Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Articole originale

TIROIDECTOMIA MINIM INVAZIVĂ TIP MICCOLI

Costel Bradea*

Spitalul Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iași – Clinica Chirurgie IUniversitatea de Medicina și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași

1

* Adresă corespondență autor: Conf. Dr. Costel Bradea, MD, PhD, Spitalul Județean de Urgenâă „Sf. Spiridon” Iași. E­mail: bradeacostel@yahoo.com

Rezumat

Tiroidectomia este strâns legată de numele marelui Theodor Kocher (1841­1917), profesor de chirurgie la Berna, Elveția, laureat al Premiului Nobel în 1909 pentru munca sa în domeniul fi­ziologiei, patologiei și chirurgiei glandei tiroide. De la el ne­a rămas incizia orizontală, în co­lier, la baza gâtului în vederea tiroidectomiei. Dacă acum este la modă tiroidectomia totală, Ko­cher a efectuat­o până când a observat că o fetiță cu tiroidectomie totală a rămas mică de statu­ră și cretină. Apoi a efectuat doar tiroidectomia subtotală. Prima propunere de chirurgie minim invazivă tiroidiană și paratiroidiană a fost făcută de Michel Gagner, în 1996. Indicațiile erau restricționate la noduli mai mici de 3 cm, benigni, pe lobi tiroidieni mai mici de 20 mL. Miccoli propune o incizie Kocher de 2 cm prin care se introduc toate instrumentele pentru tiroidectomia video asistată. La Clinica I Chirurgie am efectuat 19 intervenții tip Miccoli (4 conversii). Ade­noamele au fost benigne, disecția s­a efectuat cu pensa Ligasure de 5 mm, fără ligatură, majo­ritatea cu tiroidectomie totală (2 cazuri de subtotal, la cererea bolnavelor). S­a folosit telescop de 10 mm, cu vedere laterală la 30 de grade, pensa Baraya, depărtătoare Farabeuf. Nu s­a dre­nat. Durata operatorie a fost de 30 min pentru excizia unui lob tiroidian. Au fost două cazuri cu pareză recurențială reversibilă, atunci când s­a lucrat cu pensa de coagulare bipolară. Metoda Miccoli este fezabilă, nu aduce complicații mai mari decât metoda clasică, timpul operator este similar cu cel clasic, satisfacția pacientelor este mare din punct de vedere estetic. Cuvinte­cheie: Tiroidectomie minim invazivă, Miccoli, Kocher.

Summary

Thyroidectomy is closely related to the name of the great Theodor Kocher (1841­1917), profes­sor of surgery at Berne, Switzerland, Nobel laureate in 1909 for his work in the field of phy­siology, pathology, and thyroid gland surgery. From him, we have the horizontal incision, in the necklace, at the base of the throat for the thyroidectomy. If the total thyroidectomy is now in fashion, Kocher did so until he noticed that a little girl with total thyroidectomy remained short of stature and claret. Then he performed only subtotal thyroidectomy. The first proposal for mi­nimally invasive thyroid and parathyroid surgery was made by Michel Gagner in 1996. The in­dications were restricted to nodules less than 3 cm, benign, on thyroid lymph less than 20 mL. Miccoli proposes a 2 cm Kocher incision to insert all instruments for video­assisted thyroidec­tomy. At the First Surgery Clinic, we performed 19 Miccoli interventions (4 conversions). Ade­nomas were benign, dissection was performed with a 5 mm Ligasure without ligature, most with total thyroidectomy (2 cases of subtotal at the request of the patients). A 10 mm telescope was used, with a lateral view at 30 degrees, the Baraya brush, the Farabeuf fader. He did not get drained. The surgical duration was 30 minutes for the excision of a thyroid lobe. There were two cases with reversible recurrent paresis when working with the bipolar coagulation brush. The Miccoli method is feasible, does not cause complications greater than the classical method, the operator's time is similar to the classic method, the patient's satisfaction is aesthetic. Keywords: Minimally invasive thyroidectomy, Miccoli, Kocher.

Acum 150 de ani, Kocher efectua 5000 de tiroidectomii. De la el ne­a ramas atât incizia orizonta­lă la baza gâtului, de abord al lo­jei tiroidiene (kragen schnitt­

cu posibilitatea secțiunii oricând a mușchilor an­teriori ai gâtului), incizie foarte estetică, cât și disecția pediculilor tiroidieni, ca și decolarea tiroidei de pe cartilajul tiroid, sau de secțiune deasupra unei lame posterioare de 1/6 din glanda tiroidă pentru a asigura organismul cu hormoni tiroidieni. Glandele paratiroide nu e­rau cunoscute atunci (1).Până la 1883, Kocher efectua tiroidectomia

totală, când a observat că la 9 ani după o tiroi­dectomie totală, o fetiță de 11 ani a rămas mi­că de înălțime și cretină, comparativ cu sora ei. Michel Gagner, în America, propune pen­

tru prima dată chirurgie cervicală minim inva­zivă pentru paratiroidectomie subtotală la un bolnav cu hiperparatiroidism secundar (2). S­au folosit de­a lungul timpului mai multe metode pentru abordul tiroidei:­ cervical central video­asistat (Miccoli);

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Figura 1. Theodor Kocher (1841­1917).

­ cervical endoscopic (Gagner);­ cervical video­asistat cu lifting (Shimizu);­ endoscopic pe sub sân (Oghami);­ axilar (Ikeda).

Dupa clasificarea Linos, căile de abord pot fi:

­ cervical­anterior sau lateral;­ extracervical­axilar, mamar sau transoral;

Figura 2. Bolnava lui Kocher (după Linos, Woong Youn­Minimally Invasive Thyroidectomy, Springer).

­ cu sau fără video­asistată;­ cu sau fără insuflare de gaz;­ cu sau fără robot (2,3).Abordul lateral înalt (Yamashita) implică o

incizie de 2,5 cm în zona laterală a gâtului, de­a lungul pliului de flexie, ligatura pediculi­lor tiroidieni la vedere și disecția tiroidei en­doscopic.Abordul anterior (Ikeda) este complet en­

doscopic, cu insuflație cu CO2 la 4 mm Hg, trocar de 12 mm pentru endoscop flexibil, în­că două trocare de 5 mm, pediculii se disecă și se secționează, iar lobul tiroidian se extrage prin orificiul de trocar de 12 mm.Sunt și complicații ale insuflației de gaz

cervical:

­ emfizem subcutanat (Gottlieb);­ leziuni arteriale și venoase;­ pneumomediastin;­ embolie gazoasă (Muenscher, 2011)A fost necesară crearea unor echipamente

specifice pentru abordul anterior și lateral, precum și un antrenament special. Indicațiile tiroidectomiei endoscopice au

variat de­a lungul timpului. Ele au fost din ce în ce mai invazive. La început, nodulii trebu­iau să fie doar de maxim 3 cm, de tip ade­nom toxic, foliculari, pe lobi mai mici de 20 mL (Gagner în 2003, Cougard în 2005, Slo­tema în 2008).Contraindicațiile includeau gușile mari, zo­

nele deja operate, iradiate, tumori maligne (Slotema, 2008).Durata operatorie era de 64­330 min.Rata de conversie a fost de 5­33% (având

drept cauze: extemporaneu malign, noduli mari, tiroidita, leziuni ale structurilor din zo­nă, dificultăți la disecție).La abordul axilar, gâtul este în extensie,

brațul în abducție la 90 de grade, incizia de 3 cm axilară; se expune mușchiul platisma la marginea marelui pectoral; se introduc troca­rele prin incizia de 3 cm; se face o disecție boantă; CO2 este la 4 mm Hg presiune. Tiroi­dectomia totală este mai sigură cu această me­todă.Abordul mamar implică două incizii,

dreaptă și stângă, mamare; disecția boantă; trocar optic printr­o incizie și de lucru pe cealaltă; CO2 la 6 mm Hg; al 3­lea trocar, de 5 mm, caudal la 3 cm sub leziunea de operat; vasele sunt sigilate cu bisturiu cu ultrasunete; există și metoda mixtă mamară/axilară.În tehnica Miccoli, bolnavul este în decubit

dorsal fără hiperextensia gâtului, chirurgul la dreapta bolnavului; instrumentar: telescop de

5 mm, cu vedere laterală de 30 de grade, cu lungimea de 30 cm; stilet disector de 21 cm, cu aspirație; clipuri vasculare; foarfece de 12 cm; pensă cu ultrasunete; monitoare tv; elec­trocoagulare monopolară; incizie orizontală, centrală, suprasternală de 15­20 mm; spațiul de lucru menținut prin retractoare externe; se disecă spațiul tiro­traheal cu spatula în vede­

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Figura 3. Instrumentar ­ tiroidectomia Miccoli.

Figura 4. Calea de abord Miccoli (dupa Linos).

Figura 5. Vizualizarea nervului recurent.

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

rea găsirii nervului recurent; hemostază cu clipuri vasculare sau bisturiu cu ultrasunete (2).În anul 2001, Miccoli (4) prezenta 67 pa­

cienți cu MIVAT (Minimally Invasive Video Thyroidectomy) cu noduli sub 3 cm, neira­diați, fără tiroidită, fără operații în antece­dente, cu volum al lobului tiroidian sub 20 mL. Procedura, fără gaz, a avut o cale de a­bord pe o incizie de 15 mm, centrală, orizon­tală, suprasternală, cu vedere endoscopică. Au fost 51 lobectomii si 15 totale, cu durata de aproximativ 73 minute pentru lobectomie și 110 minute pentru totală. Conversia a fost doar de 3%, ceea ce denotă o bună selecție preoperatorie a pacienților candidați. Două cazuri au avut hipocalcemie tranzitorie și unul pareză recurențială postoperatorie tranzitorie. Rezultatele cosmetice au fost excelente la ma­joritatea pacienților. Autorul concluziona că metoda este fezabilă și sigură, că indicațiile sunt limitate dar că rezultatele sunt încuraja­toare și că este optimist în viitoarea expansiu­ne a metodei (ceea ce s­a și întâmplat).În anul 2002, același Miccoli (5), prezenta

o statistică de 336 pacienți cu MIVAT adunați de la mai multe centre, cu aceleași indicații ca mai sus, cu aceleași rezultate bune. Concluzia a fost că nu contează centrul în care se ope­rează, metoda având aceleași rezultate bune.În 2004, colectivul lui Miccoli, prezenta o

serie (6) de 16 copii operați prin MIVAT la Departamentul de Chirugie a Universității din Pisa, Italia (dintr­un lot de 270 cu MIVAT), în care rezultatele sunt excelente după 15 lobec­tomii și una totală. Doi pacienți au necesitat o a doua intervenție pentru totalizare pentru neoplazie papilară, nedecelată în prim timp la ex. extemporaneu. Concluzia a fost că MIVAT nu poate fi folosită în neoplaziile tiroidiene medulare și nediferențiate.

În anul 2009, Miccoli se întreba (7) și răs­pundea că MIVAT poate fi folosit doar pentru cancerul papilar cu risc scăzut, pentru limfa­denectomie cervicală laterală și pentru limfa­denectomia cervicală centrală pentru gene po­zitive RET. În cazul în care găsim neoplasm local avansat, se indică imediat conversia la tiroidectomia clasică (8).În 2010, Miccoli (9) sublinia că MIVAT es­

te contraindicată în carcinomul tiroidian me­dular și anaplazic și realizează un chiuraj la fel de bun ca în tehnica deschisă dar cu a­vantaj cosmetic, al duratei de recuperare și durere mai mică postoperatorie.Terris DJ, în 2011 (10), aduce îmbunătățiri

ale tehnicii MIVAT­Miccoli prin folosirea en­dolaringoscopului pentru intubația oro­trahe­ală, utilizarea lupelor intraoperator, a detecto­rului de nerv recurent, a pensei cu ultrasunete la pediculi și evitarea clipurilor, la chirurg cu serie mică de operații (180 MIVAT din 800 tiroidectomii, în 4 ani).Relativ la neoplazia tiroidiană operabilă

prin MIVAT, Seybt (11) publica un studiu prospectiv pe o serie de 92 cazuri cu MIVAT, la un singur chirurg (76 cu cancer papilar, 10 folicular, 3 cu celule Hurtle și 3 medular). Nu s­au înregistrat recurențe în 31 de luni, con­cluzionând că metoda este fezabilă pentru neoplaziile cu risc scăzut și mediu, în mâini antrenate.Xiang Shen (12) prezintă o serie de 86 pa­

cienți cu cancer tiroidian, operați radical într­o perioadă de 5 ani prin MIVAT­Miccoli. Came­ra de lucru a fost menținută cu un cateter pe post de retractor. Disecția s­a efectuat cu un bisturiu cu ultrasunete. S­a reușit limfadenec­tomia stației VI (cu 7+/­ 3 noduli excizați/caz).În ceea ce privește tehnica propriu­zisă,

Miccoli publica (13) primii 4 ani de experien­ță în Clinica din Pisa, 427 cazuri cu MIVAT, cu noduli tiroidieni sub 35 mm, fără tiroidită, fără ganglioni, cu diagnostic benign. Au fost 362 femei și 65 bărbați, cu vârsta medie de 40 de ani. S­au realizat 208 tiroidectomii totale, 219 lobectomii (cu 12 totalizări). Timpul ope­rator a fost de 30 min pentru o parte și 50 pentru bilateral. S­au înregistrat 12 pareze re­curențiale tranzitorii și 3 definitive, 4 hipopa­ratiroidii postoperatorii tranzitorii, una per­manentă, 3 infecții de plagă, 5 conversii. Du­rata de spitalizare a fost de 1,28 zile.În ultimii 8 ani, în aceeași clinică, s­au o­

perat 2500 pacienți cu MIVAT Miccoli, doar 10­20% cu indicații pentru MIVAT. În caz de carcinom tiroidian (30% papilar de risc scă­zut) cu noduli metastatici limfatici si invazie extracapsulară, tehnica MIVAT ar putea să nu

Figura 6. Punerea în evidență a pediculilor (după Linos).

reușească o disecție completă. Anestezia este generală sau locală, în eutiroidie, cu laringos­copie preoperatorie obligatorie, cu acordul pa­cientului informat pentru conversie. Vizibili­tatea structurilor este mai bună decât în chi­rurgia clasică, cu timpul operator și radicali­tate oncologică asemănătoare, drenajul este i­nutil, riscul de hemoragie postoperatorie dis­pare la 24 de ore, satisfacția estetică este ma­ximă.La Clinica I Chirurgie a Spitalului „Sf.

Spiridon”, UMF Iași au fost efectuate 19 MIVAT de un singur chirurg (4 conversii) pentru patologie tiroidiană benignă (gușă po­linodulară). Majoritatea a fost tiroidectomia totală (2 cazuri unilateral, la cererea bolnave­lor). S­au folosit: telescop de 10 mm, de 30 de grade, pense laparoscopice Ligasure, bipolare, pense Baraya, depărtătoare Farabeuf. Am sec­

ționat pediculul tiroidian superior cu pensa Ligasure, apoi am luxat lobul tiroidian în pla­gă și am terminat lobectomia la vedere directă cu pensa Ligasure. Nu am drenat loja tiroi­diană. Durata operatorie a fost de aproximativ 30 min pentru o parte. Nu au fost complicații hemoragice. Nu au fost reintervenții. Durata de spitalizare a fost de 1­2 zile. Doua cazuri au avut pareză recurențială reversibilă (dato­rită folosirii pensei bipolare).Metoda MIVAT­Miccoli ne­a adus nouă,

chirugilor și pacienților, satisfacții. Pentru cei obișnuiți cu laparoscopia, operația nu este greu de realizat pe cazuri selecționate, de gra­vitate progresivă. Pentru o mai ușoară imple­mentare, putem achiziționa trusa Miccoli (a­fișată mai sus) cu instrumente folosite de autorul MIVAT.

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

6

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Bibliografie

1. Linos D., Woong Youn Chung­Minimally Invasive Thyroidectomy, Springer.

2. P. Miccoli, G. Materazzi, P. Berti ­ Minima­lly Invasive Video­Assisted Thyroidectomy, New technologies In Surgery, 2009.

3. I. Velișcu, A. Vasilescu, N. Danilă, C. Bra­dea ­ Minimally Invasive Thyroidectomy, Jurnal de chirurgie, Iași, 2012.

4. P. Miccoli, P. Berti et all­Minimally invasi­ve video­assisted thyroidectomy, Am. J. Surg., 2001.

5. P. Miccoli, R. Bellantoni et all­Minimally Invasive Video­Assisted Thyroidectomy: multiinstitutional experience, World Jour­nal of Surgery, 2002.

6. Spinelli C., Bertocchini A., Donatini G., Miccoli P. ­ Minimally Video­assisted Thy­roidectomy: report of 16 cases in children older than 10 years, J. Pediatr. Surg, 2004.

7. P. Miccoli, C. E. Ambrosini, P. Berti­Video­assisted surgery: what is its role in the thy­roid carcinoma?, Minerva Endocrinology,

2009.8. P. Miccoli, M. N. Minuto, P. Berti, G. Ma­terazzi ­ Update on the diagnostic and treatment of differentiated thyroid cancer, O J Nucl Med Mol Imaging, 2009.

9. P. Miccoli, G. Materazzi, P. Berti­Minimal­ly invasive thyroidectomy in the treatment of well differentiated thyroid cancers: in­dications and limits, 2010.

10.Terris DJ, Seybt MW ­ Modifications of Miccoli minimally invasive thyroidectomy for the low­volume surgeon,Am J Otola­ryngol, 2011.

11.Seybt MW, Terris DJ­Minimally invasive thyroid cancer surgery, Minerva Chir,2010

12.Xiang Shen, Zhi­ming Miao­Clinical expe­rience with modified Miccoli endoscopic thyroidectomy for treatment of 86 cases of thyroid carcinoma, Eur J Med, 2013.

13.P. Miccoli, MN Minuto et all­Tiroidecto­mia video­asistita minimamente invasiva (Mivat)­Cenni di tecnica e resultati di 4 anni di Esperienza, Ann Ital Chir, LXXV.

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 2, 2018

Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.

7