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1 ANTIBIOGUIDE
Situationscliniques
Examens diagnostiques .........................................................p 7
Infections abdominales .........................................................p 9
Diarrhées .............................................................................. p 13
Infections urinaires ............................................................. p 15
Prostatites - Epididymites ................................................... p 17
Infections respiratoires ....................................................... p 19
Infections neuro-méningées ............................................ p 31
Infections ORL ..................................................................... p 35
Infections génitales ............................................................. p 37
Endocardites à streptocoques et enterocoques ............... p 39
Endocardites à hémocultures négatives ........................... p 41
Endocardites à staphylocoques ......................................... p 43
Infections peau et tissus mous .......................................... p 45
Maladie de Lyme ................................................................. p 47
Infections ostéoarticulaires ................................................. p 49
Infections oculaires .............................................................. p 53
Infections fongiques ............................................................ p 54
11
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EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE DANSQUELQUES SITUATIONS CLINIQUES
Situation clinique Examens à demander
Radio thoracique, Hémocultures, Examen cytobactériologique des crachats+ /- Sérologies [Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau), Mycoplasmes] Ag solubles légionelles dans les urines,Ag solubles pneumocoques dans les urines en cas de sepsis sévère,+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)
BRONCHOPNEUMOPATHIE
Hémocultures, procalcitoninePonction lombaire avec analyse cyto- bactériologique, chimique, +/- anapath.
+ PCR Herpès dans le LCRScanner cérébral et/ou IRM EEG
MÉNINGITE
ENCÉPHALITE
Hémocultures, bandelette urinaire, ECBUEchographie rénale dans les 48h.+/- UIV ou Uroscanner
PYÉLONÉPHRITE AIGUË
Coproculture selon le contexte : recherche de Clostridium difficile (si antibiothérapie ou si nosocomiale),recherche de virus dans les selles, examen parasitologique des selles (selon contexte)
DIARRHÉE
1EXAMENS DIAGNOSTIQUES
SITUATIONS CLINIQUES 7
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9
2 g x1/j2 g/8h
5 g/8h
5 mg/kg x1/j5 mg/kg x1/j
Ertapénème IVou selon antibiogramme :Amoxiciline-ac. clavulanique IV+ Gentamicine IVou Netilmicine IV
si allergie$
Ciprofloxacine*** IV+ Gentamicine IVou Netilmicine IV+ Imidazolé** IV
1 g x1/j
2-4 g x3/j5 mg/kg x1/j5 mg/kg x1/j
400 mg x2/j5 mg/kg x1/j5 mg/kg x1/j
Forme localisée : 2 à 5 j forme généralisée : 7 à 10 jDurée des aminosides < 3 j
Après antibiogramme : Amoxiciline-ac. clavulanique IVou Ofloxacine IV*
2-4 g x3/j
200 mg x2-3/j
48 h après normalisation du liquide
1INFECTIONS ABDOMINALES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* PO dès que possible : 200 mg x 2/j** Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1 g/24h)
PÉRITONITEPAR PERFORATIOND’ORGANE CREUX COMMUNAUTAIRE
PolymicrobienAéro-anaérobie
Ceftriaxone IVou Céfotaxime IV+ Imidazolé** IVou Ticarcilline-ac. clavulanique IV+ Gentamicine IVou Netilmicine IV
4 g/6h
20 mg/kg x1/j
Imipénème IV+ Amikacine IV ± Vancomycine si SAMR ou entérocoque résistant à l'Amoxiciline ± antifongique
si allergie$
Ciprofloxacine*** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé** IV
1 g x320 mg/kg x1/j15 mg/kg/j
400 mg x2/j20 mg/kg x1/j
8 à 15 joursDurée des aminosides < 3 j
PÉRITONITEPOST-OPÉRATOIRE
PolymicrobienPyocyaniqueEntérocoque parfois LevureAnaérobies
Pipéracilline- Tazobactam IV
+ Amikacine IV
CF péritonite post-opératoireABCÈS INTRA-ABDOMINAUX
INFECTION DU LIQUIDE D'ASCITE
E. coliKlebsiella spp.PneumocoqueEntérocoqueAnaérobies
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV
1 g/6h
2 g x1/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Ceftriaxone IM/IVou Céfotaxime IV+ Ofloxacine* IV
1 g/24h 2 g/8h200 mg/12h
15j PÉRITONITED’ORIGINEGYNÉCOLOGIQUE
EntérobactérieGonocoqueChlamydiae
Ceftriaxone IM/IV +Métronidazole PO +Doxycycline PO
1 g/24h 500 mg x 3/j100 mg x 2/j
*** PO dès que possible : 500 mgx2/j$ voir tableau "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines" page 81.
Cf péritonite communautaireAPPENDICITE SUPPURÉEOU PÉRITONITE LOCALISÉE
APPENDICITE INFLAMMATOIRE
Cf antibioprophylaxie
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111INFECTIONS ABDOMINALES • 2
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* PO dès que possible : 500 mgx2/j** Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)
2 g x3/j2 g x1/j
Imipémème IVou Ciprofloxacine* IV
+ Imidazolé** IV± Vancomycine si SAMR ou entérocoque résistant à l'Amoxiciline ± antifongique
1 g x3400 mg x2/j
15 mg /kg/j
Fonction de l’évolution
Fonction du drainage chirurgical éventuel
Adapter en fonction de la bactério.
PANCRÉATITE AIGUË(pas d'antibiothérapie en 1ère intention sauf si sepsis sévère et après ponction diagnostique des foyers de nécrose, sous scanner ou peropératoire)
Entérobactérie(E. coli +++)StreptococcusStaphylococcusBacteroïdes
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM+ Imidazolé** IV
2 g x3/j2 g x1/j4 gx4/j
5 mg/kg x1/j 5 mg/kg x1/j
SIGMOÏDITENON COMPLIQUÉE
1 g/8h[Ceftriaxone IV ou Céfotaxime IV ou Ciprofloxacine* IV]+ Imidazolé** IV
1 g/24h
2 g/8h400 mg/12h
10 à 21 j selon évolution
Polymicrobienaéro-anaérobie
Amoxicilline+ Ac. clavulanique IV
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
ABCÈS HÉPATIQUESAmibien
Pyogènes
Entamœba histolytica
Imidazolé** IV +Tiliquinol PO
10 j
Cf péritonite post-opératoire
2 gel. x 2/j
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV, IMou Piperacilline IV+ Imidazolé** IV ± Gentamicine IV ou ± Netilmicine IV
CHOLÉCYSTITE AIGUË NON COMPLIQUÉE
Entérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV
2 g/8h
400 mg/12h
Arrêt en post-op.immédiat si chirurgie précoce
Amoxicilline- ac. clavulanique IV si allergie$
Ciprofloxacine* IV+ Imidazolé** IV
2 g/8h
1 g/24h
2-4 g x3/j
5 mg/kg x1/j 5 mg/kg x1/j5 g x3/j
5 mg/kg x1/j 5 mg/kg x1/j
400 mg x2/j
10 jDurée des aminosides < 3 j
Entérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies
Selon antibiogramme :Amoxicilline-ac clavulanique IV± Gentamicine IV ou Netilmicine IVou Ticarcilline- ac. clavulanique IV± Gentamicine IVou Netilmicine IVSi allergie$ Ciprofloxacine* IV + Imidazolé** IV± Aminoside
ANGIOCHOLITE
$ voir page 81 "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines"
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131DIARRHÉES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
TOXI-INFECTIONALIMENTAIRECOLLECTIVE
Salmonellanon typhique
Staph. aureusBacillus cereusCl. perfringensE. coli entérotoxinogène
Abstention*Ofloxacine PO
ou Azithromycine PO
200 mg x 2/j
500 mg J1 puis 250 mg x 2/j
jusqu'à arrêt de la diarrhée (5j maximum)
Abstention
FIÈVRE TYPHOÏDE Salmonella typhi Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j Ceftriaxone IV 4 g/j 5-7j
COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE
Clostridium difficileMétronidazole PO ou IV si nécessaire 500 mg x 3/j Vancomycine PO 500 mg x 4/j 10j
DIARRHÉEVIRALE
ParvovirusRotavirusCalicivirusAdénovirus
Abstention
DIARRHÉE BACTÉRIENNE
Yersinia enterocolitica
ShigelleSalmonelle
Ciprofloxacine PO
Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j
500 mg x 2/j Ceftriaxone IV, IM
Doxycyclne PO
1g/24h
100 mg/j 10j
3 à 5j
DIARRHÉEPARASITAIRE
Giardia intestinalisEntamœba histolytica
Nitro imidazolé** PO +Tiliquinol PO pour amibiase
AUTRES SITUATIONS
* sauf si sujet âgé, jeune enfant, sujet présentant un déficit immunitaire ou porteur d’une prothèse vasculaire ou articulaire, patient drépanocytaire et au cours des formes sévères.
** Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
2 gél. x 2/j10j
Ciprofloxacine POCampylobacter 200 mg x 1/jAzithromycine 500 mg2x J1 5j
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151INFECTIONS URINAIRES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
INFECTION URINAIRE SUR SONDE
Colonisation (bactériurie asymptomatique)
Bactériurie symptomatique
Changement de sonde 24 heures après début des
antibiotiques. Bactéries ≥ 103/ml quelle que soit
la leucocyturie
Pas d’ECBU
1 g x 1/j
1-3j
Selon antibiogrammeOfloxacine PO sauf chez femme enceinteAmoxicillineAmox-ac clavulaniqueCotrimoxazole ForteCéfixime$
10-14 j sauf pour ofloxacine PO : 7 j
femme enceinte > 14 j
PYELONÉPHRITE AIGUË simple ou compliquée y compris de la femme enceinte
E. coli, Proteus StaphylococcusKlebsiella
Ceftriaxone IV, IM, SC
+
Aminoside si forme grave
200 mg x 2/j
1g x 3/j1g x 3/j1cp x 2/j200mg x 2/j
Nitrofurantoïne
Ciprofloxacine POOfloxacine POLoméfloxacine PONorfloxacine PO
5j
Dose uniqueDose unique3 j3 j
CYSTITENON COMPLIQUÉE*(BU recommandée)
E. coli, 80% (dont la moitié résistante à l’amoxicilline)
Proteus 10%
Staphylococcus 5%
Fosfomycine trométamol PO
100 mg x 3/j
500 mg 2x200 mg x 2400 mgx1/j400 mg x2/j
3 g Dose unique
* femme, non enceinte sans anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire, sans pathologie sous jacente.
** sauf si accouchement imminent$ pour la femme uniquement
Céfixime CiprofloxacineOfloxacine LoméfloxacineNorfloxacine
200 mg x 2/j500 mg x 2/j200 mg x 2/j400 mg x 1/j400 mg x 2/j
100 mg x 3/j
200 mg x 2/j
CYSTITE COMPLIQUÉE(ECBU avant tout traitement)
Idem + Entérobactéries Nitrofurantoïne
E. coli, Staphylococcus saprophyticusEntérobactéries
NitrofurantoïneouCéfixime
Selon antibiogramme
Amoxicillineou Amox-ac clavulanique**ou Cotrimoxazole forte (sauf 1er trim.)
1 g x 3/j1 g x 3/j1 cp x 2/j
100 mg x 3/j ≥ 5 j(sauf Nitrofurantoïne≥ 7 j)
≥ 5 j(sauf Nitrofurantoïne≥ 7 j)
Pas de traitementmême si ECBU positif
CYSTITE ET BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE de la femme enceinte(ECBU avant tout traitement)
Ofloxacine PO
10-14 j
1 g x 1/j
1 g x 3/j2 à 6 g/j 2 à 4 g/j
Entérobactéries sensibles
P. aeruginosaAcinetobacterStaphylocoque
Ceftriaxone IV, IM, SC
Ceftazidime IVou Céfépime IVou Imipénème IVselon l’antibiogramme+ aminoside IV
200 mg x 2/j
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171PROSTATITES ET EPIDIDYMITES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
PROSTATITE CHRONIQUE
Chlamydia
Autres germes
Doxycyclines
selon ECBU et antibiogramme
Ofloxacine* PO
3 mois
ORCHI-EPIDIDYMITESUJET JEUNE
Gonocoque
Chlamydia trachomatis
Ceftriaxone IM
+
Ofloxacine* PO
500 mg
200 mg x2/j
2 g x 3/j
Doxycycline PO 200 mg x /j
dose unique
10 jours
EPIDIDYMITESUJET ÂGÉ
Entérobactérie(Escherichia coli)
ou Streptocoque
Entérocoque
C3G +/- Aminosides
Amoxicilline IV, puis PO
3 à 4 sem.
PROSTATITE AIGUË
Escherichia coli
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM, SC+ Aminoglycosidedans les formes graves
Ofloxacine PO Cotrimoxazole PO après antibiogramme
Cotrimoxazole PO suivant antibiogramme
3 à 4 sem.
Aminosides < 3 j
1 g x 3/j1 g x 1/j
2 g x 3/j
200 mg x 2/jForte : 1cp x 2/j
Forte : 1cp x 2/j
1cp x 2/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Ofloxacine PO
Cotrimoxazole forte200 mg x 2/j
200 mg x 2/j200 mg x1 /j
200 mg x 2/j
Autres germes : - Pyocyanique - Serratia - Staphylocoque
Suivant antibiogramme
Amoxicilline IV puis PO+ aminoglycoside dans les formes graves
Ofloxacine POsuivant antibiogramme
Entérocoque
* les FQ ne sont pas recommandées si le patient en a reçu dans les 6 mois précédents quelle qu'en soit l'indication.
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191INFECTIONS RESPIRATOIRES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Si échec béta-lactamine à 48-72h : ajouter un macrolide ou substituer par Télithromycine* PO ou Pristinamycine PO
800 mg x 1/j 1 g x 3/j
7-14 jSUJETS JEUNES SANS COMORBIDITÉ
PneumocoqueMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionella pneumophila
Amoxicilline PO ou IV ou Pristinamycine PO ou Télithromycine* PO
1 g x 3 /j
1 g x 3/j
800 mg x 1/j
Si échec béta-lactamine à 48-72h :
Ajouter un macrolide ou substituer parLévofloxacine PO 500 mg x 1/j
7-14 j
SUJETS ÂGÉS SANS COMORBIDITÉ
SUJETS AVEC COMORBIDITÉS
Pneumocoque H.influenzae
Entérobactéries Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila
Amoxicilline - acide clavulanique PO, IV ou Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM
1 g x 3/j
1 g x 3/j
1 g x 1 /j
Pristinamycine PO Télithromycine* PO
Lévofloxacine PO
SUJETS JEUNES
SUJETS AGÉS OU COMORBIDITÉS
S aureusHaemophilus influenzaeStreptococcus pyogènes A
Amoxicilline - acide clavulanique PO, IV
Amoxicilline - acide clavulanique PO, IV ou Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM, SC
1 g x 3/j
1 g x 3/j
1 g x 3/j1 g x 1/j
1 g x 3/j 800 mg x 1/j
500 mg x 1/j
PNEUMONIES CONTEXTE GRIPPAL
PNEUMONIES HORS CONTEXTE GRIPPAL
PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES NON GRAVES HOSPITALISEES
* télithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques) et de pneumocoques résistants aux macrolides et si aucune autre molécule ne peut être utilisée.
(conférence de consensus SPILF mars 2006 et mise au point AFSSAPS 2010)
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211INFECTIONS RESPIRATOIRES • 2
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
ALTERNATIVE DuréE
Spécialités Posologie Posologie
* les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone quelle qu’en soit l’indication depuis moins de 3 mois
(conférence de consensus SPILF mars 2006 et mise au point AFSSAPS 2010)
PLEURÉSIE PURULENTE Idem abcès (drainage +++) 3 à 4 sem.
Piper-tazo IVou C3G + Métronidazole + Aminoside ou + Ciprofloxacine IV*
4 g x 3/j
500 mg x 3/j
400 mg x 2/j
4 à 6 sem (aminoside < 3j)
ABCÈS DU POUMON (drainage bronchique et kinésithérapie respiratoire)
BGN Staphylocoque Anaérobies
Amoxicilline + ac clavulanique + Aminoside IV ou + Ciprofloxacine IV*
1 g x 3/j
400 mg x 2/j
PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES GRAVES USI, REANIMATION
Céfotaxime IV+/- Lévofloxacine IV*
Céfotaxime IV+ Linézolide IV
CAS GÉNÉRAL
PNEUMONIE GRAVISSIME, PNEUMONIE NÉCROSANTE
S aureusHaemophilus influenzaeStreptococcus pyogènes A
S aureus secréteur de la leucocidine de Panton Valentine
Céfotaxime IV+/- Macrolide IV
Céfotaxime IV + Glycopeptide+ Clindamycine ou Rifampicine
1 g x 3/j
1 g x 3/j
600 mg x3/j20 mg /kg/j
1 g x 3/j 500 mg x 1/j
1 g x 3/j 600 mg x 2/j
PNEUMONIES CONTEXTE GRIPPAL
Céfotaxime IV
Ceftriaxone IV, IM, SC
+ Lévofloxacine IV*
1-2 g x 3/j
1-2 g/j
500 mg x 1/j7-14 j
aminoside < 3 j
SUJETS JEUNES SANS COMORBIDITÉ
Pneumocoques Intracellulaires Legionella
Suspicion de pyocyanique
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM, SC + macrolides IV
1-2 g x 3/j
1-2 g/j
Céftazidime IV ou Imipénème IV + Amiklin IVou Tobramycine IV+ Macrolide IV ou FQ
2 g x 2/j 1 g x 3/j15 à 30 mg/kg/j3 à 8 mg/kg/j
SUJETS ÂGÉS AVEC OU SANS COMORBIDITÉ
Piper-Tazo IV+ Amikin IV ou Tobramycine IV+ Macrolide IV ou FQ
4 g x 3/j 15 à 30 mg/kg/j 3 à 8 mg/kg/j
PNEUMONIES HORS CONTEXTE GRIPPAL
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231INFECTIONS RESPIRATOIRES • 2Exacerbations aiguës de BPCO*
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
ALTERNATIVE DuréE
Spécialités Posologie Posologie
Virus
Virus +++ Pneumocoque H influenzae M catarrhalis Entérobactéries
Virus +++ Pneumocoque H influenzae M catarrhalis Entérobactéries
Pas d’antibiotique
Pas d’antibiotiqueBRONCHITE AIGüE SUJET SAIN
ABSENCE DE DYSPNÉE$
• Bronchite chronique simple
• BPCO stades I
• BPCO stade II 50% <VEMS <80%
Expectoration chronique
DYSPNÉE D'EFFORT$
BPCO stade III 30% <VEMS <50%
Pristinamycine PO Ou Télithromycine PO* Cefuroxime PO Cefpodoxime PO Céfotiam PO
1g x 3/j
800 mg x 1/j 250mg x 2/j 200 mg x 2/j 200 mg x 2/j
Antibiothérapie seulement si franche expectoration purulente verdâtre
Amoxicilline PO 1 g x 3/j pendant 7j
4j
5 j 7 j 7 j 7 j
Ceftriaxone IV,IM,SC
Lévofloxacine PO**
Ciprofloxacine PO** seulement si pyocyanique
1 g x 1/j
500 mg x 1/j
500 mg x 2/j
Virus +++
Pneumocoque H. influenzae M. catarrhalis
Entérobactéries P aeruginosa
Antibiothérapie systématique
Amox + Ac clavulanique PO
1 g x 3/j pendant 7j
DYSPNÉE DE REPOS$
BPCO stade IV VEMS<30% Hypoxémie de repos ou VEMS<50% si PaO2<60 mmHg
7 j
(conférence de consensus SPILF mars 2006 et mise au point AFSSAPS 2010)
$ à l'état de base en dehors de toute exacerbation.
* télithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques) et de pneumocoques résistants aux macrolides et si aucune autre molécule ne peut être utilisée.
** les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone quelle qu’en soit l’indication depuis moins de 3 mois
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1 SITUATIONS CLINIQUES
• Critère radiologique - Apparition ou aggravation d'Infiltrats évocateurs
• Et au moins un critère de syndrome infectieux :- Hyperthermie > 38°c sans autre cause- GB > 12 G/L ou < 4 G/L
• Et au moins un critère parmi :- Toux ou dyspnée- Apparition ou modification de sécrétions purulentes- Auscultation évocatrice- Aggravation gazométrique
Suspicion clinique de pneumopathie :
- prélèvement distal protégé- LBA- brosse- ECBC - aspiration trachéale- Hémocultures
Recherche bactériologique recommandée :
INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (1)
DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES
25
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27
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
Lévofloxacine IV, PO dès que possible
500 mg x 2/j 8 j
2 g x 3/j
2 g x 1/j
2 g x 3/j
4 g*4/j IV
2 g IVL puis 6 g/j IVSE
1 g*3/j IV1 g*3/j IV
20 mg/kg/j 3 j (max 5j)
1g*2/j IV ou IVSE si FDR de SARM ou choc septique
400mg*2-3/j IV
600mg*2/J IVrelais PO dès que possible
1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (2)
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités Posologie
PNEUMONIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES < 5 J SANS FACTEURS DE RISQUE DE BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES*
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV, IM, SC ouAmoxicilline- ac.clavulanique IV± Aminoside si sepsis sévère
- Entérobactéries- Hæmophilus influenzae- SAMS- Pneumocoque
• 8 j• sauf si Pyocyanique Acinetobacter Stenotrophomonas 15j
PNEUMONIES NOSOCOMIALES TARDIVES > 5 j OU PRÉCOCES AVEC FACTEURS DE RISQUE DE BACTÉRIES MULTI-RÉSISTANTES*
- Entérobactéries résistantes
Pyocyanique Acinetobacter Stenotrophomonas SAMR
Piperaciline-tazobactamOuCeftazidime
OuImipénème ou Méropénème+ Amikacine
±
Vancomycine
Ciprofloxacine
Linézolide
* facteurs de risque de bactéries multi-résistantes (BMR) •Antibiothérapiedansles90j
•Hospitalisation - Actuelle de plus de 5 j (surtout si écologie locale en faveur de BMR) -Récente,deplusde2jdansles90j •RésidenceenSSR,Longséjour,MDRmédicalisée,ousoinsàdomicile •Dialysechronique •Immunodéprimé
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1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (3)
SITUATIONS CLINIQUES
PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES ET DÉSESCALADE ANTIBIOTIQUE
Evaluation du traitement H48 - H72
Germessensibles
Absencede germe
Germes résistants
Bactériologique(résistance) Clinique
STOP
ou poursuite si forte présomption clinique de PN,ou sepsis sévère / choc septique, ou prélèvements négatifs mais réalisés
sous antibiothérapie (traitement court 8 j max)
Adaptation ATBou
nouveau prélèvement
ou poursuite
Adaptation ATB
Nouveau prélèvement : recherche de complications ou autres foyers. Elargir l'antibiothérapie après avis spécialisé
ATB : antibiotique, PN pneumopathie nosocomiale
DÉSESCALADE+++
SUCCÈS
ÉCHEC
29
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31
200 mg Kg/j 10-14 jours (10 j si CMI C3G<0,5 mg/l et si évolution favorable en 48 h
4-7 j (4 j si apyrexie en 48h)
1INFECTIONS NEuRO-MéNINgéES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
14 j si pas de documentation bactériologique
* CommencerDexaméthasone Adultes : 10 mg IV/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, méningocoques ou présumées bactériennes. Enfants et nourrissons de 3 à 12 mois : 0,15 mg/kg/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, Haemophilus ou présumées bactériennes.
PneumocoqueCMI Amoxicilline < 0,1 mg/l
Pneumocoque CMI Amoxicilline ≥ 0,1 mg/l
Méningocoque
Amoxicilline IV
Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***
Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***
Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***
MENINGITE
ENFANTS > 3 MOIS, ADULTESAntibiothérApie initiAle*
MENINGITE
ENFANTS > 3 MOIS, ADULTESAntibiothérApie Après documentAtion bActériologique*
Cocci à Gram +* Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***
300 mg/kg/j100 mg/kg/j
Cocci à Gram -* Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***
DURÉE
Spécialités PosologiePosologie
Vancomycine
+ Fosfomycine IV +/- Rifampicine IV
15 mg/kg en 1h puis 60 mg/kg/****4g x 3/jAdu.: 10 mg/kg/12h, enf.: 20mg/kg/12h
PasdeDexaméthasonepourlesméningitesàméningocoqueschezl’enfantoulenourrisson.** Céfotaxime IVSE (dose de charge 50 mg/kg en 1h) ou en 4 à 6 inj./j ; dose max. 12g chez l'enfant <15 ans*** En 1 ou 2 injections/j, dose maximale 4g/j si enfants < 15 ans.**** IVSE = intraveineux à la seringue électrique.
200 mg/kg/j 75 mg/kg/j
Lévofloxacine IV (PO dès que possible)
ou Rifampicine IV
500 mg/j
Adu.: 10 mg/kg/12h Enf.: 20mg/kg/12h
Bacille à Gram +200 mg/kg/J3-5 mg/kg/j
Amoxicilline IV+ Gentamicine IV
Cotrimoxazole IV 2 Amp x 3/j
Bacille à Gram -*200 mg/kg/j 75 mg/kg/j
Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***
Lévofloxacine IV (PO dès que possible)
500 mg/j
Examen direct négatif
et si suspicion de Listeria
300 mg/kg/j 100 mg/kg/j200 mg/kg/j 3-5 mg/kg/j
Céfotaxime IV** ou Ceftriaxone IV***+ Amoxicilline IV+ Gentamicine IV
Céfotaxime IV**ou Ceftriaxone IV***
200 mg/kg/j 75 mg/kg/j
300 mg/kg/j 100 mg/kg/j } CMI C3G
≥ 0,5 mg/l
200 mg/kg/j 75 mg/kg/j
200 mg/kg/j 75 mg/kg/j } CMI C3G
< 0,5 mg/l
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331INFECTIONS NEuROMENINgéES • 2
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
MENINGITE
ENFANTS > 3 MOIS, ADULTES AntibiothérApie Après documentAtion bActériologique*
ListeriaAmoxicilline IV+ Gentamicine IV
200 mg/kg/j3-5 mg/kg/j**
Amoxicilline IVContrimoxazole IV
200 mg/kg/j2 amp x3/j
21j
7j
Streptocoque du groupe B (Sreptococcus agalactiae)
Amoxicilline IV 200 mg/kg/j 14-21j
E. coli Céfotaxime IV** 200 mg/kg/j Ceftriaxone IV*** 75 mg/kg/j 21j
Haemophilus influenzae*** Céfotaxime IV** 200 mg/kg/j Ceftriaxone IV*** 75 mg/kg/j 7j
MÉNINGO-ENCÉPHALITEHERPÉTIQUE
HSV Aciclovir IV 15 mg/kg/8h 21j
ÉPIDURITE S. aureusCéfotaxime IV+ Fosfomycine IV
100 mg/kg/j200 mg/kg/j
Vancomycine IV(ou Téicoplanine)+ Rifampicine IV
30-40 mg/kg/j
30 mg/kg/j> 6 sem.
ABCÈS CÉRÉBRAUX
Streptocoques aéro.et anaérobiesBacteroïdesEntérobactériesS. aureus (Actinomyces)
Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV+ Métronidazole IVou Ornidazole IV
200 mg/kg/j200 mg/kg/j30 mg/kg/j 30 mg/kg/j
Vancomycine IV+ Pipéracilline IV+ Métronidazole IVou Ornidazole IV
30-40 mg/kg/j 200 mg/kg/j30 mg/kg/j
6 sem., voire plus
Post-opératoires et post-traumatiques
Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV
200 mg/kg/j200 mg/kg/j
Vancomycine IVImipénème IV
30-40 mg/kg/j3 g/j
* CommencerDexaméthasone Adultes : 10 mg IV/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, méningocoques ou présumées bactériennes. Enfants et nourrissons de 3 à 12 mois : 0,15 mg/kg/6h à débuter juste avant ou en même temps que l’antibiothérapie pendant 4j pour les méningites à pneumocoques, Haemophilus ou présumées bactériennes.
PasdeDexaméthasonepourlesméningitesàméningocoqueschezl’enfantoulenourrisson.** Céfotaxime IVSE (dose de charge 50 mg/kg en 1 h) ou en 4 à 6 inj./j ; dose max. 12g chez l'enfant
<15 ans*** En 1 ou 2 injections/j, dose maximale 4g/j si enfants < 15 ans.**** IVSE = intraveineux à la seringue électrique.
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351INFECTIONS ORL
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
ANGINES : TDRAprès 3 Ans
ANGINE ULCÉRO-NÉCROTIQUE
Streptocoques
StreptocoquesAssoc. fusospirillaire
Amoxicilline 1 g x 2/jpendant 6 jours
Pristinamycine$ PO > 6 ansAzithromycine$ POClarithromycine$ POJosamycine$ PO Telithromycine > 12 ans
Métromidazole PO 500 mg3x/j
1g x2/j500 mg x 1/j500 mg x 2/j1 g x 2/j800 mg x 1/j
4j5j5j
8j3j5j5j5j
10j
RHINO-PHARYNGITES Virus Abstention
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
3 g/j (amoxi)/8j
80 mg/kg/j (enfant)
3 g/j (amoxi)/8j80 mg/kg/j (enfant)
Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCéfotiam-hexétilPristinamycine$ PO > 6 ansTélithromycineLévofloxacine∞Moxifloxacine∞
250 mg x 2200 mg x 2200 mg x 21 g x 2/j800 mg x 1/j500 mg x 1/j400 mg x 1/j
5j enfants : 7-10j5j enfants : 7-10j5j enfants : 7-10j4j5j7j7j
SINUSITESMAXILLAIRES, FRONTALES (lorsque lA symptomAtologie est typique)ETHMOÏDALES*,SPHÉNOÏDALES*
PneumocoquesHaemophilusMoxarellaStaphylocoques
Amoxicilline+ Ac. clavulanique
Amoxicilline+ Ac. clavulanique
SINUSITES
# : 1 jour si difficultés de prise orale0/ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur**activitéinvitroplusfaiblesurlesPSDP∞ : en cas d'échec d'une première antibiothérapie après documentation bactériologique
* Sinusites sphénoïdales et ethmoïdales : traitement idem ETHMOÏDITE$ : en cas d'allergie à la pénicilline (voir page 81) et après prélèvement pour culture bactériolo-
gique et antibiogramme
3 g/j (amoxi)
250 mg x 2/j250 mg x 2/j1 g x 1/j
5j > 2 ans8j < 2 ans1 jour #3 jours 0/
OTITES MOYENNESAIGUËS
PneumocoquesHaemophilus
< 2 ans, antibiothé-rapie d’emblée> 2ans : antibiothérapie si symptomatologie bruyante; rééval. à 72hAmoxicilline+ Ac. clavulanique
OTITES MOYENNES AIGUËS
Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCeftriaxone IMsi CI aux b lactamines$ : érithromycine-sulfaflurazole < 6 ans, ou pristinamycine > 6 ans
Céfuroxime$ POCefpodoxime$ POCéfotiam$ PO
250 mg x 2/j200 mg x 2/j200 mg x 2/j
AUTRES INFECTIONS ORL
ETHMOÏDITE
MASTOÏDITE AIGUË
MASTOÏDITE CHRONIQUE
PneumocoquesHaemophilusMoraxella, Staphylocoques
Cefotaxime IVou Ceftriaxone IV, IM+ Fosfomycine IV
4g x 3/j2g x 1/j4g x 3/j
Cefotaxime IV+ Aminoside IV
4g x 3/j 2-3 semaines
Pneumocoques - Haemophilus Cefotaxime IV 4g x 3/j 2-3 semaines
Ceftazidime IV+ Aminoside ou
Ceftazidime IV + Ciprofloxacine PO
P. aeruginosa 2 g x 3/j 2 g x 3/j 500 mg x 2/j 4-6 semaines
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500 mg
1 g
100 mg x 2/j/7j
Spectinomycine IMou Cefixime PO
2g200mg x 2 dose unique
Doxycycline POouErythromycine PO
100 mg x 2/j
500 mg x 4/j
15j (28j si syphilis tertiaire)
1g x 3/j
200 mg x 2/j
300 mg x 4/j
200 mg x 2/j
14 à 21j
URÉTHRITE(mise au point AFSSAPS 2008)
GonocoqueUreaplasma urealyticumChlamydia trachomatis
Ceftriaxone IM + Azithromycine PO ou Doxycycline PO
SYPHILIS Treponema pallidumBenzathine Pénicilline IM
SALPINGITE
ENDOMÉTRITE
Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies
Ofloxacine PO + Métronidazole PO
200 mg x 2/j500 mg x 3/j
Amoxiciline + Ac. clavula-nique PO +Ofloxacine PO ouClindamycine PO +Ofloxacine PO
371INFECTIONS GÉNITALES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
2,4 M x 1(à répéter 3 fois à 1 semaine d'intervalle si syphilis tertiaire)
PELVI-PERITONITE
Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies
Pipéracilline- Tazobactam IV + Ofloxacine PO +/- Gentamicine IV
4 g x 3/j
200 mg x 2/j
3 mg/kg x 1/j
Céfotaxime IV + Métronidazole IV + Ofloxacine POouClindamycine PO +Ofloxacine PO
2g x 3/j500 mg x 3/j200 mg x 2/j
900 mg x 3/j
200 mg x 2/j
14 à 21j
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391ENDOCARDITES À STEPTOCOQUES ET ENTÉROCOQUES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
° European Society of Cardiology
* incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels l'amoxiciline est préférable à la peniciline G
ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE
ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE
Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV
Pénicilline G IVou Amoxicilline IVou Ceftriaxone IV, IM+Gentamicine# IV
Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV
Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV
idem entérocoques La Gentamicine peut être administrée en 1 dose
ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE
Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI ≤0,12mg/l)
Pénicilline G IVou Amoxicilline IVou Ceftriaxone IV±Gentamicine# IV
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV
30 mg/kg/j12 mg/kg/j**
2 sem. de bithérapieou 4 sem. de monothérapie
200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j2g/j
3 mg/kg x1/j
200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j
3 mg/kg x1/j
300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j2 g/j
3 mg/kg x1/j
300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j
3 mg/kg x1/j
300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j
3 mg/kg x1/jen 2 ou 3 doses
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV
30 mg/kg/j12 mg/kg/j**
2 sem. de bithérapiepuis 2 à 4 sem. de monothérapie
Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI <0,12 mg/l)
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+ Gentamicine# IV
30 mg/kg/j12 mg/kg/j**3 mg/kg x1/J
2 sem. de bithérapiepuis 2 sem. de monothérapie
Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)
Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)
Entérocoques(E. faecium, E. faecalis)
Streptocoques déficients : Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp, Gemella spp et streptocoques hautement résistants (CMI>0,5 mg/l)
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+ Gentamicine# IV
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+Gentamicine# IV
30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**3mg/kg x1/J
30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**
3 mg/kg/jen 2 ou 3 doses
2 sem. de bithérapiepuis 4 sem. de monothérapie
4 à 6 sem. de bithéra-pie selon l’existence ou non d’une complication et/ou d’une prothèse
6 sem.
ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE
TOUTESFORMES CLINIQUES
∞ : en l'absence de localisation extracardiaque et évoluant depuis moins de 3 mois# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j) sauf pour les endocardites à E.faecium** de façon à maintenir un taux résiduel entre 30 et 40 mg/l
*** uniquement chez les patients intolérants à la pénicilline et à la ceftriaxone
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Selon les recommandations européennes 2009 (ESC°)
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411 ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES NÉGATIVES
selon les recommandations européennes 2009 (ESC°)
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
° European Society of Cardiology
* adapter l’antibiothérapie dès identification microbiologique (hémocultures, sérologies coxiella, bartonella, chlamydia , brucella, culturesdevalvesetrecherchedel’ADNbactérienpartech-nique PCR éventuellement.
# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j)
ENDOCARDITE AIGUË
< 1 an
Voir EI Staphylocoques Voir EI Staphylocoques
30 mg/kg/j
3 mg/kg/jen 2-3 doses
500 mg x2 POou 400 mg x2 IV
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j en 2 ou 3 doses
500 mgx2 POou 400 mgx2 I V
2 sem. de bithérapiepuis 2 sem. de monothérapie
6 sem.+Remplacement prothétique dès que possible
Aminosides : 2 semaines
Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV#
30 mg/kg/j
20 mg/kg/j
3 mg/kg/jen 2 ou 3 doses
> 1 an
Amoxicilline-Acide clavulanique IV+ Gentamicine IV#
Vancomicine IV+ Gentamicine IV+
Ciprofloxaicne
4 gx3/j
3 mg/kg/jen 2-3 doses
4 gx3/j
3 mg/kg/jen 2-3 doses
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Endocardite sur valve native*
S aureus
ENDOCARDITE SUBAIGUËAmoxicilline-Acide clavulanique IV+ Gentamicine IV#
Vancomycine IV+Gentamicine IV#
+ Ciprofloxacine
S aureusStreptocoquesEntérocoques
Endocardite sur valve prothétique*
SAMR
SAMS, StreptocoquesEntérocoques
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43
30 mg/kg/j
3 mg/kg/jen 2-3 doses
30 mg/kg/j
20 mg/kg/j1500 mg/j200 mg/kg/j
4-6 sem.d’association(Aminoside limité à 5j)
200 mg/kg/j3 mg/kg/j
en 2-3 doses
20 mg/kg/j
Vancomycine*** IV∞
+ Gentamicine IV
+ Rifampicine IV
30 mg/kg/j3 mg/kg/j en 2-3 doses
20 mg/kg/j
6 sem.(Aminoside limité à 15j)
Vancomycine*** IV∞
ou Céfamandole IV**+
Gentamicine IV
30 mg/kg/j75 à 100 mg/kg/j
3 mg/kg/jen 2 ou 3 doses
4-6 sem. (5j d’association)
1ENDOCARDITES À STAPHYLOCOQUES
Selon les recommandations européennes 2009 (ESC°)
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* considérer la chirurgie comme virtuellement indispensable∞ : alternative : téicoplanine : en maintenant les taux sériques résiduels entre 30 et 40 mg/l** L'utilisation d'une céphalosporine n'est pas recommandée chez les patients ayant une allergie de type immédiat
à la pénicilinecfallergieauxpénicillinesetauxcéphalosporines(voirpage79)
Staph méti-R
Vancomycine IV∞
+Gentamicine IV
Vancomycine IV∞
+ou Rifampicine IVou Ac. fusidique IVou Fosfomycine IV(selon sensibilité)
Staph méti-S
Cloxacilline IV+ Gentamicine IV
+ Rifampicine IV
PROTHÈSE*
30 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j
4-6 sem.d’association triple(Aminoside limité à 15 j)
Staph méti-Rgenta-S
Vancomycine IV∞
+ Gentamicine IV+ Rifampicine IVou autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité
Staph méti-Rgenta-R
Vancomycine IV∞
+ Rifampicine IV+ autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité
VALVE NATIVE
Staph méti-SCloxacilline IV
+ Gentamicine IV
200 mg/kg/j
3 mg/kg/jen 2 ou 3 doses
30 mg/kg/j20 mg/kg/j
*** en cas d’allergie aux béta-lactamines (voir page 81)
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
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451INFECTIONS PEAU ET TISSUS MOUS
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
Minocyclline POou Doxycycline PO
100 mg x 2/j100 mg x 2/j 7-10jMORSURES Pasteurella
Amoxicilline - ac. clavulanique PO
1 g x 2/j
Pristinamycine POou Clindamycine PO
1 g x 2 ou 3/j
600 mg x 3/j10-20j
ERYSIPÈLE(conférence de consensus 2000)
Streptocoque A
Pénicilline G IVrelaisAmoxicilline IV ou PO
3 à 5 MU/6h
1 g x 3/j
Clindamycine PO 600 mg x 3/j 10jFURONCULOSE Staphylococcus aureus méti-S Pristinamycine PO 1 g x 2/j
Relais parPristinamycine PO
1 g x 2 ou 3/j15j (10j min IV)(Genta 5 jours)
STAPHYLOCOCCIE MALIGNEDE LA FACE
Staphylococcus aureusméti-S
Cloxacilline IV+ Gentamicine ou + Fosfomycine IV
4 g x 3/j3 mg/kg/j4 g x 3/j
21j
Amoxicilline -ac. clavulanique IVou Imipénème IVou Pipéraciline + Tazobactam IV
2 g x 3/j
1 g x 3/j4 g x 3/j
GANGRÈNE GAZEUSE
Clostridium perfringenset autres anaérobies
Pénicilline G IV+ Métronidazole IVou + Clindamycine IV
5 MU x 3/j
500 mg x 3/j
600 mg x 4/j
30j(Aminoside 5 jours)
30j(Genta 5 jours)
DERMOHYPODERMITE NÉCROSANTE OU FASCIITE(urgence thérapeutique)
PYOMYOSITEVancomycine IV+ Imipénème IV(si nosocomiale)
1 g x 2/j1 g x 3/j
Staphylococcus aureusE. coliStreptocoque C, G
Pipér. + Tazobactam IV+ Gentamicine
4 g x 3/j3 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Localisation cervico-faciale ou membres : streptocoques A, anaérobies
Pénicilline G IV + Clindamycine IV
4M x 4/j600 mg x 4/j
Pénicilline G IV + Rifampicine IV
4M x 4/j600 mg x 2/j
* si immunodépression
Pipéracilline +Tazobactam IV 4 g x 3/j
Pipéracilline IV+ Métronidazole IV± Amiklin IV*
4 g x 3/j500 mg x 3/j15 mg/kg/j
Localisation abdomen ou périnée : entérobactéries, anaérobies
Amoxicilline - ac. clavulanique IV
2 g x 3/j Cloxacilline IV ouGlycopeptide +Gentamicine IV
4 g x 3/j
3 mg/kg/j
Toxicomane : staphylocoque
Toute localisation ; origine nosocomiale : SAMR et/ou Pyocyanique
Vancomycine IV+ Ceftazidime IV+ Amiklin IV+ Métronidazole IV
30 mg/kg/j2g x 3/j15 mg/kg/j500 mg x 3/j
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47
Céfuroxime axétil
Si CI aux bétalactamines et cyclines
Azithromycine A partir du 2ème trimestre de grossesse chez femme enceinte
500 mg x 2/jenfant : 30 mg/kg en 2 prises Max : 500 mg/prise
500 mg x 1/j enfant : 20 mg/kg en 1 prise Max : 500 mg/prise
14-21 j(sauf Azithromycine 10 j)
1MALADIE DE LYME (CONFÉRENCE DE CONSENSUS DÉCEMBRE 2006)
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
Borrelia burgdorferi
Amoxicilline POou
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises
100mg x 2/j*
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
* enfant > 8 ans : 4 mg/kg en 2 prises. Max : 100 mg/prise
Phase primaire
Phases secondaire et tertiaire
Borrelia burgdorferi
Ceftriaxone IV, IM 2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j
14-21 j
Amoxicilline POou
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises
100mg x 2/j*PARALYSIE FACIALE ISOLÉE
ERYTHÈME CHRONIQUE MIGRANT
Pénicilline G IV
ou Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
21-28 jCeftriaxone IV, IM 2 g/j
enfant : 75-100 mg/kg/j Max : 2g/j
AUTRES FORMES DE NEURO-BORRELIOSE DONT PARALYSIE FACIALE AVEC MÉNINGITE
18-24 MUI/j
100mg x 2/j
Amoxicilline PO21-28 j
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
100mg x 2/j*ARTHRITES AIGUËS 1g x 3/j
Ceftriaxone IV, IM Doxy : 30-90 j Ceftri : 14-21 j
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
100mg x 2/j*ARTHRITES RÉCIDIVANTES OU CHRONIQUES
2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j
14-21 j Doxycycline PO (sauf femme enceinte)
100mg x 2/jLYMPHOCYTOME
Ceftriaxone IV, IM Doxy : 28 j Ceftri : 14 j
Doxycycline PO (sauf femme enceinte)
100mg x 2/jACRODERMATITE ATROPHIANTE
2g/j
21-28 j Ceftriaxone IV, IM 2g/jATTEINTES CARDIAQUES
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49
Imidazolés
Pristinamycine PO
1,5 g/j
1 g x 3/j
≥ 6 sem.600 mg x 4/j
DURÉE**ALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
1INFECTIONS OSTéOARTICuLAIRES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* durée des aminosides : 5 jours maximum. ** ostéite = 8 semaines de traitement ; arthrite = 6 semaines.
30 mg/kg/j6-12 mg/kg/j20 mg/kg/j
Cotrimoxazole forte IV+ Pristinamycine POouRifampicine ou Ac fusidique IV+ Pristinamycine PO
6 amp./j1 g x 3/j
20 mg/kg/j, 500 mg x 3/j1 g x 3/j
≥ 6 sem.Staphylocoqueméti-R
Vancomycine IVou Téicoplanine IV+ Rifampicine IV
100 mg/kg/j3 mg/kg/j
Glycopeptide IV ouAmoxicilline IV+ Rifampicine IV
100 mg/kg/j20 mg/kg/j
6 sem.Streptocoque spAmoxicilline IV+ Gentamicine*
1 à 2 g/j1 à 2 g x 3/j200 mg x 3/j
Ofloxacine PO+ Fosfomycine IVou Imipénem IV
200 mg x 3/j4 g x 3/j1 g x 2 ou 3/j
8 sem.EntérobactérieCeftriaxone IV ou Céfotaxime IV + Ofloxacine PO
Ofloxacine PO 200 mg x 3/j 8 sem.2 g/j750 mg x 2/j
SalmonelloseCeftriaxone IV ±Ciprofloxacine PO
1 g x 3/j15 mg/kg/j500 mg x 2/j
Ciprofloxacine PO+ Aztréonam IV ou Ceftazidime IV+ Fosfomycine IV
500 mg x 2/j2 g x 3/j1 à 2 g x 3/j4 g x 3/j
≥ 6 sem. dont 3 sem. IV (pas de monothérapie)
PyocyaniqueCeftazidime IV+ Amiklin* IV ou + Ciprofloxacine PO
Anaérobies
Propionibacterium acnes
Clindamycine PO ou IV
≥ 8 sem.20 mg/kg/j200 mg x 3/jGerme non identifié
Rifampicine IV + Ofloxacine IV, PO dès que possible
Cloxacilline IVouClindamycine PO+ Rifampicine PO
200 mg/kg/j
30 mg/kg/j20 mg/kg/j
IV 2 sem.puis PO 4 sem.
20 mg/kg/j200 mg x 3/j
Staphylococqueméti-S
Rifampicine IV+ Ofloxacine IV,PO dès que possible
ADULTES
(Les infections sur prothèse et les infections chroniques nécessitent de prendre un avis spécialisé)
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ENFANT
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PROBABILISTE, ORIGINE COMMUNAUTAIRE
Staphylococcus aureus méti S
Cloxacilline IVou Céfuroxime IVrelais PO : Céfadroxil± Gentamicine* IV
150-200 mg/kg/j100 mg/kg/j
150 mg/kg/j3-5 mg/kg/j
Céfamandole IV
ou Amoxicilline ac-clavulanique IV/PO
ou Clindamycine IV/PO**
150 mg/kg/j
150 mg/kg/j IV / 80 mg/kg/j PO
40 mg/kg/j
4 sem, relais per os après 4-7 jours IV si évolution favorableaminoside : 3-4j
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE PROBABILISTE, ORIGINE NOSOCOMIALE
Staphylococcus aureusméti-R
Vancomycine IV
+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV
60 mg/kg/j en 4 inj ou perf continue20 mg/kg/j3 mg/kg/j
Vancomycine IV
+
Fosfomycine IV+ Gentamicine IVRelais PO : Rifampicine+ Ac fusidique
60 mg/kg/j en 4 inj ou perfusion continue
200 mg/kg/j 3 mg/kg/j20 mg/kg/j60 mg/kg/j
ANTIBIOTHÉRAPIE GERME IDENTIFIÉ
Staphylococcus aureus méti S
Cloxacilline IVou Céfuroxime IVrelais PO : Céfadroxil± Gentamicine* IV
150-200 mg/kg/j100 mg/kg/j
150 mg/kg/j3-5 mg/kg/j
Céfamandole IV
ou Amoxicilline ac-clavulanique IV/PO
ou Clindamycine IV/PO**
150 mg/kg/j
150 mg/kg/j IV / 80 mg/kg/j PO
40 mg/kg/
Staphylococcus aureus méti R
Vancomycine IV
+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV
60 mg/kg/j en 4 inj ou perf continue20 mg/kg/j3 mg/kg/j
Vancomycine IV
+
Fosfomycine IV+ Gentamicine IVRelais PO : Rifampicine+ Ac fusidique
60 mg/kg/j en 4 inj ou perfusion continue
200 mg/kg/j 3 mg/kg/j20 mg/kg/j60 mg/kg/jj
Kingella kingae Céfamandole IV 150 mg/kg/j Amoxicilline IV/POCéfadroxil PO
150 mg/kg/j150 mg/kg/j
Pneumocoque sensible pénicilline G Amoxicilline IV, PO 200 mg/kg/j
Pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline Céfotaxime IV 200 mg/kg/j
Entérobactérie Céfotaxime IV+ Amikacine* IV
100 mg/kg/j15 mg/kg/j
Imipénème IV+ Amikacine* IV
40 mg/kg/j15 mg/kg/j
Streptocoque B Amoxicilline IV+ Gentamicine* IV
100 mg/kg/j3 mg/kg/j
Ceftriaxone IV+ Gentamicine* IV
100 mg/kg/j4 mg/kg/j
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DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
1INFECTIONS OSTéOARTICuLAIRES • 2
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* Chez nouveau né, nourrisson ou si syndrome septique** Si erytrhomycine S
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Ofloxacine PO+Pipéracilline IV
200 mg x 2/j
1 g x 3/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
0,7-1 mg/kg/j
0,001-0,005 mg dans 0,1ml
2,5 mg/l, 1 goutte /h
Fluconazole IV puis PO
Voriconazole
400 mg/j
6 mg/kg/12h à J1 puis 4 mg/kg/12h
50 mg/ml
20 mg/ml
1 mg dans 0,1 ml2,25 mg dans 0,1 ml
200 mg x 2/j
4 g x 3/j
2j IV et 3j PO
Instillation horaire pendant 2 j puis toutes les 2h
1INFECTIONS OCULAIRES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
CHIRURGIECOMPLIQUÉE :Endophtalmies aiguësAbcès cornéens
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Haemophilusinfluenzae
Streptocoque
Pseudomonas aeruginosa
Ofloxacine PO + Imipenème IV
Collyre fortifiéVancomycine+ Ceftazidime
Injection intravitréenne :Vancomycine +Ceftazidime
Candida
Aspergillus
Amphotéricine B IV+ Amphotéricine B intravitreén
Collyre Amphotéricine Bhtt
p://co
ursde
medec
ine.bl
ogsp
ot.co
m
1INFECTIONS FONGIQUES
SITUATIONS CLINIQUES
Les antifongiques systémiques sont des médicaments coûteux. Il existe un système spécifique concernant leur financement. Quatre d’entre eux, amphotéricine B complexe lipidique (Abelcet), amphotéricine B liposomale (Ambisome), caspofungine (Cancidas) et voriconazole injectable (V-fend), sont remboursés en sus de la T2A à la condition d’avoir été prescrits dans le respect du référentiel national de bon usage (consultable sur les sites de l’Afssaps et de la HAS).Dans ce référentiel on retrouve 3 types de situation pouvant conduire à accepter un remboursement en sus de la T2A : •prescriptiondanslecadredel’AMMdumédicament, •prescription dans le cadre d’un protocole temporaire de traitement (=
situations temporairement acceptables au vu des données disponibles de la science ; leur liste est consultable sur les sites de l’Afssaps et de la HAS),
•prescriptiondansuneautresituationmaisavecunejustificationapportéepar le prescripteur et consignée dans le dossier du patient (situation a priori classée « non acceptable »)
Les associations éventuelles de 2 ou plus de ces 4 produits sont considérées comme situation hors AMM. Leur remboursement pourra être discuté ; il n’a rien d’automatique.La prise en charge des infections à Candida spp et à Aspergillus spp est précisée page 99.Pour les autres infections fongiques, prendre un avis spécialisé.
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Référentiel lorraind’antibiologie en établissements de soins
ANTIBIOANTIBIOGuideGuidePréface
Edition 2012
Les objectifs de l’Antibioguide n’ont pas changé au cours du temps : apporter une aide à la prescription des anti infectieux à tous les prescripteurs des établissements de santé en Lorraine.
La résistance bactérienne évolue sans cesse. En témoignent les petites épidémies hospitalières de germes à profil de résistance particulier faisant la une de l’actualité dans les media et surtout rendant les traitements antibiotiques de plus en plus complexes et difficiles. Or les nouveaux antibiotiques se font rares et il est passé l’âge d’or où de nouvelles molécules étaient régulièrement commercialisées. Il faut donc épargner l’activité des antibiotiques que nous avons à disposition et éviter de se mettre dans des situations d’impasse thérapeutique.
Le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé, ce n’est pas seulement le traitement d’une infection bactérienne mais également un des maillons importants de la chaine pour la lutte contre la résistance bactérienne avec l’hygiène et la lutte contre les infections nosocomiales.
De nouvelles recommandations sont produites chaque année par les Sociétés savantes (européennes et françaises), l’AFSSAPS, et l’HAS, basées sur l’analyse de la littérature. Il est du devoir du réseau Antibiolor de mettre à jour régulièrement les propositions des prescriptions et c’est naturellement en 2011 que sort la 6ème édition de l’Antibioguide revue par la Commission Régionale des Anti-infectieux. Sa diffusion et son utilisation en Lorraine en font une originalité que bien des régions nous envient.
Que soient remerciés ici tous ceux qui ont contribué à faire de cet ouvrage un élément d’actualité du bon usage des antibiotiques.
Docteur T Lecompte
Présidente du réseau Antibiolor
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ANTIBIOGUIDE
Examens diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 7Infections abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 9Diarrhées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 13Infections urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 15Prostatites-Epididymites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 17Infections respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 19Infections neuro-méningées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 31infections ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 35Infections génitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37Endocardites à streptocoques et entérocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 39Endocardites à hémocultures négatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 41Endocardites à staphylocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 43Infections peau et tissus mous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 45Maladie de Lyme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 47Infections ostéoarticulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 51Infections oculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 53Infections fongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 55
2 INFECTIONS SUR TERRAIN PARTICULIER
3 GERMES
SOMMAIRE
1 SITUATIONS CLINIQUES
Infections chez le diabétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 59Infections chez le neutropénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 65Antibiotiques au cours de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 67Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 71Dosage des antibiotiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 80Allergie à la penicilline et aux céphalosporines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 81
Streptocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 87Staphylocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 89Entérocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 91Pyocyanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93Acinetobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 94Escherichia coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95Stenotrophomonas maltophila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95Entérobactérie BLSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 97Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 99Aspergillus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 101Prophylaxie des infections fongiques invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 101Bacille de Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 103
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
Conduite à tenir en cas d’AES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 143Décolonisation des patients porteurs, colonisés ou infectés par des bactéries multirésistantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 145Liste des maladies à déclaration obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 148
7 TRAITEMENTS
Principaux antibiotiques antibactériens à usage hospitalier . . . . . . . . . . . . . . . p 153Antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 179Antifongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 189Antiviraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 199Modalités de perfusion des anti-infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 203
Examens bactériologiquesPrélèvement respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 106Hémocultures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 107ECBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 109LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 111Sérologies de toxoplasmose au cours de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113
4 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’EXAMENS
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE
Orthopédie - Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 117Chirurgie vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 119Chirurgie cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 121Chirurgie thoracique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 123Chirurgie digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 125Neurochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 127Chirurgie urologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 129Chirurgie gynécologique et obstétricale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 131Chirurgie plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 133Chirurgie ophtalmologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 133Chirurgie ORL, Stomatologique et Cervico-faciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 135Prévention du tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 137Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 139
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2 ANTIBIOGUIDE
Infections sur terrain particulier
Infections chez le diabétique ..................................................p 59
Infections chez le neurotropénique.........................................p 65
Antibiotiques au cours de la grossesse ..................................p 67
Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère .............................................p 71
Dosage des antibiotiques .......................................................p 80
Allergie à la pénicilline et aux béta-lactamines.......... ....................p 81
22
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592INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE
Eviter les traitements «minute», par exemple dans l’infection urinaire et préférer les traitements classiques à poursuivre 8 à 10 jours.
• Toujours penser que la fonction rénale du diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou qu’il a des facteurs de risque pour son rein (HTA, antécédents d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...).
• En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques, des doses administrées et des durées de traitement.
• Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie prescrite n’est pas anodine pour le rein.
• Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.
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61
1 à 2 sem.
2INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
Infection d’une plaie superficielle et récente (< 1 mois)
600 mg x3/j
1g x 3/j
Pristinamycine PO 1g x 3/j SAMS S. pyogenes
Clindamycine PO
ou
amox-ac clav PO
600mg x 3/j 1g x 3/j
SAMRClindamycine PO ou Pristinamycine PO
4g x 3/j
2 à 4 sem.Sepsis sévère Choc septique
SAMS S. pyogenes, BGN,
anaérobies
Pipéracilline- tazobactam IV
+ AG
1g x 3/j 1g x 1/j
1 g (dose de charge) puis 30 mg/kg/j
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
Imipénème IV ou Ertapénème IV + Linézolide IV, PO
+ AG
1g x 3/j 1g x 1/j
600mg x 2/jSAMR, BGN, anaérobies
En l’absence d’ostéite
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
600mg x 2/j2 à 4 sem.
Dermohypodermite extensive
SAMS, S.pyogenes
SAMR
Cloxacilline IV ± aminoglycosides (AG)
Vancomycine IV
100-150 mg/kg/j
30 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Linézolide PO 600mg x 2/j
1g x 3/j
2 à 4 sem.
Lésion profonde et/ou chronique avec ou sans sepsis
SAMS, S.pyogenes BGN, anaérobies
Amox-ac clav IV puis PO ± AG
30 mg/kg/jSi SAMR Vancomycine IV
Amox-ac clav IV puis PO ± AG
1g x 3/j
Ticar-ac clav IV
+ AG
5g x 3/j
Imipénème IV ouErtapénème IV + [Vancomycine IV
ou
Teicoplanine IV]
+ AG
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
600mg x 2/j
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2 INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHERAPIEDE 1ère INTENTION
Spécialités Posologie
* documentation bactériologique nécessaire** uniquement si sensible à l’érythromycine
SAMS
Cloxacilline IV ± Rifampicine IV, PO
±
Gentamicine IV
SAMR
Entérobactéries
Céfotaxime IV ou
Ceftriaxone IV, IM
± (Ofloxacine IV, PO
Ou Ciprofloxacine)
Ostéite associée*
Streptococcus spp
Amoxicilline IV + Rifampicine IV, PO
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
100-150 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
Ofloxacine IV, PO + [Rifampicine IV, PO ou Ac fusidique IV, PO]
600 mg/j
20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j
Résection de tout l’os infecté mais persistance de l’infection des parties molles : 2 à 4 sem
4 mg/kg/j
Rifampicine + [Acide fusidique IV, PO ou Clindamycine** IV, PO ou Triméthoprime Sulfaméthoxazole IV, PO]
20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j 600 mg x 3/j
640/3200 mg/j
Résection par-tielle de l’os infecté : 4 à 6 sem
Vancomycine IV
±
Gentamicine IV ou + Rifampicine IV, PO
1g (dose de charge) Puis 30 mg/kg/j
4 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
[Acide fusidique IV, PO ou Triméthoprime- Sulfaméthoxazole IV, PO ou Teicoplanine IV, IM, SC] +
Rifampicine IV, PO
500 mg x 3/j
640/3200 mg/j
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
Absence de chirurgie d’exérèse : au moins 6 sem
200 mg/kg/j
2g/j
600 mg/j
IV 800 à 1200 mg/jPO 750 x2 mg/j
Clindamycine IV, PO ou Vancomycine IV
ou Teicoplanine IVIM, SC + Rifampicine IV, PO
1800 mg/j
1 g (dose de charge) puis 30 mg /kg/j
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
Si excision complète de l’os infecté et pas d’atteinte des tissus mous environnants : 48h -72h
150-200 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
63
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Piper. + Tazobac.ou Céfépime+Ciprofloxacine IV ou
PO
4 g x 3/j2 g x 2/j 400 mg x 2/j
500 mg x 2/j
Jusqu’à sortie d’aplasie.
Au minimum 7 jours après apyrexie
2INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
FIÈVRE + NEUTROPÉNIE
(PN < 500/mm3)
Les plus redoutésPyocyanique, Klebsiella, E. coli
Les plus fréquentsS. coag-, Streptocoques
Ceftazidime+Amikacine
1-2 g x 3/j IV
15 mg/kg/j IV
• Risque infectieux majeur si neutropénie sévère (PN<100) et/ou prolongée >10j
• Antibiothérapie empirique urgente chez le neutropénique, à débuter avant les résultats bactériologiques
• Nécessité d’un isolement protecteur et lavage des mains ++
• Choix des antibiotiques. Tenir compte :
- d’un point d’appel clinique (foyer cutané, pulmonaire, diarrhée, ...)
- des traitements associés notamment à toxicité rénale : ciclosporine, amphotéricine B, cisplatine
- utilisation d’un glycopeptide d’emblée si point d’appel suggérant un coccus à gram + (infection du cathéter, pneumopathie, ...)
• Si fièvre persistante après 48h, non documentée :
+ glycopeptide si jusque là pas de glycopeptide, puis discuter :
1 : adjonction d'un traitement antifongique empirique IV : Amphotéricine B ou Caspofungine
2 : relais Ceftazidime ou Pipéracilline-tazobactam par Imipénème
3 : facteur de croissance hématopoïétique G-CSF
• En cas de neutropénie de courte durée, inférieure à 8 jours, l'association IV de Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1-2g X 3/j + -----+-Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j peut être utilisée, ou encore, en l'absence de signes de gravité, l'association Amoxicilline-Acide clavulanique 1g x 3/j + Ciprofloxacine 500 mg x 2/j en traitement oral.
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
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COMMENTAIRES
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
65
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Bétalactamines Pénicilline .............................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Acide clavulanique ............................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Céphalosporines .................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Aztréonam ............................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Imipénème ...........................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Doripénème ..........................................................................?............................................................................................. ? ..................................................................................... ?
Ertapénème ..........................................................................?............................................................................................. ? ..................................................................................... ?
Aminosides* ..................................................................................................... + ......................................................................................................................+ .........................................................................................+
Macrolides et apparentés Macrolides vrais .................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Synergistines .......................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Pristinamycine ....................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Clindamycine .......................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Kétolide ................................................................................. 0 ............................................................................................ 0..................................................................................... 0
Tétracyclines .................................................................................................... + .......................................................................................................................0.......................................................................................... 0
Quinolones ..............................................................................0 sauf Norfloxacine et Enoxacine ..................................................... 0 sauf Norfloxacine et Enoxacine ................................... 0 sauf Norfloxacine et Enoxacine
Sulfamides Sulfadiazine .............................................................................. + ......................................................................................................................+ .........................................................................................+
Cotrimoxazole ...........................................................................0 .......................................................................................................................+ .........................................................................................+
Phénicolés 0 ......................................................................................0 ...................................................................................0
Glycopeptides ............................................................................................+ ............................................................................................+ ....................................................................................+
Linézolide 0 ............................................................................................... 0 ............................................................................................ 0
Nitrofurane ...................................................................................... +............................................................................................+ ....................................................................................+
672ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence* si infection maternelle sévère. Bilan auditif chez le nouveau-né
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Polypeptides ..........................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +
Antituberculeux
Isoniazide** .............................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +Ethambutol ...............................................................................+ ....................................................................................... + ...............................................................................+Pyrazinamide ...........................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ + Rifampicine ..............................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................?*
Rifabutine .............................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +
Métronidazole ........................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +
Ornidazole ............................................................................................. 0 ....................................................................................... +................................................................................ +
Fosfomycine ...........................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +Fosfomicine trométamol .....................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +
Acide Fusidique .....................................................................................+ ....................................................................................... +................................................................................ +
692ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence
* Si utilisation au cours de l’accouchement, ajouter de la vitamine K** Supplémentation en vitamine B6 tout au long de la grossesse nécessaire
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2POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
Pénicilline G 1 MUI/4-8h 1 MUI/6-12h 1 MUI/8-24h 1 MUI/8-24h
Pénicilline V Dose habituelle Dose habituelle Non disponible Non disponible (ND)
Amoxicilline Dose habituelle 1/2 dose habituelle (1 à 6 g/ 24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$
Amoxicilline/Clavulanate
Dose habituelle 1/2 dose habituelle (1 à 6 g/ 24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$ 1/4 dose (500 mg à 3 g/24h)$
Cloxacilline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Oxacilline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Piperacilline/ Tazobactam
Dose habituelle 4 g/8h 4 g/12h 3 g/12h
Ticarcilline Dose habituelle 5 g/12h ou 2,5 g/6h 2 g/24h ou 1 g/12h 2 g/24h ou 1 g/12h
Ticarcilline/ Clavulanate
3g/8h 3g/12h 3g/24h 1,5g/ 12h
Céfépime1/2 dose (1-2 g/24h, sauf neutropénie fébrile : 1g /8h)
1/4 dose (0,5-1 g/24h, sauf neutropénie 1 g /12h
250-500 mg/24h, sauf neutropénie : 500 mg/24h
1-2 g/48h sauf neutropénie 1 g/24h
Céfixime Dose habituelle 200 mg à 400 mg toutes les 24h 200 mg/24h 200 mg toutes les 24h
Céfotaxime 2/3 dose (2 à 8 g/24h)
1/2 dose (750 mg/12h à 2g/8h)
1/4 dose (750 mg/12h à 3g/8h)
1/3 dose (1g/24h à 2g/12h)
Céfotiam Dose habituelle 1/2 dose(200-400mg/24h)
200 à 400 mg après chaque séance de dialyse ND
Céfuroxime Dose habituelle 1/2 dose(250mg-1g/24h)$
1/4-1/2 dose (250 mg-1g/24h$
1/4-1/2 dose (250 mg-1g/24h)$
Cefpirome 1 à 2 g dose de charge puis 500 mg à 1g/12h
1 à 2 g dose de charge puis 500 mg à 1g/12h
1 g dose de charge puis 500 mg à 1g/24h
1 g dose de charge puis 500 mg à 1g/24h
71
AVEC INSUFFISANCE RÉNALE
60-30 30-15 <15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814
Clcr =
Pour une créatininémie exprimée en µmol/l *:*Formule de Cockcroft :
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
Pour une créatininémie exprimée en mg/l *:
il existe une autre formule donnée par la plupart des laboratoires de ville et hospitlaliers : MDRD
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (mg/l) x 7,2
Clcr =
$ selon indication et voie d'administration
** compte tenu de son élimination, le porduit doit être administré après la séance les jours d'hémodialyse
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2POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
73
AVEC INSUFFISANCE RÉNALE (suite)
60-30 30-15 <15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Cefpodoxime Dose habituelle 1/2 dose (100-200 mg/24h)
1/2 dose(100-200 mg/24h) 1/2 dose
Ceftazidime 1 à 3 g/24h - Dose de charge de 2 g si infection grave
1 g/24h 1 - 2 g après chaque séance de dialyse 1- 2 g/48h
Ceftriaxone Dose habituelle Dose habituelle 1 à 2 g après chaque dialyse 250 à 500 mg/24h
Aztreonam 500 mg/8-12h ou 1 g/16-24h
330mg/8-12h ou 1 g/24-36h 250mg/8-12h ou 1 g après dialyse 250mg/8-12h ou 1 g/48h
Imipénem/Cilastatine
250 - 500 mg/ 6-8h 250 - 500 mg/8-12h 250 - 500 mg/12h 250 - 500 mg/12h ou 1 g/24h
Ertapénem Dose habituelle ND ND ND
Erythromycine Dose habituelle Dose habituelle PO : 500-750 mg/8-12hIV :1 g/8-24h
PO : 500-750 mg/8-12hIV : 1 g/8-24h
Azithromycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Clarithromycine Dose habituelle 1/2 dose 1/2 dose ND
Josamycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle ND
Roxithromycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Spiramycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle ND
Télithromycine Dose habituelle 1/2 dose 1/2 dose ND
Clindamycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Pristinamycine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Quinupristine+ Dalfopristine
Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Linézolide Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814
Clcr =
Pour une créatininémie exprimée en µmol/l *:*Formule de Cockcroft :
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
Pour une créatininémie exprimée en mg/l *:
il existe une autre formule donnée par la plupart des laboratoires de ville et hospitlaliers : MDRD
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (mg/l) x 7,2
Clcr =
$ selon indication et voie d'administration
** compte tenu de son élimination, le porduit doit être administré après la séance les jours d'hémodialyse
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2POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
75
AVEC INSUFFISANCE RÉNALE (suite)
60-30 30-15 <15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Tobramycine 1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
11,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
Amikacine5-7,5 mg/kg initiale, puis ajuster en fonction des taux sériques
5-7,5 mg/kg initiale, puis ajuster en fonction des taux sériques
5-7,5 mg/kg initiale, puis ajuster en fonction des taux sériques
5-7,5 mg/kg initiale, puis ajuster en fonction des taux sériques
Gentamicine1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
Netilmicine1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
1,5-2 mg/kg, puis ajuster en fonction des taux sériques
Colistine 30 000 U/kg en 1-2 x/24h
15 000 UI/kg en 1-2 x/24h
1M UI/2-3 jours (après chaque dialyse) 1M UI/48- 72 h
Ciprofloxacine Dose habituelle PO : 250-750 mg/24hIV : 200-400 mg/24h
PO : 250-750 mg/24hIV : 200-400 mg/24hv
PO : 250-750 mg/24hIV : 200-400 mg/24h
Lévofloxacine 250 mg/12-24h 125-250 mg/12-24h 125 mg/12-24h 125 mg/24h ou 250 mg/48h
Moxifloxacine Dose habituelle Dose habituelle ND ND
Norfloxacine Dose habituelle Dose habituelle ND ND
Ofloxacine Dose habituelle PO : 200-400 mg/24hIV : 200 mg/24h
PO : 200-400 mg/24-48hIV : 200 mg/48h
PO : 200-400 mg/24-48hIV : 200mg/48h
Péfloxacine Dose habituelle 400 mg/24h 400 mg/24h 400 mg/24h
Cotrimoxazole Dose habituelle 1/2 dose (800/160mg/24h) 1/4 dose (400/800mg après HD) ND
Sulfadiazine 500 mg / 4-6h 500 mg / 4-6h 500 mg / 4-6h 500 mg / 4-6h
Doxycycline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Minocycline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Tigécycline Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814
Clcr =
Pour une créatininémie exprimée en µmol/l *:*Formule de Cockcroft :
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
Pour une créatininémie exprimée en mg/l *:
il existe une autre formule donnée par la plupart des laboratoires de ville et hospitlaliers : MDRD
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (mg/l) x 7,2
Clcr =
$ selon indication et voie d'administration
** compte tenu de son élimination, le porduit doit être administré après la séance les jours d'hémodialyse
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2POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
77
AVEC INSUFFISANCE RÉNALE (suite)
60-30 30-15 <15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
Rifampicine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Rifabutine 1/2 dose 1/2 dose 1/2 dose ND
Ethambutol*** 10 mg/kg/24h ou 20 mg/kg/36h
10 mg/kg/24h ou 20 mg/kg/36h
Jours sans dialyse : 5 mg/kgJours de dialyse : 7,5 mg/kg
ou 20 mg/Kg/48h20 mg/KG/48h
Isoniazide Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Pyrazinamide Dose habituelle /48 h Dose habituelle /48 h Dose habituelle /48 h Dose habituelle /48 h
Métronidazole Dose habituelle Dose habituelle 1/2 dose 1/2 dose
Ornidazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Tinidazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Acide fusidique Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Fosfomycine 4g / 12-24h 4g/36-48h 2 g après chaque séance de dialyse 2 g/48h
Vancomycine
1 g dose initiale puis0,5 -1 g/24h en fonction des taux résiduels
1 g dose initiale puis 0,5 -1 g/24h en fonction des taux résiduels
1 g dose initiale puis 0,5 -1 g/24h en fonction des taux résiduels
1 g dose initiale puis 0,5 -1 g/24h en fonction des taux résiduels
Téicoplanine 6 mg/kg/12h J1- J3puis 6 mg/kg/48h
6 mg/kg/12h J1- J3puis 6 mg/kg/72h
6 mg/kg/12h J1- J3puis 6 mg/kg/72h
6 mg/kg/12h J1- J3puis 6 mg/kg/72h
Amphotéricine B A éviter A éviter 0,5 -1 mg/kg/j A éviter
Amphotéricine B liposomale
Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Caspofungine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Fluconazole 1/2 dose 1/2 dose Dose habituelle après chaque séance d'HD 1/4 Dose habituelle /24h
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814
Clcr =
Pour une créatininémie exprimée en µmol/l *:*Formule de Cockcroft :
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
Pour une créatininémie exprimée en mg/l *:
il existe une autre formule donnée par la plupart des laboratoires de ville et hospitlaliers : MDRD
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (mg/l) x 7,2
Clcr =
$ selon indication et voie d'administration
** compte tenu de son élimination, le porduit doit être administré après la séance les jours d'hémodialyse
*** déconseillé chez l'insuffisant rénal : nécessité de surveiller les effets secondaires ophtalmologiques et les taux sériques
A ajuster selon situation clinique et association médicamenteuse
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2POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
79
AVEC INSUFFISANCE RÉNALE (fin)
60-30 30-15 <15 et hémodialyse** Dialyse péritonéale continue ambulatoire
Clairance de la créatinine (ml/min)*
FlucytosineCl cr >40:25-50 mg/kg/6h20<Cl cr<40: 25-50 mg/kg/12hCl cr<20:25-50 mg/kg/24h
25 mg/kg x3/semaine 25 mg/kg puis dosage à 12h avant de renouveler la dose
Itraconazole Dose habituelle CI en IV ; dose habituelle PO CI en IV ; dose habituelle PO CI en IV; dose habituelle PO
Kétoconazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
Posaconazole Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle ND
Terbinafine 1/2 dose 1/2 dose ND ND
Voriconazole Préférer la forme PO (dose habituelle)
Préférer la forme PO (dose habituelle)
Préférer la forme PO (dose habituelle) Dose habituelle
Atovaquone ND ND ND ND
Pentamidine IV : 30 à 50% de la dose habituelle
IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle
Pyriméthamine Dose habituelle ND ND ND
Sulfadoxine/ Pyrimethamine
Dose habituelle ND ND ND
Quinine IV : 30 à 50% de la dose habituelle
IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle IV : 30 à 50% de la dose habituelle
Chloroquine 1/2 dose (50mg/24h) 1/4 dose (25mg/24h) 1/8 dose (12,5 mg/24h) 1/8 dose (12,5 mg/24h)
Proguanil 1/2 dose 50 mg/48h 50 mg/semaine 50 mg/semaine
Proguanil + Atovaquone
1 cp/24h A éviter A éviter A éviter
Mefloquine Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle Dose habituelle
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814
Clcr =
Pour une créatininémie exprimée en µmol/l *:*Formule de Cockcroft :
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
Pour une créatininémie exprimée en mg/l *:
il existe une autre formule donnée par la plupart des laboratoires de ville et hospitlaliers : MDRD
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (mg/l) x 7,2
Clcr =
$ selon indication et voie d'administration
** compte tenu de son élimination, le porduit doit être administré après la séance les jours d'hémodialyse
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81
ALLERGIE SEVERE ALLERGIE BENIGNE
Réaction précoce survenant moins d'une heure après la prise ou signes de gravité :
malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque ou antécédent de tests cutanés positifs.
Réaction tardive sanssignes de gravité
• Contre-indication des pénicillines et des céphalosporines
• Avis en allergologie
• Possibilité de prescrire une céphalosporine
• Avis en allergologie avec réalisation de tests cutanés ; si tests cutanés négatifs : possibilité de prescrire une pénicilline ultérieurement.
ALLERGIE A LA PENICILLINE ET AUX CEPHALOSPORINES
ALLERGIE A LA PENICILLINE
2DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
DCI DOSAGE (mg/l)
valléepic
Vancomycine
40 - 50en perfusion toutes les 8 h faire le prélèvement 1/4 h après le début de la perfusion.En perfusion continue, faire le prélèvement à n’importe quel moment une fois l’état d’équilibre atteint (48h après le début de la perfusion)
20 à 30**
TéicoplanineIdem Vanco ?Voire plus ?
20 à 30 en HPLC**30 à 40 en FPIA**
Gentamycine 30 - 40 *
Nétilmicine
Tobramycine
30 - 40 *
30 - 40 *
< 0,5 **
< 0,5 **
< 0,5 **
AMINOSIDES***
Amikacine 60 - 80 * < 2,5 **
* prélèvement 30 mn après une perfusion de 30 mn : le dosage du pic est conseillé après la première injection chez tous les patients sévères
** prélèvement juste avant le début d’une perfusion : dosage de la vallée uniquement si la durée du traitement est supérieure à 5 jours (1er dosage 48 h après le début du traitement puis x2x/semaine)
*** Mise au point AFSSAPS mars 2011
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3 ANTIBIOGUIDE
Les germes
Streptocoque ............................................................................p 85
Pneumocoque ..........................................................................p 87
Staphylocoque .........................................................................p 89
Entérocoque ...........................................................................p 91
Pyocyanique ............................................................................p 93
Acinetobacter ...........................................................................p 94
Escherichia coli .........................................................................p 95
Stenotrophomonas maltophila ................................................p 95
Entérobactérie BLSE .................................................................p 95
Helicobacter pylori ....................................................................p 97
Candida ....................................................................................p 99
Aspergillus ............................................................................ p 101
Prophylaxie des infections fongiques invasives ......... p 101
Bacille de Koch ...................................................................... p 103
33
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85
500 mg/j x 1/j500 mg/j x 2/j1g x 2/j1g x 2/j
6 j4 j5 j5j 3 j5 j5 j8 j
Azithromycine POClarithromycine POJosamycine POPristinamycine
3STREPTOCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES Absence d'allergie à la pénicilline
ANGINE àSTREPTOCOQUE
Amoxicilline 1 g x 2 g/j
Céfuroxime PO 250 mg x 2/j
Cefpodoxime PO200 mg x 2/j
Céfotiam PO200 mg x 2/j
10-15 jPristinamycine1 g x 3/j, PO
ERYSIPÈLEPénicilline G3-5 MU/6hen continu
Amoxiciline30-50 mg/kg/j IV, PO
15 jVancomycine IV1 g x 2/j
CELLULITESTREPTOCOCCIQUE
Pénicilline G IV3-5 MU/6hen continu
Amoxiciline IV2 g x 3/j
15-20 jCéfotaxime IV 3 g x 4/jou Ceftriaxone IV 2 g x 2/j
Vancomycine3-4 g/j en continu+ Rifampicine IV600 mg x 2/jou Fosfomycine IV4 g x 3/j
MÉNINGITE à STREPTOCOQUEA, B, C ou G
Amoxiciline IV4 g x 3/j
60 jau moins
10 j
Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *
Pristinamycine 1 g x 3/j+ Rifampicine1200 mg/j, PO ++
OSTEOMYÉLITESTREPTOCOCCIQUE
Amoxiciline IV4 g x 3/j+Aminoside *
Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *
Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *
BACTÉRIÉMIE # à STREPTOCOQUEA, B, C ou G
Amoxiciline IV2 g x 3/j+Aminoside *
Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *
1er choix Alternative
TRAITEMENT
Allergie à la pénicilline***DURÉE
1er choix Alternative
**
# : pour les endocardites, cf précisions complémentaires pages 39 - 43.* : pendant les premiers jours de traitement (Cf : TRAITEMENTS p. 169).++ : proposition de relais oral après un traitement intraveineux initial.
** après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme.*** voir tableau allergie aux pénicillines et céphalosporines page 81.
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873PNEUMOCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
1er choix
Pneumo sensible (CMI<0,1 mg/l)
Alternative
250 mg x 2/j
250 mg x 2/j
1 g x 1/j
5 j après âge de 2 ans
8 j avant âge de 2 ans
1 jour# 3 joursØ
Céfuroxime-axétil*
Cefpodoxime-proxétil
Ceftriaxone IM
OTITE
PneumocoqueHaemophilus
Amoxicilline
+ Ac. clavulanique 1 g x 3/j (amoxi)
Céfotaxime IV50 mg/kg/jouCeftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouVancomycine IV 50 mg/kg/j
10 j Amoxicilline IV1 g x 3/j
PNEUMONIEAmoxicilline PO ou IV1 g x 3/j
Ceftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouCéfotaxime IV50 mg/kg/j
Vancomycine IV50 mg/kg/j en continu+Rifampicine IV(20 mg/kg/j)
15 j
Ceftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g x2/j adulte ou Céfotaxime IV2-300 mg/kg/j
MÉNINGITE
Céfotaxime IV200 - 300 mg/kg/jouCeftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g x2/j adulte
Amoxicilline IV200 mg/kg/j
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Pneumo de moindre sensiblilité (CMI>0,1 mg/l)
Alternative
* : activité in vitro plus faible sur les PSDP# : 1 jour si difficultés de prise oraleØ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur
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89
Vancomycine IV + Gentamicine IV
Vancomycine IV + Ac. Fusidique 1,5 g/j
Vancomycine IV + Fosfomycine IV200 mg/kg/j
2-3 sem.
Vancomycine IV40 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j
3STAPHYLOCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
1er choix
Staph. Méti-S
Alternative
BACTERIÉMIENON COMPLIQUÉE
(+ retrait du cathéter)
Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Gentamicine IV5 mg/kg/j
Cloxacilline IV + Fosfomycine 200 mg/kg/j
Ofloxacine IV ou PO200 mg x 2/j + Rifampicine 20 mg/kg/jvoie IV puis relais PO dès que possible
Vancomycine IV+ Ac. Fusidique V ou + Fosfomycine IV
4-6 sem.
Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pt 5j
ENDOCARDITE
Cloxacilline IV200 mg/kg/j+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pdt 5 jours
Idem
Vancomycine IV+ Ac. Fusidique IV ouVancomycine IV+ Pristinamycine PO
2 moisVancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV
MÉDIASTINITE
Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j
Ofloxacine IV ou PO+ Rifampicine IV
Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j
Pristinamycine PO 3 g/j+ Ac. Fusidique IV, PO 1,5 g/j
> 2 mois
Vancomycine IV40 mg/kg/j +Ac. Fusidique IV1,5 g/j
OSTÉO-ARTHRITE
Ofloxacine IV/PO400 mg/j +Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j
Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine PO20 mg/kg/j
Cloxacilline IV200 mg/kg/j + Gentamicine IV5 mg/kg/j 5j puis Rifampicine IV20 mg/kg/j
3 sem.
Vancomycine IVen perfusion continue 30 mg/kg/j+ Rifampicine IV20 mg/kg/j
MÉNINGITE
Céfotaxime IV 200 mg/kg/j+Fosfomycine IV200 mg/kg/j
Ofloxacine IV+ Rifampicine IV20 mg/kg/j
Vancomycine IVperfusion continue 30 ou 40 mg/kg/jGentamicine IV 3-8 mg/kg/j(± Vancomycine IR**)
Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV si souche fosfomycine sensible
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Staph. Méti-R
Alternative
** IR = intrarachidien
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913ENTÉROCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
1er choix
Absence d’allergie à la pénicilline
Alternative
* Les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas faire l’objet d’un traitement antibiotique sauf chez la femme enceinte.Dans tous les cas, l’augmentation de la diurèse par l’augmentation des apports liquidiens est indiquée, permettant parfois de se substituer à l’antibiothérapie.
** Vancomycine ou Téicoplanine
∞ En cas de signes de gravité
# Choix de l’aminoside en fonction du niveau de résistance ; association inutile si haut niveau de résistance (Cf TRAITEMENTS p. 169)
° Pour des précisions complémentaires consulter les informations sur l’endocardite à entérocoque (Cf SITUATIONS CLINIQUES p. 39)
Glycopeptide **7-10 j
Cotrimoxazole FORTE 3 cp
CYSTITE NON COMPLIQUÉE *
Amoxicilline PO 3 g/j
Cotrimoxazole FORTE PO 3 cp
Cotrimoxazole+Aminoside
15-20 j Glycopeptide **+Aminoside ∞#
PYÉLONÉPHRITE OU PROSTATITE
Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside ∞#
Glycopeptide **+Aminoside ∞#
21 j(5 jours d’association)
Glycopeptide **+Aminoside #
BACTÉRIÉMIEen l'absence d'endocardite
Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside #
Glycopeptide **+Aminoside #
45 j(15 jours d’association)
Glycopeptide **+Aminoside #
ENDOCARDITE °Amoxicilline+Aminoside #
Glycopeptide **+Aminoside #
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Allergie à la pénicilline
Alternative
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933PYOCYANIQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES 1er choix Alternative
Aztréonam IV 1 g x 3/j*+ Aminoside IV***ou Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO+ Aminoside IV***
15 j**BACTERIÉMIEPNEUMOPATHIEENDOCARDITE
Ceftazidime IV 2g x 3/j pendant 48h puis 3g/j+Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO
Piperacilline-tazobactam IV4 g x 3/j+ Aminoside IV***
Ciprofloxacine IV *ou Imipénème IV+ Aminoside IV***et/ou Fosfomycine IV
21 j**MÉNINGITE
Ticarcilline IV250 mg/kg/j+ Aminoside IV***
CeftazidimeouCiprofloxacine IV+ Aminoside IV***
DURÉETRAITEMENT
En cas d'allergie
* Selon Antibiogramme Cf TRAITEMENTS p. 151
** Durée seulement indicative
*** Préférentiellement amikacine
Ceftazidime IV *ou Aztréonzam IV 1 g x 3/jou Imipénème IV + Aminoside IV ***
> 6 sem.**OSTÉO-ARTHRITE
Ciprofloxacine 400 mg x2/j IVou 500 mg x 2/j PO+Aminoside IV***
Ticarcilline IV+Aminoside IV***
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953ACINETOBACTER
LES GERMES
1er choix
C3G active**ou
Piper. + Tazobactam IV 4 g x 3/jou
Ticarcilline + Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j+ Aminoside
TRAITEMENT
Alternative
Pipéracilline IV 4 g x 3/j+Aminoside
ESCHERICHIA COLI
1er choix
Ampi-S
Alternative
Céfotaximeou Ceftriaxone+Aminoside
Amoxicilline+Aminoside
Quinolone+Aminoside
Quinoloneou Aztréonam+Aminoside
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Ampi-R
Alternative
** Ceftazidime (3 g/j) ou céfépime (1 à 2 g/j) ; Cf TRAITEMENTS p. 167
Ticarcilline +Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILA
Ertapenem IV 1 g x1/j
ENTEROBACTERIE BLSE
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Ulcère duodénal non compliqué : 7-14 j
Ulcère duodénal compliqué ou gastrite, gastrite nodulaire de l’enfant :
Trithérapie de 7-14 jours puis IPP* seul pendant 3-7 semaines
3HELICOBACTER PYLORI (selon recommandations AFSSAPS, septembre 2005)
LES GERMES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
500 mg x 2/j
15 kg <Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j
1g x 2/j
15 kg <Enfants< 40 kg : 25 mg/kg x 2/j
Si CI ßlactamines :Clarithromycine PO
+
Métronidazole POou Tinidazole PO
+
IPP*
Si CI Clarithromycine :Amoxicilline PO
+
Métronidazole POou TinidazolePO
+
IPP*
500 mg x 2/j
15 kg < Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j
500 mg x 2/j
15 kg < Enfants < 40 kg : 10 mg/kg x 2/j
1g x 2/j
15 kg < Enfants < 40 kg : 25 mg/kg x 2/j
500 mg x 2/j
15 kg < Enfants < 40 kg : 10 mg/kg x 2/j
Clarithromycine PO
+
Amoxicilline PO
+ IPP*
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
* Inhibiteur de la Pompe à Protons
Adulte : Enfant de 15 à 30 kg :
Oméprazole : 20 mg x 2/j Oméprazole : 10 mg x 2/jLanzoprazole : 30 mg x 2/jPantoprazole : 40 mg x 2/jEsoméprazole : 20 mg x 2/jRabéprazole : 20 mg x 2/j
97
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993CANDIDA
LES GERMES
SITUATIONS INFECTIEUSES TRAITEMEnT InITIAlAdAPTATIon SECondAIRE
MESuRES ASSoCIéES
1 Fluconazole IV : 12 mg/kg à J1 puis 6 mg/kg 2 Caspofungine IV : 70 mg à J1 puis 50 mg
CANDIDEMIE présuméePatient NON NEUTROPENIQUE
- Patient non grave : Fluconazole1
- Patient grave et/ou exposition antérieure aux azolés : Caspofungine2
- Adaptation du traitement après identification du Candida et de son antifongigramme- Désescalade pour Fluconazole1 si : • évolution favorable • Candida sensible- Durée : 2 semaines après négativation des hémocultures- Changement des VVC dans les 24 heures- FO dans la semaine
CANDIDEMIE présuméeou avérée Patient NEUTROPENIQUE
- Caspofungine2 (ou Ampho B liposomale3)
- A discuter si pas d’exposition aux azolés si patient non grave : Fluconazole1
- Pas de désescalade sauf : si C. parapsilosis, préférer le Fluconazole1
- Traitement 2 semaines après négativation des hémocultures ET sortie d’aplasie
- Retrait VVC si possible et FO dans la semaine
Candida et ENDOPHTALMIE- Formes graves : bithérapie :
Ampho B liposomale3 + Flucytosine4
- Formes peu graves : Fluconazole1
Traitement de 4-6 semaines +/- geste chirurgical(selon évolution de l’examen ophtalmologique)
ENDOCARDITE à Candida(valve native ou non)
Infection de PACEMAKER
Ampho B liposomale3
+/- Flucytosine4
ouCaspofungine 50 à 150 mg/j+/- Flucytosine4
- Désescalade par Fluconazole1 : • si Candida sensible • si hémocultures stérilisées- Chirurgie si possible : • remplacement valvulaire • ablation du matériel- Durée : 6 sem après chirurgie - !! A vie si pas de chirurgie
Candida et urinesCandidurie asymptomatique pas de traitement
Cystite : Fluconazole 3 mg/kg 2 semaines
Pyélonéphrite : Fluconazole 3-6 mg/kg 2 semaines - Si candidémie associée : cf candidémie
Candida et poumon Pas de traitement (colonisation +++)
Atteinte muqueuse
Vulvo-vaginite : topique ou Fluconazole Po 150 mg
1 fois
Oropharyngée :• peu sévère : solution buvable (mycostatine)• plus sévères : Fluconazole Po 100 à 200 mg/j
7 à 14 jours
Œsophagienne : Fluconazole 200 à 400 mg/j - Voie orale si possible- 14 à 21 jours
Autres situations : Méningites, atteinte du SNC, os, articu-lation, thrombo-phlébites …
PREndRE un AVIS SPECIAlISE
3 Ampho B liposomale IV : 3-5 mg/kg par jour4 Flucytosine IV : 25 mg/kg : en 4 injections/j
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1013ASPERGILLUS
LES GERMES
SITUATIONS INFECTIEUSES TRAITEMEnT InITIAl REMARQuES
ASPERGILLOSE PULMONAIRE INVASIVE CONFIRMÉE OU FORTEMENT SUSPECTÉE = API
Aspergillose trachéo-bronchique
Aspergillose invasive des sinus
Voriconazole IV- IV : 6 mg/kg/12h à J1
puis 4 mg/kg/12h
- Ou PO : 200 mg/12h
- Traitement initial IV, surtout si forme grave
- Relais PO possible
- Pas de place pour les bithérapies
- API réfractaires : relais par un autre antifungique (Casponfungine, Ampho B liposomale, Posaconazole…) ; bithérapie à discuter
- Durée : • 6 à 12 semaines selon évolution • Résolution de la neutropénie
- Chirurgie à discuter selon les localisations des lésions (vaisseaux, péricarde…)
ABPA(aspergillose broncho- pulmonaire allergique)
Itraconazole Po : 200-400 mg/j - En association avec une corticothérapie systémique
- Avis pneumologique
Atteinte du SNC Idem API- Pas de corticothérapie systématique
- Pas d’injection intrathécale d’antifungique
Posaconazole Po 200 mg/8hPour qui ? - Induction de LAM - Allogreffe de moelle osseuse avec GVH
PROPHYLAXIE DES INFECTIONS FONGIQUES INVASIVES
Fluconazole Po 400 mg/j Conditionnement des patients allogreffés
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103
3 mois
2 mois de tri ou quadrithérapie puis 4 mois Isoniazide + Rifampicine**
2 mois de tri ou quadrithérapie puis au moins 10 mois Isoniazide + Rifampicine**
(4 mois au moins Isoniazide + Rifampicine ** DANS LA FORME GANGLIONNAIRE)
durée
TRAITEMENT***
Posologie
3BACILLE DE KOCH
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
Spécialités
PRIMO-INFECTION ASYMPTOMATIQUE
Isoniazide+ Rifampicine
5 mg/kg/j
10 mg/kg/j
TUBERCULOSE PULMONAIRE SYMPTOMATIQUE
Isoniazide*+ Rifampicine*+ Pyrazinamide*± Ethambutol
5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j
TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE
méningée
ostéoarticulaire
ganglionnaire
Isoniazide*+ Rifampicine*+ Pyrazinamide*± Ethambutol
5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j
* : 1 cp RIFATER® = 50 mg ISONIAZIDE + 120 mg RIFAMPICINE + 300 mg PYRAZINAMIDE
** : 1 cp RIFINAH® = 150 mg ISONIAZIDE + 300 mg RIFAMPICINE
*** en une prise le matin à jeun
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4 ANTIBIOGUIDE
Interprétation des résultats d’examens
Examens bactériologiques
Prélèvements respiratoires.................................................... p 106
Hémocultures ........................................................................ p 107
ECBU ..................................................................................... p 109
LCR ........................................................................................ p 111
Sérologies de toxoplasmose en cours de grossesse .......................................................... p 113
44
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107
Critères de pathogénicité :
- plusieurs hémocultures positives avec une même espèce bactérienne, quel que soit le contexte clinique
- une seule ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) avec des bacté-ries pathogènes spécifiques (quels que soient le nombre de flacon(s) positif(s), le nombre d’hémoculture(s) réalisée(s) et le contexte clinique) : S. aureus, S. pneumoniae, Streptocoques b-hémolytiques, Enterococcus spp., enté-robactéries, P. aeruginosa, autres bactéries aérobies strictes, N. meningitidis, Haemophilus spp., bactéries du groupe HACCEK, Brucella spp., Campylobacter spp., Pasteurella spp., Listeria monocytogenes, champignons...
Contamination probable :
Si une seule hémoculture positive à Staphylocoques à coagulase négative, Corynébactérie, Bacillus, Propionibacterium acnes (à interpréter néanmoins en fonction du contexte clinique).
4INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -1-
INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
PRÉLèvEMENTS RESPIRATOIRES(hors mucoviscidose, tuberculose et situations particulières)
Examen microscopique / Expectorations
Culture / Seuil de pathogénicité : • Expectoration : ≥ 107 UFC /ml
• Aspiration trachéale : ≥ 105 UFC /ml
• Lavage bronchoalvéolaire : ≥ 104 UFC /ml
• Brossage bronchique - Prélèvement distal protégé : ≥ 103 UFC /ml
Une identification et un antibiogramme seront réalisés sur toute bactérie considérée comme pathogène et dont le nombre est supérieur ou égal au seuil de pathogénicité
Ces seuils peuvent être abaissés en fonction du contexte clinique (antibiothérapie préalable, immunodépression…) ou si la bactérie est présente en grande quantité à l’examen microscopique
> 25 < 25
> 25 > 25
10-25 > 25
< 10 > 25
(Nb de cellules/champ microscopique)C épithéliales Leucocytes
Contamination salivaireprélèvement rejeté
Réaction inflammatoirecontamination salivaire
Prélèvement acceptable
Prélèvement adapté
Interprétation (selon les critères de Bartlett)
HEMOCULTURES
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1094 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -2-
ECBU (patient non sondé)
LEUCOCYTURIE /ml
BACTÉRIURIE (UFC/ml)
CULTURE / Nb d'espèces INTERPRÉTATION
GROUPE BACTÉRIEN*
Niveau de pathogénicité selon les groupes bactériens :• groupe 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (≥ 103 UFC/ml) - Escherichia coli - Staphylococcus saprophyticus (femme jeune) - Salmonella (rare)
• groupe 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les infectons nosocomiales) - Entérobactéries autres que Escherichia coli - Enterococccus spp. - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa - Corynebacterium urealyticum
• groupe 3 : bactéries dont l’implication est peu probable et exige une bactériurie élevée (≥ 105 UFC/ml) - Staphylocoques à coagulase négative autres que S. saprophyticus
- Streptococcus spp - Aerococcus urinae - Oligella urethralis - Pseudomonaceae autres que P. aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia - Burkholderia cepacia
• groupe 4 : bactéries appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques apha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp., bacilles corynéformes sauf C. urealyticum)
< 104 < 103 Négative Pas d'infection urinaire
≥ 104
< 103 à 104
Positive /1 espèce 1 ou 2 Infection urinaire probable
Positive ≥ 2 espèces 1 = espèce prédominante Infection urinaire probable Antibiogramme sur une espèce de groupe 1
Autres situations ECBU de contrôle souhaitable
≥ 105
Positive /1 espèce1 ou 2 ou 3 Infection urinaire probable
4 ECBU de contrôle souhaitable
Positive ≥ 2 espèces 1 et/ou 2 espèce(s) prédominante(s)
A interpréter en fonction du contexte clinique ; il peut s’agir d’une infection à plusieurs germes ou d'une contamination au moment du prélèvementAntibiogramme sur espèces des groupes 1 et 2 isolées.
Autres situations ECBU de contrôle souhaitable
< 103 Négative
Il peut s'agir d'une :- infection urinaire à Mycobactéries - infection débutante ou traitée par des antibiotiques- étiologie non bactérienne
≥ 104
≥ 105
Positive / 1 espèce
Infection probable sur terrain particulier (immuno-déprimé, sujet âgé, femme enceinte). Dans les autres cas, un ECBU de contrôle est souhaitable.
Positive / ≥ 2 espèces 1 et/ou 2 espèce(s) prédominante(s)
Infection probable sur terrain particulier (immunodéprimé) Antibiogramme sur espèce des groupes 1 et 2
Autres situations ECBU de contrôle souhaitable
104 Positive / ≥ 1 espèce 1 et/ou 2 espèce(s) prédominante(s)
Infection probable sur terrain particulier (immunodéprimé) Antibiogramme sur espèce des groupes 1 et 2
Autres situations ECBU de contrôle souhaitable
L’interprétation s’effectue en prenant en compte plusieurs paramètres : terrain et symptomatologie clinique, leucocyturie, bactériurie, nombre et types d’espèces isolées.
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1114 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -3-
L C R
MÉNINGITE À LIQUIDE CLAIR
ASPECT CELLULES / mm3
< 2(nouveau-né : 10-30)
TYPE DE CELLULES
MÉNINGITE PURULENTE
NORMAL eau de roche mononucléées 0,30 - 0,50 négatif
trouble
clair
> 10 souvent >1000
majorité polynucléaires >0,5 en général > 5
bactérienne à germes pyogènes
subnormale ou légèrement augmentée
>0,5 (1-3)
normale
majorité mononucléées (lymphocytes, plasmocytes)
majorité lymphocytes ou panaché
panaché
10-200
10-300
10-100
normale
normale
négatif
généralement négatif
généralement négatif
GLYCORACHIE
2/3 glycémie(0,50 g/l 2,5 mmol / l)
ETIOLOGIE PROBABLE
EXAMEN MICROSCOPIQUE D’ORIENTATION
si positif diplocoques à Gram - : Méningocoques bacilles à Gram - : Haemophilus, E. coli, Pyocyanique diplocoques à Gram + Pneumocoque cocci à Gram + en chaînettes de taille variable : Streptocoque B bacilles à Gram + : Listeria cocci à Gram + en amas : Staphylocoque
PROTEINORACHIE g/l
virale
tuberculose,(diminution de la chlorurorachie),Listeria
Listeria méningite puru-lente (ou virale débutante)
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1134 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
INTERPRÉTATION DES SÉROLOGIES DE TOXOPLASMOSE EN COURS DE GROSSESSE -4-
SITUATION
AvANT LA GROSSESSE
DURANT LA GROSSESSE
lg G
positif
négatif ou inconnu
négatif
négatif
positif
positif
lg M
négatif
positif
négatif
positif
INTERPRÉTATION
Immunité assurée : pas de suivi nécessaire
Sérologie toxoplasmose obligatoire dès le début de grossesse
Sérologies mensuelles, conseils hygiéno-diététiques
Traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j)Recherche d’une contamination foetale
Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence de preuve d’immunité antérieure : nouvelle sérologie 3 semaines plus tard : • même résultat, ni traitement, ni exploration fœtale • sinon, cf. IgM positif
Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence d’immunité antérieure ou aucune anamnèse sérologique :
• recherche d’IgA ou étude de l’affinité des IgG, • traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j), • confirmation cinétique et datation de la séroconversion
Nouveau sérum prélevé de 1 à 3 sem. après, selon le titre en IgGSi séroconversion postérieure à la fécondation : prévoir un diagnostic anténatal de toxoplasmose congénitale (PCR sur liquide amniotique).
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5 Antibioprophylaxie
ANTIBIO 2012GuideRéférentiel lorrain d'antibiologie en établissements de soins
ERRATUMConcernant les recommandations d'antibioprophylaxie qui figurent dans ce chapitre et qui sont issues de la récente mise à jour réalisée par la SFAR (2010) - le groupe clinique du réseau Antibiolor a souhaité apporter la précision suivante :
Chez l’obèse (index de masse corporelle > 35kg/m2), même en dehors de la chirurgie bariatrique, les doses de bêtalactamines doivent être le double de celles préconisées pour les patients non obèses. Réinjection selon la durée.Vancomycine : 15 mg/kg/ 60 min avec maximum 2 g. Dose uniqueClindamycine : 900 mg. Dose uniqueGentamicine : 5 mg/kg avec maximum 500 mg. Dose unique
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5 ANTIBIOGUIDE
Antibioprophylaxie
Orthopédie - Traumatologie ........................................... p 117
Chirurgie vasculaire ......................................................... p 121
Chirurgie cardiaque ......................................................... p 123
Chirurgie thoracique ....................................................... p 125
Chirurgie digestive .......................................................... p 127
Neurochirurgie ............................................................... p 129
Chirurgie urologique ....................................................... p 131
Chirurgie gynécologique et obstétricale ........................ p 133
Chirurgie plastique ......................................................... p 135
Chirurgie ophtalmologique ........................................... p 135
Chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale ...... p 137
Radiologie et médecine interventionnelle ................. p 139
Chirurgie bariatrique (IMC > 35kg/m2) et de l'obèse..... p 141
Prévention du tétanos ................................................... p 143
Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses ...... p 145
55
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1175ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE*(Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
Peropératoire
2 g préop.
600 mg IV lente15 mg/kg/60 mn5 mg/kg/j
MISE EN PLACE DE MATÉRIEL, GREFFE OSSEUSE,
quelle que soit la technique
(percutanée, vidéoscopie...)
CHIRURGIE ARTICULAIRE PAR ARTHROTOMIE
Céfazoline
Si allergieClindamycineou Vancomycine IV** + Gentamicine
ARTHROSCOPIE SIMPLE SANS IMPLANT (avec ou sans meniscectomie
CHIRURGIE EXTRAARTICULAIRE DES PARTIES MOLLES SANS IMPLANT
Pas d'antibioprophylaxie
DURÉEPOSOLOGIE
Limitée à la période opératoire (max 24h)
2 g préop. IV
1,5g préop. IV
600 mg IV lente
15 mg/kg/60 mn5 mg/kg/j
PROTHÈSE ARTICULAIREquelle que soit l'articulation
Céfazoline ou
Céfamandole ouCéfuroxime
Si allergieClindamycineou Vancomycine IV* + Gentamicine
CHIRURGIE DU RACHIS
Céfazoline
Si allergieClindamycineou Vancomycine IV** + Gentamicine
2 g IV lente
600 mg IV lente15 mg/kg/60 mn 5 mg/kg/j
Dose unique (si durée > 4h, réinj. 1g)
Dose uniqueDose uniqueDose unique
Réinjection de 1 g si durée sup. à 4h
Réinjection de 0,75 g si durée sup. à 2h
Réinjection de 1 g si durée sup. à 4h
* Concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique, le groupe clinique du réseau Antibiolor n'est pas d'accord avec le caractère impératif de l'association d'une molécule antibiotique active sur les bacilles à Gram négatif hospitaliers à toute antibioprophylaxie par vancomycine (gentamycine). Toutefois, selon les conditions écologiques propres au service, une telle association peut être considérée au cas par cas.
** indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant
(réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...)
L'injection dure 60 mn et doit se terminer au plus tard lors du début de l'intervention.
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1195ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE* (suite)(Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE
* Concernant l'antibioprophylaxie en chirurgie orthopédique, le groupe clinique du réseau Antibiolor n'est pas d'accord avec le caractère impératif de l'association d'une molécule antibiotique active sur les bacilles à Gram négatif hospitaliers à toute antibioprophylaxie par vancomycine (gentamy-cine). Toutefois, selon les conditions écologiques propres au service, une telle association peut être considérée au cas par cas.
** Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases
FRACTURE FERMÉE NÉCESSITANT UNE OSTÉOSYNTHÈSE EXTRAFOCALE ISOLÉE
Pas d’ABP
FRACTURE FERMÉE NÉCESSITANT UNE OSTÉOSYNTHÈSE INTRAFOCALE QUEL QUE SOIT LE MATÉRIEL MIS EN PLACE.
FRACTURE OUVERTE DE STADE I DE CAUCHOIX QUEL QUE SOIT LE MATÉRIEL MIS EN PLACE .
PLAIE DES PARTIES MOLLES NON CONTUSE ET NON SOUILLÉE, AVEC OU SANS ATTEINTE DE STRUCTURES NOBLES ARTÈRE, NERF, TENDON.
PLAIE ARTICULAIRE.
Céfazoline 2 g IV lente1 g si durée > 4h Limitée à la période opératoire (24h max)
Céfamandole 1,5 g IV lente0,75 g si durée > 2hLimitée à la période opératoire (24h max)
Céfuroxime 1,5 g IV lente0,75g si durée > 2hLimitée à la période opératoire (24h max)
Allergie Clindamycine
+ Gentamicine
600 mg IV lente
5 mg/kg/j
600 mg si durée > 4h
FRACTURE OUVERTE STADE II ET III DE CAUCHOIX, QUEL QUE SOIT LE MATÉRIEL MIS EN PLACE.
LARGE PLAIE DES PARTIES MOLLES CONTUSE ET SOUILLÉE AVEC OU SANS ATTEINTE DES STRUCTURES NOBLES.
Péni A + IB** 2 g IV lente
Allergie : Clindamycine
+ Gentamicine
600 mg IV lente
5 mg/kg/j
600 mg si durée > 4h 48h maximum
48h maximum http:/
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1215CHIRURGIE VASCULAIRE (Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
ALTERNATIVE EN CAS DE RÉINTERVENTION**
Dose unique15 mg/kg préop (perfusion sur une heure avant l’induction)
Vancomycine IV
48h
48h
48h (réinjection 5mg/kg à la 24ème heure)
2 g préop. puis 1 g/6h
600 mg/6h
+ 5 mg/kg/24h
AMPUTATION DE MEMBRE
DILATATION AVEC OU SANS STENT
Amoxicilline + Ac. clavulanique IV
alternativeClindamycine IV
+ Gentamicine IV
Pas d'antibiothérapie
Idem chirurgie de l'aorte
CHIRURGIE VEINEUSE,CHIRURGIE CAROTIDIENNE
Dose unique
1,5 g préop., 2g préop. -
15 mg/kg préop en perfusion de 1 heure
CHIRURGIE DE L'AORTE, DES ARTÈRES DES MEMBRES INFÉRIEURS ET TRONCS SUPRAAORTIQUES, ENDOPROTHÈSE ARTÉRIELLE
Céfamandole IV ou Céfazoline IV
alternativeVancomycine IV*
DURÉEPOSOLOGIE
* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant
(réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylo-coque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...)
L'injection dure 60 mn et doit se terminer au plus tard lors du début de l'intervention.
** alternative à proposer en cas de réintervention précoce jusqu'à 1 an ; l'évoquer aussi en cas de portage certain de SAMR
Dose unique (réinjection de 0,75 g si durée > 2h
Dose unique (réinjection de 0,75 g si durée > 4h
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1235CHIRURGIE CARDIAQUE (Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
ALTERNATIVE EN CAS DE RÉINTERVENTION**
Dose unique15 mg/kg préop (perfusion sur une heure avant l’induction)
Vancomycine IV
GESTE ENDOCAVITAIRE
DRAINAGE PÉRICARDIQUEDILATATION CORONAIRE± STENT
IMPLANTATIONCHANGEMENT D'UN STIMULATEUR CARDIAQUE
Pas d'antibioprophylaxie
Idem chirurgie cardiaque
Idem chirurgie cardiaque
Dose unique
1,5 g préop. + 0,75 g au priming
2g préop.+1 g au priming
15 mg/kg préop en perfusion sur une heure avant l’induction)
CHIRURGIE CARDIAQUE
Céfamandole IV ou Céfazoline IV
alternativeVancomycine IV*
DURÉEPOSOLOGIE
Réinjection de 0,75 g toutes les 2h en peropératoire
Réinjection de 1 g à la 4e heure peropératoire
Dose unique
Dose unique
* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant
(réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylo-coque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...)
L'injection dure 60 mn et doit se terminer au plus tard lors du début de l'intervention.
** alternative à proposer en cas de réintervention précoce jusqu'à 1 an ; l'évoquer aussi en cas de portage certain de SAMR
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1255CHIRURGIE THORACIQUE (Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
2 g IVL
1,5 g 2 g
600 mg
5 mg/kg
EXÉRÈSE PULMONAIRE(y compris chirurgie vidéo assistée)
Amoxiciline-ac. clavulanique
ou Céfamandole IVou Céfazoline IV
AlternativeClindamycine IV+Gentamicine IV
DURÉEPOSOLOGIE
Réinjection de 1 g si durée > 2h
Réinjection de 0,75 g si durée > 2hRéinjection de 1 g si durée > 4h
Réinjection de 600 mg si durée > 4h
Dose unique
CHIRURGIE DU MÉDIASTINCHIRURGIE DU PNEUMOTHORAXDÉCORTICATION (patient non infecté)RÉSECTION PARIÉTALE ISOLÉE
Céfamandole IVouCéfazoline IV
Dose unique
1,5 g
2 g
600 mg
5 mg/kg
AlternativeClindamycine IV+Gentamicine IV
Réinjection de 600 mg si durée > 4h
Réinjection de 0,75 g si durée > 2h
Réinjection de 1 g si durée > 4h
MÉDIASTINOSCOPIE
VIDÉOTHORACOSCOPIE
TRACHÉOTOMIE
DRAINAGE THORACIQUE
Pas d'antibioprophylaxie
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5CHIRURGIE DIGESTIVE(Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE
HERNIE OU ÉVENTRATION AVEC MISE EN PLACE D'UNE PLAQUE PROTHÉTIQUE quelle que soit la voie d'abord
CHIRURGIE VÉSICULAIRE PAR VOIE LAPAROSCOPIQUE SANS FACTEURS DE RISQUE*
Pas d'antibioprophylaxie
CHIRURGIE HÉPATIQUE,CHIRURGIE PANCRÉATIQUE,CHIRURGIE GASTRODUODÉNALE y compris gastrostomie endoscopique,CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE sans plastie colique,CHIRURGIE BILIAIRE,CURE D'ÉVENTRATION
Céfazoline IVouCéfamandole IV
2 g préop.
1,5 g
Dose unique (réinj. 1 g si durée > à 4h)Dose unique (réinj. 0,75 g si durée > 2h)
Si allergie : Gentamicine
+Clindamycine
5 mg /kg/j
600 mg
Dose unique Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 600 mg)
CHIRURGIE COLORECTALE + GRÊLEy compris anastomose bilio-digestive et plastie coliquePLAIES DE L'ABDOMEN , APPENDICITE ** (non perforée, non gangrénée)
Céfoxitine IV ou Amoxicilline-ac. clavulanique
2 g préop. -réinjection 1 g si durée > 2h2 g préop. -réinjection 1 g si durée > 2h
Dose uniqueou peropératoire
si allergie : Métronidazole IV + Gentamicine IV
1 g + 5 mg/kg préop
Dose uniqueDose unique
CHIRURGIE PROCTOLOGIQUE Imidazolés 1 g préop. Dose unique
PROLAPSUS (toute voie d’abord, avec ou sans mise en place de matériel)
Céfoxitine 2g IV lenteDose unique 1 g si durée > 2h
Allergie : Gentamicine
+ Métronidazole
5mg/kg/j
1g
Dose unique
Dose unique
127
* cholécystectomie par laparoscopie sans facteurs de risque : absence de cholécystite récente, pas de conversion en laparotomie (si conversion faire ABP ), pas de grossesse, pas d’immunodépression, pas d’exploration des voies biliaires per-opératoire. Si facteurs de risque se reporter à la rubrique « chirurgie des voies biliaires ».** : appendice normal ou macroscopiquement peu modifié.
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1295NEUROCHIRURGIE(Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
Dose unique + 1 g si durée > 2h
Dose unique
2 g préop. à répéter si durée >2h
15 mg/kg préop - Perfusion continue sur une heure avant l’induction
SHUNT DE DÉRIVATION INTERNE DU LCR(pas d'antibioprophylaxie pour dérivation externe)
Oxacilline IV ou Cloxacilline IV
Si allergie : Vancomycine IV*
Dose unique + 1 g si intervention > 4 h
Dose unique
2 g préop.
15 mg/kg - Perfusion sur une heure avant l’induction
CRANIOTOMIE
NEUROCHIRURGIE PAR VOIE TRANSSPHENOÏDALE ET TRANSLABYRINTHIQUE
Céfazoline IV
Si allergie : Vancomycine IV*
CHIRURGIE DU RACHIS
1 g si intervention > 4 h maximum 24 h
Dose unique
Dose unique
2 g/8 h, 48h maximum
30 mg/kg/j, 48h maximum
2 g préop.
15 mg/kg sur 1h
PLAIE CRANIO-CÉRÉBRALEAmoxicilline + Ac. clavulanique IV
Si allergie : Vancomycine IV*
FRACTURE DE LA BASE DU CRÂNE AVEC RHINORRHÉE
DURÉEPOSOLOGIE
* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant
(réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylo-coque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...)
L'injection dure 60 mn et doit se terminer au plus tard lors du début de l'intervention.
Céfazoline IV
Si allergie : Vancomycine IV*
ou Clindamycine
+ Gentamicine
2 g préop., puis 1 g/8h
15 mg/kg préop. en perfusion sur une heure
600 mg IVL
5mk/kg
Pas d'antibioprophylaxie
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1315CHIRURGIE UROLOGIQUE (urines stériles)(Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE
RÉSECTION ENDOSCOPIQUE DE LA PROSTATE ET DES TUMEURS ENDOVESICALES,TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DES LITHIASES RÉNALES ET URÉTÉRALES, INCISION CERVICOPROSTATIQUE,ADÉNOMECTOMIE,URÉTROTOMIE, URÉTÉROSCOPIEURÉTROPLASTIE,NÉPHROLITHOTOMIE PERCUTANÉE,NÉPHROSTOMIE, MONTÉE DE SONDE JJ OU URÉTÉRALE
Céfazoline IV ouCéfuroxime IV ouCéfamandole IV
Si allergie : Gentamicine IV
2 g IVL - puis 1 g si durée > 4h
1,5 g préop. puis 0,75 g si durée > 2h
1,5 g préop. puis 0,75 g si durée > 2h
5 mg/kg
Dose unique
BIOPSIE TRANS-RECTALE DE LA PROSTATE
Ofloxacine PO
Si allergie : Ceftriaxone IV
400 mg (1 h avant la bioptie)
1 gDose unique
CURE DE PROLAPSUS, CYSTECTOMIE (Bricker, remplacement vésical), SOUTÈNEMENT URÉTHRAL TOT, TVTSPHINCTER ARTIFICIEL
Céfoxitine IV
Si allergie : Métronidazole IV
+ Gentamicine IV
2 g préop.
1 g
+ 5 mg/kg préop
Dose unique réinjection de 1 g si intervention > 2 h
Dose unique
PROTHÈSE PÉNIENNE,Céfazoline IV
Si allergie : Vancomycine IV*
2 g préop.
15 mg/kg en perfusion continue 1h avant l’induction
Dose unique
PROSTATECTOMIE RADICALECHIRURGIE SCROTALE, EXPLORATIONS DIAGNOSTIQUES,NEPHRECTOMIE, CYSTOSCOPIE,LITHOTRITIE E.C.FIBROSCOPIE VÉSICALE,BILAN URODYNAMIQUE,URÉTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUESURRÉNALECTOMIE
Pas d’antibioprophylaxie
* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines - suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant
(réintervention chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylo-coque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...)
L'injection dure 60 mn et doit se terminer au plus tard lors du début de l'intervention.
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CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTÉTRICALE(Actualisation SFAR 2010)
133ANTIBIOPROPHYLAXIE5
ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE
HYSTÉRECTOMIE ET AUTRES INTERVENTIONS PAR VOIE VAGINALE,
HYSTÉRECTOMIE PAR VOIE ABDOMINALE,
CŒLIOCHIRURGIE,
MASTECTOMIE,
RECONSTRUCTION ET/OU PLASTIE MAMMAIRE
Céfazoline IV ou Céfamandole IV
si allergie : Clindamycine IV + Gentamicine IV
2 g
1,5 g IV
600 mg + 5 mg/kg dose unique
Dose unique (réinj. de 1 g si durée > 4 h)
Dose unique (réinj. de 0,75 g si durée > 2h)
Uniquement pour reconstruction mammaire : réinj. 600 mg de Clindamycine si durée> 4h
CÉSARIENNE
Céfazoline IVou Céfamandole IVSi allergie : Clindamycine IV
2 g 1,5 g IV
600 mg
Dose uniqueaprès clampage du cordon ombilical
PROLAPSUS (toute voie d’abord)
Céfoxitine
Si allergie :Gentamicine +Métronidazole
2 g IV lente
5 mg/kg/j1 g
Dose unique1 g si durée > 2h
Dose uniqueDose unique
CŒLIOSCOPIE DIAGNOSTIQUE OU EXPLORATRICE SANS INCISION VAGINALE OU DIGESTIVE, INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSEHYSTEROSCOPIE, HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE,FÉCONDATION IN VITRO, POSE D'UN DISPOSITF INTRAUTÉRIN,
TUMORECTOMIE MAMMAIRE SIMPLE.
Pas d’antibioprophylaxie
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1355CHIRURGIE PLASTIQUE(Actualisation SFAR 2010)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE
CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE DE CLASSE I D’ALTEMEIERPar exemple : chirurgie faciale (lifting, blépharoplastie, rhinoplastie), chirurgie mammaire de réduction.
Pas d’antibioprophylaxie possible en l’absence d’implant
Céfazoline
alternativeClindamycine
2 g
600 mg
Dose unique(réinjection 1 g si durée >4 h)
Dose unique (réinjection 1 g si durée >4 h)
CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE DE CLASSE II D’ALTEMEIER
Amoxicilline + Ac. clavulanique
si allergie : Clindamycine
2 g préop.
600 mg
Dose unique(réinjection si durée > 2 h)
Dose unique (réinjection de 600 mg si durée >4 h)
OPHTALMOLOGIE (Actualisation SFAR 2010)
CHIRURGIE À GLOBE OUVERT AVECFACTEUR DE RISQUEY COMPRIS CATARACTE
Lévofloxacine 500 mg PO1 cp 12 h avant+1 cp 2 à 4 h avant
TRAUMATISME À GLOBE OUVERT Lévofloxacine 500 mg IV500 mg IV à J1+500 mg PO à J2
PLAIES DES VOIES LACRYMALES Amoxicilline + Ac. clavulanique 2 g Réinjection de 1 g si >2 h
PONCTION DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE
PONCTION DE LIQUIDE SOUS RÉTINIEN
CHIRURGIE À GLOBE FERMÉ
Pas d’antibioprophylaxie
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137 5CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET CERVICO-FACIALE
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE
La chirurgie du cholestéatome peut relever d'un traitement antibiotique à visée curatrice
CHIRURGIE CERVICOFACIALEAVEC OUVERTURE DE LA MUQUEUSE BUCCOPHARYNGÉE,CHIRURGIE NASOSINUSIENNE AVEC MÉCHAGE
Amoxicilline-ac clavulanique 2 g IVL 1 g IVL 2h après puis 1 g toutes les 6h pendant 24h
Si allergie : Clindamycine+
Gentamicine
600 mg
5 mg/kg
Réinjection de 600 mg si durée>4h puis 600 mg /6h pendant 24h
Dose unique
CHIRURGIE RHINOLOGIQUE AVEC MISE EN PLACE D'UN GREFFON OU REPRISE CHIRURGICALE
CéfazolinePéni A + IB* 2 g IV lente Dose unique
CHIRURGIE ALVÉOLAIRE
EXTRACTION DENTAIRE EN MILIEU NON SEPTIQUE
Prévention de l'endocardite (voir rubrique prophylaxie de l’endocardite)
CHIRURGIE DE L’ÉTRIER,
CHIRURGIE DE L’OREILLE MOYENNE,
CHIRURGIE DES GLANDES SALIVAIRES,
CHIRURGIE VÉLOPALATINE,
AMYGDALECTOMIE ET CERVICOTOMIE SANS OUVERTURE MUQUEUSE,
CURAGE GANGLIONNAIRE,CERVICOTOMIE
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ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE
DRAINAGE BILIAIRE POUR OBSTRUCTION CANCÉREUSE OU BÉNIGNE, OU LITHIASE
Traitement curatif
GASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE, SCLÉROSES DE VARICES OESOPHAGIENNES
Péni A + IB* 2g IV lente Dose unique
Allergie :clindamycine+ gentamicine
600mg5mg/kg/j
Dose uniqueDose unique
ENDOPROTHÈSE,STENT SAUF INTRACORONAIRE
Céfazoline 2 g IV lente Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 1g)
Céfamandole ou céfuroxime 1,5 g IV lente Dose unique (si durée > 2h, réinjecter 0,75g)
Allergie :
Vancomycine** 15mg/kg/60 min Dose unique
EMBOLISATION DE FIBROME UTÉRIN,
SHUNT PORTOSYSTÉMIQUE INTRAHÉPATIQUE TRANSJUGULAIRE,
NÉPHROSTOMIE SIMPLE,
PONCTION SOUS ÉCHOENDOSCOPIE (sauf ponction trans-colorectale),
DILATATION ENDOSCOPIQUE,
PROTHÈSE DIGESTIVE, LASER, COAGULATION AU PLASMA ARGON,
CHIMIOEMBOLISATION,
RADIO FRÉQUENCE,
CATHÉTER ET CHAMBRE IMPLANTABLE,
ANGIOGRAPHIE, ANGIOPLASTIE
Pas d’antibioprophylaxie
RADIOLOGIE ET MÉDECINE INTERVENTIONNELLE
139ANTIBIOPROPHYLAXIE5
*Aminopénicilline + inhibiteur de bêtalactamases** Indications de la vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré-intervention
chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...
L’injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l’intervention.
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ACTES PRODUITS POSOLOGIE DURÉE
MISE EN PLACE D’UN ANNEAU GASTRIQUE
Céfazoline 4g (perfusion 30 min) Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 2 g)
Céfamandole ou Céfuroxime 3 g (perfusion 30 min) Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 1,5 g)
Allergie :
Vancomycine* 15mg/kg/60 min Dose unique
RÉALISATION D’UN COURT CIRCUIT GASTRIQUE OU D’UNE SLEEVE GASTRECTOMIE
Céfoxitine 4 g (perfusion 30 min)Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 2 g)
Allergie :
Clindamycine+Gentamicine
900 mg
5 mg/kg/j**
Dose unique
Dose unique
CHIRURGIE DE RÉDUCTION DU TABLIER ABDOMINAL
Céfazoline 4 g (perfusion 30 min)*** Dose unique (si durée > à 4h, réinjecter 2 g)
Céfuroximeoucéfamandole
3 g (perfusion 30 min)*** Dose unique (si durée > à 2h, réinjecter 1,5 g)
Allergie :
Clindamycine+Gentamicine
900 mg
5 mg/kg/j**
Dose unique
Dose unique
CHIRURGIE BARIATRIQUE IMC > 35KG/M2 ET DE L'OBÈSE
141ANTIBIOPROPHYLAXIE5
* Indications de la vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines, - colonisation suspectée ou prouvée par du staphylocoque méticilline-résistant, ré-intervention
chez un malade hospitalisé dans une unité avec une écologie à staphylocoque méticilline-résistant, antibiothérapie antérieure...
L’injection dure 60 minutes et doit se terminer au plus tard lors du début de l’interventionDose maximum 2 g** Dose maximum 500mg*** Dose réduite de moitié si l’IMC est devenue < 35kg/m2.
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143
Risque tétanigène :gangrène, plaie souillée,plaie vue avec retard
Peu tétanigène :Plaie minime, intervention chirurgicale, ulcère
5PRÉVENTION
ANTIBIOPROPHYLAXIE
RienRien1 rappel
Rien1 rappel1 rappel + Ig spécifiques 250 UI
COMPLÈTE (Carnet de vaccination)
< 5 ansentre 5 et 10 ans
> 10 ans
1 rappel 1 rappel + Ig spécifiques 250 UIINCOMPLÈTE, < 10 ans
Vaccination complète+ Ig spécifiques 250 UI
Vaccination complète+ Ig spécifiques 500 UI
ABSENTE, DOUTEUSEou INCOMPLÈTE > 10 ans
PRÉVENTION DU TÉTANOS
CHIMIOPROPHYLAXIE DES MÉNINGITES A N. MENINGITIDIS Circulaire ministérielle octobre 2006
VACCINATION ANTÉRIEURE
NATURE DE L’EXPOSITION
Enfants entre1 mois & 15 ans < 1 moisANTIBIOTIQUE Adultes
20 mg/kg/j PO(< 600 mg)
10 mg/kg/j PO1ère intentionRifampicinepdt 2 jours
1200 mg/j PO
DÉFINITION DES CONTACTS TRAITEMENTS
Si méningocoque A ou C, Y, W135 : vaccination au décours de la prophylaxie
Sujets particulièrement exposés aux sécrétions pharyngées dans les 10 jours précédents :
une intubation trachéale (+ cas index)
Toute personne ayant eu un contact de moins de 1 mètre avec le cas index.
125 mg IV, IMdose unique
250 mg IV, IMdose unique
Ceftriaxone*
ou
Ciprofloxacine*
* Si contre-indication ou résistance documentée à la Rifampicine
500 mg POdose unique
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1455ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 1Recommandations européennes 2009 (ESC)*
ANTIBIOPROPHYLAXIE
CARDIOPATHIES À HAUT RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE POUR LESQUELLES UNE ANTIBIOPROPHYLAXIE EST RECOMMANDÉE
a) cardiopathie congénitale cyanogène, non corrigée ou avec fuite résiduelle, ou shunts palliatifs
b) cardiopathie congénitale avec réparation complète prothétique chirurgicale ou par voie percutanée
c) fuite résiduelle persistante au site d'implantation du matériel prothétique par voie chirurgicale ou percutanée
Anesthésies locales dans des zones non infectées, ablation de sutures, radiographie des dents, remplacement ou ajustement d'appareils dentaires, ou de matériel orthodontique, perte d'une dent défectueuse, traumatisme d'une lèvre ou de la muqueuse buccale.
Actes portant sur le tractus respiratoire : Bronchoscopie, fibroscopie bronchique, laryngoscopie, intubation par voie transnasale ou endotrachéale.
gastroscopie, colonoscopie échographie cardiaque par voie transoesophagienne
pas de 2e dose
Antibioprophylaxie lors de soins dentairesavec manipulation de la gencive ou de la région périapicale des dents ou perforation de la muqueuse buccale
2 g PO ou IV (enfants : 50 mg/kg)
600 mg PO ou IV (enfants : 20 mg/kg)
TRAITEMENT À PROPOSER LORSQUE LA PROPHYLAXIE EST RECOMMANDÉE
SITUATIONS OÙ L'ANTIBIOPROPHYLAXIE N'EST PAS RECOMMANDÉE
MÊME CHEZ LES PATIENTS À HAUT RISQUE D'ENDOCARDITE INFECTIEUSE
Clindamycine
2e dosePosologie et voie d'administration dans l'heure précédant le gesteTraitement
* European Society of Cardiology
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AntibiolorBâtiment Ph. CantonHôpitaux de Brabois
Rue du Morvan54500 Vandœuvre lès Nancy
Tel 03 83 15 35 [email protected]
www.antibiolor.org
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6 ANTIBIOGUIDE
Prévention de la transmission des agents infectieux
66
Conduite à tenir en cas d’AES ............................................... p 143
Décolonisation des patients porteurs, colonisés ou infectés par des bactéries multirésistantes ..................p 145
Liste des maladies à déclaration obligatoire .....................p 148
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143
2 Se rendre au service d’accueil des urgences dans l’heure qui suit l’accident
Pour évaluer le risque de contamination :
• recherche du statut sérologique et clinique du patient source (VHB, VHC, VIH).
• profondeur de la blessure.
• objet en cause : souillé de sang ou aiguille creuse contenant du sang.
Pour avis du médecin référent en vue d’un traitement post-exposition (TPE)(délai < 4 h)
Pour débuter le suivi sérologique de la victime :
• VIH
Premier prélèvement dans les 8 jours, puis suivi programmé pendant 3 à 4 mois selon qu'un TPE aura ou non été prescrit.
• Hépatite B
Vérification de l’immunité (taux Ac HBs). Vaccin et/ou immunoglobulines spécifiques dans les 72h.
• Hépatite C
Sérologie et transaminases.
3 Déclaration de l’accident au plus tard dans les 48 hNécessaire à la reconnaissance de l’accident de travail et à la prise en charge de ses éventuelles conséquences.
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
La circulaire DGS/RI 2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008, codifie les grandes lignes de la conduite à tenir face à de telles situations. Elle abroge la circulaire DGS/DHOS/DRT n° 2003/165 datée du 02 avril 2003 relative à la conduite à tenir après Accidents avec Exposition au Sang.
Cette circulaire contient un outil d'aide à la quantification du risque de contamination en fonction de la situation décrite par la personne exposée et d'aide à la décision de mise en route d'un traitement prophylactique dont les principaux points sont résumés dans les fiches présentées ci-après.
Il appartenait aux COREVIH, aux services prescripteurs et aux pharmacies hospitalières de se concerter localement pour définir le contenu des kits d'antirétroviraux qui sont mis à la disposition des prescripteurs assurant l'accueil des personnes exposées.
La composition du Kit peut varier au cours du temps. Sa composition peut être connue en s’adressant au service de Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Nancy, service référent régional (03 83 15 40 97).
En tout état de cause, ces procédures destinées à agir en aval d'un accident ou d'une défaillance de prévention ne doivent pas faire oublier les actions de prévention existantes. Une consultation post-accident doit toujours être l'occasion d'une information destinée à prévenir la répétition de l'exposition.
1 Premiers soins à faire immédiatement
Piqûres, blessures
• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon puis rinçage.
• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl ou alcool à 70° pendant 5 minutes.
Projections sur muqueuses et yeux
• rinçage abondant à l’eau et au sérum physiologique pendant 5 minutes.
Contact direct sur peau lésée
• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon, puis rinçage.
• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl, Dakin ou alcool à 70° pendant 5 minutes.
ConDuITE à TEnIr En CaS D'ExPoSITIon ProfESSIonnEllE aCCIDEnTEllE à Du Sang ou à un lIquIDE BIologIquE contenant du sang • 1
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ConDuITE à TEnIr En CaS D'ExPoSITIon ProfESSIonnEllE aCCIDEnTEllE à Du Sang ou à un lIquIDE BIologIquE contenant du sang • 2
145
3 VIS-à-VIS Du VIHBilan à réaliser avant toute prescription lorsque la mise en route d'un traitement antirétroviral est décidée :NFS-plaquettes, ALAT, créatinine + DIG.Si un traitement est prescrit :
• il doit être donné le plus tôt possible (dans les 4 premières heures) et au plus tard avant la 48ème heure,
• il est délivré pour 48 heures,• un rendez-vous auprès d'un référent doit être réalisé avant la 48ème heure
suivant la prescription pour déterminer si ce traitement doit être poursuivi, interrompu ou modifié (durée maximum 28 jours).
* Si le patient source est connu comme infecté par le VIHun médecin référent sera systématiquement et immédiatement contacté quelque soit la nature de l'exposition.
Dans tous les cas, un contact devra être pris dès que possible, avec la Médecine du Travail dont dépend l'agent victime d'un aES.
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
Avant qu’un traitement antirétroviral ne soit éventuellement proposé à la personne exposée, une information devra lui être donnée sur les risques d’échecs et d’effets secondaires potentiels et sur la nécessité de se soumettre à un suivi spécialisé.
ÉLÉMENTS À RECUEILLIR LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION ET DEVANT PERMETTRE UNE QUANTIFICATION DU RISQUE DE CONTAMINATION :
Quel délai sépare l’exposition et la consultation ?Les sérologies VIH, VHB et VHC du patient source sont-elles connues ? A défaut, est-il possible de réaliser ces sérologies chez le patient source ?Quelle fut la nature de l’exposition motivant cette consultation :
- blessure avec une aiguille creuse (AC) contenant du sang ?- blessure avec une aiguille creuse ne contenant pas de sang ?- blessure avec une aiguille pleine ou un objet contondant (OC) ?- projection cutanéo-muqueuse (Proj.) ?
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE : Déclaration de l’accident, certificat médical initial, et sérologie VIH.
1 VIS-à-VIS DE l’HÉPaTITE BNormalement, tous les professionnels de santé sont vaccinés contre l’hépatite B. S’il n’y a pas de preuve de cette vaccination et de son efficacité, un dosage des Ac antiHBs sera réalisé. S’il est inférieur à 10 UI/ml, une injection vaccinale sera réalisée dans les 72h suivant l’exposition. Si la victime est connue comme étant non répondeuse à la vaccination anti-hépatite B (une vaccination préalable bien conduite n'a jamais permis d'obtenir un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/ml), une injection de 0.06 à 0.07 ml/kg de gammaglobulines anti-HBs sera réalisée.
2 VIS-à-VIS DE l’HÉPaTITE CSi le patient source est virémique pour le VHC ou si son statut sérologique reste inconnu :
• réalisation d’une sérologie VHC et dosage des ALAT chez la personne exposée.• rendez-vous auprès d'un référent pour mise en place d’un suivi (PCR).
1 : si patient source suivi, charge virale "ancienne" indétectable, controlée indétectable à j 0 ; arrêt H48/96
Statut VIH du patient source
Positif* inconnu
Important : piqûre profonde, aiguille creuse de gros calibre, dispositif IV
Prophylaxie recommandée
Prophylaxie recommandée
Intermédiaire : coupure avec bistouri, piqûre avec aiguille IM ou sous-cutanée, aiguille
pleine, exposition cutanéomuqueuse (avec temps de contact > 15 mn), morsure profonde
avec saignement ET exposition < 48 h
Prophylaxie recom-mandée1
Prophylaxie non recommandée
Minime : contact sur peau intacte avec quelques gouttes de sang sur muqueuse ou peau lésée avec un autre liquide biologique
(salive, urines...), piqûre avec seringue abandonnée
Morsure légère ou griffure, crachat
Prophylaxie non recommandée1
Prophylaxie non recommandée
risque et naturede l’exposition
ProPhylaxie Post exPosition vis-à-vis du vih : critères de décision
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ProToColE D’ISolEMEnT (ClIn & CME)PaTIEnTS PorTEurS, ColonISÉS ou InfECTÉS Par DES BaCTÉrIES MulTIrÉSISTanTES
1476 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
résistance naturelle : se dit d’une résistance à un antibiotique constatée chez toutes les bactéries de l’espèce considérée (résistance à l’état sauvage) : ex : résistance à l’ampicilline chez Klebsiella spp.résistance acquise : se dit d’une résistance à un antibiotique constatée chez une souche d’une espèce bactérienne habituellement sensible : ex : résistance à l’ampicilline chez E coli.Bactérie multirésistante : Terme utilisé lorsqu’une souche bactérienne présente plusieurs résistances à plusieurs antibiotiques auxquels cette espèce bactérienne est habituellement sensible. Elle nécessite la mise en place de mesures complémentaires d'hygiène et c’est un indicateur de l’évolution des résistances = germe cible. Ex : Staphylococcus aureus résistant à la pénicilline, à la méticilline, aux fluoroquinolones, et aux aminosides (hors gentamicine et nétromycine).
Les bactéries multirésistantes les plus fréquemment rencontrées sont : Staphylococcus aureus Résistants à la Méticilline (SAMR) Entérobactéries avec céphalosporinase déréprimée Entérobactéries exprimant une BétaLactamase à Spectre Elargi (BLSE) Entérobactéries produisant une carbapénémase Pseudomonas aeruginosa résistant à la ticarcilline, à la ceftazidime, à l’imipénème,
voire uniquement sensible à la colistine Entérocoques résistants aux glycopeptidesPar analogie, certaines bactéries naturellement résistantes à un grand nombre d’antibiotiques sont considérées comme bactéries cibles : Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Acinetobacter spp
Portage : présence d’une bactérie multirésistante en un site anatomique où la présence d’une bactérie de la même espèce sensible est relativement habituelle. Ex : SAMR au niveau des fosses nasales.
Colonisation : présence d’une bactérie multirésistante en un site anatomique où la présence d’une bactérie de la même espèce sensible est inhabituelle. Ex : SAMR au niveau d’une plaie opératoire
Infection à bactéries multirésistantes : infection cliniquement patente due à une bactérie multirésistante.
Infection nosocomiale : infection acquise en milieu de soins (déclarée au moins 48h après l’hospitalisation)
Infection iatrogène : infection consécutive à un acte (diagnostique, thérapeutique…).
Ces 3 dernières notions sont indépendantes !!!!
QuelQues définitionsPrélèvements à réaliser à la recherche d'un Portage ou d'une colonisation à bactéries multirésistantes
BACTERIES RECHERCHEES ECOUVILLONAGE
SAMR2 narinesChacune des plaies éventuelles (plaie opératoire, escarre, ulcère…).
Entérobactéries BLSE (à préciser sur la demande bactériologique)
Rectal
Prise en charge d'un Portage ou d'une colonisation à bactéries multirésistantes
CIBLES BACTERIENNES MOYEN DE DECOLONISATION
SAMR
Mupirocine en décontamination nasaleEn association avec savon antiseptique pour la toilette du patient.Durée : 5 jours.
Entérobactéries BLSE (à préciser sur la demande bactériologique)
Décolonisation non recommandée, même avec des antibiotiques non absorbables.Pas de traitement antibiotique systémique d’une bactériurie asymptomatique à BLSE.
Précautions complémentaires contacts (cf document de la SFHH : « Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact ». Consensus formalisé d’experts. Avril 2009. www.sfhh.net, onglet « publications, rubrique recommandations »)
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6annExE
PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
lISTE DES MalaDIES à DÉClaraTIon oBlIgaToIrE
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liste des maladies infectieuses faisant l’objet d’une transmission obligatoire
de données individuelles à l'arS• botulisme ;• brucellose ;• charbon ;• chikungunya ;• chloléra ;• dengue ;• diphtérie ;• fièvres hémorragiques africaines ;• fièvre jaune ;• fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;• hépatite A aiguë ;• infection aigüe symptomatique par le virus de l’hépatite B ;• infection par le virus de l’immunodéficience humaine quel qu'en soit le stade ;• légionellose ;• listériose ;• infection invasive à méningocoque ;• orthopoxviroses dont la variole ;• paludisme autochtone ;• paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer ;• peste ;• poliomyélite ;• rage ;• rougeole ;• suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopathies subaiguës
spongiformes transmissibles humaines quelqu'en soit le stade ;• tétanos ;• toxi-infection alimentaire collective ;• tuberculose (à déclarer dès lors qu’un traitement anti-tubercu-
leux est débuté, même si la tuberculose n’est pas prouvée sur le plan microbiologique) ;
• tularémie ;• typhus exanthématique.
Tout praticien posant l’un des diagnostics précédents doit en faire la déclaration auprès de l'arS au moyen de formulaires spécifiques qu’il peut obtenir auprès du service de Maladies infectieuses et tropicales (53536 ou 54097) ou auprès du service d’Hygiène hospitalière (53473).
149
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7 ANTIBIOGUIDE
Traitements
Principaux anti-infectieuxAntibiotiques .................................................................. p 153
Antiparasitaires .............................................................. p 179
Antifongiques ................................................................. p 189
Antiviraux ....................................................................... p 199
Modalités de perfusion des anti-infectieux ...........p 203
77
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153
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
TRAITEMENTS
1 à 50 MUI/jselon les cas
50 à 150 000 UI/kg/jMaximum : 20 MUI/j
3 à 4/jPénicilline G PENICILLINE G sodique1 MUI inj.5 MUI inj.
Préventif : 2 MUI/j
Curatif : 2 à 4 MUI/j
≤ 40kgPréventif : 50 à 100 000 UI/kg/j (Maximum : 2 MUI/j)
Curatif : 50 à 100 000 UI/kg/j
Pénicilline V ORACILLINE 1 MUI cp séc.250 000 UI/5 ml susp. buv. 500 000 UI/5 ml susp. buv. 1MUI/10 ml susp. buv.
2,4 MUI/inj. < 25kg : 0,6 MUI/inj.≥ 25kg : 1,2 MUI/inj.
1/15j (préventif)
1 seule inj. (curatif)
Pénicilline G forme long-retard
EXTENCILLINE 0,6 MUI inj. IM1,2 MUI inj. IM2,4 MUI inj. IM
Amoxicilline CLAMOXYLGénériques
Formes oralesFormes injectables
Formes oralesFormes injectables
2 à 4/j2 à 4/j
2 à 3 g/j2 à 6 g/j6 à 12 g/j
2 à 3/j3 à 4/j
1 à 6 g/j2 à 12 g/j
25 à 50 mg/kg/j50 à 200 mg/kg/j
80 à 200 mg/kg/j *(jusqu’à 3 g/j)
Amoxicilline + acide clavulanique
AUGMENTINCIBLORGénériques
PÉNICILLINES NATURELLES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PÉNICILLINES du GROUPE M
8 à 12 g/j 100 à 200 mg/kg/j4 à 6/jOxacilline BRISTOPEN 1 g inj. IV
50 mg/kg/j sans dépasser 3 à 4 g/j
8 à 12 g/j
50 mg/kg/j
100 à 200 mg/kg/j
3/j
4 à 6/j
Cloxacilline ORBENINE 500 mg gél.**
1 g inj. IV
* Attention à la dose d’acide clavulanique administrée** Forme orale de Cloxacilline : uniquement dans le traitement des infections cutanéés peu sévères dues aux
staphylocoques et/ou aux streptocoques sensibles
PÉNICILLINES du GROUPE A
2/j (préventif)
2 à 4/j (curatif)
Ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1g inj. IM/IV 2 à 4/j 1 à 12 g/j -http:/
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1557 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
1 g/j 15 mg/kg x 2/j, max : 1g/j1/jErtapénème INVANZ 1 g inj. IV
1 à 4 g/j > 3 mois et < 40 kg : 60 mg/kg/j (max. 2 g/j)
> 40 kg : 1 à 4 g/j
3 à 4/jImipénème + Cilastatine TIENAM 500 mg inj. IV
500 mg à 2g/8h, max : 6 g/j > 3 mois : 20 mg/kg/8h > 50kg : dose adulte
3/jMéropénème MERONEM 1 g inj.
CARBAPÉNÈMES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
Carboxy, UréidopéniCillines • Carboxypénicillines
15 g/j nouveau-né : 225 mg/kg/j en 3 inj.
3 à 6/jTicarcilline TICARPEN 5 g inj. IV
12 à 15 g ticar./j (max. 200 mg ac.clav./inj. ou 1200 mg ac.clav./j)3 à 6/j
Ticarcilline + acide clavulanique
CLAVENTIN 3 g ticar./ 200 mg clav. inj. IV
5 g ticar. / 200 mg clav. inj. IV
0 à 1 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)
1 à 3 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)
3 à 30 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 20 mg ac.clav./kg/j)
30 mois à 14 ans : 225 à 300 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj.
> 14 ans : 12 à 15 g/j en 3 à 6 inj.
1,5 g/j > 3 mois : 20 mg/kg/8h3/jDoripénème DORIBAX 250 mg, 500 mg inj IV
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1577 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
200 mg/kg/j(IM : 2 g max./site d’inj.)
200 à 300 mg/kg/j3 à 4/jPipéracilline PIPERACILLINEGénériques
250 mg, 500 mg1 g inj.2 g inj.4 g inj.
12 à 16 g piper./j > 12 ans : 240 à 320 mg Piper./kg/j
3 à 4/jPipéracilline + tazobactam
TAZOCILLINE 2 g Piper./ 250 mg tazo inj.
4 g Piper./ 500 mg Tazo inj.
1 à 8 g/j
1 g/inj.
60 à 90 mg/kg/j3 à 4/j (IV)
1 à 2/j (IM)Aztréonam AZACTAM 1 g inj.
Carboxy, UréidopéniCillines • Uréidopénicillines
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
C1G
750 à 1500 mg/j
750 à 1500 mg/j
20 à 40 mg/kg/jmax 1g/j
3/j
1 à 2/j
Céfaclor ALFATILCEFACLOR
250 mg gél.125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop
375 mg cp LP500 mg cp LP
1 g sachet 1 g cp dispersible500 mg gél.500 mg/5 ml,250 mg/5 ml,125 mg/5 ml sirop
3 à 4/j 2 à 3 g/j 25 à 50 mg/kg/j
2/j 2 g/j50 mg/kg/jmax 2g/j
Céfadroxil ORACEFALCEFADROXIL
Céfalexine CEFACETCEPOREXINEKEFORALCEFALEXINE
MONOBACTAM
1000 mg cp500 mg cp,500 mg gél.250 mg/5 ml sirop125 mg/5 ml sirop
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1597 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Cefatrizine CEFATRIZINE
Céfazoline CEFAZOLINE
C1G (suite)
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
-
50 mg/kg/j en 3 à 6 inj./j
-
3 à 6/j
Céfamandole CEFAMANDOLE 750 mg inj.
500 mg gél. ≥ 2/j 1 g/j> 6 ans 15 à 35 mg/kg/jmax 1 g/j
0,5 g fl. inj. IV1 g fl. inj. IV1 g fl. inj. IM2 g fl. inj. IV, IM
500 mg gél. 2/j 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j
2 à 3/j (curatif) 1 à 3 g/j
Prophylaxie : 2 g en préop., 1 g/4h en perop., puis 1 g/8h en postop. (max. = 48h)
> 1 mois : 25 à 50 mg/kg/jIV : > 1 moisIM : > 30 mois (Attention : ne pas utiliser le solvant contenant de la lidocaïne de la forme IM chez l’enfant ≤ 30 mois)
Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (max. = 48h)
Curatif : 3 g/j en 3 à 4 inj./j
Céfoxitine MEFOXINCEFOXITINE
1 g inj. IV2 g inj. IV.
Prophylaxie : 2 g en préop., puis 1g toutes les 2h (max. = 48h)
Curatif : 3 à 6 g/j
Céfradine DEXEF
C2G et CÉPHAMYCINES
3/j
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Enfants
POSOLOGIE/JOUR
2 à 6 g/j > 2 mois150 mg/kg/j en 3 inj.
2 à 3/jCéfépime AXEPIM 500 mg inj.1 g inj.2 g inj. IV
2 à 24 g/j selon les indications
50 à 300 mg/kg/j selon les indications
3 à 4/jCéfotaxime CLAFORAN
CEFOTAXIME500 mg inj.1 g inj.2 g inj.
2 à 4 g/j -2/jCefpirome CEFROM 2 g inj.
2 à 6 g/j 3 à 30 mois : 25 à 50 mg/kg/j
> 30 mois : 50 à 200 mg/kg/j
3/jCeftazidime FORTUM 250 mg inj.500 mg inj.1 g inj.2 g inj.
1 à 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j1/jCeftriaxone ROCÉPHINECEFTRIAXONE
250 mg inj. IV IM500 MG inj. IV IM1 g inj. IV IM2 g inj. IV
C2G et CÉPHAMYCINES (suite)
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
2/j
2/j 500 mg à 1 g/j 30 à 60 mg/kg/j
30 à 60 mg/kg/j
Céfuroxime axétil ZINNATCEPAZINE
125 mg cp250 mg cp, 125 mg sach.500 mg cp125 mg/5 ml susp. buv.
Céfuroxime ZINNATCEFUROXIMEGénériques
250 mg inj.750 mg inj.1500 mg inj.
Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (en chir. cardiaque, max. = 48h)
Curatif : 1,5 à 2 g/j
C3G
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EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
C3G ORALES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
500 à 2000 mg/j
1000 mg/j
15 mg/kg/j max 500 mg x 2/j
-
2/j
2/j
Clarithromycine ZECLARNAXY
ZECLARMONOZECLARMONONAXY
250 mg cp500 mg cp25 mg/ml susp. buv.50 mg/ml susp. buv.
500 mg inj. IV500 mg cp500 mg cp
Erythromycine ABBOTICINE siropEGERYERYERYTHROCINE
125 mg susp. buv. 250 mg sach. + susp. buv. 250 mg gel500 mg cp séc., 500 mg susp. buv.1000 mg susp. buv.250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop500 mg inj. IV
200 à 400 mg/j 8 mg/kg/j2/jCefpodoxime proxetil
ORELOX
+ génériquees
100 mg cp8 mg/ml susp. buv. 40 mg-5 ml susp. buv.
400 à 800 mg/j -2/jCéfotiam hexétil TAKETIAMTEXODIL
200 mg cp
400 mg/j > 6 mois : 8 à 16 mg/kg/j2/jCéfixime OROKEN 200 mg cp
40 mg/5 ml susp. buv.100 mg/5 ml susp. buv.
MACROLIDES et APPARENTÉS
Azithromycine 250 à 500 mg/j
1000 mg250 à 500 mg/j1200 mg/semaine
20 mg/kg/j max 500 mg/j-
-
1/j
1 seule prise1/j1/semaine
ZITHROMAX
ZITHROMAX MonodoseORDIPHAAZADOSE
250 mg cp40 mg/ml susp. buv.
250 mg cp500 mg cp disp.600 mg cp
1 à 3 g/j 30 à 50 mg/kg/j2 à 3/j
• Macrolides
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EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Spiramycine
MACROLIDES
PRÉSENTATIONSPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
6 à 9 MUI/j
4,5 à 9 MUI/j
1,5 à 3 MUI/10kg/j
-
2 à 3/j
2 à 3/j
1,5 MUI cp3 MUI cp
1,5 MUI inj.
Pristinamycine 2 à 4g/j 50 à 100 mg/kg/j2 à 3/jPYOSTACINE 250 mg cp500 mg cp
Josamycine JOSACINE 500 mg cp séc., 1000 mg cp disp.125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop
1 à 2 g/j 50 mg/kg/j2/j
300 mg/j
-
-
5 à 8 mg/kg/j2/j
Roxithromycine RULIDCLARAMID
Génériques
150 mg cp
100 mg cp50 mg cp séc. pour susp. buv
• synergistines ou steptogramines
• lincosaminesClindamycine DALACINE 75 mg gél.
150 mg gél.300 mg gél.
600 mg inj.900 mg inj.
600 à 2400 mg/j
600 à 2400 mg/j
> 6 ans : 8 à 25 mg/kg/j
> 3 ans : 15 à 40 mg/kg/j
2 à 4/j
2 à 4/j
2 à 4 g/j 30 à 40 mg/kg/j en 4 inj.ou perf. continue
2 à 4/j ou perf. continue
Erythromycine lactobionate
500 mg inj.1000 mg inj.
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EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Rifampicine
• lincosamines
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
8 à 12 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
< 1 mois : 10 mg/kg/j1 mois à 7 ans : 10 à 20 mg/kg/j> 7 ans : 10 mg/kg/j
< 1 mois : 15 à 20 mg/kg/j> 1 mois : 20 à 30 mg/kg/j
1/j (BK)
2 à 3/j (autres indications)
RIFADINERIMACTAN
300 mg gél.100 mg/5ml susp. buv.600 mg inj.
Rifabutine 300 mg/j
450 à 600 mg/j
-
-
1/j (préventif MAC)
1/j (curatif MAC et BK)
ANSATIPINE 150 mg gél.
CHLORAMPHÉNICOL et DÉRIVÉS
RIFAMYCINES
Thiamphénicol THIOPHENICOL 250 mg cp750 mg inj.
1500 à 3000 mg/j 30 à 100 mg/kg/j2 à 4/j
Lincomycine LINCOCINE 500 mg gél.
600 mg inj.
1500 à 2000 mg/j
600 à 1800 mg/j
30 à 60 mg/kg/j
> 30 j : 10 à 20 mg/kg/j
2 à 3/j
2 à 3/j
• Ketolides
Télithromycine 800 mg/j > 12 ans : 800mg/j1/jKETEK 400 mg cp
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1697 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Ethambutol
AMINOGLYCOSIDES *
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
15 à 20 mg/kg/jjusqu’à 25 mg/kg/j si rechute ou résistance
1 à 30 mois : 30 à 40 mg/kg/j> 30 mois : 25 à 30 mg/kg/j
1/j
MYAMBUTOL
DEXAMBUTOL
400 mg cp1000 mg inj.
500 mg cp
Isoniazide RIMIFON 50 mg cp150 mg cp500 mg inj.
5 mg/kg/j 1 à 30 mois : 15 mg/kg/j> 30 mois : 10 mg/kg/j
1/j
Tobramycine
Gentamicine
NEBCINETOBRAMYCINE
TOBI
GENTALLINEGENTAMICINE
25 mg inj.75 mg inj.100 mg inj.
300 mg/5 ml amp. nébulisation
10 mg inj.40 mg inj.80 mg inj.160 mg inj.
3 à 8 mg/kg/j*
600 mg/j en cures de 28j
3 à 8 mg/kg/j*
3 à 8 mg/kg/j*
> 6 ans : 600 mg/j en cures de 28 j
3 à 8 mg/kg/j*
1 à 3/j
2/j
1 à 3/j
Nétilmicine NÉTROMICINE 25 mg inj.50 mg inj.100 mg inj.150 mg inj.
4 à 8 mg/kg/j* 6 à 8 mg/kg/j*1 à 3/j
Amikacine AMIKLINAMIKACINE
50 mg inj.250 mg inj.500 mg inj.1000 mg inj.
15 à 30 mg/kg/j* 15 à 30 mg/kg/j*1 à 3/j
ANTIMYCOBACTÉRIES
* Situations sévères avec risques d'augmentation du volume de distribution : utiliser les posologies les plus élevées, surtout en début de traitement (mise au point AFSSAPS mars 2011). Nouveau-né et prématuré : posologie identique mais revoir le rythme d'administration.
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171
EnfantsAdultesRYTHME
7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIMYCOBACTÉRIES (suite)
Dapsone
Ethambutol
DISULONE
DEXAMBUTOL
100 mg cp séc.
500 mg cp
Préventif : 50 mg/j
Curatif : 100 mg/j
15 à 20 mg/kg/j
< 6 mois : 6 mg 1j/26 mois à 2 ans : 12 mg 1j/22 à 6 ans : 25 mg 1j/26 à 12 ans : 25 mg/j> 12 ans : 50 mg/j
< 12 kg : 25 mg/j12 à 25 kg : 50 mg/j25 à 50 kg : 75 mg/j> 50 kg : 100 mg/j
1/j
1/j
1/j
Pyrazinamide PIRILÈNE
RIFINAH
500 mg cp 30 mg/kg/j 20 mg/kg/j
Enfant : 25 à 30 mg/kg/j
Nourrisson : 40 mg/kg/j
1/j
Rifampicine + Isoniazide
cpIsoniazide : 150 mgRifampicine : 300 mg
> 50 kg : 2 cp/j - 1/j à jeun
Clofazimine 300 mg/mois + 50 mg/j en cure de 28j
< 10 ans : 100 mg/mois + 50 mg x 2/sem. en cure de 28j
10 à 14 ans : 150 mg/mois + 50 mg1j/2 en cure de 28j
1/jLAMPRÈNE 50 mg caps.100 mg caps.
RIFATERcpIsoniazide : 50 mgRifampicine : 120 mgPyrazinamide : 300 mg
> 30 kg : 3 cp/j> 40 kg : 4 cp/j> 50 kg : 5 cp/j> 65 kg : 6 cp/j
- 1/j à jeun
POSOLOGIE/JOUR
Streptomycine STREPTOMYCINE 1 g inj. 500 mg/j à 1,5 g/j 30 à 50 mg/kg/j, max 1g/j1/j
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173
Enfants
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
QUINOLONES
7 TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
TETRACYCLINES
QUINOLONES • Systématiques
Norfloxacine-NOROXINE
NORFLOXACINE400 mg cp 800 mg/j2/j
Doxycycline> 60 kg : 200 mg x 1/j< 60 kg : 200 mg à J1 puis 100 mg x 1/j
> 8 ans : 4 mg/kg/j1 à 2/jDOXYCYCLINEVIBRAMYCINE
DOXYPALU
100 mg cp
50 mg cp100 mg cp
Minocycline 100 à 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/jen 2 prises
1 à 2/j100 mg gél50 mg gel100 mg cp
Acide pipémidique 800 mg/j -2/jPIPRAM FORT 400 mg cp
Fluméquine -1200 mg/j3/jAPURONE 400 mg cp
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
QUINOLONES
Lévofloxacine 500 mg à 1g/j > à 15 ans seulement1 à 2/j
TAVANIC 500 mg cp250-500 mg inj.
Péfloxacine 800 mg/j > à 15 ans seulement2/jPEFLACINE 400 mg cp400 mg inj.
Ofloxacine 400 à 600 mg/j > à 15 ans seulement2/jOFLOCETGénériques
200 mg cp200 mg inj.
Moxifloxacine400 mg cp 400 mg inj. 400 mg/j -1/j
Ciprofloxacine 0,5 à 1,5 g/j PO400 à 1200 mg/j inj.
> à 15 ans seulement2/j250 mg cp500 mg cp750 mg cp500 mg susp.200 et 400 mg inj.
• Urinaires
• Systémiques
MYNOCINEMYNOCYCLINEGénériques
Loméfloxacine 400 mg/j -1/jLOGIFLOXDECALOGIFLOX
400 mg cp
Tigécycline 100 mg 1 fois puis 50mg x 2/j -
2/jTYGACIL 50 mg inj
1/j 100 mg/j > 8 ans : > 40 kg 100 mg/j< 40 kg 50 mg/j
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175
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
OXAZOLIDINONES
ANTIBIOTIQUES POLYPEPTIDIQUES
Vancomycine VANCOCINEVANCOMYCINE Génériques
125 - 250 mg 500 mg - 1 g inj.
2 à 4/j ou perfusion continue
25 à 30 mg/kg/j 40 mg/kg/jjusqu’à 60 mg/kg/j
Teicoplanine TARGOCID 100 mg inj.200 mg inj.400 mg inj.
2/j 400 à 800 mg/jpuis 200 mg/j
10 mg/kg/12hpuis 6 à 10 mg/kg/j
• Glycopeptides
• diversFosfomycine 8 à 16 g/j 100 à 200 mg/kg/j3/jFOSFOCINE 1 g inj.
4 g inj.
FosfomycineTrométamol
dose unique 3 g -1 sachetMONURIL 3 g/sachet
Acide fusidique 1 à 1,5 g/j 30 à 60 mg/kg/j2 à 3/jFUCIDINE 250 mg cp100 mg/2 ml susp. buv.250 mg/5 ml susp. buv.500 mg inj. crème, pommade 2 %
Linézolide ZYVOXID 600 mg inj. poche 300 ml600 mg cp100 mg/5 ml susp. buv.
2/j 1200 mg/j
Polymyxine Eou Colistine
COLIMYCINE 1 000 000 Ul inj. 1,5 M cp1 M poudre pour inhalation
2 à 3/j
1 à 3/j
50 000 à 100 000 Ul/kg/j
1 à 6 M /j
50 000 à 100 000 Ul/kg/j
1 à 6 M /j
-
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177
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
7 TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
SULFAMIDES ET SULFAMIDES ASSOCIÉS
Sulfamétoxazole +Triméthoprime
2-3 amp./j
4/j2/j
-
30 mg-6 mg/kg/j2/jBACTRIM sol inj.EUSAPRIMBACTRIM FORTEBACTRIM
400 mg/80 mg inj., perf.400 mg/80 mg cp800 mg/160 mg cp200 mg/40 mg susp.buv.
Métronidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j2 à 3/jFLAGYL
MÉTRONIDAZOLE
250 et 500 mg cp4% susp.buv. ovule
500mg/100 ml inj.
Ornidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j1 à 2/jTIBÉRALORNIDAZOLE
500 mg cp500 mg et 1 g inj.
NITROIMIDAZOLES
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
Daptomycine 4 mg/kg/j -1/jCUBICIN 350 mg inj.500 mg inj.
LIPOPEPTIDE
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applicationunique
Laisser en place 24h (femme enceinte : laisser en place < 12h)
< 2 ans : ne laisser en place que 12h
> 2 ans : l aisser en place 24h
179
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Benzoate de benzyle+ sulfirame
ASCABIOL Sol. à 10 % de benzoate de benzyle (+ 2% de sulfirame) fl. de 125 ml
160 mg/j à J1 puis 80 mg/j (pendant 7j maximum)
3,2 mg/kg/j à J1 puis 1,6 mg/kg/j (pendant 7j maximum)
Artemether PALUTHER(ATU nominative)
40 mg/0,5 ml amp. inj. IM80 mg/1 ml amp. inj. IM
6 prises de 4 cp sur 60 h(1ère prise puis 8h, 24h 36h, 48h et 60h après la 1ère prise)
6 prises de : 5-15 kg : 1cp ; 15-25 kg : 2 cp ; 25-35 kg : 3 cp
> 12 ans et > 35 kg : idem posologie adulte
Artemether + Luméfantrine
RIAMET cp 20 mg arthemether + 120 mg luméfantrine
7ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIPARASITAIRES EXTERNES
ANTIPALUDÉENS
Curatif
Curatif : 1/j
application uniquerenouvelable à 10 j
Laisser en place 12h (femme enceinte : ne pas utiliser)
Laisser en place 12hEsdépalléthrine 0,63 % +Pipéronylbutoxyde 5 %
SPREGAL Lotion : flacon aérosol 152 g
Prophylaxie1 cp 250 mg atov./j
Curatif4 cp 250 mg atov./j pdt 3j
11-20 kg : 1 cp 62,5 mg atov./j21-30 kg : 2 cp 62,5 mg atov./j31-40 kg : 3 cp 62,5 mg atov./j> 40 kg : 1 cp 250 mg atov./j
5-8 kg : 2 cp 62,5 mg/j pdt 3j< 11 kg : 3 cp 62,5 mg/j pdt 3j11-20 kg : 1cp 250 mg/j pdt 3j21-30 kg : 2 cp 250 mg/j pdt 3j31-40 kg : 3 cp 250 mg/j pdt 3j> 40 kg = adulte
Atovaquone + Proguanil
MALARONE(préventif et curatif)
cp 250 mg atov + 100 mg progcp 62,5 mg atov + 25 mg de prog
Prophylaxie 1/j
Curatif : 1/j
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1817ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Prophylaxie 1/sem
Curatif : 2 à 3 prises
> 45kg : 250mg/sem< 45 kg : cf poso enfant
46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8h après
15 à 19 kg : 1/4 cp/sem.20 à 30 kg : 1/2 cp/sem.31 à 45 kg : 3/4 cp/sem.> 45 kg : 1 cp/sem.
5 (>3 mois) à 20 kg : 1 cp/10 kg en 2 prises espacées de 12h21 à 30 kg : 2 à 3 cp en 2 prises espacées de 12h31 à 45 kg : 2 à 3 cp + 1 cp 6 à 8 h après46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8 h après> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8 h après
Méfloquine LARIAM 250 mg cp quadriséc.
Prophylaxie 1/j
200 mg/j > 1 an : 9-16,5 kg : 1/2 cp/j17-33 kg : 1cp/j33,5-45 kg : 1+1/2 cp/j
> 12 ans : idem adulte
Proguanil PALUDRINE 100 mg cp
Prophylaxie 1/j
>50 kg : 1 cp/jProguanil + Chloroquine
SAVARINE 200 mg proguanil + 100 mg chloroquine cp
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIPALUDÉENS (suite)
Prophylaxie : 100 mg/j
Curatif : 600 mg + 300 mg 6h après + 300 mg/j à J2 et J3
< 10 kg : 25 mg 1j/2> 10 kg : 1,7 mg/kg/j
10 mg/kg + 5 mg/kg 6h après + 5 mg/kg/j à J2 et J3
Chloroquine NIVAQUINE 100 mg cp25 mg/5 ml sirop fl. de 150 ml
> 15 ans, > 50 kg : 1 cp/j
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1837ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
PO : 24 mg/kg/j en 3 prises
IV : 25 mg/kg/j(> 60 kg : 1 amp 500 mg x 3/j)
PO : 9 à 11 kg : 1/2 cp à 125 mg 3 x/j 12 à 19 kg : 1 cp à 125 mg 3 x/ 20 à 27 kg : 1,5 cp à 125 mg 3 x/j 28 à 35 kg : 2 cp à 125 mg 3 x/j 36 à 43 kg : 2,5 cp à 125 mg 3 x/j 44 à 50 kg : 3 cp à 125 mg 3 x/j 51 à 59 kg : 3,5 cp à 125 mg 3 x/j
> 60 kg : idem adulte
16 -30 kg : 1 amp 125 mg x 3/j31-50 kg : 1 amp 250 mg x 3/j
Quinine 125 mg cp séc.500 mg cp séc.250 mg cp séc.
490 mg/2ml amp. inj.500 mg/4 ml amp. inj.250 mg/2 ml amp. inj.125 mg/1 ml amp. inj.
2/j
1 à 2/j selon l’indication
< 60 kg : 15 mg/kg/j> 60 kg : 800 mg/j
400 à 800 mg/j selon l’indication
15 mg/kg/j
15 mg/kg/j (200 à 400 mg/j)
Albendazole ESKAZOLE(hôpital)(echinococcose, cysticercose)
ZENTEL(ville)
400 mg cp séc.
400 mg cp séc.400 mg/10 ml susp. buv.
Leishmaniose cutanée :- 1 à 3 ml en péri-lésionnel- 37 à 75 mg/kg/j IM
Leishmaniose viscérale :- 75 mg/kg/j IM
Antimoniate de méglumine
GLUCANTIME 1500 mg/5 ml amp. inj.
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIPALUDÉENS (suite)
Curatif : 3/j
AUTRES ANTIPARASITAIRES
1 à 3 ml en péri-lésionnel
WELLVONE(pneumocystose)
2/j 1500 mg/jAtovaquone 750 mg/5 ml susp. buv. fl. de 240 ml
6 mg/kg/j (début progressif) pendant 10 à 21 jours selon l’indication(max.=400 mg/j)
Diéthylcarbamazine NOTEZINE(filariose)
100 mg cp séc.
1 fois à renouveler éventuellement
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1857ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
2 prises 1g à jeun puis 1g 1 heure après
< 12 kg : 250 mg puis 250 mg 1 heure après
12 à 25 kg : 500 mg puis 500 mg 1 heure après
> 25 kg : 1g puis 1g 1 heure après
Niclosamide TREDEMINE(taeniasis)
500 mg cp à croquer
Prise unique (oxyurose)
2/j (autre nématodose)
100 mg en 1 prise
200 mg/j pendant 3j
100 mg en 1 prise à renouveler 15-20j après
200 mg/j pendant 3j
Flubendazole FLUVERMAL- Oxyures- Ascaris- Trichine- Ankylostome
100 mg cp séc.20 mg/ml sol. buv.
Prise unique 36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg
15 à 24 kg : 3 mg25 à 35 kg : 6 mg36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg
Ivermectine STROMECTOL- Onchocercose- Filariose à
Loa-Loa- Anguilulles- Ascaris- Toxocara- gale
sarcoptique
3 mg cp
1/j (pneumocystose)
1/ 2j (maladie du sommeil, leishmaniose)
1/mois
4 mg/kg/j pendant 14j
4 mg/kg/inj. x 3 à 10 inj. selon l’indication
300 mg par séance (utiliser nébuliseur spécifique type Respirgard II)
Pentamidine iséthionate
PENTACARINAT 300 mg fl. inj.
300 mg fl. aérosol
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)
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1877ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
BILTRICIDE- Bilharziose- Ankylostome- Toxocara- Taenia
1 à 3 prises 40 à 75 mg/kg 40 à 75 mg/kg
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Praziquantel 600 mg cp quadriséc.
2/j
Prise unique
200 mg x2/j -Tiliquinol + Tibroquinol
INTETRIX(amibiase, amœbicide de contact)
100 mg Tiliquinol+ 200 mg Tibroquinol gél.
10 mg/kg > 6 ans : 10 mg/kgTriclabendazole EGATEN(fasciolase)
250 mg cp séc.
1/j 50 mg/j (pour l'immunodéprimé 100 mg à J1)
Pyriméthamine MALOCIDE 50 mg cp séc.
2/j 500 mg x2/j -Nitazoxanide ALINIACRYPTAZ(ATU nominative)
500 mg cp100 mg/5 ml susp buv
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)
DCI
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1897ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes)
TRAITEMENTS
FUNGIZONE 1/j Dose test : 1mg dans 20ml Glucose 5%Perf : 0,3mg/kg/j puis, par pallier de 5 à 10mg jusqu'à la dose de 0,5 à 1mg/kg/j
0,2 à 1 mg/kg/j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Amphotéricine B 50 mg inj.
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
POLYÈNES
DCI
AMBISOME 1/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/jAmphotéricine B liposomale
50 mg inj.
ABELCET 1/j 5 mg/kg/jDose test : 1 mg en 15 min.
5 mg/kg/jAmphotéricine B complexe lipidique
100 mg/20 ml inj.
TRIFLUCAN1/j
12 mg/kg/jFluconazole 100 mg/50 ml inj.200 mg/100 ml inj.400 mg/200 ml inj.100 mg gél.200 mg gél.200 mg/5 ml susp. buv.
SPORANOX 2 puis 1/j
1/j1 à 2/j
200 mg/12h pdt 48h puis 200 mg/j200 à 400 mg/j
-
3 à 5 mg/kg/j
Itraconazole 250 mg/25 ml inj. (ATU)
100 mg gél.100 mg/10 ml sol. buv.
VFEND 2/j 6 mg/kg/12h pdt 24h
puis 4 mg/kg/12h
< 40 kg : 200 mg/12h pdt 24h puis 100 mg/12h
≥ 40 kg : 400 mg/12h pdt 24h puis 200 mg/12h
IV : 7 mg/kg/12h per os : 200 mg/12h
Voriconazole 200 mg inj.
50 – 200 mg cp40 mg/ml susp.buv.
100 à 400 mg/j
IMIDAZOLÉS
NOXAFIL 3/j
1/j
2 à 4/j
600mg/j (Prophylaxie des infections fongiques invasives)Dose de charge 200mg , puis 100mg/j (Candidoses oropharyngées)800mg/j (Infections fongiques invasives réfractaires)
-Posaconazole 40 mg/ml susp. buv.
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1917ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes) - suite
TRAITEMENTS
ANCOTIL 3 à 4/j 100 à 200 mg/kg/j 100 à 200 mg/kg/j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Flucytosine 500 mg cp séc.2500 mg/250 ml inj.
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
5-FLUOROCYTOSINE
DCI
CANCIDAS
MYCAMINE
1/j
1/j
70 mg J1puis 50 mg/j (< 80kg) ou 70 mg/j (≥ 80kg)
50 à 200 mg/j
0-3 mois : 25 mg/m²/j4-11 mois : 50 mg/m²/j12 mois-17 ans : dose de charge : 70 mg/m²/j max 70 mg/j, dose entretien : 50 à 70 mg/m²/j , max 70 mg/j
Nouveau né : 10 à 12 mg/kg/j<40 kg : 2 à 4 mg/kg/j >40 kg : 50 à 100 mg/j( max 200 mg/j)
Caspofungine
Micafungine
50 à 70 mg inj.
50 à 10mg inj.
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles)
FUNGIZONE 2 à 3/j 1,5 à 2 g/j (6 à 8 gél./j ou 15 à 20 ml/j)
<30 kg : 50 mg/kg/j Maximum : 1,5 g/j
>30 kg : 1,5g/j
Amphotéricine B 250 mg gél.100 mg/ml susp. buv.
MYCOSTATINE 3 à 4/j - Enfant : 1 à 4 MUI/j Nourrisson : 500 000 à 3MUI/j
Nystatine 100 000 UI/ml susp. buv.
POLYÈNES
ECHINOCANDINES
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1937 TRAITEMENTS
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)
POLYGYNAX
POLYGYNAX VIRGO
1/j
1/j
1/j pendant 12j
-
-
1/j pendant 6j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Nystatine+ néomycine+ polymyxine B
100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI
100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI
TERGYNAN1 à 2/j 1 à 2 cp/j pendant 10j -
Nystatine+ néomycine+ métronidazole
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
POLYÈNES - suite
DCI
100 000 UI65 000 UI cp vag.500 mg
AMYCOR 1%
AMYCOR ONYCHOSET
1/j 1 appl./j pendant 1 à 3 semaines
-Bifonazole Crème, solution, poudre
Pommade
PEVARYL 1%DERMAZOL 1%ECONAZOLE 1%MYCOAPAISYL 1%FONGiLEINE 1%
GYNOPEVARYLGYNOPEVARYL LP
2/j
1/j1/j
2 appl./j
1/j pendant 3jprise unique
-Econazole Crème, émulsion, spray-solution, poudre
150 mg ovule150 mg LP ovule
IMIDAZOLÉS
LOMEXIN
TERLOMEXIN
1 à 2/j1/j
1/j
1 à 2 appl./jprise unique
1/j pendant 3-5j
-Fenticonazole Crème à 2 %600 mg ovule
200 mg ovule
GYNOMYK 1/j 1/j pendant 3-6j -Butoconazole ovule 100 mg
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1957 TRAITEMENTS
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)
KETODERM 2% 1 à 2/jmonodose
1 à 2/sem.
1 à 2 appl./j1 appl. unique (Pityriasis versicolor)2 appl./sem. (Dermite séborrhéique)
- -
-
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Kétoconazole CrèmeGel moussant
Sachet
DAKTARIN
GYNO-DAKTARIN
LORAMYC
4/j2/j
1/j
1/j
2 c. mesure/appl.2 appl./j
1/j pdt 3 à 6j
1 cp/j
1 c. mesure/appl. -
-
Miconazole Gel buccalPoudre
400 mg caps. vag.
50 mg cp gingival LP
FONGAMIL 1%
FONGAREX
1 à 2/j
prise unique
1 à 2 appl./j
1 ovule
-Omoconazole Crème, poudre, spray-solution
ovule 900 mg
FONX 1% 1/j 1 appl./j -Oxiconazole Crème, spray-solution, poudre
MONAZOL 2% 1/jprise unique
1 appl./j1 ovule
-Sertaconazole Crèmeovule 300 mg
MYK 1% 1/j 1 appl./j -Sulconazole Crème, solution dermique, poudre
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
IMIDAZOLÉS (suite)
DCI
FAZOL 2%FAZOL G
2/j1/j
2 appl./j1/j pdt 3 jours
-Isoconazole Crème, émulsion, poudre300 mg ovule
TRIFLUCAN
BEAGYNE
1/j
1/j
50 mg/j (candidose buccale et oro-pharyngée chez l’immunodéprimé)
150 mg prise unique (récidive candidose vaginale)
-Fluconazole 50 mg gél.50 mg/5 ml susp. buv.
150 mg gél.
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1977 TRAITEMENTS
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (fin)
LAMISIL
LAMISILDERM-GEL
1/j1 à 2/j
1 à 2/j
250 mg/j1 à 2 appl./j
1 à 2 appl./j
-
-
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Terbinafine 250 mg cp séc.Crème, solution
gel 1%
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ALLYLAMINES
DCI
MYCOSTER 1%
MYCOSTER 8%
2/j
1/j
2 appl./j
1 appl./j (onychomycose) pendant 3 mois (doigt) ou 6 mois (orteil)
-
-
Ciclopirox olamine
Ciclopirox
Crème, poudre, solution
Sol. filmogène
MYCODECYL 2/j 2 appl./jAcide undécylénique Crème, poudre, solution 10%
GRISEFULINE 2/j 500 mg à 1 g/j 10 à 20 mg/kg/jGriséofulvine 250 – 500 mg cp séc.
SELSUN 2,5 % 2 applic./semaine pendant 2 semaines
Sulfure de sélenium Suspension
PYRIDONES
AUTRES
LOCERYL 5% 1 à 2/sem. 1 à 2 appl./sem. (onychomycose) pdt 6 mois (doigt) ou 9 mois (orteil)
-Amorolfine Sol. filmogène
MORPHOLINES
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1997 TRAITEMENTS
ANTIVIRAUX
CYMEVAN
VIRGAN
1 à 2/j
3 à 5/j
5 à 10 mg/kg/j
1 gte x 3 à 5/j
-
-
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Ganciclovir 500 mg inj.
Gel opht. 0,15%
ROVALCYTE 1 à 2/j Traitement d’attaque : 1800 mg/j en 2 prisesTraitement d’entretien : 900 mg/j en 1 prise
- Valganciclovir 450 mg cp50 mg/ml susp buv
HEPSERA 1/j 10 mg/j - Adéfovir dipivoxil 10 mg cp
REBETOLCOPEGUS
> 3 ans : 15 mg/kg/jRibavirine 200 mg gel200 mg cp40 mg/ml susp buv400 mg cp
INTRONA
VIRAFERON-PEG
Interféron alpha-2b 10 – 18 - 30 - 60 MUI SC ou IM
50-80-100-120-150 µg
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI
ROFERON-A
PEGASYS
Interféron alpha-2a 3-4,5-6-9 MU SC IM
135-180 µg inj. SC
3/sem.
1/sem.
5-10 MUI x 3/sem. (VHB) 3 MUI x 3/sem. (VHC)
1,5 µg/kg/sem.
> 3 ans 3 MUI/m² x 3/sem. (VHC)
> 3 ans : 60 µg/m²/sem.
- 3/sem.
1/sem.
2,5 -5 MUI/m2 x 3/sem. (VHB)
3 à 4,5 MUI x 3/sem. (VHC assoc Ribavirine) 3 à 6 MUI x 3/sem. (VHC en mono-thérapie)
180 µg/sem.
-
VISTIDE 1/sem.puis /15j
5 mg/kg - Cidofovir fl.375 mg inj. IV
MANTADIX 1 ou 2 prises/j
200 mg/j 5 mg/kg/jMax : 150 mg/j
Amantadine gél. 100 mg
ZEFFIXLamivudine 100 mg cp5mg/ml sol. buv.
- 1/j 100 mg/j
2/j2/j
800 à 1200 mg/j
FOSCAVIR 1 à 2 90-180 mg/kg/jFoscarnet sodique fl.250 ml (6 g) IV
BARACLUDEEntecavir 0,5 mg cp, 1 mg cp0,05mg/ml sol.buv.
- 1/j 0,5 à 1 mg/j
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2017 TRAITEMENTS
ANTIVIRAUX
ZOVIRAXGenériques
- 5 à 10 mg/kg/8h
5 à 10/j5 appl/j
250 à 500 mg/m2/8h
5/j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
RYTHME
Aciclovir 250 et 500 mg inj.200 mg/5ml 800 mg/10ml susp buv200 et 800 mg cpCrème : tube 2 et 10 gPommade. oph. 4,5 g
ZELITREX 2 à 3/j 1 à 3 g/j - Valaciclovir cp 500 mg
ORAVIR
VICTRELIS
3/j
3/j
3 x 500 mg/j
3 x 800 mg/j
-
-
Famciclovir
Boceprevir
cp 500 mg
Gel 200 mg
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI
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2037MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE
PERFUSIONSTABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
NBRE DE PERF.
SPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
1-3/j NaCl 0,9%G 5%-10% : 200 ml pour 500 mg
Tout autre produit 30-60 mnSurveillance taux sanguins
Solution reconstituée : 12hEn perfusion : 24h
Amikacine Génériques
Ampoule de solvant = 4 ml Eppi pour 500 mg
2-3/j EppiNaCl 0,9%G 5%, G 10% ouRinger
Tout autre produit 3-5 mn en IV lente
30 mn
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
AXEPIMCéfepime
Eppi NaCl 0,9% G 5% : 5 ml pour 500 mg, 10 ml pour 1 et 2 g
3/j EppiNaCl 0,9%RingerHartmann : 50 ml pour 1g
Tout autre produit dont :Glucose, Mannitol, Bicarbonates, Dextrans
30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à terminer au maximum 60 mn après dilution
AUGMENTINAmoxicilline + Ac. Clavulanique(K : 8,24 mg/0,5 g32,96 mg/1 g et 2 gNa :29,65 mg/0,5 g 59,3 mg/1 g118,6 mg/2 g = 2,7 mEq/1 g
EppiNaCl 0,9% : 10-20 ml par flacon
1/j G 5% : 500 ml Tout autre produit, dont NaCl
2h En perfusion : 6h (24h entre 2 et 8°C)ABELCETAmphotéricine Bcomplexe lipidique
Prêt à l’emploi
1/j G 5% 250-500 ml (concentration entre 0,2 et 2 mg/ml)
Tout autre produit, dont NaCl
30-60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 72h
AMBISOMEAmphotéricine Bliposomale
Eppi : 12 ml
3-4/j ou continue
Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont Amphotéricine B
45 mn pour 250 ml
-ANCOTIL5 Fluorocytosine(Na : 2g/flac.)
Prêt à l’emploi
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2057MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 500 ml pour 6 g
Tout autre produit
60 mn (stabilité 4h)
En perfusion : 4hBRISTOPENOxacilline(Na : 52 mg/1g = 2,2 mEq/1g)
Ampoule de solvant (= 5 ml Eppi)
2-3/j NaCl 0,9% G 5%G 10%RingerRinger lactateG 5% + NaCl 0,9% (ou 0,45% ou 0,2%)50-100 ml
Tout autre produit 3-5 mn (IV directe lente)30 mn (perf. IV)
En perfusion : 24h(96h entre 2 et 8°C)
CEFAZOLINECefazoline(Na : 48,3 mg/1g)
Eppi : 2 à 3 ml pour 1g
1/j NaCl 0,9%Ringer Lactate250 ml (ou 100 ml pour dose ≤ 50 mg)
Tout autre produit dont bicarbonates, électrolytes et glucose
1h Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 24h (48h entre 2 et 8°C)
CANCIDASCaspofungine
Eppi10,5 ml pour 70 mg10,5 ml pour 50 mg
2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% : 1 amp. pour 125 ml
Tout autre produit dont Bicarbonates
60-90 mn En perfusion : à terminer au maximum 6h après dilution
BACTRIMTrimétoprime + Sulfaméthoxazole(Na : 1,62 mEq/ amp.)
Prêt à l’emploi
2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% Mannitol 5-10% : 50-100 ml pour 1g
Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
AZACTAMAztréonam
Eppi 3 ml
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTEINCOMPATIBILITÉS
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2077MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
3-4 /j ou continue
NaCl 0,9% (G 5%) : 100 ml pour 1 g ou 2 g
Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion G 5% : 1hEn perfusion NaCl 0,9% : 6h
Amoxicilline(Na : 62,9 mg/1 g = 2,7 mEq/1 g)
10-20 ml Eppi par flacon
2-3/j Prêt à l’emploi
Tout autre produit -Prêt à l’emploiCIFLOXCiprofloxacine(Na : 354 mg/200 mg)
Poche 200 mg : 30 mnPoche 400 mg : 60 mn
3-4/j NaCl 0,9% Ringer G 5%Ringer : 250 ml pour 1 g
Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
CLAFORANCéfotaxime(Na : 50,5 mg/1 g = 2,09 mEq/1 g)
4 ml Eppi pour 1 g
2/j EppiNaCl 0,9% G 5%-10%Ringer : 100 ml pour 2 g
Tout autre produit dont Bicarbonates, Aminosides
3-5 mn en IV directe20-30 mnperf IV
Solution reconstituée : 6hEn perfusion : à utiliser extemporanément
CEFROMCefpirome(Sulfates : 2,382 g/flacon)(Na : 105 mg/g)
Eppi : 20 ml pour 2g
1-4/j G 5%-10%NaCl 0,9% ou Ringer lactate
Tout autre produit Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
CEFOXITINE(Na : 51,5 mg/1 g = 2,2 mEq/1 g)
Eppi 10 ml pour 1 ou 2 g
3/j NaCl 0,9% G 5%
Tout autre produit dont solutions contenant Ca et Mg
5-30 mn
3-5 mn en IV direct
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
CEFAMANDOLE(Na : 57,75 mg/flacon = 2,5 mEq/fl.)
EppiNaCl 0,9%G 5% : 10 ml
SOLVANTS DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTEINCOMPATIBILITÉS
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2097MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
2-4/j NaCl 0,9% G 5% : 50 ml pour 600 mg max : 18 mg/ml
Tout autre produit
600 mg :20 mn1200 mg : 45 mn max : 30 mg/mn
En perfusion : à utiliser extemporanément
DALACINEClindamycineNa : 2 mg pour 600 mg
Prêt à l’emploi
3-4 /jou continue
NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 0,5 g 250 ml pour 1g
Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 12h
ERYTHROCINEErythromycine
10 ml Eppi pour 0,5 g20 ml Eppi pour 1 g(étape indispensable !)
1-2/j Fl. : NaCl 0,9%,G 5%, Ringer,Ringer lactate : env.100 ml(max. 10 mg/ml)
Tout autre produit dont parahydro xybenzoates
60 mn (vitesse constante)
Solution reconstituée : 12h à température ambiante.En perfusion : 24h entre 2 et 8°C.
CYMEVANGanciclovir
Flacon : 10 ml Eppi pour 500 mg
2-3/j NaCl 0,9%, G5% : 250-500 ml
Tout autre produit 1h Solution reconstituée : à utiliser extemporanémenten perfusion : 24h
COLIMYCINEColistine
NaCl 0,9% ampoules3 ml
1/j NaCl 0,9% : 50 ml Tout autre produit
30 mn Solution reconstituée : 12hà utiliser extemporanémenten perfusion : 12h
CUBICINDaptomycine
NaCl 0,9% 7 ml pour 350 mg10 ml pour 500mg
3-6/j NaCl 0,9% G 5%RingerHartmann : 100 ml pour 3 ou 5 g
Tout autre produit dont Bicarbonates
20-30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 6h
CLAVENTINTicarcilline + Ac. Clavulanique(K : 19,6 mg ou 0,5 mEq/g d'ac. clav.Na : 120 mg ou 5,2 mEq/g de ticarc
Eppi ou NaCl 0,9% 20 ml pour 3 ou 5 g
3/j NaCl 0,9%, G 5%, 100 ml pour 500 mg
Tout autre produit
1 à 4 h Solution reconstituée : 1hEn perfusion Nacl : 12hEn perfusion G5% : 4h
DORIBAXDoripénème
10 ml Eppi ou Na Cl 0,9% pour 500 mg
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TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
3/j NaCl 0,9% G 5% : minimum 250 ml pour 4 g
Tout autre produit 4h Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h
FOSFOCINEFosfomycine(Na : 330 mg/1 g = 14,4 mEq/1 g)
Ampoule de solvant10 ml d’Eppi pour 1 g20 ml d’Eppi pour 4 g
2-3/j NaCl 0,9% G 5%-2,5% : 250-500 ml pour 500 mg
Tout autre produit 2h minimum50 ml/h si S.E.
Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 48h
FUCIDINEAcide Fusidique(Na : 7,26 mg/ml = 0,32 mEq/ml de solution recons-tituée)
Flacon de solvant10 ml
3/j ou continue
NaCl 0,9%G 5%-10%RingerRinger lactate : 25 ml minimum pour 1 g
Tout autre produit dont Bicarbonates, Aciclovir, Ganciclovir, Vancomycine, Aminosides
20 mnou 24h
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
FORTUMCeftazidime(Na : 53 mEq/1 g = 2,3 mEq/1 g)
1 ml d’Eppi pour 250 mg2 ml d’Eppi pour 500 mg3 ml d’Eppi pour 1 g10 ml d’Eppi pour 2 g
1-3/j Perfuser le flacon- Voie centrale : tel quel- Voie périphérique dilué au 1/2 dans NaCl 0,9% ou G 5%
Tout autre produit 60-90 mn -FOSCAVIRFoscarnet
Prêt à l’emploi
2-3/j Prêt à l’emploi
Tout autre produit 30-60 mn -FLAGYLMétronidazoleNa : 0,34/500 mg
Prêt à l’emploi
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TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
1-3/j NaCl 0,9%G 5% : 50-100 ml
Tout autre produit 20-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément
NEBCINETobramycine(Na : 2,16 mg/75 mg)
Prêt à l’emploi
3/j Aucun ouNaCl 0,9%G 5%Mannitol 2,5 et 10%50 – 200 ml
Tout autre produit 5 mn (IV directe lente)
15-30 mn (perf. IV)
Solution reconstituée : à utiliser extemporanément (4h entre 2 et 8°C)
En perfusion : à utiliser extemporanément
MERONEMMéropénème
Eppi5 ml pour 250 mg
2 à 3/j
1/J
NaCl 0,9%G 5%100 ml minimum pour 1g
Tout autre produit
Tout autre produit
1h/1 g
60 mn
En perfusion : à utiliser extemporanément
En perfusion
LINCOCINELincomycine
IZILOX
Prêt à l’emploi
Prêt à l’emploi
1/j NaCl 0,9%50 ml
Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanément
En perfusion : 6h(24h entre 2 et 8°C)
INVANZ Ertapénème(Na : 137 mg/1 g= 6 mEq/1 g)
EppiNaCl 0,9%10 ml pour 1 g
1-3/j NaCl 0,9% G 5% : 1 mg/ml minimum
Tout autre produit dont ß-lactamines
30-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément
GENTALLINEGentamicine
Prêt à l’emploi
1/j G 5% :500 ml pour 50 mg Conc Max : 0,1mg/ml
Tout autre produitTout solvant autre que le glucosePas d’émulsion lipdique
2 à 6 h Solution reconstituée : 24h entre 2 et 8°C.En perfusion : à utiliserextemporanément
FUNGIZONEAmphotéricine B(Na : 7 mg / flacon= 0,3 mEq)
10 ml Eppi pour 50 mg
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TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 1 g
Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
ORBENINECloxacilline(Na : 52,8 mg/ 1g = 2,3 mEq/ 1g)
EppiNaCl 0,9% G 5% : 16 ml pour 1 g
2/j G 5% : 125 -250 ml pour 400 mg
Tout autre produit 60 mn
4-6/jou continue
NaCl 0,9%G 5% : 100 ml pour 1-4 millions d’unités
Tout autre produit Solution reconstituée : 24h à +4°CEn perfusion : à utiliser extemporanément
PENICILLINE GPénicilline G(Na : 46,6 à 48,8 mg/ 1 MUI = 2,03 à 2,12 mEq/ 1 MUI)
EppiNaCl 0,9 % : 2-5 ml
30-60 mnde préfé-rence : perfusion continueIV lente : 3-5 mn
En perfusion : à utiliser extemporanément
PEFLACINEPéfloxacine
Prêt à l’emploi
2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont héparine
30 mn -OFLOCETOfloxacine(Na : 126 mg/200 mg)
Prêt à l’emploi
1/j G 5% : 50-250 ml pour 300 mg
Tout autre produit dont NaCl 0,9%
60 mn minimum
Solution reconstituée : 24h à 2-8°CEn perfusion : à utiliserextemporanément
PENTACARINATPentamidine
10 ml Eppi pour 300 mg
1-3/j NaCl 0,9%G 5% : diluer la dose unitaire dans 50-200 ml
30-120 mnSurveillance taux sanguins
En perfusion : à utiliser extemporanément
NETROMICINENétilmicine(Na : 0,53 mg/100 mg)
Prêt à l’emploi Tout autre produit
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NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
1/j G 5-10%NaCl 0,9%1g dans 50 ml
Tout autre produit, dont sels de calcium
30 mndose uniquejournalière
Solution reconstituée : 6hEn perfusion : à utiliser extemporanément
ROCEPHINECeftriaxone(Na : 83 mg/1 g)
amp. de solvant (Eppi) : 10 ml/1g
3/j G 5% : 100 ml au minimum
Tout autre produit, dont bicarbonates
60 mn Solution reconstituée : 12hEn perfusion : à utiliser extemporanément
ROVAMYCINESpiramycine
4 ml Eppi pour 1,5 millions d’unités
1-2/j G 5% 250 ml pour 600 mg
Tout autre produit 90 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
RIFADINERifampicine(Na : 14,6 mg/600 mg)
Ampoule de solvant = 10 ml de solvant spécifique
6/j G 5% : 50 ml pour 100-200 mg
Tout autre produit 60 mn minimum
En perfusion : 48hRETROVIRZidovudine
Prêt à l’emploi
2-3/j G 5% - 10%NaCl 0,9%
Tout autre produit 4h En perfusion : à utiliser extemporanément
QUINIMAXQuinine
Prêt à l’emploi
3-4/j NaCl 0,9%G 5% : 50 ml pour 1 g250 ml pour 4 g
Tout autre produit, dont Bicarbonates
30 mn minimum
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
PIPÉRACILLINE(Na : 170,4 mg/ 4 g = 7,40 mEq/ 4 g)
Eppi : 2 ml minimum pour 1 g
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TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont héparine et solutions alcalines
au moins 30 mnpour 250 mg
au moins 60 mnpour 500 mg
-TAVANICLévofloxacine
Prêt à l’emploi
3/j G 5% : NaCl 0,9% 50-100 ml
Tout autre produit dont Ringer lactate et bicarbonates
30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
TAZOCILLINEPipéracilline + Tazobactam(Na : 256 mg/4g = 9,38 mEq/4g)
NaCl 0,9%Eppi : 10 ml pour 2 g20 ml pour 4 g
1/j NaCl 0,9%G 5% : RingerLactateHartmann
Tout autre produit
30 mnsurveillance taux sanguins, dose de charge
Solution reconstituée : 48hEn perfusion : 24h
TARGOCIDTeicoplanine(NaCl : 11 mg/200 et 400 mg)
Amp. de solvant1,8 ml Eppi pour 100 mg3,2 ml Eppi pour 200 et 400 g
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STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTEINCOMPATIBILITÉS
1-3/j NaCl 0,9%G 5% :100 - 250 ml minimum pour 1 g
Tout autre produit 30-60 mn dose unique journalière
Pas d’IV directe.En perfusion : à utiliser extemporanément.
TIBERALOrnidazolealcool : 0,9 g/3 ml
Prêt à l’emploi
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TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
2-4/j ou continue
NaCl 0,9%G 5% : 100-200 ml
Tout autre produit, dont héparine
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
VANCOMYCINE 20 ml Eppi pour 1 g10 ml Eppi pour 125-250-500 mg
60 mn min.ou perfusion continuesurveillance des taux sanguins
1-2/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml
Ringer lactate
Tout autre produit
30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
TYGACILTigécycline
NaCl 0,9%G 5%Ringer lactate5,3 ml
3-4/j Perfuser le flacon reconstitué
Tout autre produit dont Hartmann, Lactates
250-500 mg : 20-30 mn1 g : 40-60 mn
Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
TIENAMImipénème + CilastatineNa : 3,28 mEq/g
NaCl 0,9%G 5-10%Mannitol 2,5-5-10% : 100 ml pour 500 mg
3-6/j NaCl 0,9%G 5%, Ringer
Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée :à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h
TICARPENTicarcilline(Na : 120 mg/g ticarc. = 5,2 mEq/ g ticar.)
Eppi : 25 à 30 ml pour 1g
SOLVANTS DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTEINCOMPATIBILITÉS
1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit 10 ml/mn dose unique journalière
-TRIFLUCANFluconazole(Na : 3,54 mg/ml)
Prêt à l’emploi
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TRAITEMENTS
DURÉE DE PERFUSION
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉS
Eppi : eau pour préparation injectableNaCl 0,9% : Chlorure de Sodium à 0,9% injectableG 5-10-2,5% = Glucose à 5%, 10%, 2,5%
Solution de Hartmann = lactate de sodiumApport sodé : exprimé en masse d’ions Sodium (Na = 23 g/mol)Références : Vidal 2009
3/j NaCl 0,9% (G 5%)Hartmann : 50-100 ml (max. 500 mg/100 ml)
Tout autre produit
Tout autre produit
En perfusion : à utiliser extemporanément
ZOVIRAXAciclovir(Na : 56 mg/ 500 mg)
Eppi, NaCl 0,9% : 10 ml pour 250 mg
60 mn minimumvitesse constante
2/j Prêt à l’emploicompatible G5%, NaCl 0,9%, Ringer
30 – 120 mn -ZYVOXIDLinézolide(Na : 39 mg / 600 mg)(glucose : 13,7 g/600 mg
Prêt à l’emploi
1-3/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml
Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
ZINNATCéfuroxime(Na : 77,3 mg/1,5 g)
Eppi 2 ml/250 mg6 ml/750 mg50 ml/1,5 g
2/j NaCl 0,45%NaCl 0,9%G 5 %G 10 %Ringer LactateG 5 % + NaCl 0,9% (ou 0,45%)Conc.finale doit être entre 0,5 et 5 mg/ml
Tout autre produit 1 - 2hvitesse maxi-male de 3 mg/kg/h
Solution reconstituée : 24h entre 2 et 8°C
En perfusion : à utiliser extemporanément
VFENDVoriconazole(Na : 217,6 mg /200 mg)
Eppi19 ml pour 200 mg
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