Alergia R R e e v v i i s s t t a a M M é é x x i i c c o o Volumen 60 Número 3 Julio-septiembre 2013 Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología ISSN-0025151 Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/Excerpta Médica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index Medicus Latinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina). El mejor foro de exposición de la Alergología en México, Ahora con la participación de la WAO y el Simposium de GLORIA WORLD ALLERGY ORGANIZATION- I I AAC ARTÍCULOS ORIGINALES 87 Identificación de la fauna de ácaros del polvo doméstico en colchones de pacientes alérgicos de seis estados mexicanos Bárbara Isabel Fernández-Duro, Naomi Cuervo-Pineda, Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar, Rodolfo Celio-Murillo, Daniel Juárez-Anaya, Tila María Pérez-Ortiz 93 Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus para inmunoterapia Cristina Moctezuma-Trejo, Martín Becerril-Ángeles 100 Factores de riesgo de alergia al veneno de abeja en apicultores mexicanos Martín Becerril-Ángeles, Marco Núñez-Velázquez, Grupo del Programa Nacional de Control de la Abeja Africanizada SAGARPA 105 Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común (Hedera helix) en pacientes con enfermedades alérgicas Alejandro Rosas-Alvarado, Blanca Morfín-Maciel 110 Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable, con enfermedades autoinmunes y bronquiectasias Adela Sisy Amaya-Mejía, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Lucy Vania Galindo-Pacheco, Guadalupe Vargas Ortega, Victoria Mendoza-Zubieta, Leonel Gerardo Del-Rivero Hernández, Nora Hilda Segura- Méndez 117 Asociación entre obesidad y gravedad del asma en niños Angélica Alaníz-Flores, María del Rosario Canseco-Raymundo, Andrea Granados-Gómez, Martín Becerril- Ángeles 123 Calidad de vida en adultos con inmunodeficiencia común variable y bronquiectasias Lucy Vania Galindo-Pacheco, Adela Sisy Amaya-Mejía, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Leonel Gerardo Del Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez ARTÍCULO DE REVISIÓN 129 Profilinas: alergenos con relevancia clínica César Manuel Landa-Pineda, Guillermo Guidos-Fogelbach, Laurence Marchat-Marchau, Marisol López- Hidalgo, Analilia Arroyo-Becerra, César Augusto Sandino Reyes-López
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AlergiaRReevviissttaa
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Volumen 60Número 3
Julio-septiembre 2013
Órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,Asma e Inmunología
ISSN-0025151
Registrada en Index Medicus. Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/ExcerptaMédica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT). Centro Nacional de Información y Documentación en Salud (CENIDS). Index MedicusLatinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).
El mejor foro de exposición de la Alergología en México,Ahora con la participación de la WAO y el Simposiumde GLORIA
Bárbara Isabel Fernández-Duro, Naomi Cuervo-Pineda, Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar, Rodolfo Celio-Murillo, Daniel Juárez-Anaya, Tila María Pérez-Ortiz
93 Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos deDermatophagoides pteronyssinusparainmunoterapia
Cristina Moctezuma-Trejo, Martín Becerril-Ángeles100 Factoresderiesgodealergiaalvenenodeabejaenapicultoresmexicanos Martín Becerril-Ángeles, Marco Núñez-Velázquez, Grupo del Programa Nacional de Control de la Abeja
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Volumen 60, número 3, julio-septiembre, 2013
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Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013
ARTÍCULOS ORIGINALES
87 Identificaciónde la faunadeácarosdelpolvodo-mésticoencolchonesdepacientesalérgicosdeseisestados mexicanos
Bárbara Isabel Fernández-Duro, Naomi Cuervo-Pineda, Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar, Rodolfo Celio-Murillo, Daniel Juárez-Anaya, Tila María Pérez-Ortiz
93 Estandarizacióndelapotenciabiológicadeextractosalergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus parainmunoterapia
Lucy Vania Galindo-Pacheco, Adela Sisy Amaya-Mejía, Patricia María O’Farrill-Romanillos, Leonel Gerardo Del Rivero-Hernández, Nora Hilda Segura-Méndez
ARTÍCULO DE REVISIÓN
129 Profilinas:alergenosconrelevanciaclínica César Manuel Landa-Pineda, Guillermo Guidos-Fogelbach,
Laurence Marchat-Marchau, Marisol López-Hidalgo, Analilia Arroyo-Becerra, César Augusto Sandino Reyes-López
ORIGINAL ARTICLES
87 IdentificationofHouseDustMiteFaunafromAllergicPatients’ Mattresses in six Mexican states
Bárbara Isabel Fernández-Duro, Naomi Cuervo-Pineda, Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar, Rodolfo Celio-Murillo, Daniel Juárez-Anaya, Tila María Pérez-Ortiz
colchonesdepacientesalérgicosdeseisestadosmexicanosBárbara Isabel Fernández-Duro,1 Naomi Cuervo-Pineda,2 Jesús Alberto Rodríguez-Alvízar,3 Rodolfo Celio-Murillo,3 Daniel Juárez-Anaya,3 Tila María Pérez-Ortiz4
REsUMEN
Antecedentes: el polvo casero es considerado una fuente rele-vante de aeroalergenos, y los ácaros que lo habitan, son la causa principal de alergia al mismo. En México existen pocos estudios sobre la fauna de ácaros del polvo en hogares de pacientes alérgicos, concentrados la mayoría, en el Distrito Federal. Objetivo: conocer la correlación entre la fauna de ácaros del polvo de colchones de pacientes alérgicos y la prevalencia de sensibilización a la misma. Materiales y métodos: se colectaron 60 muestras de polvo de colchones de pacientes conocidos como alérgicos a ácaros mediante pruebas cutáneas, en 6 estados mexicanos (Oaxaca, Tamaulipas, Veracruz, Puebla, Chiapas y Campeche). Los ácaros fueron aislados bajo microscopio estereoscopico, luego de ser separados del polvo con una solución de ácido láctico y cloruro de sodio 0.9% e identificados al microscopio óptico en preparaciones fijas montadas en solución de Hoyer. Resultados: la familia Pyroglyphidae estuvo presente en 100% de las muestras, y Dermatophagoides pteronyssinus y Dermatophagoides farinae le siguieron en frecuencia (> 90%). Los tipos de fauna de ácaros encontrados se corresponden con los resultados previos de pruebas cutáneas de los pacientes seleccionados. Se demostró, por primera vez, la presencia de ácaros de importancia alergenica de las especies Derma-tophagoides siboney en Campeche, y Blomia tropicalis en Tamaulipas, Veracruz y Campeche. Conclusiones: los resultados confirman la importancia de los ácaros del polvo casero Pyroglyfidos, como sensibilizantes intramuros en diferentes regiones climaticas y geograficas en México, así como la relevancia de especies tropicales, parti-cularmente Blomia tropicalis y D. siboney, en ciertas áreas. Palabrasclave: ácaros, alergenos, pruebas cutáneas, polvo casero, identificación.
ABSTRACT
Background: House dust is considered an important source of aeroallergens, and the mites living there, are the main cause of allergy to it. In Mexico, there have been few studies about house dust fauna, and mostly limited to Mexico City. Objective: To describe the house dust fauna from mattresses of allergic patients from different cities in Mexico. Methods: Sixty dust samples were collected from mattresses in 6 Mexican states: Oaxaca, Tamaulipas, Veracruz, Puebla, Chiapas and Campeche. Mites were isolated under a stereo-microscope using lactic acid - 0.9% NaCl solution. Identification was performed on fixed slides prepared with Hoyer solution. Skin Tests were already performed with allergen extracts of different house dust mites species in the 60 mattress’ owners, whom had previously been diagnosed with respiratory allergy. Results: The Pyroglyphidae family was found in 100% of dust samples. Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) and Derma-tophagoides farinae (Df) were the species most frequently found (>90%). These findings were in agreement with the skin tests results, where 100% of patients were positive to Dp, whereas 70% was positive to Df. It was evidenced for the first time the presence of Blomia tropicalis in Tamaulipas, Veracruz and Campeche states, and Dermatophagoides siboney in Campeche. Both species are important allergenic sources in tropical/subtropical climates. Conclusions: These results confirm the importance of Py-roglyphid house dust mites, as indoor sensitizers in different climatic and geographical regions in Mexico, as well as, the relevance of tropical species, particularly Blomia tropicalis and D. Siboney, in certain areas.
Keywords: mites, allergens, skin test, house dust, identifica-tion.
1 Centro Nacional de Biopreparados, La Habana, Cuba.2 Instituto de Ecología y sistemática, La Habana, Cuba.3 Laboratorios Rocel, Puebla, México.4 Instituto de Biología, Universidad Nacional Autónoma de México, México, DF, México.
Correspondencia: Bárbara Isabel Fernández Duro. Alfredo Za-yas 33 entre Lacret y Pasaje San Carlos, La Habana, Cuba, CP 10400. Correo electrónico: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este artículo.
Recibido: 9 de julio 2013.Aceptado: 2 de septiembre 2013.
Este artículo debe citarse como: Fernández-Duro BI, Cuervo-Pineda N, Rodríguez-Alvízar JA, Celio-Murillo R y col. Identifica-ción de la fauna de ácaros del polvo doméstico en colchones de pacientes alérgicos de seis estados mexicanos. Revista Alergia México 2013;60:87-92.
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Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 201388
Fernández-Duro BI y col.
El elemento orgánico más abundante en el polvo de las casas son los ácaros.1 Estos arácnidos constituyen una fuente importante de alergenos, y por tanto son el principal
factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades alérgicas.2 Algunos autores refieren que su presencia disminuye con la altitud, pero en Latinoamérica hay ciudades como México y Bogotá, con 2400 metros o más sobre el nivel del mar, en las que abundan las especies Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) y Der-matophagoides farinae (Df), y donde entre 75 y 90% de los niños con síntomas perennes de asma o rinitis, tienen pruebas cutáneas positivas a estos ácaros.3,4 Otras investigaciones han reportado diferentes espe-cies de ácaros y de los niveles de alergenos del polvo, debido a factores relacionados con la estación del año, temperatura, humedad y condiciones del aire, material de camas y alfombras, como factores que influyen en la prevalencia de los ácaros del polvo.5,6
El Comité del International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), en diferentes ciudades de 56 países, ha encontrado diferencias entre 20 y 60% en la prevalencia de síntomas de asma en niños de 13 y 14 años de edad.7 Estos estudios en Finlandia, Suecia, Australia, Nueva Zelanda y Gran Bretaña, y países de América Latina como Brasil, Puerto Rico y México han observado que la prevalencia del asma ha aumentado en las últimas dos décadas.
En México existen pocos estudios sobre la fauna de ácaros del polvo en hogares de pacientes alérgi-cos, concentrados la mayoría en el Distrito Federal. Asímismo, los estudios de prevalencia de las enfer-medades alérgicas sólo se han basado en pruebas cutáneas y encuestas a pacientes o familiares, en muy pocos casos se ha relacionado al menos, con el contenido alergénico presente en el polvo de las ca-sas.8,9 Los estudios en diferentes ciudades de México muestran prevalencias de asma, de 2.7 a 21.8%, con grandes variaciones de una región a otra.10-19 Por estas razones el objetivo de este estudio fue relacionar la sensibilización a ácaros en pacientes a los que se les determinó, en un primer trabajo,20 la fauna de ácaros del polvo de sus colchones. Ambos trabajos forman parte de un proyecto de colaboración científica Cuba-México.
MATERIALESYMÉTODOS
Seleccióndepacientesycolectademuestras
Fueron seleccionados pacientes con pruebas cutáneas positivas, al menos a Dermatophagoides pteronyssynus, de ambos sexos, con diagnóstico clínico de asma, rinitis y/o dermatitis alérgica, y edades comprendidas entre 2 y 87 años. Cada paciente o sus padres, en el caso de los menores, dieron su consentimiento para el estudio.
Se colectaron un total de 60 muestras del polvo de col-chones, en 6 estados de la República Mexicana (Oaxaca, Tamaulipas, Veracruz, Puebla, Chiapas y Campeche), durante febrero-agosto de 2010 y mayo de 2011. La colecta de polvo se hizo en las casas de los pacientes seleccionados, a razón de 10 por localidad.
Las muestras de polvo (1 a 5 g) fueron obtenidas por medio de aspiradora doméstica “Koblenz” con un colector de polvo “ALK” acoplado. Cada muestra fue georeferen-ciada mediante un localizador GPS portátil (Figura 1).
Identificacióndelafaunadomésticadeácaros
Las muestras de polvo fueron procesadas según el método modificado de Spieskma 1967, como describe Cuervo N et. al.20
Se calculó la frecuencia de aparición de las diferentes especies de ácaros en cada localidad estudiada.
Análisisdelosresultados
Los datos obtenidos fueron organizados y procesados en el programa Microsoft Excel 2010.
Extractosalergénicosymétododiagnóstico
Los extractos alergénicos utilizados para las pruebas cutáneas fueron obtenidos de diferentes fuentes, según criterio del médico especialista, en su mayoría proce-dentes de los laboratorios Rocel y Hollister. El extracto de B. tropicalis (Laboratorios BioCen, Cuba), tenía una presentación de 20,000 UB/mL. Las técnicas empleadas fueron prick test y pruebas intradérmicas o epicutáneas.
RESULTADOS
La edad de los pacientes seleccionados tuvo un promedio de 21 años y se comportó en cada una de las localidades de estudio como muestra la Figura 2.
Identificación de la fauna de ácaros del polvo doméstico en colchones de pacientes alérgicos
Las manifestaciones alérgicas y la positividad de las pruebas cutáneas de los pacientes se muestran en las Figuras 3 y 4 respectivamente.
Las 60 muestras de polvo colectadas en los dife-rentes estados del país, contenían ácaros. Las especies predominantes fueron Dermatophagoides pteronyssinus (Dp) y Dermatophagoides farinae (Df) con el 100 y el 85%, respectivamente. Se demostró, por primera vez, la presencia de ácaros de importancia alergénica de las especies, Blomia tropicalis en cuatro de las localidades muestreadas: Tampico, Tamaulipas; Salina Cruz, Oaxa-ca; Fortin, Veracruz y Ciudad del Carmen, Campeche. Dermatophagoides siboney fue identificado en Ciudad del Carmen, Campeche. Otras especies encontradas fue-ron: Acarus siro, Suidasia melanensis, Hirstia domicola, Cheyletus eruditus, Cheyletus malaccensis, Acaridae sp, Gamasidae sp y Oribatidae sp. La frecuencia de
aparición de cada especie por estado se muestra en la Figura 5 y en la Tabla 1.
DIsCUsIÓN
Nuestra investigación se hizo con pacientes con diag-nósticos previos de enfermedades alérgicas, quienes consintieron que se estudiara la fauna de ácaros de su col-chón, para identificar los ácaros a los que estaban expuestos.
Debido a la pequeña muestra del estudio (10 pacientes por localidad), a la variación considerable de las eda-des (de 2 a 87 años) y a los diferentes extractos usados por los médicos participantes, no fue posible hacer un análisis estadístico de la relación de las manifestacio-nes alérgicas con los tipos de ácaros encontrados. No obstante, el asma y la rinitis alérgica fueron las enfer-medades predominantes, con valores de hasta 80% en ambos casos. La frecuencia parece excesiva debido al bajo número de pacientes, aunque en la Figura 3 se ob-serva un predominio del asma en Tamaulipas, Oaxaca y Campeche, lugares costeros con temperatura y humedad relativa altas, mientras en Veracruz, Puebla y Chiapas, lugares montañosos con menores temperaturas y baja humedad relativa se observa un predominio de la rinitis. Este comportamiento pudiera explicarse con valores de abundancia de los ácaros en estas regiones, que no fueron determinados en este estudio, pero que pueden ser más altos en lugares costeros. La alta prevalencia de rinitis y asma puede explicarse por las características proteolíticas y el tamaño de los alergenos principales de los ácaros, que penetran fácilmente la mucosa respira-toria, lo cual facilita la sensibilización y la generación subsecuente de reacciones alérgicas.
Figura 1. Toma de muestra en colchones de pacientes alérgicos. A: aspiradora doméstica “Koblenz”; B: colector de polvo “ALK”; C: localizador GPS portátil; D: polvo colectado.
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Estados
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Figura 2. Edad promedio de los pacientes incluidos en el estudio, por localidad.
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Fernández-Duro BI y col.
Figura 5. Frecuencia de aparición de ácaros del polvo en los diferentes Estados donde se efectuó el muestreo en colchones de pacientes alérgicos.
Chiapas
CampecheOaxaca
Puebla
Tamaulipas
Veracruz
Asma16%
Asma yrinitis17%
Rinitis67% Rinitis
54%Rinitis38%
Rinitis42%
Rinitis13%Rinitis
25%Asma
yrinitis16%
Asma42%
Asma54%
Asma13%
Asma31%
Asma50%
Rinitis ydermatitisatópica
17%
Asma y
rinitis33%
Rinitis ydermatitisatópica
20%
Asmay
rinitis13%
Asmay
rinitis23%
Asmay
rinitis8%
Rinitis ydermatitisatópica
8%
Figura 3. Prevalencia de las manifestaciones alérgicas en los pacientes incluidos en el estudio, por localidad.
Pac
ient
es P
ositi
vos
(%) 100%
80%
60%
40%
20%
0%
Tam
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ipas
Oax
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Pue
bla
Chi
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Cam
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med
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Dp Df Bt
Estados
Figura 4. Prevalencia de las pruebas cutáneas positivas en los pacientes incluidos en el estudio, por localidad.
De acuerdo al reporte del estudio ISAAC en ocho ciudades mexicanas, Mérida tiene la mayor prevalen-cia de asma con 12%, y la más baja fue en Monterrey con 5%19. Estos valores son parecidos a los nuestros en cuanto a las diferencias del asma en zonas costeras y del interior del país.
Las pruebas cutáneas positivas para las especies pre-dominantes en el polvo doméstico, D. pteronyssinus y D. farinae, alcanzaron el 100 y el 70% respectivamente,
y entre 20 y 40% para B. tropicalis en las localidades donde incluyen el extracto de este ácaro en las pruebas
Identificación de la fauna de ácaros del polvo doméstico en colchones de pacientes alérgicos
La alergia respiratoria obedece a una sensibilización a alergenos aéreos con los cuales el paciente está en contacto a lo largo de su vida. Se requiere una exposi-ción suficientemente prolongada a determinados niveles ambientales para que un individuo pueda sensibilizarse y desarrollar una respuesta alérgica. También es fundamen-tal que el sujeto se encuentre predispuesto genéticamente a desarrollar la respuesta alérgica. Sumados a estos factores, interviene el medio ambiente que favorece el establecimiento de estas enfermedades por las alteracio-nes que provoca en el paciente el hacinamiento, la falta de higiene, la contaminación, el parasitismo intestinal, la exposición a estímulos antigénicos e infecciosos en la infancia.22 Durante el desarrollo del trabajo pudimos observar que la población estudiada vivía, en su gran mayoría, en condiciones de hacinamiento o con falta de ventilación. Además, los pacientes carecen de una educación ambiental apropiada a las características de su enfermedad y tienen mascotas como gatos, perros y aves, con las cuales comparten su propia cama, por lo que encontramos en las muestras de polvo no sólo ácaros de la fauna doméstica, sino también, algunas especies de suelos de tierra, nidos de aves y garrapatas.20
De acuerdo a nuestros hallazgos, hay ácaros del polvo casero que no están incluidos en el panel de pruebas cutáneas, lo cual obliga a los médicos a documentarse sobre la sensibilización a nuevos alergenos.
Creemos que este estudio contribuirá entre los alergólogos, a despertar el interés por conocer otros ae-roalergenos a los que están expuestos los pacientes, para ofrecer diagnósticos correctos y tratamientos efectivos.
cutáneas. Sin embargo, en lugares donde abunda B. tropicalis, como Tamaulipas y Veracruz, 40 y 90% res-pectivamente, no se incluye normalmente esta especie en el panel de pruebas cutáneas, lo que podría relacio-narse a subdiagnóstico de alergia por este ácaro. Sobre todo por la baja reactividad cruzada que tiene con el género Dermatophagoides. Es importante conocer la fuente de alergenos a la que está expuesto el paciente, cuando se seleccionan los extractos para el diagnóstico y la inmunoterapia, cuestión que se acentúa en países como México, con una gran diversidad en la flora, la fauna y clima.
En México se ha reportado la prevalencia de sensi-bilización a otros ácaros como por ejemplo D. siboney y B. tropicalis,16 pero no se ha respaldado el uso de los extractos con un estudio aerobiológico regional.
La detección de la especie D. siboney por primera vez en México, en Ciudad del Carmen, Campeche, donde no se encontró D. farinae, significa que la sensibilización a D. siboney ha sido ignorada, y confundida quizás con D. farinae. Esto puede suceder en otras zonas del país con características climáticas similares. D. siboney es una especie alergénica importante, de la que han caracteri-zado sus alergenos principales,21 los que presentan una reactividad cruzada muy alta con D. farinae. D. siboney fue considerada endémica de Cuba durante muchos años. En la actualidad existen reportes de su presencia en Colombia, Puerto Rico, Argelia y China. En Cuba se ha desarrollado y se produce un extracto estandarizado para el diagnóstico y la terapia de pacientes sensibles a esta especie.
Tabla1. Frecuencia de aparición de ácaros de importancia alergénica en los colchones muestreados
Estado Dp Df Bt Dermatophagoides siboney*
Acarus siro
Suidasia melanensis
Hirstia domicola Cheyletus eruditus
Cheyletus malaccensis
Tamaulipas 100% 60% 40% 40% 10%
Oaxaca 100% 80% 30% 40%
Veracruz 100% 20% 80% 30% 10%
Puebla 100% 90% 30% 10%
Chiapas 100% 100% 20% 40%
Campeche 100% 0% 40% 50% 10% 60% 20%
Promedio 100% 83% 70% 17% 17% 17% 17% 100% 50%
* Primer reporte de la especie para México.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 201392
Fernández-Duro BI y col.
Los resultados obtenidos, en cuanto a la aparición de nuevas especies de ácaros, justifican el trabajo y avalan la posible realización de estudios similares en otras regiones del país, con mayor número de pacientes.
CONCLUSIONES
Observamos congruencia entre la presencia de D. pte-ronyssinus y D. farinae en los colchones de pacientes alérgicos y la sensibilización a estos ácaros mediante pruebas cutáneas. Recomendamos incluir los extractos de Blomia tropicalis y D. siboney, en el panel de pruebas cutáneas, durante la evaluación diagnóstica de pacientes con alergia respiratoria.
Agradecimientosaloscolaboradores
Por su contribución y apoyo a este estudio a los doctores: Dra. María E. Godínez Hernández (Salina Cruz, Oaxa-ca), Dra. Ana B. Sotelo Ocampo (Tampico, Tamaulipas), Lic. Gabriel González Hernández (Fortín, Veracruz), Dr. Juan M. López Miranda (Tuxtla Gutiérrez, Chiapas), Dr. José G. Castro Velásquez (Ciudad del Carmen, Campeche).
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Introducción: la rinitis alérgica y el asma son las enferme-dades alérgicas con mayor prevalencia. Dermatophagoides pteronyssinus es una de las causas de enfermedades alérgicas con mayor relevancia clínica. Objetivos: estandarizar la potencia biológica en Unidades Alergénicas Bioequivalentes (BAU) de extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus de tres laboratorios mexicanos.Material y métodos: estudio experimental, prospectivo, transversal, cuantitativo desarrollado en pacientes alérgicos a Dermatophagoides pt. De acuerdo al protocolo de la FDA, se aplicaron extractos de Dermatophagoides pt, de tres la-boratorios mexicanos, por vía intradérmica, en diluciones al triple, a partir de la dilución 15, en orden decreciente, hasta obtener un eritema con S > 50 mm. Se midió la concentración de proteínas de los extractos de cada fabricante. El análisis estadístico se hizo mediante regresión logística, análisis de varianza de una vía y la prueba de Bonferroni.Resultados: se incluyeron 20 pacientes adultos, 11 mujeres y 9 hombres, con edades entre 16 y 45 años. Cuatro pacientes tenían rinitis más asma alérgica y 16 sólo tenían rinitis alérgica. No se presentaron reacciones anafilácticas sistémicas. Los coeficientes de correlación de la regresión lineal de la dosis/respuesta fueron para Allerstand r= 0.55, Allergomex r= 0.54 y Allerquim r= 0.57 (p=0.001). Las diluciones calculadas co-rrespondientes a 100 000 BAU/mL para cada extracto fueron: Allerstand 1:26195, Allergomex 1:26341 y Allerquim 1:73993. La concentración de proteínas (mcg/mL) fue: Allergomex 63, Allerquim 65 y Allerstand 154.Conclusiones: se estableció la potencia biológica de cada extracto probado. Encontramos diferencias significativas en la equivalencia biológica entre los extractos de los tres labo-ratorios. La prueba mostró un perfil de seguridad adecuado.
Background: Allergic rinitis and asthma are the more frequent allergic diseases. Dermatophagoides pteronyssinus is one of the more clinically relevant causes of allergic diseases.Objectives: To standardize the biological potency Allergenic Bioequivalent Units (BAU) of Dermatophagoides pteronyssinus allergen extracts of three Mexican laboratories.Materialandmethods: This experimental, prospective, trans-versal, quantitative study included patients allergic to house dust mites. According to the FDA protocol, allergenic extracts of Dermatophagoides pteronyssinus from three Mexican manu-facturers, were injected intradermally in threefold dilutions, until get an midpoint orthogonal diameters 50 mm erythema sum. Statistical analysis was done using logistic regression, one-way analysis of variance and Bonferroni test.Results: We included 20 adult patients, 11 women and 9 men, aged between 16 and 45 years. Four patients had allergic asthma and rhinitis and 16 only had allergic rhinitis. There were no systemic anaphylactic reactions. Correlation coefficients of linear regression of the dose/response were to Allerstand r=0.55, Allergomex r=0.54 and Allerquim r=0.57(p=0.001). Dilutions calculated for 100,000 BAU/ml for each extract were Allerstand 1:26295, Allergomex 1:26341 and Allerquim 1:73993. The protein concentration (mcg/mL) was: Allergomex: 63, Allerquim 65, Allerstand 154. Conclusions: It was established the biological potency for each tested extract. We have found significant differences in the biological equivalence among the extracts from the three manu-facturers.The procedure showed an adequate safety profile.
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Moctezuma-Trejo C y Becerril-Ángeles M
Los extractos alergénicos son mezclas hetero-géneas de composición variable, formados por productos biológicos solubles como proteínas alergénicas y no alergénicas.
La inmunoterapia específica con alergenos, es el único tratamiento específico, que modifica el curso de las enfermedades alérgicas, que afectan a 30% de la población de países industrializados.1 Sin embargo, la inmunoterapia puede causar reacciones adversas y fallas en la eficacia y efectividad, que se han relacionado a la baja calidad de los extractos alergénicos. Esta situación se está modificando con técnicas de biología molecular, que permiten clonar proteínas muy alergénicas para crear extractos recombinantes de alta calidad, que reducen los efectos adversos, al seleccionar solo las proteínas de importancia biológica y mejorar la eficacia y efectividad del tratamiento.2-4
Entre los alergenos de mayor relevancia clínica, se encuentra el ácaro del polvo Dermatophagoides pteronys-sinus,2,3,5-8 del cual se conocen las principales proteínas involucradas en la etiología de enfermedades alérgicas. El alergeno mayor de esta especie de ácaro, Der p 1, es una cisteín-proteasa y fue el primer alergeno clonado. 9,10 Cerca de 80% de las personas con alergia a los ácaros del polvo casero poseen IgE contra los alergenos de ácaros del grupo 1 y más del 90% contra los del grupo 2.8,11-14
Los extractos alergénicos han sido utilizados para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades alérgicas,
basados en la reacción de hipersensibilidad de tipo I desde 1911.15-18 Sin embargo, los extractos de uso clínico cotidiano, cuyas etiquetas de los fabricantes describen el mismo contenido, tienen cantidades diferentes de consti-tuyentes alergénicos y no alergénicos, y difieren también en su concentración protéica y potencia biológica, como resultado de diferentes procesos de manufactura. La va-riabilidad en la composición alergénica de los extractos utilizados en el diagnóstico y tratamiento impide a los médicos tratantes, tener confiabilidad y certeza diag-nóstica, y genera incertidumbre acerca de la seguridad y eficacia de la inmunoterapia. Los recursos técnicos y científicos actuales, mediante el proceso de estandari-zación, permiten conocer la concentración protéica y la potencia biológica de los extractos alergénicos, para disponer de productos seguros, de alta calidad y eficaces en la práctica clínica.19-23
Los métodos inmunoquímicos, usados para el control de lotes de extractos alergénicos, se basan en la unión in vitro de IgE a moléculas de alergenos, sin embargo, no determinan la capacidad de los alergenos de inducir una reacción alérgica in vivo, es decir, la potencia biológica. La potencia biológica de los extractos alergénicos se establece mediante un procedimiento protocolizado con pacientes alérgicos.22-24
El Centro para la Evaluación e Investigación de Biológicos (CBER), de la FDA en Estados Unidos, desa-rrolló un método de estandarización de alergenos basado en la potencia biológica de los extractos, con pruebas cutáneas intradérmicas cuantitativas, que expresa los resultados en Unidades Alergénicas Bioequivalentes (BAU). La dilución del alergeno aplicado en forma intradérmica para determinadas BAU, que produce 50 mm en sus diámetros transversos sumados de eritema (ID50EAL). Es el procedimiento vigente de referencia de los extractos alergénicos en EEUU.25-27
El objetivo del estudio fue estandarizar la potencia biológica en Unidades Alergénicas Bioequivalentes (BAU) de extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus de tres laboratorios mexicanos.
MATERIALYMÉTODOS
Este estudio observacional, prospectivo, transversal, cuantitativo, analítico y descriptivo se desarrolló en el
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Hospital de Espe-cialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Unidad Médica de Alta Especialidad, Centro Médico La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México DF.
Correspondencia: Dr. Martín Becerril-Ángeles. Alondra 42, colonia El Rosedal, CP 04330, México, DF. Correo electrónico: [email protected]
Los autores se declaran sin conflictos de intereses para este artículo.
Recibido: 15 de agosto de 2013.Aceptado: 10 de septiembre de 2013.
Este artículo debe citarse como: Moctezuma-Trejo C, Becerril-Ángeles M. Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus para inmuno-terapia. Revista Alergia México 2013;60:93-99.
Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus
Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, del Centro Médico Nacional “La Raza” del IMSS, entre Noviembre de 2012 y Febrero de 2013. El protocolo fue aprobado por el Comité Local de Ética e Investigación, con el número R-2013-3501-31.
Población de estudio. Se identificaron pacientes con diagnóstico de asma y/o rinitis alérgica, con pruebas cutá-neas por punción (prick) positivas con Dermatophagoides pteronyssinus. Se entrevistó a los candidatos, y se les explicaron los objetivos y características del estudio, se solicitó y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes participantes. Se reunió un número de veinte pacientes para realizar el estudio. Los pacientes selec-cionados no habían sido tratados con inmunoterapia y evitaron usar antihistamínicos siete días antes del estudio.
Extractos alergénicos. Se utilizaron extractos alergénicos en dilución peso/volumen 1:100, de los laboratorios Allergomex (México. Lote: 08200 0503), Allerquim (México. Lote: AD 020-12) y Allerstand (México. Lote: 205-001).
Pruebas cutáneas. Previa asepsia y antisepsia de la piel de un brazo, se dibujó con marcador el número de la dilución del extracto, y una letra que identificó a cada laboratorio (M,Q,ó S: Allergomex, Allerquim ó Allers-tand). Se inyectó en la dermis del brazo 0.05 mL del alergeno a diluciones al triple, a partir de la dilución 15 en orden decreciente, con el bisel de la aguja hacia arri-ba, para producir una induración de 3 mm de diámetro.
Para el control positivo se aplicó histamina (0.01mcg/mL) por vía intradérmica. El control negativo fue con la aplicación intradérmica de solución diluyente de Evans.
Después de 15 minutos de inyectados los extractos y controles, se midió el contorno del eritema y se dibujó sobre cinta adhesiva transparente sobre la piel, la cual después se adhirió a la hoja de resultados.
Se midieron los diámetros del eritema en yuxtaposi-ción y la suma de ambos se utilizó para su análisis. La dilución del extracto que produjo la suma de diámetros de 50 mm indica la unidad de BAU. Dado que la curva termina en cero, la pendiente es gradual y la determi-nación es precisa.
Cuantificación de proteínas. Se midió la concen-tración de proteínas de cada extracto alergénico en su presentación de 1:100 peso/volumen, mediante la técnica de Bradford.28
Análisisestadístico
Se hizo un análisis descriptivo de las variables “suma de diámetros”, “diámetro menor” y “diámetro mayor”, mediante medidas de tendencia central y dispersión (promedio y error estándar). También se hizo el conteo de los sujetos en cada una de las diluciones de cada uno de los extractos.
Con la finalidad de comparar los promedios de las variables, de los grupos de extractos y las diluciones, se hizo un análisis de varianza de una vía (ANOVA).
Para obtener la dilución que produce una suma de diámetros de 50 mm, se hicieron los siguientes cálculos: a) Se generó un gráfico de diámetros mínimos, promedio y máximos para cada una de las diluciones de los dife-rentes extractos, y b) Se obtuvo el promedio de dilución con el que se obtiene la suma de los diámetros.
RESULTADOS
Se incluyeron 20 pacientes adultos con edades entre 16 y 45 años (media 28 años), 11 mujeres y 9 hombres. Todos los pacientes tenían resultados positivos recientes de pruebas cutáneas con Dermatophagoides pt. Cuatro pacientes tenían rinitis con asma alérgica y 16 pacientes sólo tenían rinitis alérgica.
Durante la aplicación de las pruebas no se presentaron reacciones adversas. Todos los pacientes manifestaron prurito local, que remitió unos minutos después de apli-car las pruebas. Se observó respuesta a la histamina en todos los pacientes. En la Tabla 1 se presenta el promedio de la dilución con que se alcanzó la sumatoria mayor y menor esperada de los diámetros de eritema.
La Tabla 2 muestra el coeficiente de correlación entre las diluciones del extracto alergénico y el eritema que provoca la suma de diámetros de 50 mm. La cual fue SE=50 mm: para Allerstand r= 0.55, para Aller-gomex fue r= 0.54 y para Allerquim r= 0.57 (0.001). La respuesta biológica atribuible a los pacientes fue para Allerstand: 0.45, para Allergomex: 0.46 y para Allerquim: 0.43. Se observó una relación inversamente proporcional entre las diluciones de los extractos y los diámetros del eritema (Figura 1). La mediana de SE=50 mm fue significativamente menor con el extracto de Allergomex. La potencia biológica equivalente a 100 000 BAU/mL con el laboratorio Allerstand fue con la
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Moctezuma-Trejo C y Becerril-Ángeles M
Tabla1. Valores de los diámetros del eritema y el promedio de dilución con que se alcanza la suma de 50 mm de los diámetros
Laboratorios Media Mediana Mínimo Máximo Desv. típ. Promedio de Dilución*
Allergomex Diámetro Mayor 29.975 30 11 64 10.15
4.3 ± 0.85Allergomex Diámetro menor 21.7 22 10 35 6.47
Allergomex Suma de los diámetros 48.825 46.5 20 75 14.68
Allerquim Diámetro Mayor 28.05 28 14 40 7.73
6.6 ± 0.87Allerquim Diámetro menor 20.625 22 10 33 5.74
Allerquim Suma de los diámetros 48.675 50.5 24 71 12.51
Allerstand Diámetro Mayor 30.25 29.5 18 48 9.15
6.1 ± 0.9Allerstand Diámetro menor 21.325 20 10 40 7.05
Allerstand Suma de los diámetros 51.575 49.5 30 83 15.33
Histamina Diámetro Mayor 52.75 50.5 40 75 9.63
Histamina Diámetro menor 37.85 35 27 100 15.45
Histamina Suma de los diámetros 90.35 87 70 140 15.67
*El promedio de dilución para cada laboratorio es el calculado para obtener la suma promedio de los diámetros que se alcanzaron para los 3 laboratorios. La cual fue diferente para cada uno de ellos
Tabla2. Coeficiente de regresión (B) y correlación (R) de las diluciones de los alergenos; cálculo de la dilución requerida para una sumatoria (S) de 50 mm.
Modelo B Error típ. B R Pb Respuesta individual Cálculo de la dilución* Sig.
Figura 1. Correlación de la suma de los diámetros del eritema y la dilución del alergeno por laboratorio.
dilución logarítmica con base 3 =5.39, correspondiente a una dilución p/v de: 26 195; con Allergomex fue con la dilución logarítmica con base 3 = 5.42, correspondiente
a una dilución p/v de: 26 341 y con Allerquim fue con la dilución logarítmica con base 3 = 6.09, correspondiente a una dilución p/v de: 73 993.
Estandarización de la potencia biológica de extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus
Figura 2. Prueba de ANOVA y análisis de Bonferroni que muestra las diferencias de las diluciones de los extractos que producen 50 mm de eritema.Se encontraron diferencias significativas en el promedio de dilu-ción de los extractos Allergomex vs. Allerquim (p<0.001), entre Allergomex y Allerstand (p<0.001) y entre Allerquim y Allerstand (p=0.018).
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Pro
med
io d
e di
lucí
on
Allergomex Allerquim Alllerstand
Encontramos diferencias significativas en el pro-medio de dilución entre los extractos Allergomex vs Allerquim (p<0.001), entre Allergomex vs Allerstand (p<0.001) y entre Allerquim vs Allerstand (p=0.018). Figura 2.
La concentración de proteínas (mcg/mL) para los extractos alergénicos de los laboratorios fueron: Aller-gomex: 63, Allerquim 65 y Allerstand 154.
DIsCUsIÓN
La eficacia de la inmunoterapia depende en gran parte en el uso de extractos alergénicos de buena calidad, es-tandarizados bajo las normas respectivas, y elaborados según las buenas prácticas de fabricación.
La meta de la estandarización de los extractos alergé-nicos, es determinar su potencia biológica para tener un uso seguro y eficaz en la práctica clínica alergológica.2-4 Es necesario que en la estandarización, los fabrican-tes produzcan extractos alergénicos homogéneos, de acuerdo a un estándar de referencia interno. La estanda-rización implica el uso de métodos in vivo o in vitro que den un margen adecuado de seguridad/eficacia.29 Una ventaja de conocer la potencia biológica de un extracto, es que puede servir como referencia para estandarizar
otros lotes del mismo alergeno, así como extractos de otros laboratorios.30
La estandarización biológica, tiene la finalidad de establecer las unidades de potencia, en nuestro caso 100,000 BAU, que puede ser referencia de la actividad alergénica de otros extractos.30 Mediante este método, los extractos etiquetados con las mismas BAU, se espera que produzcan respuestas alérgicas similares en pacien-tes con una sensibilidad cutánea parecida, y que puedan utilizarse de forma intercambiable y segura en la práctica clínica. Al tratarse de un método in vivo, la estandari-zación biológica se aproxima más a una respuesta real, y ayuda al clínico a prevenir reacciones anafilácticas al saber el comportamiento biológico del alergeno.2-4
En la estandarización de alergenos también se utilizan métodos in vitro como isoelectroenfoque, electroforesis SDS-PAGE, inmunoblotting de IgE y radioinmunoelec-troforesis cruzada (CRIE), que se aproximan a la concentración de alergenos del extracto, y la respuesta del individuo se mide de manera indirecta.31 La pre-cisión de estos métodos depende de la disponibilidad de un suero humano adecuado, de la composición del “pool” de sueros y del extracto alergénico utilizado como estándar de referencia, lo que agrega complejidad al estudio.24-27,29-34 Sin embargo, el método de elección dependerá de los recursos disponibles.
Una de las limitantes de cualquier bioensayo, resi-de en la variación de la sensibilidad de cada persona incluida en el estudio, es decir, la respuesta atribuible al individuo, que se debe considerar al comparar la po-tencia alergénica total de las vacunas. Para disminuír la variabilidad, las pruebas se deben aplicar en pacientes con sensibilización conocida. 24-27,29-34 En el análisis de este estudio, se observó que la respuesta atribuible al paciente tuvo una variación del 43 al 45%, pero fue mayor la respuesta atribuible al extracto (57%), lo que indica que el procedimiento fue adecuado. El tamaño promedio del eritema registrado fue diferente para cada uno de los extractos probados, lo cual se relaciona a un efecto biológico diferente.
Encontramos una correlación dosis/respuesta de r=>0.5 para los tres extractos probados, que difiere del >0.85 reportado con extractos de pólenes por otros autores.30 El eritema producido al inyectar las diferen-tes diluciones de los tres extractos probados tuvo un
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Moctezuma-Trejo C y Becerril-Ángeles M
comportamiento muy parecido, que sólo se pudo dife-renciar durante su análisis. No se conocen reportes de estandarización de alergenos de manufactura mexicana, y es posible que nuevos estudios muestren resultados diferentes. Elegimos el método de estandarización de la FDA,35 que se basa en el diámetro del eritema, para obtener resultados confiables por el amplio rango de diluciones, lo cual permite determinar de forma precisa la unidad de potencia estandarizada de los extractos probados, como sucedió en nuestro estudio.
No obstante que aplicamos los extractos por vía intradérmica, el método SE=50 mm que utilizamos fue seguro. Los pacientes sólo presentaron prurito local.
El contenido de proteínas de los extractos alergénicos producidos en México se ha relacionado a la intensidad de las pruebas cutáneas,36 pero en nuestro caso, aún cuando hubo diferencia en la concentración de proteínas, los resultados de las pruebas cutáneas fueron muy parecidos.
En el futuro, es probable que los alergenos recom-binantes proporcionen estándares primarios para el análisis de alergenos que no necesiten de un protocolo de estandarización, y una base para el desarrollo de nuevos productos para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades alérgicas, que por el momento no están disponibles.32-34
La posibilidad de contar con productos nacionales estandarizados, sin duda tendrá un impacto positivo en la mejora de la eficacia y seguridad en el tratamiento de enfermedades alérgicas. De manera ideal, solo deberían utilizarse productos estandarizados para ofrecer una práctica clínica confiable. Por lo tanto, es importante conocer los métodos de estandarización, para el uso óptimo de extractos alergénicos en la atención de pa-cientes alérgicos.
CONCLUSIONES
Se determinó la potencia biológica en BAU de cada uno de los tres extractos alergénicos de Dermatophagoides pteronyssinus probados. Observamos una diferencia significativa en la potencia biológica entre los extractos. El contenido de proteínas de los extractos es diferente. El método de estandarización mostró un margen de seguridad adecuado y puede reproducirse para otros alergenos de relevancia clínica.
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mexicanosMartín Becerril-Ángeles,1 Marco Núñez-Velázquez,1 Grupo del Programa Nacional de Control de la Abeja Africanizada SAGARPA2
REsUMEN
Antecedentes: la alergia a veneno de Himenópteros tiene una prevalencia baja en la población general, pero en los apicultores puede ser de hasta 42%. La exposición a pica-duras de abeja confiere un riesgo alérgico ocupacional a los apicultores, y les causa sensibilización durante los primeros años, y en aquellos con exposición continuada a largo plazo induce tolerancia inmunitaria.Objetivo: conocer algunos factores de riesgo de reacciones alérgicas por picaduras de abeja en una muestra de apiculto-res, mediante una encuesta autoaplicada.Material y métodos: se aplicó una encuesta a apicultores de todo el país, con preguntas acerca de su edad, sexo, tiempo de dedicarse a la apicultura, número promedio de picaduras por mes y tipos de reacciones por picaduras. Se calculó el riesgo relativo y OR para algunos factores de riesgo.Resultados: se obtuvieron 1541 cuestionarios completos. La edad promedio fue de 37 años. Hubo 1289 hombres (84%) y 252 mujeres. El tiempo promedio de exposición a picaduras de abeja fue de 7.2 años, y el número de picaduras por mes promedió 33. En 14.5% de los apicultores hubo antecedentes familiares atópicos, y 20% tenían atopia personal. En 125 (8%) apicultores hubo reacciones alérgicas locales y refirieron reacciones sistémicas 32 (2%). El riesgo relativo de alergia a veneno de abeja en quienes tenían antecedentes familiares atópicos fue de 3.9 (IC 1.7-9.2), de 3.2 (IC 1.12-9.33) en quie-nes tenían menos de 4 picaduras por mes, de 0.97 (IC 0.95-0.98) en los expuestos más de 20 años y 0.32 (IC 0.1-0.8) en los mayores de 50 años de edad. Los apicultores con menos de 10 años de exposición tuvieron OR de 4.33 (IC 0.5-33.9).Conclusiones: los factores de riesgo observados para hiper-sensibilidad a veneno de abeja en apicultores fueron: antece-dentes familiares atópicos, menos de 10 años de exposición y menos de 4 picaduras por mes. Como probables factores de protección encontramos la exposición por más de 20 años y personas mayores de 50 años.
Palabrasclave: abejas, veneno, hipersensibilidad, anafilaxia, factores de riesgo, apicultores.
ABSTRACT
Background: Allergy to Hymenoptera venom has a low pre-valence in the general population, but in beekeepers could be as high as 42%. The exposure to bee sting confers an occu-pational allergic risk to beekeepers, causing them sensitization during the first years, which if continues for a long time may induce immune tolerance.Objective: To know some risk factors of allergic reactions to honey-bee stings in a sample of beekeepers through a self-applied questionnaire.Material and methods: A self-applied questionnaire was performed by beekeepers from the whole country, with ques-tions about age, sex, time of beekeeping activities, average number of stings per month and types of post-sting reactions. The relative risk and the odds ratio were calculated for some risk factors.Results: A total of 1541 questionnaires were completed. The average age was 37 years. There were 1289 (84%) men and 252 women. The average time of exposure to honey-bee sting was 7.2 years, and the number of stings per month averaged 33. There was atopic family history in 14.5% of the beekeepers, and 20% of them had personal atopy. In 125 (8%) beekeepers there were local allergic reactions and in 32 (2%) there were systemic allergic reactions. The relative risk for allergy to honey-bee venom in whom had atopic family history was 3.9 (CI 1.7-9.2), in those with less than 4 stings per month was 3.2 (CI 1.12-9.33), in those with more than 20 years exposure was 0.97 (CI 0.95-0.98) and for those over 50 years of age was 0.32 (CI 0.1-0.8). Beekeepers with less than 10 years of exposure had OR of 4.33 (CI 0.5-33.9).Conclusions: The risk factors observed for hypersentivity to honey-bee venom in beekeepers were: atopic family history, less than 10 years of exposure and less than 4 stings per month. As probable protective factors we found the exposure for over 20 years and persons older than 50 years of age.
Factores de riesgo de alergia al veneno de abeja en apicultores mexicanos
1 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF.
2 Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación, México, DF.
Correspondencia: Dr. Martín Becerril-Ángeles. Alondra 42, colonia El Rosedal, CP 04330, México, DF. Correo electrónico: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este artículo.
Recibido: 4 de junio 2013.Aceptado: 12 de agosto 2013. Este artículo debe citarse como: Becerril-Ángeles M, Núñez-Velázquez M, Grupo del Programa Nacional de Control de la Abeja Africanizada SAGARPA. Factores de riesgo de alergia al veneno de abeja en apicultores mexicanos. Revista Alergia México 2013;60:100-104.
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S e ha observado que los apicultores y sus fami-liares tienen riesgo alto de desarrollar alergia al veneno de abeja.1 Los apicultores también tienen riesgo de presentar otras enfermedades
alérgicas como asma, rinitis alérgica y dermatitis de contacto por la exposición a productos apícolas como el propóleo.2 La mayoría de los apicultores se sensibiliza al veneno de abeja en los primeros 18 meses de exposición laboral.3 La sensibilización con veneno de abeja ocurre en más de 30% de los adultos en las semanas siguientes a la picadura.4 La sensibilización puede ser auto-limitada, pues se ha observado que entre 30% y 50% de los casos remite después de 5 a 10 años.5 La prevalencia de reac-ciones alérgicas sistémicas por picadura de himenópteros en la población general es de 0.15% a 3.3%, mientras que en apicultores de otros países es entre 14% y 42%.6 El principal compuesto del veneno de abeja es la melitina que junto con el péptido 401, causan daño celular directo y liberación de histamina por células efectoras; entre los compuestos alergénicos destaca la fosfolipasa A2, con-siderada como el antígeno mayor del veneno de abeja, otro componente de importancia es la hialuronidasa. Se ha estimado que la dosis letal de veneno de abeja en personas no alérgicas es de 500 a 1500 picaduras para un adulto. Las reacciones anafilácticas no son predecibles
por la dosis, y en personas alérgicas una sola picadura de abeja puede causar la muerte por anafilaxia.7, 8
Las picaduras de abeja pueden causar reacciones locales (pequeñas y grandes), reacciones bifásicas y reacciones sistémicas o anafilácticas.9 Cuanto mayor es la cantidad del veneno inoculado mayor es la reacción que se presenta, 90% del veneno del saco se libera en los primeros 20 segundos, y el total se puede inocular en 1 minuto, por lo cual se recomienda retirar el aguijón de inmediato, sin importar el método, para prevenir la anafilaxia en personas alérgicas.10,11
Para el diagnóstico de alergia a veneno de Himenóp-teros se requiere elaborar una historia clínica completa, orientada a los antecedentes atópicos, el número de picaduras, sitios afectados, relación temporal picadu-ras/síntomas, tipos de síntomas y lesiones, tratamiento empleado, desenlace del episodio y las complicaciones presentadas. El abordaje clínico debe complementarse con pruebas cutáneas con los venenos específicos y con anticuerpos IgE especie-específicos. Los resultados se deben interpretar de forma integral en el contexto clínico de cada paciente. Hay que considerar que hasta 25% de los adultos sanos presenta pruebas cutáneas positivas.12 Para el tratamiento de las reacciones alérgicas a veneno de abeja se utilizan medidas preventivas y de educación, el manejo ambulatorio puede realizarse cuando la reac-ción es leve y localizada. Si la reacción es sistémica debe brindarse tratamiento de urgencia hospitalario. La inmunoterapia especifica es el tratamiento a largo plazo que previene futuras reacciones y está indicada en pa-cientes con historia de reacciones sistémicas a picaduras de abejas e IgE positiva a veneno de abeja mediante pruebas cutáneas o Ac IgE séricos-específicos. 9.13
MATERIALYMÉTODOS
Se aplicó una encuesta a personas dedicadas a la api-cultura, de cualquier edad y sexo, con la capacidad para responder un cuestionario escrito. Se distribuyeron tres mil cuestionarios en las delegaciones estatales del Pro-grama Nacional de Control de la Abeja Africana, de la Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación en México. Cada apicultor que aceptó participar voluntariamente respondió preguntas referidas a edad, sexo, antecedentes personales y fami-
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liares de enfermedades alérgicas, tiempo de exposición a picaduras de abeja, promedio de picaduras por mes y tipos de reacciones por picaduras (locales, sistémicas y muertes). Los cuestionarios incompletos o de personas con menos de 6 meses de trabajar con abejas, fueron descartados para el análisis de resultados. En el análisis estadístico se calcularon medidas de tendencia central, el riesgo relativo y OR para algunos factores de riesgo.
RESULTADOS
Se obtuvieron y analizaron 1541 cuestionarios com-pletos. La edad promedio fue de 37 años (8-85); hubo 1289 hombres (84%) y 252 mujeres. El tiempo promedio de exposición a picaduras de abeja fue de 7.2 años y el de picaduras por mes fue de 33. (Tabla 1) Tuvieron antecedentes alérgicos familiares 14.5% de los casos y alergia personal 20%. Refirieron reacciones alérgicas locales 125 personas (8%) y sistémicas 32 casos (2%). Se reportaron 6 casos de familiares muertos por picaduras. El riesgo relativo de alergia a veneno de abeja fue de 3.9 (IC 1.7 a 9.2) en quienes tenían antecedentes familiares alérgicos, 3.2 (IC 1.12 a 9.33) en los que tenían menos de 4 picaduras/mes; 0.32 (IC 0.1 a 0.8) para los mayores de 50 años; obtuvimos OR de 4.33 (IC 0.5 a 33.9) en quienes tenían menos de 10 años de exposición. (Tabla 2)
DIsCUsIÓN
La apicultura es una actividad importante en México, con cerca de 41,000 productores y distribuidores. Se tienen inventariadas 1.9 millones de colmenas, la producción
anual de miel en el decenio 2000-2010 superó las 56 mil toneladas, y se exportaron 25 mil toneladas de miel al año, lo que coloca a México como el tercer exportador mundial. La llegada de las abejas africanizadas a México en 1986, produjo colonias con introgresión de genes, estas colonias con mitotipo africano producen menos miel, tienen un comportamiento más defensivo y son un poco más pequeñas que las europeas.14 Los cambios en el comportamiento de las abejas africanizadas favorece los ataques a apicultores y sus familias.
En nuestro estudio encontramos como factores de riesgo para presentar reacciones alérgicas al veneno de abeja, el antecedente familiar de atopia, un periodo corto como apicultor, y un número bajo de picaduras por mes. De lo cual podemos inferir que la susceptibi-lidad atópica asociada a una exposición alergénica de baja intensidad en un periodo corto de tiempo podría inducir sensibilización. Por otro lado, observamos que la exposición mayor a 20 años y un número alto de picaduras por mes pueden actuar como factores de protección alérgica, de manera parecida a lo reportado por Münstedt15 en una encuesta de 1053 apicultores en Alemania. Este autor encontró como factores de riesgo, el antecedente de alergia presente en 15% de apicul-tores con reacciones sistémicas, en contraste a 2.8% de quienes no tenían ese antecedente. También reportó que ocurrían reacciones más graves en la primavera, aparentemente asociadas a síntomas de rinitis mientras atendían las colmenas, y una relación inversa entre la edad, el número de años como apicultor, el número de colmenas atendidas y el índice de masa corporal. Otros estudios también han demostrado la asociación del antecedente atópico con el riesgo de reacciones alérgicas al veneno de abeja, en una encuesta en 444 apicultores de Turquía, encontraron reacciones sisté-micas por picaduras en 6.5%, y reacciones anafilácticas
Tabla1. Datos demográficos de 1541 apicultores
n=154
Sexo: Hombre/Mujer 1289 (84%) / 252 (16%)
Edad en años: media 37 (8-85)
Atopia familiar 127 (14.5%)
Atopia personal 308 (20%)
Años de exposición laboral: promedio
7.2
Picaduras por mes: promedio 33
Reacciones alérgicas locales 125 (8.1%)
Reacciones sistémicas 32 (2%)
Tabla2. Factores de riesgo para reacciones sistémicas por veneno de abeja.
Atopia familiar RR 3.9 (1.7-9.2)
Menos de 10 años de exposición RR 4.33 (0.5-33.9)
Más de 20 años de exposición RR 0.973 (0.959-0.988)
Factores de riesgo de alergia al veneno de abeja en apicultores mexicanos
abejas y tuvieron una media de 18 picaduras, sólo en un caso se reportaron síntomas alérgicos leves.25
Nuestro estudio tiene algunas debilidades, la pri-mera es que no hicimos una entrevista directa con los apicultores, debido a la imposibilidad de viajar a cada estado, sino que el cuestionario fue aplicado por los re-presentantes del PNCAA, quienes no son médicos y no pudieron aclarar el tipo de reacciones de los apicultores al contestar la encuesta. La segunda, fue el bajo número de cuestionarios respondidos en relación al número de apicultores registrados, lo que se debe a la dificultad de convocar a apicultores, que muchas veces residen en lu-gares lejanos de las ciudades. Sin embargo, presentamos la encuesta con la mayor muestra de apicultores hasta ahora publicada. Una probable fuente de sesgo es que los apicultores participantes tuvieron el interés personal por haber sufrido reacciones alérgicas por picaduras o por tener conocimiento de las reacciones alérgicas por veneno de abeja.
CONCLUSIONES
Nuestros hallazgos son parecidos a lo reportado en encuestas de diversos países. Hay un mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas en apicultores con ante-cedentes familiares atópicos, en quienes tienen pocos años de laborar como apicultores y tienen un número bajo de picaduras por año. Por el contrario, observamos como probables factores protectores, tener más de 50 años de edad y más de 20 años como apicultor. La esti-mulación continua y a largo plazo con veneno de abeja induce la proliferación de células Treg, cuyos efectos de protección clínica residen en la síntesis de IgG4 y la disminución de IgE específica para veneno de abeja.
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en 2%; las reacciones sistémicas estuvieron asociadas a rinitis alérgica, alergia alimentaria y asma.16 En 191 apicultores Finlandeses el riesgo de reacción sistémi-ca por picaduras fue 4 veces más si el apicultor tenia síntomas nasales u oculares mientras se exponía a las colmenas, y aumenta 2 veces si tiene menos de 15 años como apicultor.17 En un grupo de 852 apicultores de Gran Bretaña se encontraron como factores de riesgo de reacciones sistémicas a picaduras de abejas: sexo femenino, tener familiares alérgicos al veneno de abeja y usar antihistamínicos antes de atender la colmena, y se consideró como factor protector tener de 75 a 150 picaduras por año, pero a diferencia de otros estudios, reportan el antecedente de atopia como un factor pro-tector.18 Se ha descrito que los apicultores con más de 200 picaduras al año no presentan reacciones alérgi-cas y tienen pruebas cutáneas negativas con veneno de abeja; los que tienen menos picaduras presentan pruebas cutáneas positivas y sus niveles de IgE son menores; parece que en los apicultores aumenta la incidencia de reacciones alérgicas, con una tendencia a disminuir los síntomas conforme aumentan los años de exposición.19-21 Los apicultores con 6 picaduras por mes cursan con ausencia de IgE específica y se observa una correlación directa entre el número de picaduras y los niveles de IgG4 especifica.22 Se ha observado que las picaduras frecuentes de abeja, inducen el cambio de células Th1 y Th2 a células Treg tipo 1, secretoras de IL-10, de manera sostenida mientras persiste el estímulo del veneno de abeja.23 Se ha documentado el riesgo de reacciones sistémicas en los apicultores: La IgE específica de veneno de abeja >1.0 kU/L incremen-ta 12 veces el riesgo; el riesgo es de 10 veces mayor si el apicultor tiene síntomas respiratorios al trabajar las colmenas; el riesgo es de 9 veces si tiene menos de 8 años como apicultor; si ya hubo una reacción sistémica previa, el riesgo de una nueva reacción es de 8 veces.24
El tratamiento ideal en los apicultores con reacciones alérgicas sistémicas a veneno de abeja es cambiar de actividad, sin embargo, por motivos socioeconómicos en muchos casos esto no es posible, y en ellos la inmu-noterapia con veneno es una alternativa que les puede proteger contra las reacciones sistémicas, y les permite conservar sus empleos. En el seguimiento de 63 apicul-tores con inmunoterapia, que continuaban su trabajo con
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Becerril-Ángeles M y col.
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Antecedentes: la hiedra es una planta ornamental ubicua que puede causar dermatitis por contacto y asma ocupacional. Sus extractos pueden encontrarse en productos herbolarios y naturistas por lo que la sensibilización puede ocurrir por diferentes vías.Objetivo: determinar la prevalencia de sensibilización al polen de hiedra mediante pruebas cutáneas en una muestra de sujetos alérgicos.Material y métodos: se aplicaron pruebas cutáneas por pun-ción (prick) con extractos de 24 pólenes, entre ellos Hedera hélix, a 62 sujetos con rinitis alérgica, asma, conjuntivitis alérgica y dermatitis atópica. Se determinó la frecuencia de sensibilización a los extractos de los pólenes, y las diferencias en el patrón de reactividad entre los sujetos con resultados positivos y negativos al extracto de Hedera helix. Se hizo un análisis de conglomerados para identificar reactividad cruzada entre los extractos de pólenes.Resultados: once de los 62 pacientes (17.7%) tuvieron prue-bas cutáneas positivas con el extracto de hiedra. La principal diferencia entre el grupo de positivos y el de negativos a He-dera hélix, es el número de otras especies de pólenes a los que resultaron alérgicos. Los pacientes con dermatitis atópica tuvieron una frecuencia nueve veces mayor de positividad con el extracto de hiedra, que sujetos con otras enfermedades alérgicas.Conclusiones: el extracto de polen de Hedera hélix es una causa frecuente de sensibilización en pacientes alérgicos, y presenta alergenicidad cruzada con pólenes de diferentes orí-genes. Hubo mayor frecuencia de pruebas cutáneas positivas con el extracto de hiedra en pacientes con dermatitis atópica.
Background: Common ivy is an ubiquitous ornamental plant found indoors and outdoors. It may cause occupational contact dermatitis and asthma. Many traditional and naturistic prepara-tions may contain their extracts, hence sensitization may occur by several routes. Objective: To determine the prevalence of sensitization to Hedera helix pollen by skin prick test on allergic subjects.Material and methods: Skin prick tests (SPT) with 24 pollen extracts, including Hedera helix extract, were performed on 62 patients with allergic rhinitis, asthma, allergic conjunctivitis and atopic dermatitis. It was determined the frequency of sen-sitization to pollen extracts and the differences in the reactivity patterns among patients who showed a positive or negative result with Hedera helix extract. A cluster analysis was made to identify cross-allergenicity among pollen extracts. Results: Eleven out of 62 (17.7%) patients had a positive SPT with common ivy pollen extract. The main differences found were the number of pollen species to which patients were allergic. Patients with atopic dermatitis had a nine-fold higher frequency of positive skin tests with Hedera extracts, than subjects with other allergic diseases.Conclusions: Hedera hélix pollen extract is a frequent cause of sensitization among allergic patients, and show cross-allergenicity with pollen from different sources. There is a higher frequency of positive skin tests with Hedera extract in patients with atopic dermatitis than with other allergies.
Keywords: common ivy, Hedera helix, pollen, allergen, sensitization.
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Rosas-Alvarado A y Morfín-Maciel B
1 Servicio de Alergia, Hospital General de México, OD, Mé-xico, D.F.
2 Hospital San Angel Inn Chapultepec, México, DF.
Correspondencia: Dr. Alejandro Rosas Alvarado. Hospital General de México, OD. Servicio de Alergia. Dr. Balmis 148, colonia Doc-tores. CP 06720, México, DF. Correo electrónico: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este artículo.
Recibido: 22 de mayo de 2012.Aceptado: 14 de agosto de 2013.
Este artículo debe citarse como: Rosas-Alvarado A, Morfín-Maciel B. Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común (Hedera helix) en pacientes con enfermedades alérgicas. Revista Alergia México 2013;60:105-109.
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La hiedra (Hedera helix) es una planta orna-mental ubicua en la ciudad de México. Es originaria de Europa y pertenece al orden Apiales, familia Arialiaceae, la cual com-
prende más de 1300 especies y 50 géneros. La hiedra es una planta trepadora, de hojas perennes. Se considera que crece de 30 a 45 centímetros por año y se han en-contrado ejemplares con cinco siglos de antigüedad.1-3 El término latino haerere, que significa “adherirse”, le da el nombre que corresponde a su facultad de asirse.4 Se adhiere a árboles y paredes con raíces adventicias alcanzando hasta 50 metros de longitud, por lo que se utiliza para cubrir muros y rejas en casas y parques. Las hojas son simples, alternas, coriáceas, brillantes, de color verde oscuro, con un diámetro entre 5 y 10cm. La flora-ción va de junio a septiembre. Las flores son pequeñas amarillas en umbelas globulares formando un corimbo que es un tipo de inflorescencia abierta racimosa, en que el eje es corto y los pedúnculos de las flores son largos y salen a diferentes alturas del eje1-4 (Figura 1). Debido a sus características ornamentales se distribuye intra y extramuros por toda la República Mexicana.
Los extractos de hiedra pueden encontrarse en nume-rosos productos combinados para tratar enfermedades respiratorias como asma y bronquitis crónica. También han sido utilizados en neuralgias, reumatismo y ciática, y como supresora del apetito.5,6
La dermatitis de contacto relacionadas con hiedra, por hipersensibilidad de tipo IV, se describió desde el siglo pasado,7 considerándose una enfermedad ocupacional. Las lesiones se localizan en zonas de contacto: manos, antebrazos, cuello y cara, y pueden ser eritematosas, eczematosas o ampollosas.8-10 La hiedra también causa asma ocupacional en jardineros y paisajistas urbanos.11 Dado que ha sido utilizada con fines terapéutico en diver-sos productos herbolarios y naturistas, la sensibilización puede ocurrir por múltiples vías.
Hemos documentado dos casos de reacción anafilác-tica causada por la ingestión de jarabe preparado con extracto de hiedra, y la sensibilización fue demostrada mediante pruebas cutáneas con el jarabe.12 También se demostró en estos pacientes hipersensibilidad al extracto del polen de Hedera helix, lo que nos llevó a pensar que sujetos alérgicos pudieran ser susceptibles de sensibilización a los alergenos de hiedra debido a su predisposición genética (atopia) y al uso de la hiedra en diversos productos, tanto terapéuticos como cosméticos. Por tal motivo, probamos el alergeno del polen de hiedra en un grupo de pacientes. Debido a la frecuencia de positividad que encontramos, nos propu-simos determinar la prevalencia de sensibilización al polen de Hedera helix, la diferencia en la reactividad contra los otros pólenes entre los pacientes positivos y negativos al alergeno de hiedra y las diferencias que pudiera haber en la prevalencia de los diferentes diagnósticos encontrados.
Figura 1. Detalle de inflorescencia de Hedera hélix.
Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común
METODOLOGIA
Pruebas cutáneas. Se aplicaron pruebas cutáneas por el método de punción (prick) con extractos comerciales glicerinados 1:20 (p/v) de los pólenes más comúnmente empleados (Amaranthus palmeri, Atriplex bracteosa, Chenopodium álbum, Salsola kali, Rumex crispus, Ambrosia artemisifolia, Artemisia vulgaris, Cosmos bipinnatus, Franseria spp., Helianthus annus, Fraxinus uhdei, Ligustrum lucidum, Olea europea, Alnus joru-lensis, Quercus spp. Prosopis juliflora, Schinus molle, Populus alba, Cynodon dactylon, Lolium perenne, Phleum pratense, Holcus lanatus, y Zea mays); y con el extracto glicerinado del polen de Hedera hélix 1:20 (p/v) preparado por los autores; se utilizó como testigo positivo histamina 1:1000 (p/v) y como testigo negativo solución salina glicerinada. El contenido de glicerina de los extractos y de los testigos fue de 50%. El resultado de las pruebas cutáneas se consideró positivo si el diámetro mayor de la pápula fue mayor o igual a 3 mm.
Pacientes. De 91 pacientes a quienes se aplicaron pruebas cutáneas con el extracto de polen de Hedera hélix, se seleccionaron 62 que reunían los criterios de inclusión: antecedentes atópicos, enfermedad alérgica actual y pruebas cutáneas positivas al menos a uno de los otros extractos de pólenes aplicados. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado para la realización de las pruebas cutáneas.
Diagnósticos. Los diagnósticos de la población es-tudiada se resumen en la Tabla 1, donde se presenta el porcentaje de cada diagnóstico para los dos grupos de pacientes (HED + y HED -).
Comparación del resultado de las pruebas cu-táneas. Se comparó la diferencia de positividad a los diferentes pólenes entre los grupos de pacientes que tuvieron prueba cutánea positiva con extracto de polen de hiedra (HED +,n = 11), contra el de aquellos que tu-vieron resultado negativo (HED -, n = 51). Mediante una prueba estadística no paramétrica (prueba de Wilcoxon para muestras pareadas) se determinó la diferencia en el patrón de reconocimiento de ambos grupos.
Análisis de conglomerados. Con los resultados de las pruebas cutáneas de se hizo un análisis de conglo-merados (cluster analysis) para determinar, si el polen de hiedra presenta reactividad alergénica cruzada con
Tabla1. Resultados positivos y negativos con Hedera hélix por diagnóstico
Diagnóstico HED + HED -
Rinitis alérgica 11 (100 %) 50 (98 %)
Conjuntivitis alérgica 9 (82 %) 34 (66 %)
Dermatitis atópica 4 (36 %) 2 (4 %)
Asma persistente leve 6 (54 %) 44 (82 %)
Asma persistente moderada 1 (9 %)
Poliposis 1 (9 %)
Angioedema 1 (2 %)
Urticaria 1 (2 %)
otros pólenes, lo cual se reflejaría en la formación de los grupos (ramas) del dendrograma resultante.
Análisis estadístico. El análisis estadístico se hizo con los programas Prism Graph Pad y SPSS (Statistical Package for Social Sciences).
RESULTADOS
Pacientes. El rango de edad de los pacientes fue de 10 a 53 años (mediana 32). La proporción de sexo fue de 1.2 a 1, femenino/masculino.
IgE sérica total. El valor promedio de IgE total fue 141 UI/mL (30 a 653).
Pruebas cutáneas. El número promedio de pruebas cutáneas positivas fue de 6 (HED +) contra 3.3 (HED -) con diferencia significativa (p = 0.0006) entre ambos grupos. En el grupo HED + hubo pruebas cutáneas po-sitivas con Olea europea (90%), Quercus spp. (81%), Fraxinus spp. y Lolium perenne (72% ambos) y Alnus spp. (54%). Por su parte el grupo HED – fueron con Quercus spp. (60%), Fraxinus spp. (58%) y Olea euro-pea (51%) (Tabla 2).
Diagnósticos. Se observó que el número de casos de rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica y asma leve persistente es parecido entre los grupos HED+ y HED-. Pero en el caso de dermatitis atópica, el grupo de HED+ tiene una prevalencia 9 veces mayor. Tabla 1.
Análisis de conglomerados. Se encontró que la respuesta en las pruebas cutáneas a los diferentes póle-nes permite la formación de grupos más o menos bien definidos, con base en su proximidad taxonómica y su cruce antigénico13 (AMA-ATR-CHE; FRX-OLE; LOL-
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013108
Rosas-Alvarado A y Morfín-Maciel B
PHL) y otros difíciles de interpretar (Figura 2). El polen de Hedera se encuentra asociado al polen de Populus (POP) y ambos se relacionan débilmente con el grupo de Fraxinus (FRX) y Olea (OLE), ya que entre mayor es el valor del eje de las X, la asociación entre dos pólenes o dos grupos es más distante.
DIsCUsIÓN
El alergeno del polen de hiedra no se había aplicado anteriormente en pruebas cutáneas. En el presente es-tudio, se probó en un grupo de pacientes alérgicos para investigar su importancia como alergeno.
Es notable que 17.7 % de los pacientes con pruebas cutáneas con el extracto del polen de hiedra tuvieran un resultado positivo. Más si tomamos en cuenta que hubo pólenes, que rutinariamente se prueban en la consulta de alergia, que dieron una reacción positiva menos fre-cuente: Amaranthus (5%), Atriplex (4%), Chenopodium (5%), Salsola (7%), Artemisia (5%), Franseria (4%), Populus (1%) y Zea mays (1%).
Tabla2. Pruebas cutáneas positivas con diferentes pólenes y Hedera helix
Polen HED + % (*) HED - %(*)
Amaranthus palmeri 2 18.2 3 5.9
Atriplex bracteosa 1 9.1 3 5.9
Chenopodium album 2 18.2 3 5.9
Salsola pestifer 2 18.2 4 7.8
Artemisia vulgaris 3 27.3 2 3.9
Franseria tenuifolia 2 18.2 2 3.9
Fraxinus uhdei 8 72.7 30 58.8
Ligustrum lucidum 4 36.4 8 15.7
Olea europea 10 90.9 26 51.0
Alnus jorulensis 6 54.5 10 19.6
Quercus spp 9 81.8 31 60.8
Populus alba 1 9.1 0 0.0
Cynodon dactylon 4 36.4 15 29.4
Lolium perenne 8 72.7 17 33.3
Phleum pratense 4 36.4 10 19.6
Zea mays 0 0.0 1 2.0
n= 11 51
Promedio de pruebas positivas
6.0 3.3
(*) p = 0.0006
Figura 2. Análisis de conglomerados, según los resultados de las pruebas cutáneas. Los números de los pólenes corresponden al orden presentado en la tabla 2.
Como ya se mencionó, la diferencia en la frecuencia de positividad a los diferentes pólenes entre los grupos HED+ y HED – fue significativa (p = 0.0006), lo que se puede atribuir principalmente a la sensibilización múltiple de los pacientes HED + (6 vs 3.3 pruebas cu-táneas positivas) más que a la respuesta a algún polen en particular.
Es probable que la reactividad con el polen de hiedra se deba principalmente a antigenicidad cruzada, ya que los pacientes HED+ por lo general están polisensibili-zados, aunque no se puede descartar una sensibilización directa por el polen, o indirecta por productos derivados de la hiedra.
El que los pacientes del grupo HED+ tuvieran sen-sibilización múltiple, sugiere que la reacción con el extracto del polen de hiedra sea en algunos casos por cruce antigénico debido a un panalergeno.14 Cabe seña-lar que los pólenes que resultaron positivos con mayor frecuencia en el grupo HED+ contienen panalergenos ya reportados: Olea (profilina, polcalina, proteínas ines-pecíficas transportadoras de lípidos (nsLTP); Quercus (homólogo de Bet v 1); Fraxinus (profilina, polcalina), Lolium (profilina); Alnus (polcalina, homólogo de Bet v1).14 Sin embargo, esto no descarta una verdadera sensibilización, ya que hubo dos pacientes a quienes se les hicieron pruebas cutáneas que solo fueron positivas con el extracto de hiedra.
Reactividad cutánea al extracto del polen de hiedra común
Como ya se mencionó, la prevalencia de DA fue mayor en el grupo de pacientes HED+. Debido a que en la dermatitis atópica coexisten la hipersensibilidad inmediata y la tardía, y que además existe un defecto de barrera que favorece la sensibilización por contacto,15 los productos derivados de la hiedra pueden intervenir en la fisiopatología de éste padecimiento. Y es probable que la prueba cutánea con el extracto del polen resulte positiva debido a la presencia de proteínas alergénicas comunes en el extracto de hojas de hiedra y de su polen.12
CONCLUSIONES
Observamos al polen de Hedera hélix como una causa frecuente de sensibilización en pacientes con diversas enfermedades alérgicas. Encontramos antigenicidad cruzada entre polen de hiedra y pólenes de otros oríge-nes. Los pacientes con dermatitis atópica presentaron mayor reactividad a polen de hidra que los pacientes con otras alergias.
Nuestros resultados destacan la importancia de inves-tigar la sensibilización a alergenos de pólenes de árboles, malezas y pastos que no se prueban rutinariamente, que son abundantes y cuya alergenicidad se desconoce.
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Introducción: la vitamina D regula la actividad celular, actúa sobre la inmunidad innata y adaptativa, tiene efecto antimi-crobiano, antiinflamatorio e inmunomodulador. Se ha sugerido una posible asociación entre la deficiencia de vitamina D y el incremento en el riesgo y duración de infecciones respiratorias en pacientes con inmunodeficiencia común variable (IDCV).Métodos: realizamos un estudio descriptivo en pacientes con IDCV y bronquiectasias, a quienes se les determinó la concen-tración sérica de vitamina D. Los resultados se analizaron con estadística descriptiva , calculando medidas de dispersión y de tendencia central.Resultados: estudiamos 20 pacientes, 13 fueron mujeres y 7 hombres, con edad promedio de 37 ±13.43 años. La media de la concentración de vitamina D en los pacientes fué de 15.43 ng/mL ± 7.23. El 30% presentó deficiencia severa de vitamina D, 45% tuvo deficiencia leve-moderada y 25% insuficiencia. Siete pacientes (35%) presentaron autoinmunidad, el 42.8% de ellos presento deficiencia severa de vitamina D. En los pacientes con bronquiectasias, 85% presentaron deficiencia de vitamina D, de los cuales 35.2% presentó deficiencia severa. El 41% de los pacientes con bronquiectasias se clasificaron como severas dentro de la escala de Bhalla, el 57% de ellos tuvieron deficiencia severa y 14.2% tuvo deficiencia leve-moderada.Conclusiones: los pacientes con IDCV cursan con deficiencia de vitamina D. La mayoría de nuestros pacientes con IDCV y bronquiectasias tuvo deficiencia leve a severa de vitamina D. Casi la mitad de los pacientes con IDCV y autoinmunidad tuvo deficiencia de vitamina D. Recomendamos investigar la asociación de deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencias.
Palabrasclave: deficiencia de vitamina D, enfermedad au-toinmune, bronquiectasias.
ABSTRACT
Background: Vitamin D regulates cellular activity, also it has effects on: innate and adaptive immunity, antimicrobial, anti-inflammatory and immunomodulatory functions. It has been suggested a possible association between vitamin D deficiency and increased risk and length of respiratory infections in patients with common variable immunodefi-ciency (CVID).Methods: We conducted a descriptive study in patients with CVID. Vitamin D serum levels were measured in all patients. The results were analyzed using descriptive statistics by cal-culating measures of dispersion and central tendency.Results: We studied 20 patients, 13 women and 7 males, with an age average of 37 ± 13.43 years. The mean concentra-tion of vitamin D in patients was 15.43 ng/mL ± 7.23. Thirty percent of all patients had severe Vitamin D deficiency, 45% had mild to moderate deficiency and 25% had insufficiency. Autoimmune diseases were associated in 35% of CVID pa-tients, 42.8% of them had severe vitamin D deficiency. In patients with bronchiectasis, 85% were found with vitamin D deficiency, and it was severe in 35.2%. 41% of patients with bronchiectasis were classified as severe on the Bhalla score of severity, 57% of these patients had severe deficiency and 14.2% mild-moderate deficiency.Conclusions: We found deficiency of vitamin D in patients with CVID. Most of patients with CVID and bronchiectasis were detected with mild to severe vitamin D deficiency. Almost the half of patients with autoimmune diseases associated to CVID showed deficiency of vitamin D. We recommend to investigate the association of vitamin D deficiency on patients with im-munodeficiencies.
Keywords: vitamin D deficiency, autoimmune disease, bronchiectasis.
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable
1 Servicio de Alergia e Inmunología Clínica.2 Servicio de Endocrinología. Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Sepúlveda, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF, México.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este artículo.
Recibido: 5 de junio 2013.Aceptado: 6 de agosto 2013.
Este artículo debe citarse como: Amaya-Mejía AS, O’Farril-Romanillos PM, Galindo-Pacheco LV, Vargas-Ortega G y col. Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable, con enfermedades autoinmunes y bronquiecta-sias. Revista Alergia México 2013;60:110-116.
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La vitamina D y su participación en la salud humana han constituido un tema de interés en los últimos 20 años, especialmente su relación con asma, alergia e infecciones
respiratorias.1-3
La vitamina D, regula la transcripción de más de 900 genes a través de su receptor nuclear de vitamina D (VDR) y diversos estudios muestran su interacción con el sistema inmune.4,5
Existen receptores para vitamina D en cerebro, cora-zón, piel, intestino, próstata y células inmunológicas como macrófagos, monocitos, linfocitos T y B, células dendríticas, además de riñón, hueso y paratiroides. Lo que explica en gran medida la cantidad de funciones biológicas, que incluyen: inhibición de la proliferación celular y de la angiogénesis, inducción de la diferen-ciación terminal, estimulación de la producción de catelicidinas por macrófagos, inhibición de la produc-ción de renina, por lo que la deficiencia de vitamina D se ha asociado con diabetes mellitus, neoplasias, autoinmunidad, infecciones y enfermedades alérgicas.6-9
La IDCV es una inmunodeficiencia primaria con hipogammaglobulinemia, con aumento de la suscep-tibilidad a infecciones, además se ha observado una asociación elevada con enfermedades autoinmunes de aproximadamente el 25% y con neoplasias.10,11
La vitamina D es una hormona, constituida por un grupo de moléculas derivadas del 7-dehidrocolesterol, cuenta con dos formas precursoras, ergocolecalcife-rol ó vitamina D2 y colecalciferol ó vitamina D3. Esta vitamina está presente en pescados de mar, hongos, alimentos fortificados como los lácteos. En fuentes de origen animal se encuentra en forma de colecalciferol y en las de origen vegetal se encuentra como ergoco-lecalciferol.12
En el ser humano la mayor parte de la vitamina D proviene de la transformación cutánea del 7-dehidroco-lesterol a colecalciferol en presencia de luz solar, durante la exposición a la luz ultravioleta de longitud de onda de 290 a 315 nm se abre el anillo del 7-dehidrocoles-terol formando pre-colecalciferol que posteriormente se convierte en colecalciferol, el cual llega al hígado donde se somete a una reacción de hidroxilación en la posición 25 obteniéndose la 25(OH)D, posteriormente este metabolito llega al riñon donde se produce una segunda hidroxilación a través de la hidroxivitamina D-1-alfa-hidroxilasa a la forma 1,25(OH)2D ó calcidiol que es el metabolito activo de la vitamina D.13,14
Se ha postulado, que las células T, células B, macró-fagos y células dendríticas también pueden efectuar estas hidroxilaciones dando lugar a la conversión local de 25(OH)D a 1,25(OH)2D; los ligandos y citocinas TLR2,TGF-B e IFN-g desencadenan esta conversión local de vitamina D.15
La vitamina D, ejerce su acción a través de un recep-tor específico, de la superfamilia de los receptores VDR; este receptor y la 1-alfa hidroxilasa están expresados en casi todos los tejidos humanos, lo que explica sus efectos autócrinos y parácrinos.16
La vitamina D, regula la transcripción génica por homodimerización y heterodimerización con el receptor X (RXR). El elemento al que se une el dímero VDR-RXR se denomina elemento de respuesta a Vitamina D (VDRE). Este dímero complejo se une al ADN, y regula la transcripción de diversos genes e influye en el metabolismo del calcio y la expresión de péptidos antimicrobianos.16-18
La clasificación del Instituto de Medicina (IOM) define como insuficiencia de vitamina D a las concentra-ciones que oscilan entre 21 a 29 ng/mL, en estos niveles subóptimos no hay manifestaciones de enfermedad ósea.
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Amaya-Mejía AS y col.
Se considera deficiencia cuando hay una concentración menor de 20 ng/mL; otra clasificación ampliamente utilizada es la de la clínica Mayo, cuyos límites de re-ferencia son: deficiencia severa <10 ng/mL, deficiencia leve a moderada 10-24 ng/mL, niveles óptimos 30 a 80 ng/ml.20,23,25
Se ha propuesto que concentraciones mayores a 30 ng/mL, son óptimas para el adecuado funcionamiento del organismo, incluyendo el sistema inmune. 25
En este trabajo utilizamos ambas clasificaciones para evaluar el grado de deficiencia de vitamina D en los pacientes con IDCV.
La inmunidad innata juega un papel importante en la defensa del huésped, como en la presentación de antígenos. Se ha demostrado que la vitamina D, tiene efectos sobre el sistema inmune innato, al mejorar la resistencia del huésped ante las infecciones.27
El primer paso que realiza el sistema inmune innato es el reconocimiento de organismos extraños y desencadena una cascada de eventos que destru-yen microorganismos. Los receptores de patrones de reconocimiento, se expresan en células de este sistema innato para reconocer los patrones mole-culares asociados a patógenos (PAMPs), como son los lipopolisacáridos, flagelina, proteínas virales. Los receptores Toll-like (TLRs) son una subclase de receptores de patrones de reconocimiento que se expresan en la membrana celular o sobre los endoso-mas, las respuestas del sistema innato dependerán de los TLRs y/o de la combinación de estos receptores, que son activados por los PAMPs. La respuesta a la señalización de los TLRs incluye la producción de péptidos antimicrobianos, citocinas y la apoptosis de células del huésped.25,28,29
La vitamina D producida localmente por células del sistema inmunológico regula e induce la síntesis de péptidos antimicrobianos, como catelicidina y b-defen-sinas, en estas células del sistema inmune innato que expresan los receptores TLRs (monocitos, neutrófilos y queratinocitos). Estos péptidos antimicrobianos rompen la membrana celular bacteriana que causa la lisis bacte-riana.28-31 Además se conoce que la vitamina D fortalece la fagocitosis e induce la autofagia de macrófagos.28
La presencia de VDR y su expresión en linfocitos T y B activados, explica en gran medida su actividad
moduladora sobre la inmunidad adquirida, por lo que los últimos estudios se han enfocado en investigar la capacidad de la vitamina D para suprimir la proliferación de células T.29,31,32
La vitamina D promueve el cambio de Th1 hacia Th2, y por tanto podría ayudar a limitar el daño tisular asociado con la respuesta inmune celular tipo TH1. Sin embargo estudios con células T de ratones, demostraron que la vitamina D inhibe los perfiles de citocinas Th1 y Th2.29,32
La vitamina D reduce la expresión de la IL-17, por lo que es posible que ejerza algunos de sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores en enfermeda-des autoinmunes mediante la regulación de las células Th17.29,32,33
La vitamina D estimula la producción de IL-10 por Tregs, e induce células Tregs CD4+/ CD25+ . Este me-canismo de diferenciación de células Treg es el principal nexo entre la vitamina D y la inmunidad adaptativa, y puede tener efectos benéficos en lenfermedades autoin-munes y en la enfermedad de rechazo a transplante. Este mecanismo inmunosupresor es mediado por la inducción de células dendríticas tolerogénicas, pero los efectos sobre células T son los más importantes.29,32,34,35
Los linfocitos B activados tienen receptores para vitamina D, la cual tiene un efecto directo sobre estas células, en su proliferación y la producción de inmunog-lobulinas, es decir, la vitamina D inhibe la diferenciación a células plasmáticas y el cambio de isotipo.28,30,32,36
La deficiencia de vitamina D se asocia con un in-cremento de enfermedades autoinmunes y viceversa. Aproximadamente 50% de los pacientes con IDCV presentan enfermedades autoinmunes, y mayor suscep-tibilidad a infecciones y riesgo de neoplasias.
Un reporte sobre la relación entre la deficiencia de vitamina D y las inmunodeficiencias primarias, describe que los pacientes con IDCV y niveles subóptimos de vitamina D (<20 ng/mL) presentan mayor duración de los procesos infecciosos de vías respiratorias, compa-rados con un grupo de controles con niveles superiores de vitamina D.36
Después de conocer los efectos de la Vitamina D sobre el sistema inmunológico, observamos que muchas de las alteraciones presentes en la IDCV podrían estar relacionadas a la deficiencia de esta vitamina, como
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable
puede ser el caso de enfermedades autoinmunes, donde la deficiencia vitamina D puede actuar como un desenca-denante ambiental para la inducción de autoinmunidad, y como un factor que empeora el grado de severidad de las bronquiectasias.37
El tratamiento de sustitución a dosis elevadas de vitamina D podría mejorar la inmunidad innata, a través de la regulación de péptidos antimicrobianos y disminuir así el riesgo de infecciones y, en la inmunidad adaptativa, promover la autotolerancia a través de la inducción de células tolerogénicas.
El objetivo del presente estudio fué conocer las con-centraciones de vitamina D en pacientes adultos con IDCV y su asociación con enfermedades autoinmunes y bronquiectasias.
MATERIALYMÉTODOS
Poblacióndeestudio
Se incluyeron 20 pacientes adultos en un centro hos-pitalario de tercer nivel, con diagnóstico de certeza de IDCV, según los criterios establecidos por la ESID (European Society for Immunodeficiencies). A todos los pacientes se les midió la concentración sérica de 25(OH) vitamina D.
El diagnóstico de enfermedad autoinmune y de bron-quiectasias se hizo conjuntamente con los servicios de hematología, endocrinología y gastroenterología.
La clasificación de severidad de bronquiectasias se realizó de acuerdo a la escala de Bhalla, que las clasifica en leves, moderadas y severas.
La toma de muestras sanguíneas fue previa a la administración de inmunoglobulina intravenosa, y las concentraciones de vitamina D fueron cuantificadas mediante inmunoluminiscencia.
Los niveles séricos de vitamina D se clasificaron según la referencia del Instituto de Medicina (IOM), y la clasificación de la Clínica Mayo, que establece como insuficiencia de vitamina D los valores entre 21 y 29 ng/mL, deficiencia leve moderada entre 10 y 20 ng/mL y deficiencia severa con niveles inferiores a 10 ng/mL y suficiencia con valores séricos mayores a 30 ng/mL.
El Comité Local de Ética del hospital aprobó el estu-dio con el número de folio F-2011-3601-21.
Análisisestadístico
Se realizó estadística descriptiva calculando medidas de dispersión y tendencia central.
RESULTADOS
El 65% de los pacientes con IDCV fueron mujeres y 35% hombres, la edad promedio fue de 37±13.43 años, la media de edad al momento del diagnóstico fué de 29.9± 16.4 años.
La media de concentración de vitamina D en los pa-cientes con IDCV fué de 15.43 ± 7.23 ng/mL. (Tabla 1)
El 70 % de los pacientes con IDCV presentaron deficiencia de vitamina D, de los cuales, 30% tuvo defi-ciencia severa, 45% deficiencia leve a moderada y 25% insuficiencia; ningún paciente presentó niveles óptimos de Vitamina D. (Figura 1)
De los 20 pacientes con IDCV, 35% cursaban con en-fermedades autoinmunes (hematológica, gastrointestinal y dermatológica), el 71% de estos pacientes presenta-ron deficiencia de vitamina D y 29% insuficiencia; 3 pacientes eran portadores de más de un fenómeno de autoinmunidad. (Tabla 2 y Figura 2)
De los casos con autoinmunidad hematológica, cuatro pacientes tenían púrpura trombocitopénica autoinmune (PTI), y uno síndrome de Evans. En 60% hubo deficien-cia severa de vitamina D, en 20% deficiencia moderada y en 20% insuficiencia. (Tabla 2)
En los pacientes con enfermedad autoinmune intesti-nal (enfermedad celiaca), 66.6% presentaron deficiencia
Tabla1. Características de los pacientes con IDCV
Edad (años±SD): 37±13.43
Género (%):Masculino Femenino
7 (35%)13 (65%)
Concentración sérica de Vitamina D: (ng/mL±SD)
15.43±7.23
Autoinmunidad: SíNo
7(35%)13(65%)
Bronquiectasias:SíNo
17 (85%)3(15%)
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013114
Amaya-Mejía AS y col.
severa de vitamina D y 33.3% tuvo insuficiencia. Los 2 pacientes con enfermedad dermatológica autoinmune presentaron deficiencia leve a moderada de Vitamina D. (Tabla 2)
Figura 1. Deficiencia de vitamina D en pacientes con IDCV.
Tabla2. Deficiencia de Vitamina D en pacientes con IDCV con enfermedad autoinmune y bronquiectasias
Bronquiectasias (n=17):(Escala de Bhalla)No tienenLeveModeradaSevera
1/3 (33.3%)2/3 (66.6%)4/7 (57%)7/7 (100%)
2/3 (66.6%)1/3 (33.3)3/7 (43%)
---------
------ 1/3 (33.3%)1/7 (14.2%)4/7 (57%)
1/3 (33.3%)1/3 (33.3%)5/7( 71.4%)2/7 (28.5%)
2/3 (66.6%)1/3 (33.3%)1/7 (14.2%)1/7 (14.2%)
Figura 2. Deficiencia de vitamina D en pacientes con IDCV y enfermedad autoinmune.
Cabe mencionar que 50% de todos los pacientes con deficiencia severa de vitamina D tenían autoinmunidad.
En 85% de los pacientes con IDCV se encontraron bronquiectasias, en 35.2 % de ellos hubo deficiencia severa de vitamina D, 47% presentó deficiencia leve a moderada y 17.6% presentó insuficiencia. El 41% de los pacientes con bronquiectasias se calificaron como severas, otro 41% como moderadas y 18% como de seve-ridad leve. El 57% de los pacientes con bronquiectasias
Deficiencia de vitamina D en pacientes con inmunodeficiencia común variable
Figura 3. Deficiencia de vitamina D en pacientes con IDCV y bronquiectasias.
severas presentaron deficiencia severa de vitamina D, el 14.2% presentaron una deficiencia leve a moderada. (Figura 3)
y en la función de células presentadoras de antígenos, generando como resultado tolerancia inmunológica.44-47
Aunque no hubo una correlación significativa entre la defi-ciencia de vitamina D y enfermedad autoinmune y/ó severidad de bronquiectasias, encontramos que 50% de los pacientes con deficiencia severa de vitamina D presentaron enfermedad au-toinmune, y que 57% de pacientes con bronquiectasias severas presentaron deficiencia severa de vitamina D. Esto plantea la probabilidad de que la deficiencia de vitamina D podría estar relacionada a una mayor severidad de bronquiectasias y de sobreinfección, y a una mayor frecuencia de enfermedad autoinmune en el paciente adulto con IDCV.
Es necesario hacer estudios en un mayor número de pacientes con IDCV para conocer la concentración de vitamina D en ellos, y definir sus efectos sobre el sistema inmunológico.
Hay poca información sobre el efecto de la terapia de sustitución de vitamina D en pacientes con IDCV, particu-larmente sobre sus complicaciones, y en la reducción de la frecuencia y severidad de la sobreinfección de estas.48
La vitamina D podría ser un factor que modifique y reduz-ca la frecuencia complicaciones, y en este contexto, sería útil como coadyuvante en el tratamiento de pacientes con IDCV.
CONCLUSIONES
Encontramos deficiencia de vitamina D en todos los pa-cientes con IDCV estudiados. La deficiencia de vitamina D en pacientes con IDCV y bronquiectasias fue de leve a severa. Casi la mitad de pacientes con autoinmunidad asociada a IDCV tuvo deficiencia de vitamina D.
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B. Leve B.Moderada B. Severa Ninguna
6
5
4
3
2
1
0
Def. Severa: 35%
Def. Leve Mod: 47%
Insuficiencia: 17.6%
DIsCUsIÓN
Las publicaciones internacionales refieren que aproximada-mente de 20 a 25 % de los pacientes con IDCV presentan enfermedad autoinmune,38-39 en el presente estudio 35% de los pacientes presentó enfermedad autoinmune. Es intere-sante además señalar que la frecuencia de bronquiectasias en adultos con IDCV en la literatura internacional oscila entre el 60% y 90%,40-41 en nuestros pacientes hallamos bronquiec-tasias en 85% de ellos. Las complicaciones pulmonares representan la principal causa de muerte.42
Hay escasa información sobre las concentraciones de vitamina D en adultos con IDCV, sin embargo, se sabe que tienen niveles disminuidos.43 Nuestros resultados mues-tran que 30% presentan deficiencia severa de vitamina D, 45% deficiencia leve a moderada y 25% insuficiencia. Es importante señalar que ninguno de los pacientes presentó concentraciones óptimas de vitamina D.
La importancia de los hallazgos radica en que la acción de la vitamina D involucra tanto la inmunidad innata como la adquirida. En la inmunidad innata aumenta la síntesis de pép-tidos antimicrobianos, y en la inmunidad adquirida, mediante su acción en la activación de células T, en la diferenciación de linfocitos B a linfocitos B autorreactivos, en el fenotipo
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013116
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AsociaciónentreobesidadygravedaddelasmaenniñosAngélica Alaníz-Flores, María del Rosario Canseco-Raymundo, Andrea Granados-Gómez, Martín Becerril-Ángeles
REsUMEN
Antecedentes: la asociación de obesidad y asma ha incremen-tado su prevalencia significativamente, este fenómeno parece ser multifactorial. La obesidad se considera como factor de riesgo para asma. Se ha reportado una asociación positiva entre la obesidad y el asma alérgica. En México no hay datos concluyentes acerca de la frecuencia de esta asociación. Objetivo: evaluar la frecuencia de la obesidad en niños con asma alérgica de recién ingreso al servicio y evaluar la corre-lación entre grado de obesidad y gravedad del asma. Material y métodos: el estudio se realizó en pacientes de 4 a 14 años de edad de recién ingreso, con asma alérgica, a quienes se les hizo una historia clínica, cálculo del IMC y determinación de la gravedad del asma. Pará validación de datos se utilizaron medidas descriptivas. Resultados: se incluyeron 244 pacientes en edad pediátrica con diagnóstico de asma alérgica, 52 pacientes (21.31%, OR 3.6) presentaron algún grado de obesidad infantil (por arriba del percentil 85), 15.1% fueron masculinos y 6% femeninos. Se encontró obesidad mórbida en 40 pacientes (16.3%). Conclusión: en nuestro estudio se encontró aumento en la prevalencia de obesidad mórbida en niños con asma, con predominio del sexo masculino y demostró asociación alta entre la gravedad del asma y el aumento del IMC.
Palabrasclave: asma, obesidad, IMC.
ABSTRACT
Background: The association of prevalence of obesity and asthma has increased significantly, this phenomenon seems multifactorial. Obesity is considered a risk factor for asthma. It has been reported positive association between obesity and allergic asthma. In Mexico there is no conclusive data about this issue.Material and methods: The study was conducted in patients from 4 to 14 years of age, with allergic asthma. A history and physical examination and BMI estimation were performed, as well as the classification of asthma severity.Results: We included 244 patients diagnosed with allergic asthma, Fifty two patients (21.31%, OR 3.6) showed some degree of obesity (above the 85 percentile), 15.1% were male and 6% were female. Morbid obesity was found in 40 patients (16.3%).Conclusion: Our study found an increased prevalence of obesity in children with asthma, with a predominance in male gender, and showed a high association between the severity of asthma and increased BMI.
Keywords: asthma, obesity, BMI.
Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fra-ga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social, México, DF
Correspondencia: Angélica Alanìz Flores: Departamento de Alergia e Inmunología Clínica, Unidad Médica de Alta Espe-cialidad, Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Médico Nacional La Raza. Seris y Zaachila s/n, colonia La Raza, CP 02990, México, DF. Correo electrónico: [email protected]
Los autores se declaran sin conflicto de intereses.
Recibido: 12 de agosto de 2013.Aceptado: 5 de septiembre de 2013.
Este artículo debe citarse como: Alaníz-Flores A, Canseco-Ray-mundo MR, Granados-Gómez A, Becerril-Ángeles M. Asociación entre obesidad y gravedad del asma en niños. Revista Alergia México 2013;60:117-122.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013118
Alaníz-Flores A y col.
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, caracterizada por la infiltra-ción de la mucosa por diferentes células, como mastocitos, linfocitos, macrófagos, eosinófilos,
que producen citocinas encargadas del proceso inflamato-rio; dicha inflamación genera hiperreactividad bronquial frente a distintos estímulos con la consecuente obstruc-ción de las vías respiratorias que originan síntomas como disnea, sibilancias, opresión torácica, tos y secreciones. Esta condición clínica es parcial o totalmente reversible, de forma espontanea o con tratamiento.1 El asma alérgica se presenta en 80% de los pacientes con asma.2
La prevalencia del asma varía de acuerdo a las áreas geográficas; el estudio internacional de asma y alergia en la niñez (ISAAC) muestro una presencia mayor en países industrializados con prevalencia hasta de 30%. Según este estudio en América Latina la prevalencia varia de 5.7% a 16.5%, en México se describe un 6%.3
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define Obesidad, como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Actualmente se considera una enfermedad crónica, compleja y multi-factorial determinando un trastorno metabólico. La OMS define la obesidad infantil a partir del percentil 85 en las curvas del Índice de Masa corporal (IMC), se considera obesidad grave por arriba del percentil 97.4 Entre niños México-americanos la prevalencia de obesidad se calcula hasta en 22%.5 En México según la Encuesta Nacional de Salud (ENSA), la distribución de la obesidad presentó un incremento en niños (77%) comparados con las niñas (47%). La obesidad endógena o nutricional constituye mas del 95% de la obesidad infantil siendo la principal causa en México, asociándose a modificación de los pa-trones de alimentación con dietas de alto valor calórico y a la disminución en el grado de actividad física.6
La obesidad y el asma constituyen serios problemas de salud pública. La asociación entre estas dos enfermedades parece ser más un fenómeno multifactorial, involucrando aspectos mecánicos, genéticos e inflamatorios (Tabla 1).7 En cuanto al aspecto mecánico, la obesidad esta asociada con volúmenes pulmonares reducidos que resultan de la restricción de la pared torácica y la disminución del des-plazamiento diafragmático, lo que conduce a reducción de diámetro bronquial y aumento de la resistencia de la vía aérea.8
Por otro lado en pacientes asmáticos obesos se ha encontrado un aumento en reactantes de fase aguda y citocinas proinflamatorias como son TNF α, IL-6, velo-cidad de sedimentación globular, Proteína C Reactiva y leptina. Las adipocinas presentan cambios en sus niveles séricos, con elevación en la leptina y una reducción en adiponectina.9 Principalmente la leptina, se considera importante en la patogénesis de asma en niños con so-brepeso, teniendo como vía de inflamación el interferón gama (IFNγ); por el contrario la adiponectina cuenta con efectos anti-inflamatorios importantes, la disminución de esta en la obesidad puede llevar a hiperreactividad bronquial y elevación de liberación de citocinas de células Th2.10,11
La literatura enfocada a edad pediátrica sugiere la relación positiva entre IMC y el riesgo de asma.12 La obesidad en pacientes asmáticos se presenta con mayor frecuencia cuando el diagnostico de asma es realizado en la infancia.13 La asociación positiva entre la presencia de la obesidad y el asma alérgica se ha relacionado más al género femenino. Recientes estudios han reportado que el IMC alto es un factor de riesgo independiente para alergia en adolescentes femeninos. Se calcula que la positividad de IgE específica para alergenos en obesos es de tres veces más que en mujeres no obesas (>26 de IMC OR 1.21 95% IC 0.82-1,79).14,15
En México, Violante y colaboradores realizaron una evaluación de la obesidad en niños con patología alérgica como rinitis, conjuntivitis, asma, dermatitis atópica y re-portaron que la mayor prevalencia de obesidad fue en el grupo de 6-7 años, para niños fue de 15%, y para niñas de 3.1%; y para el grupo de 13-14 años fue de 6.1% y 3.1% respectivamente, principalmente asociados a alergenos intradomiciliarios. 16,17
El objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar la frecuencia de la obesidad, y la relación entre el grado de obe-sidad y la gravedad del asma, en niños con asma alérgico de recién ingreso al servicio de Alergia e Inmunología Clínica.
PACIENTES,MATERIALYMETODOS
Este estudio transversal y descriptivo, se llevó a cabo en el Centro Médico Nacional “La Raza”, en el Servicio de Alergia e Inmunología Clínica. Se incluyeron pacientes de 4 a 14 años de edad de recién ingreso, con asma alér-
DislipidemiaSAOSERGEDM tipo 2HAS y secuelas: HAP y edema peribronquial en-dotelio.
FRC.- Capacidad Funcional Residual, VT.- Volumen Tidal, TNFa.- Factor de necrosis tumoral alfa, MPC-1, proteina quimiotactica de monocitos, VEFG.- Factor de crecimiento endotelial vascular, SAOS.- Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, ERGE.- Enfermedad de Reflujo gastroesofágico, DM2.- Diabetes Mellitas tipo 2, HAS hipertensión arterial sistémica, HAP.- Hipertensión Arterial pulmonar. (7)
gica, a quienes se les determinó el grado de gravedad de asma, se les hizo historia clínica, exploración física, se midió talla, peso y se les calculó el IMC. A los pacien-tes y sus padres se les informó acerca del propósito del estudio. Los padres de los pacientes firmaron la hoja de consentimiento bajo información. El protocolo contó con la revisión y aprobación del comité de Ética del Hospital de acuerdo a la Declaración de Helsinki y en apego a las buenas prácticas clínicas médicas.
Los criterios de inclusión fueron: diagnostico de asma alérgica en edad pediátrica,18 edad de 4 a 14 años, de recién ingreso al servicio. Se realizaron pruebas epicutáneas para determinar la presencia de alergia a ae-roalergenos y alimentos, así como determinación de IgE sérica. No se incluyeron pacientes no alérgicos, con uso de esteroides inhalados en el último mes, pacientes con obesidad intrínseca, o con tabaquismo personal activo.
El grado de obesidad se dividió en obesidad y obe-sidad mórbida, de acuerdo a su IMC. Se consideró obesidad del percentil 85 a 94, y obesidad mórbida por arriba del percentil 95.
Se hizo un análisis de los datos mediante medidas de proporciones, medias y desviación estándar. Se utilizó la prueba de correlación de Spearman.
RESULTADOS
Dentro de un periodo de 5 meses ingresaron 247 niños con asma alérgica; fueron excluidos 3 pacientes por
presentar endocrinopatías, dos con Diabetes mellitus tipo 1 y uno con Síndrome de Cushing.
La población incluyó 244 pacientes, 158 fueron del sexo masculino (64.7%) y 86 del género femenino (35.2%). Se dividieron en tres grupos de edad y se distribuyeron de la siguiente manera: de 4 a 6 años hubo 81 niños (43 hombres, 38 mujeres), de 7 a 10 años 91 pacientes (61 hombres, 30 mujeres) y en el grupo de 11 a 14 años 73 pacientes (54 hombres, 19 mujeres). Tuvieron una edad media de 8.4 años ±2.9 años. (Tabla 1).
Del total de los pacientes, 52 (21.31%) presentaron algún grado de obesidad infantil (por arriba del per-centil 85), de los cuales 37 (15.1%) fueron hombres y 15 (6%) fueron mujeres. (Tabla 2)
Presentaron obesidad 12 pacientes (4.9%, OR 0.06, p=0.17), con media del peso de 36.3 Kgs (DS= 14.46 IC 95% 18-62), y tuvieron obesidad mórbida 40 pacientes (16.3%, OR 0.20 p=0.17) con media de peso de 52.5 Kg (DS=20.1 IC 95% 19.5-102). (Figura 1).
La distribución de la clasificación de obesidad por edad, es decir del percentil 85 al percentil 94, se encon-tró de la siguiente manera: del grupo de 4 a 6 años se encontró obesidad en 11 pacientes (4.5%), grupo de 7 a 10 años 23 pacientes (9.4%) y el grupo de 11 a 14 años, 17 pacientes (6.96%). (Figura 2) Los datos de la distri-bución del grado de obesidad se presentan en la Tabla 3.
En relación a la gravedad del asma encontramos 114 pacientes con asma leve intermitente (46.72%); pre-
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Alaníz-Flores A y col.
Tabla2.Características de la población estudiada
Variable Normal Obesidad Obesidad mórbida
P
Sexo:
Hombre 121 6 31 0.17
Mujer 73 6 9
Gravedad:
Leve intermitente 93 6 15 0.001
Leve persistente 66 2 5 0.002
Moderada persistente 35 1 20 0.008
Severa 1 0 0 0
Rinitis:
Sí 186 9 40 0.672
No 3 0 0 0.390
Conjuntivitis:
Sí 44 4 6 0.149
No 151 5 34 0.173
Dermatitis atópica:
Sí 15 3 12 0
No 180 6 28 0
Domicilio:
Distrito Federal 104 4 18 0.572
Otros Estados 91 5 22 0.572Figura 2. Distribución de algún grado de obesidad según grupo edad y género de la población estudiada.
Figura 1. Distribución de peso en los pacientes con asma de la población estudiada.
sentaron algún grado de obesidad 21 pacientes (8.6%), 17 hombres y 4 mujeres. Hubo 73 pacientes (30%) con asma persistente leve, de los cuales presentaron algún grado de obesidad 11 pacientes (4.5%), 4 hombres y 7 mujeres. Encontramos 56 pacientes (20.90%) con asma persistente, de los cuales presentaron algún grado de obesidad 21 pacientes, predominando la obesidad mórbida en 20 pacientes (17 hombres y 5 mujeres). Sólo 1 paciente tuvo asma persistente grave, y no presentó algún grado de obesidad.
Observamos una correlación alta ρ= 0.99 (p=0.001) entre el grado de obesidad y la gravedad del asma, que fue parecida para mujeres (ρ= 0.98) y hombres (ρ=0.99). (Tabla 4)
No encontramos diferencia significativa entre la obe-sidad y el asma asociada a otras enfermedades alérgicas, como rinitis, conjuntivitis o dermatitis atópica. Tampoco observamos relación entre el sitio de residencia y la presencia o no de obesidad.
En la mayoría de los países industrializados la prevalen-cia de asma y obesidad se ha incrementado, y la obesidad se ha reconocido como factor de riesgo para asma y el incremento en la gravedad del asma. Independiente-mente de lo que ocurra primero, es clara la asociación entre estas enfermedades y la forma negativa en que influyen entre sí.19
Metodológicamente es difícil aclarar la relación entre asma y obesidad en niños, pues algunos estudios señalan que no existe una relación poblacional. En la edad pediá-trica el diagnostico de asma es difícil y en aquellos que padezcan además obesidad resulta aun mas complejo ya que por si misma, la obesidad puede causar síntomas respiratorios que se presenten en el asma, complicando el diagnostico, tratamiento y evolución.20
Es conocida la asociación entre obesidad y asma alérgica de niños. En nuestro estudio encontramos que 21.31% de los pacientes con asma tenía algún grado de obesidad, con un IMC arriba del percentil 85, de acuerdo a las tablas de peso nacionales y del CDC. Es impor-tante señalar que 16.6% de nuestros pacientes cursan
con obesidad mórbida, lo cual afecta el pronóstico para la calidad de vida de los pacientes, porque es menor el control del asma cuando aumenta el IMC.20 El incre-mento en la frecuencia de obesidad puede relacionarse a cambios en el estilo de vida (sedentarismo, estrés, avances tecnológicos y disminución de actividad física, etc) como sucede en los niños del área metropolitana de la ciudad de México.
Se ha sugerido que la asociación entre asma y obesidad en adultos y niños es mas frecuente en el sexo femenino,22 pero en nuestros pacientes, la mayoría de los casos de obesidad y obesidad mórbida ocurrió en el sexo masculi-no. Cabe mencionar que en el análisis no hubo diferencia significativa entre obesidad y asma alérgica.
Nuestra población de niños asmáticos con obesidad fue de 21.31%, lo cual es mayor al 6% reportado ante-riormente.22
Han sido pocos reportes del efecto de la obesidad sobre la gravedad del asma, no está claro si se debe al incre-mento de la inflamación de las vías aéreas, la fisiología pulmonar alterada u otros factores. Nuestros resultados mostraron una relación muy alta entra la gravedad de asma y el grado de obesidad que presentaban los participantes.
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CONCLUSIONES
En nuestro estudio se demostró una mayor prevalencia de obesidad y obesidad mórbida en niños con asma alérgica, con predominio en el sexo masculino. Encon-tramos una asociación entre la gravedad del asma y el aumento del IMC.
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bronquiectasiasLucy Vania Galindo-Pacheco,1 Adela Sisy Amaya-Mejía,1 Patricia María O’Farrill-Romanillos,1 Leonel Gerardo Del Rivero-Hernández,2 Nora Hilda Segura-Méndez3
REsUMEN
Antecedentes: la inmunodeficiencia común variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria caracterizada por hipogam-maglobulinemia. Su prevalencia es de 1:10000 a 1:50000 con mayor incidencia en la niñez, 6-10 años y en el adulto alrede-dor de los 29 años. La asociación de IDCV y bronquiectasias tiene una prevalencia del 17-90%. La calidad de vida en estos pacientes se puede evaluar a través de instrumentos como el Cuestionario Respiratorio Saint George (CRSG) el cual está diseñado para pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y validado para la población mexicana.Objetivo: evaluar la calidad de vida en de pacientes adultos con IDCV y bronquiectasias empleando el CRSG. Material y método: se aplicó el CRSG a todos los pacientes de la Clínica de Inmunodeficiencias del Hospital de Espe-cialidades de CMN SXXI con el diagnóstico de IDCV y bron-quiectasias para la evaluación de su calidad de vida, el cual fue evaluado en las tres áreas de aplicación 1)Síntomas, 2)Actividades y 3)Impacto, asi como la calidad de vida total y se analizó su relación con la severidad de las bronquiectasias detectadas por medio de TACAR.Resultados: participaron 19 pacientes, 5 hombres 14 mujeres en los cuales se encontró afectada la calidad de vida global en 84.2% de los pacientes. Las mujeres mostraron puntuaciones mayores para todas las áreas del CRSG (♀28.3±25.18 vs ♂ 9.89 ±8.14). El área mayormente afectada por ambos sexos fue la de síntomas en el 92% de las mujeres y 80% de los hombres. En relación a la severidad de las bronquiectasias se encontraron en pacientes con bronquietasias leves puntajes de 0-22.2 (x= 11.1±15.6), los pacientes con bronquiectasias moderadas 3.24-56.9 (x= 25.5±21.76) y severas con puntajes de 0-74.8 (x= 24.1±28.5.)Conclusiones: los pacientes con IDCV y bronquiectasias presentan alteración en la calidad de vida principalmente asociado a síntomas respiratorios, con menor afección de las áreas de impacto. El sexo femenino fue mayormente afectado en cuanto a intensidad al mostrar puntajes más altos.
Palabrasclave: bronquiectasias, calidad de vida, inmunodefi-ciencia común variable, Cuestionario respiratorio Saint George.
ABSTRACT
Background: Common variable immunodeficiency (CVID) is a primary immunodeficiency characterized by hypogamma-globulinemia. Its prevalence is 1:10000 to 1:50000 with the highest incidence in children, 6 to 10 years old, and in adults around age 29. The association of CVID and bronchiectasis has a prevalence of 17-90%. The quality of life in these pa-tients can be assessed through instruments such as the Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ), which is designed for patients with chronic lung diseases and validated for the Mexican population.Objective: To evaluate the quality of life in adult patients with CVID and bronchiectasis using the SGRQMaterialandmethods: We applied SGRQ to all the patients of the Immunodeficiencies Clinic from Hospital Especialidades CMN SXXI diagnosed with CVID and bronchiectasis for as-sessing quality of life which was evaluated in the three areas of application 1 ) Symptoms, 2) Activities and 3)Impact and the overall quality of life. We also analyzed its relationship with the severity of bronchiectasis confirmed by HRCT.Results: 19 patients were included, (5 males, 14 women) in whom it was found affected the overall quality of life in 84.2%. Women showed higher scores for all areas of the SGRQ (♀28.3 ± 25.18 vs. ♂ 9.89 ± 8.14). The most affected area in both sexes was the Symptoms in 92% of women and 80% men. About the severity of bronchiectasis patients with mild bronchietasis presented scores 0-22.2 (x= 11.1 ± 15.6), those with moderate bronchiectasis 3.24-56.9 (x = 25.5 ± 21.76) and severe with scores of 0 - 74.8 (x= 24.1 ± 28.5.)Conclusions: Patients with CVID and bronchiectasis have impaired quality of life, mainly associated with respiratory symptoms, with less involvement of impact areas. Females were most affected in intensity to show higher scores
Keywords: bronchiectasis, quality of life, common variable immunodeficiency, Saint George Respiratory Questionnaire.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013124
Galindo-Pacheco LV y col.
L a inmunodeficiencia común variable (IDCV) es una inmunodeficiencia primaria (IDP), ca-racterizada por hipogammaglobulinemia, con una susceptibilidad incrementada a infeccio-
nes respiratorias y gastrointestinales recurrentes. Es la IDP más frecuente que cursa sintomática, sin predominio de género, su prevalencia es de 1:10000-1:50000. La edad de presentación es variable, con mayor incidencia en la niñez, 6-10 años, y en el adulto alrededor de los 29 años.1,2
Los criterios diagnósticos de la Sociedad Europea de Inmunodeficiencias (ESID), son: niveles séricos de inmunoglobulinas al menos de dos de isotipos, con concentraciones séricas de al menos dos desviaciones estándar por debajo de la media, ausencia de isohemaglu-tininas y/o pobre respuesta ante antígenos polisacáridos, expresado en la escasa o nula producción de anticuerpos específicos y el haber excluido otras causas definidas de deficiencia de anticuerpos.3
Con frecuencia existe retraso en el diagnóstico de IDCV, de 2.5 años en niños y 5-6 años en adultos, a partir al inicio de los síntomas, lo que contribuye a un incremento en la morbilidad y mortalidad de este grupo de pacientes. La causa más frecuente de morbilidad
son las infecciones respiratorias, agudas y crónicas que generan falla respiratoria y fallecimiento. La edad promedio de defunción en pacientes con IDCV es de 55.4 años en mujeres y 28.8 años en los hombres. 4
En el tracto respiratorio de los pacientes con IDCV, podemos detectar: tos productiva, crónica, infeccio-nes recurrentes, bronquitis crónica y rinosinusitis. La acropaquia es poco común y se encuentra asociada a enfermedad pulmonar granulomatosa o bronquiectasias. Al realizar cultivos del esputo, los patógenos aislados son del tipo no encapsulados; Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus pyogenes con Pseudomonas aeruginosa y Moraxella catarrhalis.5
Las bronquiectasias constituyen un hallazgo frecuente en los pacientes adultos con IDCV, son una dilatación anormal de la vía aérea a nivel del bronquio, caracteri-zada por infección respiratoria crónica y producción de esputo, tos crónica, disnea y fatiga.6,7
Reid clasificó las bronquiectasias, desde 1950, en tres fenotipos: tubulares, varicosas y quísticas. Por su severidad y extensión Bhalla las divide en 3 grupos: a) leve con afección de 1-5 segmentos pulmonares, b) moderada afectando de 6-9 segmentos y c) severa con afección de más de 9 segmentos.8,9
La prevalencia de las bronquiectasias en pacientes con IDCV varía del 17-90%, comúnmente tubulares o cilíndricas, localizadas en los lóbulos medio e inferior derechos. Se ha observado que los niños con IDCV muestran además una concentración menor de linfocitos B. Por otra parte, los pacientes con IDCV pueden presen-tar otras complicaciones como la enfermedad pulmonar granulomatosa, en el 8-22% de los pacientes, asociada a disnea, esplenomegalia y un defecto pulmonar restrictivo que constituye un mal pronóstico.10-12
Las características de la IDCV son la presencia de cuadros infecciosos repetitivos, riesgo de autoinmu-nidad, neoplasias y la necesidad de atención médica frecuente, por lo que es factible que haya una repercusión a nivel de la calidad de vida de estos pacientes. Así pues para el estudio de la calidad de vida en relación al estado de salud existen diversos instrumentos. El cuestiona-rio SF-36 es uno de ellos, el cual ha sido empleado en pacientes con IDP en tratamiento con sustitución de gammaglobulina, para evaluar la calidad de vida en función del esquema de administración del biológico
1 Médico residente de segundo año de la especilidad de Alergia e Inmunología Clínica.
2 Médico adscrito y profesor adjunto del curso de especiali- zación en Alergia e Inmunología Clínica. 3 Médico adscrito y profesor titular del curso de especialización en Alergia e Inmunología Clínica. Hospital de Especialidades Bernardo Sepúlveda, Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS.
Correspondencia: Dra. Lucy Vania Galindo Pacheco. Fray Servando Teresa de Mier 781 A-1, colonia Jardín Balbuena, CP 15900, México, DF. Correo electrónico: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en este artículo.
Recibido: 9 de julio 2013.Aceptado: 12 de agosto 2013. Este artículo debe citarse como: Galindo-Pacheco LV, Amaya-Mejía AS, O’Farril-Romanillos PM, Del Rivero-Hernández LG, Segura-Méndez NH. Calidad de vida en adultos con inmuno-deficiencia común variable y bronquiectasias. Revista Alergia México 2013;60:123-128.
Calidad de vida en adultos con inmunodeficiencia común variable y bronquiectasias
de manera general sin enfatizar en algún aspecto de su enfermedad.13-15
El Cuestionario Respiratorio Saint George (CRSG) se desarrolló para evaluar la calidad de vida en enfer-medades respiratorias crónicas. Este instrumento ha sido validado al español y para la población mexicana. Se trata de un instrumento autoaplicable que consta de 50 reactivos. Se divide en tres categorías 1)Síntomas, que se refiere a toda la sintomatología presentada debido a la patología pulmonar 2) Actividades, que se refiere a las actividades que se ven limitadas debido a disnea y c) Impacto, que se refiere a otras situaciones o aspectos referentes al funcionamiento social o psicológico afec-tados por el o los problemas respiratorios que pueden alterar el estilo de vida del paciente. El rango de puntua-ción va desde 0 hasta 100 %, siendo la calidad de vida inversamente proporcional al porcentaje obtenido. Se cuenta con tablas que muestran las percentilas esperadas en población normal de acuerdo a la edad y al sexo con los cuales se coteja el resultado del cuestionario.16-19
El CRSG ha sido empleado en pacientes con bron-quiectasias relacionando calidad de vida y estado de ánimo encontrando que los síntomas de depresión y ansiedad son predictores de un empeoramiento en la calidad de vida, independientemente de la afec-ción respiratoria, sexo o edad. En cuanto a estudios que relacionan bronquiectasias y calidad de vida se encontró que la disnea, el VEF1 y la producción de esputo eran los factores más fuertes que condicio-naban la calidad de vida relacionada con la salud en estos pacientes.20,21
En el presente estudio se pretende analizar el impacto de las bronquiectasias, presentes como complicación en estos pacientes con inmunodeficiencia, sobre la calidad de vida.
MATERIALYMÉTODO
Se realizó un estudio observacional transversal en el cual cuenta con aprobación del Comité local de investigación en salud con folio R-2013-3601-108. El estudio se rea-lizó en el H. Especialidades de CMN SXXI durante los meses de enero a marzo de 2013
Para la elección de la muestra se consideraron los siguientes criterios de inclusión: Pacientes adultos en
control por el Servicio de Alergia e Inmunología Clí-nica del H.E. CMN SXXI con diagnóstico de certeza de acuerdo a la ESID de inmunodeficiencia común variable, y evidencia por TACAR de bronquiectasias, que aceptaran participar en el estudio.
Caracterizacióndelasbronquiectasias
Se empleo la clasificación de bronquiectasias de Bhalla en relación a la extensión y severidad se clasificaron como: a) leve con afección de 1-5 segmentos pulmo-nares, b) moderada afectando de 6-9 segmentos y c) severa con afección de más de 9 segmentos, en relación a los hallazgos tomográficos.
CuestionarioRespiratorioSaintGeorgeCRSG
Se aplicó el cuestionario en su versión al español la cual fue validada para la población mexicana en el 2000 por Aguilar, Sotelo et al.17
Se trata de un cuestionario autoaplicable de 50 reacti-vos, el cual se brindó a todos los pacientes durante alguna de sus visitas para administración de inmunoglobulina IV, en un área confortable y sin tiempo límite para su aplicación.
Se eliminaron los cuestionarios que tuvieran más del 20% de respuestas en blanco.
Los resultados se expresan en porcentajes para las tres áreas del cuestionario: 1) síntomas, 2) actividades y 3) impacto y fueron posteriormente cotejados con las tablas de percentilas propuestas por Ferrer y cols. de acuerdo a sexo y edad.
Cada cuestionario fue sometido a evaluación de acuerdo a lo establecido en el manual del CRSG y a través de una hoja de cálculo para dicho cuestionario en el programa Excel 2007.
Para el análisis se empleó estadística descriptiva con medidas de dispersión y tendencia central.
RESULTADOS
En la clínica de inmunodeficiencias del H. E. CMN SXXI se encontraron un total de 22 pacientes con el diagnóstico de inmunodeficiencia común varia-ble, de los cuales 3 no se incluyeron en el estudio al no evidenciarse bronquiectasias por medio de tomografía.
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013126
Galindo-Pacheco LV y col.
De los 19 pacientes que participaron 26.3% (n=5) fueron hombres y 73.6% (n=14) mujeres con edades en-tre 19-66 años con media de 36.8 años ±12.9SD (Tabla1)
Al evaluar el CRSG encontramos que de los 19 pa-cientes solo 3 (15.70%) tuvieron una adecuada calidad de vida al percentilar sus puntajes de acuerdo a su edad y sexo. El resto presentaron al menos un área de su calidad de vida alterada con la siguiente distribución: solo un área alterada 21%, tres área alteradas 10.50% y todas las áreas alteradas 52.60%.
El número de pacientes con alteración de la calidad de vida total (Area 4) fue de 12 pacientes, correspon-diente al 63.1% de la población total del estudio, con afección del 80% de las mujeres y 60% de los hombres. El puntaje obtenido en este rubro fue de 0-74.8 con me-dia de 23.5±22.5SD. En relación al sexo encontramos puntajes más elevados en mujeres con una media de 28.3±25.18SD y para hombres de 9.89 ±8.14SD. Detec-tamos que las mujeres presentaron puntajes mayores en las 4 áreas en comparación con los hombres (Figura1).
El área con mayor alteración fue el área 1 de Sín-tomas. El 92.8% (n=12) de las mujeres presentaron alteración en ésta área, así como el 80% (n=4) de los hombres, seguida de las áreas de Actividades e Impacto (Tabla 1).
En relación a las bronquiectasias, se dividió a los pa-cientes de acuerdo a la severidad de sus bronquiectasias
Hom
bres
Muj
eres
9.89
6.2
12.22
17.5
28.37
20.38
36.7
38.7
Total Impacto Actividades Sintomas
Figura 1. Diferencias en la media de puntajes por área del CRSG y sexo en pacientes con IDCV.
encontramos que 10.5% (n=2) eran leves, el 52.6% (n=10) moderadas y 36.8% (n=7) severas. (Figura 2)
De acuerdo al sexo, en el grupo de mujeres 7.14% (n=1) presentaron bronquiectasias leves, 50% (n=7) moderadas y 31.5% (n=6) severas, y los hombres 20% (n=1) leves, 60% (n=3) moderadas y 20% (n=1) severas.
Al comparar los puntajes del cuestionario en el rubro de calidad de vida total con el grado de severidad, en-contramos que los pacientes con bronquiectasias leves tuvieron puntajes de 0-22.2 con media de 11.1±15.6, los pacientes con bronquiectasias moderadas con pun-tajes 3.24-56.9 con media de 25.5±21.76 y severas con puntajes de 0-74.8 con media de 24.1±28.5. (Figura 3)
DIsCUsIÓN
El estudio de la calidad de vida de los pacientes con in-munodeficiencias primarias constituye parte del protocolo integral del mismo. Como se muestra en el estudio no-ruego de Sigstad et al, la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes con inmunodeficiencias humorales determinada mediante el cuestionario SF36, se encuentra claramente disminuida, siendo las áreas más afectadas, la limitación física asi como la salud mental y el aspecto so-cial. Esta es proporcional a la severidad del padecimiento como se evidencia con los pacientes con déficit de IgA con una mejor calidad de vida.22
Tabla1. Características de los pacientes con IDCV y bron-quiectasias (n=19)
Calidad de vida en adultos con inmunodeficiencia común variable y bronquiectasias
10%
53%
37%
Leves Moderadas Severas
Figura 2. Distribución de la severidad de las bronquiectasias en pacientes con IDCV.
Figura 3. Alteración de la calidad de vida global en relación a la severidad de las bronquiectasias en pacientes con IDCV.
30
25
20
15
10
5
0Leve Moderada Severa
24.125.5
11.1
Leve Moderada Severa
tan elevada de bronquiectasias en nuestros pacientes se eligió el CRSG para evaluar el impacto sobre la calidad de vida de nuestros pacientes con IDCV y bronquiectasias, encontrando afección de la calidad de vida en más del 80% de los pacientes, relacionado a su problema respiratorio.
Resulta interesante resaltar que en los estudios comentados previamente y en el presente, se muestra un predominio de afección de la calidad de vida en el sexo femenino, con el empleo de diferentes instru-mentos siendo considerado como un factor de riesgo para alteración de la calidad de vida.22,23 En nuestro caso los puntajes promedio de las mujeres se mostra-ron bajos de forma constante en comparación a los hombres en las tres áreas de la prueba. Así mismo, se observó que del total de pacientes con bronquiectasias severas y alteración en la calidad de vida el 100% fueron mujeres.
En relación a la severidad de las bronquiectasias, aún cuando no hay correlación proporcional con la repercu-sión en la calidad de vida, dado que el mayor detrimento se observó en los pacientes con bronquiectasias modera-das, es claro que los pacientes con bronquiectasias leves son los menos afectados.
Finalmente, en comparación con otros grupos de pacientes con bronquiectasias no debidas a fibrosis quística, en quienes se ha empleado este instrumento encontramos en nuestro grupo puntajes menores (x = 23.5 vs 37.7 - 56), sin embargo, es importante considerar que las manifestaciones respiratorias son solamente una parte del espectro clínico de los pacientes con IDCV. En nuestros pacientes las áreas mayormente afectadas de acuerdo al CRSG fueron los síntomas respiratorios seguido de actividades y finalmente el impacto lo cual es constante para las otras series.5,20,21
CONCLUSIONES
La calidad de vida en los pacientes con IDCV se debe determinar, como parte del protocolo de estudio integral del mismo. En pacientes con IDCV y bronquiectasias es de utilidad el uso del CRSG.
En este estudio se corroboró alteración de la calidad de vida en 84.2% de los pacientes y que los síntomas respiratorios son los principales condicionantes de dicho
Para el subgrupo específico de IDCV se ha empleado el cuestionario SF36 para la evaluación de la calidad de vida, encontrando mayor compromiso en el área de salud física en relación a las infecciones recurrentes con menor afección de la salud mental.23 Sin embargo el SF36 no hace distinción a algún órgano o sistema en específico; en este sentido y considerando la frecuencia
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Galindo-Pacheco LV y col.
detrimento atribuible a las bronquiectasias. Las mujeres mostraron tener mayor compromiso de la calidad de vida que los hombres.
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Profilinas:alergenosconrelevanciaclínicaCésar Manuel Landa-Pineda,1 Guillermo Guidos-Fogelbach,1 Laurence Marchat-Marchau,1 Marisol López-Hidalgo,2 Analilia Arroyo-Becerra,2 César Augusto Sandino Reyes-López1
REsUMEN
Introducción: las profilinas son proteínas ubicuas y pequeñas de entre 12-19 kDa que participan en el dinamismo de la actina. Estas proteínas se han encontrado en todos los organismos eucariontes estudiados hasta la fecha. Las profilinas tienen se-cuencia de aminoácidos y estructura tridimensional altamente conservada. Los pacientes alérgicos a pólenes frecuentemente tienen síntomas de alergia cuando ingieren alimentos deriva-dos de plantas como frutas, vegetales, semillas, entre otros. Este fenómeno es conocido como alergia látex-polen-fruta y es la principal causa del síndrome de alergia oral (SAO) que es atribuido a la reactividad cruzada. Los alergenos que son compartidos entre diferentes fuentes son llamados panalerge-nos, un ejemplo son las profilinas, que representa al menos el 20% de los pacientes alérgicos al polen. Esta reactividad cruzada es el resultado de la alta identidad en la secuencia de aminoácidos de las profilinas de plantas que está entre el 70% y 85%, lo cual puede explicar la exacerbación de los síntomas en pacientes alérgicos a profilinas de plantas. Objetivo: describir algunas características y la importancia de las profilinas principalmente en la sensibilización a plantas, frutas y pólenes.Métodos: realizamos la búsqueda de las secuencias de aminoácidos de todas las profilinas alergénicas reportadas hasta la fecha. Reportamos el análisis de las secuencias de las profilinas analizadas.Conclusiones: las profilinas son alergenos importantes que están subestimados en la práctica clínica, y que contribuyen a la reactividad cruzada en individuos sensibilizados por pro-filinas de otras fuentes.
Palabrasclave: alergeno, panalergenos, reactividad cruzada, síndrome de alergia oral, profilina.
ABSTRACT
Introduction: Profilins are small ubiquitous proteins of 12–19 kDa involved in actin dynamics. These proteins are found in all eukaryotic organisms studied to date. Profilins have aminoacid sequences and tridimensional structure highly conserved. Allergic patients to pollen frequently have symptoms of allergy when ingestion of plant-derived foods like fruits, vegetables, seeds, among others. This phenomenon is known as latex-pollen-fruit allergy and it´s the main cause of oral allergy syndrome (OAS) which is attributed to the cross-reactivity. Allergens shared between different sources theses are called panallergens for example are profilins which representing at least 20% of all pollen allergic patients. This cross-reactivity is results from the high amino acid sequence identity of profilin from plants, which is between 70% and 85%, this may explain the exacerbation symptoms of allergic patients to profilins from plants.Objectives: We described some characteristics which show us the important participation of the profilins in the sensitization of people allergic, especially to plants, fruits and pollen.Methods: We looked research aminoacid sequences of all allergenic profilins reported to date and these were analyzed.Conclusions: Profilins are important allergens that are unde-rrated in clinical practice and contribute to cross-reactivity in sensitized individuals by profilins from other sources.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses en relación con esta investigación.
Recibido: 3 de julio 2013.Aceptado: 20 de agosto, 2013.
Este artículo debe citarse como: Landa-Pineda CM, Guidos-Fogelbach G, Marchat-Marchau L, López-Hidalgo M y col. Profilinas: alergenos con relevancia clínica. Revista Alergia 2013;60:129-143.
www.nietoeditores.com.mx
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013130
Landa-Pineda CM y col.
L as profilinas son pequeñas proteínas de entre 12-19 kDa presentes en todos los organismos eucariontes,1-3 incluyendo plantas.4
Se ha descrito la participación de la pro-filina en diversos procesos biológicos5 entre los cuales el más estudiado es su intervención en el re-arreglo del citoesqueleto de las células eucariontes,6 específicamen-te, regulando la polimerización-despolimerización de la actina, involucrándose así de forma importante en la estructura y movilidad celular.7 Se ha demostrado que esta participación es trascendente en diversos procesos biológicos como son la división celular,8 la embriogé-nesis9 y la citocinesis.10
Alrededor del mundo, diversos grupos de inves-tigación han enfocado sus esfuerzos en describir la contribución de la profilina en algunas enfermedades como el cáncer,11-15 enfermedad de Parkinson16 y aler-gias4,17,18 entre otras. En las últimas tres décadas los investigadores han mostrado interés en estudiar la parti-cipación de la profilina como un alergeno de importancia clínica presente en diversas fuentes. En esta revisión nos enfocamos principalmente a la descripción de las profi-linas alergénicas presentes en plantas, frutos y pólenes.
Estudios realizados alrededor del mundo nos mues-tran la importante contribución de las profilinas como alergenos de interés clínico, y una de sus características relevantes es el fenómeno de reactividad cruzada con profilinas de otras fuentes,19 como en el síndrome de alergia polen-alimentos, al cual se atribuye la reacti-vidad cruzada de inmunoglobulina-E (IgE) a distintos epítopes que comparten algunos alergenos presentes en el polen y en algunos alimentos, principalmente de origen vegetal.20-21 Se ha propuesto que estos alergenos que ocasionan la reactividad cruzada son principalmente proteínas con funciones biológicas de gran importancia, por lo cual su secuencia de aminoácidos y/o estructura tridimensional son relativamente conservadas e indu-cen anticuerpos IgE que reconocen epítopes similares presentes en las proteínas de diferente fuente. De todos los pacientes que presentan el fenómeno de reactividad cruzada por el síndrome polen-alimento, la profilina contribuye con la sensibilización de al menos 20% de estos pacientes.18
Recientemente en nuestro grupo de trabajo hemos descrito la importancia de las profilinas del polen de
Amaranthus palmeri en la sensibilización de personas alérgicas. Teniendo como resultado la posible partici-pación de estas profilinas en la reactividad cruzada con proteínas homólogas de otras especies.
El objetivo de este trabajo es presentar una revisión de las profilinas de distintas fuentes como alergenos con relevancia clínica, que deben considerarse en la atención de pacientes alérgicos, principalmente a alergenos que contienen profilinas.
Generalidades
La primer profilina descrita hace un poco más de tres décadas, fue una proteína pequeña de 15 kDa que se unía a los monómeros de actina e inhibía su polimeriza-ción. Estas proteínas deben su nombre a su propiedad y función descrita en esa fecha, que es la de mantener a la actina en pro-filamentos de actina (PRO-FILamentous actIN).1,22 A pesar de su descubrimiento en células eucariontes y su función importante, principalmente en el dinamismo de la actina, se han reportado pro-filinas provenientes de virus, y se propone que su función es similar a la reportada en los vertebrados, sugiriéndose que los virus pueden utilizar esta pro-teína como ligando del fosfatidil inositol (PIP2) para tener contacto con las células de mamíferos.23-27 Las profilinas juegan un papel crucial en la formación de tejidos de mamíferos y en algunos organismos, como animales y plantas superiores, pueden expresarse de manera tejido-específica.28 Se ha demostrado que al suprimir el gen que codifica para este polipéptido, se pueden tener consecuencias desfavorables, por ejemplo el cigoto de ratón después de ser fecundado muere si no está presente el gen de la profilina, lo cual demuestra su importancia en la división celular y por consecuencia en la embriogénesis.9
Familiadegenesyexpresióndelaprofilina
El número de genes por organismo que codifican para profilinas correlaciona ampliamente con su complejidad. Los eucariontes inferiores contienen uno o dos genes y ocasionalmente tres,29-30 mientras que en eucariontes superiores, como las plantas, el número de genes que codifican para profilinas es amplio, además pueden ser generadas nuevas variantes de RNAm por splicing alter-nativo.3,31-35 Por otra parte, también se han reportado, en
algunos virus, la presencia de genes que codifican para profilinas36 lo cual es todo un paradigma.
En algunos mamíferos, como el humano, se han descrito solo cuatro genes que codifican para profilinas, dándoles el nombre de Pfn1 al Pfn4.37 El gen Pfn1 co-difica para la isoforma I la cual es ubicua. El gen Pfn2 produce por splicing alternativo dos variantes, la profi-lina II expresada principalmente en células neuronales y una forma menor, profilina IIb, expresada principalmente en riñón.32 Los genes Pnf3 y Pnf4 codifican para varian-tes que son tejido-específicas localizadas en testículo y riñón.38,39 La expresión de estas proteínas específicas de espermatozoides regulan el desarrollo de la célula y del tejido, lo cual se puede correlacionar con la expre-sión también específica de proteínas relacionadas con la actina (T-actina 1 y T-actina 2) presentes en células germinales masculinas40 y de igual manera se ha visto su participación en la reacción acrosomal del esperma-tozoide de equinodermo.41
Dentro del reino plantae, se han descrito genes puta-tivos que codifican para profilina de diversas especies. Las plantas monocotiledóneas y dicotiledóneas contie-nen aproximadamente diez diferentes genes, entre ellos algunos pseudogenes no codificantes, mientras que las secuencias de ADN codificantes permiten la producción de estos polipéptidos y algunas isoformas del mismo.42 En la Tabla 1 se muestra el número de genes descrito para diversas especies incluyendo un miembro del reino protista, la alga Chlamydomonas reinhardtii. Las secuencias de ADN genómico que codifican para estos polipéptidos generalmente están formadas por tres exo-nes y dos intrones de diversos tamaños 42-43. Figura 1.
Arabidopsis thaliana es la especie más estudiada dentro del reino viridiplantae. En esta especie se han descrito cinco genes que codifican para diferentes profilinas. Estos genes se han logrado clasificar en dos grupos, el primer grupo está constituido por los genes PRF1, PRF2 y PRF3 expresados en todos los órganos de la planta. Este patrón de expresión es atribuido al primer intrón de los genes PRF1 y PRF2. El grupo dos está formado por los genes (PRF4 y PRF5) y se expresan principalmente en tejidos florales u órganos reproducti-vos como el polen.42,44-45
El gen PRF1 (AT2G19760.1), es el primer miembro de la familia de multigenes de Arabidopsis thaliana
y codifica para la profilina 1. Este gen se encuentra localizado en el cromosoma 2 en el locus AT2G19760. Este gen es expresado en todos los órganos de la planta, durante diferentes etapas de crecimiento y desarrollo como etapa de cotiledón expandido, etapa de dos, cua-tro, seis, ocho, diez y doce hojas visibles, en estadio de polen germinado, la diferenciación de pétalos y la etapa de expansión así como en la etapa de plántulas en desarrollo solo por mencionar algunas. Además, se han descrito en diferentes componentes celulares como, ci-toesqueleto, pared celular, citoplasma, citosol, nucléolo, núcleo, membrana plasmática y plasmodesma.42-43,46-49
El gen PRF2 (AT4G29350.1), codifica para la profilina 2, se localiza en el cromosoma 4 en el locus AT4G29350. Este gen al igual que el PRF1 se encuentra expresado en casi todos los componentes celulares y participa en las mismas etapas de desarrollo y creci-miento. Se ha descrito en componentes celulares como citoesqueleto, cloroplastos, citoplasma y membrana plasmática.49-52 Y a diferencia del gen PRF1 no se ha detectado en el citosol.53
El gen PRF3 está localizado en el cromosoma 5 en el locus AT5G56600 y posee dos variantes generadas por splicing (AT5G56600.1 y AT5G56600.2) generando así dos isoformas de diferente tamaño un mismo gen. La isoforma generada por AT5G56600.1 está formada por 168 residuos de aminoácidos mientras que la isoforma codificada por AT5G56600.2 es de 145 aminoácidos. Su expresión y localización es similar a las dos anteriores encontrándose en componentes celulares como citoes-queleto, citoplasma y núcleo. Hasta el momento no se ha descrito alguna diferencia de expresión o ubicación tejido específica para cada isoforma producto de este gen.42-43,54
Al igual que el gen PRF2, el PRF4 (AT4G29340.1) está localizado en el cromosoma 4 y se alberga en el locus AT4G29340 y codifica para la profilina 4. El pro-ducto de este gen se considera especifico de polen, sin embargo se ha detectado principalmente en estructuras relacionadas con la reproducción como flores, células del tubo polínico y estambre además en otros tejidos como carpelo, pedicelo, pétalo, raíz y sépalo. Su expresión se observa en etapas de desarrollo y crecimiento como antesis, fase L del polen maduro, etapa M del polen germinado, diferenciación de pétalos y en la etapa de
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Tabla1. Genes putativos reportados en Phytozome que codifican para profilina
Se muestra la especie y el número de genes putativos reportados para la especie. Estos datos son obtenidos del servidor de Phytozome al cual realiza búsquedas en los 25 genomas de plantas verdes secuenciados hasta la fecha. (http://www.phytozome.net//results.php?method=0&search=1&sbut=Submit+keyword+search&searchText=peptidename:AT2G19760.1)
Figura 1. Genes de Arabidopsis thaliana que codifican para profilina. En esta figura se representan los modelos de los genes que codifican para las profilinas de Arabidopsis thaliana que están estructurados principalmente por tres exones (cajas azul y gris) y uno o dos intrones (líneas rojas). La variante PRF3_2 del gen PRF3, se genera por splicing, dando origen a dos exones y un intrón. En color azul se resalta la región codificante de cada gen.
expansión. Se ha detectado en organelos como el núcleo y al igual que PRF1, PRF2 y PRF3 la profilina 4 es abundante en citoplasma.43,52,55-58
El gen PRF5 (AT2G19770.1) se localiza en el cro-mosoma 2 en el locus AT2G19770 y codifica para la profilina 5. Esta isoforma también se considera espe-cífica de polen y se ha localizado en procesos como
maduración de polen, crecimiento de tubos polínicos, antesis, diferenciación de pétalos y en la etapa de ex-pansión al igual que PRF4.48,56-57,59-61 Se ha propuesto que las profilinas presentes en el polen de Alnus glutinosa, Corylus avellana, Phleum pretense, Secale cereale y Artemisia vulgaris participan en el proceso de fertiliza-ción de las plantas.62
Las profilinas son proteínas pequeñas globulares, cuya estructura y composición de aminoácidos está altamente conservada. Tienen una masa molecular entre 12 y 19 kDa, su estructura primaria está formada por alrededor de 124 a 174 residuos de aminoácidos en cuatro hélices alfa y siete hebras beta antiparalelas, dependiendo del organismo del cual proviene.3,63-65 La estructura secunda-ria y terciaria de la profilinas que se han podido definir tridimensionalmente nos muestra su alta similitud. La conformación estructural de las profilinas provenientes del genero Acanthamoeba, algunos mamíferos y de Betula verrucosa muestran un centro compacto formado por siete hebras beta rodeadas de cuatro hélices alfa. Las regiones amino y carboxilo terminal inician en parte las hélices alfa y son adyacentes una de la otra.66,67 Sin embargo pueden presentar entre tres a cuatro hélices alfa68 (PDB: 1G5U) (Figura 2).
Funciónydistribución
Las profilinas se pueden clasificar en dos grupos ba-sados en su secuencia y propiedades bioquímicas. En el grupo I se encuentran las profilinas ubicuas que se expresan constitutivamente en todos los tejidos, por
ejemplo, las profilinas expresadas a partir de los genes PRF1, PRF2, PRF3_1 y PRF3_2 de Arabidopsis tha-liana. En el grupo II se encuentran las profilinas tejido específicas, un ejemplo son las profilinas 4 y 5 del polen de Arabidopsis thaliana producto de los genes PRF4 y PRF5 para la misma especie,44 así como las expresadas en células germinales de plantas y animales, estando presentes exclusivamente durante el desarrollo celular y embrionario.42
La función de las profilinas está dada por la interac-ción que tiene con diferentes ligandos, con diferente función según sea el ligando y la isoforma de profilina que intervengan.69-73
De estos sitios de interacción que se han caracteri-zado, se conocen al detalle los motivos estructurales involucrados, se destaca que las secuencias de ami-noácidos que forman estos motivos estructurales son relativamente conservadas en los diferentes orga-nismos.42 En general, su conformación les permite interaccionar adecuadamente con diversos ligandos, ya que dichos motivos estructurales están espacialmente separados y expuestos al solvente.74
En la actualidad existen diversas herramientas que nos permiten simplificar las búsquedas de interaccio-
Figura 2. Estructura tridimensional y alineamiento estructural. Se muestra la alta homología estructural entre las profilinas de Betula pendula (PDB: 1CQA)122, Hevea brasiliensis (PDB: 1G5U) (no publicado), Acanthamoeba castellanii (1PRQ)123, Homo sapiens (PDB: 1D1J)124, Arabidopsis thaliana (PDB: 1A0K)125 y Saccharomyces cerevisiae (PDB: 1YPR)126. Así mismo, el alineamiento estructural muestra los ligeros cambios presentes entre estas mismas estructuras.
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nes reportadas y/o predecir estas mismas interacciones proteína-ligando. Utilizando la herramienta STRING del servidor de ExPASy se puede obtener información sobre otros ligandos con los cuales se unen la profilina en este caso específicamente la profilina 5 de Arabidopsis thaliana (PRF5). La mayoría de estos ligandos son en-zimas que participan en la embriogénesis y en diversos procesos del polen resaltando así la importancia de la profilina desde el inicio de la vida. Figura 3.
Por otra parte, las interacciones más estudiadas son con, G-actina,75-77 fosfatidil inositol (PIP2),78 la subunidad α de la cinasa p85 (p85α)78 y además unión a proteínas ricas en secuencias repetidas de L-prolina (pLp),37,80 como son la dinamina I,81 clatrina,82 sinapsina83 entre otras.70, 84 Figura 4.
Se ha evidenciado que las mutaciones en algunos aminoácidos modifica la interacción con ciertos ligando por ejemplo en S. pombe al realizar la mutante Y5A esta disminuye considerablemente su afinidad a los ligandos ricos en poli-L- prolina85 así como la mutación Y6F en
una profilina de humano disminuye la afinidad al mismo ligando;87 sin embargo al realizar esta misma mutante Y6F en la profilina 4 de maíz (ZmPRO4) se ve el efecto contrario, se aumenta la afinidad a poli-L-prolina sin afectar la afinidad a la actina.87
En ratones ocurre un caso muy particular, en donde el ARNm que codifica para esta proteína sufre una forma de splicing dando como resultado una profilina que no puede unirse a la G-actina.32 Otro caso reportado es la profilina del virus Vaccinia la cual no se une a polímeros de L-prolina (pLp).36 Como podemos ver, las profilinas son proteínas de gran importancia en muchos procesos celulares. Lo cual puede explicar un poco la alta conser-vación de estas proteínas y además la presencia de más de una isoforma en diversas especies. Además también se les han atribuido propiedades alergénicas.
Profilinacomoalergeno
Las enfermedades alérgicas son un problema de salud pública a nivel mundial, afectando alrededor del 15% de la población principalmente en países industrializados.
Figura 3. Ligandos que se unen a la profilina 5 de Arabidopsis thaliana (PRF5). Esta proteína presente en polen de dicha espe-cie se une a ligando como: Calcium ATPase 2 (ACA2), Arabino-galactan proteins 6 (AGP6), shaggy-related protein kinase beta (ASKBETA), aspartyl protease family protein (AT4G04460), Arabi-dopsis thaliana cell wall invertase 2 (AtcwINV2), plastocyanin-like domain-containing protein (AT1G79800), Maternal Effect Embryo arrest 48 (MEE48), RALF-LIKE 15 (Rapid Alkalinization Factor (RALF15)), SKU5 Similar 12 (sks12), VANGUARD1 (enzyme inhibitor/ pectinesterase VGD1).
Figura 4. Sitios de interacción de profilina de Hevea brasilien-sis (PDB: 1G5U). En esta imagen se representan en puntos de diversos colores los sitios de interacción de la profilina con diferentes ligandos. En puntos de color naranja se representa el sitio de interacción putativo con PIP2, de color azul se muestra el sitio de interacción con actina y de color rosa se muestra el sitio de interacción a polímeros de poli-L-prolina. Como se puede observar los sitios están espacialmente separados.
Los alergenos pueden provenir de diversas fuentes como son ácaros, caspa y pelo de animales, medica-mentos, alimentos y de plantas principalmente de su polen, entre otros.
Las profilinas provenientes de plantas son conside-radas como potentes alergenos en pacientes con alergia al polen y/o alimentos, con un alto porcentaje de unión de anticuerpos IgE del suero de pacientes a profilinas de distintas fuentes.4,21,62,63,68
Durante las últimas tres décadas, los investigadores se han dado a la tarea de secuenciar el marco de lectura abierto que codifica para las profilinas, así como la se-cuencia de aminoácidos en organismos unicelulares y animales. Actualmente muchos grupos de investigación enfocan sus estudios en las profilinas de plantas debido a su importante participación como alergeno. La pri-mera identificación de la profilina como alergeno, fue en el polen del árbol del abedul, Betula verrucosa,4,17 posteriormente algunos investigadores han centrado sus estudios en la búsqueda de profilinas alergénicas presentes en otros pólenes con importancia etiológica notable, como: Phleum pratense,18,88 Lolium perenne,89
Artemisia vulgaris,90,91 Zea mays,92 Triticum aestivum, Ambrosia elatior, Olea europaea, Corylus avellana, Al-nus glutinosa, Castanea sativa. Y con menor capacidad sensibilizante, o de más reciente descripción, tenemos: Mercurialis annua, Croccus sativus, Zygophyllum fabago, Ricinus communis, Brassica napus, entre otros.17,18,62,88,93-98 Identificándose hasta ahora profilinas en una gran variedad de alimentos de origen vegetal incluyendo las frutas rosáceas, siendo reportadas has-ta el momento más de 800 secuencias de profilina y sus isoformas de diferentes organismos (http://www.uniprot.org/) de las cuales 73 están reportadas como alergenos en la página de http://www.allergome.org/ debido a que se tienen experimentos que demuestran la alergenicidad de estas proteínas presentes en 43 especies diferentes (Tabla 2). Además se han resuelto tridimensionalmente más de 40 profilinas de las 800 reportadas (http://www.pdb.org).
Las profilinas de abedul, gramíneas y Artemisa pre-sentan alta identidad en su secuencia de aminoácidos, cercana al 80%, y tienen una antigenicidad y alergeni-cidad similares.99-101
Tabla2. Profilinas de distintas fuentes reportadas como alergénicas, de acuerdo a la base de datos de Allergome.org. (http://www.allergome.org) (Continúa en la siguiente página)
Nomenclatura Nombre común de la fuente Código allergome
Act d 9.0101 Actinidia deliciosa, Actinidiaceae, Chinese Gooseberry, Green Kiwi, Plants, Yangtao 5741
Ama r 2.0101 Amaranthaceae, Amaranthus retroflexus, Careless Weed, Plants, Redroot Amaranth, Redroot Pigweed, Spiny Amaranth
8184
Ama v 2.0101 Amaranthaceae, Amaranthus viridis, Plants, Slender Amaranth 9449
Ama v 2.0201 Amaranthaceae, Amaranthus viridis, Plants, Slender Amaranth 9450
Amb a 8.0101 Ambrosia artemisiifolia, Ambrosia elatior, Asteraceae, Mugwort/Ragweed-related Species, Plants, Short Ragweed
2536
Amb a 8.0102 Ambrosia artemisiifolia, Ambrosia elatior, Asteraceae, Mugwort/Ragweed-related Species, Plants, Short Ragweed
2537
Ana c 1.0101 Ananas comosus, Bromeliaceae, Pineapple, Plants 3075
Api g 4.0101 Apiaceae, Apium graveolens, Celeriac, Celery, Plants 5996
Ara h 5.0101 Arachis hypogaea, Fabaceae, Groundnut, Legumes, Peanut, Plants 3097
Art v 4.0101 Artemisia vulgaris, Asteraceae, English Mugwort, Mugwort/Ragweed-related Spe-cies, Plants
1652
Art v 4.0201 Artemisia vulgaris, Asteraceae, English Mugwort, Mugwort/Ragweed-related Spe-cies, Plants
1653
Bet v 2.0101 Betula pendula, Betula verrucosa, Betulaceae, Birch, Birch/Hazel/Oak-related Spe-cies, Fagales, Plants, Silver Birch
3136
Beta v 2.0101 Amaranthaceae, Beetroot, Beta vulgaris, Common Beet, Plants 5815
Cap a 2.0101 Bellpepper, Capsicum annuum, Paprika, Plants, Solanaceae 3177
Che a 2.0101 Amaranthaceae, Chenopodium album, Goosefoot, Lamb's-quarters, Plants 3189
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Cit s 2.0101 Citrus sinensis, Plants, Rutaceae, Sweet Orange 3200
Tabla2. Profilinas de distintas fuentes reportadas como alergénicas, de acuerdo a la base de datos de Allergome.org. (http://www.allergome.org) (Continúa en la siguiente página)
Nomenclatura Nombre común de la fuente Código allergome
Tabla2. Profilinas de distintas fuentes reportadas como alergénicas, de acuerdo a la base de datos de Allergome.org. (http://www.allergome.org) (Continuación)
Nomenclatura Nombre común de la fuente Código allergome
Las profilinas alergénicas de plantas tienen secuen-cias de aminoácidos altamente conservadas. Mientras que las profilinas no alergénicas provenientes de otros eucariontes presentan una menor identidad, cercana al 30%.102-103 Un dato interesante es que la secuencia de los extremos amino y carboxilo terminal de las profilinas de animales inferiores, plantas y hongos están altamente conservadas, mientras que entre los vertebrados son altamente divergentes.42 Se puede observar el alto grado de conservación de estas secuencias. Esta característica es la responsable de la actividad cruzada que se presenta en esta familia de panalergenos. Figura 5
En el norte y el centro de Europa se ha reportado que las profilinas están dentro de los cuatro principales alergenos en importancia, debido a que los pacientes alérgicos a rosáceas presentan reacción cruzada por polinosis de abedul y/o gramíneas, con reconocimiento de anticuerpos IgE a la profilina en menos de 20% de los casos.104-106 Esta reactividad cruzada, se debe en gran parte a la alta conservación de la secuencia de aminoá-cidos y a su amplia homología de estructura terciaria.
Como se ha descrito las profilinas son importantes alergenos, provenientes del polen de árboles, malezas, hierbas y algunos alimentos. Otros estudios han descrito que la profilina proveniente del árbol del hule (Hevea brasiliensis), también conocida como Hev b 8, es reco-nocida por anticuerpos IgE en 100% de pacientes con espina bífida y en 95% en personas alérgicas al látex que trabajan para el sector salud.107,108 En niños con es-pina bífida y adultos alérgicos al látex la profilina es un alergeno relevante desde el punto de vista de frecuencia de reconocimiento in vivo para ambos grupos, pero es escasa la presencia en extractos de látex natural y posee baja afinidad de fijación de IgE.109-110
Se han determinado anticuerpos IgE específicos de profilinas de Amaranthus en pacientes alérgicos. En la India, se realizó un estudio en donde determinaron el re-conocimiento de IgE de sueros de pacientes alérgicos al polen del Amaranthus spinosus observando la presencia de IgE que reconocían una proteína de aproximadamente 14 kDa de masa molecular111 la cual se puede proponer que sea una profilina. Estudios similares realizados por
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Figura 5. Arbol filogenético de profilinas alergénicas. Se utiliza-ron las mismas 73 secuencias de 43 especies diferentes para hacer el arobl filogenético utilizamdo el programa Fig Tree v1.4.0 (http://tree.bio.ed.ac.uk/). Se puede observar la formación de almenos cuatro grupos principales algunos bien definidos por las caracteristicas de la fuente de donde proviene la profinina y otros grupos en donde se observa isoformas de profilinas di-vergentes a su especie, un exemplo es (izquierda) se agrupan las profilinas de Zea mays (cereal) con las profilinas de Triticum aestivum (cereal), sin embgago podemos observa otras profilinas de Zea mays (cereal) agrupadas con Phleum pratense (pasto), Cynodon dactylon (pasto), Betula verrucosa (árbol), esto nos permite sugerir que estos agrupamientos pueden ser otro indicio de la reactividad cruzada que presentan los pacientes alérgico.
diferentes grupos de investigación han observado la importante alergenicidad de la profilina de otras espe-cies de Amaranthus como son Amaranthus viridis112 y Amaranthus retroflexus113 teniendo como resultado la completa identificación de las profilinas como alergenos y la secuenciación de tres profilinas, dos de Amaranthus viridis y una de Amaranthus retroflexus así como su clonación.
Recientemente demostramos la participación impor-tante de profilinas del polen de Amaranthus palmeri en la sensibilización de personas alérgicas. Encontramos cuatro isoformas de profilina en el polen de esta fuente. Además, proponemos que dos de estas isoformas de profilina comparten epítopes de reconocimiento por IgE con otras profilinas, como la profilina de látex (Hev
b8). En base a esto proponemos que existen epítopes compartidos responsable de la alergenicidad y el re-conocimiento cruzado que se observa en el estudio de pacientes alérgicos.
Impactosocioeconómicodelasenfermedadesalér-
gicas
En las últimas décadas se ha observado un incremento global en la prevalencia de enfermedades alérgicas, principalmente en los países desarrollados. Esto repre-senta un gasto importante en los cuidados de salud. Por ejemplo, en EEUU el costo anual para tratar el asma alérgica es cercano a 6 billones de dólares.114,115 Se es-tima que entre el 15 y 30% de la población mundial es afectada por enfermedades alérgicas, siendo el asma, la rinitis y la dermatitis atópica las más frecuentes. Se ha reportado que 21.6% de los adultos españoles tienen síntomas de alergia, principalmente de rinoconjuntivitis; las tres principales fuentes alergénicas fueron, en primer lugar pólenes (31.5%), en segundo lugar medicamentos (29.4%) y en tercer lugar los ácaros de polvo doméstico (25.3%), con los aeroalergenos como la primera y tercera causa alérgica.116
Aunque los alergenos ambientales y alimentarios están ampliamente distribuidos, se ha observado que menos de un tercio de la población, desarrolla enferme-dad alérgica por el mecanismo de hipersensibilidad de tipo I.117 En Venezuela, trabajos recientes reportan que el asma, la rinitis y la dermatitis atópica afectan a casi dos tercios de la población de riesgo.118
En México hay pocos estudios de la prevalencia de las enfermedades alérgicas en la población abierta. En la Ciudad de México un estudio de 2009 reportó que 42.6% de la población presenta algún tipo de alergia, predomi-nantemente rinitis alérgica en la infancia, como ocurre en los países de habla inglesa y algunos de América Latina. Ahí también se comunica que hay ausentismo escolar y laboral en 3.37 y 6.2 días/año, que causa un gasto de 10 a 20% del ingreso mensual familiar, sin considerar la falta de ingresos derivada del ausentismo.119-121
CONCLUSIONES
Las profilinas son alergenos importantes, presentes en muchas especies de diferente reino, principalmente el reino
Plantae. Las profilinas participan frecuentemente en la acti-vidad cruzada en pacientes sensibilizados con alergenos de diferentes fuentes, lo cual aumenta el interés para el estudio clínico y básico de estas proteínas. Nuestro trabajo experi-mental, acerca de la identificación de profilinas en pólenes y su vínculo clínico en pacientes alérgicos, es pionero en México. Nuestras figuras muestran una alta homología en la secuencia de aminoácidos y en la estructura tridimen-sional de las profilinas, que sugiere similitud de epitopes con importancia clínica. La homología antigénica de las profilinas favorece la oportunidad de sintetizar proteínas recombinantes, que pueden utilizarse como una modalidad de inmunoterapia óptima a futuro.
Agradecimientos
Este proyecto fue apoyado por el programa de becas de maestría del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnolo-gía (CONACyT) con número de convenio 54626, por COFAA-IPN y SIP-IPN proyecto registrado como SIP-20080691 y por el Instituto de Ciencia y Tecnología del Distrito Federal (ICyT-DF).
De la misma manera se le agradece a CONACyT y al Programa Institucional de Formación de Investigadores (PIFI) del Instituto Politécnico Nacional por las becas de manutención otorgadas al M. en C. César Manuel Landa Pineda.
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Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013
La Revista Alergia México es el órgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A.C. y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología. La revista está abierta a los miembros del Colegio y de la comunidad médica para la divulgación del conocimiento médico científico, de acuerdo con las siguientes políticas editoriales:
El propósito principal de la Revista Alergia México, es publicar el conocimiento producto de la investigación original en Alergia e Inmunología Clínica y difundir información actua-lizada y relevante en relación a las tendencias, metodologías y técnicas que se utilizan en la investigación de enfermedades inmunológicas. El Comité Editorial evalúa, mediante el proceso de revisión por pares, trabajos de investigación original, aporta-ciones clínicas originales, casos clínicos, artículos de revisión, guías clínicas, comentarios editoriales, cartas a los editores y comunicaciones breves de interés general que contribuyan a la educación médica continua de médicos especialistas en Alergia. Inmunología y disciplinas afines.
Las imágenes en la Revista Alergia México son seleccio-nadas por los editores. Los comentarios editoriales, la sección de controversias en Alergia e Inmunología clínica, los resúme-nes comentados de la literatura y los artículos de revisión se publican por invitación expresa del mismo Comité, aunque en forma extraordinaria pueden ser aceptados para su publicación; si los resúmenes comentados de la literatura biomédica o los artículos de revisión contienen información original, relevante y actualizada. La Revista Alergia México es de publicación trimestral y las aportaciones originales que son aceptadas por el Comité Editorial serán publicadas y pasarán a ser propiedad de la revista. Por lo tanto, queda prohibida su reproducción total o parcial, sin la autorización escrita de los editores y autores conforme al derecho de autor.
CaracterísticasdelmanuscritoparaArtículosoriginales1. Página del título del manuscrito
Debe de llevar el nombre de todos los autores, grados aca-démicos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y la dirección del autor para correspondencia relacionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos sin el correo electrónico del autor responsable. Para identificar a los autores y los depar-tamentos o instituciones a las que pertenecen, se deben utilizar números arábigos en superíndice, a seguir de la puntuación.
2. Resúmenes• Resumen en español. Deben incluir los siguientes apartados:
antecedentes, objetivos, métodos, resultados y una breve con-clusión, cinco palabras clave y no más de 250 palabras en total.
• Resumen en inglés. Es responsabilidad de los autores escribir el título en Inglés y que el texto haya sido revisado por un experto en ese idioma. Debe incluir los siguientes apartados: “Back-ground”, “Objectives”, “Methods”, “Results” y “Conclusion”, con un máximo de 250 palabras y cinco palabras clave (“Keywords”). Su contenido debe ser el mismo que el resumen en Español.
3. Texto• Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo del
estudio).
• Métodos (al final de este apartado deberá incluir en análisis estadístico)
• Resultados• Discusión (al final de este apartado, incluir las conclusiones
de estudio).
4. Agradecimientos y declaraciones• Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron
a elaborar el artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados como coautores.
• Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.• Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.• Anotar contribuciones específicas de cada autor.
5. Referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias)
6. Tablas
7. Figuras• Pies de figura (descripción detallada de cada figura). Con una
lista de abreviaturas, si se requiere.
PreparacióndelmanuscritoparaInformedeCasosEl manuscrito comprenderá los siguientes apartados:
1. Página del título del manuscritoNombre de todos los autores, grados académicos, filiaciones
(nombre de los servicios, departamentos e instituciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) así como la direc-ción del autor responsable de la correspondencia relacionada al manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el correo electrónico del autor responsable.
2. Resúmenes• Resumen en español. Describirá brevemente la importancia
y relevancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados para los artículos originales. Se requiere de cinco palabras clave.
• Resumen en inglés. Describirá brevemente la importancia y re-levancia del caso, no deberá exceder de 150 palabras a renglón seguido y NO requiere de los apartados señalados para los artí-culos originales. Su contenido debe ser el mismo que el resumen en español. Se requiere de cinco palabras clave (Keywords).
3. TextoDeberá incluir: introducción, informe del caso y discusión.
Su extensión no debe ser mayor a 1200 palabras y un máximo de tres figuras.
4. ReferenciasDeberá incluir de seis a 10 citas bibliográficas (consultar la
guía para la preparación de las referencias).
PreparacióndeImágenesclínicasenAlergiaEsta sección pretende incluir imágenes de interés clínico o de enseñanza. Se aceptarán como máximo cinco fotografías en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF de la mejor resolución
NORMAs PARA AUTOREs
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Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013
Normas para autores
posible (300 dpi). El texto no debe exceder de 15 líneas a ren-glón seguido, las cuales se utilizarán como pie de fotografía(s) o imagen(es). Se aceptarán imágenes con un máximo de tres autores. No se requiere agregar referencias bibliográficas. No se aceptarán imágenes impresas en papel de cualquier tipo. Los editores se reservan el derecho de rechazar toda aquella imagen cuya calidad o resolución no sea adecuada.
PreparacióndeCartasalosEditores1. La Revista Alergia México acepta Cartas a los Editores, en
relación con artículos publicados en la misma Revista en los dos últimos números.
2. La Carta debe tener un título relacionado con el artículo co-mentado y es responsabilidad de sus autores proveer el título en español y en inglés.
3. La Carta debe iniciar con la frase "A los Editores:...".4. La extensión no debe exceder de 500 palabras. Se acepta
incluir datos propios si estos contribuyen a fortalecer el co-mentario del artículo en mención. En este caso se aceptan un máximo de una tabla, figura o ilustración.
5. Debe incluirse un máximo de cinco referencias, incluyendo la referencia obligatoria del artículo comentado (publicado previamente en la Revista Alergia México). Consultar la guía para la preparación de las referencias.
6. Una vez recibida la Carta a los Editores, éstos la remitirán a los autores del artículo comentado para darles la oportunidad de elaborar una Carta de Respuesta y las dos se publicarán en el mismo número. En caso de recibir más de una Carta, todas serán remitidas a los autores del artículo para su respuesta.
PreparacióndelasComunicacionesbreves1. Son informes breves de datos preliminares o limitados, co-
rrespondientes a investigaciones originales que se encuentran en proceso, observaciones o series de casos con datos de la fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento o factores pronóstico de enfermedades alérgicas o inmunológicas.
2. Los autores son responsables de proveer el título en español y su traducción al inglés.
3. Debe incluir un resumen no mayor de 150 palabras y resu-men en inglés de la misma extensión.
4. El cuerpo del artículo debe tener una extensión no mayor de 1200 palabras y una tabla, figura o ilustración.
5. Además, un número máximo de 10 referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).
PreparacióndeArtículosderevisión(porinvitación)Son artículos que investigan, describen y analizan el estado actual del conocimiento de un tema de interés en la Alergia, Inmunología clínica o en disciplinas afines. Pueden ser elaborados por uno o más autores en colaboración, bajo petición expresa del Comité Editorial. Puede abarcar aspectos de la fisiopatogenia, técnicas novedosas de diagnóstico, tratamientos experimentales, terapias emergentes y nuevas clasificaciones de una entidad nosológica.
1. Página del título del manuscrito.Debe contener nombre de todos los autores, grados académi-
cos, filiaciones (nombre de los servicios, departamentos e institu-ciones a los que pertenecen, incluyendo ciudad, estado y país) y dirección del autor responsable de la correspondencia relacionada con el manuscrito (nombre, dirección, teléfono, número de fax y correo electrónico). No se aceptarán trabajos que no indiquen el
correo electrónico del autor responsable. Para identificación de los autores y los departamentos o instituciones a las que pertenecen se deben utilizar números arábigos en superíndice.
2. Resúmenes• ResumenenEspañol. Deben incluir los siguientes aparta-
dos: antecedentes, objetivos, métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no, de métodos no convencionales como búsque-da manual, comunicaciones personales, etc.), resultados, conclusiones, cinco palabras clave y el número de palabras, no debe ex-ceder de 250.
• Resumen en Inglés. Es responsabilidad de los autores pro-veer el título en inglés, así como que el texto del resumen haya sido revisado por un experto en el idioma. Para todas aquellos artículos originales debe incluir los siguientes apartados: "Bac-kground", "Objectives", "Methods" (las fuentes empleadas para su búsqueda bibliográfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.), "Results", "Conclusión", y no debe exceder de 250 palabras. Al final se agregarán un máximo de cinco palabras clave ("Keywords"). Su contenido deber ser el mismo que el resumen en español.
3. Texto- Introducción (al final de este apartado, incluir el objetivo de
la revisión).- Métodos (las fuentes empleadas para su búsqueda biblio-
gráfica como bases de datos, palabras clave, periodos y límites de búsqueda, así como el empleo o no de métodos no convencionales como búsqueda manual, comunicaciones personales, etc.).
El autor designará los apartados que considere conveniente para el desarrollo de su tema.
- Conclusiones
4. Agradecimientos y declaraciones- Agradecimientos a todas aquellas personas que contribuyeron
a la elaboración del artículo, pero cuya contribución no fue suficiente para ser considerados coautores.
- Anotar las fuentes de financiamiento, si existen.- Anotar los posibles conflictos de interés, si existen.
5. Extensión y referenciasCada revisión tendrá una extensión mínima de 5000 y máxima
de 7500 palabras con apoyo de un mínimo de 75 referencias y un máximo de 150 referencias (estructuradas como se indica en la guía de referencias, consultar la guía para la preparación de las mismas).
6. Tablas y figuras- Se contempla la inclusión de no más de seis tablas o figuras.- Pies de figura (descripción detallada de cada figura).- Lista de abreviaturas (si se requiere).
PreparaciónparalosResúmenescomentados(porinvitación)1. Son resúmenes de artículos destacados y de reciente publi-
cación en las diversas áreas afines a la Alergia e Inmunología que se considere que aportan información relevante o tras-cendente en su campo.
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Normas para autores
2. El resumen debe tener el título completo del artículo en el idioma original y será responsabilidad del autor proveer el título traducido al español.
3. Luego de los títulos se proporcionará la referencia completa tal y como se indica en la "guía de preparación de referencias" (ver abajo).
4. El resumen debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras, no ser una copia fiel del resumen publicado en el artículo original y debe apegarse a la siguiente estructura sin excepción: Objetivo(s): el punto central del estudio o hipótesis en uno o dos enunciados. Diseño: en una sola frase describir el tipo de estudio en cuestión (casos y con-troles, ensayo clínico controlado doble ciego, serie de casos, meta-análisis, etc.). Sitio: describir el lugar donde se realizó el trabajo, vgr. hospital de 3er nivel de atención, clínica comu-nitaria de primer contacto, etc. Pacientes o materiales: con especial énfasis en los criterios de inclusión, de exclusión y eliminación. Métodos: técnicas empleadas para evaluar a los pacientes y los métodos novedosos deben describirse de la mejor forma posible. Resultados: con los datos referentes a los pacientes en primer lugar (número de sujetos estudiados, género, distribución por edad y duración del seguimiento. Los resultados principales o claves deben enunciarse en cuatro o cinco enunciados positivos. Los resultados negativos sólo deberán mencionarse cuando sean de gran relevancia. Limi-taciones:destacando los puntos débiles en la metodología de estadio como tamaño de muestra, falta de grupo control, seguimiento breve, falta de evaluación con métodos objetivos, etcétera. Conclusiones: en frases concisas, siempre en relación directa con los objetivos, a manera de contestación.
5. El comentario debe tener una extensión máxima de 250 pa-labras en las que debe incluir la aportación de artículo al conocimiento médico actual, los defectos metodológicos, la similitud o discrepancia con trabajos similares, la necesidad de estudios complementarios y su aplicación en nuestro medio. Todo lo anterior incluido y apegado a la siguiente estructura:
¿Qué sabemos sobre el tema? Donde el autor discute el estado del conocimiento actual del tema de investigación, los aspectos controversiales y destacará el punto central del estudio o hipótesis en breves enunciados. ¿Qué aporta al conocimiento? Donde el autor describe los alcances de la investigación, la necesidad y posibilidad de investigaciones futuras.
6. El comentario debe estar apoyado de un número máximo de cinco referencias (consultar la guía para la preparación de las referencias).
7. Debe colocarse al pie del resumen el nombre completo y filiación del autor, incluyendo dirección de correo electrónico.
8. No se contempla la aceptación de figuras o tablas en esta sección.
GuíaparalapreparacióndeReferenciasLos editores de la Revista Alergia México se reservan el derecho de rechazar cualquier artículo que no contenga sus referencias correctamente estructuradas. Es responsabilidad del autor ve-rificar que las referencias estén correctamente estructuradas y sean localizables para todos los lectores.
Las referencias deben enumerarse por orden progresivo de acuerdo como aparecen por primera vez en el texto, tablas y figuras, y deben estar escritas en números arábigos sin paréntesis en superíndice y luego de la puntuación.
Artículos de revistasLa redacción deberá ajustarse a las indicaciones del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas al estilo utilizado en el Index Medicas. La lista de las abreviaturas correctas de las revistas indizadas aparece en el número de enero del Index Medicus y también puede consultarse en PubMed.
Se deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de sus nombres propios en mayúsculas y sin pun-tos) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al." en referencias en inglés. Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del artículo por un "punto y seguido". Se respetará el título del trabajo en forma íntegra en el idioma original. NO se aceptarán los títulos de la revistas completos; deben abreviarse conforme al catálogo de Index Medicus y PubMed. El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es necesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará seguido de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Ambas páginas estarán separadas por un guión.
Ejemplos:• Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma N Engl J Med
1995;332:868-875.• Bedolla-Barajas M, Hernández-Colín D. Sensibilización a
aeroalergenos en sujetos con rinitis alérgica que viven en la zona metropolitana de Guadalajara, México. Rev Alergia Mex 2010;57:50-56.
CapítuloenlibroSe deben incluir todos los autores (apellidos seguidos de las iniciales de los nombres en mayúsculas) cuando son tres o menos. Cuando sobrepasen este número se nombrarán los tres primeros, seguidos de la palabra "et al". Cada autor debe estar separado por comas y el último autor deberá estar separado del título del capítulo por un "punto y seguido". Se respetará el título del capítulo en forma íntegra en el idioma original y se colocará un "punto y seguido" al final del título. A continuación se colocará la palabra "In" para publicaciones en inglés o "En" para publicaciones en español, seguida de "dos puntos y seguido" (:). Se incluirán los nombres de los editores en el mismo formato indicado para los autores. Luego del último nombre se colocará la palabra "editor(es)" antece-dido por una coma (,) y seguido por un punto y seguido (.). Se colocará el título del libro seguido de un punto y seguido (.). Luego se es-cribirá el número de la edición separado por "punto y seguido" de la ciudad de edición. Ésta estará sepa-rada por dos puntos y seguido (:) del nombre de la editorial. Se colocará un "punto y coma" (;) seguido del año de publi-cación, dos puntos y se¬guido (:) para separar el número de página inicial y final del capítulo separados por un guión (-). El año de publicación se colocará después de la abreviatura de la revista sin puntuación de por medio. Luego del año de publicación se colocará "punto y coma" (;) para separarlo del volumen de la revista. No es ne-cesario colocar el número ni el mes de publicación en aquellas revistas que publiquen sus números con paginación continua. El volumen estará segui-
Revista Alergia México Volumen 60, Núm. 3, julio-septiembre, 2013
Normas para autores
do de "dos puntos y seguido" (:) para separarlo de la página inicial y final del artículo referido. Am-bas páginas estarán separadas por un guión.
Ejemplos:• Plaut M, Rotrosen D. Tolerance induced by allergen im-
munotherapy. In: Lockey RF, Bukantz SC, Bousquet J, editors. Allergens and Allergen Immunotherapy. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 2004:681-682.
No debe utilizarse el término "comunicación personal". Se permite en cambio, la expresión "en prensa" cuando se trata de un trabajo ya aceptado para publicación por alguna revista y debe especificarse el nombre de la misma.
Todos los demás casos referentes a resúmenes, libros, publicaciones de conferencias, informes técnicos y científicos, artículos periodísticos, páginas en internet o material electró-nico, pueden consultarse directamente en www.nlm.nih.gov/ citingmedicine/
TablasEscriba cada tabla en una hoja por separado y enumérelas pro-gresivamente con números arábigos. Incluya un título breve para cada una y si fuera necesaria una nota, así como la definición de los símbolo(s) que utilice. Para pie de cuadro se deben utilizar números arábigos en superíndice. Es necesario, para todos los casos, que las tablas estén en formato editable de algún proce-sador de textos (v gr. Word); no se admitirá el manuscrito que no cumpla con este requisito. Las tablas en formatos Excel, data base, SPSS, Acces o similares, no serán admitidas.
FigurasLas figuras deben diseñarse profesionalmente. Las fotografías clínicas, radiografías, piezas quirúrgicas deben presentarse sólo en formato electrónico JPEG, EPS o TIFF y con una resolución de alta calidad o su equivalente en 300 dpi. No se aceptarán dibujos originales, fotografías impresas de cualquier tipo ni radiografías. Si se mandan fotografías de personas, éstas deberán preservar su anonimato o en caso contrario deberá enviarse una carta de consentimiento para el uso de la fotografía. Mencione en el texto el lugar donde quiera que aparezca la figura. Las gráficas están incluidas en esta categoría. Se sugiere el uso de gráficos 2D para la representación de dos variables y 3D para la representación de tres variables.
PiesdefigurasEn una hoja por separado escriba los pies de figura a doble espacio, iniciando cada una con número arábigo. Este apartado debe describir en forma detallada la figura, no sólo decir que se trata de una placa de abdomen o de tórax. Si en la figura apare-cen flechas, indicar qué están señalando. En gráficas indicar el significado de cada uno de los colores o patrones de las barras, así como la significancia estadística, si aplica.
Consideraciones legales y éticasLa Revista Alergia México sugiere no someter varios artículos de un mismo estudio, ya que esto puede ser considerado como una publicación redundante. Lo más apropiado es que los diferentes resultados se publiquen en un solo artículo. Cada caso que pre-sente esta práctica se evaluará en forma in-dividual.
Los editores de la Revista tienen la capacidad de juzgar y sancionar si el estudio de investigación y posible publicación contiene problemas serios como:1) Información errónea de manera intencional.2) El mismo manuscrito ha sido publicado previamente por un
autor diferente (plagio).3) El manuscrito se ha publicado previamente por el mismo autor
(publicación duplicada).4) El manuscrito ha sido enviado a revisión editorial en dos
revistas al mismo tiempo (revisión simultánea).5) Si el manuscrito es publicado en otra revista por el mismo
autor, sin el permiso de la Revista Alergia México.Todos los manuscritos sometidos a publicación a la Revista
Alergia México, deberán apegarse en sus aspectos éticos a la Declaración de Helsinki, adoptada por la Asamblea Médica de Helsinki en 1964 y revisada por la XXIX Asamblea Mundial Médica en Tokio, Japón, en 1975. Asimismo, deberán informar que el estudio de investigación fue aprobado por el Comité de investigación para estudios en humanos o si se trata de un es-tudio experimental, si fue aprobado por el Comité para estudios de animales de experimentación.
Envío de manuscritos• Sólo se acepta el envío electrónico de los trabajos.• La Revista Alergia México acepta aquellos trabajos que sean
sometidos a revisión única y exclusivamente por vía electrónica.• Los trabajos pueden registrarse en la página: www.revis-
taalergiamexico.org o a través del acceso directo a la Revista ubicado en la página del Colegio Mexicano de Inmunología Clínica y Alergia, A. C. o a los correos [email protected], [email protected]
• Se generará acuse de recibo vía correo electrónico al autor y en tiempo oportuno se le comunicará el dictamen del Comité Editorial.
• NO SE ACEPTARÁ MATERIAL ENVIADO POR MENSAJERÍA O CORREO CONVENCIONAL
Aceptacióndemanuscritos• Todos los trabajos son sometidos a revisión por pares. Aque-
llos trabajos en los que se genera una opinión discordante son enviados a un tercer revisor.
• En caso de que el trabajo sea aceptado para publicación se notificará al autor principal, anexando las modificaciones que se consideren pertinentes. Los autores aceptan que la única forma oficial de comunicación entre ellos y el Comité Editorial es el correo electrónico. Es responsabilidad exclusiva de los autores mantener una dirección de correo electrónico vigente y funcional.
• Los autores tienen un plazo máximo de un mes a partir de la notificación para realizar dichos cambios y enviar nuevamente su trabajo. De lo contrario, su aportación será rechazada.
• La Revista obsequiará al autor principal dos números completos por cada autor. No se contempla el obsequio de sobre-tiros. La distribución de sobretiros, por instituciones comerciales, sólo podrá hacerse previo consentimiento escrito del autor y editor.
• Todo material aceptado para la publicación en la Revista Alergia México, será propiedad de la revista, por lo que la reproducción total o parcial, deberá ser autorizada por las autoridades de la misma.
