ANTICOAGULACION

ROMERO GASTELUM OBED OBERTO

• Introducción• Anticoagulantes- Anticoagulantes Orales : Antagonistas de la

vitamina K.- Anticoagulantes parenterales: Heparina,

Heparina de Bajo peso molecular. - Farmacología básica.• Antiagregantes Plaquetarios.

Anticoagulación

Los anticoagulantes son un grupo de sustancias de distinta naturaleza química relacionados por su efecto biológico.

Anticoagulación

Acción Directa

Aquellos que por si solos son capaces de inhibir la cascada de la

coagulación.

Aquellos que por si solos son capaces de inhibir la cascada de la

coagulación.

Acción Indirecta

Aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o

actuando en otras vías metabólicas, alteran el

funcionamiento de la cascada de la coagulación.

Aquellos que mediante su interacción con otras proteínas o

actuando en otras vías metabólicas, alteran el

funcionamiento de la cascada de la coagulación.

Anticoagulación

CASCADA DE LA COAGULACIONCASCADA DE LA COAGULACION

X

VII

IIIIX

V

XII XI

VIII

EXTRIN

INTRIN PTT

PTWARFARINA

HEPARINA

Factores dependientes de vitamina K y Calcio.

Factor Tisular

Colágeno

• Son un grupo de medicamentos anticoagulantes que deben su denominación genérica a la excelente biodisponibilidad que tienen cuando se administran por vía oral. Los más utilizados son la warfarina y el acenocumarol, ambos derivados del dicumarol.

Anticoagulación oral

Anticoagulación oral

• Las dos enzimas son inhibidas por derivados de la cumarina, impidiendo que se produzca mas y-Carboxilación.

Anticoagulación oral

Anticoagulación oral

Mecanismos de resistencia hacia la Warfarina

Dosis altas = Anticoagulación

Dosis altas = Anticoagulación WarfarinaWarfarina Incapacidad de

absorciónIncapacidad de

absorción

Aclaramiento de la S-Warfarina

Aclaramiento de la S-Warfarina

Disminución de la afinidad hacia su

receptor

Disminución de la afinidad hacia su

receptor

•Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo venoso.Prevención primaria y secundaria de tromboembolismo venoso.

•Prevención de embolismo sistémico en pacientes con válvulas Prevención de embolismo sistémico en pacientes con válvulas cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación auricular.cardiacas (mecánicas o biológicas) o fibrilación auricular.

•Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con Prevención de Infarto Agudo de Miocardio en pacientes con enfermedad arterial periférica.enfermedad arterial periférica.

•Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.Prevención de Ictus cerebral o Infarto recurrente.

•Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.Prevención de Infartos de Miocardio en pacientes de alto riesgo.

•A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de origen A veces se utiliza para la prevención de isquemia cerebral de origen arterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusiónarterial cuando los antiagregantes han fallado (en discusión).

Anticoagulación oral

Aplicación Clínica de los ACOs

Anticoagulación oral

Factores que potencializan a los ACOs

Enfermedades- Hepatopatías- Fiebre (degrada a los factores de coagulación).

Fármacos que inhiben el metabolismo hepático

-Cloranfenicol-Ciprofloxacino-Antimicóticos

Fármacos antiagregantes plaquetarios

- AINES (p. ej. Ac. Acetilsalisílico).

Fármacos que inhiben la reducción de Vit. K

- Cefalosporinas

Fármacos que disminuyen la disponibilidad de Vit. K

- Antibióticos

Anticoagulación oral

Factores que reducen el efecto de los ACOs

Vitamina K de los alimentos

Fármacos inductores de P450

- Rifampicina- Barbitúricos

Fármacos que reducen la absorción

- A nivel del tubo digestivo (colestiramina).

Anticoagulación oral

Hemorragia principal toxicidad

IntracranealPericárdicaVaina de nervios Médula espinal

Sitios con daño irreversible por

compresión

Con un INR 2-3 (terapéutico)

Riesgo < 5% de presentar hemorragia.

Factores que potencian el efecto de Warfarina

Administración de más Warfarina que la

prescrita.

TOXICIDAD

Anticoagulación oral

Embarazo

Primer trimestre

Síndromes caracterizados por hipoplasias nasal

Segundo y tercer trimestre

Anormalidades en SNC

Necrosis en piel

Trombosis diseminada de la microvasculatura

Carencia de proteínas C y S

Síndrome de dedos

moradosAtribuida a émbolos de colesterol

Anticoagulación oral

Control de la terapia

• El mejor método es el tiempo de protrombina (TP) ya que mide 3 de los 4 factores inhibidos.• Se debe de realizar una corrección de estos factores en cada laboratorio.• INR (International Normalized Ratio), TP corregido. 0,8-1,2 Normal.• Enfermedades tratadas con ACO, el IRN= 2,0-3,0.

Anticoagulación oral

Intervalos de Referencia

Anticoagulación oral

Anticoagulación oral

Riesgo de Sangrado

•Edad > 75 años.Edad > 75 años.•Hipertensión arterial.Hipertensión arterial.•Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).Antecedentes de hemorragias (especialmente digestivas).•Equivocación de dosis o controles irregulares.Equivocación de dosis o controles irregulares.•Hepatopatías, alcoholismo.Hepatopatías, alcoholismo.•Insuficiencia Renal.Insuficiencia Renal.•Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación, Alteraciones hematológicas (defectos de coagulación, trombopenias).trombopenias).•Administración de AINES o antibióticosAdministración de AINES o antibióticos.

Anticoagulación oral

Acenocumarina

•Inhiben los factores Vit-K dependientes:Inhiben los factores Vit-K dependientes: F.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. SF.II, F.VII, F.IX, F.X, Prot. C, Prot. S - Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.)- Vida media de 8-12 horas, (efecto máximo 36-48 h.)- Unión reversible con la Albúmina 80-90 %- Unión reversible con la Albúmina 80-90 %- Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450)- Metabolización por oxidación hepática (Cito. P450)- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)- Control estricto de Laboratorio: A. Prot. (INR)- INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )- INR= (Tº Prot. (Pacientes) / Tº Prot. (control )ISIISI

- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5- Rango terapéutico: INR.: 2 -3.5- Cruzan la barrera Feto-Placentaria- Cruzan la barrera Feto-Placentaria

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Heparina• Es una mezcla de glicosaminoglicanos.• Un variable número de residuos que les dan cargas negativas.•Existen formas comerciales con pesos moleculares entre 5 y 30 kd (media 15 kd).

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Mecanismo de acción Mecanismo de acción

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Mecanismo de acción Mecanismo de acción

Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario

de ATIII + heparina + trombina.

Para que la inactivación de trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario

de ATIII + heparina + trombina.

El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional.

El factor Xa sólo requiere del cambio conformacional.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Farmacocinética Farmacocinética

La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y de la dosis administrada.

La vida media de la heparina depende del tamaño de las moléculas y de la dosis administrada.

Su depuración ocurre por depolimerización intracelular.Su depuración ocurre por depolimerización intracelular.

El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg

sólo en media hora.

El sistema es saturable, de modo que una dosis de 100 UI/kg en bolo e.v. es depurada en 1 hora, mientras una de 25 UI/ kg

sólo en media hora.

Sus cargas negativas la unen de forma inespecífica a diversas proteínas plasmáticas, lo que reduce el número de moléculas

de heparina disponibles para combinarse con ATIII.

Sus cargas negativas la unen de forma inespecífica a diversas proteínas plasmáticas, lo que reduce el número de moléculas

de heparina disponibles para combinarse con ATIII.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

-Efecto anticoagulante a través de la AT-III- La infusión continua es el método de elección- No atraviesa la barrera feto-Placentaria

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Heparina de Bajo Peso MolecularHeparina de Bajo Peso Molecular

Son el resultado de la polimerización química o

enzimática de la heparina no fraccionada, dando como resultado moléculas más

pequeñas con pesos moleculares entre 1 y 10kd

Son el resultado de la polimerización química o

enzimática de la heparina no fraccionada, dando como resultado moléculas más

pequeñas con pesos moleculares entre 1 y 10kd

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Mecanismo de acción Mecanismo de acción

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.FarmacocinéticaFarmacocinética

• HBPM se unen menos a células depurándose más lento.• Se absorben mejor por vía subcutánea .• Su unión a proteínas plasmáticas diferentes a ATIII es menor.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.FarmacocinéticaFarmacocinética

•Una mejor relación dosis: respuesta. •La administración 1 ó 2 veces al día sin necesidad de control de laboratorio.• Un tratamiento ambulatorio seguro de pacientes con TVP no complicada.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.FarmacocinéticaFarmacocinética

•Producen menos síndrome de trombocitopenia/trombosis y necrosis cutánea por heparina.

•Probablemente producen menos osteoporosis.

•Probablemente producen menos sangrado.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Usos ClínicosUsos Clínicos

Prevención de tromboembolismo venoso

Prevención de tromboembolismo venoso

Trombosis venosa profunda (TVP) y Pacientes con cirugía general con o sin factores de

riesgo

Trombosis venosa profunda (TVP) y Pacientes con cirugía general con o sin factores de

riesgo

Tratamiento de enfermedades Tromboembólicas

Tratamiento de enfermedades Tromboembólicas

TVPTVP Embolia pulmonar aguda

Embolia pulmonar aguda

Insuficiencia arterial aguda de

extremidades

Insuficiencia arterial aguda de

extremidades

Prevención de embolización

sistémica

Prevención de embolización

sistémica

Angina inestableAngina

inestable

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.Reacciones AdversasReacciones Adversas

Sobredosis Sangrado

Uso prolongado Osteoporosis

Formación de complejos inmunes

Síndrome de trombocitopenia / trombosis y necrosis cutánea por

heparina.

Impurezas en la mezcla Urticaria

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.HirudinaHirudina

La forma natural es el inhibidor más potente de la trombina.La forma natural es el inhibidor más potente de la trombina.

• Se produce en las glándulas de la sanguijuela.Se produce en las glándulas de la sanguijuela. • No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.No precisa AT-III ni cofactor de la heparina.

• Bloquea directamente el sitio activo de la trombina.Bloquea directamente el sitio activo de la trombina.

• Se elimina por los riñones. No dar en I. RenalSe elimina por los riñones. No dar en I. Renal

• Tratamiento de elección de la trombopenia secundaria a heparina.Tratamiento de elección de la trombopenia secundaria a heparina.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.RivaroxabanRivaroxaban

No inhibe la trombina (factor II activado) y no se han demostrado efectos sobre las plaquetas.

Inhibidor directo altamente selectivo del factor Xa.

Prevención del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla.

La dosis recomendada es de 10 mg de rivaroxaban, tomado una vez al

La dosis inicial debe tomarse entre 6 y 10 horas después de la intervención

quirúrgica, siempre que se haya establecido la hemostasia.

DabigatránDabigatrán

• Es altamente selectivo por la trombina

• Bloquea reversiblemente tanto la trombina libre como la trombina ligada al coágulo

• Interfiere con la trombina y sus efectos en la cascada de coagulación• La conversión del fibrinógeno a fibrina• La activación plaquetaria• La activación de los factores de coagulación V, VIII, XI

y XIII

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

DabigatránDabigatrán

Interacciones con fármacos y alimentos.Interacciones con fármacos y alimentos.

• Dabigatrán y sus metabolitos no son metabolizados ni interaccionan con el citocromo P450

• Dabigatrán tiene un bajo potencial de interacciones farmacológicas

• Los alimentos no tienen un efecto clínicamente relevante sobre dabigatrán

• Dabigatrán no interacciona con los siguientes fármacos

• Dabigatrán y sus metabolitos no son metabolizados ni interaccionan con el citocromo P450

• Dabigatrán tiene un bajo potencial de interacciones farmacológicas

• Los alimentos no tienen un efecto clínicamente relevante sobre dabigatrán

• Dabigatrán no interacciona con los siguientes fármacos

β-bloqueantesProcinéticosAntiácidosAtorvastatinaDerivados de las benzodiazepinasBloqueadores de los canales de Ca2+

Inhibidores de la COX-2

DiclofenacoDigoxinaDiuréticosAINEsOpioidesParacetamol

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

DabigatránDabigatrán

INDICACIONES

•Prevención de infartos cerebrales en pacientes con fibrilación auricular.• Síndrome coronario agudo.• Prevención de ETEV primaria.• Tratamiento de la ETEV aguda y prevención secundaria de la ETEV

ADMINISTRACION

Artroplastia de rodilla

Artroplastia de cadera

Día de la intervención: 110/75 mg entre 1-4 horas después de la intervención

220 mg dosis diaria total. De 2 a 10 días.

Día de la intervención: 110/75 mg entre 1-4 horas después de la intervención

220 mg dosis diaria total. De 2 a 35 días.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

DabigatránDabigatrán

• Función renal– ↓ dosis (150 mg) ClCr 30-50

mL/min– Contraindicado ClCr<30

ml/min

• Edad– >65 años: 150 mg– <65 años: 220 mg

• Hepatopatía– No ajuste

• Tratamiento amiodarona: – 150 mg

• Contraindicado embarazadas• Contraindicado mujeres

lactantes• No usar niños <18 años• No usar junto a aspirina/

anticoagulantes orales/HBPM/ fondaparinux

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.

Heparina, Hirudina y Agentes relacionados.XimelagatránXimelagatrán

Administración VO Se metaboliza en Megalatrán

Inhibidor directo de la trombina

Mayor rapidez que Warfarina

2 veces al día y no requiere vigilancia

Excreta por riñones

Prevención de tromboembolias

venosas

Ximelagatrán aumenta transaminasas hepáticas

(asintomático)

Antiagregantes Plaquetarios

Antiagregante PlaquetarioAntiagregante Plaquetario

Antiagregantes Plaquetarios

Sustancia o fármaco cuyo principal efecto es inhibir la agregación de las plaquetas y por lo tanto la formación de trombos o coágulos en el interior de las arterias y venas.

ACIDO ACETILSALICILICO

ACIDO ACETILSALICILICO CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

TIROFIBANTIROFIBANABCIXIMABABCIXIMAB

Acido AcetilsalicílicoAcido Acetilsalicílico

Antiagregantes Plaquetarios

MECANISMO DE ACCION: Inhibe la sintesis de tromboxano A2 (sust adhesiva) Y prostaciclina PGI2

ACIDO ARAQUIDONICOAAS COX

PGG2PGH2

TXA2 PGI2Plaqueta Célula endotelial

VIA DE ADMINISTRACION: VIA ORALINDICACIONES: •PROFILAXIS EN IAM E ICTUS ISQUEMICO•TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA•EMBOLIA PULMONAR

VIA DE ADMINISTRACION: VIA ORALINDICACIONES: •PROFILAXIS EN IAM E ICTUS ISQUEMICO•TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA•EMBOLIA PULMONAR

CONTRAINDICACIONES•EN MENORES DE 12 AÑOS•HIPERSENSIBILIDAD A LOS SALICILATOS (ASMA, BRONCOESPASMO)•ULCERA PEPTICA ACTIVA•INSUFICIENCIA HEPATICA (HEPATOTÓXICO)•INSUFICIENCIA RENAL•EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

CONTRAINDICACIONES•EN MENORES DE 12 AÑOS•HIPERSENSIBILIDAD A LOS SALICILATOS (ASMA, BRONCOESPASMO)•ULCERA PEPTICA ACTIVA•INSUFICIENCIA HEPATICA (HEPATOTÓXICO)•INSUFICIENCIA RENAL•EN EL ULTIMO TRIMESTRE DEL EMBARAZO

Acido AcetilsalicílicoAcido Acetilsalicílico

Antiagregantes Plaquetarios

EFECTOS ADVERSOS•HEMATOMAS•EPISTAXIS•DISPEPSIA•DOLOR ABDOMINAL•ULCERA GASTROINTESTINAL

PRESENTACIONTabletas 100mgDOSISDosis de 75-325 mg/24 hrs

CopidrogelCopidrogel

Antiagregantes Plaquetarios

MECANISMO DE ACCIONInhibe la activación del receptor de las glucoproteinas IIb/IIIa de la superficie de las plaquetas, necesario para la agregación de las plaquetas.

VIA DE ADMINISTRACION: Oral.INDICACIONESPrevención secundaria de acontecimientos vasculares y cerebrovasculares.EFECTOS ADCVERSOS:Hemorragia, dolor abdominal, nauseas, vómitos.

PRESENTACION: TABLETA 75 mgDOSIS: 75 mg al día*SUSTITUCION DE LA AAS (ALERGIA)

Abciximab y TirofibanAbciximab y Tirofiban

Antiagregantes Plaquetarios

MECANISMO DE ACCIONEs un fragmento de anticuerpo que se dirige al receptor glucoproteinas IIb/IIIa de las plaquetas para inactivación de la agregacion plaquetaria.

VIA DE ADMINISTRACION:Intravenosa.INDICACIONES:IAM uso a corto plazoPrevención de complicaciones cardiacas isquémicas en pacientes sometidos a intervención coronaria.

Abciximab y TirofibanAbciximab y Tirofiban

Antiagregantes Plaquetarios

CONTRAINDICACIONESHemorragia ActivaEFECTOS ADVERSOS Hemorragia, disminución de plaquetas, nauseas, vómitos e hipotensión, reacción anafiláctica.

ABCIXIMABABCIXIMAB TIROFIBANTIROFIBAN

DOSISBOLO INICIAL 0.25mg/KG (en 1 min)INFUSION: 0.125mcg/Kg/minMAX: 10mcg/Kg/min

DOSISBOLO INICIAL: 0.4mcg/Kg/min DURANTE 30 MININFUSION DEMANTENIMIENTO: 0.1 mcg/Kg/min

Bibliografía

• Anticoagulantes: Farmacología, mecanismos de acción y usos clínicos. Carlos Trejo I.

• Farmacología Humana. Flores Jesús. 5ta Edición, 2008. Elsevier, España.

Por su atenciónGRACIAS !!!