :*Voies d’abord:--Sus et pré-auriculaire: pérmet une exposition large de l’ATM --Rétro-auricualaire : n’est pas utilisée expose au risque de sténose du conduit--Sous-angulo-mandubilaire: elle n’expose pas la totalité du bloc d’ankylose,

risque d’atteinte du facial--Voie pré-auriculaire avec dissection du facial indiquée si on envisage une

reconstruction de l’articulation ,

Voie pré-auriculaire voie pré et sus auriculaire

Intervention: 3 temps essentiels:

1/Résection du bloc d’ankylose: Consiste a une

résection de l’articulation ankylosée .la résection

articulaire doit étre suffisante afin d’éviter un contact

entre les tranches de section lors des mouvement d’ouverture buccale. La notion classique est d’obtenir

un écart d’1,5 à 2 cm entre les deux moignons

osseux.la limite supérieur est le bord inférieur de la

racine transverse du zygoma

Dans les ankyloses bilatérales, le geste doit être réalisé

des deux côtés, lors de la même intervention, pour permettre de s’assurer de la bonne libération de l’articulation.

2/La coronoïdectomie : est réalisée à la demande

lorsqu’il persiste, après libération totale du bloc d’ankylose, une difficulté à l’ouverture buccale peropératoire. Réalisée par voie buccale complémentaire par incision du bord antérieur de la branche montante .

Voie d’abord pour la coronoidectomie

3/La reconstruction :

L’objectif de la restauration de la hauteur mandibulaire

, de l’interposition ou de la reconstruction articulaire

est d’éviter la récidive en essayant de barrer la route à la

prolifération osseuse.

a/interposition:

Interpositions biologique: graisses et aponévrose, perichondre, cartilage,épidérme ,muscle

Les interpositions synthétiques: lames metalliques,acryl,polyéthyléne

.

Greffe dermique interposition en acryl

b/Reconstruction de l’articulation temporo-mandibulaire

Reconstruction totale par l’articulation sterno-claviculaire ou par prothése.

Reconstruction partielle:

1/Reconstruction de la portion condylienne

— Métatarsien :

— Articulation costo-vertébrale :

— Greffes chondro-osseuses iliaques

2/Reconstruction de la portion glénoide par greffe libre ou pédiculés

Greffe costale prothése totale

*Mobilisation de l’ATM:elle repose sur des critères

physiologiques .la mobilité se fait en propulsion par

l’intermediaire d’un dispositif intra buccal fixé sur des

tiges extra buccal ou seront appliquées des forces

propulsives .le dispositif permet de faire des

exercices d’ouverture et de fermeture et solliciter les

ATM dans le sens antéropostérieur pendants 2ans

*kinésithérapie: elle intervient pour mobiliser

passivement et activement l’ATM

Traitement des séquelles par des ostéotomies

d’asymétrie ou d’avancé mandibulaire.

Ostéotomie d’asymétrie ostéotomie d’avancé mandibulaire

CONCLUSION*L’ankylose osseuse temporo-mandibulaire est connue

depuis la plus haute antiquité. Hippocrate conseillait dans les cas d’ankylose d’extraire les dents pour permettre l’alimentation du patient. L’étiologie traumatique demeure la plus fréquente

*Sa survenue chez l’enfant, entraîne des troubles de la croissance mandibulaire et maxillaire, qui sont d’autant plus marqués que sa survenue s’est effectuée à un stade plus précoce.

*Le TRT se base sur la chirurgie et une rééducation précoce