REVISTA MEDICA DE COSTA RICA XXXIX (438) 323-337; 1972

Perforacin Uterina por DispositivoAnticonceptivo Intrauterino o "0.1. D."

Remberto Bricefto Carrillo

Se trata de un caso de perforacin uterina ocasionado porun Dispositivo Anticonceptivo Intrauterino, conocido en nuestromedio como "Dispositivo Intrauterino o "D.LU.... Es el primercaso reportado en la literatura costarricense, cuya frecuencia anno se haba sealado en nuestro medio y de acuerdo a los datosrecolectados por el suscrito, la informacin estadstica en elM.S.P. (Ministerio de Salubridad Pblica) y la A.D.C. (AsociacinDemogrfica Costarricense) se puede considerar aproximada.mente como de 16 por 10.000 inserciones.

DESCRIPCION DEL CASO:

El siguiente es un caso de perforacin uterina ocasionadopor Disf,ositivo Intrauterino o "D.LU.", tipo Lippes (Rulo D de30 mm , que se le insert un ao y 5 meses antes de su ingreso alServicio de Obstetricia del Hospital San Juan de Dios. M.A.G.registro No. 29.80.27, casada, paciente de caridad, de 39 aos, deoficios domsticos, con residencia en Pococ provincia de Limn.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Alcoholismo y tabaquismo negativos, alimentacin deficiente en calidad y cantidad, vivienda piso de tierra bien ventilada, convive con 7 personas.'

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre falleci por hemorragia genital durante la menopausia. Padre falleci de malaria. Seis hennanos, dos en aparentebuen estado de salud, cuatro muertos, una.postparto, una deasma bronquial, resto desconoce causa. Cnyuge en aparentebuen estado de salud. Niega fmicos, luticos, hipertensivosdiabticos, neoplsticos.

Servicio de ObstetriciD Hospital Sil" JUl1ft de Dios

Ctedra de obstetricitl Hospital San Juan de Dios.

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P: 100

ADMISIONES ANTERIORES:

Cuatro en el Hospital San Isidro de El General, dos poraborto, aproximadamente de 2 meses de gestacin cada uno, dospor parto espontneo.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRlCOS:

G: XI P: IX A: 2 F.U.R.N. 3/8/70, se le inser-t un D.I.U. un ao y 5 meses antes de su ingreso (4 mesesdespus de su ltimo parto), en Unidad Sanitaria de San Isidro deEl General.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inici su cuadro 5 meses antes del inweso, caracterizado pordolor hipogstrico con irradiacin a region lumbosacra y miem-bro inferior izquierdo, que lo refiri como de tipo clico, duranteel decbito se intensificaba en regin lumbosacra y a la deam-bulacin en hipogastrio. Se exacerbaba antes y durante la mens-truacin. Dicho dolor se acompa de nuseas, mareos, nerviosismo y moderada dispauremia. Neg relacin con la miccin odefecacin. Su ltima menstruacin normal la present 3 mesesantes del ingreso (3/8/70), posteriormente not aumento delvolumen de su abdomen con un perodo de amenorrea de 3meses, hasta el lo. de noviembre de 1970 en que inici sangradogenital, el que refiri como similar a una menstruacin en cantidad e intensidad, acompaado de disminucin del volumenabdominal.

EXAMEN FISICO:

T. A. 120/70

APARIENCIA GENERAL:

Consciente, orientada en las 3 esferas.Piel y. mucosas: mucosas hmedas y plidas.Crni:o: normocfalo.Ojos: Pupilas isocricas normo reactivas.Boca: Buenas condiciones.Cuello: Cilndrico, tiroides no palpable.Cardiovascular: R.C.R. bien timbradosAbdomen: Blando, depresible, no organomegalia.

BRICElo, PERFORACION UTERINA

EXPLORACION GINECOLOGICA:

325

Vulva: Nonnal.BUS: negativo.Vagina: normal, con discreto sangrado proveniente de cavi-

dad. Cuello: cerrado, fonnado, no se tocan ni se visualizan hilosde DJ.U. a travs del mismo. Utero en anteversin de tamao yconsistencia nonnal. Anexos libres.

EXAMENES DE LABORATORIO:

.(:cha Hb. "too Grupo y Rh. V.D.R.L. Leucograma

61170 37 APositivo91\-70 11.8 40 No reactivo

1\1\70 12.7 40 Leucocitos: 7.200Basfilos: OEosinfilos: 3I\liclocitos: O

~Ictamidocitos: OEn Banda: ISegmt:ntados: 73Linfocitos: 16Monodlas: 7

EVOLUCION INTRA-HOSPITALARIA:

El 6-XI-70. Radiografa simple, abdomen: se aprecia D.I.U.en posicin central y posterior, casi llegando hasta el sacro por loque se debe descartar la posibilidad de que est fuera de cavidaduterina. Con el objeto de localizar el D. I.U. y dado que la pacien-te presentaba metrorragia, se I?rocedi a practicar examen bajoanestesia, encontrndose un utero de tamao y consistencianormal. Inmediatamente se realiz Legrado-Biopsia previa dilata-cin del cuello con Hegar hasta No. 8, no se encontr cuerpoextrao en cavidad.

REPORTE ANATOMOPATOLOGICO:

0.5 cc de tejido irregular de color rojizo. Cugulos sangu-neos, fibrina infiltrada por polinuc1eares e islotes de epitelioexocervical, dentro de los cuales se encuentran clulas inflama-torias. Hay pequeos fragmentos de endometrio en glndulas detipo proliferatvo; en el estroma hay inmtrado por polinuc1earesy algunas clulas plasmticas.

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Fa/oNo. J

Hz' sterosalpingografa.Se practica este estudio sin poderse /lenor la cavidad uterina por la salida del materialde contraste a travs de uno fistula de su fondo. El D.f. U est fuera de la cavidaduterino, en el espacio libre abdominal.

Fa/oNo. 2

Hisrerosalpingografla.Ntese el D./. U. que luz perdido su forma "in situ intrauterina", por estiramiento de lasazas y alargamiento total del rulo.

BRICERo: PERFORACION UTERINA

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO PRIMARIO:

327

Epitelio exocervical sin lesiones endometrio proliferativocon infiltrado inflamatorio del estroma.

El 9-XI-70. Es explorada por el Asistente quien anota:Utero en las mismas condiciones, se palpa cuerpo extrao concaractersticas similares a un dispositivo intrauterino, en fondo desaco posterior, por lo que se ordena histerosalpingografa, repor-tando el radilogo: se practic este estudio sin poderse llenar lacavidad uterina por salida del material de contraste a travs deuna fstula de su fondo, el D.I.U. est fuera de la cavidad uterina,en espacio libre abdominal. Al da siguiente sepractic lapara-toma exploradora encontrndose una pequea perforacin comode un 1/4 de centmetro en cara posterior del utero hacia el ladoderecho, como a 2 cms. del fondo del tero. Se encontr undispositivo tipo Lippes (hilos blancos), cuyo extremo distalestaba includo en la pared del tero y el resto localizado encavidad abdominal cubierto con adherencias, luego se procedi aliberar dicho cue~o extrao y posteriormente se extrajo, sesutur la perforacion y a continuacin se practic Salpingecto-ma bilateral. Evolucion satisfactoriamente y se di de alta el16-XI-70 en buenas condiciones.

COMENTARIO

El Dispositivo Anticonceptivo Intrauterino (D.I.U.), los queactualmente se usan son de plstico inerte que pueden endere-zarse para facilitar su introduccin 'jue recureran su forma origi-nal, en la cual son retenidos por el utero. E material plstico esgeneralmente polietileno de densidad media C{ue contiene ciertacantidad de bario (20 %de sulfato de bario) para permitir suvisualizacin; generalmente llevan adherido un delgado monofila-mento de plstico que sirve para determinar si el dispositivo estin situ, ya que el mdico puede ver el hilo que sobresale a travsdel cuello.

DISE/ilOS:

El anillo de acero inoxidable descrito por Hall en 1959(Fi&"ra C) es un anillo de Grafenberg ligeramente modificado. EnJapon y Taiwan se han utilizado varios tipos de anillos de metal yde plstico durante 30 aos. El ms popular en esas regiones es elanillo de Ota de polietileno (Fig. B). Zipper de Chile, dise unanillo consistente en espiras de hilo de nylon, dejando suelta una

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Foto No. 3-4

Rulo de Lippes en cavidad abdominal recubierto de adherencias, con un extremoenckzvado en lo pared uten-na.

BRICE>lO: PERFORACION UTERINA 329

porcin del mismo que constituye una cola transcervical (Fig. A).El primer dispositivo plstico lineal que podra ser introducidopor el canal cervical fue la espiral de Margulies (Fil!' D) desarrolla-da en 1959. Poco despus Lippes dise su rulo, dispositivo linealde polietileno (Fig. E), que se encuentra en varios tamaos asaber: A, B, C Y D. Aproximadamente al mismo tiempo se pusieron en circulacin otros dispositivos de plstico: el moo (Fig.F), Yla doble espiral (Fig. G). A principios de 1968 estos eran losnicos dispositivos que haban sido probados y evaluados estadsticamente en forma adecuada y completa. Otros sin embargo, hansido fabricados y algunos de ellos estn siendo sometidos a pruebao Entre ellos se incluyen, entre otros, un resorte de aceroinoxidable (Fig. H), un trbol de plstico y una "T" del mismomaterial. En dos dispositivos de plstico, cuando menos se inclu-ye un trozo de metal que produce una defleccin magnsticacuando se coloca cerca de la pelvis un instrumento apropiado.Existe el renovado inters por los dispositivos intrauterinos(D.\.U.) como mtodo eficaz y conveniente para el control de lanatalidad. Se debe a dos factores, el primero que ya mencio-namos anteriormente, de la utilizacin de un plstico inerte quepuede enderezarse para facilitar su introduccin y que recuperasu forma original, en la cual es retenida por el tero. El segundoes el hecho de que las mujeres de escasos recursos se beneficianen mayor grado cuando se elimina la necesidad de un uso reite-rado, como el que se requiere en la mayora de los mtodosanticonceptivos.

REACCIONES ADVERSAS Y COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones menores que ocasiona el usode dispositivos intrauterinos son hemorragias irregulares y conII ~cciones uterinas, o dolores en la pelvis. Se presentan general-mente durante los primeros 2 o 3 meses que siguen a la inserciny tienden a desaparecer con el uso continuado. En conjunto,constituyen las razones de un 60 % aproximadamente de lasextracciones. Ms grave es la incidencia o el recrudecimiento deenfermedades plvica inflamatorias (EPI). El porcentaje de EPIentre la poblacin femenina no se conoce con exactitud, pero esprobable que sea considerable; la enfermedad es ms frecuenteentre personas social y econmicamente disposedas. En a1r'nosanimales de laboratorio se observa piometra cuando se les mtroducen cuerpos extraos en el tero. En las mujeres, hay unainfeccin pasajaera en la cavidad uterina durante las primeras 24horas despus de la insercin, pero las bacterias desaparecen rpi.damente. La incidencia de EPI en mujeres que usan D.\.U. se haconsignado como un 2.5 %durante el primer ao, que se reduceal 1.5 %aproximadamente durante el segundo ao. Las cifras sonms altas durante el mes que sigue a la insercin. Estos datos son

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Foto No. 5

Rulo de Uppes emergiendo de la cara posterior del ulera donde se encuentra encla-vado, liberado de las adherencias.

Foto No. 6

La pinza seala la perforacin ocasionada por el D./. U. en la cara posterior del U lera.

BRICEt'lo, PERFORAClON UTERINA 331

mencionados en el "Informe sobre Dispositivos AnticonceptivosIntrauterinos", por la Comisin Consultiva en Obstetricia y Gine-cologa de la Administracin de Alimentos y Drogas, del Departa-mento de Salud, Educacin y Bienestar de los E.U. de Amrica.Esta Comisin considera que el porcentaje de infecciones puedereducirse si se empaca el dispositivo con insertares desechablesesterilizados. La perforacin del tero es poco comn y a menu-do pasa inadvertida para el mdico. Su incidencia vara de 1 por10.000 inserciones segn se informa desde Taiwan, hasta 4 por10.000 segn datos de PEC Programa Estadstico Cooperativoiniciado en 1963 por el Comi t Nacional de Salud Materna, enNew York o 70 por 10.000 como se informa en Singapur. Laperforacin es probablemente resultado de traumatismos causa-dos durante la insercin del dispositivo. La incidencia de perfora-ciones puede reducirse si se efecta un sondeo cuidadoso deltero antes de la insercin, para confirmar la profundidad y posi-cin de la cavidad uterina y por el uso consuetudinario de untentculo para mantener el utero relativamente derecho. Unainvestigacion de los Miembros del Colegio Americano de Obste-tricia y Ginecologa en el ao de 1967, sobre 8.506 cuestionariosa Miembros de ese colegio, puso de manifiesto 15 casos deobstruccin intestinal precedida por la perforacin del tero porun D.I.U. El dispositivo era de tIpo cerrado en 13 casos y de untipo no declarado en 2 casos. Adems en la literatura mdicarr.undial se han sealado 3 casos de perforacin uterina con obs-truccin intestinal. Todos estaban relacionados en un dispositivocerrado. En 4 casos por lo menos el dispositivo haba perforadosolo parcialmente la pared uterina lo que dificultaba el diagns-tico mmediato del accidente. La importancia de estos hallazgosaumenta por el hecho de que los dispositivos cerrados se empleanrelativamente poco. La perforacin del tero con obstruccinintestinal nunca se ha observado en el caso de dispositivo abierto.Si la perforacin se ha producido por un dispositivo cerrado encondiciones ordinarias, este debe ser extraido quiTrgicamente sindilacin. Por otra parte si la perforacin se produjo con un dispo-sitivo abierto, la extraccin depende del criterio del mdico. Lainvestigacin de la Comisin Consultiva en Obstetricia y Gineco-loga de la Administracin de Alimentos y Drogas, descubri 10casos de defuncin en que haba datos suficientemente detalladospara I'errnitir su evaluacin. A juicio de esa Comisin existi unarelacin causal entre la defuncion y la insercin del dispositivo en4 casos. Se calcul la mortalidad en 0.2 por cada 10.000 insercio-nes.

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Foto No. 7

Rulo de Lippes extraido de la cavidad abdominal, conser-vando an algunas adherencias..

Figura No. 8

Diferentes tipos de Dispositivos Anticonceptivos intrauterinos.

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1967

1968

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334 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

Figura No. 9

Diferentes estados de lo introduccin del Rulo de Lipper dentrode /0 cavidild uterina.

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Figura No. JO

Diferentes (IJmaos de Rulo de Lippes.

BRICEi'lO, PERFORACION UTERINA

RESUMEN

335

Se presenta un caso de perforacin uterina ocasionado porun artefacto intrauterino "DIspositivo Anticonceptivo Intraute-rino", tipo Lippes (Rulo O de 30 mm). La paciente us dichodispositivo durante un ao y 5 meses, sin embarazarse. Se internen e! Hospital San Juan de Dios, por aborto incoml?leto Vs.metrorragia. Durante su estancia en e! Hospital se llego al diag-nstico de que la paciente portaba un Dispositivo AnticonceptivoIntrauterino, conocido en nuestro medio como "DispositivoIntrauterino" o "D.LU." y que este haba perforado e! tero.Hecho que se confirm durante e! acto quirurgico. Se hace unabreve revisin de la literatura y se seala la incidencia en nuestromedio de acuerdo a los datos recolectados por e! suscrito, lainformacin estadstica en e! M.S.P. (Ministerio de SalubridadPblica) y la ADC (Asociacin Demogrfica Costarricense). Scmenciona las cifras de mortalidad por complicaciones de!','D.LV." en otros pases.

RESUMO

Se apresenta un caso de perfura~ao uterina ocasionado porum artefecto intrauterino "Dispositivo Anticonceptivo Intraute-rino" tipo Lippes (Rulo O de 30 mm) A paciente usou desposi-tivo uro ano e cinco meses, sem engravidar-se. FDi enternada noHospital Sao Joao de Deus por aborto incompleto Vs. metro-rragia. Durante sua estado no hospital se diagnosticou que apaciente portava um Despositivo Anticonceptivo, conhecido emnosso melO como "Despositivo Intrauterino o "D.LU." e que estehavia perfurado o utero. Feito que se confirmou durante acirurgia. Se faz urna breve revisao na literatura e se assinala aincidencia em nosso meio de acordo aos dados relatados peloescrevente, a informacao estadistica no MSP (Ministerio de SadePyblica) e a ADC (Associacao Demografica Costarricense). Semenciona as cifras de mortalidad por complica~ao do D.LU. emoutros paises.

SUMMARY

A case of uterine perforation due to a Lippes loop type ofIntrauterine Contraceptive Device (0.1. U.) us presented. Thepatient had such a device during 17 months without pregnancy.She was hospitalized with a presumptive diagnosis of mcompleteabortion Vs. metrorrhagia. Durinl;l laparatomy a perforation inthe wall of the uterus, and a Llppes loop was found in theperitoneal cavity, correct diagnosis was made preoperatively. A

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brief review of pertinent bibliografy is made. and the incidence inCosta Rica is estimated. Mortality figures in other countries dueto complication of Intrauterine Contraceptive Devices are men-tioned.

RESUME

On present le cas d'une perforation de I'utrus produite parun appareil intra-uterine "Dispositif Anticonceptif Intra-Uterine"du tlpe Lippes (D.I.U.). La malade utilisa ce dispositif pendantune anne et cinq mois, saos devenir enceinte. Apres eettepriode elle s'est internee 11 I'Hopital San Juan de DIOs avec ledianostic Avortement vs. Mtrorragie. Pendant son stage I'Hopital on a tabli que la malade portait un DisDoSitif Anti-conc9'tif Intra-Utrine connu sous le nom de ..D.I.U.... qui avaitprodult une perforation utrine. laquelle a te confirme pendantI'act chirurgical. L'auteur fat une rvision bibliografique etsignale l'incidence trouve personellement ansi que 1'informationstadistique trouvs rendue par le Ministre de la Sant Publique(M.S.P.) et l' Association Demografi9ue de Costa Rica (A.D.C.).On signale les chifres de mortalite par les complications du"D.I.U." dans d'autres pays.

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