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8/12/2019 Annsurg00173-0015 (Total Hepatic Vascular Exclusion Bismuth)
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Major H e p a t i c R e s e c t i o n Under T o t a lVascular Exclusion
HENRI BISMUTH, F . A . C . S . , DENIS C A STA ING , M . D . , and 0 . JAMES G A R D E N , F . R . C . S . *
O v e r a 9 - y e a r p e r i o d , m a j o r r e s e c t i o n w a s s u c c e s s f u l l y p e r f o r m e do n 5 1 o c c a s i o n s w i t h t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n u s i n g s u p r a - a n di n f r a h e p a t i c c a v a l a n d p o r t a l v e i n c l a m p i n g . T h e m a i n i n d i c a t i o n sf o r h e p a t i c r e s e c t i o n w e r e c e n t r a l l y l o c a t e d t u m o r i n l i v e r m e -t a s t a s e s ( 6 2 ) a n d h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a w i t h n o e v i d e n c eo f c o - e x i s t i n g c i r r h o s i s ( 2 5 ) . M a j o r r e s e c t i o n s i n c l u d e d e x -t e n d e d a n d r e g u l a r r i g h t h e p a t e c t o m y , e x t e n d e d l e f t h e p a t e c t o m y ,a n d s e g m e n t e c t o m y . T h e m e a n d u r a t i o n o f v a s c u l a r e x c l u s i o nw a s 4 6 . 5 5 . 0 m i n u t e s ( r a n g e 2 0 t o 7 0 m i n u t e s ) a n d m e a n b l o o dt r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t w a s 1 . 4 0 . 4 u n i t s d u r i n g v a s c u l a r e x -c l u s i o n . T h e r e w e r e s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n s b e t w e e n p o s t o p e r a t i v ef a l l i n f a c t o r I I l e v e l s a n d t h e n u m b e r o f s e g m e n t s r e m o v e d ( r= 0 . 3 7 , p = 0 . 0 1 5 ) a n d b e t w e e n s e r u m a l a n i n e a m i n o t r a n s f e r a s el e v e l s a t d a y 2 a n d t h e d u r a t i o n o f v a s c u l a r e x c l u s i o n ( r = 0 3 5 ,p = 0 . 0 2 ) . O n e p a t i e n t d i e d 4 5 d a y s a f t e r t h e p r o c e d u r e o f m u l t i -o r g a n f a i l u r e a n d s e p s i s . N o n f a t a l c o m p l i c a t i o n s o c c u r r e d i n 7p a t i e n t s ( 1 4 ) a n d i n c l u d e d r e s p i r a t o r y i n f e c t i o n ( 7 p a t i e n t s ) ,b i l i a r y f i s t u l a ( 3 p a t i e n t s ) , a n d c o l l e c t i o n a t t h e s i t e o f h e p a t i cr e s e c t i o n ( 3 p a t i e n t s ) . T o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n i s a s a f e a n d u s e f u lt e c h n i q u e i n r e s e c t i o n o f m a j o r h e p a t i c l e s i o n s t h a t i n v o l v e h e -p a t i c v e i n s .
NE OF T HE PRIME CONCERNS o f t h e h e p a t o b i -l i a r y s u r g e o n when u n d e r t a k i n g l i v e r r e s e c t i o ni s t o m i n i m iz e b l oo d l o s s b y e s t a b l i s h i n g c o n t r o lo f t h e m a j o r v a s c u l a r s t r u c t u r e s . W h e r e a s t h i s c a n u s u a l l yb e a c h i e v e d a t a n y e a r l y s t a g e i n c l a s s i c a l r i g h t a n d l e f th e p a t e c t o m i e s d u e t o t h e r e a d y a c c e s s o f p o r t a l venousa n d a r t e r i a l b r a n c h e s a t t h e h i l u s o f t h e l i v e r , a d e q u a t ec o n t r o l o f t h e h e p a t i c v e i n s may n o t a l w a y s b e p o s s i b l ei n t h o s e c a s e s i n w h i c h t h e l e s i o n i s s i t u a t e d c l o s e t o o ri n v o l v e s t h e s e v e i n s a n d t h e i n f e r i o r vena c a v a .H e a n e y a n d c o l l e a g u e s ' f i r s t d e s c r i b e d h e p a t i c r e s e c t i o nw i t h c o m p l e t e v a s c u l a r e x c l u s i o n b y c l a m p i n g t h e p o r t ah e p a t i s a n d b o t h s u p r a - a n d i n f r a h e p a t i c vena c a v a v i a
* U n i v e r s i t y D e p a r t m e n t o f S u r g e r y , R o y a l I n f i r m a r y , E d i n b u r g h EH 39 Y W .C o r r e s p o n d e n c e a n d r e p r i n t r e q u e s t s : H e n r i B i s m u t h , F . A . C . S . , U n i t e
d e C h i r u g i e H e p a t o b i l i a i r e , H o p i t a l P a u l B r o u s s e , V i l l e j u i f , F r a n c e .A c c e p t e d f o r p u b l i c a t i o n : O c t o b e r 1 0 , 1 9 8 9 .
U n i t e d e C h i r u r g i e H e p a t o b i l i a i r e , H o p i t a l P a u l B r o u s s e ,V i l l e j u i f , F r a n c e
a n a b d o m i n a l a p p r o a c h . A l t h o u g h s e v e r a l w o r k e r s 2 ' 3 h a v er e p o r t e d t h e i r e x p e r i e n c e w i t h t h i s t e c h n i q u e , t h e a s s o -c i a t e d m o r t a l i t y o f u p t o 2 9 4 may a c c o u n t f o r t h e l a c ko f e n t h u s i a s m f o r t h e u s e o f t h i s p r o c e d u r e d u r i n g h e p a t i cr e s e c t i o n .
N o n e t h e l e s s , s i t u a t i o n s e x i s t i n w h i c h s a f e r e s e c t i o n o fl a r g e , c e n t r a l l y p l a c e d l e s i o n s c a n o n l y b e a c h i e v e d b yf i r s t e s t a b l i s h i n g c o n t r o l o f t h e v e n a c a v a a n d t h e h e p a t i cv e i n s . We r e p o r t o u r e x p e r i e n c e o f h e p a t i c r e s e c t i o n u s i n gt h e t e c h n i q u e o f t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n t o d e t e r m i n e t h er i s k o f t h e t e c h n i q u e a n d i t s i n d i c a t i o n s .
P a t i e n t s a n d M e t h o d sA l l p a t i e n t s p r e s e n t i n g f o r c o n s i d e r a t i o n o f h e p a t i c r e -s e c t i o n b e t w e en J a nu a ry 1 9 7 9 a n d M a r c h 1 9 8 8 u n d e r w e n tp r e o p e r a t i v e a s s e s s m e n t t h a t i n c l u d e d l i v e r f u n c t i o n t e s t s ,f u l l b l o o d c o u n t , c o a g u l a t i o n t e s t s , a n d m e a s u r e m e n t o f
s e r u m u r e a , c r e a t i n i n e , a n d e l e c t r o l y t e s . L i v e r u l t r a s o -n o g r a p h y , a b d o m i n a l c o m p u t e d t o m o g r a p h i c ( C T ) s c a n -n i n g , a n d s e l e c t i v e c o e l i a c a n d m e s e n t e r i c a r t e r i o g r a p h yw i t h l a t e - p h a s e p o r t a l v e n o g r a p h y w e r e p e r f o r m e d t o a s -s e s s r e s e c t a b i l i t y o f h e p a t i c l e s i o n s . P a t i e n t s u n d e r g o i n gr e s e c t i o n f o r m a l i g n a n t l e s i o n s u n d e r w e n t t h o r a c i c C Ts c a n n i n g a n d b o n e s c a n . I n a d d i t i o n , c o l o n o s c o p y w a su n d e r t a k e n i n t h o s e p a t i e n t s w ho h a d p r e v i o u s l y u n d e r -g o n e c o l o n i c r e s e c t i o n , a n d p e l v i c CT s c a n n i n g w a s p e r -f o r m e d w h e n r e c t a l e x c i s i o n h a d p r e v i o u s l y b e e n p e r -f o r m e d .
R e s e c t i o n w a s u n d e r t a k e n f o r l e s i o n s l o c a t e d i n a n a r e ao f t h e l i v e r t h a t c o u l d b e r e s e c t e d a n a t o m i c a l l y . T h e d e -c i s i o n t o u n d e r t a k e t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n w a s b a s e d o nt h e p r o x i m i t y o f t h e h e p a t i c l e s i o n t o t h e h e p a t i c v e i n sa n d i n f e r i o r v e n a c a v a ( F i g . 1 ) . A l t h o u g h t h i s w a s n o r m a l l yd e te r m i ne d o n t h e r e s u l t s o f p r e o p e r a t i v e i n v e s t i g a t i o n s ,
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A n n . S u r g . * J u l y 1 9 8 9B I S M U T H , C A S T A I N G , AND G A R D E N
F I G . 1 . cr scan o f t h e l i v e r i n a p a t i e n t w i t h a s o l i t a r y c o l o r e c t a l m e t a s t a s i si n t h e l e f t h e m i l i v e r . T h e tumor comes i n t o c l o s e c o n t a c t w i t h t h e i n f e r i o rv e n a c av a a n d t h e r e i s some d i l a t a t i o n o f t h e i n t r a h e p a t i c d u c t s i n t h el e f t l o b e . T h i s p a t i e n t s u c c e s s f u l l y u n d e r w e n t a l e f t h e p a t e c t o m y u n d e rt o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n . T h e l e f t h e p a t i c v e i n w as f o u n d t o b e i nv ad e db y tumor a t o p e r a t i o n .
t h e f i n a l d e c i s i o n w as t a k e n o t h e b a s i s o f o p e r a t i v e f i n d -i n g s .A r t e r i a l b l o o d pressure was m o n i t o r e d c o n t i n u o u s l yb y means o f a r a d i a l a r t e r y c a t h e t e r t h r o u g h o u t surgerya n d p e r i o d i c m o n i to r in g o f c e n t r a l v e nous pressure, a n d
F I G . 2 . D i a g r a m m a t i c r e p r e s e n t a t i o n o f p o s i t i o n i n g o f v a s c u l a r c l a m p sf o r t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n . S e e t e x t f o r e x p l a n a t i o n .
p u l m o n a r y w e d g e d v e n o u s p r e s s u r e w a s u n d e r t a k e n b yS w a n Ganz c a t h e t e r . T h e abdomen w a s e x p l o r e d t h r o u g ha n e x t e n d e d r i g h t s u b c o s t a l i n c i s i o n a n d , i f r e q u i r e d , b ye x t e n s i o n i n t o t h e c h e s t . P e r o p e r a t i v e u l t r a s o n o g r a p h y( S c a n n e l 5 0 0 , C . G . R . T h o m s o n , M e a u x , F r a n c e ) w a s p e r -f o r m e d t o l o c a l i z e t h e l e s i o n a c c u r a t e l y , t o d e t e r m i n e i t sr e l a t i o n s h i p w i t h a s s o c i a t e d v a s c u l a r s t r u c t u r e s , a n d t oe x c l u d e t h e p r e s e n c e o f o t h e r h e p a t i c l e s i o n s n o t a p p a r e n tt o t h e s u r g e o n o n p r e o p e r a t i v e i n v e s t i g a t i o n o r b y p a l -p a t i o n .T h e l i v e r w a s c o m p l e t e l y m o b i l i z e d b y d i v i d i n g t h e t r i -a n g u l a r l i g a m e n t s a n d b y e x p o s i n g t h e i n f e r i o r v e n a c a v ao n i t s r i g h t s i d e . C a r e w a s t a k e n t o s u t u r e t h e c a v a l s i d eo f t h e d i v i d e d r i g h t a d r e n a l v e i n t o a v o i d b l e e d i n g d u r i n gs u b s e q u e n t m a n i p u l a t i o n o f t h e l i v e r a n d c l a m p s . T h ev e i n w a s n o t d i v i d e d i n t h o s e p a t i e n t s i n w h o m t h e i n -f r a h e p a t i c c a v a l c l a m p c o u l d b e a p p l i e d a b o v e i t s l o w i n -s e r t i o n i n t o t h e i n f e r i o r v e n a c a v a . T h e i n f e r i o r v e n a c a v aw a s c o m p l e t e l y m o b i l i z e d a b o v e a n d b e l o w t h e l i v e r t oa l l o w p l a c e m e n t o f t h e v a s c u l a r c l a m p s . When t o t a l v a s -c u l a r e x c l u s i o n w a s n o t e m p l o y e d a t t h e o u t s e t o f h e p a t i cr e s e c t i o n , t h e s t r u c t u r e s i n t h e p o r t a h e p a t i s w e r e d i s s e c t e dt o a c h i e v e v a s c u l a r c o n t r o l o f t h e h e m i l i v e r d u e t o b er e s e c t e d .
V a s c u l a r e x c l u s i o n w a s a c h i e v e d b y a p p l y i n g a v a s c u l a rc l a m p t o t h e h e p a t i c p e d i c l e t o o c c l u d e i n f l o w , a n d t h ev e n a c a v a w a s t h e n c l a m p e d b e l o w a n d t h e n a b o v e t h el i v e r ( F i g . 2 ) . T h e b l o o d v o l u m e w a s e x p a n d e d w i t h c r y s -t a l l o i d f l u i d s b e f o r e c l a m p i n g b u t c e n t r a l v e n o u s p r e s s u r e si n e x c e s s o f 1 2 cm H20 d u r i n g v a s c u l a r e x c l u s i o n w e r ea v o i d e d t o p r e v e n t e x c e s s i v e h e p a t i c v e n o u s b l e e d i n g a f t e rr e l e a s e o f t h e c l a m p s . An i n i t i a l t r i a l e x c l u s i o n w a s u n -d e r t a k e n f o r u p t o f i v e m i n u t e s t o e n s u r e t h a t b o t h t h es y s t e m i c b l o o d p r e s s u r e a n d p u l m o n a r y w e d g e d v e n o u sp r e s s u r e w e r e m a i n t a i n e d . O n c e t h e s u r g e o n a n d t h ea n e s t h e t i s t a g r e e d t h a t t h e p r o c e d u r e c o u l d b e t o l e r a t e db y t h e p a t i e n t , t h e c l a m p s w e r e r e a p p l i e d .T h e l i m i t s o f t h e r e s e c t i o n w e r e m a r k e d o n t h e l i v e rw i t h t h e n e e d l e p o i n t o f t h e e l e c t r o c a u t e r y . U n t i l 1 9 8 5l i v e r t r a n s e c t i o n w a s p e r f o r m e d b y c a r e f u l l y c r u s h i n g t h el i v e r t i s s u e u s i n g a K el l y a r t e r y f o r c e p ( K e l l y c l a s i e ) , b u tm o r e r e c e n t l y a n u l t r a s o n i c d i s s e c t o r ( C a v i t r o n , C a v i t r o nS u r g i c a l S y s t e m s , S t a n f o r d , C o n n e c t i c u t ) h a s b e e n u s e dw i t h a f r e q u e n c y s e t h i g h e n o u g h t o d i v i d e t h e h e p a t i cp a r e n c h y m a w h i l e s p a r i n g s t r u c t u r e s g r e a t e r t h a n 2 mmi n d i a m e t e r . T h e v e s s e l s w e r e s k e l e t o n i z e d a n d d i v i d e d ,l e a v i n g t h e m l o n g o n t h e n o n r e s e c t e d l i v e r a n d s h o r t o nt h e r e s e c t i o n s p e c i m e n . T h e r e l e v a n t s e g m e n t a l o r s e c t o r a lp e d i c l e s w e r e l i g a t e d ( 2 / 0 l i n e n ) a n d d i v i d e d a n d t h e o r -i f i c e s o f t h e h e p a t i c v e i n s w e r e s u t u r e l i g a t e d ( n y l o nm o n o f i l a m e n t ) . T h e s m a l l v e s s e l s on t h e r e s e c t e d s u r f a c eo f t h e l i v e r w e r e s e a l e d w i t h a b i o l o g i c a l g l u e ( T i s s u c o l ,I m m u n o l a b o r a t o r i e s , F r a n c e ) t h a t w a s a l l o w e d t o d r y
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M AJOR HEPATIC RESECTION 1 5c o m p l e t e l y b e f o r e r e m o v i n g t h e c l a m p s i n t h e reverse or -d e r t o w h i c h t h e y w e r e i n i t i a l l y p l a c e d . F i n a l h e m o s t a s i swas s e c u r e d b y t h e p l a c e m e n t o f 4 / 0 s i l k sutures b e f o r ei n j e c t i n g m e t h y l e n e b l u e d y e i n t o t h e g a l l b l a d d e r or d i -v i d e d c y s t i c d u c t t o i d e n t i f y p o t e n t i a l s i t e s o f b i l i a r y l e a k -a g e . T h e l i v e r s e c t i o n was l e f t open and c l o s e d d r a i n a g ewas e s t a b l i s h e d w i t h l a r g e s i l i c o n e d r a i n s b r o u g h t out post e r o l a t e r a l l y t h r o u g h s e p a r a t e s t a b i n c i s i o n s i n t h e r i g h ta b d o m i n a l w a l l .P a t i e n t s w e r e n u r s e d d u r i n g t h e i m m e d i a t e postoper-a t i v e p e r i o d i n t h e I n t e n s i v e C a r e U n i t a n d l i v e r f u n c t i o nwas m o n i t o r e d b y measurement o f p r o t h r o m b i n t i m e ,a n d b l o o d g l u c o s e a n d serum t r a n s a m i n a s e l e v e l s . P a t i e n t sw e r e e x a m i n e d r e g u l a r l y f o r e v i d e n c e o f d e v e l o p i n g e n-c e p h a l o p a t h y .T h e d u r a t i o n o f warm i s c h a e m i a , t h e c h a n g e i n a r t e r i a la n d c e n t r a l venous p r e s s u r e s , a n d b l o o d a n d p l a s m at r a n s f u s i o n r e q u i r e m e n t s w e r e m e a s u r e d . T h e v o l u m e o fc r y s t a l l o i d f l u i d s r e q u i r e d f o r a d e q u a t e v a s c u l a r l o a d i n gd u r i n g v a s c u l a r e x c l u s i o n w e r e n o t e d . T h e e f f e c t o f t o t a lv a s c u l a r e x c l u s i o n on l i v e r f u n c t i o n was e v a l u a t e d b ym e a s u r e m e n t o f serum c r e a t i n i n e l e v e l s , f a c t o r I I l e v e l s ,a n d serum t r a n s a m i n s e l e v e l s i n t h e i m m e d i a t e p o s t o p -e r a t i v e p e r i o d , a t 4 8 h o u r s a n d a t 1 5 d a y s .
R e s u l t sB e t w e e n J a n u a r y 1 9 7 9 a n d M a r c h 1 9 8 8 , 5 4 l i v e r r e -s e c t i o n s w e r e a t t e m p t e d u n d e r t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n i n
5 3 p a t i e n t s . I n t h r e e p a t i e n t s t h e r e w s a m a r k e d f a l l i nc a r d i a c o u t p u t as r e f l e c t e d i n s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e d u r -i n g t r i a l c l a m p i n g . I n two o f t h e s e p a t i e n t s , r e s e c t i o n w asa t t e m p t e d f o r l i v e r trauma a n d t h e t h i r d p a t i e n t h a d met a s t a s e s f r o m a c a r c i n o i d t u m o r . The f i r s t two p a t i e n t su n d e r w e n t r e s e c t i o n w i t h o u t v a s c u l a r e x c l u s i o n b y s t a n -d a r d t e c h n iq u e s w i t h a d e q u a t e c o n t r o l o f h e m o s t a s i s .T h e r e w e r e 2 9 m a l e a n d 2 1 f e m a l e p a t i e n t s i n t h e r e -m a i n i n g group o f 5 0 p a t i e n t s u n d e r g o i n g 5 1 r e s e c t i o n s ;t h e i r mean ag e w s 4 8 . 4 y e a r s ( r a n g e , 1 2 t o 6 8 y e a r s ) .
T h e i n d i c a t i o n s f o r r e s e c t i o n u n d e r t o t a l v a s c u l a r ex-c l u s i o n are s h o w n i n T a b l e 1 a n d t h e d i f f e r e n t t y p e s o fr e s e c t i o n a n d t h e n u m b e r o f s e g m e n t s r e m o v e d are s h o w ni n T a b l e 2 . The m a j o r i t y o f r e s e c t i o n s w e r e u n d e r t a k e nf o r l i v e r m e t a s t a s e s ( 6 2 ) a n d p a t i e n t s w i t h h e p a t o c e l l u l a rc a r c i n o m a ( 2 5 ) h a d no e v i d e n c e o f c o - e x i s t i n g c i r r h o s i s .One p a t i e n t d i d n o t u n d e r g o l i v e r r e s e c t i o n b u t i n v a s i o no f t h e i n f e r i o r v e n a cava b y a r i g h t a d r e n a l tumor neces-s i t a t e d t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n o f t h e l i v e r t o e n a b l e a d -r e n a l e c t o m y . On 3 4 o c c a s i o n s , v a s c u l a r e x c l u s i o n w su n d e r t a k e n b e f o r e l i v e r t r a n s e c t i o n , b u t i n t h e r e m a i n i n g1 7 c a s e s , i t w as i n s t i t u t e d w h e n l i v e r d i s s e c t i o n r e a c h e dt h e i n v o l v e d v a s c u l a r e l e m e n t s . I n a l l b u t t e n p a t i e n t s( w h o w e r e o p e r a t e d on b e f o r e 1 9 8 5 ) , t h e C a v i t r o n d i s s e c -t o r w as u s e d .
T A B L E 1 . I n d i c a t i o n s f o r T o t a l V a s c u l a r E x c l u s i o n o f t h e L i v e ri n 5 0 P a t i e n t s U n d e r g o i n g 5 1 R e s e c t i o n sI n d i c a t i o n n
H e p a t i c m e t a s t a s e s 3 2P r i m a r y l i v e r t u m o r 1 3H i l a r c a r c i n o m a 2B e n i g n l i v e r t u m o r 2R i g h t a d r e n a l t u m o r w i t h h e p a t i c r e s e c t i o n IR i g h t a d r e n a l t u m o r w i t h n o h e p a t i c r e s e c t i o n IT o t a l 5
T h e a v e r a g e d u r a t i o n o f v a s c u l a r e x c l u s i o n w a s 4 6 . 5 5 . 0 m i n u t e s w i t h a r a n g e o f 2 0 t o 7 0 m i n u t e s a n d amean o p e r a t i n g t i m e o f 5 . 8 0 . 8 h o u r s . T h e c h a n g e s i nmean s y s t o l i c b l o o d p r e s s u r e , mean c e n t r a l v e n o u s p r e s -s u r e a n d u r i n a r y o u t p u t i m m e d i a t e l y b e f o r e , d u r i n g , a n da f t e r t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n , a r e s h o w n i n T a b l e 3 . T h ev a l u e s o f a l l t h r e e p a r a m e t e r s f e l l d u r i n g t o t a l v a s c u l a re x c l u s i o n b u t r e t u r n e d t o o r e x c e e d e d p r e - e x c l u s i o n v a l u e sf o l l o w i n g d e c l a m p i n g . To a c h i e v e s a t i s f a c t o r y v a s c u l a rl o a d i n g d u r i n g v a s c u l a r e x c l u s i o n , 2 6 3 1 + 3 9 1 m l ( 8 5 0t o 8 0 0 0 m l ) o f c r y s t a l l o i d f l u i d w e r e i n f u s e d . D u r i n g s u r -g e r y , 4 . 5 1 . 0 u n i t s o f b l o od ( 0 t o 2 3 ) a n d 8 . 2 1 . 2 u n i t so f p l a s m a ( 0 t o 2 3 ) w e r e t r a n s f u s e d . T h e m a j o r i t y o f t h i sb l o o d w a s t r a n s f u s e d b e f o r e c o m m e n c i n g t o t a l v a s c u l a re x c l u s i o n ( T a b l e 3 ) .T h e p o s t o p e r a t i v e c h a n g e s i n s e r u m t r a n s a m i n a s e , f a c -t o r I I a n d s e r u m c r e a t i n i n e l e v e l s a r e s h o w n i n T a b l e 4 .T h e r e w a s a s i g n i f i c a n t r i s e i n t r a n s a m i n a s e l e v e l s a t d a y2 b u t t h e s e h a d r e t u r n e d t o p r e o p e r a t i v e v a l u e s b y d a y1 4 . M u l t i p l e l i n e a r r e g r e s s i o n a n a l y s i s s h o w e d t h a t t h e r ew a s a s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n i n t h e f a l l i n f a c t o r I I l e v e l s
T A B L E 2 . T y p e o f H e p a t i c R e s e c t i o n U n d e r t a k e n i n 5 0 P a t i e n t sU n d e r g o i n g T o t a l V a s c u l a r E x c l u s i o nNumber o f S e g m e n t s Number o fT y p e o f R e s e c t i o n R e s e c t e d O p e r a t i o n s
E x t e n d e d r i g h t h e p a t e c t o m y 6 75 7E x t e n d e d l e f t h e p a t e c t o m y 5 34 4R i g h t h e p a t e c t o m y 4 1 6L e f t h e p a t e c t o m y 3 1L e f t l o b e c t o m y 2 2S e g m e n t e c t o m y 2 41 4A t y p i c a l r e s e c t i o n 2No h e p a t i c r e s e c t i o n -T o t a l 5 1
V o l . 2 1 0 - N o . l I
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4/7
1 6T A B L E 3 . H a e m o d y n a m i c C h a n g e s a n d T r a n s f u s i o n R e q u i r e m e n t sD u r i n g L i v e r R e s e c t i o n U n d e r T o t a l V a s c u l a r E x c l u s i o n
C h a n g e B e f o r e D u r i n g A f t e rS y s t o l i c b l o o d p r e s s u r emmHg) 1 2 2 9 1 0 1 1 2 1 2 3 1 0( r a n g e ) 8 0 - 1 8 0 7 0 - 1 6 0 8 0 - 1 7 0C e n t r a l v e n o u s p r e s s u r e( c m H 2 0 ) 6 . 3 1 . 2 4 . 1 1 . 1 6 . 1 1 . 0( r a n g e ) 1 - 2 0 0 - 1 4 0 - 1 2U r i n a r y o u t p u t ( m l / h r ) 1 1 4 2 8 8 9 2 7 1 5 6 3 6( r a n g e ) 1 5 - 5 0 0 0 - 5 0 0 5 0 - 3 3 0U n i t s o f b l o o d 2 . 2 0 . 9 1 . 4 0 . 4 0 . 6 0 . 3( r a n g e ) 0 - 1 5 0 - 5 0 - 4U n it s o f p l a s m a 4 . 2 0 . 8 2 . 1 0 . 4 1 . 7 0 . 4( r a n g e ) 0 - 1 1 0 - 6 0 - 6
a n d t h e n u m b e r o f s e g m e n t s r e m o v e d ( F i g . 3 ; c o r r e l a t i o nc o e f f i c i e n t 0 . 3 7 ; p = 0 . 0 1 5 ) a l t h o u g h t h e r e w a s n o r e l a -t i o n s h i p w i t h t h e d u r a t i o n o f v a s c u l a r e x c l u s i o n ( c o r r e -l a t i o n c o e f f i c i e n t - 0 . 0 9 ; p = 0 . 9 3 ) . T h e r e w a s a s i g n i f i c a n tc o r r e l a t i o n b e t w e e n t h e a l a n i n e a m i n o t r a n s f e r a s e l e v e l sa t d a y 2 a n d t h e d u r a t i o n o f v a s c u l a r e x c l u s i o n ( F i g . 4 ;c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t 0 . 3 5 ; p = 0 . 0 2 ) . T h e r e w a s n o c o r -r e l a t i o n b e t w e e n p o s t o p e r a t i v e A LT l e v e l s a n d t h e e x t e n to f l i v e r r e s e c t i o n ( c o r r e l a t i o n c o e f f i c i e n t - 0 . 0 5 3 ; p = 0 . 7 7 ) .
C o m p l i c a t i o n s d e v e l o p e d f o l l o w i n g e i g h t r e s e c t i o n s( 1 6 ) u n d e r t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n . One p a t i e n t , whou n d e r w e n t r i g h t h e p a t e c t o m y u n d e r t o t a l v a s c u l a r e x c l u -s i o n f o r h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m a , d i e d 4 5 d a y s a f t e r t h ep r o c e d u r e . D e s p i t e n o r m a l p r e o p e r a t i v e l i v e r f u n c t i o n a n dc o a g u l a t i o n t e s t s , t h i s p a t i e n t w a s n o t e d t o h a v e a f a t t yl i v e r a t t h e t i m e o f s u r g e r y . A l t h o u g h h e m a d e a n i n i t i a lu n e v e n t f u l p o s t o p e r a t i v e r e c o v e r y , h e w e n t i n t o s h o c k 2 4h o u r s a f t e r o p e r a t i o n . A t r e o p e r a t i o n h e w a s f o u n d t oh a v e g e n e r a l i z e d r e b l e e d i n g f r o m t h e t r a n s e c t e d l i v e r s u r -
T A B L E 4 . C h a n g e s i n T e s t s o f L i v e r a n d R e n a l F u n c t i o n B e f o r ea n d F o l l o w i n g L i v e r R e s e c t i o nC h a n g e P r e o p e r a t i v e D a y 2 D a y 1 4
SGOT ( u / l ) 5 3 . 6 3 3 . 8 4 0 3 . 5 1 0 6 . 4 3 3 . 8 6 . 5r a n g e ( < 2 8 u / l ) 8 - 6 8 3 1 5 - 1 3 6 0 1 0 - 1 1 0SGPT ( u / l ) 5 4 . 3 2 7 . 8 3 8 7 . 1 1 1 2 . 6 5 5 . 8 1 7 . 4r a n g e ( < 3 5 u / I ) 6 - 5 2 6 7 - 1 7 7 6 7 - 2 5 5F a c t o r I I ) 9 8 . 5 4 . 4 7 8 . 8 6 . 3r a n g e ( 8 0 - 1 2 0 ) 6 6 - 1 4 7 3 2 - 1 1 0C r e a t i n i n e ( u m o l / l ) 9 2 . 8 7 . 0 1 0 1 . 4 1 4 . 1r a n g e ( < 1 2 0u m o l / l ) 3 5 - 1 6 0 4 9 - 3 4 5
N o r m a l v a l u e s i n p a r e n t h e s e s .
BISMUTH, CASTAING, AND GARDENf a c e . H em o st as is w a s a c h i e v e d b u t t h e p a t i e n t d e v e l o p e dh e p a t i c f a i l u r e a n d a c u t e p a n c r e a t i t i s a n d s u b s e q u e n t l yd i e d f r o m m u l t i - o r g a n f a i l u r e a n d s e p s i s . H i s t o l o g y c o n -f i r m e d t h e p r e s e n c e o f f a t t y i n f i l t r a t i o n o f t h e l i v e r b u tc i r r h o s i s w a s n o t p r e s e n t .
T h r e e p a t i e n t s d e v e l o p e d b i l i a r y f i s t u l a e . I n t w o c a s e st h e f i s t u l a w a s m i n o r a n d s e t t l e d o n c o n s e r v a t i v e t r e a t -m e n t ; t h e p a t i e n t s w e r e d i s c h a r g e d o n t h e 1 9 t h a n d 2 3 r dp o s t o p e r a t i v e d a y s , r e s p e c t i v e l y . I n t h e t h i r d p a t i e n t , t h ef i s t u l a w a s f o u n d t o b e b i l i a r y p e r i t o n i t i s 4 5 d a y s a f t e ro p e r a t i o n . T h e c o l l e c t i o n w a s d r a i n e d a t o p e r a t i o n a n dt h e f i s t u l a h e a l e d 1 2 d a y s l a t e r . T h r e e o t h e r p a t i e n t s d e -v e l o p e d c o l l e c t i o n s a t t h e s i t e o f h e p a t i c r e s e c t i o n b u t t h e s ew e r e a l l s u c c e s s f u l l y d r a i n e d p e r c u t a n e o u s l y u n d e r u l t r a -s o u n d g u i d a n c e . S e v e n p a t i e n t s ( 1 4 ) d e v e l o p e d s i g n sc o m p a t i b l e w i t h a r i g h t b a s a l a t e l e c t a s i s a n d i n a l l o f t h e s ep a t i e n t s t h i s r e s o l v e d w i t h t r e a t m e n t b y p h y s i o t h e r a p ya n d / o r a n t i b i o t i c s .
D i s c u s s i o nI n t h e i r r e v i e w o f o p e r a t i v e r e p o r t s o f o t h e r s u r g e o n s ,
F o s t e r a n d B e r m a n 5 f o u n d t h a t m o r e t h a n o n e h a l f o f t h eo p e r a t i v e d e a t h s a t t r i b u t e d t o h e p a t i c r e s e c t i o n r e s u l t e df r o m e i t h e r f a i l u r e t o c o n t r o l h e m o r r h a g e o r i n j u r y t od u c t s o r b l o o d v e s s e l s t h a t s e r v e d t h e u n r e s e c t e d p o r t i o no f l i v e r . T h e y a n d o t h e r w o r k e r s 5 ' 6 h a v e d e m o n s t r a t e dt h a t o p e r a t i v e b l o o d l o s s i s t h e m o s t d e c i s i v e f a c t o r i nd e t e r m i n i n g s h o r t - t e r m p r o g n o s i s i n p a t i e n t s u n d e r g o i n gh e p a t i c r e s e c t i o n . P o r t a l h i l a r c l a m p i n g a l o n e i s i n e f f e c t i v ea g a i n s t h e m o r r h a g e f r o m t h e h e p a t i c v e i n s a n d o p e r a t i v et e c h n i q u e s t h a t a r e d e s i g n e d t o c o m p r e s s t h e l i v e rp a r e n c h y m a 7 8 a r e c u m b e r s o m e a n d may b e i n a p p r o p r i a t ef o r e x t e n s i v e r e s e c t i o n s . R a i a a n d c o l l e a g u e s 9 h a v e p r o -p o s e d a m e t h o d o f p a r t i a l v a s c u l a r e x c l u s i o n t h a t m a i n -t a i n s t h e l e f t h e p a t i c v e n o u s f l o w a n d d i s p e n s e s w i t h p o r t a lc l a m p i n g d u r i n g r i g h t h e p a t i c r e s e c t i o n s , b u t o t h e r s 4 h a v ea b a n d o n e d t h e p r o c e d u r e b e c a u s e o f t h e d i f f i c u l t i e s e n -c o u n t e r e d i n d i s s e c t i n g t h e h e p a t i c v e i n s .O u r e x p e r i e n c e d e m o n s t r a t e s t h a t m a j o r h e p a t i c r e s e c -t i o n c a n b e u n d e r t a k e n w i t h m i n i m a l i n s t a n c e s o f m o r -b i d i t y a n d m o r t a l i t y u s i n g t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n w i t hp r o l o n g e d warm l i v e r i s c h e m i a . T h e o b s e r v e d o p e r a t i v em o r t a l i t y r a t e o f 2 i s c o n s i d e r a b l y l e s s t h a n t h e 2 8m o r t a l i t y r a t e r e p o r t e d b y H u g u e t a n d h i s c o l l e a g u e s 4 i na s e r i e s o f 3 5 h e p a t e c t o m i e s u s i n g t h e same t e c h n i q u ea n d i s l o w e r t h a n t h e 8 p o s t o p e r a t i v e m o r t a l i t y r a t e r e -p o r t e d b y H o w l a n d a n d h i s c o l l e a g u e s ' 0 i n a s t u d y i nw h i c h v a s c u l a r e x c l u s i o n w a s c o m b i n e d w i t h i s o l a t e dc o o l i n g o f t h e l i v e r . T h e r e a p p e a r s t o b e no o b v i o u s a d -v a n t a g e i n h y p o t h e r m i c p e r f u s i o n o f t h e l i v e r t h a t e n a b l e st h e s u r g e o n t o p r o l o n g t h e t i m e f o r r e s e c t i o n b e y o n d two
A n n . S u r g - * J u l y 1 9 8 9
8/12/2019 Annsurg00173-0015 (Total Hepatic Vascular Exclusion Bismuth)
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M AJOR HEPATIC RESECTION
F I G . 3 . C o r r e l a t i o n o f t h ec h a n g e o f f a c t o r I I l e v e l s f r o md a y 0 t o d a y 2 a n d e x t e n t o fl i v e r r e s e c t i o n .a)
0.
r = 0 . 3 7p = 0 . 0 1 5
1 70
0
00
0
.0
0
00
0
0
3 4 5 6
No o f s e g m e n t s e x c i s e d
1 5 0 0
1 0 0 0
F I G . 4 . C o r r e l a t i o n o f AS Tl e v e l s a n d d u r a t i o n o f v a s -c u l a r e x c l u s i o n . ( T h e case o f1 0 0 m i n u t e s w as 6 0 m i n u t e splus 4 0 m i n u t e s i n two suc-c e s s i v e e x c l u s i o n s . )
U / L
r = 0 . 3 5p = 0 . 0 2
0
.0 0
0
0
.
0
20 30 40 50 6 7D u r a t i o n o f v a s c u l a r exclusion ( M i n s . )
8 9
0
V o l . 2 1 0 . N o .
8/12/2019 Annsurg00173-0015 (Total Hepatic Vascular Exclusion Bismuth)
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1 8 BISMUTH, CASTAING,NG R EN Ann. u r g July 1 9 8 9h o u r s ' g i v e n t h a t r e s e c t i o n s w e r e u n d e rt ak e n w it h a meana v e r a g e d u r a t i o n o f v a s c u l a r e x c l u s i o n o f l e s s t h a n 5 0m i n u t e s i n t h e p r e s e n t s t u d y . I t may b e t h a t t h e s p o n t a -n e o u s f a l l i n t e m p e r a t u r e o b s e r v e d d u r i n g v a s c u l a r e x c l u -s i o n i s , i n i t s e l f , b e n e f i c i a l t o t h e t o l e r a n c e o f t h e l i v e r t oi s c h e m i a .
T o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n o f t h e l i v e r r e s u l t s i n a s i g n i f -i c a n t r e d u c t i o n i n v e n o u s r e t u r n t o t h e h e a r t a n d may b ep o o r l y t o l e r a t e d i n h y p o v o l e m i c p a t i e n t s , a s i l l u s t r a t e d b yt h e t h r e e f a i l u r e s o f t h e t e c h n i q u e i n t h i s s t u d y . * D e l v aa n d c o l l e a g u e s d e m o n s t r a t e d a d e c r e a s e i n c a r d i a c i n d e xo f 40 t o 5 0 d u r i n g v a s c u l a r e x c l u s i o n a n d c a r e f u l h e -m o d y n a m i c m o n i t o r i n g i s r e q u i r e d g i v e n t h e l a r g e q u a n -t i t i e s o f f l u i d s t h a t may h a v e t o b e i n f u s e d . I t h a s b e e ns u g g e s t e d t h a t v e n o u s r e t u r n t o t h e h e a r t may b e m a i n -t a i n e d b y a n i n t e r n a l v e n a c a v a l s t e n t , 2 1 3 b u t b e c a u s e o ft h e p o t e n t i a l c o m p l i c a t i o n s o f i t s u s e , t h i s t e c h n i q u es h o u l d o n l y b e c o n s i d e r e d f o r t h e p a t i e n t w i t h m a j o r h e -p a t i c v e i n b l e e d i n g a s s o c i a t e d w i t h h e p a t i c t r a u m a .H e a n e y ' o r i g i n a l l y p r o p o s e d t h a t t h e t o t a l v a s c u l a r e x c l u -s i o n o f t h e l i v e r s h ou ld b e c o m b i n e d w i t h c l a m p i n g o ft h e a b d o m i n a l a o r t a , b u t l i k e o t h e r s 3 , w e h a v e n o t f o u n dt h i s n e c e s s a r y w h e n t h e i n t r a v a s c u l a r c o m p a r t m e n t h a sb e e n a d e q u a t e l y p r e l o a d e d . I n c r e a s i n g c o n f i d e n c e w i t ht h e t e c h n i q u e o f t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n h a s l e d u s t op e r f o r m t h e p r o c e d u r e a t a n e a r l i e r s t a g e a n d b e f o r e c o m -m e n c i n g d i s s e c t i o n o f t h e l i v e r . T h e r e s u l t a n t r e d u c t i o ni n b l o o d l o s s a n d a v o i d a n c e o f h y p o v o l e m i a r e d u c e s t h er e q u i r e m e n t s f o r s a t i s f a c t o r y p r e l o a d i n g d u r i n g v a s c u l a re x c l u s i o n . T h e s e h e m o d y n a m i c c h a n g e s h a v e b e e n w e l lt o l e r a t e d b y t h i s p a t i e n t p o p u l a t i o n . A l t h o u g h u r i n e v o l -u m e s w e r e r e d u c e d d u r i n g e x c l u s i o n , n o p a t i e n t d e v e l o p e da c u t e r e n a l f a i l u r e a n d t h e r e w a s o n l y a m i n i m a l r i s e i ns e r u m c r e a t i n i n e i n t h e p o s t o p e r a t i v e p e r i o d . T h e p o t e n -t i a l f o r t h e d e v e l o p m e n t o f m a j o r b i o c h e m i c a l a b n o r -m a l i t i e s i s g r e a t b u t w e , l i k e o t h e r s , h a v e f o u n d l i t t l ed i f f i c u l t y i n c o n t r o l l i n g c h a n g e s i n b l o o d p o t a s s i u m a n dd i s o r d e r s i n a c i d b a s e b a l a n c e .T h e r i s k o f d e v e l o p i n g p o s t o p e r a t i v e l i v e r f a i l u r e i s d i -r e c t l y p r o p o r t i o n a l t o t h e s e v e r i t y o f p r e - e x i s t i n g l i v e r d i s -e a s e a n d t h e amount o f l i v e r p a r e n c h y m a r e q u i r i n g e x -c i s i o n . T h e o b s e r v e d r e l a t i o n s h i p b e t w e e n t h e f a l l i nf a c t o r I I l e v e l s a n d e x t e n t o f t h e h e p a t i c r e s e c t i o n h a sb e e n r e p o r t e d p r e v i o u s l y . ' 4 T h e maximum d u r a t i o n o ft o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n w a s 7 0 m i n u t e s a n d t h e r e w a sa s i g n i f i c a n t c o r r e l a t i o n b e t w e e n a l a n i n e a m i n o t r a n s f e r a s el e v e l s a n d t h e d u r a t i o n o f t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n . T h ei n c r e a s e i n t h e s e r u m t r a n s a m i n a s e l e v e l s w a s s i m i l a r t ot h a t o b s e r v e d b y H u g u e t a n d c o l l e a g u e s ' 5 a n d M a k u u c h i
* V e n o - v e n o u s b y p a s s , a s i n l i v e r t r a n s p l a n t a t i o n , w o u l d h av e b e e nu s e d t o d a y .
a n d c o w o r k e r s , ' 6 a l t h o u g h i n t h e f o r m e r F r e n c h s t u d y t h ep o s t o p e r a t i v e t r a n s a m i n a s e v a l u e s d i d n o t r e t u r n t o p r e -o p e r a t i v e v a l u e s a s o b s e r v e d i n o u r ow n p a t i e n t p o p u l a -t i o n . I n t h i s s t u d y , o n l y o n e p a t i e n t d e v e l o p e d l i v e r f a i l u r ef o l l o w i n g r e s e c t i o n b u t t h i s p a t i e n t , w ho h a d a p p a r e n t l yn o r m a l p r e o p e r a t i v e l i v e r f u n c t i o n , w a s n o t e d t o h a v ef a t t y i n f i l t r a t i o n o f t h e l i v e r . O t h e r s 4 h a v e u n d e rt ak e n t o t a lv a s c u l a r e x c l u s i o n i n p a t i e n t s w i t h c i r r h o s i s b u t t h e o b -s e r v e d 5 0 o p e r a t i v e m o r t a l i t y r a t e c o n f i r m s t h a t t h ep r o c e d u r e i s n o t w e l l t o l e r a t e d i n t h i s p a t i e n t p o p u l a t i o n .We w o u l d n o t s u p po r t t h e u s e o f t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o ni n c i r r h o t i c p a t i e n t s , a l t h o u g h o t h e r s ' 7 h a v e f o u n d t e m -p o r a r y a r r e s t o f h e p a t i c i n f l o w t o b e w e l l t o l e r a t e d f o rp e r i o d s o f u p t o 3 0 m i n u t e s i n s u c h p a t i e n t s u n d e r g o i n gh e p a t i c r e s e c t i o n . A t t e m p t s t o d e t e r m i n e t h e r i s k o f d e -v e l o p i n g l i v e r f a i l u r e f o l l o w i n g l i v e r r e s e c t i o n c a n b e c a l -c u l a t e d t o a c e r t a i n e x t e n t f o r i n d i v i d u a l p a t i e n t s , ' 4 b u ti t i s d e s i r a b l e t o a v o i d b o t h e x t e n s i v e r e s e c t i o n a n d i n -t e r r u p t i o n o f h e p a t i c b l o o d f l o w i n t h i s g r o u p .T h e h e p a t i c l e s i o n m u s t b e a d e q u a t e l y e v a l u a t e d b e f o r es u r g e r y i s c o n t e m p l a t e d . We h a v e f o u n d t h a t p e r o p e r a t i v eu l t r a s o n o g r a p h y i s e s s e n t i a l t o o u r p r a c t i c e o f l i v e r r e s e c -t i o n a l s u r g e r y 8 a n d w e b e l i e v e t h a t t h e h e p a t o b i l i a r ys u r g e o n i s s e v e r e l y r e s t r i c t e d w i t h o u t t h i s i n v e s t i g a t i v ep r o c e d u r e . P r e o p e r a t i v e m o r p h o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n s t h a ti n c l u d e u l t r a s o n o g r a p h y , CT s c a n n i n g , a n d s e l e c t i v e c e l i a ca n d m e s e n t e r i c a n g i o g r a p h y may d e t e r m i n e w h e t h e r r e -s e c t i o n i s p o s s i b l e a n d w h a t t y p e o f r e s e c t i o n i s a p p r o -p r i a t e . N o n e t h e l e s s , p e r o p e r a t i v e u l t r a s o n o g r a p h y w i l ll o c a l i z e a c c u r a t e l y t h e h e p a t i c l e s i o n w i t h r e s p e c t t o a d -j a c e n t h e p a t i c v e i n s a n d p o r t a l v e n o u s b r a n c h e s a n d a s s e s si n v a s i o n o f t h e s e s t r u c t u r e s b y t h e t u m o r . T h i s i n v e s t i -g a t i o n w i l l e n s u r e t h a t a n i n a p p r o p r i a t e r e s e c t i o n i s n o tp e r f o r m e d i n t h e p r e s e n c e o f i m p a l p a b l e ' o c c u l t ' d e p o s i t si n t h e u n r e s e c t e d l i v e r a n d f u r t h e r m o r e , w i l l e n s u r e t h a ta s a f e m a r g i n o f n o r m a l l i v e r p a r e n c h y m a w i l l b e r e s e c t e dw i t h t h e t u m o r . P a s t e x p e r i e n c e h a s s h o w n t h a t i t w i l lp r o v i d e a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o n t o t h a t o b t a i n e d f r o mp r e o p e r a t i v e i n v e s t i g a t i o n i n 3 3 o f c a s e s a n d t h i s i n f o r -m a t i o n m o d i f i e d t h e i n t e n d e d s u r g i c a l p r o c e d u r e i n 2 7 . 'H e p a t i c r e s e c t i o n u n d e r t o t a l v a s c u l a r e x c l u s i o n i n -c r e a s e s t h e r e p e r t o i r e o f t h e h e p a t o b i l i a r y s u r g e o n i n t h em a n a g e m e n t o f a v a r i e t y o f h e p a t i c l e s i o n s a n d e n a b l e sh i m o r h e r t o p u r s u e a m o r e a g g r e s s i v e a p p r o a c h w i t h o u ts i g n i f i c a n t l y i n c r e a s i n g t h e i n s t a n c e s o f m o r b i d i t y a n dm o r t a l i t y .
R e f e r e n c e s1 . H e a n e y J P , S t a n t o n WK , H a l b e r t D S , e t a l . An i m p r o v e d t e c h n i cf o r v a s c u l a r i s o l a t i o n o f t h e l i v e r : e x p e r i m e n t a l s t u d y a n d c a s er e p o r t s . Ann S u r g 1 9 6 6 ; 1 6 3 : 2 3 7 - 2 4 1 .2 . F o r t n e r J G , S h i u MH, K i n n e DW, e t a l . M a j o r h e p a t i c r e s e c t i o nu s i n g v a s c u l a r i s o l a t i o n a n d h y p o t h e r m i c e x c l u s i o n . Ann S u r g1 9 7 4 ; 1 8 0 : 6 4 4 - 6 5 2 .
8/12/2019 Annsurg00173-0015 (Total Hepatic Vascular Exclusion Bismuth)
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V o l . 2 1 0 - N o . M AJOR HEPATIC RESECTION 1 93 . H u g u e t C , N o r d l i n g e r B , G a l o p i n J J , e t a l . N o r m o t h e r m i c h e p a t i cv a s c u l a r e x c l u s i o n f o r e x t e n s i v e h e pa te ct om y . S u r g G y n e c o l O b -s t e t 1 9 7 8 ; 1 4 7 : 6 8 9 - 6 9 3 .4 . H u g u e t C , V a c h e r B , D e l v a E , e t a l . L ' h e p a t e c t o m i e p o u r t u m e u rs o u s e x c l u s i o n v a s c u l a i r e . E v o l u t i o n d e s i d e e s s u r u n e d e c a d e . Ap ro po s d ' u n e e x p e r i e n c e d e 4 1 c a s . C h i r u r g i e 1 9 8 3 ; 1 0 9 : 1 4 6 -1 5 1 .5 . F o s t e r J H , B e r m a n M M . S o l i d l i v e r t u m o u r s . M a j o r P r o b l e m s i n
C l i n i c a l S u r g e r y 1 9 7 7 ; 2 2 : 1 - 3 4 2 .6 . N a g a o T , G o t o S , Kawano N , e t a l . H e p a t i c r e s e c t i o n f o r h e p a t o -c e l l u l a r c a r c i n o m a . C l i n i c a l f e a t u r e s a n d l o n g t e r m p r o g n o s i s .A n n a l s o f S u r g e r y 1 9 8 7 ; 2 0 5 : 3 3 - 4 0 .7 . D o t y D B , K u g l e r HW, M o s e l e y R V . C o n t r o l o f t h e h e p a t i c p a r e n -c h y m a b y d i r e c t c o m p r e s s i o n : a n e w i n s t r u m e n t . S u r g e r y 1 9 7 0 ;6 7 : 7 2 0 - 7 2 4 .8 . L i n T Y . R e s u l t s o f 1 0 7 h e p a t i c l o b e c t o m i e s w i t h a p r e l i m i n a r y r e p o r to n t h e u s e o f a c l a m p t o r e d u c e b l o o d l o s s . Ann S u r g 1 9 7 3 ; 1 7 7 :4 1 3 - 4 2 1 .9 . R a i a S , G u i j o n P , N o g u e i r a G S , e t a l . H e p a t e c t o m i a d i r e i t a a m p l i a d acom c l a m p e a m e n t o t e m p o r a r i o d a v e i a c a v a i n f e r i o r a b a i x o ea c i m a d o f i g a d o . R e v H o s p C l i n F a c M e d , S a o P au lo 1 9 7 0 ; 2 5 :1 6 5 - 1 7 4 .1 0 . H o w l a n d W S , S c h w e i z e r 0 , F o r t n e r J G , e t a l . I n t r a o p e r a t i v e p h y s -i o l o g i c a l m o n i t o r i n g a n d m a n a g e m e n t d u r i n g h e p a t i c l o b e c t o m yu s i n g t h e l i v e r i s o l a t i o n - p e r f u s i o n t e c h n i c . Am S u r g 1 9 7 5 ; 1 2 9 :6 0 8 - 6 1 5 .
1 1 . D e l v a E , B a r b e r o u s s e J P , N o r d l i n g e r B , e t a l . H e m o d y n a m i c a n db i o c h e m i c a l m o n i t o r i n g d u r i n g m a j o r h e p a t i c r e s e c t i o n w i t h u s eo f h e p a t i c v a s c u l a r e x c l u s i o n . S u r g e r y 1 9 8 4 ; 9 5 : 3 0 9 - 3 1 8 .1 2 . T i m m i s HH, R o s a n o v a A R , L a r k i n WB . B l o o d l e s s h e p a t i c r e s e c t i o nw i t h a n i n t e r n a l c a v a l s h u n t . S u r g e r y 1 9 6 9 ; 6 5 : 1 0 9 - 1 1 7 .1 3 . T e s t a s P , B e n i c h o u J , S e r v a n t J , C h a n z y M . L ' h e m o s t a s e p r e v e n t i v ep a r s o n d e a b a l l o n n e t e t s h u n t i n t e r n e a u c o u r s d e l a c h i r u r g i eh e p a t i q u e . E t u d e h e m o d y n a m i q u e e x p e r i m e n t a l e . C h i r u r g i e1 9 7 4 ; 1 0 0 : 1 8 0 - 1 8 4 .1 4 . B i s m u t h H , H o u s s i n D , M a z m a n i a n G . P o s t o p e r a t i v e l i v e r i n s u f f i -c i e n c y : p r e v e n t i o n a n d m a n a g e m e n t . W o r l d J o u r n a l o f S u r g e r y1 9 8 3 ; 7 : 5 0 5 - 5 1 0 .1 5 . H u g u e t C , N o r d l i n g e r B , B l o c h P , C o n a r d J . T o l e r a n c e o f t h e humanl i v e r t o p r o l o n g e d n o r m o t h e r m i c i s c h a e m i a . A r c h i v e s o f S u r g e r y1 9 7 8 ; 1 1 3 : 1 4 4 8 - 1 4 5 1 .1 6 . M a k u u c h i M , M o r i T , G u n v e n P , e t a l . S a f e t y o f h e m i h e p a t i c v a s c u l a ro c c l u s i o n d u r i n g r e s e c t i o n o f t h e l i v e r . S u r g G y n e c o l a n d O b s t e t1 9 8 7 ; 1 6 4 : 1 5 5 - 1 5 8 .1 7 . N a g a s u e N , Y u k a y a H , S u e h i r o S , O g a w a Y . T o l e r a n c e o f t h e c i r -r h o t i c l i v e r t o n o r m o t h e r m i c i s c h a e m i a : a c l i n i c a l s t u d y o f 1 5p a t i e n t s . Am S u r g 1 9 8 4 ; 1 4 7 : 7 7 2 - 7 7 5 .1 8 . B i s m u t h H , C a s t a i n g D . O p e r a t i v e U l t r a s o u n d o f t h e L i v e r a n d B i l -i a r y D u c t s . B e r l i n : S p r i n g e r - V e r l a g , 1 9 8 7 .1 9 . B i s m u t h H , C a s t a i n g D , G a r d e n O J . O p e r a t i v e u l t r a s o u n d i n s u r g e r yo f p r i m a r y l i v e r t u m o u r s . W o r l d J o u r n a l o f S u r g e r y 1 9 8 7 ; 1 1 :6 1 0 - 6 1 4 .
