Os alunos de enfermagem Marcos, Roberta e Carla optaram por realizar estágio semremuneração, por acreditarem que esta é uma forma de aprendizado que contribuirásignificativamente para o desenvolvimento de sua competência profissional.

No primeiro dia de estágio em uma Instituição Pública, na unidade de internação declínica médica, eles se depararam com a seguinte situação: o Sr. Olímpio estárecebendo alta hospitalar, e, ao receber as orientações da Enfermeira Joana, solicitouver o prontuário, pois queria saber tudo o que aconteceu com ele durante ainternação.

Ao ler o prontuário o Sr. Olímpio identificou algumas informações que não condiziamcom sua história atual. Ao ser questionada sobre o fato, a Enfermeira não soubeinformar o que havia ocorrido.

PRONTUÁRIO DO PACIENTE

CONCEITOA palavra prontuário deriva do latim promptuariu que significalugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que podeser necessário a qualquer momento.

Prontuário é um documento legal que deve conter partes

escritas e/ou impressas e ser sempre manipulado por pessoas

autorizadas e que ofereçam assistência direta ao paciente. Ele

também é um meio de comunicação entre as equipes,

podendo assim dar continuidade ao tratamento, evitando

recursos terapêuticos desnecessários ou repetitivos.

HISTÓRIA DO PRONTUÁRIODesde a idade da pedra já existiam dados gravados emmurais, e a estimativa é de que estes dados foram gravados25.000 anos antes de Cristo.

No Brasil, o primeiro Hospital de que se tem relato é oHospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP,criado em 1943 com a implantação de um SAME (Serviço deArquivo Médico).

Somente após firmar um convênio com a Previdência Social,na década de 1970, e mediante suas exigências, é que sepôde observar uma melhoria nos registros do prontuárionessa instituição de saúde.

CONTEÚDO E ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOSO prontuário do paciente deve ser único para cada

indivíduo em cada hospital, reunindo registros de

atendimentos ambulatoriais, de emergência e de

internação.

Esses registros devem ser organizados de forma a garantir o

pronto acesso às informações e, por esse

motivo, recomenda-se a utilização de separadores para as

diferentes áreas de atendimento (ambulatório, internação,

CTI etc.) e o uso de formulários padronizados que

contenham em destaque a identificação do paciente (nome

e número) e a identificação do documento (nome do

hospital, tipo de formulário).

CONTEÚDO E ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOSOs documentos são arquivados na pasta em ordem

cronológica inversa, ficando os mais recentes em evidência.

Devem fazer parte do prontuário pelo menos os seguintes

itens:

• identificação do paciente (nome, data de nascimento, nome

da mãe, sexo, naturalidade, endereço);

• anamnese e exame físico multidisciplinar,

• exames complementares,

• hipóteses diagnósticas, diagnósticos definitivos e tratamento

efetuado;

• evolução diária multidisciplinar,

• prescrição multidisciplinar,

• discriminação de todos os procedimentos realizados e

• identificação dos profissionais responsáveis.

• relatório de transferência interna e sumário de alta/óbito.

SAE

PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIOO adequado preenchimento do prontuário garante aqualidade da assistência, a facilidade da recuperação deinformações para a pesquisa, a comunicação entreprofissionais e a documentação legal do atendimentoprestado.

Os registros feitos em qualquer tipo de documento doprontuário devem ser devidamente identificados, sendoobrigatórios a assinatura do profissional responsável, seunome legível, número do seu registro profissional e data.Todos os registros no prontuário devem ser feitos de formalegível, com caneta de tinta azul-escura durante o dia e corvermelha período noturno.

PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIONão é permitido o uso de carbono, de canetas com tinta deoutras cores, marcadores, pois os registros feitos comessas não são legíveis em cópias solicitadas por pacientesou por autoridades legais.

Deve ser evitada a rasura ou a destruição de documentosdo prontuário bem como a colocação de observações emdocumentos preexistentes, como laudos de exames ou deconsultorias.

Se forem verificados erros ou enganos, esses devem serapontados e corrigidos em um registro posterior, que façareferência aos problemas encontrados. Rasuras invalidamos documentos como prova processual.

PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIOA preservação do sigilo e da privacidade das informaçõessobre o paciente é dever e responsabilidade de todos osenvolvidos na assistência, e o não cumprimento dessadeterminação se caracteriza como infração ética e legal.

O acesso a essas informações só pode ser permitido apessoas autorizadas.

Não são permitidas a reprodução, utilização e divulgaçãode documentos de prontuário para qualquer fim sem aautorização expressa do paciente ou responsável legal.

TIPOS DE PRONTUÁRIOS

Papel: aquele formado pela junção dos impressosespecíficos preenchidos no decorrer do internamento dopaciente.

Eletrônico: as informações são armazenadas em formatodigital e cujo objetivo principal é permitir qualidade deatendimento, veracidade da informações e assistência daequipe medica, de enfermagem e outros profissionais daárea da saúde.

PRONTUÁRIO DE PAPEL

Vantagens: Facilidade no manuseio; maior liberdade naforma de escrever, facilidade de transporte, treinamento depessoal mais fácil, nunca está “fora do ar”.

Desvantagens: Ilegibilidade, preenchimento incompleto,dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade debusca e necessidade de transcrição para pesquisa, somentepode estar em um lugar, multiplicidade de pasta e critériosde arquivamento.

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO

Vantagens: Texto legível, possivelmente consistente ecompleto, permite armazenamento de imagens, verificaçãoautomática de dados, apoio automático à decisões (alertas),melhor acesso e velocidade de informações, economia detempo, recupera informações.

Desvantagem: Alto custo, dificuldade de manuseio pelousuário, dificuldade para completa e abrangente coleta dedados, treinamento de pessoal, manutenção constante,atualização e preservação da integridade dos dados.

E a enfermagem?RESOLUÇÃO COFEN Nº 429/2012

http://www.cofen.gov.br/resoluo-cofen-n-4292012_9263.html

RESOLUÇÃO COFEN Nº 514/2016http://www.cofen.gov.br/wp-content/uploads/2016/06/ANEXO-RESOLU%C3%87%C3%83O514-16.pdf

PRONTUÁRIO ELETRÔNICO DO PACIENTE

https://www.youtube.com/watch?v=TNkRUqih3Cc

GONCALVES, João Paulo Pereira et al . Prontuário Eletrônico: umaferramenta que pode contribuir para a integração das Redes deAtenção à Saúde. Saúde debate, Rio de Janeiro , v. 37, n. 96, p.43-50, Mar. 2013.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-11042013000100006&lng=en&nrm=iso

MORAIS, Camila Guilherme Xavier et al. Registros de enfermagemem prontuário e suas implicações na qualidade assistencialsegundo os padrões de acreditação hospitalar: um novo olhar daauditoria. Revista Acreditação, v. 5, n. 9, p. 64-84, 2015.http://cbacred.tempsite.ws/ojs/index.php/Acred01/article/view/205

Pesquisar

https://www.youtube.com/watch?v=SgQdMVs5_oc

Avaliação da qualidade das anotações de enfermagem no prontoatendimento de um hospital escolahttp://www.revistarene.ufc.br/revista/index.php/revista/article/view/1352/pdf

http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/seguranca-na-prescricao-uso-e-administracao-de-medicamentos

A lei nº 7.498/86, regulamentada pelo Decreto nº 94.406/87, quedispõe sobre o EXERCÍCIO DA ENFERMAGEM, e a ResoluçãoCOFEN 311/07, do CÓDIGO DE ÉTICA DOS PROFISSIONAIS DEENFERMAGEM, trazem fundamentações legaisquanto às anotaçõesde Enfermagem.

Imperícia, negligência e imprudência!!!

c

PROTOCOLOSNa área da saúde, podem ser citados diversos tipos como osrelativos à assistência, aos cuidados, à organização do serviço, àatenção à saúde, ao acompanhamento e avaliação e também osprotocolos clínicos entre outros. Essa diversidade de categoriaspode ser agrupada, quanto à natureza, como protocolos clínicos eprotocolos de organização dos serviços (WERNECK; FARIA;CAMPOS, 2009).Os protocolos clínicos têm foco na padronização de condutasclínicas, baseados em fundamentação técnica e científica,diretrizes organizacionais e políticas (WERNECK; FARIA; CAMPOS,2009). Esse tipo de protocolo é bastante utilizado na enfermagem.Os protocolos de organização do serviço são instrumentos degestão que abordam os métodos para organização do trabalho, osfluxos administrativos da instituição, os processos de avaliação,bem como a estruturação do sistema de informação que abrangetoda empresa ou serviço (WERNECK; FARIA; CAMPOS, 2009).http://www.corengo.org.br/padronizacao-na-enfermagem-o-que-e-como-se-faz-e-para-que_2585.html

POPO Procedimento Operacional Padrão (POP) é um documento queexpressa o planejamento do trabalho repetitivo e tem comoobjetivo padronizar e minimizar a ocorrência de desvios naexecução da atividade.Assim, um POP garante que as ações sejam realizadas da mesmaforma, independente do profissional executante ou de qualqueroutro fator envolvido no processo, diminuindo assim “as variaçõescausadas por imperícia e adaptações aleatórias” (SCARTEZINI,2009).O MANUAL DE PROCEDIMENTOS, segundo Andrade (1975), é areunião de todos os POP do serviço em um único documento, quedescreve o trabalho de enfermagem a ser executado e a formacorreta de fazê-lo, sendo de responsabilidade da gerência aorganização do mesmo. Ressalta-se que esse documento deve teratualização e revisão periódica, seguida da aprovação institucionalde cada versão.http://www.corengo.org.br/padronizacao-na-enfermagem-o-que-e-como-se-faz-e-para-que_2585.html

REGIMENTOTrata-se de documento utilizado para a organização do serviço deenfermagem, o qual regulamenta a estruturação, composição daequipe e o funcionamento geral do serviço de enfermagem emtoda a instituição.Esse documento também determina as ações que competem acada unidade funcional e a cada profissional da equipe deenfermagem.Para Kurcgant et al. (2010), o regimento é um ato normativo decaráter flexível, elaborado pelo enfermeiro gestor do serviço deenfermagem ou por um grupo de enfermeiros sob a suacoordenação, que orienta todo o desenvolvimento dadocumentação e do serviço de enfermagem da instituição.

http://www.corengo.org.br/padronizacao-na-enfermagem-o-que-e-como-se-faz-e-para-que_2585.html

Algumas ações de enfermagem na organização da empresa:• Participar na elaboração dos projetos de construção e reformas dos

serviços de saúde ocupacional;• Participar do planejamento, organização e implantação do serviço de

saúde ocupacional;• Execução e avaliação dos programas de saúde;• Elaborar fluxogramas de atendimento dos trabalhadores;• Dirigir os serviços e enfermagem do trabalho;• Elaborar normas, instruções, rotinas e procedimentos de

enfermagem;• Dimensionar recursos humanos, participando do recrutamento e

seleção de pessoal de enfermagem;• Organizar programas de educação continuada e treinamentos;• Realizar reuniões periódicas, avaliando o desempenho da equipe de

enfermagem e estimulando a elevação do padrão técnico-científico;• Prever, requisitar, controlar e guardar materiais, equipamentos e

medicamentos;• Realizar auditoria e consultoria com emissão de parecer sobre

assuntos de enfermagem do trabalho.http://www.portaleducacao.com.br/enfermagem/artigos/7042/organizacao-dos-servicos-de-enfermagem-de-empresa

MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDETEORIAS ADMINISTRATIVAS

DATA Ênfase Cenários(político,econômi-co,social,

tecnológico)

INFLUÊNCIA

1900 Tarefa

(Taylor)

Método + padronização + treinamento

(teoria científica)

Processos

Tempo/

movimento

1925 Estrutura (Fayol)

Planejar - organizar - coor-denar –

controlar - dirigir

Resulta-dos

1930 Pessoas

(Mayo)

Motivação (Maslow) - comunicação –

organização informal

Liderança/

equipe

1940 Estrutura

Weber

Sociedade meritocrática-

Racionalidade

Máxima

eficiência

1960

1980

Ambiente Externo planejamento

Interno estratégico

Clientes

Sociedade

1980

1990

200

Tecnologia

Qualidade

Inovação (criatividade)

Competências / conhecimento

Qualidade na prestação do serviço e

Segurança do Paciente

Informação

Paciente

MODELOS DE ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDETEORIAS ADMINISTRATIVAS

O 1º modelo de organização

do trabalho de enfermagem

Florence Nightingale

• Organizar o ambiente (purificaçãodo ar, limpeza, higiene, etc.);

• Organizar o cuidado ao doente(técnicas de enfermagem);

• Organizar os agentes deenfermagem (treinamento);

• Supervisão do ambiente;

• Disciplina do paciente e dopessoal de enfermagem.

https://www.youtube.com/watch?v=2nOtvMdu7g8

JERICO, Marli de Carvalho; PERES, Aida Maris; KURCGANT, Paulina. Estruturaorganizacional do serviço de enfermagem: reflexões sobre a influência do poder e dacultura organizacional. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo , v. 42, n. 3, p. 569-577, Sept. 2008 . Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342008000300022&lng=en&nrm=iso Acessado em: 15 Aug. 2016

https://www.youtube.com/watch?v=NqmsySnzq9A

MARZIALE, Maria Helena Palucci et al . Implantação da Norma

Regulamentadora 32 e o controle dos acidentes de trabalho. Acta

paul. enferm., São Paulo , v. 25, n. 6, p. 859-866, 2012

. Available from

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-

21002012000600006&lng=en&nrm=iso

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2004-2006/2005/lei/l11105.htm

“Uma visão sem ação

não passa de um sonho.

Ação sem visão é só um

passatempo.

Mas uma visão com

ação pode mudar o

mundo”.

Joel Baker