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R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XII N.º 5 Setembro/Outubro 2006

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Doenças inflamatórias alérgicas das vias aéreassuperiores e suas implicações na asma brônquica– A propósito de um caso clínico

Allergic inflammatory diseases of the upper airwaysand their impact on asthma – Following on froma case report

Recebido para publicação/received for publication: 06.02.02Aceite para publicação/accepted for publication: 06.05.18

Ana L Fonseca1

Ana M Arrobas2

Artigo de RevisãoRevision Article

1 Interna do Complementar de Pneumologia2 Assistente Hospitalar Graduada de Pneumologia

Serviço de Pneumologia. Director: Dr. Jorge PiresHospital Geral do Centro Hospitalar de CoimbraQuinta dos ValesCoimbra

ResumoOs autores apresentam o caso clínico de uma doentereferenciada à consulta de alergologia respiratória por“asma de difícil controlo”. A investigação clínica condu-ziu à identificação de patologia inflamatória crónica dasvias aéreas superiores de carácter grave, como factor deagravamento da asma brônquica. Após terapêutica, queno referido caso implicou abordagem cirúrgica dos seiosperinasais, houve melhoria franca do controlo da asma.A propósito do caso, é efectuada uma revisão das princi-pais patologias inflamatórias alérgicas das vias aéreas supe-riores (rinite, sinusite e polipose nasal) e abordadas as suasprincipais implicações no controlo da asma brônquica.

Rev Port Pneumol 2006; XII (5): 563-580

Palavras-chave: Asma brônquica, rinite alérgica, si-nusite crónica, polipose nasal.

AbstractThe authors present a case report of a patient referedto physician for “difficult-to-treat asthma”. Clinicalevaluation concluded that severe chronic inflamma-tory upper airway disease was an asthma worseningfactor. Patient demonstrated improvement in asthmacontrol, after surgery.In the context of the clinical study, the authors pre-sent a review of the most common allergic inflamma-tory diseases of the upper airways (allergic rhinitis,chronic sinusitis and nasal polyposis) and reflect ontheir impact on asthma.

Rev Port Pneumol 2006; XII (5): 563-580

Key-words: Asthma, allergic rhinitis, chronic sinusitis,nasal polyposis.

Pneumologia 12-5 - Miolo V2.pmd 16-10-2006, 14:44563



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IntroduçãoAs doenças inflamatórias alérgicas das viasaéreas, como a asma, a rinite, a sinusite e apolipose nasal, representam processos infla-matórios crónicos caracterizados por umcurso de exacerbações e remissões1. Estasentidades partilham mecanismos fisiopato-lógicos e coexistem frequentemente nosmesmos doentes, suportando o conceito de“doença da via aérea comum”.Durante a década de 90, notou-se um au-mento da prevalência das doenças atópicas.Presentemente, 30% da população em geralsofre de doenças alérgicas1.Estudos epidemiológicos demonstraram queos doentes asmáticos com patologia das viasaéreas superiores concomitante têm formasmais graves da doença. O tratamento ade-quado da patologia das vias aéreas superio-res melhora o controlo da asma, o que setraduz em melhor prognóstico e benefíciosna qualidade de vida do doente.A abordagem das patologias inflamatóriasdas vias aéreas é, por isso, contemplada peloprograma de Iniciativa Global para a Asma(GINA) e deve ser sempre investigada emdoentes asmáticos2.

Caso clínicoDoente do sexo feminino, 26 anos, raça bran-ca, professora, residente em Pombal.Enviada à consulta de alergologia respirató-ria pelo médico de família por “asma de difí-cil controlo”.Tratava-se de uma doente com passado derino-asma atópica, diagnosticada na infância.Esteve assintomática entre os 6 e os 20 anos,altura em que reiniciou “crises”. Aos 22 anos,os sintomas assumiram carácter grave e per-sistente. Realizou imunoterapia específica paraácaros do pó doméstico aos 24 anos e poli-

pectomia nasal aos 26. Mantinha, no entanto,queixas diárias de rinorreia anterior mucosa,obstrução nasal bilateral, tosse produtiva comexpectoração mucosa e episódios diários dedispneia e pieira de predomínio nocturno.Sem hábitos tabágicos. Cumpria medidas deevicção alergénica.Estava medicada com: Associação de fluti-casona e salmeterol, pó para inalação, 500mg/dose + 50 µg/dose, inalado, 2 vezes//dia; salbutamol, suspensão para inalação,100 µg/dose, inalado, em crise; montelucaste,comprimidos, 10 mg, oral, 1 vez/dia; fluti-casona, suspensão para pulverização nasal,50 µg/dose, 2 aplicações em cada narina, 2vezes/dias; azelastina, solução para pulveri-zação nasal, 1 mg/ml, 2 aplicações em cadanarina, 2 vezes/dia; e levocetirizina, compri-midos, 5 mg, oral, 1 vez/dia.Apresentava bom estado geral, ausência desinais de dificuldade respiratória, voz nasala-da, alargamento da crista nasal, polipos na-sais bilaterais com exteriorização pelo orifí-cio nasal anterior (Fig. 1), orofaringe normal,membrana do tímpano baça bilateralmente,auscultação cardíaca e pulmonar normal esem outras alterações ao exame físico dignasde registo. Peak-flow de 310 L/min, 65 % dovalor previsto.Apresentava hemograma nomal, IgE total de83,5 KUI/l (normal < 120 KUI/l ) e RASTpositivo para ácaros do pó doméstico (D.pteronyssinus, classe 3). A telerradiografia dotórax de frente (Fig. 2) revelava escoliosedorsal de concavidade direita e sinais de hi-perinsuflação bilateral. O estudo funcionalrespiratório apresentava uma alteração ven-tilatória com padrão obstrutivo de caráctergrave, não completamente reversível apósbroncodilatador, com insuflação pulmonare difusão alvéolo-arterial comprometida

Doenças inflamatórias alérgicas das vias aéreas superiorese suas implicações na asma brônquica – A propósito de um caso clínico

Ana L Fonseca, Ana M Arrobas

30% da populaçãoem geral sofre dedoenças alérgicas




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dos seios perinasais (Figs. 3 a 5), visualizava--se um processo de pan-sinusite e preenchi-mento das fossas nasais por formações decontornos lobulados que condicionavamdesvio do septo nasal e que faziam proce-dência no cavum (prováveis pólipos nasais).Os seios frontais apresentavam preenchi-mento de provável natureza inflamatória,associando-se no seio frontal direito umalesão ligeiramente hiperdensa (provável pó-lipo), condicionando expansão do seio e ero-são da sua parede posterior, estabelecendocomunicação com o endocrânio e admitin-do-se ligeira moldagem do parênquima ce-rebral adjacente. A ressonância magnéticados seios da face (Fig. 6), realizada para es-clarecimento da referida lesão frontal, mos-trou que esta apresentava extensão intra-cra-niana, com aparente solução de continuidadea nível da delimitante óssea, observando-setambém uma expansão superior da célula

Doenças inflamatórias alérgicas das vias aéreas superiorese suas implicações na asma brônquica – A propósito de um caso clínicoAna L Fonseca, Ana M Arrobas

Fig. 1 – Pólipo nasal com exteriorização pelo orifício nasalanterior.

Fig. 2 – Telerradiografia do tórax: Escoliose dorsal deconcavidade direita; hiperinsuflação bilateral; rarefacçãoparenquimatosa periférica.

(Quadro I). A gasimetria em ar ambiente eem repouso apresentava insuficiência respi-ratória parcial com alcalose respiratória (Qua-dro II). Na tomografia axial computorizada

Quadro II – Gasimetria arterial (pré-operatório).

Quadro I – Estudo funcional respiratório (pré-operatório).

* (46 pós-BD).




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Fig. 3 – Tomografia axial computorizada dos seios peri-nasais: Processo de pan-sinusite e preenchimento das fos-sas nasais.

Fig. 4 – Tomografia axial computorizada dos seios peri-nasais: Preenchimento das fossas nasais por formaçõesde contornos lobulados com desvio do septo nasal e pro-cedência no cavum.

Fig. 5 – Tomografia axial computorizada dos seios perinasais: No seio frontal direito, uma lesão ligeiramente hiperdensacondicionando expansão do seio e erosão da sua parede posterior, estabelecendo comunicação com o endocrânio.

etmoidal direita, também com solução decontinuidade óssea. Estas alterações pare-ciam corresponder a mucocelos frontais eetmoidais direitos, que condicionavam mol-dagem do parênquima frontal e do lobo ol-

factivo adjacentes, embora não se observas-sem sinais sugestivos de edema cerebral ourealce leptomeníngeo ou dural sugestivos deextensão meningo-encefálica do processo in-flamatório.






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A doente foi submetida a intervenção ci-rúrgica com abordagem paranasal, tendosido realizadas polipectomia naso-etmoi-dal, turbinectomia bilateral, excisão do mu-cocelo frontal e osteoplastia do cordão an-terior. A tomografia axial computorizadado pós-operatório confirma uma comple-ta repermeabilização das fossas nasais earejamento dos seios perinasais. É possí-vel observar-se uma solução de continui-dade na parede anterior do seio frontal edo recesso nasofrontal, ainda com o dre-no do seio frontal, que se estende desdeeste seio até ao vestíbulo nasal (Figs. 7 e8). A análise anatomopatológica da lesãofrontal identificou muco e produto sero-hemático, células inflamatórias mononu-cleadas e eosinófilos e ausência de muco-sa preservada na amostra.Após cirurgia, a doente notou melhoria daobstrução nasal e rinorreia, desaparecimen-to da tosse e redução do número de episódiosde dispneia e pieira. As provas funcionais res-

piratórias revelaram melhoria do padrão obs-trutivo, dos volumes pulmonares e normali-zação da difusão alvéolo-arterial e da gaso-metria arterial (Quadros III e IV).

Fig. 6 – Ressonância magnética dos seios perinasais:Lesão frontal com extensão intra-craniana e aparente so-lução de continuidade a nível da delimitante óssea.

Fig. 7 – Tomografia axial computorizada dos seios perinasaisno período do pós-operatório: Completa repermeabilizaçãodas fossas nasais e arejamento dos seios perinasais.

Fig. 8 – Tomografia axial computorizada dos seiosperinasais no período do pós-operatório: Solução de con-tinuidade na parede anterior do seio frontal e do recessonasofrontal, ainda com o dreno do seio frontal, que se es-tende desde este seio até ao vestíbulo nasal.





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Trata-se de um caso de asma brônquica persis-tente grave, associado a rinite, também persis-tente e grave, pan-sinusite, polipose naso-sinu-sal recidivante e lesão expansiva do seio frontal.A gravidade da asma, a refractariedade à te-rapêutica médica, o carácter recidivante e asrelações anatómicas dos processos expansi-vos dos seios da face obrigaram a uma abor-dagem cirúrgica radical.A resolução da patologia naso-sinusal me-lhorou as manifestações clínicas da asma e aqualidade de vida da doente.

Rinite alérgica

DefiniçãoA rinite alérgica é uma doença inflamatóriacrónica da via aérea superior e pode ser defi-nida como uma hipersensibilidade da muco-sa nasal a vários alérgenos, mediada por IgE1.

EpidemiologiaA rinite é uma doença comum, que afecta en-tre 10-25% da população mundial3. Estudosepidemiológicos mostraram que rinite e asmaconcorrem frequentemente nos mesmos doen-tes4, embora a rinite preceda na maioria dasvezes o aparecimento da asma2 e possa ser con-siderada um factor de risco independente daatopia5. A prevalência de asma nos doentes comrinite encontra-se entre 10% a 15% em doen-tes com rinite sazonal e entre 35% a 40% emdoentes com rinite persistente severa4. De igualmodo, a maioria dos doentes asmáticos temrinite, o que representa mais de 75% dos do-entes com asma extrínseca e mais de 80% dosdoentes com asma intrínseca 4.

ClassificaçãoSegundo o projecto ARIA (Allergic Rhinitisand its Impact on Asthma), a classificação da

Quadro IV – Gasimetria arterial (pré e pós-operatório).



Quadro III – Estudo funcional respiratório (pré e pós-operatório).

* (46 pós-BD)** (82 pós-BD)

A rinite é uma doençacomum, que afectaentre 10-25% dapopulação mundial




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rinite assenta em classes de severidade combase em sintomas e parâmetros de qualidadede vida. Divide-se em “intermitente” ou“persistente”, em função da duração dos sin-tomas. Dependendo dos sintomas e da qua-lidade de vida, pode ser “ligeira” ou “mode-rada a grave” (Quadro V) 3.A severidade da rinite está directamente re-lacionada com a gravidade da asma4.

Alérgenos e factores fesencadeantesOs aeroalérgenos são os agentes mais frequen-temente implicados na rinite alérgica. A riniteocupacional é uma entidade pouco documen-tada, embora os sintomas nasais e brônqui-cos coexistam frequentemente nos doentes.Nestes casos, a rinite precede, quase sempre,a asma. Dentro da rinite ocupacional, a aler-gia ao látex é cada vez mais frequente, sobre-tudo entre profissionais de saúde. A intole-rância à aspirina e a outros anti-inflamatóriosnão esteróides são uma causa comum de rini-te. Os poluentes domésticos e do meio exte-rior são agentes exacerbadores da rinite3.

FisiopatologiaO nariz representa a primeira barreira físicae imunológica em relação aos agentes exter-nos inalados. Tal como a mucosa das viasaéreas inferiores, a mucosa nasal é compostapor epitélio colunar pseudo-estratificado e asubmucosa contém glândulas mucosas, va-sos sanguíneos, nervos, tecido conjuntivo ecélulas inflamatórias. Ao contrário das viasaéreas inferiores, a mucosa nasal apresentauma extensa vascularização subepitelial (redecapilar, sistema arterial e seios venosos) e nãopossui músculo liso na sua espessura4.A inflamação é um componente crítico nodesencadear da resposta alérgica a nível dasvias aéreas. Os eventos fisiopatológicos daresposta inflamatória na via aérea “alér-gica” ocorrem em duas fases: imediata,minutos após a exposição ao alérgeno; etardia, 4 a 12 horas após exposição. Osmastócitos são as células pivot na respostaimediata e são as células inflamatórias pre-dominantes na mucosa e lâmina própriada mucosa nasal alérgica. Após a interacção

Quadro V – Classificação da rinite alérgica. Adaptado do programa ARIA.


A severidade da riniteestá directamenterelacionada com agravidade da asma




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entre o alérgeno, o mastócito adquire umestado de “hiperactividade”, o que se tra-duz numa maior capacidade de ligação deIgE e libertação aumentada de mediadoresinflamatórios, como histamina, triptase,leucotrienos (B4, C4, D4 e E4) e prostaglan-dinas (D2). A fase tardia envolve o recruta-mento e a activação de células inflamatóri-as do tipo linfócitos T CD4 +, basófilos,neutrófilos, macrófagos e eosinófilos. In-dependentemente da função de cada um dostipos celulares, crê-se que o “estado alérgi-co” resulte da presença de células T croni-camente activadas, residentes na mucosa dasvias aéreas1.Apesar da semelhança no comportamentoimunológico nas vias aéreas superior e in-ferior, as consequências da inflamação sãodiferentes, o que se traduz em sintomas tí-picos a cada um dos compartimentos. Navia aérea superior, a inflamação conduz afenómenos obstrutivos secundários à con-gestão venosa nos seios cavernosos, ao con-trário das vias aéreas inferiores, onde a obs-trução se deve, sobretudo, à contracção domúsculo liso.A influência da inflamação nasal nas viasaéreas inferiores foi alvo de investigação porvários autores. Em alguns estudos6-9 ficoudemonstrada a presença de hiperreactivida-de brônquica e alteração das provas da fun-ção pulmonar em doentes com rinite alérgi-ca após provocação com alérgenos inalados.Outros10-12 demonstraram a presença demarcadores de inflamação alérgica a níveldas vias aéreas inferiores (através da análisede expectoração induzida, lavado bronco-alveolar e biópsia brônquicas) e a nível sis-témico após provocação nasal com diver-sos alérgenos em doentes não asmáticoscom rinite alérgica.

Outros autores13,14 debruçaram-se sobre arelação inversa e demonstraram a influênciada inflamação brônquica na resposta das viasaéreas superiores: A provocação brônquicasegmentar com alérgenos em doentes alér-gicos não asmáticos induz sintomas nasais ebrônquicos e aumenta os mediadores infla-matórios a nível das mucosas nasal e brôn-quica, bem como a nível sérico.Estes estudos vieram demonstrar que a rela-ção entre as vias aéreas superiores e inferio-res é bidireccional e estão interligados poruma via sistémica 15.

DiagnósticoO diagnóstico de rinite alérgica é feito combase nos sintomas, na observação do nariz enos testes cutâneos da alergia. Quando ne-cessário, podem ser pedidos exames com-plementares laboratoriais.Os sintomas primários são esternutos, pruri-do nasal, rinorreia aquosa e obstrução nasal.Uma vez que a mucosa nasal é contígua àmucosa dos seios perinasais, a congestãoda mesma conduz à obstrução dos óstiose pode resultar num processo de sinusite esintomas secundários, como anosmia, ce-faleia, dor na face e corrimento nasal pos-terior mucopurulento16. A avaliação dossintomas permite a classificação da gravi-dade e a avaliação posterior da resposta aotratamento3.A rinoscopia anterior com espéculo sob ilu-minação directa permite a observação dametade anterior do nariz, sendo frequente aobservação de uma mucosa empalecida ouhiperémica, secreções seromucosas, hipertro-fia dos cornetos inferiores e eventuais ano-malias anatómicas associadas. O meato mé-dio e a metade posterior do nariz podem serexaminados por endoscopia16.



A rinoscopia anteriorcom espéculo sobiluminação directapermite a observaçãoda metade anteriordo nariz




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Os testes cutâneos de hipersensibilidade ime-diata permitem documentar de forma rápi-da e económica a natureza alérgica IgE-me-diada do fenómeno de rinite. Quando estesnão são possíveis de realizar, o diagnósticode atopia pode ser feito com base na conta-gem de eosinófilos no sangue periférico ounos níveis séricos de imunuglobulinas16. Osníveis de IgE séricas totais têm pouco valorpreditivo na avaliação da natureza atópica darinite. Já a avaliação das IgE específicas paraos alérgenos têm valor igual aos testes cutâ-neos3. Os testes de provocação nasal comalérgenos adquirem interesse, sobretudo nocampo da investigação e no diagnóstico derinite ocupacional3.Atendendo à interligação entre as duas pa-tologias, o programa ARIA recomenda a ava-liação de ambas as vias aéreas superiores einferiores quando consideramos um diagnós-tico de rinite ou asma3.

TratamentoOs princípios básicos do tratamento da rini-te incluem a educação do doente e evicçãoalergénica, tratamento farmacológico e imu-noterpia específica. A cirurgia pode ter lugarem casos selecionados3.Dentro dos alérgenos associados à rinitealérgica, os ácaros do pó doméstico pare-cem ser os mais frequentemente implica-dos. Ao contrário da asma, há poucos estu-dos sobre o impacto da evicção alergénicanos sintomas da rinite3. Apesar das contro-vérsias, as medidas de evicção alergénicafazem parte de ambos os programas GINAe ARIA, mas são necessários estudos queavaliem o seu efectivo valor no controlo deambas as doenças.O tratamento farmacológico assenta nummodelo de “degraus”, com esquemas tera-

pêuticos adaptados ao grau de controlo dadoença3 (Quadro VI). A gravidade da doen-ça deve, por isso, ser correctamente estabe-lecida e revista ao longo do tempo.A medicação tópica oferece vantagens teóri-cas, uma vez que possibilita a administraçãolocal de doses mais elevadas com reduzidosefeitos sistémicos. No entanto, a distribuiçãointra-nasal não é homogénea e não permitecontrolar sintomas oculares ou brônquicos,muitas vezes coexistentes nestes doentes3.Os fármacos disponíveis são os anti-hista-minicos tópicos ou orais (antagonistas recep-tores H1), os corticosteróides tópicos ouorais, as cromonas tópicas, os descongestio-nantes tópicos ou orais, os anticolinérgicostópicos e os antagonistas dos receptores dosleucotrienos orais3.Os anti-histaminicos são particularmente efi-cazes para alívio de sintomas como esternu-tos, prurido e rinorreia mucosa, mas menoseficazes para controlar a obstrução nasal16.Apesar da existência de apresentações tópi-cas (azelastina), as apresentações orais per-mitem controlar os sintomas oculares e daorofaringe, também comuns nestes doen-tes16, bem como outras manifestações da ato-pia. Os anti-histamínicos não sedativos po-dem ser utilizados em todos os níveis degravidade da rinite alérgica sazonal ou perene.Além do efeito anti-histaminico, atribui-seaos mais recentes antagonistas dos recepto-res H1 um efeito anti-alérgico e anti-inflama-tório demonstrado in vitro e com proprieda-des preventivas na redução do número egravidade das agudizações. Os anti-histamí-nicos orais da primeira geração são seguros,apesar dos seus efeitos sedativos e anti-coli-nérgicos serem indesejáveis17. Os da segun-da geração (não sedativos) são bem tolera-dos, mas arritmias fatais já foram descritas


Dentro dos alérgenosassociados à rinitealérgica, os ácarosdo pó domésticoparecem ser os maisfrequentementeimplicados




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dos o tratamento mais eficaz da rinite alérgi-ca17. Os principais efeitos colaterais são a irri-tação da mucosa local e a hemorragia nasal17.O cromoglicato de sódio tópico tem indica-ção no tratamento da rinite alérgica na crian-ça, mas não no adulto, onde a sua eficáciapara controlo de sintomas nasais é inferioraos outros corticosteróides inalados16.

Quadro VI – Abordagem terapêutica da rinite alérgica. Adaptado do programa ARIA.

com a terfenadina e astemizol, pelo que estesfármacos estão contra-indicados em doen-tes com patologia cardíaca ou hepática oumedicados com inibidores do sistema do ci-tocromo hepático P-45017.Os corticosteróides inalados são altamenteeficazes para o alívio de todos os sintomas,incluindo a obstrução nasal, e são considera-






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Os descongestionantes tópicos (agonistas--alfa adrenérgicos) são altamente eficazes noalívio da obstrução nasal. Quando usadospor períodos superiores a uma ou duas se-manas podem desencadear rinite medica-mentosa. A sua principal indicação é como“pré-tratamento”, na medida em que, ao de-sobstruir a via aérea, facilita a acção dos ou-tros fármacos16.Os antagonistas dos receptores dos leuco-trienos orais parece trazerem benefício sin-tomático na rinite alérgica. Têm indicação re-conhecida nos doentes com rinite alérgicasazonal e asma, nos quais parecem controlaro processo inflamatório sistémico subjacen-te a ambas, com benefício no controlo dasduas doenças18.A corticoterapia oral, sob a forma de cursoscurtos, pode ser necessária nas agudizaçõesseveras não controladas com as medidas an-teriores16.A imunoterapia específica tem indicação noscasos demonstrados de doença IgE-media-da, arrastada e refractária à terapêutica mé-dica3, tendo particular eficácia nos casos dealergia aos pólens16. Pode ter indicação emcasos de ocorrência de efeitos colaterais gra-ves da terapêutica farmacológica que impli-quem a sua descontinuação, ou, mais rara-mente, em doentes com má adesão aotratamento farmacológico a longo prazo.Para além de conferir melhoria sintomáticanesse grupo seleccionado de doentes, pare-ce conferir benefício até 3 anos após des-continuação do tratamento e previne o apa-recimento de sensibilizações “de novo”16.Um dos mecanismos de acção consiste namodulação da interacção entre linfócitos Te eosinófilos, pelo que esta modalidade tera-pêutica tem a capacidade de modificar o cur-so natural da doença19.

Os doentes com queixas de bloqueio nasalpermanente, apesar de uma terapêutica mé-dica bem conduzida, podem ser referencia-dos para cirurgia3. Os procedimentos cirúr-gicos têm como objectivo a correcção deanomalias estruturais associadas e implicamprocedimentos sobre os cornetos inferiores.O Programa ARIA propõe uma estratégiade tratamento combinado para ambas as viasaéreas superiores e inferiores em termos deeficácia e segurança3.O Programa GINA assume com nível deevidência B que o tratamento da rinite podemelhorar os sintomas da asma2.

Sinusite crónica

DefiniçãoO termo sinusite refere-se a um processoinflamatório de pelo menos um dos seiosperinasais20, caracterizado por espessamen-to da membrana basal, fibrose subepitelial,edema, hiperplasia das células caliciformes einflamação persistente 2.Em 1997, a Academia Americana de Otorri-nolaringologia propôs a denominação derino-sinusite em vez de sinusite, atendendoà contiguidade e à relação embriológica dasmucosas nasais e sinusais. Além disso, a pre-sença de sinusite isolada é extremamente rarae habitualmente precedida de rinite21.

EpidemiologiaA associação entre sinusite e rinite é pratica-mente constante, e ambas estão fortementeassociadas à asma15. A prevalência da sinusi-te é superior à da asma nos países desenvol-vidos, com cerca de 15% para 5% de asmáti-cos22. É estimado que 60% a 75% dosdoentes com asma severa tenha concomitan-te sinusite e que 20% a 30% dos doentes com


Os descongestionantestópicos podemdesencadear rinitemedicamentosa

A imunoterapiaespecífica temindicação nos casosdemonstrados dedoença IgE-mediada,arrastada erefractária àterapêutica médica




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sinusite tenha asma 23. Foi demonstrada apresença de rino-sinusite em 50% das crian-ças asmáticas, quando correctamente avalia-das por endoscopia24. Quando associada àpolipose nasal, asma íntrinseca e intolerân-cia à aspirina, a sinusite assume formas par-ticularmente graves22.

ClassificaçãoA sinusite classifica-se em aguda e crónica. Aforma aguda caracteriza-se pelo aparecimen-to súbito dos sintomas, que duram no máxi-mo 4 semanas e têm resolução completa.Considera-se sinusite aguda recorrente quan-do ocorrem 4 ou mais episódios ao longo doano, completamente resolvidos. A forma cró-nica caracteriza-se pela presença de sintomaspara além de 12 semanas, apesar de tratamen-to médico bem conduzido. Com a crescenteutilização da tomografia axial computoriza-da, a definição de sinusite crónica inclui tam-bém doentes com alterações persistentes naTAC após terapêutica médica bem conduzi-da, assumindo a inexistência de episódios agu-dos intercorrentes20. Ambas as formas agudae crónica podem estar envolvidas no apareci-mento e agravamento da asma brônquica2.A presença de sinusite crónica relaciona-secom a severidade da doença das vias aéreasinferiores nos doentes asmáticos22. Um es-tudo conduzido em adultos asmáticos de-monstrou que os marcadores inflamatóriosda asma se correlacionam directamente coma gravidade do fenómeno de sinusite avalia-do por tomografia computorizada25.

FisiopatologiaA sinusite crónica, como doença inflamató-ria alérgica, é uma complicação da rinite alér-gica e da polipose nasal2. Pode surgir aindafrequentemente no contexto de outras for-

mas de obstrução nasal, secundariamente ainfecções respiratórias superiores, distúrbi-os mucociliares ou imunodeficiências1. Oedema da membrana mucosa, ao reduzir ocalibre dos óstios, impede a drenagem de se-creções e diminui o teor de oxigénio dentrodos seios. Estas alterações favorecem a ocor-rência de processos infecciosos, agudos ecrónicos, que complicam frequentemente oprocesso inflamatório de base.A contribuição dos agentes infecciosos napatogénese da sinusite crónica é uma áreacontroversa. Os microrganismos mais fre-quentemente implicados nos processos desinusite aguda são o Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenza e os rinovírus. Menosfrequentes são a Moraxella catarrhalis , estrep-tococos do grupo A, Staphylococcus aureus,aeróbios e anaeróbios da flora da orofaringe,entre outras bactérias e vírus. Nos proces-sos de sinusite crónica assumem particularimportância os microrganismos aeróbios eanaeróbios da orofaringe, o Staphylococcus au-reus e o Aspergillus fumigatos26. Uma vez queos fungos são difíceis de colonizar e reque-rem meios e técnicas especiais de processa-mento, a alta incidência de colonização fún-gica e o fenómeno de sinusite fúngica alérgicasó recentemente foi divulgado20.Apesar dos agentes patogénicos implicadosnas intercorrências infecciosas, a inflamaçãocrónica da mucosa é o elemento crucial nasinusite crónica. O infiltrado inflamatóriopresente na sinusite crónica é semelhante aoobservado na rinite alérgica. A mucosa dosseios perinasais dos doentes com sinusitecrónica alérgica contém um número superiorde eosinófilos, linfócitos T e linfócitos B,quando comparados com indivíduos nor-mais1. A infiltração eosinófilica é crucial nodesenvolvimento do processo crónico, uma






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vez que a presença de eosinófilos activadose a libertação dos seus mediadores inflama-tórios estão associados à deposição de ma-triz extracelular, desnudação epitelial e rup-tura da membrana basal1.Um estudo25 conduzido em doentes comasma grave para correlacionar a inflamaçãoentre as mucosas dos seios perinasais e brôn-quica demonstrou haver correlação positivasignificativa entre os achados da TAC, a eo-sinofilia periférica, os eosinófilos da expec-toração e o valor do óxido nítrico no ar exa-lado. Não foi estabelecida correlação entreos achados de TAC e os sintomas nasais ouo grau de controlo da asma. No entanto, emdoentes com doença extensa dos seios peri-nasais, havia alteração das provas da funçãorespiratória (aumento da capacidade residualfuncional e diminuição da capacidade de difu-são). Num número apreciável de doentes semsintomas nasais (30%), encontrou-se doençaextensa dos seios perinasis na TAC.Foram propostos quatro mecanismos hipoté-ticos que correlacionam a doença sinusal e asma:Os eosinófilos, como células efectoras e res-ponsáveis por dano epitelial na doença infla-matória crónica; os mediadores inflamatórios,significativamente aumentados nos doentescom rino-sinusite e responsáveis pela irritaçãolocal de receptores das vias aéreas inferiores;os reflexos neuronais, através de vias neuro--anatómicas que envolvem vias aferentes dotrigémio e fibras eferentes do vago; e factorescirculatórios, que consistem não só nos media-dores inflamatórios e citocinas libertados di-rectamente na circulação, mas também facto-res quimiotácteis recrutadores de eosinófilos.Apesar do mecanismo exacto ainda não serconhecido, a evidência clínica aponta para que,para além de coexistir, a sinusite esteja implica-da na patogénese da asma brônquica27.

DiagnósticoA maioria das formas de sinusite é diagnos-ticada com base na história clínica e no exa-me físico.A história deve incidir sobre os sintomas maisrelevantes, o tempo da sua evolução e a gra-vidade. Os sintomas dividem-se em major eminor (Quadro VII). Uma história fortemen-te compatível com o diagnóstico de sinusitecrónica inclui a presença de dois ou mais sin-tomas major ou um major e dois minor. Umahistória que sugere que sinusite crónica devaser incluída no diagnóstico diferencial incluia presença de dois ou mais sintomas minorou um sintoma major. Na ausência de sinto-mas nasais, a dor na face não constitui umsintoma sugestivo.

O exame físico deve incluir rinoscopia ante-rior, otoscopia, observação da orofaringe eexame do pescoço. Quando indicado, devemser incluídos os exames torácico e oftalmoló-

Quadro VII – Sintomas associados à rino-sinusite cróni-ca. Adaptado de Donald C. Lanza, David W. Kennedy. Adultrhinosinusitis defined. Otoryngol Head Neck Surg 1997;117: S1-S7.


Foram propostosquatro mecanismoshipotéticos quecorrelacionama doença sinusale asma




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gico21. É comum observar-se edema e desco-loração na pálpebra inferior. A mucosa nasalestá edemaciada e hiperemiada e, frequente-mente, observam-se secreções purulentas nopavimento das fossas nasais, a nível dos cor-netos médio ou escorrendo para a orofaringe.A confirmação do diagnóstico exige umatomografia axial computorizada dos seiosperinasais, com uma sensibilidade de 100%22.Os exames imagiológicos, assim como a rea-lização de endoscopia, só está formalmenteindicada em casos de refractariedade ao tra-tamento ou existência de complicações21. Aradiografia convencional não visualiza osseios etmoidais de forma adequada e temvalor limitado na avaliação da sinusite cróni-ca27. A ressonância magnética oferece a van-tagem de uma avaliação multiplanos e deveser realizada quando há suspeita de compli-cações endocranianas, de neoplasia ou paradiagnóstico diferencial entre sinusopatia emeningoencefalocelo.A doença rino-sinusal deve ser investigadaem todos os doentes asmáticos com formasgraves da doença20.

TratamentoO tratamento da sinusite inclui uma aborda-gem farmacológica e cirúrgica.A terapêutica farmacológica inclui descon-gestionantes e corticosteróides nasais22.Na doença crónica alérgica, estudos demons-traram melhoria dos sintomas após adminis-tração tópica de budesonido28. Em doentesasmáticos, foi demonstrada a redução da hi-perreactividade brônquica nos indivíduostratados com corticóides nasais29. Nos episó-dios infecciosos agudos, a associação de cor-ticosteróides inalados à antibioterapia traduz--se numa melhor redução dos sintomas enuma menor taxa de recidivas20.

Os antibióticos devem ser administrados emdoentes com sintomas moderados com maisde 7 dias de evolução ou sintomas severos,independentemente da duração dos mesmos20.A duração do tratamento não deve ser infe-rior a 10 dias2. O tratamento empírico da infec-ção aguda deve ser feito com um dos seguin-tes antibióticos: Betalactâmicos (amoxicilinae ácido clavulânico), fluorquinolonas (levoflo-xacina ou moxifloxacina), cetólidos (telitro-micina) ou macrólidos (azitromicina, claritro-micina ou roxitromicina). O tratamento dainfecção crónica deve ser feita com amoxicili-na e ácido clavulânico ou clindamicina durante3 a 4 semanas. As formas invasoras de sinusitefúngica implicam tratamento com anfoterici-na B durante um período mínimo de 4 a 6semanas. As formas alérgicas devem ser tra-tadas com corticoterapia oral durante 1 a 3meses e continuação posterior a longo prazocom corticoterapia tópica26.A cirurgia naso-sinusal tem como objectivouma drenagem sinusal eficaz22. Tem indica-ção na rino-sinusite recidivante associada amalformações anatómicas (desvio do septo,concha bolhosa) ou no caso de sinusite cró-nica refractária à terapêutica médica optimi-zada20. O tratamento cirúrgico standard é aabordagem endoscópica dos seios perinasais.Vários estudos demonstraram o benefício dacirurgia endoscópica em doentes com sinu-site crónica e asma: melhoria a nível dos sin-tomas e dos valores de peak-flow para alémde redução do recurso à corticoterpia inala-da e sistémica30-32.O tratamento adequado da rino-sinusite emdoentes asmáticos melhora os sintomas na-sais, os sintomas brônquicos, a função pul-monar e os parâmetros inflamatórios daasma15, o que reforça a importância do trata-mento integrado de ambas as patologias.



A cirurgianaso-sinusal temcomo objectivouma drenagemsinusal eficaz




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Polipose nasal

DefiniçãoDoença inflamatória crónica que envolve amucosa nasal e dos seios perinasais, caracte-rizada pela presença de formações edema-tosas que resultam do prolapso da mucosaque reveste o nariz e os seios perinasais16.Não é uma entidade nosológica isolada por-que se associa a outras condições: Asma, ri-nite, discinesia ciliar primária, fibrose quísti-ca ou hipersensibilidade à aspirina33.

EpidemiologiaA prevalência na população em geral situa--se entre 1 a 4%33.A associação entre polipose nasal e asma éhoje reconhecida, sendo a prevalência depolipose nasal entre asmáticos de 7 a 15%2

e de asma entre doentes com polipose na-sal de 20 a 40%16. A incidência de poliposenasal é maior em doentes com rinite ouasma não atópicos do que em doentes ató-picos. A incidência em doentes com hiper-sensibilidade à aspirina é de 60%. Em do-entes atópicos ou com hipersensibilidade àaspirina, a polipose assume carácter marca-damente recorrente33. São raras em crian-ças com idade inferior a 10 anos e, nestasúltimas, a sua presença implica a investiga-ção de fibrose quística16.

ClassificaçãoQuanto há forma, podem ser pediculadas ousésseis16. Com base nas características histo-lógicas, podem ser classificadas em quatrotipos principais: Eosinófilica edematosa (es-troma edematoso com um grande númerode eosinófilos), inflamatória crónica (grandenúmero de células inflamatórias, nomeada-mente linfócitos e neutrófilos, com poucos

eosinófilos), glandular sero-mucinosa e es-tromal atípico. Os tipos eosinófilico edema-toso e inflamatório crónico são os mais fre-quentes na prática clínica33.

FisiopatologiaOs pólipos são formações de tecido edema-ciado resultante do extravasamento de plas-ma por entre junções endoteliais alargadas anível dos vasos sanguíneos. A causa da for-mação dos pólipos ainda é desconhecida. Ahipótese da predisposição genética foi suge-rida, mas não comprovada. As células epite-liais activadas parecem ser o principal factorresponsável pelo influxo de células inflama-tórias, na sua maioria eosinófilos, e pela pro-liferação e activação de fibroblastos, resul-tando na formação de pólipos. Os agentesinfecciosos (bactérias, vírus ou fungos) po-dem ser os principais factores activadores dascélulas epiteliais. As citocinas pró-inflama-tórias e os factores de crescimento desem-penham um papel fundamental da perpetua-ção do fenómeno inflamatório subjacente àpolipose nasal. Os metabolitos do ácido ara-quidónico parecem ter um papel importantena patogénese dos pólipos nasais em doen-tes com a tríade asma, hipersensibilidade àaspirina e polipose nasal34.É já sabido que a polipose nasal cursa comeosinofilia tecidular marcada. Estudos re-centes demonstraram a produção de IgEpoliclonal local associada à presença de IgEespecíficas para as enterotoxinas do Staphylo-coccus aureus. A presença de anticorpos IgEpara a enterotoxina do Staphylococcus aureusparece estar associada a um agravamentoda inflamação eosinófilica e correlacionadacom a gravidade e aparente insensibilidadeaos esteróides da asma brônquica e da doen-ça sinusal35.


A associação entrepolipose nasale asma é hojereconhecida

A polipose nasalcursa com eosinofiliatecidular marcada




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DiagnósticoO diagnóstico é feito com base na históriaclínica, no exame físico e em exames imagio-lógicos.Os sintomas primários consistem em obs-trução nasal e sensação de plenitude nasal.Os sintomas secundários incluem hiposmia,cefaleia, dor facial e rinorreia mucopurulentaposterior16.Ao exame físico surgem como formaçõesarredondadas, pálidas, translúcidas, de con-sistência mole, que ocupam as fossas nasais.Em doentes asmáticos são geralmente bila-terais. As formas mais frequentes têm sedenos seios etmoidais e exteriorizam-se nasfossas nasais pelo meato médio16

Os exames imagiológicos, nomeadamente atomografia axial computorizada e a resso-nância magnética fornecem informação dasrelações anatómicas. São essenciais na avalia-ção pré-operatória.O exame histológico confirma o diagnósti-co, e é mandatório nos pólipos unilaterais36.

TratamentoOs corticosteróides, tópicos e sistémicos, sãoo tratamento standard desta condição2.A cirurgia tem indicação nos casos de falên-cia da terapêutica médica ou quando o diag-nóstico é duvidoso. A abordagem cirúrgicapode variar desde polipectomia simples àexérese radical. A cirurgia endoscópica fun-cional é uma técnica minimamente invasivaem prática crescente nos últimos anos. Noentanto, a taxa de recorrência é significativa,especialmente entre os asmáticos 37. A corti-coterapia tópica continuada pode reduzir ataxa de recidivas no pós-operatório16.A literatura tem evidenciado haver benefíciono controlo da asma após cirurgia naso-si-nusal38.

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