APH

Sites: http://www.hcpa.ufrgs.br

Este manual foi confeccionado no intuitode facilitar a adaptação dos novos colegas àrotina de trabalho do primeiro ano da Residênciae Curso de Especialização em Psiquiatria.

Esperamos que tudo corra bem!

Boa sorte!

Equipe Organizadora

2008

ÍNDICE

CARACTERÍSTICAS DA INTERNAÇÃO ......................................... 5CAPACIDADE ........................................................................... 5HORÁRIO DE TRABALHO ........................................................... 6FÉRIAS ................................................................................... 6PROGRAMAÇÃO AMBULATORIAL ................................................ 8SUPERVISÃO DA UIP ................................................................ 8ROTINAS DA UNIDADE .............................................................. 9ENFERMAGEM ......................................................................... 9ASSEMBLÉIA DE PACIENTES...................................................... 11GRUPO DE FAMILIARES ............................................................. 11REUNIÃO DE EQUIPE ................................................................ 11RECREAÇÃO ............................................................................ 12SERVIÇO SOCIAL ..................................................................... 12NUTRIÇÃO .............................................................................. 13ATENDIMENTO DOS PACIENTES INTERNADOS NA UIP PELOS MÉDICOS (R1 E C1) ............................................................ 13PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DA UNIDADE ............................ 15PREENCHIMENTO DE PRONTUÁRIO ............................................ 17ATRIBUIÇÕES DO PLANTÃO MÉDICO .......................................... 19CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO NA UNIDADE PSIQUIÁTRICA DO HCPA................................................................................. 20CRITÉRIOS DE CONTRAINDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO NA UNIDADE PSIQUIÁTRICA DO HCPA ....................................... 21CONDUTA PRIORITÁRIA ............................................................ 21DIRETRIZES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NO HCPA ................ 22EXAMES COMPLEMENTARES ..................................................... 26VISITAS .................................................................................. 27ATENDIMENTO DE FAMILIARES .................................................. 28PASSEIOS............................................................................... 28ALTA ...................................................................................... 29ATITUDES E MANEJO DO PACIENTE INTERNADO .......................... 30INTERNAÇÃO COM MANDATO JUDICIAL ...................................... 34FORMULÁRIOS UTILIZADOS ...................................................... 37

MANUAL DAS ROTINAS - 4º Norte

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CARACTERÍSTICAS DA INTERNAÇÃO

A Unidade de Internação Psiquiátrica foi inaugurada em 1988, com ointuito de viabilizar a avaliação de alta complexidade psiquiátrica inter-relacionadas com outras especialidades médicas inseridas no HospitalGeral.

Como o propósito do Hospital de Clínicas é disponibilizar à populaçãotratamento de excelência integrando o ensino a pesquisa e a assistência,a Unidade Psiquiátrica objetiva oferecer, de forma racional, tecnologiapara viabilizar o diagnóstico adequado com a complexidade, além deplanejar o tratamento baseado no melhor nível de evidência disponível.

Através do diagnóstico e planejamento do tratamento proporciona-se maior número de recuperações e reinserções sociais desses pacientes.Portanto, entende-se que pacientes com comorbidade clínica e aquelescom quadro agudo de breve permanência sejam os que mais se beneficiemdesta modalidade de atenção.

Como Unidade Psiquiátrica em Hospital Geral entende-se que é umserviço que deve estar integrado a uma rede, logo o tratamento nãopode, nem deve, ser esgotado durante a permanência nesta modalidadede atenção. Por isso compreende-se ser fundamental a existência de umsistema efetivo de referência e contra-referência após a avaliação emnível terciário.

Espera-se que o fato dos leitos serem disponibilizados à Central deLeitos do Posto de Atendimento Cruzeiro do Sul (PACS) facilite aconsolidação da integração na rede e torne este serviço mais efetivo.Portanto, o objetivo da internação é avaliar e planejar o tratamento emnível de complexidade maior (nível terciário). Espera-se que um maiornúmero de pacientes venha a ser beneficiado por este serviço, motivopelo qual estamos restringindo o número de reinternações e solicitandoque sejam seguidos os critérios de internação.

CAPACIDADE

A internação conta com 26 leitos (13 femininos e 13 masculinos)conveniados com o SUS, 4 privativos e 6 semiprivativos.


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HORÁRIO DE TRABALHO

→ Regular: de segunda a sexta-feira, com início da jornada de trabalhoàs 8h.

→ Plantões:>das 8h às 20h, realizados pelos residentes e cursistas;>às noites e finais de semana são divididos entre os C

1, R

1, R

2 e R

3. As

noites de segunda a quinta-feira têm o seguinte horário: das 20h às 8h;sexta-feira, das 19h às 9h; sábado, das 9h às 9h (24h); e domingo, das9h às 8h (23h). Durante o primeiro mês de residência/curso, osplantões da noite, incluindo sábados, domingos e feriados, serãofeitos pelos R2 e R3 como titulares. Os R1/C1 ficarão comosuplentes.

→ Sobreaviso (das 8h às 18h): Deve ficar em uma escala na unidadepara ajudar o plantão a resolver as intercorrências concomitantes dentroe fora da unidade.

→ Plantões de sobreaviso dos professores supervisores: os professoresintegrantes da equipe da UIP têm uma escala de plantão de sobreaviso.Quando houver necessidade, o plantonista deve acionar, por ordem, oprofessor supervisor, o plantão de sobreaviso do dia, o Chefe do Serviço,o Chefe do Departamento e finalmente, qualquer professor, caso nenhumdos anteriores seja encontrado.

FÉRIAS

Cada aluno tem direito a 30 dias de férias por ano, podendo serdivididas em 2 ou 3 períodos, com período mínimo de 10 dias.

R1 / C

1:- Somente no segundo semestre, no máximo, 3 alunos ao mesmo

tempo.

R2/ C

2 - R

3 / C

3:

- Durante o ano, no máximo, 2 alunos por vez.Obs.: As escalas de férias deverão ser elaboradas no início doano letivo, com a concordância de todos envolvidos.


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PROGRAMAS AMBULATORIAIS

TriagemCoordenador: Prof. Fernando Gomes- Quarta-feira, zona 7, das 8h às 12h

Psiquiatria GeralCoordenador: Prof. Fernando Gomes- Quarta-feira, zona 7, das 12h às 16h- Quinta-feira, zona 7, das 16h às 20h

PROTHUM - Programa de Transtorno de HumorCoordenador: Prof. Marcelo Fleck- Segunda-feira, zona 8, das 16h às 20h

PAL - Programa de Álcool e DrogasCoordenador: Prof. Flavio Pechansky- Segunda-feira, zona 13, das 16h às 20h

PRODESQ - Programa de Esquizofrenia e DemênciasCoordenador: Prof. Paulo Belmonte de Abreu- Quarta-feira, zona 8, das 16h às 20h

NET TRAUMA – Núcleo de Estudos e Tratamento do TraumaPsíquicoCoordenadores: Prof. Sidnei Schestatsky, Prof. Lucia Helena Ceitlin- Quarta-feira, zona 8, das 8h às 12h

PROTAN - Programa de Transtorno de AnsiedadeCoordenador: Prof. Aristides Cordioli- Quinta-feira, zona 7, das 12h às 16h

PROTAHBI - Programa de Transtorno do Humor BipolarCoordenadores: Prof. Flavio Kapczinski- Segunda e sexta-feira, zona 12, das 16h às 20h

Programa de Transtornos AlimentaresCoordenador: Prof. Fernando Gomes- Quinta-feira, zona 7, das 9h40min às 12h

CAPS - Centro de Atenção PsicossocialCoordenador: Prof. Fernando Gomes- De segunda à sexta-feira, das 8h às 18h

* Os residentes, cursistas e médicos contratados, participam distribuídosem todos os programas.


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PROGRAMAÇÃO AMBULATORIAL

ATENÇÃO:

- Toda e qualquer alteração de longo período (tais como férias oucongressos), deverá ser informada com antecedência.

- Cancelamentos: somente com 45 dias de antecedência.

- Inclusão: no mínimo 7 dias de antecedência.

- Alterações em geral: o profissional deverá dirigir-se diretamente àSecretaria do Serviço para esclarecimentos.

- Abertura de agenda para projeto de pesquisa: somente nos horáriosdo terceiro turno (das 16h às 20h).

- Participação em eventos: cada aluno tem liberação para participaçãode dois eventos/ano.

SUPERVISÃO DA UIP

→ Equipes:- um médico contratado- professor(es)- residente(s) / cursista(s)- doutorando(s)- enfermagem

àFreqüência:- No mínimo, duas vezes por semana.

- Semanalmente, será realizado round com cada equipe para revisãode seus pacientes.

- Semanalmente, nas terças-feiras, às 8h será realizada reunião geralda unidade, para discussão dos principais assuntos, tanto de pacientescomo da equipe.


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ROTINAS DA UNIDADE

→Horários dos Pacientes:

>7h30min - acordar, higiene, banho

>8h-8h30min - café

>8h30min-9h - TV no refeitório, higiene

>9h-11h30min - recreação, lanche para paciente que tem dieta especial, telefone

>11h30min-12h - almoço

>14h-15h - visitas, telefone

>15h-15h30min - lanche

>15h30min-17h30min - recreação, telefone

>18h-18h20min - janta

>18h-23h30min - TV refeitório

>18h30min-21h - Recreação, telefone

>21h - ceia

ENFERMAGEM

A enfermagem é composta por 6 turnos de trabalho, distribuídos

da seguinte forma:

> Turno Manhã: 2 enfermeiros e 6 técnicos de enfermagem> Turno Tarde: 2 enfermeiros e 6 técnicos de enfermagem> Turno Noite:

> Noite 1: 1 enfermeiro e 4 técnicos de enfermagem> Noite 2: 1 enfermeiro e 4 técnicos de enfermagem> Noite 3: 1 enfermeiro e 4 técnicos de enfermagem

> Finais de semana/feriados: 1 enfermeiro plantonista> Total: 33 funcionários


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à Passagem de Plantão: A enfermagem reúne a cada 6 horas, os funcionários de 2 turnos parapassar informações dos pacientes visando a continuidade e sistematizaçãodo trabalho, unificar os cuidados prestados e manter a assistência aospacientes.

Horário da passagem de plantão: 7h, 13h e 19h.

à Passeios: Terças e quintas-feiras, às 16h e no sábado e domingo pela manhã,até o Parque Social da ASHCLIN, com o objetivo de oportunizar a interaçãosocial. Este passeio é realizado pelo enfermeiro e o técnico deenfermagem, que acompanha os pacientes previamente liberados peloresidente responsável.

Essa atividade só ocorre quando o médico residente de plantão podepermanecer na internação com os demais técnicos de enfermagem.

à Encaminhamentos para Exames Complementares: A enfermagem acompanha os pacientes que realizam examescomplementares no CCA, Medicina Nuclear, Serviço de Métodos nãoInvasivos e também no Ambulatório (zonas de atendimento), conformesolicitação de consultoria por parte do R

1 e C

1.

Quando necessário, o enfermeiro avalia juntamente com o R1 e C

1 a

melhor maneira de conduzir o paciente até esses locais, levando emconsideração os sinais e sintomas que o paciente possa apresentar.

à Admissão de Enfermagem: Após avaliação médica para internação, o enfermeiro realiza aentrevista de admissão, juntamente com o paciente e sua família emconsultório, com o objetivo de acolher o paciente, estabelecer um vínculoterapêutico e diminuir a ansiedade no momento da internação.

O enfermeiro implementa uma das etapas do processo deenfermagem: a coleta de dados da anamnese, exame físico e exame doestado mental. Também, nesse momento, orienta paciente e familiaresquanto as rotinas da Unidade, fornecendo o Manual de Orientação dosFamiliares e Pacientes Internados, apresenta o técnico de enfermagem


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que receberá esse paciente e fará a revista dos pertences do paciente edo mesmo, verificará os SV e medidas antropométricas.

Após, mostrará a Unidade ao paciente.

à Passagem de Plantão da Enfermagem:Das 7h às 7h30min, das 13h às 13h15min e das 19h às 19h15min.

Nestes horários a equipe de enfermagem troca, tendo a rotina de aequipe que sai passar para a que entra as intercorrências e condutasprescritas. Nestes horários necessitam das pastas disponíveis.

ASSEMBLÉIA DE PACIENTES

É realizada, semanalmente, às quartas-feiras, das 10h30min às11h30min. Seu objetivo é ampliar a discussão, diminuir dúvidas ou sugeriralterações das normas e rotinas da Unidade e da forma como estãosendo implementadas. É também o fórum mais adequado para se ver,em grupo, problemas de relacionamento entre os pacientes ou dospacientes e equipe. É coordenada pelo residente/cursista, comparticipação das equipes de enfermagem, recreação, nutrição e serviçosocial. Deve-se estimular todos os pacientes a participar, evitando aretirada de algum paciente neste horário.

GRUPO DE FAMILIARES

Reúnem-se semanalmente nas quintas-feiras, às 15h, na sala 445,familiares dos pacientes internados na unidade psiquiátrica e umaenfermeira, assistente social e médico para orientações diversas,esclarecimentos de dúvidas, sentimentos em relação ao manejo, sintomasda doença, uso e importância da medicação.

REUNIÃO DE EQUIPE

A A equipe técnica se reunirá todas as semanas, às terças-feiras, das8h às 9h15min, na sala da visita da UIP. Coordenação: Prof. MarceloFleck. Esta reunião se destina a repassar todos os casos internados,discutir os casos problema e discutir as questões administrativas e de


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entrosamento. Na última terça-feira, de cada mês, às 9h, será realizadaa reunião clínica do serviço.

RECREAÇÃO

A recreação oferece benefícios terapêuticos importantes para opaciente, promovendo a ressocialização, através das atividadesdesenvolvidas, ajudando a se sentirem úteis e produtivos. O modelo destasatividades é o de se aproximar, o máximo possível, do ritmo fora dohospital, onde existem horários de atividades, alternados com períodosde alimentação e repouso. Durante o horário da recreação, além daProf. Rejane, têm 3 estagiários, acadêmicos de Educação Física (das 9hàs 11h30min; 15h30min às 17h30min; 18h30min às 21h).

Deve-se estimular que o paciente vá e seja ativo evitando quepermaneça nos quartos ou corredores nos horários de Recreação.Comunicar quando houver combinações entre médico e paciente (p.ex.:não pode fazer ginástica; deve permanecer na sala de Recreação; nãopode usar o telefone, etc.) e, ainda, avisar quando forem feitas entrevistasno horário da Recreação ou se após avaliação, o paciente necessitarpermanecer no quarto.

O passeio (terça e quinta-feira, à tarde), é liberado através deprescrição médica, devendo o nome do paciente ser lançado na listagemafixada no quadro de avisos da Sala de Prescrição dos médicos.

É importante estimular os familiares a colaborarem, através de doaçõespara a reposição do material das atividades, porém, não é permitido queos pacientes tragam fios, vidros, tesouras, agulhas, etc., ou atividadesiniciadas em casa, sem combinação prévia com o pessoal da recreação.

SERVIÇO SOCIAL

A intervenção do Serviço Social tem como objetivos: realizaravaliação psicossocial da família, visando a compreensão da configuração,estrutura e funcionamento familiar e do contexto social do paciente da


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UIP; estimular a participação da família no tratamento; identificar emaximizar fatores de proteção no grupo familiar e meio ambiente queauxiliem na recuperação e reinserção do paciente em seu contexto sociale comunitário; avaliação de situações-problema e levantamento denecessidades específicas do grupo familiar do paciente, conectando-osaos recursos da rede de suporte social, existentes na comunidade.Questões como orientação a respeito de situação previdenciária,benefícios, aposentadorias, situações de caráter jurídico, auxíliosconcretos, recursos de saúde mental e outros encaminhamentos derecursos da rede de suporte social podem ser discutidos com a assistentesocial (ramal 8710 ou 7656). Além do atendimento individual, o ServiçoSocial realiza o grupo de familiares junto à enfermagem. O grupo ocorreàs quintas-feiras, das 15h às 16h, na sala 445. Através deste grupo,pretende-se oportunizar a troca de experiências, apoio mútuo e açõespsicoeducativas, estimulando a adesão ao tratamento.

NUTRIÇÃOO Serviço de Nutrição e Dietética, ramal 8530 e 8531 e copa 4ºN,

ramal 8355 é responsável pela assistência nutricional ao pacienteinternado. O nutricionista tem como atribuições a avaliação nutricional,anamnese alimentar, acompanhamento do paciente durante a internaçãojunto à equipe multidisciplinar, orientação à equipe sobre a prescriçãodietoterápica, controle de ingestão da dieta, orientação da dieta porocasião da alta hospitalar (que deve ser solicitada com 24h deantecedência).

Na prescrição da dieta não devem ser listados alimentos.Colocarsomente o tipo da dieta, restrição e/ou acréscimo de algum nutriente,controle e/ou restrição hídrica.

Observação: Não retirar os pacientes para entrevista nos horáriosdas visitas e refeições. É importante a presença dopaciente no refeitório.

ATENDIMENTO DOS PACIENTES INTERNADOS NA UIP PELOS MÉDICOS(R

1 E C

1)

>avaliação diagnóstica


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>solicitação de exames complementares (incluindo testagens)>prescrição medicamentosa>prescrição de manejos diariamente>evolução diária>atendimento aos familiares>participação em atividades (recreação, passeio e assembléias)>encaminhamento para alta>trabalho integrado com os demais técnicos, com o fim de uniformizarcondutas>na alta: além da nota de alta, não esquecer do preenchimento dodiagnóstico conforme o CID e de atualizar a lista de problemas.

à Prescrição: Horários básicos de distribuição de medicação: 8h, 15h e

21h. Prescrever 1 vez ao dia significa às 21h; 2 vezes ao dia, 8h e 21h e

3 vezes ao dia, 8h, 15h e 21h; outros horários em situações especiais.

Deixar SN (para insônia, febre, náuseas e vômitos, APM, ansiedade,

constipação) conforme as necessidades do paciente, para facilitar o

trabalho do médico plantonista e da enfermagem. Fármacos não

padronizados devem ser solicitados para que a farmácia do hospital

compre). A prescrição deve estar pronta até as 18h, diariamente, inclusive

nos fins-de-semana. Prescrições fora destes horários correm o risco de

não serem atendidas pela Farmácia, ficando o paciente sem a medicação

do dia. Inclusões de medicamentos para o mesmo dia só serão fornecidas

pela farmácia às 17h devendo serem prescritas até este horário.

Alterações na prescrição, para o mesmo dia, deverão ser comunicadas

para a enfermagem. Nos fins-de-semana, a prescrição poderá ser feita

por plantonistas ou por representantes de uma equipe de atendimento.

A prescrição inicia às 8h de cada dia e vale por 24h. Na prescrição,

devem constar: dieta, cuidados, medicações SN e específicas, consultoria

(se preciso). No item cuidados deve constar: sinais vitais; riscos; liberações

para visitas, passeios e telefone; medicações trazidas pelo paciente.


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CR com recreação RA risco de agressão ST Sem telefone

SR sem recreação RM risco moral CS Com saída

CV com visitas RF risco de fuga SS Sem saída

SV sem visitas CT Com telefone RS risco de suicídioMAA-MAT-MPF

(*) Manejos

(*) MAA - Manejo Amigável Ativo; MAT - Manejo Amigável Tranqüilo; MPF - Manejo ProfissionalFirme.

→Sumário de Alta: Deve ser preenchido o sumário computadorizado.→Fuga: Quando um paciente internado na UIP foge (da própria unidadeou de outros locais do HCPA), deve-se imediatamente chamar a segurançapara que registre a ocorrência na polícia. Concomitantemente, avisa-sea família do paciente, solicitando que procurem por ele em locais dealguma probabilidade e que comuniquem a UIP assim que o encontrarem.A fuga deve ser comunicada ao plantão administrativo, que, no caso dapsiquiatria, permite que se espere até 24h para se fazer a alta hospitalarpor fuga e liberação do leito.→Diversos:>O residente/cursista da equipe que ficar responsável pelo paciente queinternar na sexta-feira, necessariamente, deverá ver o paciente no diaseguinte, ou seja, não esperar segunda-feira.>O residente/cursista deverá ver o seu paciente todos os dias,excepcionalmente, o plantão dará alguma assistência.>Não dar receitas a pacientes que não se conhece, mesmo que possuamreceitas antigas de outros médicos, pois podem ter abandonadotratamento, querer comprar remédios em grande quantidade, etc. Solicitarque marquem consulta no ambulatório para tanto.>A enfermagem deve avisar o residente/cursista antes de terminar amedicação, pois é função do residente/cursista solicitar a reposição demedicação não fornecida pela farmácia do HCPA, à família do paciente.>Não há Serviço de Emergência Psiquiátrica no HCPA, sendo vedada aabertura de Boletim de Atendimento Psiquiátrico na Emergência sem aautorização de um R ou C.

PROTOCOLOS DE ATENDIMENTO DA UNIDADE

→Manejo medicamentoso básico para Agitação Psicomotora (APM):


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• Paciente jovem e hígido:>Clorpromazina 25mg 1 amp IM + Prometazina 25 mg 1 apm IM, ou>Levomepromazina 25mg 1 amp IM + Prometazina 25 mg 1 apm IM, ou>Haloperidol 5 mg 1 amp IM (c/ ou s/ Prometazina 25 mg 1 apm IM), ou>Droperidol 5 mg 1 amp IM (c/ ou s/ Prometazina 25 mg 1 apm IM),observar e registrar cuidadosamente sinais vitais e repetir SN, sempreem seringas separadas;

Obs: Repetir até 3 ampolas de 30/30 min

• Paciente idoso ou com problemas clínicos:

Haloperidol 5 mg 1 amp IM de 30 em 30 min até sedar, no máximo 6ampolas, sempre observando e registrando cuidadosamente sinais vitais.

→ECT:

>Recomendações: avaliação clínica com história médica, consultoria pré-anestésica, exame físico, ECG e exame neurológico completos, paradetectar fatores de risco que contraindiquem o procedimento (massasintracranianas, IAM recente - menos que 6 meses, HAS severa). Revisarmedicações, suspendendo previamente lítio, IMAO, reserpina; evitar ouso de benzodiazepínicos e anti-convulsivantes nos dias anteriores aoECT.

>Orientar familiares quanto à indicação médica do procedimento (riscoe benefício), lendo e explicando o Termo de Consentimento Informado,que, em seguida deve ser preenchido pelo médico e assinado pelofamiliar responsável (2 vias).

>Marcação: ligar para o CCA marcando semanalmente para 2as, 4as e6as-feiras, das 7:30 às 9h, devendo-se chegar 10 min antes (umresidente ou cursista será o responsável pela marcação).

>É responsabilidade do residente/cursista participar das sessões deECT segundo escala a ser feita.

>Prescrever em “cuidados”: “outros”: “NPO nos domingos, terças e quintas


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a partir das 24h”, se ECT no dia seguinte, “Contínuo”. Retirar da prescriçãoos anticonvulsivantes e benzodiazepínicos.

>Comunicar a enfermagem o início das sessões e alterações naprescrição.

PREENCHIMENTO DE PRONTUÁRIO

Atenção: O prontuário é um documento administrativo, técnicoe legal de extraordinária importância. Nele devem estar registradosos dados relevantes do paciente que vão fundamentar seudiagnóstico, prognóstico e tratamento. Serve como memória ecomunicação, pois tanto preserva o registro como serve de consultapara aqueles que em qualquer momento estão envolvidos noatendimento. As informações ali contidas devem ser objetivas,essenciais, sucintas e legíveis para toda a equipe. O prontuário éuma propriedade do paciente, protegida por lei, e seu corretopreenchimento é dever previsto no Código de Ética Médica (comforça de lei, portanto). É um documento legal que também comprovaas condutas dos técnicos. Os aspectos legais que envolvem oprontuário são objeto de uma das disciplinas da formação depsiquiatria. Pode ser requisitado juridicamente. Seu preenchimentocorreto é uma segurança para o paciente, para a equipe técnica epara a instituição.

→ Internação (Prontuário Eletrônico)

Todas as informações (anamneses, evoluções e intercorrências) dospacientes internados deverão ser registradas no prontuário eletrônico.

Para o registro, o médico assistente deverá proceder da seguintemaneira:


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> Evolução (à direita, na primeira tela, onde os pacientes internados sãolistados).

> Escolher o item na segunda tela:- Anamnese (no momento da internação)- Evolução. Na evolução diária, o médico assistente deverá

preencher os seguintes itens:

“S” (subjetivo): relatar queixas do paciente e tópicos abordados naentrevista, de acordo com os preceitos técnicos e cuidados éticos, relatadospelo paciente.

“O” (observação): descrever o que se observa através da entrevista demaneira objetiva, ou seja, estado geral do paciente (p.e.: BEG), Examedo Estado Mental (completo), exame físico, exames laboratoriais.

“I” (Impressão): impressão do diagnóstico de eixo I (p.e. TAB- mania,Esquizofrenia Paranóide), eixo II (p.e. Traços de Personalidade Histriônica),doenças clínicas, paraefeitos de medicações (p.e. impregnação, acatisia)e riscos (RF, RA, RS).

“C” (Conduta): descrever as condutas mantidas e as alterações, comoinclusões, exclusões, aumentos ou diminuições na medicação; liberaçãode visitas, CAPS, passeio; solicitação de exames ou consultoria; contatocom familiares. Sempre deve-se comunicar à enfermagem as alteraçõesna conduta de cuidados, riscos e medicações, assim como as liberaçõese solicitação de exames, principalmente de urina, que é coletado pelaenfermagem, e não pelo laboratório. As autorizações para passeios devemser registradas no prontuário e no formulário (receituário) adequado.Devem ser nominais (ou seja, não deve ser escrito “sai com familiar” esim, colocar o nome do responsável autorizado).

>Fechar a tela, após o registro (a assinatura eletrônica será automática).


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Se desejar apenas visualizar a anamnese, prescrições, diagnósticos eevoluções anteriores deverá na primeira tela (Evolução), escolher entreas opções apresentadas no centro da segunda tela (diagnóstico,anamnese, evolução, prescrição, sinais vitais, alergias e ir para a datadesejada.

→Ambulatório (Prontuário Eletrônico):

>identificar o ambulatório

>identificar o paciente: “Z, XX anos”

> “S”, “O”, “I”, “C”: igual. Se for primeira consulta, guiar-se pelo anexoda nota de internação, somando as especificações de cada ambulatório.

>assinar nome legível, CRM e “cargo” (R1 ou C1-Psiquiatria), e/oucarimbar.

→Plantão:

>identificar o atendimento: “Plantão Psiquiatria”.

>identificar o paciente: “Z, XX anos”

>especificar o motivo pelo qual foi chamado e por quem, sendo que ocontato/chamado deve ser feito pela equipe responsável pelo pacienteou plantão da especialidade médica.

> “S”, “O”, “I”, “C”: igual; Em caso de providências emergenciais, comopara RS ou APM, deve-se contatar equipe ou plantão da especialidade eavisar enfermagem do andar. No ambulatório, a conduta é sugerida aomédico assistente que solicitou a avaliação do plantão, que deve seguircomo responsável pelo paciente ou encaminhá-lo à assistente social, sehouver necessidade de procurar ou aguardar familiares para internação.

ATRIBUIÇÕES DO PLANTÃO MÉDICO

O plantonista deve permanecer na UIP ou comunicar à enfermagemonde estará, deixando a mesma informação assinalada no quadro dasala de prescrição e do posto, com o celular ou ramal correspondente.


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Atenderá intercorrências nos seguintes locais:

→UIP: Intercorrências em geral. Quando necessário, poderá chamar oplantão das outras especialidades.

→Demais àreas de internação, ambulatórios e emergência do HCPA: Oplantão deverá avaliar apenas os casos em que houver algum tipo derisco, como RS, (deixar com vigilância 24h, solicitação feita através de CIe quarto com grades), RA, RM ou situação aguda, como paciente comdelírios, conduta alucinatória ou APM. Não são realizadas avaliaçõeseletivas. Deverá ser solicitada consultoria, via sistema. Não há Serviçode Emergência Psiquiátrica no HCPA, mas os pacientes da emergênciadeverão ser avaliados nos casos acima. Registrar os atendimentos feitosno livro do BIP-Plantão localizado na unidade.

Nota: Qualquer menor de idade deverá ter autorizaçãojudicial ou de responsável legal para internação, voluntáriaou não.

→Passagem de Plantão Médico: Conforme horário acima (8h e 20h, ou19h e 9h). Recomenda-se que o médico plantonista chegue à Unidade

Psiquiátrica cerca de 10 minutos antes do início do plantão para a suapassagem. O plantonista que sai conta as intercorrências, internaçõesque realizou e fatos pendentes, que o novo plantão deverá resolver.

àPlantão dos Professores: Cada dia possui um professor responsávelpelo plantão, que pode e deve ser acionado para qualquer situaçãojulgada necessária. Os telefones para contato encontram-se na agendade telefones.

CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO NA UNIDADE PSIQUIÁTRICA DO HCPA

1. Paciente com risco:

a) Risco de suicídio: entendemos como aquele paciente que


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apresenta idéias de morte com ideação suicida, plano ou tentativa.b) Risco de homicídio: da mesma forma, o paciente com ideação,

plano ou tentativa;c) Risco moral e patrimonial: pacientes que em conseqüência da

doença, apresentam conduta promíscua ou com gastos excessivos,colocando em riso sua moral, integridade social ou seu patrimônio.

2. Reagudização de quadros psiquiátricos.

3. Esclarecimento diagnóstico: pacientes que estão ematendimento em outros serviços, porém, necessitam de maioresesclarecimentos quanto a etiologia do transtorno para o tratamentocompatível.

4. Tratamento de alta complexidade, como eletroconvulsoterapiaou uso de psicofármacos fora das diretrizes estabelecidas para nívelprimário e secundário. Geralmente tratam-se de casos refratáriosaos tratamentos psiquiátricos comuns.

5. Pacientes com intercorrências clínicas complexas queexijam uma retaguarda que o HCPA disponibilize.

CRITÉRIOS DE CONTRAINDICAÇÃO PARA INTERNAÇÃO NA UNIDADEPSIQUIÁTRICA DO HCPA

Devido às características e à falta de condições desta internação(não dispomos de quartos de observação para pacientes com alto riscode agressão), não podemos internar:

1. Pacientes com alto risco de fuga;2. Pacientes com risco de agressão crônico ou incontrolável;3. Pacientes com envolvimento judicial, devido a crime...4. Pacientes com transtorno anti-social de personalidade;5. Pacientes com transtorno cronificado, sem indicadores de

beneficio de avaliação ou tratamento de alta complexidade.6. Reinternações freqüentes nesta unidade, quando encerrado o

processo de avaliação e planejamento de tratamento.

CONDUTA PRIORITÁRIA


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Será mantida a prioridade, dentro dos critérios de internaçãoestabelecidos, para as vagas da internação psiquiátrica do HCPA:

1. Transferências internas de pacientes avaliados pelo Plantãoda Psiquiatria ou pelo Programa de Consultoria Psiquiátrica;

2. Pacientes com dependências químicas que estejam em quadrode intoxicação, após serem avaliados pela equipe do respectivo programa;

3. Infância e adolescência, que serão avaliados pelo respectivoServiço e que assumirão o seu atendimento durante a internação;

4. Transtornos Alimentares, igualmente avaliados pelo respectivoPrograma.

DIRETRIZES DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA NO HCPA

• Internações pelo SUS somente através da Central de Leitos do Postode Atendimento Cruzeiro do Sul (Fone: 3227-3838). O médico plantonistadeve comunicar à central, quando forem liberados leitos SUS.

• Somente pacientes residentes do RS internam no HCPA e maiores de18 anos (menores devem ser encaminhados para o plantão da psiquiatriainfantil). Pacientes semi-privativos e privativos independe a procedência.

• Para internações privativas e semi-privativas (particular e convênios),o contato é direto com o médico plantonista.

• São 36 leitos, divididos em 12 quartos (5 SUS, 3 semi-privativos e 4privativos).

• Pacientes não devem ser transferidos de outros hospitais psiquiátricospara o HCPA (somente em casos especiais, com autorização da Chefiado Serviço).

• Uma vez internado, por convênio ou particular, não há como transferirpara SUS.

• Familiares devem estar presentes durante a avaliação de internação,especialmente, quando por convênio (condição indispensável). Conferirse o convênio está em dia.

• Se o convênio for IPE, esclarecer para a família que, após 28 dias de


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internação, a família é responsável por 50% das despesas de internação,inclusive ECT, caso não seja aceita a prorrogação.

• Se o paciente tiver IPE-PAMES pode internar semi-privativo. Não háproblema. Ele só poderá passar para um quarto privativo, quando umdos 4 quartos estiver à disposição. Não deverá transformar um dos quartossemi em privativo.

• O paciente não pode ficar “pulando” de categoria (interna pelo IPE -passa para SUS - volta para IPE);

• não pode começar internado por SUS e passar para IPE no meio dainternação. Se tiver que ficar alguns dias na ala SUS, o convênio jáestará “correndo” desde o primeiro dia. Explicar isso à família.

• Detalhar bem os motivos de prorrogação de internação por convênio.

As baixas são feitas pelo médico de plantão e por seu sobreaviso,se houver mais de uma por dia. Geralmente, se alguém dá uma terceiraalta, fica responsável também pela baixa a ser feita nesse leito. Asinternações são, em geral, programadas pelo telefone, à primeira horada manhã através da Central de Leitos ou com familiar (leito semi-privativoe privativo e combinar um horário para o paciente ser trazido. Os pacientesdo SUS, particulares e conveniados, devem apresentar-se no horáriomarcado, na recepção norte do hospital e o procedimento de internaçãoserá feito em um dos consultórios da unidade 4º Norte.

Obs.: Os pacientes serão distribuídos entre as equipes na ordem, demaneira equivalente entre os residentes ou de acordo com orientaçãodos preceptores.

à Procedimento de Internação pelo SUS: Durante o dia, o secretário daunidade coloca o paciente no sistema e faz a internação (fornecer CID eequipe); após sua saída, bipar o plantão dos secretários. Geralmente, nohorário combinado, o paciente e seu familiar apresentam-se no 4º andarNorte. O médico de plantão deve, então, fazer uma entrevista rápidacom o paciente e/ou com o familiar, com o fim de avaliar riscos e confirmara necessidade de internação. Isso feito preenche-se a AIH fornecida pelosecretário da Unidade, nota de baixa (anamnese completa, EEM,impressão – com diagnóstico multiaxial, declaração de internação


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voluntária ou involuntária, prescreve e solicita exames necessários). Seexcluída a necessidade de internação, libera-se o paciente (escrever ocaso em um BA e anexar no Livro do Plantão). Se confirmada, o plantonistapreenche a AIH (nome completo do paciente; registro no HCPA; MB:riscos que justifiquem a internação, como RS, TS, Risco de Homicídio,RA, RM, Risco ao Patrimônio; justificativa para a internação: “as acima”,CID, carimbo e CRM. Ele providenciará o prontuário do paciente ou abriráum novo, que posteriormente será entregue na unidade, e procederá ainternação com o familiar. Nesse momento, pede-se ao paciente queassine a Declaração de Internação Voluntária (pegar na sala deprescrição). Se o paciente não quer ser internado e apresenta riscos quejustifiquem uma Internação Involuntária, esta nota deve ser preenchidapara ser enviada ao Ministério Público em 24h. Mesmo que o pacienteconcorde com sua internação, mas a avaliação diagnostique um quadropsicopatológico que torne contestável sua capacidade de decidir, acomunicação deve ser procedida como involuntária, para proteger opaciente, o médico e a instituição. Em casos de APM, chama-se asegurança.

à Procedimento de Internação por Convênio (semi-privativo ou privativo):Seis leitos da ala particular podem ser ocupados por convênio. Oprocedimento é o seguinte: familiar entra em contato com a equipe médicapara verificar a disponibilidade de leitos. Havendo leito disponível parainternação por convênio, o paciente é chamado para avaliação, sendocombinado horário para ser trazido. Procede-se da mesma forma quepara leitos SUS. O paciente deve vir com familiares, portando documentosnecessários para internação. Ao invés da AIH preenche-se a guia deinternação de convênios. O residente ou cursista responsável pelo pacientedeverá preencher a solicitação de internação em formulário próprio efornecer para o familiar ou responsável encaminhar junto ao Convêniosa Guia de Internação. Se este documento não for entregue dentro de48h (dias úteis), a internação passará a ter caráter particular, sendo ofamiliar ou responsável comunicados. Não é necessário que se preenchaAIH. Para convênio Unimed, deverá ser contato direto com o professorou contratado antes de internar.

à Procedimento de Internação Particular (privativo ou semi- privativo):Sempre um professor deve autorizar a internação, responsabilizando-sepelo acompanhamento do caso. O professor liga para a unidade dando onome do paciente e combina com o médico de plantão o horário da


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internação, para que não coincida com outra previamente marcada,quando possível. Da mesma forma entra em contato com a Admissãopara agendamento da internação, fornecendo o nome do paciente, horáriocombinado para internação e telefone para contato. O familiar éencaminhado para realizar a internação com solicitação de baixapreenchida pelo médico plantonista constando o nome do paciente, leito,CID-10 e equipe. Sendo um cliente particular deverá ser efetuado umdepósito inicial no momento da internação. A medida que a contaultrapassar o valor do depósito inicial, o familiar ou responsável serácomunicado para acerto da diferença. Os pacientes particulares e seusfamiliares dirigem-se diretamente para a Unidade de Internação. Asentrevistas são realizadas diretamente na unidade, uma vez que não hánecessidade de reavaliação do paciente, já que o professor indicou ainternação. Não há necessidade de preenchimento de BA ou AIH naemergência. Deve-se realizar, como de costume, a nota de internação,preencher a declaração de internação voluntária ou fazer a involuntária,prescrever (seguindo orientação do professor responsável) e solicitarexames.

Para internar pacientes particulares deverá ser contatado algumprofessor que aceite que o paciente interne no seu nome, caso o pacientenão tenha providenciado.

Deverão ser preenchidos os documentos de baixa:

SUS: Nota de Baixa, AIH (Autorização para Internação Hospitalar),Termo de Internação Voluntária ou, se for o caso, Involuntária. Prescreverpelo dia corrente e pelo dia seguinte. Chamar a enfermagem para fazera baixa de enfermagem e informar os familiares sobre as rotinas dainternação.

Particulares e Conveniados: Nota de baixa, Termo de InternaçãoVoluntária ou, se for o caso, Involuntária. Prescrever pelo dia corrente epelo dia seguinte. Chamar a enfermagem para fazer a baixa deenfermagem e informar os familiares sobre as rotinas da internação.Familiares deverão ser encaminhados para admissão.

O Serviço de Psiquiatria não tem atendimento de emergência. Caso o


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paciente já esteja no Setor de Emergência, o plantão deve descer, (mesmoque não tenha vaga), para avaliar, a sugerir conduta a ser efetuada pelomédico assistente.

Deverá haver uma escala de recebimentos de pacientes para que opaciente e familiares saibam, na internação, o nome do seu(sua)médico(a).

Pacientes sem familiares ou responsável não serão internados (reforçarisso, ao marcar a internação);

Pacientes com menos de 18 anos completos só poderão internar comautorização do responsável legal ou do Juiz de Menores, ou com notificaçãoimediata, por parte do(a) médico(a) à autoridade competente, dainternação compulsória do paciente. Em geral, são atendidos pelo/ sresidentes ou cursistas da Psiquiatria da Infância e Adolescência.

Em qualquer caso de internação, no momento da mesma, o pacientedeverá preencher uma declaração voluntária. Se não o fizer, o(a)médico(a) deverá preencher - e assinar – a Declaração de InternaçãoInvoluntária, em 2 vias, entregando-as ao secretário ou ao plantãoadministrativo do HCPA (à noite e em fins de semana). Os motivos quejustificam uma internação involuntária são aqueles que envolvam gravesriscos (pessoais, patrimoniais, morais), para o paciente e/ou outraspessoas.

A solicitação de exames será realizada de acordo com asnecessidades de cada paciente.

EXAMES COMPLEMENTARES

Deverão ser pedidos pelo sistema informatizado do hospital.

Para dosagem de lítio, carbamazepina e ADT deverão ser coletadosentre 10 (dez) e 12 (doze) horas após a última tomada. Comunicar aenfermagem para ajuste do horário da medicação antes do exame.


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Exames de imagem (TC, IRM, SPECT): preencher solicitação, imprimire entregar a requisição para o secretário da unidade;

Eletroencefalograma em sono: na noite anterior ao exame, prescrever- hidrato de cloral, 20% (50mg/Kg de peso).

→Psicologia: Pode-se solicitar Testagens Psicológicas ao Serviço dePsicologia (ramal 8507). É importante que, ao solicitar uma avaliaçãopsicodiagnóstica, o médico assistente forneça à psicóloga informaçõessobre o caso e especifique os objetivos da solicitação. Para solicitarpsicodiagnósticos de pacientes internados no 4º norte, deve-se solicitarconsultoria pelo sistema. A avaliação psicodiagnóstica é comumenteutilizada como exame complementar auxiliar no diagnóstico psiquiátrico,tendo alguns objetivos específicos:

>avaliar o rendimento intelectual (QI), o desempenho das funçõescognitivas, a interferência de fatores neuropsicológicos ou orgânicos nofuncionamento intelectual;

>realizar o diagnóstico diferencial entre categorias nosológicas e níveisde funcionamento através dos resultados dos testes;

>auxiliar no entendimento dinâmico do paciente, identificando estruturase traços de personalidade, bem como conflitos e mecanismos de defesa.

VISITAS

As visitas devem ser examinadas caso a caso. São contra-indicadasexcepcionalmente, quando houver algum impedimento tecnicamentejustificável. Quartos 403, 405, 411 e 413: 3as, 5as-feiras, sábados,domingos e feriados das 14h às 15h; quartos 415 e particulares: 2as,4ase 6as-feiras das 14h às 15h e sábados, domingos e feriados das 15h às16h. Por questões de higiene e proteção ao paciente, a entrada dealimentos na UIP deve seguir as orientações da enfermagem e à critériomédico. Visitas fora do horário estipulado serão liberados pelo médicoem consultório, conforme combinado previamente com a família.Familiares não devem ir ao leito, mesmo que particular, salvo impedimento


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de locomoção.

ATENDIMENTO DE FAMILIARES

Logo após o contato inicial com o paciente recém-internado, o médicoassistente deve entrar em contato com os familiares e marcar umaentrevista, mantendo, após, contatos semelhantes e contatos telefônicosconforme julgar necessário. Não é obrigatório atender familiares semhorário marcado.

PASSEIOS

Descida no horário de visitas: podem ser autorizadas para pacientesque não apresentam risco de fuga, agressão ou suicídio, sempre comfamiliares. Preencher autorização em duas vias e colocar na pasta:“Autorizo o paciente N... a descer durante as visitas na companhiade .................. (colocar o nome da pessoa e seu grau de relacionamento)ou só para o dia - especificar), assinar e carimbar.

Passeios: o paciente quase em condições de alta pode passear porum turno ou um dia, a ser discutido em supervisão. O paciente sempredeve sair acompanhado por familiar, escrito nominalmente na autorizaçãopara sair. Preencher autorização em 2 vias e anexar à pasta. Durante ospasseios, o paciente deve pernoitar na unidade.

Os passeios sempre são diurnos, de modo que os pacientes passem anoite na unidade, devendo sair e retornar no horário combinado (paranão ser considerado alta por fuga). A saída deve ser às 9h, para nãocomprometer a medicação das 8h, e o retorno, no máximo às 20h. Ospasseios devem ser autorizados pelo médico responsável pelo paciente,deixando na pasta a autorização de saída em 2 vias, constando o horáriode saída e de chegada e familiar (nominalmente citado) responsávelpelo paciente durante o passeio. Comunicar à enfermagem 24h antes.Em caso de mais de 24 horas fora do hospital, a farmácia deve sercomunicada a fim de enviar toda a medicação necessária.

Os passeios de fim de semana deverão ser autorizados até sexta-


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feira pela manhã, mediante prescrição para o final de semana.

ALTA

1) Deve ser comunicada (no quadro de previsão de altas), assim quedefinida, para que a previsão de vagas seja feita.

Obs.: A enfermagem não deve comunicar aos pacientes as previsões dealta que constam no quadro, antes das 24h prévias a sua efetivação edesde que confirmada com médico assistente.

2) A internação de outro paciente só pode acontecer após certificação dasaída do paciente anterior da U.I.P.

3) Comunicação de alta à enfermagem para que a mesma possa seprogramar para encaminhar os pertences dos pacientes.

4) Os familiares devem ser avisados com antecedência, pelo residente,da alta. Solicitar que telefonem 24 horas antes para confirmar a alta.

5) Prover com antecedência os procedimentos de alta, evita tumultos.

6) Preencher o Sumário de Alta Computadorizado: (não é obrigatóriomarcar a consulta via sumário) Imprimir e assinar: uma via na pasta eoutra para o paciente. Atualizar a lista de problemas antes da alta.

7) Entregar para os familiares: sumário de alta, reconsulta ambulatorial,receitas, atestados.

8) Combinar com equipe de enfermagem sobre quem liberará o paciente(médico ou auxiliar).

9) Liberá-lo com pertences (incluindo remédios comprados pelo pacienteque estejam no posto), o que pode ser feito pela equipe de enfermagem,se o paciente já estiver de posse dos papéis de alta e já tiver havidocontato com a família.

10) Alta a Pedido: preencher sumário de alta (a pedido – especificar),mas não fornecer papéis de alta (receitas ou encaminhamentos). Em


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casos de pedido de reinternação, somente com autorização do médicoassistente.

11) Fuga: Colocar, imediatamente, no terminal que o paciente teve altapor fuga, detalhar no sumário de alta e prontuário. Comunicar aosecretário para que sejam tomadas as medidas cabíveis.

ATITUDES E MANEJO DO PACIENTE INTERNADO

MPF – Manejo Profissional Firme: Indicados para pacientes

manipuladores, sedutores, maníacos com alterações importantes na área

da conduta, incluindo pacientes psicóticos que apresentem traços de

personalidade que se expressem através da tentativa de controlar o

ambiente (“gritos”, “desmaios”, “manhas”etc.). É uma atitude caracterizada

por um chamamento à realidade (preservações de normas e rotinas da

Unidade, manutenção das vinculações técnicas prescritas, impedimento

de previlégios), de modo firme (isto é, não ambivalente, em que algo

dito deve ser mantido, claro e sem ser grosseiro). Não se trata de castigar

o paciente, mas de colocar limites à condutas inadequadas do mesmo.

MAA - Manejo Amigável Ativo: Destinada em geral, a pacientes

psicóticos, mais regressivos, que precisam ser muito estimulados para

realizarem suas atividades cotidianas, e que estão funcionando de forma

tão frágil, que precisam ser mais cuidados e protegidos. São atitudes

mais afetuosas, mas que não devem ser entendidas como licença para o

paciente deixar de fazer o que for prescrito e sem que os mesmos devam

ser “adotados” como filhos, gerando qualquer tipo de previlégio que não

seja medicamente indicado.

MAT – Manejo Amigável Tranquilo: A ser adotada em um grande

número de pacientes deprimidos, neuróticos graves e paranóides, ou

pacientes hipomaníacos - pacientes, enfim, que não necessitam grande


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estimulação e mobilização, mas que se mantenha com eles uma atitude

tranqüilizadora e amigável, de solicitação sem exageros ou insistência.

NOTA DE INTERNAÇÃO

Dados de identidade: Nome, idade, estado civil, situação conjugal,

profissão, renda pessoal e familiar (em salários mínimos), grau de

instrução (se completo ou não). Endereço pessoal e profissional, telefone.

Motivos da procura do tratamento (ou da baixa hospitalar).

Aspecto do paciente: aparência, atitude, forma de se expressar, impressão

e sentimento despertados no entrevistador.

História da doença ou problema atual: (Anamnese pessoal e com

terceiros, quando for realizada - grau de confiabilidade).

a) Situação atual: Descrição detalhada dos sintomas apresentados pelopaciente no atual episódio: fase prodrômica e início, a interferência navida diária, nas funções fisiológicas (sono, alimentação,sexualidade), nas

relações interpessoais e no trabalho, relação ou não, do início do episódioatual, com eventos vitais significativos. b) Situação passada: Presença

de episódios anteriores da mesma doença, ou de outros problemas.Tratamentos anteriores, uso de psicotrópicos, hospitalizaçõespsiquiátricas, resultado de investigações realizadas. Tentativas de suicídio.

c) Outros problemas médicos: Presença de doenças fisicas no presentee no passado. Medicações que o paciente está usando.

História pessoal e social: a) Família de origem: Descrição sucinta dospais: sua ocupação, traços caracterológicos mais salientes, a imagempredominante, bem como a relação do paciente com eles. Número de

irmãos, a ordem de nascimentos. Ambiente familiar, as condiçõessócio-econômicas. Presença de crises familiares, antecedentes familiares

de doença mental: depressão, psicoses, alcoolismo. Causas de morte,se conhecidas. b) Dados evolutivos: Breve resumo dos aspectos evolutivos


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relevantes incluindo o desenvolvimento psicomotor, escolaridade,

relacionamento social, vida afetiva e sexual, história ocupacional e lazeraté a data presente. Personalidade prévia: traços caracterológicos mais

marcantes, anormalidades. c) Vida familiar atual: A família atual:companheiro(a), filhos, condições econômicas, lazer, crises, problemaspresentes. Como o paciente vê os membros de sua família e a si mesmo

em sua relação com eles. Problemas legais e criminais, filiação religiosa

e sua importância.

Exame do estado mental: Listagem dos sintomas apresentados ourelatados pelo paciente, percebidos pelo psiquiatra, enfermagem oufamília, de acordo com as funções psíquicas: consciência, atenção,sensopercepção, orientação, memória, inteligência, afetividade,pensamento, juízo crítico, conduta e linguagem. Sintomas psico-fisiológicos: sono, apetite, sexualidade e outros.

Exames complementares:

Exame físico, neurológico e exames de laboratório, e outros exames.Testes psicológicos.

Diagnóstico: (o sistema oficial brasileiro é o CID-10)

Eixo I - Diagnóstico positivo (DSM-IV ou CID-10 - grau de certeza: 1 a 3)e diagnóstico diferencial

Eixo II - Diagnóstico de personalidade. Em candidatos a alguma forma depsicoterapia especificar o tipo de organização predominante depersonalidade: sadio, neurótico, borderline ou psicótico, levando em contaos critérios de Kernberg.

Eixo III - problemas físicos.

Eixo IV - estressores psicossociais - escalas de gravidade de estressores


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para adultos e crianças.

Eixo V - Nível de adaptação prévia no último ano - Escala GAF.

Eixo VI - Formulação psicodinâmica . Especificação das áreas defuncionamento comprometidas, e sua relação com conflitos ou fatoresdesencadeantes que se evidenciaram na história do paciente, delimitaçãoou não de foco envolvendo suas relações interpessoais atuais e dopassado. Elaboração de uma explicação psicodinâmica provisória paraas dificuldades evidenciadas. Defesas predominantemente utilizadas.Aspectos sadios da personalidade (recursos do ego). Previsão do tipo detransferência predominante que se espera venha a ser desenvolvida narelação terapêutica.

Condições do paciente para as diferentes formas de psicoterapia:

Presença de sofrimento psíquico, motivação, capacidade paraestabelecer uma aliança terapêutica, focalidade, capacidade deinsight, nível de funcionamento prévio. Circunstâncias favoráveis parainiciar ou não um tratamento.

Condições do paciente para uso de psicofármacos: condições clínicas:

Psicofármacos utilizados anteriormente e resposta prévia,contra-indicações absolutas e relativas, efeitos adversos previsíveis,e a interação com outras drogas.

Lista dos problemas e plano de tratamento:

O HCPA vem adotando há muitos anos, o sistema da lista de problemasque sempre deve constar do prontuário inicial.

Terapia farmacológica, psicoterapia, ECT, manejo da família, terapiaocupacional e social.


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Agressão a médico ou enfermeiro pelo paciente:1. Comunicar à Segurança.

2. Comunicar à Medicina do Trabalho.

3. Registrar na Delegacia de Polícia.

Paciente com risco de suicídio ou agressão a terceiros:1. Primeira consulta: Se houver vaga, internar; se não houver vagaencaminhar aos postos que atendem emergência psiquiátrica.

2. Reconsulta - paciente sozinho: Serviço Social procura localizarfamiliar ou responsável. Segurança vigia o paciente. Não há localespecífico para aguardar solução.

3. Paciente acompanhado: Família vigia o paciente até haver vaga.

INTERNAÇÃO COM MANDADO JUDICIAL

Internação Involuntária: É involuntária quando realizada sem oexpresso consentimento do paciente em qualquer tipo de serviço desaúde. Desde 1992, há Lei Estadual no Rio Grande do Sul que legislasobre as internações involuntárias. Seguir também a Resolução de 2000do Conselho Federal de Medicina.

Dos artigos da Constituição que falam sobre internação psiquiátrica,pode-se deduzir que, para a internação involuntária, devem estarpreenchidos os critérios A e B abaixo descritos:

> Critério A - Presença de doença mental (em sentido lato), que deacordo com a legislação se refere aos estados psicóticos.

> Critério B - No mínimo, um dos seguintes:

-risco de auto-agressão, que engloba o risco direto de suicídio, bemcomo o de se envolver em acidentes ou de vir a ser ferido por terceiros.

-risco de heteroagressão difusa, ou à pessoa determinada.


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-risco de agressão à ordem pública, expressão ampla que deve serinterpretada restritivamente, abrangendo apenas atos que efetivamentepossam se constituir em motivo de alarde social, com prejuízos gravesao próprio.

-risco de exposição social avaliando-se que a conduta é determinadapor transtorno ou doença.

-incapacidade grave de auto-cuidados, que possa acarretar sériosprejuízos a saúde física e/ou mental do paciente.


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FORMULÁRIOS UTILIZADOS:


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Anotações:

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