Antb en Traumato

8/18/2019 Antb en Traumato

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MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código:MG-SOR-10

DIRECCIÓN QUIRÚRGICAFecha:

AGOSTO 2014

SUBDIRECCIÓN DE ORTOPEDIARev. 03

Hoja: 1 de 97

Elaboró: Revisó: Autorizó:

Puesto Jefe del Servicio de Traumatología Subdirector de Ortopedia Director quirúrgico

Firma

F04-SGC-01 Rev.1

MANUAL DE GUIAS CLINICAS DELSERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA


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MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS Código:MG-S0R-10


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F04- SGC-01 Rev.1

1. Propósito

Establecer los lineamientos necesarios para que la atención que se brinde a los pacientes queson tratados en el Servicio de Traumatología sea uniforme y de acuerdo a los conocimientosactuales buscando un mejor pronóstico para la vida del paciente.

2. Alcance

Aplica a todo el personal médico adscrito al Servicio de Traumatología.

3. Responsabil idades

Subdirector de Ortopedia

・ Implementar y verificar el cumplimiento de este procedimiento.

・ Brindar los recursos.

Jefe de Servicio de Traumatología:

・ Elaborar la guía del padecimiento.

・ Supervisar el cumplimiento de la misma.・ Procurar el cumplimiento de la misma.

Médico adscrito:

・ Ejecutar la guía.

・ Participar en su supervisión.

4. Actualización

Revisión cada dos años o antes si fuera necesaria.


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F04- SGC-01 Rev.1

1. FRACTURAS DE CADERA

1.1 Definición

1.1.1 Definición del padecimiento

Solución de continuidad del extremo proximal de fémur en su porción articular o en su áreapertrocanterica.

1.2 Diagnóstico

1.2.1 Cuadro Clínico

Paciente postrado con dolor, con rotación externa de la cadera afectada, se presenta conadicción y acortamiento de la misma. En jóvenes relacionado con traumatismo de altaenergía y en ancianos por caídas de su plano de sustentación.

1.2.2 Laboratorio y Gabinete

AP de pelvis con rotación medial 20 grados.Lowenstein.Tele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico enpacientes de =


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1.2.4 Clasificación AO

1.3 Tratamiento

1.3.1 Médico

1.3.1.1 Medicamentos

Antinflamatorios y protectores del cartílago articular (glucosamina).

1.3.1.2 Rehabili tación

Fractura con único trazo incompleto, vigilancia estrecha.Fracturas estables e inestables no desalojadas de pacientes con riesgo quirúrgico mayor deIV, con patología concomitante descompensada.31C1.1 observación.

1.3.1.3 Otros N/A


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1.3.2 Quirú rgico

Osteosíntesis.Condiciones para osteosíntesis.

Uso de mesa de fracturas.Disponibilidad de fluoroscopio.Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 2).Considerar uso de recuperador celular.Posición adecuada del paciente y sonda uretral.

Disponibilidad de material de osteosíntesisDrenovac

1.3.2.1 Técnica sugerida

FRACTURAS TRANSTROCANTÉRICAS 31ª.

31A1 de trazo simple manejo con tornillos placa tornillo deslizante.31A1, 31A2 placa atornillo deslizante, 31A2.2 placa con tornillo,deslizante con valgización, 31A2.3 clavo para fémur proximal.31A3 factible reparación con clavo para fémur proximal de preferenciabiaxial.

FRACTURAS TRANSCERVICALES

31B1, 31B2 reducción con mesa de fracturas, fijación con tornilloscanulados (3), placa tornillo deslizante.31B3 considerar el uso de endoprótesis por riesgo alto de necrosisavascular por desalojamiento.

FRACTURAS CAPITALES

31C1.2 valorar osteosísntesis, resección o Tx conservador , segúntamaño del fragmento31C1.3 valorar osteosíntesis con tornillos de fijación 2.O

(2 ó 3) Vs resección del fragmento intraarticular.31C2.1 y .2 valorar prótesis según edad.31C2.3 reducción abierta, colocación de injerto para restitución dedepresión subcondral y osteosíntesis con tornillos (2.0) de ser posible.


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1.3.2.2 Manejo Preoperatorio

Analgesia bimodal o trimodal.Enoxaparina 20 ó 40 mg al día SC según riesgo de trombosis,suspender 12 hrs antes de cirugía.Tracción esquelética solo para confort, cutánea con el 3% del pesocorporal. Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía.Tratamiento preventivo infección urinaria con antisépticos v.o.Preparación intestinal.

1.3.2.3 Manejo Postoperatorio

Revisión de H.Q. a las 24 hrs debido. tiro de drenaje de 24 a 48 hrs.Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal.Continúa enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 15 a 21 días.Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturasestables.Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesisinsuficiente.Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior.Cambio de apósito diariamente posterior al baño. Alta del servicio en evolución normal al tercer día después de habersesentado.

1.3.2.4 Seguimiento

PRIMERA SEMANA

Fortalecimiento de cuadríceps, procurar flexión a 90o.Deambulación con muletas sin apoyo (pacientes jóvenes)Programa de rehabilitación en casas.

SEGUNDA SEMANA

Acude a retiro de Puntos.Rx de cadera.Dar cita al cumplir las 4 semanas.Programa de rehabilitación en casa inicia sustentación de pie sin apoyocon andador en ancianos, para fracturas intertrocantéricas


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CUARTA SEMANA.

Revisar cicatriz quirúrgica.Rx de cadera ap y Lowensteinregistrar arcos de movilidad.continua rehabilitación, inicia apoyo parcial para fracturaintertrocantéricas estables únicamentecita al mes.Se envía a clínica de cadera y pelvis.

DOS MESES DE CIRUGÍARx de cadera Ap y Lowenstein.Revisión de herida quirúrgicaRegistrar arcos de movilidad Apoyo total asistido con andador para las intertrocantéricasInicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales.Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita.Cita en un mes.

TRES MESES DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera.Registrar arcos de movilidad.Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%) para fracturas capitales.Cita a la consulta externa en dos semanas.

CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera. Apoyo completo de todos los tipos.Evaluación de Osificación Heterotópica sobre todo en fracturas capitales con

gran exposición quirúrgica.Clasificación de Broker.

SEIS MESES DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera.Registrar arcos de movilidad. Aplicar escala funcional postoperatoria.Enviar al laboratorio de análisis de marcha.Descartar presentación de necrosis avascular de la cadera.Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.Fotografías clínicasCita a la consulta externa en 6 meses.


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AL AÑO DE CIRUGÍA

Proyecciones de cadera.Cita abierta a la consulta externa

1.4 Evaluación del Resultado

1.4.1 Cuantitativo

Escalas de resultado clínico de valoración funcional de Harris (HHP).1.4.2 Cualit ativo

Evaluación de los resultados de estudios radiográficos postoperatorios.

1.5 Criterios de alta

Alta a los 12 meses cita para controles anuales o bianuales.

1.6 Anexos

1.6.1 fLUJOGRAMA


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1.6.2 Referencias b ibliográficas

1. Rockwood and Green´s Fractures in Adults. Bucholz, R., Hecjman, J., 5ª ed. 815-867,Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia U.S.A. 2003

2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia,U.S.A. 1999.

3. Campbell´S, Operative Orthopaedics Canale, S., et al, 10a ed. 3058 – 3066, Elsevier, NewYork, U.S.A.

4. Hazan-Lasri EJ. Osteoporosis y fracturas. En Ibarra LG, Valvés-Flores M. OSTEOPOROSIS,prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. México. Trillas, Primera Edición. Marzo 2012: 163-176.

5. Hazan-Lasri E. Fracturas en osteoartrosis. En Espinosa-Morales R. y col. Avances en lostratamientos ortopédicos de las enfermedades reumatológicas. México. Masson-Doyma Mésico S.A.2013: 389-400.


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2. FRACTURAS DE PELVIS

2.1 Definición


Disrupción con gran carga del anillo pélvico por trauma de alta energía que causa unproblema clínico grave y complejo con alto índice de mortalidad, con dos componentesprincipales: hemorragia asociada a coagulación intravascular difusa y gravedad inherente a

las complicaciones del poli trauma.

2.2 Diagnostico

2.2.1 Cuadro clínico

Anamnesis exacta (mecanismo).Examen físicoSangrado por meato uretralSangrado vaginal o rectalTacto (fracturas expuestas)Palpación de crestas iliacasPalpación de desplazamiento verticalTumefacción del escroto, labios genitales.Posición anómala de extremidades inferioresExcesiva rotación interna, abducción o aducción, acortamiento etc.Movilidad anormal o respuesta dolorosa exagerada a la exploración.Laceraciones abiertas, denudaciones cutáneas, aplastamientos, etc.

Maniobras de provocación

Prueba de compresión de la espina ilíaca anterosuperior y rotando suavemente la pelvisde lado a lado, para cada hemipelvis. A ambos lados de las alas iliacas y girando la pelvis.Evitar manipulaciones repetidas (desestabilizar coágulo)

Descartar compromiso hemodinámicaLesión de otros aparatos y sistemas, TCE, lesiones por trauma torácico, lesiónabdominal, vesícula, etc.Hematoma retroperitoneal.


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Serie de trauma:Tele tórax, lateral columna cervical, AP pelvis.

2.2.3 Estudios especiales

Proyección de entrada (inlet)Proyección de salida (outlet)

Proyecciones de acetábulo ( alar y obturatriz)TAC con reconstrucción tridimensional.

2.2.4 Clasificación

Clasificación AO

A.1 - Lesión por avulsión A.2 - Fractura ala ilíaca o arco anterior:

- A.2 1. - Por trauma directo

A.3 - Fractura transversa sacrocoxigeaB.1 - Lesión en libro abiertoB.2 - Lesión por compresión lateral

- B.2.1. - Lesión anterior y posterior ipsilateral- B.2.2. - Lesiones contralaterales (asa de cubo)


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B.3 - Bilaterales

C.1 - Unilateral- C.1.1. - Fractura del Iliaco- C.1.2. - Fractura-Luxación sacroiliaca- C.1.3. - Fractura del sacro

C.2 - Bilateral (un lado lesión B y el otro C)C.3 - Bilateral

2.3 Tratamiento

- Evaluación integral y rápida del paciente- Iniciar preanimación en caso necesario- Vigilar el estado hemodinámica del paciente- Evaluar lesiones neurológicas- Evaluación de lesiones intraabdominales

2.3.1 Médico

Analgesia bimodal o trimodal.Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender 12 hrs.antes de cirugía.

2.3.1.1Medicamentos

Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía, de preferencia cefalosporinas de primerageneración.

2.3.1.2 Rehabilitación

Fracturas de la pelvis con trazos transversos de sacro y cóccix, avulsiones, estables del iliaco(A).Diástasis de sínfisis púbica < 25 mm (B1)Fx de rama púbica aisladas, ambas ramas/bilateral c/ desplazamiento < 25 mm (B2)Lesiones Sacroilíaca c/ desplazamiento < 10 mm / vertical-horizontal.

2.3.1.3 Otros N/A


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Se solicitará apoyo de otras especialidades de ser necesario, considerándose el apoyo porurología, cirugía general, terapia pulmonar, medicina interna dependiendo de lascomplicaciones que derivado de las complicaciones concomitantes del paciente.

2.3.2 Quirú rgico


Indicaciones para fijación externa (hemodinámicamente inestable):・ Pelvis inestable con politraumatismo.

・ TCE severo, fracturas múltiples.

・ Lesiones por quemaduras.

Indicaciones de Osteosíntesis.

Todas las fracturas inestables que comprometan la anatomía funcional, sean causa dedeformidad, alteraciones de la marcha o asimetría

2.3.2.2 Manejo preoperatorio.

Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con desalojamiento por inestabilidadvertical y fracturas asociadas con fractura de acetábulo.Preparación intestinal.Sonda uretral.Tricotomia.Valoración por cirugía general, urología y neurología de ser pertinente.

Disponer de los siguientes recursos:

Uso de mesa translucida o de fracturas.Disponibilidad de fluoroscopio.Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4).Considerar uso de recuperador celular.Posición adecuada del paciente y sonda uretral.Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción,clavosSteinmann, tornillos corticales de 3.5 mm. Clamps.Drenovac (espacio de Retzius, fosa ilíaca)Dejar tracción esquelética en caso de conminación o síntesisinsuficiente.


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2.3.2.3 Manejo post operatorio.

-Revisión de H.Q. a las 24 hrs.-Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs.-Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs.-Antibióticos por 5 a 7 días/.-Analgesia bimodal o trimodal.-Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.-Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturas estables.

-Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesis insuficiente.-Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje posterior.- Cambio de apósito diariamente posterior al baño.-Alta del servicio en evolución normal al tercer día.-Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables o conminución.

2.3.2.4 Seguimiento

PRIMERA SEMANA

Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o.Deambulación con muletas sin apoyo.programa de rehabilitación en casa.Limpieza de clavos de tener fijadores externos, uso de peróxido dehidrogeno.

SEGUNDA SEMANA

Acude a retiro de Puntos.Revisar Rx proyecciones de pelvis.Dar cita al cumplir las 4 semanas.Programa de rehabilitación en casa.Si fijador externo, cuidados del mismo.

CUARTA SEMANA.

Revisar cicatriz quirúrgica.Proyecciones radiográficas de pelvis.Registrar arcos de movilidad.Si fijador externo, retirarlo.Se permite el apoyo en un 50%Continúa rehabilitación.Cita al mes.Se envía a clínica de cadera y pelvis.


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TERCER MES

Radiografías de pelvis.Revisar H.Q.Registrara arcos de movilidad.Si no hay cambios radiográficos, apoyo total sin soporte externo.

SEXTO MES

Radiografías de pelvisRegistrara arcos de movilidad.El paciente puede volver a su vida normal.Fotografía clínicaCita cada seis meses.

AL AÑO DE CIRUGÍA

Proyecciones de acetábulo y pelvisValorar no unión de sacroiliacaCita abierta a la consulta externa.

2.4. Evaluación del resultado

2.4.1. Cualitativo

Escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel

2.4.1. Cuantitativo

Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios.

2.5. Criterios de alta

Alta a los 6 meses cita con controles anuales o bianuales.


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2.6. Anexos

2.6.1. Flujograma


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2.6.2. Referencias bibliograficas

1. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery NewYork University Hospital for Joint Diseases New York, New York.


3. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Fractures Wiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.



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3. FRACTURAS DE ACETÁBULO

3.1 Definición


Solución de continuidad de la superficie articular de la porción coxal de la articulación de lacadera, producida por mecanismo indirecto de alta energía.Fractura de comprensión difícil.

Manejo difícil que debe seguir los principios básicos de congruencia articular. Actualmente toma cada vez más importancia.

3.2 Diagnostico


El examen físico es de importancia para determinar las condiciones actuales del paciente a suingreso, ya que son pacientes que por la naturaleza del traumatismo pueden ser portadores,aun cuando el paciente sea derivado de un centro traumatológico, de otras lesiones o presentarcomplicaciones incipientes o no diagnosticadas. Por la tanto el paciente a primera vista debeser valorado nuevamente; signos vitales, estado de conciencia, dificultad o insuficienciarespiratoria compromiso abdominal o de vías urinarias y descartándose pelvis inestable olesiones a otros niveles del sistema músculo esquelético, procediendo como lo marca el ATLSy aplicando las medidas necesarias al respecto. De tratarse de lesión especifica del áreacoxofemoral, deberá efectuarse diagnóstico diferencial con fractura de cadera, o luxación de lamisma, fractura de acetábulo así como de integridad del anillo pelviano. Todas estas patologíaspueden presentarse asociadas y se recomienda que ante la sintomatología de dolor importanteno efectuar maniobras hasta no contar con los estudios radiológicos básicos.

Las lesiones asociadas se presentan en el 50% de los casos y se han descrito principalmente:

Lesiones generales.-

・ Shock hemorrágico.

・Hematoma retroperitoneal.

・ Lesiones de la pelvis

・ Lesiones del fémur ipsilateral.

Lesiones locales.-

・ Lesiones nerviosas.

・ Lesiones de la cabeza femoral.

・Desprendimiento de Morel-Lavalle


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3.2.2. Laboratorio y Gabinete

Proyección AP de pelvis para establecer diagnóstico presuncional y posteriormenteproyecciones especiales.

Proyecciones especiales de acetábulo. Se obtienen levantando alternativamente las caderasen un ángulo de 45º, para la oblicua alar se levanta la cadera sana, mientras el lado fracturadoqueda contra la mesa.

Proyección oblicua alar.- borde posterior de la columna posterior- pared anterior- el ala ilíaca.

Proyección obturadora.- estrecho superior, corresponde a la línea innominada y perfil de la columna anterior.- borde o pared posterior del acetábulo.- el marco obturador.- el perfil del ala ilíaca.

Proyecciones especiales de pelvis.Proyección de entrada de la pelvis.Proyección de salida.

Estas proyecciones deben incluirse para descartar lesiones asociadas del anillo pélvico.


Tomografía Axial Computada Aún cuando el patrón acetabular puede definirse con las radiografías simples, la tomografíacomputarizada proporciona información adicional importante:

- fracturas impactadas de la pared.- fragmentos óseos retenidos intrarticulares.

- grado de conminución.- luxaciones inadvertidas.- patología sacroilica.- reconstrucción tridimensional.

3.2.4 Clasificación


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Clasificación AO de Mûller

62-A Articular parcial una sola columna A1 Pared posterior. A2 Columna posterior. A3 Pared o columna anterior.

62-B Articular parcial con componente transversalB1 Transversa pura. B2 fractura en T. B3 Columna anterior y hemitransversaposterior.

62-C Articular completa de ambas columnasC1 Columna anterior hasta cresta iliaca. C2 hacia borde anterior del iliaco.C3 Fractura hacia articulación sacroliliaca.

La clasificación universalmente aceptada es la descrita por Letournel y Judeten 1981, la cualintroduce el concepto de columna y pared anterior y posterior.


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Fracturas elementalesa.- pared posteriorb.- columna posteriorc.- pared anteriord.- columna anteriore.- transversa

Fracturas complejasa.- columna posterior + pared posterior

b.- transversa +pared posteriorc.- columna anterior + hemitransversa posteriord.- fractura fractura en “T”e.- de dos columnas

3.3 Tratamiento

3.3.1 Médico


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Analgesia bimodal o trimodal.Enoxaparina 40 Ud al día SC según riesgo de trombosis, suspender12 hrs antes de cirugía. Antibiótico terapia profiláctica 24 hrs. antes de cirugía.Protectores de la mucosa gástrica.


Fracturas estables congruentesDesplazamiento no mayor de 3 mm.Columna anterior extraarticular (base de rama púbica)Fracturas transversas distales o trazo en “T” bajas.Fracturas de doble columna sin desplazamiento.Domo acetabular con arco > 45º.Pared posterior no articular (menor al 25% de su espesor por TAC).

3.3.1.3 Otros N/A

3.3.2 Quirúrgica.

Fracturas posteriores con cabeza inestableFracturas desplazadas en el ámbito de la cúpulaFracturas en “ T “ altasDe doble columna y desplazamientoFragmentos intraarticulares Asociadas a fracturas de la cabeza femoral Asociadas a lesión nerviosa, vascular o fractura femoral homolateralFracturas simples con desplazamiento mayor a 3 mm en articulación.Fx. de pared posterior mayor al 25% (TAC)Domo acetabular con arco menor a 45



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MANEJO TRANSOPERATORIO

Uso de mesa translucida o de fracturas. Disponibilidad de fluoroscopio.Disponibilidad de paquetes globulares (mínimo 4).Considerar uso de recuperador celular.Posición adecuada del paciente y sonda uretral.Disponibilidad de material de osteosíntesis, placas de reconstrucción,clavos

Steinmann, placas tercio de radio (para spring), tornillos corticales de 3.5mm. Clamps. Drenovac..Dejar tracción esquelética en caso de conminución o síntesisinsuficiente.

ABORDAJESKocher Langenbeck

Acceso a:Columna posterior, pared posterior, superficie cuadrilátera, tuberosidad yespina isquiáticaIndicaciones:Fracturas de pared posterior, columna posterior, transversas, transversascon pared posterior, trazos en “T”.Técnica:Paciente posición lateral, rodilla flexionada, cadera en extensión incisiónmarcar planos y puntos).

Ilioinguinal

Accesos:Primera ventana.-Fosa ilíaca, articulación sacroilíaca/ala del sacro, eminencia iliopectineasuperior.Segunda ventana.-

Columna anterior, superficie cuadrilátera.Tercera ventana.-Rama púbica, sínfisis del pubis y espacio de RetziusIndicaciones:Fracturas de pared anterior, columna anterior, asociación de las dosColumnas, columna anterior y hemitransversa posterior y transversa “T”Técnica: Posición supina (0-30º)Incisión (marcar planos y accesos)


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3.3.2.2. Manejo preoperatorio.

Tracción esquelética 10% del peso corporal en fracturas con Lx central dela cabeza femoral, fracturas transversas desalojadas, Fx de doblecolumna con conminución.Sonda uretral. Preparación intestinal.Tricotomía.

3.3.2.3 Manejo postoperatorio

Revisión de H.Q. a las 24 hrs.Retiro de drenaje de 24 a 48 hrs.Valorar retiro de sonda uretral a las 24 hrs. Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal.Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.Inicia movilidad pasiva asistida al segundo día fracturas en fracturasstables.Movilidad pasiva con tracción en pacientes con conminución o síntesisnsuficiente.Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6 semanas en caso de abordaje osterior.Cambio de apósito diariamente posterior al baño. Alta del servicio en evolución normal al tercer día.Continúa hospitalización con tracción en fracturas inestables oconminución.

3.3.2.4. Seguimiento

PRIMERA SEMANA

- Fortalecimiento de cuadriceps, procurar flexión a 90o.- Deambulación con muletas sin apoyo.- Programa de rehabilitación en casa.

SEGUNDA SEMANA

- Acude a retiro de Puntos.- Revisar Rx proyeciones de acetábulo.- Dar cita al cumplir las 4 semanas.- Programa de rehabilitación en casa.


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CUARTA SEMANA.

- Revisar cicatriz quirúrgica.- Proyección Ap de acetábulo- -Registrar arcos de movilidad.- Inicia registro de escala de valoración de Postel D’Aubigne- Continua rehabilitación sin apoyo. - Cita al mes.- Se envía a clínica de cadera y pelvis.

A LOS DOS MESES DE CIRUGÍA

- Proyecciones de Acetábulo.- Revisión de herida quirúrgica- Registrar arcos de movilidad- Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita.- Cita en un mes.

TRES MESES DE CIRUGÍA

- Proyecciones de Acetábulo.- Registrar arcos de movilidad.- Iniciar apoyo con apoyo parcial (50%).- Cita a la consulta externa en dos semanas.

CATORCE SEMANAS DE CIRUGÍA

- Proyecciones de Acetábulo- Iniciar apoyo completo.- Evaluación de Osificación Heterotópica.- Clasificación de Brooker- Cita a la Consulta Externa en tres semanas.

A LOS SEIS MESES DE CIRUGÍA

- Proyecciones de acetábulo.- Registrar arcos de movilidad.- Aplicar escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel.- Enviar al laboratorio de análisis de marcha.- Los pacientes pueden regresar a su actividad normal.- Fotografías clínicas- Cita a la consulta externa en 6 meses.


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AL AÑO DE CIRUGÍA

- Proyecciones de acetábulo.- Cita abierta a la consulta externa.

3.4 Evaluación del resultado

3.4.1 Cualitativo

Escala funcional postoperatoria D’Aubigne y Postel

3.4.2 Cuantitativo

Evaluación de estudios radiográficos postoperatorios.


Alta a los 6 meses cita co controles anuales o bianuales


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3.6 Anexos

3.6.1 Flujograma


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F04- SGC-01 Rev.1

3.6.2 Referencias b ibliográficas


2. Master Techniques in Orthopaedic Surgery, FracturesWiss, D. 2a ed. 167-184, Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, U.S.A. 1999.




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4. FRACTURAS DE TOBILLO

4.1 Definición


Solución de continuidad e incongruencia articular del complejo tibio peroneo astragalino consubluxación por mecanismo indirecto.

4.2 Diagnóstico


Edema uní o bimaleolar,con datos de inestabilidad, perdida de función para el apoyo y lamovilidad activa, en ocasiones con presentación de flictenas.


Ap y Lateral de TobilloTele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de =


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Se administra preferentemente analgésia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclaranalgesicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), o derivadosdel ácido heteroacrílico (ketorolaco). Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizancefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en alos pacientes alérgicos a lactamicos.


Fx tipo A1 y B1, sin desplazamiento mayor de 2mm

Colocación de yeso suropodálico por 6-8semValoración cada 2 semanas, en caso de desplazamiento pérdida de la reducción tx qxinmediato.Inicio de apoyo a las 6-8sem, al retiro del yeso.

4.3.1.3 Otros N/A

4.3.2 Quirú rgico

VALORACIÓN PREOPERATORIA

Presencia de edema, flictenas, lesiones dérmicas y exposición ósea. Alteraciones neurovasculares, síndrome compartimental.

Indicaciones quirúrgicas

・ Todas los trazos desalojados de cualquier maleolo y lesiones de ligamentos que

causen subluxacion o incongruencia articular.

・ Acortamiento del peroné.

・ Apertura de la sindesmosis.

・ Claro medial mayor de 4 mm.

・ Borde posterior tibial con más del 20% de superficie articular deslojado.

Momento de la cirugía

・ Lo antes posible, de ser posible dentro de las 8hrs posteriorevento.

Contraindicaciones


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Presencia de flictenas, edema importante, enfermedades agregadas o inexperiencia delcirujano.

Abordajes quirúrgicos

・ Abordaje lateral, medial y posterior.

・ Kocher, Gatellier y Joyce.

・ Antibióticos - Previo a la incisión y colocación de isquemia.

・ Colocación del paciente-Decúbito dorsal o bien lateral en caso de abordaje posterior.

・ Isquemia-Uso de manguito neumático a 100mmHg por encima de presión sistólica, conduración máxima de 90 minutos.


Osteosintesis estable y reparación de ligamento

REPARACIÓN DE LAS LESIONES DEL PERONÉ:

Rotura del ligamento lateral externo- Sutura del desgarro, en caso de inestabilidad franco,de no ser así tratamiento conservador. Avulsión de la punta del maleolo externo Alambrado tipo Obenque

Atornillamiento con T. Esponjosa 4.0 o T. Cortical 3.5.

Fractura transversal del peroné a nivel de l ínea articular - Placa Weber, Cerclaje tipoObenque. Atornillamiento con tornillo de esponjosa 4.0 (2),-Clavos Kirschner (2) en sentidodiagonal.

Fractura oblicua transindesmal – Compresión interfragmentaria (compresión estática radial)con tornillos 3.5 en caso de trazo oblicuo largo (trazo mayor a dos veces el diámetro delhueso). Placa tercio de caña como protección.Placa antideslizante (posterior o posterolateral) indicada en caso de fx transindesmal contrazo oblicuo en peroné

Ventajas 1) Mayor estabilidad, 2) No penetración de tornillos a la articulación, 3) Mayorcobertura de la placa por tejidos blandos

Fractura oblicua suprasindesmal - Placa tercio de caña y tornillo de situación.

Fractura alta del peroné- Uno o dos tornillos de situación colocados a nivel suprasindesmal,vigilando restitución de longitud del peroné.

REPARACIÓN DE LAS LESIONES DE LA SINDESMOSIS


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Sindesmosis posterior- Por regla general al realizarse la reconstrucción del peroné es másque suficiente para restablecer la integridad de la sindesmosis dorsal.

Sindesmosis anterior Revisión y en caso de lesión sutura de la sindesmosis.Protección de la sindesmosis reconstruida.

INDICACIONES PARA COLOCACIÓN DE TORNILLO DE SITUACIÓN-

1) Fx peronea 4cm por encima de línea articular.2) Si al realizar maniobras de rotación externa posterior a reducción de ambos maleolos, se

aprecia inestabilidad.3) Si existe evidencia por rx posterior a reducción final.

Técnica para tornillo de situación (T.Cortical 3.5)Colocación 3 a 5 cm por encima de la línea articularDirección de posterior a anterior con angulación de 30°.Mantener tobillo a 90 grados (neutro) al momento de la colocación.Penetración tri cortical: cortical lateral y medial de peroné y cortical lateral de tibia.

SIEMPRE MEDIR LA DISTANCIA TRICORTICAL

Duración 6 semanas

SOLO ES TORNILLO DE POSICIÓN NO DE COMPRESIÓN

Reparación de las lesiones de la tibia

Rotura del ligamento deltoideo

Indicaciones para su exploración son:

Si existe bloqueo para la reducción del lado peroneoSi existe un espacio claro mayor de 3mm entre el maleolo medial yastrágalo, posterior a reducción del peroné.De no ser así el tx conservador es el ideal.

Avulsión de la punta del maleolo medial:

T. Esponjosa 4.0 + Clavo K, Tornillos 2.7 dependiendo del tamaño delfragmento, alambrado tipo ObenqueFractura transversal de la base del maleolo medial tornillos deesponjosa 4.0 (Dos paralelos).


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Reparación de los fragmentos del maleolo posterior:Se realiza atornillamiento con T. de esponjosa 4.0, cuando existe un fragmento mayor del20% de la superficie articular y/o escalón mayor de 2mm.Se dirigen de anterior a posterior o bien posterior a anterior.


Crioterapia 10 min cada 2 hrs y compresión intermitenteCompresión intermitente neumáticaElevación de miembro pélvico afectado

Movilización activa de los dedos, movilización de rodilla y cadera e isométricos decuadrícepsExámenes preoperatorios en caso de requerir tx qx. Analgesia I.V. o I.M.Reducción de la luxación o subluxación.Colocación de férula en U en caso de inestabilidad lateral, férula posterior en caso deinestabilidad anteroposterior y férula trilaminar en caso de inestabilidad combinada.Vendaje de Jones en caso de edema importanteFlictenolisis en:Casos de flictenas confluentesCuando se compromete área quirúrgica y colocación de gasas vaselinadas furacinadas yretraso de Tx Qx Antibióticos IV en caso de flictenas, escoriaciones y edema importante.

4.3.2.3 Manejo Postoperatorio

Cierre de la heridaDrenaje a criterio del cirujanoColocación de apósitosVendaje de Jones + Crioterapia continuoCompresión neumática intermitente Antibióticos- Continuar por vía oral durante 7 dais.Inicio de rehabilitación en forma inmediata.Colocación de férula en U o posterior nocturna para evitar enfermedad en equino (airgel o air cast) en caso de inestabilidad y al inicio de la marcha.


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4.3.2.4 Seguimiento

PRIMERA SEMANA

・ Deambulación con muletas sin apoyo.

・ Programa de rehabilitación en casas.

SEGUNDA SEMANA

・ Acude a retiro de Puntos.

・

Dar cita en las 4 semanas.・ Programa de rehabilitación en casa, uso de muletas.

SEXTA SEMANA.

・ Revisar cicatriz quirúrgica.

・ Rx AP y ATERAL.

・ Retiro de tornillo de situación.

・ Registrar arcos de movilidad.

・

Continua rehabilitación, inicia apoyo progresivo.・ Se envía a programa institucional de rehabilitación.

CUATRO MESES DE CIRUGÍA

・ Rx Ap y Lateral de tobillo.

・ Registro arcos de movilidad.

・ Apoyo total independiente.

・ Actividades deportivas moderadas.

OCHO MESES DE CIRUGÍA

・ Rx Ap y Lateral de tobillo.

・ Evaluación de consolidación.

・ Evaluación de material de osteosíntesis.


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AL AÑO DE CIRUGÍA

・ Ap y lateral de tobillo.

・ Registrar arcos de movilidad.

・ Aplicar escala funcional.

・ Cita abierta a la consulta externa.

4.4 Evaluación del resultado4.4.1 Cuantitativo

Escala funcional de tobillo tomando en cuenta arcos de movilidad.

4.4.2 Cualitativo

Evaluación de resultados radiográficos.


Al año de evolución satisfactoria, siempre y cuando no existan secuelas que tratar.


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4.6 Anexos

4.6.1 Flujograma


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4.6.2 Referencias bibliográficas






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5. FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO

5.1 Definición


Solución de continuidad del extremo proximal del humero que puede ser intra y extraarticular yque comprende la superficie articular, las tuberosidades mayor y menor y área metafisaria.

5.2 Diagnóstico


Edema de la región, deformidadValorar estado neurovascular, nervio axilar, arteria axilar principalmente y estructuras del plexobraquial.Lesiones asociadas.-Fracturas asociadas (clavícula, escápula) y luxaciones asociadas(glenohumeral, acromioclavicular)


Ap de hombroTele de tórax para valoración preoperatoria de riesgo quirúrgico en pacientes de=


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Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizancefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en alos pacientes alérgicos a lactamicos.


SE manejarán con tratamiento conservador a base de rehabilitación tan pronto existan datosde consolidación las siguientes fracturas.Fracturas avulsiones de una tuberosidad con desplazamiento menor de 1 cmFracturas impactadas en pacientes ancianos

Fracturas asociadas a luxación glenohumeral en las cuales la fractura se reduce al reducir laluxaciónFracturas A1, A2 y A3.1Fracturas A1, A2 y A3.1

5.3.1.2 Otros N/A

5.3.2 Quirú rgico

Indicaciones de cirugía urgente

Fracturas B3 y C3Fracturas asociadas con lesión neurológica y/o vascularFracturas expuestas.

Tratamiento quirúrgico

Fracturas A3.2, A3.3,Fracturas B1 cuando la tuberosidad se encuentra desplazada más de 1 cmFracturas B2, B3, C2 y C3Fracturas en las cuales no es posible mantener o lograr la reducción con métodos cerrados.


Fx avulsiones inestables Cerclaje y clavillos

Fx A.1 Alambre y tornillosFx A.2 Clavo proximal de humero (ph)Fx A.3 Placa Philos o Clavo proximal PHFx B.2 Placa Philos o Clavo proximal PHFx C.2 Placa PhilosFx C.3 Prótesis de hombro


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Movilidad de los dedos de la manoInmovilización temporal con inmovilizador de hombro Antibioticoterapia previo a inicio de cirugía.

5.3.2.3 Manejo Post operatorio

Analgesia bimodalUso de cabestrillo por 24 horas Drenajes por

48 horas postoperatorias Profilaxis conantibióticos IV por 48 - 72 horas Antibioticoterapia por 10 días vía oralInicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolorInicio de movilidad de hombro al primer día de operado Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio

5.3.2.4 Seguimiento

SEGUNDA SEMANA DE P.O.

- Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos

- Evaluación clínica, dolor y estabilidad.- Inicio de terapia de rehabilitación (Ejercicios de Codman)- Cita en tres semanas a control (al mes de operado)

CUATRO SEMANAS

- Evaluación clínica, dolor y estabilidad.- Evaluación radiográfica AP y lateral de humero, axilar- Movilidad libre de toda la extremidad- Cita en cuatro semanas a Clínica de hombro con control radiográfico- Valoración funcional

DOS MESES DE CIRUGÍA

- Rx serie de hombro.- Revisión de herida quirúrgica- Registrar arcos de movilidad- Inicia apoyo parcial para fracturas inestables, conminutas y capitales.- Ordenar tomografía para ser realizada antes de la siguiente cita.- Cita en un mes.


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5.6 Anexos

5.6.1 Flujograma


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5.6.1 Referencias bibliográficas.



3. KENNNETH J. KOVAL JOSEPH D. ZUCKERMAN. Departmen of Orthopaedic Surgery New

York University Hospital for Joint Diseases New York, New York.



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6. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HÚMERO

6.1 Definición


Lesión traumática del extremo distal del humero que comprende el área supracondilea y/o lalesión de condilos y superficie articular.

6.2 Diagnostico

6.2.1 Cuadro clínico

I. - Interrogatorio:

Mecanismo de Lesión (valgo, varo, alta o baja energía)Tiempo de lesión (> o < 6 horas)

II. - Exploración física:

Aumento de volumenDeformidadLesión de partes blandas (Clasificación de TscherneEvaluación de estado neurovascular distal)


・ AP y lateral de codo (Debe observarse claramente capitelium y cabeza radial)

・ Fotografía clínica


TAC en casos de conminución importante de la superficie articular

6.2.4 Clasificación en su caso


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Calcificación AO

6.3 Tratamiento

6.3.1 Médico


Se administra preferentemente analgesia bimodal o trimodal. Tomando en cuenta no mezclaranalgésicos derivados del mismo género. Preferentemente pirazolona (metamizol), oderivados del ácido heteroacrílico (ketorolaco). Diclofenaco. etc. Antibióticoterapia profiláctica, preferentemente de amplio espectro. De preferencia de utilizancefalosporinas de 1ª generación como la cefalexina una quinolona tomando en cuanta en alos pacientes alérgicos a lactamicos.


TRATAMIENTO CONSERVADOR

・ Fracturas A1 sin desplazamiento

・ Fracturas A2.1 y A2.2 sin desplazamiento, deformidad angular o rotacional ni

acortamiento.


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Inmovilización a través de:

・ Pinza de azúcar

・ Yeso braquipalmar

・ Control radiográfico cada semana por 3 a 4 semanas

・ Inicio de movilidad de hombro cuando el dolor lo permita

・ En caso de acortamiento, deformidad angular o rotacional

・ Tratamiento quirúrgico inmediato

6.3.1.3 Otros N/A

6.3.2 Quirú rgico

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

Estado neurológico de la extremidad

N. Radial. Motor.- Extensores de muñeca (cubital posterior, 1er y 2ºradial)

・ Extensión de los dedos (Ext. común de los dedos, propio del índice y propio del

meñique)

・ Extensión del pulgar (Ext. largo y corto del pulgar)

・ Abducción del pulgar (Abductor largo del pulgar)

・ Sensitivo. Dorso de la mano desde el borde radial del 3er MTC hasta la superficie dorsal

del pulgar y el primer espacio interdigital dorsal (pulgar-2º dedo).

N. Cubital. Motor.- Flexión de la muñeca (Cubital anterior)

・ Flexor común profundo de los dedos (4º y 5º dedos)

・ Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales mediales)

・ Abducción de los dedos (Interóseos dorsales y abductor del meñique)

・ Aducción de los dedos (Interoseo palmar)

・ Flexión del pulgar (porción medial del flexor corto del pulgar)

・ Aducción del pulgar (Abductor del pulgar oblicuo y transverso)

・Oposición del meñique (Oponente del meñique)

・ Sensitivo. Lado cubital de la mano (superficie dorsal y palmar).

・Dedos anular y meñique. Su área más pura es la superficie palmar de la punta del dedomeñique


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N. Mediano. Motor Flexión de la muñeca (Palmar mayor)

・ Flexor común profundo de los dedos (2º y 3er dedos)

・ Flexores articulación MCF (Ambos lumbricales laterales)

・ Flexión del pulgar (Porción lateral del flexor corto del pulgar y flexor largo del pulgar)

・ Abducción del pulgar (Abductor corto del pulgar)

・Oposición del pulgar (Oponente del pulgar)

・

Sensitivo. Porción radial de la palma y las superficies palmares de los dedos pulgar,índice y medio. Dorso de las falanges terminales de estos dedos.

・ Su inervación es más pura en la piel palmar de a punta del dedo índice.


INDICACIONES DE FIJACIÓN EXTERNA

Fractura abiertaFractura con compromiso vascularFracturas con compromiso neurológicoTrauma múltiple (Indicación relativa)

INDICACIONES DE FIJACIÓN INTERNA

Fracturas A2.3Fracturas A3, B y C de la clasificación AO


Antibioticoterapia previa.

・ Analgesia

・ Inmovilización temporal con "pinza de azúcar" o férula braquipalmar

o Fractura de columna lateral antebrazo en supinación

o Fractura de columna medial antebrazo en pronación


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6.3.2.3 Manejo postoperatorio

・ Analgesia bimodal

・ Uso de cabestrillo por 24 horas

・ Drenajes por 48 horas postoperatorias

・ Profilaxis con antibióticos IV por 48 - 72 horas

・ Antibioticoterapia por 10 días vía oral

・ Inicio de movilidad libre de codo al tolerar el dolor

・ Inicio de movilidad de hombro al primer día de operado

・ Vigilar estado neurológico de la extremidad (previamente explicado)

・ Alta entre 24 y 72 horas de postoperatorio}

6.3.2.4 Seguimiento

DIA QUINCE

Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntosEvaluación clínicaDolor

EstabilidadInicio de terapia de rehabilitaciónCita en tres semanas a control (al mes de operado)

CUATRO SEMANAS

Evaluación clínicaDolorEstabilidadEvaluación radiográfica AP y lateral de codoUso de cabestrillo para reposoMovilidad libre de toda la extremidad

TERCER MES

Con control radiográficoEvaluar consolidación y material de Osteosíntesis.Evaluación funcional.


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6.4 Evaluación de resultados

6.4.1 Cuantitativo

Valoración funcional (Modified American Shoulder and Elbow Surgeons patient self-evaluationform) o ( Nottingham Health Profile) o (Escala de Morrey.

6.4.2 Cualitativo

Evaluación clínica de estudios radiográficos.


Alta a los dos años de seguimiento de no haber secuelas que tratar y con funciónaceptable.


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6.6 Anexos

6.6.1 Flujograma


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6.6.2 Referencias bibliográficas







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7. FRACTURAS DISTALES DE FEMUR

7.1 Definición


Solución de continuidad del extremo distal del fémur que comprende la zona metafisaria extraarticularo la zona articular intercondilea.

7.2 Diagnóstico


Inflamación. Dolor. Deformidad.Observar estado de la PielLesiones asociadas:Capsuloligamentarias: LCA, LCP, LCM, LCL.Lesiones meniscales. Avulsión de tendón patelar.Paciente politraumatizado.Erosiones o fractura abiertaEstado neurovascularSíndrome compartimental


AP y lateral de rodilla.Laboragtorio preoperatorio.Tele de tórax, EKG y valoración de riesgo quirúrgico en pacientes < 45 años.

7.2.3 Estudios Especiales

Arteriografía.TAC de rodilla con cortes de 1mm en fracturas tipo C3.

AP, lat y oblicuas de fémur distal (con tracción) del lado afectado y del sano. AP y lat. De fémur y tibia completos (arriba y debajo de la articulación).



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CLASIFICACION AO

7.3 Tratamiento

7.3.1 Médico


Antibióticos por 5 a 7 días/. Analgesia bimodal o trimodal.Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.


Osteopenia severa.En aquellos pacientes que presenten padecimientos sistémicos descompensados o lesionesmedulares se manejarán con tratamiento conservador mediante aparato largo de fibra de vidrio.


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7.3.1.3 Otros. N/A.

Posibilidad de fijación externa, con marco modular como procedimiento quirúrgico mínimo enpacientes complicados.

7.3.2 Quirú rgico

Son indicaciones de urgencia quirúrgica: Fracturas expuestas.Fracturas con compromiso vascular y pacientes politraumatizados

Se realizará manejo quirúrgico con fijadores externos (provisional) en:

1) Fracturas expuestas severamente contaminadas (Tipo IIIB).2) Pacientes politraumatizados inestables.

En éstos pacientes se debe realizar estabilización del trazo de la fractura con fijadores externosen montaje modular (puenteando rodilla), dejando libre el área de exposición o pérdidacutánea.

En las fracturas cerradas presentes en pacientes politraumatizados, éstas deben serestabilizadas durante o al finalizar los procedimientos quirúrgicos torácicos, abdominales,vasculares o neuroquirúrgicos tan pronto como sea posible.

Sólo será necesaria la estabilización inicial de la fractura en procedimientos vasculares queinvolucren la región poplitea.


Fracturas 33A: Clavo retrógrado de fémur. En paciente anciano uso de placa de soportecondileo especial de preferencia sistemas con placas con oficios de bloqueo.

Excepto: 33 A1.1 que se maneja con tornillo de esponjosa y arandela.

33B En paciente se puede utilizar tornillos canulasdos o tronillos esponjosa 6.5.

33 B3 Se utilizan tornillos de esponjosa 6.5 con arandela, perpendiculares al eje del fémur conintroducción anteroposterior y sin protrusión en cartílago articular.


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33 C : En paciente joven uso de tornillo dinámico condilar. Uso de placa de soporte condileoespecial. La utilización de calvo retrogrado es posible previa reducciòn y fijación con tornillosde compresión del trazo intercondileo.


Antibioticoterapia. (Administrada antes de aplicación de torniquete)Uso de Heparina de bajo peso molecular previo toma de tiempos de coagulación. Medidasantitrombóticas en miembro pélvico sano.

El uso de torniquete debe limitarse a 2 horas continuas como máximo a una presión de 150mm Hg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirarpor 20 minutos y posteriormente recolocarlo.


Analgesia. Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquemacorrespondiente.Vigilancia de estado hemodinámico.Uso de drenaje profundo y cuidados del mismo.Crioterapia.Uso de movilizador continuo pasivo.Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental.Uso de vendaje elástico ó medias de compresión.

7.3.2.4 Seguimiento

SEMANA UNO:

Antibioticoterapia por 10 días con esquemas establecidos (fracturasexpuestas).Movilización pasiva continua desde extensión completa hasta 40-50°, eldía 3 postoperatorio hasta 90° de flexión.Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO )

Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO.Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3PO.Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12semanas.Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita enconsulta externa a los 14 días.Retiro de drenajes 24-48 hr.


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SEMANA DOS:

Retiro de puntos de sutura a los 14 días.Rayos X AP y lateral de la rodilla operada.Continúa con marcha asistida con muletas por 12 semanas.Inicia ejercicios isométricos para cuadríceps.Inicio manejo por rehabilitación.

SEMANA CUATRO:

Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada.Vigilancia de cicatriz quirúrgica.Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla enel expediente/ valoración funcional.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDÍOS.

Citas subsecuentes a clínica de rodilla.En la semana 10 AP y lateral de rodilla, documentar en expediente arcosde movimiento y grado de consolidación.En la semana 10 el paciente inicia a realizar carga con 50% de peso. A los 3 meses del postoperatorio controles radiográficos, fotografíaclínica, inicia carga completa de la extremidad, sin soporte externo. Valorarretiro de material de osteosíntesis a los dos años.Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo.


7.4.1 Cuantitativo

Valoración de arcos de movilidad.

7.4.2 Cualitativo

Valoración de estudios radiológicos.


Alta a los dos años de seguimiento con remodelación de la consolidación con flexión de rodillade entre 90 y110 grados.


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7.6 Anexos7.6.1Flujograma


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8. FRACTURA DE MESETA TIBIAL

8.1 Definición


Fractura del extremo proximal de la tibia producida por carga axial que compromete lasuperficie articular de la plataforma tibial y que puede asociarse a lesiones ligamentarias ymeniscales.

8.2 Diagnóstico


Estas fracturas son el resultado de accidentes de gran violencia en donde se aplican cargasen sentido axial a la extremidad y rotaciones que sobrepasan la resistencia a la carga deltejido óseo. Así como las fracturas del tercio distal del fémur, este tipo de fracturas dejasecuelas. Como son fracturas que se presentan en accidentes de gran violencia, confrecuencia los pacientes se encuentra con afección a otros niveles. Lo más importante enestos casos es el de salvar la vida del paciente. Se sugiere utilizar procedimientosestandarizados y ordenados como el ATLS.


AP, lateral y proyecciones oblicuas de rodilla.


Arteriografía.TAC de rodilla con cortes de 1mm. en fracturas 41 C

8.2.4 Clasificación AO


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8.3 Tratamiento

8.3.1 Médico

8.3.1.1 Medicamento

・ Antibióticos por 5 a 7 días/.

・ Analgesia bimodal o trimodal.

・ Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.


Indicaciones relativas de tratamiento de la fractura con rehabilitación:

Fracturas incompletas o no desplazadas.Fracturas de platillo lateral estables con mínimo desplazamiento.Padecimientos sistémicos asociados descontrolados. (cardiovasculares, metabólicos,neurológicos). Aparato de yeso de fibra de vidrio muslopodalico por 6 a 8 semanas.

8.3.1.3 Otros. N/A.

8.3.2 Quirú rgico8.3.2.1 Técnica sugerida

41 A 1.1 colocación de banda de tensión con clavillos Kirschner 1.6 y alambre ASIF 1.25 ouso de tornillo de cortical 3.5 con arandela dentada.41 A 1.2 osteosíntesis con 2 tornillos para esponjosa 4.0 o 6.5 con arandela.41 A 1.3 revisión y procedimiento artroscópicos y osteosíntesis con tornillo canulado 4.0 yarandela metálica.


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41 B 1.1, 41 B 1.2 osteosíntesis con tornillos canulados para esponjosa 7.0 y arandelametálica. Uso de tornillo de sostén (con o sin arandela).41 B 2 restitución de superficie articular y osteosíntesis con tornillos canulados , verificaciónde estabilidad y en caso necesario toma y aplicación de injerto óseo, osteosíntesis con placaen T, en L o doble acodada, según sitio afectado.41 B 1.3, 41 A 2, 41 A 3, 41 B 3 se manejarán con reducción abierta, restitución de superficiearticular, toma y aplicación de injerto óseo y fijación interna con placa en L, T, doble acodada opalo de hockey (palo de golf).41 C Reducción abierta, fijación interna , restitución de superficie articular, toma y aplicaciónde injerto óseo y valorar osteosíntesis mixtas (placa y fijador externo) y limitar el uso de doble

placa y abordajes extensos.

Se debe considerar siempre la reinserción hasta donde sea posible de los meniscoscomprometidos. Así como la reinserción o reparación de los ligamentos cruzados siempre ycuando sea factible.


Antibioticoterapia.(Administrada antes de aplicación de torniquete)Uso de Heparina de bajo peso molecular previa toma de tiempos de coagulación.Medidas antitrombóticas en miembro pélvico sano.El uso de torniquete debe limitarse a 1.5 horas continuas como máximo a una presión de 100mmHg por arriba de la presión arterial sistólica del paciente, en caso necesario se podrá retirarpor 20 minutos y posteriormente recolocarlo. Deben revalorarse casos especiales comopacientes con compromiso neurocirculatorio o gran masa corporal.


Analgesia. Antibioticoterapia por 3 días profiláctico o 10 días en fracturas expuestas con el esquemacorrespondiente.Vigilancia de estado hemodinámico.Cuidados de drenajes.Crioterapia.

Uso de movilizador continuo pasivo.Vigilancia de aparición de datos de compromiso neurológico o de síndrome compartimental.

8.3.2.4 Seguimiento

SEMANA UNO:

Antibioticoterapia por 48 a 72 hr. I.V. (profilaxis) y continuar VO. Antibioticoterapia por10 días con esquemas establecidos (fracturas expuestas). Movilización pasiva


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continua desde extensión completa hasta 40-50°, el día 3 postoperatorio hasta90° de flexión.Cambio de vendaje. (Curación seca en el tercer día PO ).Movilización fuera de cama a reposet en el día 3 PO.Puede apoyar la extremidad afectada sin aplicar carga a partir del día 3 PO.Movilización fuera de cama asistida con muletas axilares por 12 semanas.Egreso hospitalario a las 48-72 hr. si no hay complicaciones. Con cita en consultaexterna a los 14 días.Retiro de drenajes 24-48 hr.Valoración por servicio de rehabilitación.

SEMANA DOS:

Retiro de puntos de sutura a los 14 días.Continúa con marcha asistida con muletas, sin apoyo.Inicia ejercicios isométricos para cuadriceps.Inicio manejo por rehabilitación.

SEMANA CUATRO:

Control radiográfico AP y lateral de rodilla afectada y dependiendo de cada pacienteproyecciones especiales.Vigilancia de cicatriz quirúrgica.Continúa con marcha asistida con muletas sin apoyo.Inicia apoyo parcial del 10% en fracturas estables simples.Documentar grado de consolidación y arcos de movimiento de rodilla en elexpediente/ valoración funcional ****

SEMANA SEIS.

Se continúa apoyo parcial progresivo para los tipos 41 A, 41 B1 y 41 C1.1 establesprevio control radiográfico.En fracturas 41 C valorar el inicio de apoyo en pacientes que cuentes con

osteosíntesis mixta.SEMANA DIEZ:

Se permite la carga de peso al 100% en pacientes con fracturas estables.Valorar el incremento de carga en fracturas 41 B2, 41 B3, 41 C pudiendo llegarhasta el 50%Valorar retiro de fijador y soporte externo.Control radiográfico AP y lat.


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CUIDADOS POSTOPERATORIOS TARDIOS.

Citas subsecuentes a clínica de rodilla. A los 3 meses del postoperatorio, controles, radiográficos, fotografía clínica, cargacompleta de la extremidad, sin soporte externo.Valorar retiro de material de osteosíntesis a los dos años.Control en clínica de rodilla por 2 años como mínimo.


8.4.1 Cualitativo

Valoración de arcos de movilidad, flexiona 90 grados rodilla funcional.

8.4.2 Cuantitativo

Evaluación de estudios radiológicos.


Alta a los dos años de no haber secuelas. Alta del servicio y envió al servicio dereemplazos articulares en caso de derivar en secuelas graves de artrosis.


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8.6 Anexos

8.6.1 Flujograma


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9. FRACTURAS DEL PILÓN TIBIAL

9.1 Definición


Lesión compleja del extremo distal de la tibia producida por carga axial, generalmente de altaenergía y que compromete la integridad de los tejidos blandos circundantes resultando concomplicaciones de la fractura y de los tejidos adyacentes.

9.2 Diagnóstico


I. Interrogatorio:

a. Tipo de Lesión (alta o baja energía)b. Tiempo de lesión ( > o < 6 horas)

II. Exploración física

a. Aumento de volumenb. Deformidadc. Exposición ósea (Clasificación de Gustilo)d. Lesión de partes blandas (Clasificación de Tscherne)e. Evaluación de estado neurovascular distal

III. Rx


AP/ Lateral / mortaja con tracción del lado involucrado y del contralateral.


AP / Lateral de tibia completa (rodilla-tobillo)TAC con reconstrucción 3D



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CLASIFICACION AO

9.3 Tratamiento

9.3.1 Médico



・ Analgesia bimodal o trimodal.

・ Continua enoxaparina 20 - 40 mg al día SC por 5 a 15 días.

・ Indocid 25 mg cada 8 hrs por 6.


Posterior al retiro de puntos y en caso de buenas condiciones de la piel se envía a un períodode rehabilitación física por parte del servicio de Rehabilitación el cual observa que tipo deterapia es la conveniente para el paciente, así como también los ejercicios que puede iniciar elpaciente a partir del momento que se juzgue conveniente, y el inicio del apoyo cuando elmedico la indique.


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9.3.1.3 Otros. N/A

9.3.2 Quirú rgico

EVALUACIÓN PRE OPERATORIA

・ Estado neurovascular

・ Lesión aguda < de 6 horas de evolución >>> Tratamiento quirúrgico

・ Lesión > de 6 horas de evolución Fijación externa

・ Tracción calcánea cirugía 10 - 15 días (10 % peso)

INDICACIONES DE FIJACIÓN EXTERNA

Fracturas estables con mínimo desplazamientoFracturas tipo A1, B1Fracturas C1 con menos de 2 mm de desplazamiento articular9.3.2.1 Técnica sugerida

INDICACIONES DE CIRUGÍA DE URGENCIA.

Lesión aguda menor de 6 horas de evoluciónFractura abiertaFractura con compromiso vascularTrauma múltiple (Indicación relativa)

INDICACIONES PARA REALIZACIÓN DE RAFI

Fracturas A2, A3, B2, B3, C2 y C3Fracturas A1 y B1 en las cuales no fue posible mantener la reducción conmétodos fijación externa.Fracturas C1 con mas de 2 mm de desplazamiento articularFracturas B3 y C3 siempre y cuando la reposición articular sea posible.

INDICACIONES DE ARTRODESIS PRIMARIA.

Unicamente para las fracturas mas conminutas (B3 y C3)En fracturas en las cuales la reposición articular es IMPOSIBLE


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1. Movilidad de ortejos2. Fraxiparina, suspender 12 horas antes de la cirugía3. Elevación de la extremidad4. Antibioticoterapia cuando el tratamiento es diferido5. Vigilar estado de la piel6. Curación de heridas


1. Drenajes por 48 horas postoperatorias2. Profilaxis con antibióticos 10 días3. Vendaje compresivo por 24 horas/Elevar extremidad4. Movilidad libre al segundo día. En fracturas tipo A cuando no se coloque inmovilización5. No soporte ponderal por 12 semanas6. Marcha con muletas sin soporte de peso de la extremidad afectada7. Tobillo inmovilizado por seis semanas.

9.3.2.4 Seguimiento

10º DÍA DE OPERADO

・ Revisión de herida quirúrgica y retiro de puntos

・ Evaluación clínica

・ Dolor

・ Estabilidad

・ Movilidad del tobillo

・ Radiografías AP/lateral/mortaja

・ No apoyo de extremidad afectada

・ Cita en tres semanas a control (al mes de operado)

UN MES DE POSTOPERATORIO

Evaluación clínicaDolor, estabilidad, movilidad.Evaluación radiográficaNo apoyo de extremidad afectadaCita a Clínica de pie y tobillo a la octava semana


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DIEZ SEMANAS DE POSTOPERATORIO

Evaluación clínica Arcos de movilidadEvaluación radiográficaSe permite la carga de peso al 50% con fijador externoCita en dos semanas a control

TRES MESES DE POSTOPERATORIO

Evaluación clínica Arcos de movilidad, dolorEvaluación radiográficaCarga de peso completa (SIN SOPORTE EXTERNO)Dinamizar fijador externo apoyo por 2 semanasRetiro de fijador externo uso de muletas por dos semanasPosteriormente marcha sin muletasFotografía clínicaCita en tres meses

SEIS MESES DE POSTOPERATORIO

Evaluación final con el sistema de evaluación de tobillo (ASS)Evaluación radiográficaCita en seis meses


9.4.1 Cuantitativo

Evaluación de arcos de movilidad, los cuales se esperan aceptables dada alta incidencia derigidez en esta patología.

9.4.2 Cualitativo

Valoración de estudios radiológicos para tipificar artrosis en caso de presentarse

9.5 Criterios de altaSe dará de alta aun con rango de movilidad deficiente siempre y cuando no exista dolor a losdos años. Con posibilidad de reingreso por cita abierta en caso de requerir artrodesis.


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9.6 Anexos

9.6.1 Flujograma


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10. FRACTURAS DE DIAFISIS RADIO Y CÚBITO

10.1 Definición


Perdida de la solución de continuidad a nivel diafisario del cubito y/o el radio por traumatismodirecto o indirecto que puede asociarse a lesión de las estructuras ligamentarias coninestabilidad de las articulaciones radiocubital distal y proximal.

10.2 Diagnóstico


Datos universales de fractura a nivel de antebrazo, deformidad y pérdida de la función.Partes blandas Presencia de edema, escoriaciones, exposición ósea yFlictenas.Descartar lesión de las articulaciones radiocubitales proximal y distal.Descartar datos de síndrome compartimental.Descartar lesiones agregadas como datos de lesión nerviosa, radial, mediano, cubital o lesiónarterial radial, cubital.


AP y lateral verdadera de antebrazo incluyendo codo y muñeca (en mismo plano)


Ap y lateral de codo y Ap y lateral de muñeca en caso de sospecha de lesión de la articulaciónradiocubital distal y proximal.Electromiografía en caso de lesión de nervio periférico asociada.


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10.3 Tratamiento10.3.1 Médico

TRATAMIENTO CONSERVADOR:



・ Analgesia bimodal o trimodal. Diclofenaco 100mg cada 12 hrsw s v.o.

・ Paracetamol hasta 1 gr v.o. etc.

10.3.1.2 Rehabilitación・ Fx tipo A1 (fx aislada de cúbito)sin desplazamiento y corroborar que no exista

luxación radiocubital proximal (Fx Lx Monteggia)

・ Colocación de yeso braquipalmar por 6-8sem

・ Valoración clínico - radiográfica cada 2 semanas

・ En caso de desplazamiento o pérdida de la reducción tx qx inmediato en

cualquier momento del tratamiento.


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10.3.1.3 Otros. N/A.

10.3.2 Quirúrgico

Momento de la cirugía:

・ Dentro de las 8hrs posterior al evento

・ Diferimiento de la cirugía

・ Presencia de flictenas

・ Edema importante

Abordajes Qx:

(Cúbito) Fácil acceso debido a su localización subcutánea(Radio) Abordaje anterior (Henry) Abordaje posterior (Thompson)

Antibióticos:

Previo a la incisión y colocación de isquemia.Colocación del paciente-Decúbito dorsal, colocando la extremidadtorácica en una mesa de mano.Isquemia Uso de manguito neumático a 100mmHg por encima de presiónarterial sistólica, con duración máxima de 60 minutos.


Fracturas transversas, oblicuas y espirales - Placa DCP o LC DCP para tornillos cortical 3.5Principio del tirante o bien protección según el casoFracturas fragmentadas (ala de mariposa) o conminutas- Placa DCP o LC DCP para tornilloscortical 3.5, colocando siempre tornillos de compresión interfragmentaria para mejorar laestabilidad. Principio de protección o sostén

Tamaño de la placa, dependerá de:

1) Edad del paciente2) Tipo de trazo3) Localización de la fractura4) Estado de mineralización del hueso5) El numero de corticales proximales y distales no debe ser menor a 6


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En caso de luxación radiocubital proximal (Monteggia) asociada persistente deberáconsiderarse la revisión de la articulación

En caso de luxación radiocubital distal (Galleazzi) asociada deberá considerarse el cierre de lamisma percutáneamente

LA FRACTURA DE ANTEBRAZO ES LA UNICA DIAFISIS QUE REQUIERE REDUC

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