+ All Categories
Home > Documents > APROXIMACION AL PACIENTE CON SOSPECHA DE HIPERTENSION ... · HIPERTENSION SECUNDARIA ... ANAMNESIS...

APROXIMACION AL PACIENTE CON SOSPECHA DE HIPERTENSION ... · HIPERTENSION SECUNDARIA ... ANAMNESIS...

Date post: 19-Sep-2018
Category:
Upload: dinhkhuong
View: 225 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
110
APROXIMACION AL PACIENTE CON SOSPECHA DE HIPERTENSION SECUNDARIADr. Rodrigo Tagle. Departamento de Nefrología. Pontificia Universidad Católica de Chile.
Transcript

“APROXIMACION AL PACIENTE

CON SOSPECHA DE

HIPERTENSION SECUNDARIA”

Dr. Rodrigo Tagle. Departamento de Nefrología.

Pontificia Universidad Católica de Chile.

Sospecha de hipertensión secundaria

I. Importancia de encontrar una HTA secundaria

II. ¿Cuál es su frecuencia?

III. Tasa de Curación de HTA secundarias.

IV. Patrón de causas secundarias curables de HTA

V. Recomendaciones según “guidelines”.

VI. ¿Cómo sospechar HTA secundaria?

VII. Exámenes de laboratorio e imágenes.

VIII. Mensaje Final

SOSPECHA DE

HIPERTENSION

SECUNDARIA

Importancia de encontrar una HTA secundaria

Borja H 2003

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

71 6450 42

25

29 3650 58

75

Achievement of Goal BP by Cause

Achieved BP goal BP not at goal

Achievement of goal blood pressure (BP), by cause of resistance

Garg JP, et al. Am J Hypertens 2005;18:619-626

Chicago Resistant Hypertension Serie

SOSPECHA DE

HIPERTENSION

SECUNDARIA

¿Cuál es su frecuencia?

FRECUENCIA DE LA HIPERTENSION

ARTERIAL SECUNDARIA

En centro primarios la frecuencia es

entre un 5 a 10 %.

En centro terciarios puede llegar a ser de

hasta un 30 %.

El concepto de secundaria no es sinónimo

de curable.

La frecuencia de HTA curable se

desconoce, pero es rara en adultos.

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0 3,7

1,2

1,1

0,4 0,3

0,2 0,2

Po

rcen

taje

(

%)

Frecuencia de Causas de Hipertensión Secundarias según estudios desde 1969 a 2004.

Nefropatía

Renovascular

Hiperaldosteronismo

Cushing

ACO

Coartación Aórtica

Feocromocitoma

Borja H. 2003

HTA secundaria: clasificación.

Curables

Por Drogas. Obesidad

Feocromocitomas

Hipo-hipertiroidismo

Coartación de la Ao.

50 % de Aldosteronomas

Displasia de Arterias renales en jóvenes.

Incurables

Insuficiencia Renal Crónica.

Aterosclerosis de Arterias Renales.

50 % aldosteronomas.

Hiperplasias adrenales.

Tasa de Curación

de

HTA secundarias

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Tasa de curación de HTA secundarias

Tagle R. Rev Chil Car 2009

HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

¿Por qué son más curables las HTA

secundarias en jóvenes y en aquellos de corta

evolución ?

HTA secundaria: Razones de curabilidad.

Clínica:

Desde la HTA renovascular por displasia hasta los adenomas adrenales, una historia de HTA de menos de 5 años se asocia significativamente a una alta tasa de curación post-resolución de la causa.

HTA secundaria: Razones de curabilidad.

Fisiopatología:

Cualquiera sea la causa que genere hipertensión, la mantención requiere una alteración de la curva

presión natriuresis, y si hay existido HTA por largos años, se produce

nefrosclerosis y alteración de la relación

presión natriuresis.

SOSPECHA DE

HIPERTENSION

SECUNDARIA

¿ Existe un patrón de causas

secundarias curables de HTA ?

Patrón de causas

secundarias curables

HTA en < de 30 años. HTA de reciente comienzo

( < 2 años). HTA resistentes.

( más de tres fármacos )

SOSPECHA DE

HIPERTENSION

SECUNDARIA

Recomendaciones según “guidelines”

Recomendaciones de Guías nacionales GES Minsal

http://www.redsalud.gov.cl/gesauge

HTA secundaria: ¿cuándo sospechar? Guías GES Minsal

Recomendaciones de Guías nacionales GES Minsal

Características específicas sugerentes de HTA renal -RV:

Auscultación de soplos abdominales

(hipertensión renovascular).

Aumento significativo de creatininemia con el uso de IECA

o BRA II (hipertensión renovascular).

Soplos en arterias carótidas (hipertensión renovascular).

Reducción, ausencia o asimetría de pulsos periféricos y

signos de isquemia (hipertensión renovascular, Enfermedad

de Takayasu).

Asimetría renal en examen de imagen

(nefropatía unilateral, hipertensión renovascular).

Recomendaciones de Guías nacionales GES Minsal

Características específicas sugerentes de HTA secundaria:

Auscultación de soplos en región precordial o tórax

(coartación aórtica).

Disminución y retardo de pulso femoral y reducción

de la PA femoral (coartación aórtica).

Estigmas cutáneos de neurofibromatosis

(feocromocitoma).

Hipokalemia no inducida (hiperaldosteronismo).

Masa suprarrenal en examen de imagen

(hiperaldosteronismo, feocromocitoma).

Recomendaciones de Guías nacionales GES Minsal

Sospecha de hipertensión secundaria

- Comienzo < 30 o > 50 años

- HTA “severa”, particularmente si se asocia

a repercusión importante.

- Cambio de severidad de la hipertensión.

- Refractariedad verdadera a la terapia,

(descartar hipertensión de delantal blanco

o pseudohipertensión)

Recomendaciones de Guías británicas NICE

■ An elevated creatinine level may indicate renal disease.

■ Labile or postural hypotension, headache, palpitations,

pallor and diaphoresis are potential signs of

phaeochromocytoma.

■ Hypokalaemia, abdominal or flank bruits, or a significant

rise in serum creatinine when starting an ACE-inhibitor

may indicate renovascular hypertension.

■ Isolated hypokalaemia may be due to

hyperaldosteronism.

■ Potential signs of Cushing syndrome include osteoporosis,

truncal obesity, moon face, purple striae, muscle weakness,

easy bruising, hirsutism, hyperglycaemia, hypokalaemia

and hyperlipidaemia. (D)

Guías Europeas de Hipertensión

2013

Guías Europeas de Hipertensión 2013

Clases de recomendaciones y evidencias

Guías Europeas de Hipertensión 2013

“Búsqueda de formas secundarias de HTA”

Marcado ascenso de la PA.

Empeoramiento repentinos de la HTA.

Mala respuesta de la PA al tratamiento

farmacologico.

Daño organico desproporcionado para la

duracion de la HTA.

Pruebas iniciales alteradas que indican la

sospecha de una forma secundaria de HTA.

SOSPECHA DE

HIPERTENSION

SECUNDARIA

¿Cómo sospechar HTA secundaria?

ANAMNESIS

EN LA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL SECUNDARIA

I

Diagnóstico de Feocromocitoma:

Rol de los síntomas.

Symptomatic Triad:

Headache, Sweating, And

Tachycardia in a

Hypertensive Patient

Sensitivity 90.9% and

Specificity 93.8%

Plouin et al: Presse Medicale 1981. Setting: 5 hypertension clinics, France. 2585 patients (aged ~47, 56% male)

with HTN Reference standard: surgery or follow-up.

Diagnostic test: presence of all 3 of headaches, palpitation

and sweating attacks The evidence:

pre-test probability of Pheo: 0.43%, (95% CI: 0.17% to 0.68%)

Diagnóstico de Feocromocitoma:

Rol de los síntomas.

Diagnostic

Test

Pheo

(+)

Pheo

(-) LH+

(95% Ci)

Post-test

Probability

LH-

(95% Ci)

Post-test

Probability

Triad 10

(0.4 %)

160

(6.2 %) 15

(12 To 19) 5.9 %

0.10

(0.01 To

0.63)

0.041%

Total 11 2574

Plouin et al: Presse Medicale 1981; 10 (11): 869-872. Setting: 5 hypertension clinics, France. 2585 patients (aged ~47, 56% male) with hypertension. Reference standard: surgery or follow-up. Diagnostic test: presence of all 3 of headaches, palpitation and sweating attacks The evidence: pre-test probability of phaeochromocytoma: 0.43%, (95% CI: 0.17% to 0.68%)

Feocromocitoma en la Era de los

Estudios Clínicos

Estudios Clínicos: NIH & Mayo

Sospecha de Feocromocitoma

HTA paroxística, refractaria, reciente

aparición y/o de difícil control.

Paroxismos: cefalea, palpitaciones,

sudoración, flushing, lipotimias.

Tumor adrenal

Sindromes familiares tipo VHL, NFM.

Antecedentes de Feo previos.

Feocromocitoma

&

Reacciones

“Paradójicas”

Respuesta Hipertensiva a Beta Bloqueadores

Noradrenalina Adrenalina

α β

Receptores adrenérgicos Vasos sanguíneos

Vasoconstricción Vasodilatación

Presión Arterial

Respuesta Hipertensiva a Beta Bloqueadores

Noradrenalina Adrenalina

α β

Receptores adrenérgicos Vasos sanguíneos

Vasoconstricción Vasodilatación

Hipertensión Arterial

B2 2 NA

1 1

DA2

B1

Receptores del SNAS & Reacciones Paradojales

Exocitosis

Efectos Negativos Efectos Positivos

DA1

B2 2 NA

1 1

DA2

B1

Receptores del SNAS & Reacciones Paradojales

Exocitosis

Efectos Negativos Efectos Positivos

DA1

Test Metoclopramida

Tiraminas y Feocromocitoma

En ocasiones se han descrito este tipo de crisis después de la ingesta de alimentos

ricos en tiramina, tales como quesos, vinos, cervezas,

panas, pickles y embutidos ahumados, ya que la tiramina

puede reemplazar a la dopamina en la vía de la

síntesis de noradrenalina.

Prevalence Evolution of Pheochromocytoma

in referred hypertensive populations

Metabolismo de Catecolaminas

Los Falsos positivos

Dieta

Acido cafeico (café con y sin cafeína)

Cafeína

Nicotina

Drogas

Acetaminofeno

Antidepresivos

Bloqueadores

Tests Diagnósticos

Mayo Clinic v/s NIH Examen Sensibilidad Especificidad

Plasma

Metanefrinas 99 89

Metanefrinas 97 85

Urinarias

Metanefrinas

fraccionadas 97 69

Catecolaminas 86 88 Metanefrinas

totales 77 93

MN +

Catecolaminas 90 98

Feocromocitoma – Diagnóstico bioquímico

• La presencia de metanefrinas urinarias elevadas aumenta en 20 a 25 veces la probabilidad de existir un feocromocitoma en un paciente con sospecha.

(PostTP 0,2-0,5)

• La presencia de metanefrinas urinarias normales en un sujeto sospechoso excluye la presencia de un feocromocitoma

(PostTP 0,001)

Feocromocitoma

Diagnóstico Localizatorio

► TAC abdomino-pelviano

► Resonancia Nuclear Magnética

► Cintigrama MIBG

► Cintigrama Octeotride

► PET

Nombre del examen Valor $ pesos

Metanefrinas

urinarias 80.000

Catecolaminas

plasmáticas 75.00

Catecolaminas

urinarias 60.000

Metanefrinas

plasmàticas No disponible

ANAMNESIS

EN LA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL SECUNDARIA

II

Apnea obstructiva de sueño

Clínica

Síntomas cardinales

– roncopatía • inicio frecuentemente años antes

• sistemática, muy estertorosa

– hipersomnia • incapacidad para mantener alerta suficiente en el día

• despertar amodorrado, sueño no reparador

• no aliviada por siesta

Dr. Jaime Godoy

ANAMNESIS

EN LA HIPERTENSIÓN

ARTERIAL SECUNDARIA

III

HTA secundaria

por

Drogas.

HTA secundaria por Drogas.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs COX-2 inhibitors Celecoxib (Celebrex),

rofecoxib (Vioxx), valdecoxib (Bextra) Estrogens 30- to 35-mcg estrogen oral

contraceptives Weight-loss agents Sibutramine

(Meridia), phentermine (Adipex), amphetamines

Antiparkinsonian Sympathomimetics Pseudoephedrine

(Novafed) , Cocaine.

HTA secundaria por Drogas.

Antiinflamatorios No Esteroidales e Inhibidores de la COX-2

Retención de Agua y Sodio

HTA secundaria por Drogas.

Anticonceptivos Orales

Angiotensinógeno

HTA secundaria por Alcohol

HTA secundaria por Alcohol

La PA se eleva luego de 2 o más tragos

EFEITOS BIOLÓGICOS

Difusión

Captación neuronal

Captación

extraneuronal

NA

Cocaína

Bebidas energéticas e HTA

1. Bichler A, Swenson A, Harris MA; A combination of caffeine and taurine has no effect on short term memory but induces changes in heart rate and mean arterial blood pressure; Amino Acids; November 2006, Volume 31, pp 471-476

2. Steinke L, Lanfear DE, Dhanapal V, Ralus JS; Effect of energy drink consumption on hemodynamic and electrocardiographic parameters in healthy young adults; Ann Pharmacoter; 2009 Apr;43(4):596-602.

EXAMEN FÍSICO

EN HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

SECUNDARIA

Examen Físico en HTA.

Tiroides: nódulos.

Carótidas: soplos?

Yugulares: ingurgitadas?

Pulmón:

congestión?

Tórax: soplos?

Corazón:

soplos/ritmo

Masas

renales/Aorta

Soplos

abdominales.

Edema

Pulsos

ROL DEL SOPLO ABDOMINAL EN LA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

SECUNDARIA

SOPLO ABDOMINAL EN HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

Estenosis

arteria

renal

Soplo

EXAMEN FÍSICO EN HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA

• Soplo abdominal.

• Soplo sistodiastólico,

NO sistólico.

• Soplo en los flancos, No epigástrico.

Referencia Tipo de soplo sensibilidad especificidad LR (+) LR (-)

Grim 1979 sistodiastólico 39% 99% 39 0.6

Fenton 1966 sistólico 63% 90% 6 0.4

Perloff 1961 sistólico 78% 64% 2 3.5

Tabla: Sensibilidad y especificidad

del soplo abdominal en hipertensos.

SOPLO ABDOMINAL EN HIPERTENSION

ARTERIAL SECUNDARIA

Krijnen P. 1998

HTA RV

N=170

HTA Esencial

N=307 OR

Edad 57 ± 12 50 ± 12 1.6 Smoker 79 % 65 % 1.6 HTA < 2a 39 % 34 % 1.9 Creat pl 112 ± 35 89 ± 22 1.4

SOPLO 27 % 4 % 5.2

EXAMEN FÍSICO EN HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA. COARTACION AORTICA

• La toma de la PA

en ambos brazos y

en las piernas.

• Soplo escapular.

• Asimetría en el

desarrollo

pondoestatural.

¿Qué exámenes se

deben solicitar en

todo hipertenso?

MAPA

MAPA en HTA secundaria

Labilidad de la Presión Arterial

¿Qué exámenes se deben solicitar?

Orina completa

Hemograma con VHS

Electrólitos plasmáticos

Creatinina plasmática

Glicemia

Perfil lipídico

ECG

JNC 7, ESH, BHS, CHEP

Evidencia D Opinión de expertos

¿Deben ser siempre en ayunas?

¿ Cuáles sirven para HTA secundaria ?

Orina completa

Hemograma con VHS

Electrólitos plasmáticos

Creatinina plasmática Glicemia

Perfil lipídico

ECG

Glomerular

Hematuria

Glomerular Hematuria

The presence of significant

proteinuria,

red cell casts or

renal insufficiency, or

a predominance of dysmorphic

red blood cells in the urine

Glomerular Hematuria

The presence of significant

proteinuria

Proteinuria > 0.5gr/day

Proteinuria/Creatininuria Index > 0.3

Glomerular Hematuria

The presence of significant

proteinuria,

red cell casts or

renal insufficiency, or

a predominance of dysmorphic

red blood cells in the urine

Hematuria: acanthocyturia

Kohler H, Wandel E, Brunck B. Acanthocyturia — a characteristic

marker for glomerular bleeding.

Kidney Int 1991;40: 115-20.

Kitamoto Y, Tomita M, Akamine M, et al.

Differentiation of hematuria using a uniquely shaped red cell. Nephron 1993;64:32-6.

Sensitivity

% 52 73

Specificity

% 98 100

CREATININA

“MDRD”

HEMATOCRITO

HEMATOCRITO

ERITROCITOSIS

APNEA DEL SUEÑO

HEMATOCRITO

ERITROCITOSIS

POLICITEMIA VERA vs RENAL

SODIO

SODIO

HIPONATREMIA

HTARV & HipoT4

SODIO

HIPERNATREMIA

HA1° & FEO

POTASIO

Orientación Diagnóstica

CAUSAS de

Hipertensión arterial e

Hipokalemia

Causas de HTA e HipoK

▲Hipertensión maligna o acelerada

▲Síndrome de Cushing

▲Enfermedad renovascular

▲Exceso de mineralocorticoides endógenos (HAP)

▲Ingesta de mineralocorticoides exógenos

▲Hiperplasia suprarrenal congénita

▲Tumores secretores de renina (reninomas)

▲Síndrome de Liddle

▲Uso de diuréticos

•Uso de diuréticos •Enfermedad renovascular •Hiperaldosteronismo Primario (HAP)

Causas

Si el Na+ es mayor de 100 mmol/24 horas

K+ urinario

< 30 mEq/dia >30 mEq/dia

Actividad de renina plasmática (ARP)

Aldosterona plasmática (AP)

Determinar :

AP/ARP

Hipertensión y AP/ARP

ARP

AP

ARP

AP

ARP

AP

ARP

AP

ARP

AP

ARP

AP

AP/ARP

< 10

AP/ARP

> 25 y

AP > 15 ng/dL

Hiperaldosteronismo Secundario:

Uso de diuréticos Hipertensión renovascular Hipertensión maligna Reninoma Coartación Aortica

Hiperaldosteronismo Primario

Exceso de cortisol: -Mineralocorticoide exógeno (regaliz/ac.glicirretínico) -Exceso aparente de mineralocorticoides -Síndrome de Cushing Otras causas: -Tumor productor DOC -Hiperplasia suprarrenal congénita (11,17 OH-lasa) -Síndrome de Liddle

Fármacos y Razón AP/ARP

Droga AP ARP AP/ARP Diagnóstico

Beta-bloqueador ↑ ↓↓ ↑ FP

Bloqueador Alfa N N N N

Espironolactona ↑ ↑↑ ↓↓ FN

Tiazidas ↑ ↑ ↓↓ FN

AINEs ↓ ↓↓ ↑ FP

IECA ↓ ↑ ↓ N/FN

ARAII ↓ ↑ ↓ FN

BCC N/↓ N/↑ N/↓ N/FN

Estudio de la

hipertensión arterial. ¿ Qué exámenes son

secundarios y cuándo

podrían ser útiles ?

Dependen de la clínica y de

la resistencia a fármacos!

Exámenes de

Laboratorio de segunda

línea en HTA secundaria

Basado en las series clínicas

Exámenes de Laboratorio de segunda

línea en HTA secundaria

I. Renina & (Aldosterona)

II. Eco doppler renal

III. TSH -T4 libre

Renina plasmática Concentración & Actividad

Concentración Actividad

Exámenes de Laboratorio de segunda

línea en HTA secundaria

I. Renina & (Aldosterona)

II. Eco doppler renal

III. TSH -T4 libre

Renal Doppler US in RV Hypertension 2013.

Cheap

Available worldwide

Not need to stop

medication

Follow up

• Operator dependent

• Obesity

• Bowel gas

• Accessory arteries

• Time consuming

Baumarter 2011. Bolduc JP. AJR 2005.

Sensitivity 70-98% and specificity 60-98%

Cost efective test for RAS, but less sensitive than MRA

Main clues: Systolic Peak and Renal Aortic Ratio.

Renal Doppler US Criteria for RAS

0

20

40

60

80

100

120

Sensitivity (%) Specificity (%) PPV (%) NPV (%) Accuracy (%)

PSV >180 cm/s RAR >3.5

Drieghe. Eur Heart J (2008) 29 (4): 517-524.

Diagnostic Tests for RAS and

Renovascular Hypertension Two groups of diagnostic studies for RAS:

Anatomic studies:

1. Renal angiography – the gold standard

2. Spiral CT angiography (CTA)

3. MR angiography (MRA)

Function studies:

1. Renal-vein-renin measurement

2. Captopril renography

Metanalysis of Diagnostic Tests

for Renal Artery Stenosis

Vasbinder et al. Ann Intern Med 2001; 135: 401-11

Renovascular Hypertension: Best Diagnostic Tests 2013

• CT Angiography: significant imaging advances,

but risks of nephrotoxicity, allergy and radiation.

False + w/calcifications.

Sensitivity 94% and specificity 93%.

• MR Angiography: similar to CTA,

but risk for nephrogenic systemic fibrosis if GFR < 30 ml/min.

Claustrophy. Pacemakers and Defibrillations.

Tendency for false + due to poor hold breathing.

Sensitivity 94% and specificity 93%.

Baumarter 2011.

ANTIHIPERTENSIVOS

Y

SOSPECHA DE

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

SECUNDARIA

CREATININA

&

IECA

Scr

Time

GFR GFR GFR

GFR

GFR GFR

Potential effect of ACE inhibitors on GFR and Scr in patients with

hemodynamically significant renal artery stenosis

(Adapted From Rimmer et al.)

1 2 3

IECA y Aumento de la Creatinina:

¿Qué hacer y qué sospechar?

▌ Si se produce un alza mayor de 35% de la creatinina

basal, deben suspenderse JNC7.

▌ Normalmente se produce un alza de 10 a 20 % de la

creatinina dentro de los primeros 7 días de IECA, pero

luego se estabiliza e incluso luego comienza a

descendender al valor basal.

▌ En HTA RV, ocurre un alza de más de un 50 % de la

creatinina basal, en un 5 a 20 %.

Schoolwerth AC. Circulation. (2001)

Nurko CCJM . (2001)

Predictores de HIPERTENSION RENOVASCULAR

Krijnen P. 1998. HTA RV N=170 HTA Esencial N=307 OR

Abdominal bruit (holosystolic with diastolic component) 5.0

Recent loss of BP control (or onset of hypertension) 2.0

Unilateral small kidney 2.0

History of accelerated/malignant hypertension 2.0

Unprovoked hypokalemia (potassium level <3.4 mEq/L) 2.0

Increase in serum creatinine after ACE inhibitor or ARB therapy 1.8

No family history of hypertension 1.8

Atherosclerotic disease in another vascular bed 1.8

Mensaje final: HTA secundaria. ¿En quiénes debemos sospecharla?

HTA en jóvenes < 30 años.

Aparición brusca de HTA.

Acentuación súbita de la HTA en un

paciente previamente controlado.

HTA resistente.

HTA con ausencia de dip nocturno.

HTA con cifras muy elevadas de PA.

HTA sin antecedentes familiares de HTA


Recommended