arritmias

Con 141 ilustraciones Medical Director, HealthEast Medical Transportation, St. Paul, Minnesota Medical Director, United EMS, Wisconsin Rapids, Wisconsin

Medical Director, Chippewa Fire District, Chippewa Falls, Wisconsin

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Edicin en espaol de la obra original en ingls Pocket Guide to Huszars Basic Dysrhythmias and Acute Coronary Syndromes, Fourth Edition

Copyright MMXI, Mosby Inc., an a liate of Elsevier Inc.

Traduccin : Dr. Jos Luis Gonzlez Hernndez

Revisin cient ca : Dra. Antonia Sambola Ayala Mdico Adjunto, Unidad Coronaria, Servicio de Cardiologa, rea del Corazn, Hospital Vall dHebron, Barcelona

2012 Elsevier Espaa, S.L. Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona, Espaa

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal bene ciario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.

ISBN edicin original: 978-0-323-03973-4 ISBN edicin espaola: 978-84-8086-907-2

Produccin: Servicios editoriales A. Parras

Advertencia La medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

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Este libro est dedicado a mi esposa, Karen, y a nuestros tres hijos, JT, Austin y Camden. Sin su amor, con anza y paciencia, no habra logrado mi sueo.

Os quiero.

Con gran gratitud y humildad contino el legado de este maravilloso libro del Dr. Huszar.

Keith Wesley, MD

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iv

Keith Wesley es mdico de urgencias y vive en Wisconsin. Es originario de Tyler, Texas, y se gradu en la Brigham Young University en 1982 y el Baylor College of Medicine en Houston, Texas, en 1986. Termin su residencia en Medicina de Urgencias en el Methodist Hospital en India-napolis, Indiana, donde obtuvo su primera experiencia en un servicio mdico de urgencias (SMU), volando en misiones mdicas.

El Dr. Wesley ha estado involucrado en SMU desde 1989, trabajando en muchos de ellos en Wisconsin. En 1992 fue seleccionado por el gobernador como miembro fundador del Comit Consultivo de M-dicos del estado de Wisconsin y prest sus servicios durante doce aos, ejerciendo de presidente durante los ltimos cuatro. En 2006 el Dr. Wesley fue elegido director mdico de los SMU del estado de Wis-consin y sigue brindando supervisin mdica a mltiples servicios de todo el estado.

De 1992 a 2004, el Dr. Wesley fue profesor clnico asistente en la University of Wisconsin Family Practice Residency, Eau Claire, Wiscon-sin, siendo el responsable de la formacin y la educacin de residentes en Medicina Familiar que hacan sus rotaciones en el Servicio de Urgen-cias. Durante el mismo perodo, el Dr. Wesley fue instructor de ACLS (Apoyo Vital Cardaco Avanzado) y supervis los cursos en toda la zona surcentral de Wisconsin.

En 2008 el Dr. Wesley traslad su ejercicio profesional a Minnesota, cuando acept el puesto de director mdico de los SMU del estado de Minnesota. En la actualidad trabaja para los HealthEast Care Systems en St. Paul, donde es director mdico de los SMU para HealthEast Medical Transportation.

El Dr. Wesley es ex presidente del Consejo Nacional de Directores Mdicos de SMU del estado y un miembro activo de la Asociacin Nacional de Mdicos de SMU. Ha sido coautor de cuatro libros de texto y mltiples artculos y estudios sobre SMU y es un ponente habitual en conferencias estatales y nacionales sobre SMU. En la actualidad forma parte del consejo editorial de la revista JEMS.

El Dr. Wesley es miembro activo del American College of Emergency Physicians y de la National Association of EMS Physicians, y ha parti-cipado activamente en la creacin de programas educativos para estu-diantes de Medicina y de Enfermera, tcnicos en medicina de urgencias (TMU) y mdicos.

Cuando el Dr. Wesley no se ocupa de sus deberes en los SMU dis-fruta navegando en el Lago Superior con su esposa Karen y en compaa de sus tres hijos.

Sobre el autor

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v

En primer lugar, me gustara dar las gracias a los profesionales comprometidos de mis servicios de SMU, quienes me brindaron est-mulo, crtica y enormes cantidades de tiras de ritmo y de 12 derivacio-nes. Entre ellos se incluyen los miembros de HealthEast Medical Transportation, Chippewa Fire District, Higgins Ambulance y los servi-cios bsicos de SMU de los condados de Ashland y Bay eld.

A continuacin, quisiera agradecer los exitosos fundamentos en los cuales se basa este libro. El Dr. Huszar elabor con maestra las tres ediciones previas de esta obra. Es un honor que se me haya brindado la oportunidad de continuar con el legado de este gran hombre.

Por ltimo, ningn autor puede lograr nada sin un editor. Soy muy afortunado por contar no con una, sino con dos excelentes editoras, Laura Bayless y Andrea Campbell. Muchas gracias a las dos por su aliento para hacer de este proyecto un xito. Asimismo, me gustara agradecer a Linda Honeycutt el haberme dado esta oportunidad y su inagotable apoyo.

Agradecimientos del autor

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Los editores desean expresar su agradecimiento a los revisores de la cuarta edicin de esta obra por su inestimable ayuda para crear y a nar el manuscrito.

Janet Fitts , RN, BSN, CEN, TNS, EMT-P Owner/Educational Consultant

Prehospital Emergency Medical EducationPaci c, Missouri

Paramedic/Training O cerNew Haven Ambulance DistrictNew Haven, Missouri

Mark Goldstein , RN, MSN, EMT-P I/C Emergency Services Operations ManagerMemorial Health System-Emergency & Trauma CenterColorado Springs, Colorado

Agradecimientos del editor Kevin T Collopy , BA, CCEMT-P, NREMT-P, WEMT Lead Instructor

Wilderness Medical AssociatesFlight Paramedic

Spirit MTS, St. Josephs HospitalMarsh eld, Wisconsin

Robert L. Jackson , Jr., BA, MAPS, MAR, NREMT-P, CCEMT-P ParamedicUniversity of Missouri HealthcareColumbia, Missouri

Ronald N. Roth , MD, FACEP Professor of Emergency Medicine

University of Pittsburgh, School of MedicineMedical Director, City of Pittsburgh

Department of Public SafetyPittsburgh, Pennsylvania

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Agradecimientos del editor vii

Lynn Pierzchalski-Goldstein , PharmD Clinical CoordinatorPenrose St. Francis Health SystemColorado Springs, Colorado

David L. Sullivan , PhD, NREMT-P Program DirectorEmergency Medical ServicesContinuing Medical EducationSt. Petersburg College-Health Education CenterPinellas Park, Florida

Gilbert N. Taylor , FF/NREMT-P,I/C Fire InvestigatorBourne Fire & RescueBourne, Massachusetts

Nuestro agradecimiento tambin para los revisores de la edicin previa, cuya ardua labor sigue contribuyendo al xito de esta obra: Robert Carter, Robert Cook, Robert Elling, Timothy Frank, Glen A. Ho man, Kevin B. Kraus, Mikel Rothenburg, Judith Ruple, Ronald D. Taylor, Glen Treankler y Andrew W. Stern.

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viii

Esta obra fue escrita para ensear a mdicos, enfermeras y personal de los servicios de medicina de urgencias las habilidades bsicas en la inter-pretacin de las arritmias cardacas. Una vez adquiridas estas habilida-des, el estudiante avanzar en la identi cacin de signos clnicos, sntomas y tratamiento de los pacientes que presentan arritmias cardacas.

Con el advenimiento de la monitorizacin electrocardiogr ca se ha vuelto fcilmente accesible la electrocardiografa de 12 derivaciones, una herramienta inicial para la deteccin y el tratamiento del sndrome coronario agudo. Por este motivo, en esta edicin se han aadido varios captulos dedicados a la interpretacin del ECG de 12 derivaciones. Despus de stos, se proporciona al estudiante un anlisis detallado de la siopatologa, los signos clnicos y sntomas y el tratamiento del sn-drome coronario agudo.

Se han ampliado los conceptos de anatoma, siologa y siopatolo-ga en relacin con la edicin previa para posibilitar que el estudiante logre una comprensin ms integral de las causas de las arritmias espe-c cas y el sndrome coronario. Este conocimiento le proporciona ms herramientas para la interpretacin precisa y el tratamiento de las arrit-mias y los trastornos que se presentan.

Cada arritmia se expone en su forma caracterstica, con una tabla relacionada que enumera sus manifestaciones singulares. Estas tablas se pueden utilizar como una referencia rpida. El texto acompaante contiene un anlisis ms detallado y extenso de estas caractersticas.

La mayor parte de las tiras de ritmo provienen de pacientes valora-dos en la prctica y no siempre incluirn todas las caractersticas clsicas descritas en el texto. ste es el reto de la interpretacin electrocardio-gr ca de las arritmias y el estudiante lo ha de tener en cuenta al valorar toda tira de ritmo.

Los algoritmos de tratamiento estn basados en la ltima informa-cin de las recomendaciones de la American Heart Association y el American College of Cardiology. Sin embargo, la ciencia sigue evolucio-nando y es posible que la normativa local y los protocolos varen, por lo que el estudiante ha de mantenerse al da en los nuevos tratamientos y ha de consultar a los expertos locales para con rmar que el trata-miento que aplique se mantenga actualizado.

Keith Wesley, MD

Prefacio

C0070.indd viiiC0070.indd viii 10/1/11 4:12:18 PM10/1/11 4:12:18 PM

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El autor y el editor hemos hecho todo lo posible para comprobar la precisin de las dosis y los contenidos del soporte vital avanzado. Los mtodos de atencin que aqu se exponen son los procedimientos acep-tados en Estados Unidos. No se ofrecen con la pretensin de que repre-senten un patrn asistencial. Los cuidados de urgencia correspondientes al soporte vital avanzado se realizan bajo la direccin de un mdico. Es responsabilidad del lector conocer y seguir los protocolos asistenciales de su localidad facilitados por su asesor mdico. Tambin le compete permanecer informado en torno a los cambios en los procedimientos de atencin en urgencias, as como en torno a las ltimas recomenda-ciones formuladas por la American Heart Association y dadas a conocer en sus libros de texto.

Nota para el lector

C0075.indd ixC0075.indd ix 10/1/11 4:14:42 PM10/1/11 4:14:42 PM

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Seccin I Fundamentos del ECG, 1ANATOMA DEL CORAZN, 2SISTEMA DE CONDUCCIN DEL CORAZN, 2CIRCULACIN CORONARIA, 3DERIVACIONES PARA LA VALORACIN DEL ECG, 4EL ECG DE 12 DERIVACIONES, 7COMPONENTES DEL ELECTROCARDIOGRAMA, 10

Ondas, 10Intervalos, 10Segmentos, 10

Ondas, 11ONDA P, 11

Onda P sinusal normal, 11Onda P sinusal anormal, 12Onda P ectpica (P prima o P), 14

COMPLEJO QRS, 15Complejo QRS normal, 15Complejo QRS anormal, 17

ONDA T, 20Onda T normal, 20Onda T anormal, 20

ONDA U, 24Intervalos, 25

INTERVALO QT, 25Intervalo QT normal, 25Intervalo QT anormal, 27

INTERVALO R-R, 28INTERVALO PR, 29

Intervalo PR normal, 29Intervalo PR anormal, 30

Segmentos, 32SEGMENTO ST, 32

Segmento ST normal, 32Segmento ST anormal, 32

SEGMENTO PR, 34COMPONENTES NORMALES DEL ECG, 35LOS EJES VECTORIALES DEL ECG, 36EL MTODO DE TRES DERIVACIONES PARA DETERMINAR

EL EJE QRS, 39OCHO PASOS PARA LA INTERPRETACIN DEL ECG, 44

Identifi cacin de las arritmias, 44IDENTIFICACIN DEL SNDROME CORONARIO AGUDO, 45

ndice de contenidos

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ndice de contenidos xi

Seccin II Identifi cacin de las arritmias, 47RITMO SINUSAL NORMAL (RSN), 48ARRITMIA SINUSAL, 49BRADICARDIA SINUSAL, 50PARO SINUSAL Y BLOQUEO DE LA SALIDA SINOAURICULAR (SA), 51TAQUICARDIA SINUSAL, 52MARCAPASO AURICULAR ERRANTE (MAE), 54EXTRASSTOLES AURICULARES (ESA), 55

Tipos de ESA, 56TAQUICARDIA AURICULAR (TAQUICARDIA AURICULAR ECTPICA,

TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL [TAM]), 58ALETEO AURICULAR, 60FIBRILACIN AURICULAR (FA), 61RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN, 62EXTRASSTOLES DE LA UNIN (ESU), 64

Tipos de ESU, 66TAQUICARDIA DE LA UNIN NO PAROXSTICA (RITMO DE LA

UNIN ACELERADO, TAQUICARDIA DE LA UNIN), 68TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXSTICA (TSVP), 70RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR, 72RITMO IDIOVENTRICULAR ACELERADO (RIVA), 73EXTRASSTOLES VENTRICULARES (ESV), 74

Tipos de ESV, 76

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV), 79FIBRILACIN VENTRICULAR (FV), 81ASISTOLIA, 83BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO, 84BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, BLOQUEO AV DE TIPO I

(WENCKEBACH), 85BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, BLOQUEO AV DE TIPO II, 86BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, 2:1 Y BLOQUEO AV AVANZADO, 87BLOQUEO AV DE TERCER GRADO, 88

Seccin III Tratamiento de las arritmias, 89TRATAMIENTO FARMACOLGICO, 91

Final de la administracin de procainamida, 91Administracin de bloqueantes de los canales del calcio, 91Administracin de -bloqueantes, 91

CARDIOVERSIN Y DESFIBRILACIN, 92Sedacin, 92

ELECTROMARCACIN TRANSCUTNEA, 93BRADICARDIA SINUSAL, 94PARO SINUSAL/BLOQUEO DE LA SALIDA SINOAURICULAR (SA), 94BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO DE TIPO I (WENCKEBACH), 94BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, 2:1 Y AVANZADO CON

COMPLEJOS QRS ESTRECHOS, 94

C0080.indd xiC0080.indd xi 10/1/11 4:17:47 PM10/1/11 4:17:47 PM

ndice de contenidos xii

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO CON COMPLEJOS QRS ESTRECHOS, 94

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO DE TIPO II, 95BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO, 2:1 Y AVANZADO CON

COMPLEJOS QRS AMPLIOS, 95BLOQUEO AV DE TERCER GRADO CON COMPLEJOS QRS

AMPLIOS, 95RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN, 96RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR, 96TAQUICARDIA SINUSAL, 97TAQUICARDIA AURICULAR SIN BLOQUEO, 98TAQUICARDIA AURICULAR CON BLOQUEO, 99TAQUICARDIA CON COMPLEJOS QRS ESTRECHOS DE ORIGEN

DESCONOCIDO (CON PULSO), 100TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

PAROXSTICA (TSVP) CON COMPLEJOS QRS ESTRECHOS (SIN SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE O PREEXCITACIN VENTRICULAR), 101

TAQUICARDIA DE LA UNIN, 102ALETEO AURICULAR/FIBRILACIN AURICULAR

(SIN SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE O PREEXCITACIN VENTRICULAR), 103Fibrilacin auricular >48 horas o de duracin desconocida, 104

ALETEO AURICULAR/FIBRILACIN AURICULAR (CON SNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE O PREEXCITACIN VENTRICULAR), 105

TAQUICARDIA CON COMPLEJOS QRS AMPLIOS DE ORIGEN DESCONOCIDO (CON PULSO), 106

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) MONOMORFA (CON PULSO), 107

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) POLIMORFA (CON PULSO) DE INTERVALO QT BASAL NORMAL, 108

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) POLIMORFA (CON PULSO), 110INTERVALO QT BASAL PROLONGADO, 110TORSADE DE POINTES (TdP) (CON PULSO), 110EXTRASSTOLES AURICULARES (ESA), 111EXTRASSTOLES DE LA UNIN (ESU), 111EXTRASSTOLES VENTRICULARES (ESV), 112FIBRILACIN VENTRICULAR (FV), 113TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) SIN PULSO, 113ASISTOLIA, 114ACTIVIDAD ELCTRICA SIN PULSO, 115

6 H y 5 T, 115Tratamiento subsiguiente a la reanimacin, 116Vas respiratorias, 116Circulacin, 116

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ndice de contenidos xiii

Seccin IV Bloqueos de rama y fasciculares, 119BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRD), 120BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRI), 123HEMIBLOQUEO ANTERIOR DE RAMA IZQUIERDA (HARI), 127HEMIBLOQUEO POSTERIOR DE RAMA IZQUIERDA (HPRI), 129BLOQUEOS BIFASCICULARES: BRD CON HARI, 131BLOQUEOS BIFASCICULARES: BRD CON HPRI, 133

Seccin V Otros cambios ECG seleccionados, 135Crecimiento de cavidades, 136

CRECIMIENTO DE LA AURCULA DERECHA, 136Ondas P, 136Causa de crecimiento de la aurcula derecha

(dilatacin e hipertrofi a de la aurcula derecha), 136

CRECIMIENTO DE LA AURCULA IZQUIERDA, 137Ondas P, 137Causa de crecimiento de la aurcula izquierda

(dilatacin e hipertrofi a de la aurcula izquierda), 138HIPERTROFIA DEL VENTRCULO DERECHO (HVD), 139

Ondas P, 140Complejos QRS, 140Segmentos ST, 140

Eje QRS, 140Causa de HVD, 140

HIPERTROFIA DEL VENTRCULO IZQUIERDO (HVI), 141Ondas P, 143Complejos QRS, 143Eje QRS, 143Segmentos ST, 143Ondas T, 143Diagnstico de HVI, 143Causa de HVI, 143Suma de las ondas R y S, 144Criterios diagnsticos de HVI, 144

PERICARDITIS, 145Complejos QRS, 146Segmentos ST, 146Ondas T, 146Intervalos QT, 146

Desequilibrio electroltico, 146HIPERPOTASEMIA, 146

Ondas P, 146Intervalos PR, 148Complejos QRS, 148Segmentos ST, 148

C0080.indd xiiiC0080.indd xiii 10/1/11 4:17:47 PM10/1/11 4:17:47 PM

ndice de contenidos xiv

Ondas T, 148Causa de hiperpotasemia, 148Arritmias concomitantes, 148

HIPOPOTASEMA, 149Ondas P, 150Complejos QRS, 150Segmentos ST, 150Ondas T, 150Ondas U, 150Intervalos QT, 150Causa de hipopotasemia, 150Arritmias concomitantes, 150

HIPERCALCEMIA, 151Intervalos QT, 152Causa de hipercalcemia, 152

HIPOCALCEMIA, 152Segmentos ST, 152Intervalos QT, 152Causa de hipocalcemia, 152

Efectos de frmacos, 153DIGITAL, 153

Intervalos PR, 153Segmentos ST, 153

Ondas T, 153Intervalos QT, 153Efectos de la toxicidad digitlica, 153

PROCAINAMIDA, 154Intervalos PR, 154Complejos QRS, 154Segmentos ST, 154Ondas T, 154Intervalos QT, 154Efectos txicos de la procainamida, 154

Enfermedades pulmonares, 156EMBOLIA PULMONAR (AGUDA), 156

Ondas P, 157Complejos QRS, 157Ondas T, 157Segmentos ST/ondas T, 157Confi guracin de QRS, 157Eje QRS, 157Arritmias concomitantes, 157

INSUFICIENCIA CARDIOPULMONAR CRNICA, 158Ondas P, 159Complejos QRS, 159Segmentos ST/ondas T, 159

C0080.indd xivC0080.indd xiv 10/1/11 4:17:47 PM10/1/11 4:17:47 PM

ndice de contenidos xv

Eje QRS, 159Arritmias concomitantes, 159

REPOLARIZACIN TEMPRANA, 159Complejos QRS, 160Segmentos ST, 160Ondas T, 160Causa de la repolarizacin temprana, 160

HIPOTERMIA, 160Intervalos PR, 161Complejos QRS, 161Intervalos QT, 161Onda de Osborn, 161Arritmias concomitantes, 161

Sndromes de preexcitacin, 162PREEXCITACIN VENTRICULAR, 162

Intervalos PR, 163Complejos QRS, 163

PREEXCITACIN AURCULA-HIS, 163Intervalos PR, 163Complejos QRS, 163

PREEXCITACIN NODULOVENTRICULAR/FASCICULOVENTRICULAR, 163Intervalos PR, 163Complejos QRS, 163

Causa de sndromes de preexcitacin, 163SNDROME DE BRUGADA, 164

Complejos QRS, 164Segmentos ST, 164

Seccin VI Infarto de miocardio agudo, 165UBICACIONES DEL INFARTO DE MIOCARDIO Y ARTERIAS

AFECTADAS, 166INFARTO DE MIOCARDIO SEPTAL, 168

Temprano, 168Tardo, 169

INFARTO DE MIOCARDIO ANTERIOR (CIRCUNSCRITO), 170Temprano, 170Tardo, 171

INFARTO DE MIOCARDIO ANTEROSEPTAL, 172Temprano, 172Tardo, 173

INFARTO DE MIOCARDIO LATERAL, 174Temprano, 174Tardo, 175

INFARTO DE MIOCARDIO ANTEROLATERAL, 177Temprano, 177Tardo, 178

C0080.indd xvC0080.indd xv 10/1/11 4:17:47 PM10/1/11 4:17:47 PM

ndice de contenidos xvi

INFARTO DE MIOCARDIO INFERIOR, 180Temprano, 180Tardo, 181

INFARTO DE MIOCARDIO POSTERIOR, 182Temprano, 182Tardo, 183

INFARTO DE MIOCARDIO DEL VENTRCULO DERECHO, 184Temprano, 185Tardo, 185

Seccin VII Tratamiento del sndrome coronario agudo, 187

SIGNOS Y SNTOMAS DEL SNDROME CORONARIO AGUDO, 188Sntomas del sndrome coronario agudo, 188Signos del sndrome coronario agudo, 188Estratifi cacin del riesgo, 189

EL ECG DE 12 DERIVACIONES, 190Tratamiento del sndrome coronario agudo, 191

A. VALORACIN INICIAL Y TRATAMIENTO DE UN PACIENTE CON DOLOR TORCICO, 191mbito prehospitalario/servicio de urgencias, 191

B. TRATAMIENTO INICIAL Y VALORACIN DE UN PACIENTE CON SOSPECHA DE IM AGUDO, 192mbito prehospitalario/servicio de urgencias, 192

C. TRATAMIENTO DE RESTABLECIMIENTO DEL FLUJO SANGUNEO: PROTOCOLO PARA IMEST, 193

ICP primaria, 193SERVICIO DE URGENCIAS, 193

Administracin de fi brinolticos, 194SERVICIO DE URGENCIAS, 194D. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDACA

CONGESTIVA, 197Insufi ciencia cardaca izquierda secundaria a infarto

de miocardio del ventrculo izquierdo, 197E. TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGNICO, 199

mbito prehospitalario/servicio de urgencias, 199Servicio de urgencias, 200

APNDICEClculo de la frecuencia cardaca, 201

NDICE ALFABTICO, 203

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Con 141 ilustraciones Medical Director, HealthEast Medical Transportation, St. Paul, MinnesotaMedical Director, United EMS, Wisconsin Rapids, Wisconsin

Medical Director, Chippewa Fire District, Chippewa Falls, Wisconsin

Edicin en espaol de la obra original en inglsPocket Guide to Huszars Basic Dysrhythmias and Acute Coronary Syndromes, Fourth Edition

Copyright MMXI, Mosby Inc., an affiliate of Elsevier Inc.

Traduccin:Dr. Jos Luis Gonzlez Hernndez

Revisin cientfica:Dra. Antonia Sambola AyalaMdico Adjunto, Unidad Coronaria, Servicio de Cardiologa, rea del Corazn,Hospital Vall dHebron, Barcelona

2012 Elsevier Espaa, S.L.Travessera de Grcia, 17-21 08021 Barcelona, Espaa

Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido.Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la no existencia de nuevas ediciones. Adems, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes.Este libro est legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los lmites establecidos por la legislacin vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccin, fotocopia, traduccin, grabacin o cualquier otro sistema de recuperacin de almacenaje de informacin.

ISBN edicin original: 978-0-323-03973-4ISBN edicin espaola: 978-84-8086-907-2

Produccin: Servicios editoriales A. Parras

AdvertenciaLa medicina es un rea en constante evolucin. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estndar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigacin bsica y clnica habr que introducir cambios en los tratamientos y en los frmacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los ltimos datos aportados por los fabricantes sobre cada frmaco para comprobar la dosis recomendada, la va y duracin de la administracin y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del mdico determinar las dosis y el tratamiento ms indicado para cada paciente, en funcin de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daos que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

El editor

Este libro est dedicado a mi esposa, Karen, y a nuestros tres hijos, JT, Austin y Camden.Sin su amor, confianza y paciencia, no habra logrado mi sueo.

Os quiero.

Con gran gratitud y humildad contino el legado de este maravilloso libro del Dr. Huszar.

Keith Wesley, MD

iv

Keith Wesley es mdico de urgencias y vive en Wisconsin. Es originario de Tyler, Texas, y se gradu en la Brigham Young University en 1982 y el Baylor College of Medicine en Houston, Texas, en 1986. Termin su residencia en Medicina de Urgencias en el Methodist Hospital en Indianapolis, Indiana, donde obtuvo su primera experiencia en un servicio mdico de urgencias (SMU), volando en misiones mdicas.

El Dr. Wesley ha estado involucrado en SMU desde 1989, trabajando en muchos de ellos en Wisconsin. En 1992 fue seleccionado por el gobernador como miembro fundador del Comit Consultivo de Mdicos del estado de Wisconsin y prest sus servicios durante doce aos, ejerciendo de presidente durante los ltimos cuatro. En 2006 el Dr. Wesley fue elegido director mdico de los SMU del estado de Wisconsin y sigue brindando supervisin mdica a mltiples servicios de todo el estado.

De 1992 a 2004, el Dr. Wesley fue profesor clnico asistente en la University of Wisconsin Family Practice Residency, Eau Claire, Wisconsin, siendo el responsable de la formacin y la educacin de residentes en Medicina Familiar que hacan sus rotaciones en el Servicio de Urgencias. Durante el mismo perodo, el Dr. Wesley fue instructor de ACLS (Apoyo Vital Cardaco Avanzado) y supervis los cursos en toda la zona surcentral de Wisconsin.

En 2008 el Dr. Wesley traslad su ejercicio profesional a Minnesota, cuando acept el puesto de director mdico de los SMU del estado de Minnesota. En la actualidad trabaja para los HealthEast Care Systems en St. Paul, donde es director mdico de los SMU para HealthEast Medical Transportation.

El Dr. Wesley es ex presidente del Consejo Nacional de Directores Mdicos de SMU del estado y un miembro activo de la Asociacin Nacional de Mdicos de SMU. Ha sido coautor de cuatro libros de texto y mltiples artculos y estudios sobre SMU y es un ponente habitual en conferencias estatales y nacionales sobre SMU. En la actualidad forma parte del consejo editorial de la revista JEMS.

El Dr. Wesley es miembro activo del American College of Emergency Physicians y de la National Association of EMS Physicians, y ha participado activamente en la creacin de programas educativos para estudiantes de Medicina y de Enfermera, tcnicos en medicina de urgencias (TMU) y mdicos.

Cuando el Dr. Wesley no se ocupa de sus deberes en los SMU disfruta navegando en el Lago Superior con su esposa Karen y en compaa de sus tres hijos.

Sobre el autor

v

En primer lugar, me gustara dar las gracias a los profesionales comprometidos de mis servicios de SMU, quienes me brindaron est-mulo, crtica y enormes cantidades de tiras de ritmo y de 12 derivacio-nes. Entre ellos se incluyen los miembros de HealthEast Medical Transportation, Chippewa Fire District, Higgins Ambulance y los servi-cios bsicos de SMU de los condados de Ashland y Bayfield.

A continuacin, quisiera agradecer los exitosos fundamentos en los cuales se basa este libro. El Dr. Huszar elabor con maestra las tres ediciones previas de esta obra. Es un honor que se me haya brindado la oportunidad de continuar con el legado de este gran hombre.

Por ltimo, ningn autor puede lograr nada sin un editor. Soy muy afortunado por contar no con una, sino con dos excelentes editoras, Laura Bayless y Andrea Campbell. Muchas gracias a las dos por su aliento para hacer de este proyecto un xito. Asimismo, me gustara agradecer a Linda Honeycutt el haberme dado esta oportunidad y su inagotable apoyo.

Agradecimientos del autor

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Los editores desean expresar su agradecimiento a los revisores de la cuarta edicin de esta obra por su inestimable ayuda para crear y afinar el manuscrito.

Janet Fitts, RN, BSN, CEN, TNS, EMT-POwner/Educational Consultant

Prehospital Emergency Medical EducationPacific, Missouri

Paramedic/Training OfficerNew Haven Ambulance DistrictNew Haven, Missouri

Mark Goldstein, RN, MSN, EMT-P I/CEmergency Services Operations ManagerMemorial Health System-Emergency & Trauma CenterColorado Springs, Colorado

Agradecimientos del editorKevin T Collopy, BA, CCEMT-P, NREMT-P, WEMTLead Instructor

Wilderness Medical AssociatesFlight Paramedic

Spirit MTS, St. Josephs HospitalMarshfield, Wisconsin

Robert L. Jackson, Jr., BA, MAPS, MAR, NREMT-P, CCEMT-PParamedicUniversity of Missouri HealthcareColumbia, Missouri

Ronald N. Roth, MD, FACEPProfessor of Emergency Medicine

University of Pittsburgh, School of MedicineMedical Director, City of Pittsburgh

Department of Public SafetyPittsburgh, Pennsylvania

Agradecimientos del editor vii

Lynn Pierzchalski-Goldstein, PharmDClinical CoordinatorPenrose St. Francis Health SystemColorado Springs, Colorado

David L. Sullivan, PhD, NREMT-PProgram DirectorEmergency Medical ServicesContinuing Medical EducationSt. Petersburg College-Health Education CenterPinellas Park, Florida

Gilbert N. Taylor, FF/NREMT-P,I/CFire InvestigatorBourne Fire & RescueBourne, Massachusetts

Nuestro agradecimiento tambin para los revisores de la edicin previa, cuya ardua labor sigue contribuyendo al xito de esta obra: Robert Carter, Robert Cook, Robert Elling, Timothy Frank, Glen A. Hoffman, Kevin B. Kraus, Mikel Rothenburg, Judith Ruple, Ronald D. Taylor, Glen Treankler y Andrew W. Stern.

viii

Esta obra fue escrita para ensear a mdicos, enfermeras y personal de los servicios de medicina de urgencias las habilidades bsicas en la inter-pretacin de las arritmias cardacas. Una vez adquiridas estas habilida-des, el estudiante avanzar en la identificacin de signos clnicos, sntomas y tratamiento de los pacientes que presentan arritmias cardacas.

Con el advenimiento de la monitorizacin electrocardiogrfica se ha vuelto fcilmente accesible la electrocardiografa de 12 derivaciones, una herramienta inicial para la deteccin y el tratamiento del sndrome coronario agudo. Por este motivo, en esta edicin se han aadido varios captulos dedicados a la interpretacin del ECG de 12 derivaciones. Despus de stos, se proporciona al estudiante un anlisis detallado de la fisiopatologa, los signos clnicos y sntomas y el tratamiento del sn-drome coronario agudo.

Se han ampliado los conceptos de anatoma, fisiologa y fisiopatolo-ga en relacin con la edicin previa para posibilitar que el estudiante logre una comprensin ms integral de las causas de las arritmias espe-cficas y el sndrome coronario. Este conocimiento le proporciona ms herramientas para la interpretacin precisa y el tratamiento de las arrit-mias y los trastornos que se presentan.

Cada arritmia se expone en su forma caracterstica, con una tabla relacionada que enumera sus manifestaciones singulares. Estas tablas se pueden utilizar como una referencia rpida. El texto acompaante contiene un anlisis ms detallado y extenso de estas caractersticas.

La mayor parte de las tiras de ritmo provienen de pacientes valora-dos en la prctica y no siempre incluirn todas las caractersticas clsicas descritas en el texto. ste es el reto de la interpretacin electrocardio-grfica de las arritmias y el estudiante lo ha de tener en cuenta al valorar toda tira de ritmo.

Los algoritmos de tratamiento estn basados en la ltima informa-cin de las recomendaciones de la American Heart Association y el American College of Cardiology. Sin embargo, la ciencia sigue evolucio-nando y es posible que la normativa local y los protocolos varen, por lo que el estudiante ha de mantenerse al da en los nuevos tratamientos y ha de consultar a los expertos locales para confirmar que el trata-miento que aplique se mantenga actualizado.

Keith Wesley, MD

Prefacio

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El autor y el editor hemos hecho todo lo posible para comprobar la precisin de las dosis y los contenidos del soporte vital avanzado. Los mtodos de atencin que aqu se exponen son los procedimientos acep-tados en Estados Unidos. No se ofrecen con la pretensin de que repre-senten un patrn asistencial. Los cuidados de urgencia correspondientes al soporte vital avanzado se realizan bajo la direccin de un mdico. Es responsabilidad del lector conocer y seguir los protocolos asistenciales de su localidad facilitados por su asesor mdico. Tambin le compete permanecer informado en torno a los cambios en los procedimientos de atencin en urgencias, as como en torno a las ltimas recomenda-ciones formuladas por la American Heart Association y dadas a conocer en sus libros de texto.

Nota para el lector

2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Anatoma del coraznSistema de conduccin del corazn

Circulacin coronariaDerivaciones para la valoracin del ECG

El ECG de 12 derivacionesComponentes del electrocardiograma

ONDASOnda P

Complejo QRSOnda TOnda U

INTERVALOS

Intervalo QTIntervalo R-RIntervalo PRSEGMENTOS

Segmento STSegmento PR

Componentes normales del ECGLos ejes vectoriales del ECG

El mtodo de tres derivaciones para determinar el eje QRS

Ocho pasos para la interpretacin del ECGIdentificacin del sndrome coronario agudo

Fundamentos del ECGI

SECCIn I Fundamentos del ECG 2

Anatoma del corazn Sistema de conduccin del corazn


Circulacin coronaria


Derivaciones para la valoracin del ECG


El ECG de 12 derivaciones


Componentes del electrocardiogramaOndasOnda P Complejo QRS Onda T Onda U

IntervalosIntervalo QT Intervalo R-R

SegmentosSegmento ST Segmento PR


OndasOnda POnda P sinusal normal

Importancia: Representa la despolarizacin normal de las aurculas derecha e izquierda, que avanza de derecha a izquierda y en direccin inferior.

Caractersticas electrocardiogrficasDireccin: Positiva (ascendente) en la derivacin II.Duracin: 0,10 segundos o menos.Amplitud: 0,5 a 2,5 mm en la derivacin II.Caractersticas morfolgicas: Lisa y redondeada.Relacin onda P-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida por un complejo QRS; excepcin: bloqueo auriculoventricular (AV).Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 segundos) o anmalo (ms de 0,20 segundos o menos de 0,12 segundos).Lugar de origen: Ndulo sinoauricular (SA).


Onda P sinusal anormal Importancia: Representa la despolarizacin de las aurculas alteradas, lesionadas o anormales, que avanza de derecha a izquierda y en direccin inferior. Las ondas P sinusales anormales pueden observarse en los siguientes casos:

Aumentodelapresinauricularderechaydilatacinehipertrofia de la aurcula derecha (sobrecarga auricular derecha) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), estado asmtico, embolia pulmonar aguda y edema pulmonar agudo (ondas P altas y simtricamente puntiagudas [P pulmonar] en las derivaciones II, III y aVF; ondas P bifsicas en las derivaciones V1-V2).

Taquicardiasinusal(ondasPanormalmentealtas). Aumentodelapresinauricularizquierdaydilatacine

hipertrofia de la aurcula izquierda (sobrecarga auricular izquierda) debido a hipertensin, valvulopata mitral y artica, infarto de miocardio (IM) agudo y edema pulmonar secundario a insuficiencia de hemicardio izquierdo (ondas P amplias y melladas [P mitral] en las derivaciones I, II y V4-V6; ondas P bifsicas en las derivaciones V1-V2).

Retrasoobloqueodelavancedelosimpulsoselctricosatravsdel fascculo de conduccin interauricular entre las aurculas derecha e izquierda (ondas P amplias y melladas [P mitral]).

Lugar de origen: Ndulo SA.


Caractersticas electrocardiogrficasDireccin: Positiva (ascendente) en la derivacin II.Duracin: Puede ser normal (0,10 segundos o menos) o ms de 0,10 segundos.Amplitud: Puede ser normal (0,5 a 2,5 mm) o mayor de 2,5 mm en la derivacin II; una onda P pulmonar tiene una amplitud de 2,5 mm o ms.

Caractersticas morfolgicas: Puede ser alta y simtricamente puntiaguda (P pulmonar) o amplia y mellada (P mitral). Las ondas TpuedenserbifsicasenlasderivacionesV1yV2.Relacin onda T-complejo QRS: Cada onda normalmente va seguida por un complejo QRS; excepcin: bloqueo AV.Intervalo PR: Puede ser normal (0,12 a 0,20 segundos) o anormal (ms de 0,20 segundos o menos de 0,12 segundos).


Onda P ectpica (P prima o P9)

Importancia: Representa la despolarizacin auricular anormal que ocurre en una direccin o en una secuencia anmalas que dependen de la ubicacin del marcapasos ectpico.

Sielmarcapasosectpicosehallaenlaporcinsuperioromediade la aurcula derecha, la despolarizacin de la aurcula ocurre en una direccin normal (de derecha a izquierda y en sentido inferior).

Sielmarcapasosectpicoestenlaporcininferiordelaaurcula derecha cerca del ndulo AV o en la aurcula izquierda o si est en la unin AV o en los ventrculos, en cuyo caso el impulso elctrico viaja en direccin ascendente a travs de la unin AV hacia la aurcula (conduccin retrgrada), las

aurculas se despolarizan de izquierda a derecha y hacia arriba (despolarizacin auricular retrgrada).

Las ondas P ectpicas se presentan en diversas arritmias auriculares, de la unin y ventriculares, tales como:

Marcapasosauricularerrante. Extrasstolesauriculares. Taquicardiaauricular. Extrasstolesdelaunin. Ritmodeescapedelaunin. Taquicardiadelauninnoparoxstica. Taquicardiasupraventricularparoxstica. Extrasstolesventriculares(espordicas).

Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en la aurcula fuera del ndulo SA o en la unin AV o en los ventrculos.

Caractersticas electrocardiogrficasDireccin

Positiva(ascendente)enladerivacinII,queamenudoseparece a una onda P sinusal normal, si el marcapasos ectpico est en la porcin superior o media derecha de la aurcula.

Negativa(invertida)enladerivacinIIsielmarcapasosectpico est en la porcin ms baja de la aurcula derecha cerca del ndulo AV o en la aurcula izquierda, la unin AV o los ventrculos.


Duracin: 0,10 segundos o menos o ms de 0,10 segundos.Amplitud: Por lo general menos de 2,5 mm en la derivacin II, pero puede ser mayor.Caractersticas morfolgicas: Puede ser lisa y redondeada, acuminada o levemente mellada.Relacin onda P-complejo QRS: Puede preceder, estar encubierta por el complejo QRS o presentarse despus de ste con el cual se asocia.Intervalo P9R/RP9: Relacin entre el lugar de origen del marcapasos ectpico, tipo de intervalo y duracin:

Porcinsuperioromediadelaaurculaderecha:elintervaloP9R es normal (0,12 a 0,20 segundos). Porcinmsinferiordelaaurcula,cercanaalnduloAV:intervaloP9R levemente menor de

0,12 segundos. PorcinsuperiordelauninAV:intervaloP9R menor de 0,12 segundos. PorcinmsinferiordelauninAVoenlosventrculos:elintervaloRP9 por lo general es

menor de 0,21 segundos.

Complejo QRSComplejo QRS normalImportancia: Representa la despolarizacin normal de los ventrculos derecho e izquierdo, que comienza con la despolarizacin del tabique interventricular de izquierda a derecha, lo que produce la onda Q, y luego contina con la despolarizacin de los ventrculos desde el endocardio hasta el epicardio, produciendo las ondas R y S.Lugar de origen: El ndulo SA o un marcapasos ectpico o de escape en las aurculas o en la unin AV.


Caractersticas electrocardiogrficasComponentes: El complejo QRS consta de una o ms de las siguientes desviaciones positivas (ascendente) (las ondas R) y desviaciones negativas (invertidas) (las ondas Q, S y QS):

Onda Q. La primera desviacin negativa en el complejo QRS no precedida de una onda R.

Onda R. La primera desviacin positiva en el complejo QRS. Las desviaciones positivas subsiguientes que se extienden por arriba de la lnea isoelctrica R prima (R9), R doble prima (R99), etctera.

Onda S. La primera desviacin negativa que se extiende por debajo de la lnea isoelctrica en el complejo QRS despus de una onda R. Las desviaciones negativas subsiguientes se denominan S prima (S9), S doble prima (S99), etctera.

Onda QS. Un complejo QRS que consta exclusivamente de una sola desviacin negativa grande.

Nota: Aunque puede haber slo una onda Q, es posible que haya ms de una onda R y S en el complejo QRS.

Escotadura. Una escotadura en la onda R es una desviacin negativa que no se extiende por debajo de la lnea isoelctrica; una escotadura en la onda S es una desviacin positiva que no se extiende por encima de la lnea isoelctrica.

Las ondas grandes que forman las principales desviaciones se identifican mediante letras maysculas (QS, R, S). Las ondas ms

pequeas que tienen menos de la mitad de la amplitud de las desviaciones mayores se identifican con letras minsculas (q, r, s). Por consiguiente, el complejo de despolarizacin ventricular puede describirse con ms exactitud si se utilizan letras maysculas y minsculas asignadas a las ondas (p. ej., qR, Rs, qRs). Direccin: Puede ser predominantemente positiva (ascendente), predominantemente negativa (invertida) o equifsica (igualmente positiva, igualmente negativa). Duracin:

ComplejoQRS:0,12segundosomenos(0,06a0,12segundos)en adultos y 0,08 segundos o menos en nios.

OndaQ:0,04segundosomenos.Tiempo de activacin ventricular (TAV): El tiempo transcurrido desde el inicio del complejo QRS hasta el pico de la onda R; normalmente dura 0,05 segundos o menos, pero puede ser mayor de 0,05 segundos en la hipertrofia ventricular izquierda. Amplitud: La amplitud de la onda R o S en el complejo QRS en la derivacin II puede variar de 1 a 2 mm hasta 15 mm o ms. La onda Q normal es menor del 25% de la altura de la onda R siguiente. Caractersticas morfolgicas: Las ondas del complejo QRS por lo general son estrechas y muy puntiagudas. Punto de la unin (J): El extremo del complejo QRS en el punto dondeelcomplejoQRSseconvierteenelsegmentoST.


Complejo QRS anormal


Importancia: Representa la despolarizacin anormal de los ventrculos, que puede deberse a uno de los siguientes factores.

Alteracin de la conduccin intraventricular. Las formas ms frecuentes son el bloqueo de rama derecha y de rama izquierda; un defecto de conduccin intraventricular (DCIV) difuso no especfico es una forma menos frecuente que se observa en caso de IM, fibrosis e hipertrofia; desequilibrio electroltico, tal como hipopotasemia e hiperpotasemia; y administracin excesiva de frmacos cardacos como quinidina, procainamida y flecainida. Puede verse en los ritmos supraventriculares y en las arritmias.

Conduccin ventricular anmala (aberracin). Un retraso temporal de la conduccin de un impulso elctrico a travs de las ramas fasciculares suele deberse a la aparicin prematura del impulso elctrico en las ramas fasciculares mientras todava estn parcialmente en el perodo refractario y no pueden tener una conduccin normal. El resultado es un complejo QRS anormalmente amplio que a menudo se parece a un bloqueo parcial o completo de rama. Las aberraciones de la conduccin suelen observarse en caso de extrasstoles auriculares y de la unin as como en las taquiarritmias supraventriculares.


Preexcitacin ventricular. Despolarizacin prematura de los ventrculos causada por la conduccin anmala de los impulsos elctricos desde las aurculas o la unin AV hacia los ventrculos a travs de una va de conduccin accesoria (la gua AV accesoria) sin pasar por la unin AV (la forma caracterstica de la preexcitacin ventricular). El resultado es un intervalo PR ms breve que el normal (0,09 a 0,12 s) y un complejo QRS amplio (0,10 s o ms) con un empastamiento inicial del componente ascendente de la onda R (o del componente descendente de la onda S, como puede suceder): la onda delta. Otro sndrome de preexcitacin, la preexcitacin noduloventricular/fasciculoventricular, en el que interviene una va de conduccin accesoria entre la porcin inferior del ndulo AV del haz de His y los ventrculos, tambin se debe a un complejo QRS anormalmente amplio con una onda delta pero con un intervalo PR normal.

Arritmias ventriculares. Arritmias que se originan en un marcapasos ventricular ectpico o de escape situado en las ramas fasciculares, las fibras de Purkinje o el miocardio ventricular.

Caractersticas electrocardiogrficasComponentes: Los mismos que en los complejos QRS normales. Adems, si hay una preexcitacin ventricular por lo general se presenta una onda delta inicial. Direccin: Puede ser predominantemente positiva (ascendente), predominantemente negativa (invertida) o equifsica (igualmente positiva, igualmente negativa). Duracin: Ms de 0,12 segundos. Amplitud: Vara de 1 a 2 mm a 20 mm o ms. Caractersticas morfolgicas: Tieneunaconfiguracinmuyamplia,desde una de aspecto muy normal ondas estrechas y muy puntiagudas (como en el bloqueo de rama y en la conduccin ventricular anmala, y en las arritmias ventriculares se origina en las ramas fasciculares) hasta una que es muy amplia y anmala, empastada y mellada (como en el bloqueo de rama completo y en la conduccin ventricular anmala, as como en las arritmias que se originan en las fibras de Purkinje y en el miocardio ventricular).


Onda TOnda T normalImportancia: Representa la repolarizacin normal de los ventrculos, que avanza desde el epicardio hasta el endocardio.

Caractersticas electrocardiogrficas Direccin: Positiva (ascendente) en la derivacin II. Duracin: 0,10 a 0,25 segundos o ms. Amplitud: Menos de 5 mm en las derivaciones normales. Caractersticas morfolgicas: Redondeada en forma brusca o roma y levemente asimtrica, el componente ascendente inicial es ms prolongado que el componente descendente. Relacin onda T-complejo QRS: Siempre sigue al complejo QRS.

Onda T anormalImportancia: Representa una repolarizacin ventricular anormal, que puede avanzar: a) desde el epicardio hasta el endocardio como normalmente lo hace, pero a una velocidad ms lenta que la habitual,


produciendounaondaTanormalmentealtayascendenteenladerivacin II; o b) desde el endocardio hasta el epicardio, produciendo unaondaTnegativaenladerivacinII.Larepolarizacinventricularanormal puede presentarse en los siguientes estados:

Isquemiademiocardio,IMagudo,miocarditis,pericarditis. Crecimientoventricular(hipertrofia). Desequilibrioelectroltico(p.ej.,hiperpotasemia). Administracindealgunosfrmacoscardacos

(p. ej., quinidina o procainamida). Bloqueoderamayarritmiasventricularesectpicas. Endeportistasyenpersonasconhiperventilacin.

Caractersticas electrocardiogrficas Direccin: Puede ser positiva (ascendente) y anormalmente alta o baja, negativa (invertida) o bifsica (parcialmente positiva y parcialmentenegativa)enladerivacinII.LaondaTanormalnosiempre sigue la misma direccin que el complejo QRS normal. La ondaTdespusdeuncomplejoQRSanormalsueleseguirladireccin opuesta al mismo y es anormalmente amplia y alta, por lo general desviada en la direccin opuesta al complejo QRS. Duracin: 0,10 a 0,25 segundos o ms. Amplitud: Variable. Caractersticas morfolgicas: Puede estar redondeada, roma, muy puntiaguda, amplia o mellada.


Onda UImportancia: Probablemente representa la etapa final de la repolarizacin de un pequeo segmento de los ventrculos (como los msculos papilares o el tabique interventricular) despus de que se ha repolarizado la mayor parte de los ventrculos derecho e izquierdo. Las ondas U anormalmente altas pueden presentarse en los siguientes casos:

Hipopotasemia. Miocardiopataehipertrofiaventricularizquierda. Administracinexcesivadedigital,quinidina,procainamidao

amiodarona.

Caractersticas electrocardiogrficas Ubicacin: EnelcomponentedescendentedelaondaTodespusdelmismo. Direccin: Normalmente positiva (ascendente), la misma direccin que ladelaondaTnormalprecedenteenladerivacinII.LasondasUanormales pueden ser positivas (ascendentes) o negativas (invertidas). Duracin: Por lo general no se determina. Amplitud: Normalmente es menor de 2 mm y siempre es ms pequea que ladelaondaTprecedenteenladerivacinII.SeconsideraanormalunaondaUdemsde2mmdealturaomsaltaquelaondaTprecedente.Caractersticas morfolgicas: Redondeada y simtrica.


IntervalOsIntervalo QTIntervalo QT normalImportancia: Representa el tiempo entre el inicio de la despolarizacin y el final de la repolarizacin de los ventrculos (es decir, el perodo refractario de los ventrculos) e indica que la repolarizacin ventricular es normal.

Caractersticas electrocardiogrficas Inicio y final: Comienza con el inicio del complejo QRS y termina con elfinaldelaondaT.Duracin: Depende de la frecuencia cardaca: es ms breve cuando la frecuencia cardaca es rpida y ms larga cuando la frecuencia cardaca es lenta.Encircunstanciasnormales,elintervaloQTesunpocomenorquela mitad del intervalo R-R precedente; uno que es mayor de la mitad es anormal y uno que es de aproximadamente la mitad es indeterminado. LosintervalosQTpuedentenerunaduracinigualodesigual,loquedependedelritmosubyacente.LaduracinpromediodelintervaloQTque normalmente cabe esperar para una determinada frecuencia cardaca sedenominaelintervaloQTcorregido(oQTc).EnlatabladeladerechasemuestranlosvaloresdeQTc+ 10%. Sea cual sea la frecuencia cardaca, unintervaloQTdemsde0,45segundosseconsideraanormal.

Intervalos QTc

Frecuencia cardaca (latidos/min) Intervalo R-R (s)

Intervalo QTc y normal (s)

40 1,5 0,46 (0,41-0,51)50 1,2 0,42 (0,38-0,46)60 1,0 0,39 (0,35-0,43)70 0,86 0,37 (0,33-0,41)80 0,75 0,35 (0,32-0,39)90 0,67 0,33 (0,30-0,36)100 0,60 0,31 (0,28-0,34)120 0,50 0,29 (0,26-0,32)150 0,40 0,25 (0,23-0,28)180 0,33 0,23 (0,21-0,25)200 0,30 0,22 (0,20-0,24)


Nota: La determinacin del intervaloQTdebeefectuarseen la derivacin en la que la ondaTesmsprominenteyno est deformada por una onda U y no debe incluir esta ltima. Asimismo, la medicindelintervaloQTpresupone que la duracin del complejo QRS es normal con un valor promedio de 0,08 segundos. Si el QRS tiene ensanchamiento de ms de 0,08 segundos por cualquier motivo, el ensanchamiento excesivo superior a 0,08 segundos debe deducirse de la medicin real para obtener elintervaloQTcorregido.


Intervalo QT anormalImportancia: Representa una frecuencia anormal de repolarizacin ventricular, sea ms lenta o ms rpida que la normal. Un intervalo QTprolongado,quesobrepasaenun10%alintervaloQTpromediopara determinada frecuencia cardaca, indica ralentizacin de la repolarizacin ventricular. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:

Desequilibrioelectroltico(hipopotasemiaehipocalcemia). Administracinexcesivadedeterminadosfrmacos

(p. ej., quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona, fenotiazinas o antidepresivos tricclicos). La prolongacin del intervaloQTtraslaadministracindedosisexcesivasdeantiarrtmicos tales como quinidina, procainamida y disopiramida puede desencadenar la aparicin de taquicardia de tipo torsade de pointes.

Dietasdeprotenalquida. Pericarditis,miocarditisaguda,IMagudoehipertrofia

ventricular izquierda. Hipotermia.

Trastornosdelsistemanerviosocentral(p.ej.,accidentevascular cerebral [AVC], hemorragia subaracnoidea o traumatismo intracraneal).

Sinningunacausaconocida(idioptico). Bradiarritmias(p.ej.,bradicardiasinusalintensaobloqueoAV

de tercer grado con ritmo de escape ventricular lento).UnintervaloQTanormalmentecorto,queesmenorenun10%queelintervaloQTpromedio(QTc)paraunadeterminadafrecuenciacardaca, representa un incremento de la frecuencia de repolarizacin de los ventrculos. Esto puede ocurrir en los siguientes casos:

Tratamientocondigital. Hipercalcemia.

Caractersticas electrocardiogrficas Inicio y final: Los mismos que los del intervalo PR normal. Duracin: MsomenosqueelQTcparaunadeterminadafrecuenciacardacaenun10%.UnintervaloQTdemsde0,45segundosseconsidera anormal sea cual sea la frecuencia cardaca.


Intervalo R-RImportancia: Representa el tiempo transcurrido entre dos despolarizaciones ventriculares sucesivas durante las cuales las aurculas y los ventrculos se contraen y se relajan una vez (es decir, un ciclo cardaco).

Caractersticas electrocardiogrficas Inicio y final: Comienza con el pico de la onda R y termina con el pico de la onda R siguiente. Duracin: Depende de la frecuencia cardaca; es ms breve cuando la frecuencia cardaca es rpida y ms prolongado cuando la frecuencia cardaca es lenta (p. ej., frecuencia cardaca de 120, intervalo R-R de 0,50 segundos; frecuencia cardaca de 60, intervalo R-R de 1,0 segundos). Los intervalos R-R pueden tener una duracin igual o desigual, lo que depende del ritmo subyacente.


Intervalo PRIntervalo PR normalImportancia: Representa el tiempo desde el inicio de la despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolarizacin ventricular, mediante el cual el impulso elctrico avanza normalmente y sin demora desde el ndulo SA o un marcador ectpico en la aurcula a travs del sistema de conduccin elctrica hacia el miocardio ventricular. El intervalo PR incluye la onda P y el segmento PR.

Caractersticas electrocardiogrficasInicio y final: Comienza con el inicio de la onda P y termina con el inicio del complejo QRS.Duracin: Vara de 0,12 a 0,20 segundos, lo que depende de la frecuencia cardaca. En condiciones normales, es ms breve cuando la frecuencia cardaca es rpida y ms prolongado cuando la frecuencia cardaca es lenta (p. ej., frecuencia cardaca de 120, intervalo PR de 0,12 segundos; frecuencia cardaca de 60, intervalo PR de 0,16 segundos).


Intervalo PR anormalImportancia: Representa el avance anormal del impulso elctrico desde el ndulo SA o un marcapasos supraventricular ectpico o de escape a travs del sistema de conduccin elctrica hasta el miocardio ventricular. Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12 segundos.

Cuandoesmayorde0,20segundos,representaelavanceretrasado del impulso elctrico a travs del ndulo AV, el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares: bloqueo AV.

Cuandoduramenosde0,12segundos,representacualquierade lo siguiente:(a) El origen del impulso elctrico en un marcapasos ectpico

en las aurculas cercanas al ndulo AV o en un marcapasos

ectpico o de escape en la unin AV; en los dos casos las ondas P suelen ser negativas (invertidas) en la derivacin II.

(b) El avance anormal del impulso elctrico desde las aurculas hasta los ventrculos a travs de una va de conduccin accesoria que se desva de la unin AV a travs de la va AV accesoria (preexcitacin ventricular) o el ndulo AV solo a travs de las fibras atrio-His (preexcitacin atrio-His). Las ondas P en estos sndromes de preexcitacin suelen ser positivas (ascendentes) en la derivacin II. Los complejos QRS en la preexcitacin ventricular normalmente son amplios, con una onda delta; los de la preexcitacin atrio-His son normales.


Caractersticas electrocardiogrficasInicio y final: Los mismos que los de un intervalo PR normal.Duracin: Puede ser mayor de 0,20 segundos o menor de 0,12 segundos.


segmentOsSegmento STSegmento ST normalImportancia: Representa la primera parte de la repolarizacin normal de los ventrculos derecho e izquierdo.

Caractersticas electrocardiogrficasInicio y final: Comienza con el final del complejo QRS, el punto de uninoJyterminaconeliniciodelaondaT.Duracin: 0,20 segundos o menos, lo que depende de la frecuencia cardaca, siendo ms breve cuando la frecuencia cardaca es ms rpida y ms prolongado cuando la frecuencia cardaca es lenta.Amplitud: Normalmente plano (isoelctrico), pero puede tener un leve supradesnivel o infradesnivel de menos de 1,0 mm durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeo) despus del punto J del complejo QRS y ser todava normal.Configuracin: Si tiene un supradesnivel leve puede estar plano, cncavo o arqueado. Si tiene un infradesnivel leve, puede ser plano, ascendente o descendente.

Segmento ST anormalImportancia: Representa la primera parte de la repolarizacin anormal de los ventrculos derecho e izquierdo, una consecuencia frecuente de isquemia de miocardio y de IM agudo, pericarditis o hipotermia.Tambinsepresentaenfibrosisventricularyaneurisma,hipertrofia ventricular izquierda y administracin de digital. La elevacindelsegmentoSTtambinpuedeocurrirencondicionesnormales como repolarizacin temprana.


Caractersticas electrocardiogrficasInicio y final: LosmismosquelosdeunsegmentoSTnormal.Duracin: 0,20 segundos o menos, lo que depende de la frecuencia cardaca y es ms breve cuando la frecuencia cardaca es rpida y ms prolongado cuando la frecuencia cardaca es lenta.Amplitud: Puede tener un supradesnivel o un infradesnivel de 1,0 mm o ms durante 0,04 segundos (un cuadrado pequeo) despus del punto J del complejo QRS.Configuracin: Si tiene supradesnivel, puede ser plano, cncavo o arqueado. Si tiene infradesnivel, puede ser ascendente o descendente.


Segmento PRImportancia: Representa el tiempo transcurrido desde el final de una despolarizacin auricular hasta el inicio de la despolarizacin ventricular durante el cual el impulso elctrico avanza desde el ndulo AV a travs del haz de His, las ramas fasciculares y las fibras de Purkinje hacia el miocardio ventricular.

Caractersticas electrocardiogrficasInicio y final: Comienza con el final de la onda P y termina con el inicio del complejo QRS.Duracin: Normalmente vara desde aproximadamente 0,02 hasta 0,10 segundos, pero puede ser mayor de 0,10 segundos si hay un retraso del avance del impulso elctrico a travs del ndulo AV, el haz de His o, pocas veces, las ramas fasciculares.Amplitud: Normalmente es plano (isoelctrico).


Componentes normales del ECGOndas P: En condiciones normales, cada una va seguida de un complejo QRS.Direccin: Positiva (ascendente) en las derivaciones I, II, aVF y V4-V6. Negativa (invertida) en la derivacin aVR. Positivas, negativas o difsicas en las derivaciones III, aVL y VI-V3.Duracin: 0,10 segundos o menos.Amplitud: 0,5 a 2,5 mm en la derivacin II.Caractersticas morfolgicas: Lisas y redondeadas.

Complejos QRS: 0,12 segundos o menos con ondas por lo general estrechas y muy puntiagudas.Ondas Q: 0,04 segundos o menos de duracin y menos del 25% de la altura de la onda R siguiente.Tiempo de activacin ventricular (TAV): 0,05 segundos o menos.

Ondas T: Amplitud menor de 5 mm en las derivaciones normales de la extremidad y unipolares; menos de 10 mm en las derivaciones precordiales.

Intervalos PR: 0,12 a 0,20 segundos.

Intervalos QT: Menos de la mitad del intervalo R-R precedente.

Segmentos ST: Planos, pero pueden estar elevados o deprimidos en no ms de 1,0 mm, 0,04 segundos (un cuadrado pequeo) despus del punto J.


Los ejes vectoriales del ECG


El mtodo de tres derivaciones para determinar el eje QRSEn el mtodo de tres derivaciones se utilizan las derivaciones I, II y aVF y a veces aVR en algunas circunstancias, para determinar la posicin general del eje QRS e identificar con rapidez la desviacin del eje hacia la izquierda y hacia la derecha.

Se determina la positividad o negatividad netas de los complejos QRS en las derivaciones I, aVF y II, en ese orden, as como en aVR si la derivacin I es negativa.


El mtodo de tres derivaciones para determinar el eje QRSEn el mtodo de tres derivaciones se utilizan las derivaciones I, II y aVF y a veces aVR en algunas circunstancias, para determinar la posicin general del eje QRS e identificar con rapidez la desviacin del eje hacia la izquierda y hacia la derecha.

Se determina la positividad o negatividad netas de los complejos QRS en las derivaciones I, aVF y II, en ese orden, as como en aVR si la derivacin I es negativa.

Si la derivacin I es positiva y:A. Las derivaciones aVF y II son predominantemente positivas, el

complejo QRS se encuentra entre 0 y +90.B. LaderivacinaVFespredominantementenegativayla

derivacin II es predominantemente positiva, el eje QRS se encuentra entre 0 y -30.

C. La derivacin aVF es predominantemente negativa y la derivacin II es equifsica, el eje QRS est exactamente a 30.

D. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas, el eje QRS est entre 30 y 90.


Si la derivacin I es equifsica y:E. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas,

el eje QRS est exactamente a 90.F. Las derivaciones aVF y II son predominantemente positivas,

el eje QRS est exactamente a +90.


Si la derivacin I es negativa y:G(1). Las derivaciones aVF y II son predominantemente

positivas, el eje QRS se encuentra entre +90 y +150.G(2). Si, adems, la derivacin aVR tambin es

predominantemente positiva, el eje QRS se halla entre +120 y +150.

H. La derivacin aVF es predominantemente positiva y la derivacin II es equifsica, el eje QRS est exactamente a +150.

I. Las derivaciones aVF y II son predominantemente negativas, el eje QRS se encuentra entre 90 y 180.


Resumen del mtodo de tres pasos

Derivaciones

Figura I aVF II aVR Ubicacin del eje QRS

A + + + 0 a +90B + + 0 a 30C + 30D + 30 a 90E 90F + + +90G(1) + + +90 a +150G(2) + + + +120 a +150H + +150I 90 a 180

+, predominantemente positiva; , predominantemente negativa; , equifsica.


Ocho pasos para la interpretacin del ECGA continuacin se describen brevemente los pasos para interpretar un ECG a fin de determinar si hay una arritmia y su identidad. La interpretacin del ECG puede efectuarse en el orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios u hospitalarios locales.

Identificacin de las arritmiasPaso uno: Determinar la frecuencia cardaca.

Paso dos: Determinar la regularidad del ritmo.1. Clasificarlo como regular, regularmente irregular o totalmente

irregular.

Paso tres: Identificar y analizar las ondas P, P9, F o f.1. Identificar las ondas P, P9, F o f.2. Determinar la frecuencia auricular y el ritmo.3. Observar la relacin de las ondas P, P9, F o f con los complejos

QRS.

Paso cuatro: Determinar los intervalos PR o RP9 y el cociente de conduccin AV.

1. Determinar los intervalos PR (o RP9).2. Valorar la igualdad de los intervalos PR (o RP9).3. Determinar el cociente de conduccin AV.

Paso cinco: Identificar y analizar los complejos QRS.1. Identificar los complejos QRS.2. Observar la duracin y la configuracin de los complejos QRS.3. Valorar la igualdad de los complejos QRS.

Paso seis: Determinar el lugar de origen de la arritmia.

Paso siete: Identificar la arritmia.

Paso ocho: Valorar la importancia clnica de la arritmia.A continuacin se describen brevemente los pasos para interpretar un ECG de 12 derivaciones a fin de determinar si hay un sndrome coronario agudo. La interpretacin del ECG se puede realizar en el orden que se muestra o de acuerdo con los procedimientos prehospitalarios u hospitalarios locales.


Identificacin del sndrome coronario agudo

Paso uno: IdentificarcualquiersegmentoSTconsupradesniveloinfradesnivel anmalos y las derivaciones donde aparecen.

Paso dos: IdentificarcualquierondaTanormalmentealtaoinvertiday las derivaciones donde aparecen.

Paso tres: Identificar cualquier onda Q y las derivaciones donde aparecen.

Paso cuatro: Identificar cualquier onda R anormalmente alta, disminuida o abolida y las derivaciones donde aparecen.

Paso cinco: Basndoseenelanlisisanterior,determinarlosiguienteen la figura:

1. La presentacin y ubicacin de la isquemia, la lesin o el infarto.

2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos

Ritmo sinusal normal (RSN)Arritmia sinusal

Bradicardia sinusalParo sinusal y bloqueo de la salida sinoauricular (SA)

Taquicardia sinusalMarcapasos auricular errante (MAE)

Extrasstoles auriculares (ESA)Taquicardia auricular (taquicardia auricular ectpica,

taquicardia auricular multifocal [TAM])Aleteo auricular

Fibrilacin auricular (FA)Ritmo de escape de la unin

Extrasstoles de la unin (ESU)Taquicardia de la unin no paroxstica (ritmo de la

unin acelerado, taquicardia de la unin)

Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)Ritmo de escape ventricular

Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)Extrasstoles ventriculares (ESV)

Taquicardia ventricular (TV)Fibrilacin ventricular (FV)

AsistoliaBloqueo AV de primer grado

Bloqueo AV de segundo grado, bloqueo AV de tipo I (Wenckebach)

Bloqueo AV de segundo grado, bloqueo AV de tipo IIBloqueo AV de segundo grado, 2:1 y bloqueo AV

avanzadoBloqueo AV de tercer grado

Identificacin de las arritmiasII

SeccIn II Identificacin de las arritmias 48

Ritmo sinusal normal (RSN)Frecuencia: 60 a 100 latidos/minuto.

Regularidad: Bsicamente regular.

Ondas P: Ascendentes en la derivacin II; idnticas y preceden a cada complejo QRS.

Intervalos PR: Normales (0,12 a 0,20 segundos); constantes.

Intervalos R-R: Iguales.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso de la conduccin intraventricular preexistente.


Tratamiento: Ninguno.

La forma ms frecuente de retraso de la conduccin intraventricular es un bloqueo de rama derecha o de rama izquierda. Una forma menos frecuente es un defecto de conduccin intraventricular (DCIV) no especfico que se observa en caso de infarto de miocardio (IM), fibrosis e hipertrofia; desequilibrio electroltico, como hipopotasemia e hiperpotasemia; y administracin excesiva de frmacos cardacos como quinidina y procainamida.


Arritmia sinusalFrecuencia: 60 a 100 latidos/minuto. La frecuencia cardaca suele aumentar durante la inspiracin y disminuir durante la espiracin.

Regularidad: Regularmente irregular.



Intervalos R-R: Desiguales; ms breves durante la inspiracin y ms prolongados durante la espiracin.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que exista un retraso preexistente de la conduccin intraventricular.


Tratamiento: Ninguno.


Bradicardia sinusalFrecuencia: Menos de 60 latidos/minuto.




Intervalos R-R: Iguales.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin intaventricular.

Lugar de origen: Ndulo sinoauricular (SA).

Tratamiento: Vase Seccin III, pgina 94.


Paro sinusal y bloqueo de la salida sinoauricular (SA)Frecuencia: 60 a 100 latidos/minuto o menos.

Regularidad: Irregular cuando hay paro sinusal o bloqueo de la salida SA.

Ondas P: No se presentan cuando hay paro sinusal o bloqueo de la salida SA (onda P abolida).

Intervalos PR: No se presentan cuando hay paro sinusal o paro de la salida SA.

Intervalos R-R: Desiguales cuando hay paro sinusal o bloqueo de la salida SA.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin intraventricular.




Taquicardia sinusalFrecuencia: Ms de 100 latidos/minuto, puede llegar hasta 180 latidos/minuto.


Ondas P: Normales o levemente ms altas y ms acuminadas de lo normal; ascendentes en la derivacin II; idnticas y preceden a cada complejo QRS.


Intervalos R-R: Por lo general iguales pero pueden ser un poco desiguales.

Complejos QRS: Por lo regular normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin intraventricular o anomalas de la conduccin ventricular.



Tratamiento: No es necesario ningn tratamiento especfico. Vase Seccin III, pgina 97. Es un retraso temporal de la conduccin de un impulso elctrico a travs de las ramas fasciculares que produce un complejo QRS anormalmente amplio, causado por la llegada del impulso elctrico a las ramas fasciculares en forma prematura mientras todava estn parcialmente refractarias y no pueden conducir

normalmente impulsos. El complejo QRS puede mostrar una configuracin de bloqueo de rama derecha o izquierda o una combinacin de configuraciones de bloqueo de rama derecha y de bloqueo fascicular anterior o posterior izquierdo.


Marcapasos auricular errante (MAE)Frecuencia cardaca: Por lo general 60 a 100 latidos/minuto, pero puede ser menor.

Regularidad: Por lo general irregular.

Ondas P: Cambio gradual de tamao, forma y direccin con respecto a lo normal, ondas P positivas (ascendentes) a ondas P9 anormalmente pequeas, incluso negativas (invertidas), sobre una serie de latidos y luego normalizacin de nuevo en una sucesin invertida; preceden a cada complejo QRS.

Intervalos PR: Desiguales; varan dentro de los lmites normales (0,12 a 0,20 segundos) desde casi 0,20 segundos hasta cerca de 0,12 segundos en una serie de latidos.

Intervalos R-R: Por lo regular desiguales.

Complejos QRS: Habitualmente normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin intraventricular.

Lugar de origen: Vara de manera intermitente entre el ndulo SA y un marcapasos ectpico en las aurculas o en la unin auriculoventricular (AV).

Tratamiento: No es necesario ningn tratamiento especfico.


Extrasstoles auriculares (ESA)Frecuencia: La del ritmo subyacente.

Regularidad: Irregular cuando hay ESA.

Ondas P9: Las ondas P9 se presentan antes de la siguiente onda P sinusal esperada. El tamao, la forma y la direccin de las ondas P9 dependen de la ubicacin del marcapasos. Las ondas P9 seguidas de complejo QRS relacionados con ellas son ESA conducidas. Las ondas P9 que aparecen solas, que no van seguidas de complejos QRS, son ESA no conducidas, abolidas o bloqueadas.

Intervalos P-P: El intervalo P-P9 (intervalo de acoplamiento) suele ser ms breve y el intervalo P9-P es el mismo o levemente ms prolongado que el intervalo P-P del ritmo subyacente. Por lo general hay una pausa no compensadora (es decir, la suma de los intervalos P-P9 y P9-P es menor del doble que el intervalo P-P del ritmo subyacente). Pocas veces hay una pausa compensadora (es decir, la suma de los intervalos P-P9 y P9-P es igual al doble del intervalo P-P subyacente).

Intervalos P9R: Normales (0,12 a 0,20 segundos); pueden variar entre las ESA.

Intervalos R-R: Desiguales cuando hay ESA.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos) y se parecen a los del ritmo subyacente. Si hay una conduccin ventricular anmala, la ESA puede ser amplia y atpica, parecindose a una extrasstole ventricular (ESA con anomalas).

Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en las aurculas.



Tipos de ESAESA infrecuentes: Menos de cinco ESA/minuto.

ESA frecuentes: Cinco o ms ESA/minuto.

ESA aisladas (latidos): Las ESA se presentan de manera individual.

Latidos en grupo: ESA que se presentan en grupos de dos o ms.

Pares de ESA (dobletes): Dos ESA sucesivas.

Taquicardia auricular: Tres o ms ESA sucesivas.

Bigeminismo auricular: ESA que alternan con complejos QRS del ritmo subyacente.

Trigeminismo auricular/cuadrigeminismo auricular: ESA despus de cada dos o tres complejos QRS del ritmo subyacente, respectivamente.


Taquicardia auricular (taquicardia auricular ectpica, taquicardia auricular multifocal [TAM])Frecuencia: Por lo general 160 a 240 latidos/minuto.

Regularidad: Bsicamente regular. El inicio y la terminacin suelen ser graduales.

Ondas P9: Las ondas P9 que por lo general preceden a los complejos QRS, pueden ser: 1) positivas (ascendentes) en la derivacin II si se originan en las aurculas cerca del ndulo SA o 2) negativas (invertidas) si se originan en las aurculas cerca de la unin AV. Las ondas P9 por lo general son idnticas en cualquier derivacin determinada en la taquicardia auricular ectpica, pero en la TAM tienen un tamao, forma y direccin variables en cada derivacin determinada. Cuando las ondas P9 no siempre van seguidas de un complejo QRS, hay una taquicardia auricular con bloqueo (p. ej., un bloqueo 2:1, 3:1 o 4:1). Las ondas P9 a menudo estn encubiertas por las ondas T o U precedentes o por los complejos QRS.

Intervalos P9R: Los intervalos P9R suelen ser normales (0,12 a 0,20 segundos) y constantes en la taquicardia auricular ectpica; en la TAM varan levemente desde 0,20 segundos a menos de 0,12 segundos en cada derivacin determinada.

Intervalos R-R: Por lo general son iguales en la taquicardia auricular ectpica sin bloqueo, pero variarn en la TAM. Los intervalos R-R tambin variarn en la taquicardia auricular con bloqueo.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso de la conduccin preexistente intraventricular, anomalas de la conduccin ventricular o preexcitacin ventricular. Si los complejos QRS amplios y anormales se presentan slo con la taquicardia auricular, la arritmia se denomina taquicardia auricular con aberraciones (o taquicardia auricular con conduccin ventricular anmala). Tal taquicardia por lo general se parece a la taquicardia ventricular.


Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en las aurculas. Cuando hay un solo lugar de marcapasos ectpico, la arritmia se denomina taquicardia auricular ectpica; cuando hay tres o ms lugares de marcapasos, se denomina taquicardia auricular multifocal (TAM).

Tratamiento: Vase Seccin III, pginas 98-99.Conduccin anormal de impulsos elctricos desde las aurculas hasta los ventrculos a travs de una va AV accesoria que no pasa por la unin AV y que produce la activacin prematura de los ventrculos. Esto suele producir un intervalo PR ms breve que el normal (0,09 a 0,12 segundos) y un complejo QRS amplio (de ms de 0,12 segundos) con un empastamiento inicial del componente ascendente de la onda R (la onda delta).


Aleteo auricularFrecuencia: Frecuencia auricular: 240 a 360 (promedio, 300) ondas F/minuto. Frecuencia ventricular: por lo general alrededor de 150 latidos/minuto si hay aleteo auricular no controlado (no tratado); 60 a 75 latidos/minuto si est controlado (tratado) o si existe un bloqueo AV preexistente.

Regularidad: Suele ser regular, pero puede ser irregular.

Ondas F: Ondas repetitivas de forma serrada.

Intervalos FR: Por lo general iguales pero pueden ser desiguales.

Intervalos R-R: Suelen ser iguales y constantes, pero pueden ser desiguales.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso preexistente de la conduccin intraventricular, una conduccin ventricular anmala o preexcitacin ventricular.

Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en las aurculas.

Tratamiento: Vase Seccin III, pginas 103-105.


Fibrilacin auricular (FA)Frecuencia: Frecuencia auricular: 350 a 600 o ms (promedio, 400) ondas f/minuto.Frecuencia ventricular: Por lo general 160 a 180 latidos/minuto si la fibrilacin auricular es descontrolada (no tratada); 60 a 70 latidos/minuto si est controlada (tratada) o si hay un bloqueo AV preexistente.Regularidad: Totalmente irregular.Ondas f: Ondas de forma irregular, redondeadas (o puntiagudas) y desiguales de fibrilacin auricular (f). Si las ondas f son de gran tamao (l mm), se presentan ondas fibrilatorias burdas; si son pequeas (


Ritmo de escape de la uninFrecuencia: 40 a 60 latidos/minuto, pero puede ser menos.


Ondas P9: Puede haber o no haber ondas P. Si estn presentes, 1) preceden o siguen con regularidad a cada complejo QRS, en cuyo caso son negativas (invertidas) en la derivacin II al haberse originado en la unin AV (ondas P9) o 2) ocurren en forma independiente, siendo positivas (ascendentes) o negativas (invertidas) en la derivacin II. Si las ondas P ocurren independientemente de los complejos QRS, hay una disociacin AV. El lugar del marcapasos de estas ondas P es el ndulo SA o un marcapasos ectpico en las aurculas.

Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 preceden con regularidad a los complejos QRS, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12 segundos). Si las ondas P9 siguen con regularidad a los complejos QRS, los intervalos RP9 duran menos de 0,20 segundos.

Intervalos R-R: Suelen ser iguales.


Lugar de origen: Un marcapasos de escape en la unin AV.



Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 preceden con regularidad a los complejos QRS, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12 segundos). Si las ondas P9 siguen con regularidad a los complejos QRS, los intervalos RP9 duran menos de 0,20 segundos.

Intervalos R-R: Suelen ser iguales.


Lugar de origen: Un marcapasos de escape en la unin AV.



Extrasstoles de la unin (ESU)Frecuencia: La del ritmo subyacente.

Regularidad: Irregulares cuando hay ESU.

Ondas P9: Las ondas P9 no siempre se relacionan con las ESU. Si estn presentes por lo general tienen un tamao, forma y direccin diferentes a los de las ondas P del ritmo subyacente. Las ondas P9 son negativas (invertidas) en la derivacin II. Pueden preceder, estar encubiertas o con menos frecuencia seguir a los complejos QRS de las ESU. Las ondas P9 seguidas o precedidas de complejos QRS relacionados con ellas son ESU conducidas; las que aparecen solas, que no van seguidas o precedidas de complejos QRS, son ESU no conducidas o bloqueadas.

Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 preceden con regularidad a los complejos QRS de las ESU, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12 segundos). Si las ondas P siguen con regularidad a los complejos QRS, los intervalos RP9 duran menos de 0,20 segundos.

Intervalos RR: Desiguales cuando hay ESU. El intervalo R-R previo a la ESU es ms breve y el intervalo R-R subsiguiente a la ESU es ms prolongado que el intervalo R-R del ritmo subyacente. Por lo general hay una pausa compensadora (es decir, la suma de los intervalos R-R previos y posteriores a la ESU es del doble que el intervalo R-R del ritmo subyacente). Cuando la suma es inferior al doble del intervalo R-R del ritmo subyacente (lo cual es infrecuente), existe una pausa no compensadora.

Complejos QRS: Los complejos QRS de las ESU ocurren antes del siguiente complejo QRS esperado del ritmo subyacente. Por lo general son normales (0,12 segundos o menos) y se parecen a las del ritmo subyacente. Si hay una conduccin ventricular anmala, la ESU puede ser amplia y atpica, parecindose a una estrasstole ventricular (ESV): ESU con aberracin.

Lugar de origen: Un marcapasos ectpico en la unin AV.



Intervalos RR: Desiguales cuando hay ESU. El intervalo R-R previo a la ESU es ms breve y el intervalo R-R subsiguiente a la ESU es ms prolongado que el intervalo R-R del ritmo subyacente. Por lo general hay una pausa compensadora (es decir, la suma de los intervalos R-R previos y posteriores a la ESU es del doble que el intervalo R-R del ritmo subyacente). Cuando la suma es inferior al doble del intervalo R-R del ritmo subyacente (lo cual es infrecuente), existe una pausa no compensadora.

Complejos QRS: Los complejos QRS de las ESU ocurren antes del siguiente complejo QRS esperado del ritmo subyacente. Por lo general son normales (0,12 segundos o menos) y se parecen a las del ritmo subyacente. Si hay una conduccin ventricular anmala, la ESU puede ser amplia y atpica, parecindose a una estrasstole ventricular (ESV): ESU con aberracin.




Tipos de ESU

ESU infrecuentes: Menos de cinco ESU/minuto.

ESU frecuentes: Cinco o ms ESU/minuto.

ESU aisladas (latidos): ESU que ocurren en forma individual.

Latidos en grupo: ESU que ocurren en grupos de dos o ms.

ESU pares (dobletes): Dos ESU sucesivas.

Taquicardia de la unin: Tres o ms ESU sucesivas.

Bigeminismo de la unin: ESU que alternan con los complejos QRS del ritmo subyacente.

Trigeminismo/cuadrigeminismo de la unin: ESU despus de cada dos o tres complejos QRS del ritmo subyacente, respectivamente.


Taquicardia de la unin no paroxstica (ritmo de la unin acelerado, taquicardia de la unin)Frecuencia: Por lo general 60 a 130 latidos/minuto, pero puede llegar hasta 150 latidos/minuto. Ritmo de la unin acelerado: 60 a 100 latidos/minuto. Taquicardia de la unin: 100 latidos/minuto o ms. El inicio y la terminacin suelen ser graduales.


Ondas P: Las ondas P no siempre se presentan. Si estn presentes, 1) preceden o siguen con regularidad a cada complejo QRS, en cuyo caso son negativas (invertidas) en la derivacin II, habindose originado en la unin AV (ondas P9) o 2) ocurren de manera independiente, siendo positivas (ascendentes) o negativas (invertidas) en la derivacin II. Si las ondas P ocurren de manera independiente de los complejos QRS, hay una disociacin AV. El lugar de marcapasos de tales ondas P es el ndulo SA o un marcapasos ectpico en las aurculas.

Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 anteceden con regularidad a los complejos QRS, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12 segundos). Si las ondas P9 siguen con regularidad a los complejos QRS, los intervalos RP9 son inferiores a 0,20 segundos.

Intervalos R-R: Por lo general iguales.

Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso de la conduccin preexistente intraventricular o una conduccin ventricular anmala.




Intervalos P9R/RP9: Si las ondas P9 anteceden con regularidad a los complejos QRS, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12 segundos). Si las ondas P9 siguen con regularidad a los complejos QRS, los intervalos RP9 son inferiores a 0,20 segundos.


Complejos QRS: Por lo general normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso de la conduccin preexistente intraventricular o una conduccin ventricular anmala.




Taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP)Frecuencia: Por lo general 160 a 240 latidos/minuto. La TSVP ocurre en paroxismos, comenzando bruscamente y persistiendo durante algunos segundos a muchas horas.


Ondas P9: Presentes o abolidas. Cuando estn presentes, las ondas P9 por lo general siguen a los complejos QRS; pocas veces preceden a los complejos QRS. Las ondas P9 por lo general son negativas (invertidas) en la derivacin II.

Intervalos P9R: Si las ondas P9 preceden a cada complejo QRS, los intervalos P9R son anormales (menos de 0,12 segundos). Si las ondas P9 siguen a cada complejo QRS, los intervalos RP9 son menores de 0,20 segundos. Los intervalos P9 y RP9 suelen ser constantes.


Complejos QRS: Suelen ser normales (0,12 segundos o menos), a no ser que haya un retraso de la conduccin preexistente intraventricular o una conduccin ventricular anmala. Si ocurren complejos QRS amplios y atpicos slo con la TSVP, la arritmia se denomina TSVP con aberraciones (o TSVP con conduccin ventricular anmala). Tal TSVP puede parecerse a la taquicardia ventricular.

Lugar de origen: Un mecanismo de reentrada en la unin AV en el que participa slo el ndulo AV (taquicardia de reentrada nodular AV [TRNAV]) o el ndulo AV y una va de conduccin accesoria (taquicardia de reentrada AV [TRAV]).


SeccIn II Identific

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