ARDS

Dr Gül GürselGazi Üniversitesi Tıp

Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

KCLIP1 Scandinavia2 Australia3

AAH insidansı

Vaka/100000/kişi-yıl78.9 17.9 34

AAH dan ölüm (%)

38.5 41.4 32

1 NEJM 2005; 353:1685-93(King County Lung Injury Project-KCLIP)2 Am J Respir Crit Care Med 1999; 159:1849-613 Am J Respir Crit Care Med 2000; 165:443-8

ARDS insidansı

NEJM 2000 ;342 :1334-48

AAH DA ORTAYA ÇIKAN PATOLOJİK TABLO

• Lökosit göçü ve/veya aktivasyonu• Alveol epitel hücresi hasarı• Sürfaktan fonksiyon bozukluğu ve aktivitesini

yitirmesi• Akciğer intersitisyum hasarı• İnflamatuvar mediatör sentezi, salınımı• Mikrovasküler fonksiyon bozukluğu• Havayolu hasarı• Pıhtılaşma anormallikleri

AAH/ARDS TANIMIAAH/ARDS TANIMI

AAHAAH Akut başlangıç PaO2/FiO2300 mmHg

(PEEP düzeyine bakmaksızın)

Bilateral infiltratlar PAOP 18 mmHg veya sol

atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması

ARDSARDS• Akut başlangıç• PaO2/FiO2200 mmHg( PEEP düzeyine bakmaksızın

)• Bilateral infiltratlar• PAOP 18 mmHg veya sol

atriyum hipertansiyonu bulgusu olmaması

Am J Resp Crit Care Med 1994;149:818-824

Matthay MA, Physiol Rev 2002;82:569-600

AAH/ ARDS İLE BİRLİKTE OLAN KLİNİK TABLOLAR

DİREK AKCİĞER HASARI(PULMONER) Mide içeriği aspirasyonu Pnömoni Suda boğulma İnhalasyon hasarı Akciğer kontüzyonu Reperfüsyon hasarı Torasik radyoterapi

İNDIREK AKCİĞER HASARI(EKSTRAPULMONER) Sepsis, SIRS Ağır travma, şok Akut Pankreatit Kan ve ürünleri

transfüzyonu İlaç aşırı dozu toksinler

Ayırıcı Tanı

• Sol kalp yetmezliği• İntravasküler volüm yüklenmesi• Mitral darlığı• Lenfanjitis karsinomatoza• İnterstisyel akciğer hastalıkları• Hipersensitivite pnömonisi• Akut interstisyel pnömoni• Akut eozinofilik pnömoni• Bronşiolitis obliterans organize pnömoni

• PA akciğer grafisi

• EKO

• CVP

• PAOB

• Böbrek fonksiyon testleri

• BNP

• Damar dışı akciğer sıvı miktarı

Ventilatör İlişkili Akciğer Hasarı

• Volüm travma• Atelektotravma

İnflamatuvar mediatör ve sitokin salınımı(Biotravma)

Lokal akciğer hasarıSistemik inflamasyon

MODS

Tedavi Planı

• ARDS?• Etyoloji? Direk, indirek• NIMV? Entübasyon?• Kontrollü mod asiste mod?• Hastanın volüm durumunun

değerlendirilmesi• Göğüs duvarı kompliansı• Recruitable

NIMV

ARDS de NİMV un yeri varmı? Meta-analiz

Çalışma Ventilator Mod Maske Basınçlar

Antonelli ve arkJAMA 2000; 283:235

Yoğun Bakım ventilatörü

BiPAP Yüz maskesi

IPAP: 14-20EPAP: 5-10

Delclaux ve arkJAMA 2000;284-2352

Noninvaziv ventilatör

CPAP Yüz maskesi

7.5-10

Ferrer ve arkAJRCCM 2003;168:1438-44

Noninvaziv ventilatör

BiPAP Yüz ve burun maskesi

IPAP: 10-24EPAP: 4-12

Agarval et al Resp Med 2006

ARDS li hastalarda standart tedavi yöntemlerine NİMV un eklenmesi endotrakeal entübasyon gereksinimini azaltmaz ve yoğun bakım mortalitesi üzerine etkisi yoktur.

ARDS DE NIMV BAŞARISINI ÖNGÖREN FAKTÖRLER

Peter Gay (CC 2006;10:R79)

Başarısızlık oranı %70– Şok– Metabolik asidoz– Ağır hipoksemi

Massimo Antonelli (CCM 2007;35:18-25)

– Hastaların %35 ine uygulanabiliyor– Başarısızlık oranı %50– SAPS<35,– PAO2/FiO2 1. saatin sonunda<175 mmHg ise

Entübasyon Endikasyonları

• SS>40/dk• Solunum kas güçsüzlüğü aksesuvar

kas kullanımı• Yüksek düzeylerde FİO2 dirençli

hipoksemi• Kardiak performans düşüklüğü• Yaşamı tehdit eden metabolik asidoz• Mental durum bozulması

HEDEF

• Amaç ventilatör ilişkili akciğer hasarından korunmak– (akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon

stratejileri)

• PaO2 58-60 mmHg• Oksijen saturasyonu %90 civarında• FiO2<%70• Hastanın normokapnik olması şart değil

(Onaylanmış hiperkapni)• Tidal volüm 6 ml/kg• Maksimum plato basıncı < 30 cmH2O

Başlangıç ventilatör ayarları?

• FiO2=%80• PEEP=5-8 cmH2O• VT=6 mL/kg(Pplat a göre)• SS:18-22/dk-35?

MEKANİK VENTİLASYON• Düşük tidal volüm 6mL/kg

– Aşırı gerilmelerin ve mediatör salınımının önlenmesi

• PEEP– Akciğer volümleri ve surfaktan

fonksiyonunu korumak için– Havayolları ve alveollerin her solunum

siklusunda tekrar tekrar açılıp kapanmasını önlemek içinVILI mortaliteyi %8.8 arttırır

Düşük VT stratejisinin olumsuz etkileri

• Hiperkapni• PEEPi olmuyor• Daha fazla sedasyon paralizi

gerekmiyor• Hipoksemi. PEEP arttırılabilir• Hasta ventilatör uyumu bozulabilir

PEEP in etkileri

• Atelektatik alveolleri açar, FRC yi arttırır, intrapulmoner şantı azaltır, oksijenizasyonu düzeltir

• Olumsuz etkileri• Akciğer sıvısını arttırabilir• Kompliansı iyi alveoller aşırı gerilebilir, V/Q

oranı kötüleşebilir, ölüboşluk solunumu artar.

• İntratorasik basıncı arttırır venöz dönüşü azaltır

Optimum PEEP düzeyinin saptanması

• Akciğer morfolojisi• Basınç-volüm eğrileri• Komplians• Oksijenizasyon• Düşükten yükseğe? Yüksekten

düşüğe• ARDSNET algoritma

PEEP ÇALIŞMALARI

• ALVEOLİ• LOVE• EXPRESS

İyileşme

• PaO2/FiO2• VE/PaCO2• Radyoloji• Komplians düzelmesi

Mekanik ventilasyon desteğinin azaltılması

• Sedasyonun azaltılması

• Ventilasyon basınçlarının azaltılması

• Spontan solunuma geçilmesi(PSV, PCV)

• Pronla %10 dan fazla değişiklik yoksa yapma

• FiO2 azaltılması

• FiO2<%40 iken PaO2>80mmHg ise PEEP azaltılması

Recruitment manevrası

Atelektatik akciğer dokusunu açmak amacıyla zaman zaman devamlı yüksek havayolu basıncı uygulamasıdır.

PRON POZİSYON

• Pron pozisyon ARDS li hastaların %70 inde oksijenizasyonu düzeltir. Pron pozisyonun etkileri– Şantda azalma– Ventral bölgelerde perfüzyonun düzelmesi – Graviteye bağlı plevral başınç gradienti daha

homojen– Dependent bölgelerde plevra basıncı azalır– Bölgesel ventilasyon/perfüzyon oranı daha

homogen ve dengeli – Havayollarının drenajı düzelir– Lenfatik drenaj düzelir– Alt lobları kalbin ağırlığından kurtarır

ARDS de pron pozisyonu değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar

Çalışma Hasta sayısı

metod Mortalite (%)

p

Gattinoni 1 304 6st/g 10 gün 63 & 59 0.65

Guerin 2 791 8 st/gün 32 & 32 0.77

Mancebo 3 136 20st/g 50 & 62 0.22

1- N Eng J Med 2001;345:568-5732- JAMA 2004;292:2379-23873- Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1233-1239

• Randomize kontrollü çalışmalarda pron pozisyon oksijenizasyonda kısa süreli iyileşme sağlamasına rağmen mortaliteyi azaltmadı. Bu nedenle her hastada önerilmese de çok ağır ve dirençli hipoksemisi, plato basıncı yüksek olan hastalarda oksijenizasyonu düzeltmek amacıyla kullanılabilir

HFO

Akciğerleri koruyucu mekanik ventilasyon stratejileri başarısız olursa denenmelidir.Henüz konvansiyonel MV a üstünlüğü gösterilemedi.

Spontan Solunum

• PSV?• BİPAP/APRV?

– Total VE’nin %10-30 u APRV la spontan solunum olmak üzere MV uygulandığında

– V/Q oranı– Fizyolojik şant ve – Arteriyel oksijenizasyonda düzelme saptanmış

• MV ve YBU süre kısalabilir

Putensen C. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1241-1248

SIVI TEDAVİSİ VE MONİTÖRİZASYONU

• Akciğer ödemi nonkardiojenik orjinli de olsa hidrostatik basınç artışı ile artar

• Deneysel çalışmalarda pulmoner vasküler basınçda orta dereceli bir azalma bile akciğer ödemini azaltabilmektedir

• ARDS de damar dışı akciğer sıvı miktarında artış kötü prognozla beraberdir.

• Ödemi arttırmamak için intravasküler basınçları düşük tutarken aynı zamanda hayati organ perfüzyonunu sürdürebilmek oldukça zordur.

Calfee CS et al Chest 2007; 131:913-920

• NHLBI FACTT Fluid And Catheter Treatment Trial. N Eng J Med 2006; 354:2564-75

– Santral Venöz Kateter & Pulmoner Arter Kateteri

– Liberal sıvı tedavisi & konservatif sıvı tedavisi

• Mortalite Oranı– PAK grubu %27.4; – SVK grubu, %26.3; – p=0.69; fark için %95 CI -4.4 to %6.6

• Konservatif sıvı tedavi grubu– Mekanik ventilasyon süresinde kısalma– Akciğer fizyolojisinde daha fazla düzelme

• PEEP, Pplat, PaO2/FiO2, akciğer hasarı skoru– YBÜ de kalış süresinin kısalması– 60 günlük mortalitede %2.9% azalma (p:0.30)– Şok gelişme, RRT gereği insidans ve

prevalansında anlamlı artış olmaması

Hemodinami ve volüm durumunun düzeltilmesi

• İntravasküler volümün yeterliliği• Kan basıncı• Pulmoner veya sistemik arter kan basıncında

solunumsal varyasyon• CVP• İdrar çıkımı• İdrar elektrolitleri• EKO• Volüm challengeVolüm replasmanı, vazopressör, inotrop

AAH ARDS de Farmakolojik Tedavinin Yeri

Tedavi Sonuç Kaynak

Sürfaktan Mortaliteyi azaltmaz(erişkin)

AJRCCM 2003;167:1562-6N Engl J Med 2004;351:884-892

NO Oksijenizasyonu düzeltir, mortaliteyi etkilemez

JAMA 2004;291:1603-9

KS(tedavi amaçlı)

Mortaliteyi azaltmaz 14 günden uzun süre kullanılırsa arttırabilir

N Engl J Med 2006;354:1671-84

SURFAKTAN

Spragg RG, ve ark. N Eng J Med 2004; 351:890

SONUÇ

• VT= 6ml/kg, Pplat<30 cmH2O• NIMV ARDS li hastaların %30 unda kullanılabilir,

başarı oranı %35-50

• Konservatif sıvı tedavisi mekanik ventilasyon süresini kısaltabilir sıvı tedavisini SVK veya PAK e göre ayarlamak mortaliteyi etkilemez

• Pron pozisyon ağır hipoksemisi olan hastalarda rahatlatıcı tedavi olarak kullanılabilir ancak mortaliteyi etkilemez.

• Sürfaktan ve NO mortaliteyi etkilemez kortikosteroit tedavisi etkileyebilir.