CERQUEIRA RR; HOFSTAETTER FL; REZENDE M; MARTINS GC; LOGUERCIO AD; REIS A; KOSSATZ S;

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Efeito do uso de agente dessensibilizante na efetividade do clareamento e na sensibilidade dental

Assessing the effect of a desensitizing agent on dental sensitivity and effectiveness of bleaching.

Artigo Original

Recebido em: out/2012Aprovado em: dez/2012

Rayllan Ribeiro de CerqueiraAcadêmico - Acadêmico do curso de Odontologia - UEPG

Fábio Luiz HofstaetterAcadêmico - Acadêmico do Curso de Odontologia - UEPG

Márcia RezendeMestrado - Doutoranda em Dentística Restauradora - UEPG

Gislaine Cristine MartinsMestrado - Doutoranda em Dentística Restauradora - UEPG

Alessandro Dourado LoguercioDoutorado - Professor Adjunto da Disciplina de Dentística Restauradora - UEPG

Alessandra ReisDoutorado - Professora Adjunto da Disciplina de Dentística Restauradora - UEPG

Stella KossatzDoutorado - Professora Associada da Disciplina de Dentística Restauradora - UEPG

CEP/UEPG nº 05530/09

Autor para correspondência:Stella Kossatz Av. Carlos Cavalcanti, 4748 - Bloco M - Sala 64-AUvaranas - Ponta Grossa - PR 84030-900Brasilstellakp@gmail.com

ResumoO objetivo deste estudo foi avaliar clinicamente o efeito de um agente dessensibilizante utilizado

previamente à aplicação de um gel de peróxido de hidrogênio 20% contendo cálcio (PH20) na efe-tividade do clareamento (EC) e sensibilidade dental (SD). Foram selecionados 30 pacientes, os quais foram divididos aleatoriamente em grupo placebo (GP) e grupo experimental (GE). Um gel placebo ou dessensibilizante (Desensibilize KF 2%, FGM) foi aplicado durante 10 minutos antes do clareamento de consultório (CC) realizado com PH20% (Whiteness HP Blue, FGM), em 2 sessões com aplicação única de 50 minutos. Este protocolo foi repetido na 1a e 2a sessões, com intervalo de 7 dias entre as mesmas. Os pacientes utilizaram escala de 0-4 para anotarem a SD. A cor foi registrada com escala Vita antes e após cada sessão. A EC foi analisada estatisticamente pelos testes de análise de variância e Tukey (α=0,05). A porcentagem de pacientes com SD, assim como a intensidade de SD foram avaliados pelos testes exato de Fisher e Mann-Whitney, respectivamente. Ao final das 2 sessões de clareamento, 90% dos pacientes atingiram a cor A1/B2. O CC foi efetivo para os 2 grupos avaliados com alteração de cor entre 6 e 7 unidades na escala Vita. Houve relatos de SD em 33,3% dos pacientes no GP e 20% no GE. A intensidade SD foi similar para os 2 grupos (p>0,05). Concluiu-se que o uso de agente dessensibilizante previamente ao CC com PH 20% não interferiu na EC e não reduziu a prevalência e intensidade da SD.

Descritores: Clareamento Dental; Peróxido de Hidrogênio; Sensibilidade da Dentina

AbstRActThe aim of this clinical study was to evaluate the bleaching efficiency (BE) and tooth sensitivity (TS)

of a desensitizing agent used before in-office bleaching with 20% hydrogen peroxide gel with calcium. It was selected 30 patients, which were randomized into placebo and experimental groups. A placebo or desensitizing gel (Desensibilize KF 2%, FGM) was applied for 10 minutes before in-office bleaching with 20% hydrogen peroxide (Whiteness HP Blue, FGM), in two sessions with one application of 50 minutes. This protocol was repeated on the first and second sessions, with a week of interval between sessions. The patients used a scale of 0 to 4 to write down their tooth sensitivity. The color was registered with a Vita scale before and after each session. The BE was analyzed by ANOVA and Tukey tests. The percentage of patients with TS, as well as TS intensity were analyzed by Fisher’s exact and Mann-Whitney tests. At the end of two sessions of dental bleaching, 90% of patients achieved A1/B2 color. In-office bleaching was effective for both groups with color change between 6 and 7 units in Vita scale. It was reported sensitivity in 33.3% of patients from placebo group and 20% from experimental group. The intensity of TS was similar for both groups (p>0.05). The use of a desensitizing agent before in-office dental bleaching using 20% hydrogen peroxide had no effect on BE and did not reduce the prevalence and intensity of tooth sensitivity.

Descriptors: Tooth Bleaching; Hydrogen Peroxide; Dentin Sensitivity

RelevânciA clínicAA aplicação de agente dessensibilizante previamente ao clareamento de consultório com

peróxido de hidrogênio 20% não reduz a sensibilidade dental.

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Dentística

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intRoduçãoEnquanto o clareamento de dentes vitais utilizando-se gel de peró-

xido de hidrogênio é amplamente reconhecido como seguro e efetivo, a sensibilidade dental (SD) continua sendo o efeito colateral mais relatado entre os pacientes1. É muito comum que os pacientes submetidos ao cla-reamento de dentes vitais relatem sensibilidade ou desconforto durante o tratamento, podendo atingir índices de até 87%2,3. As evidências cien-tíficas recentes têm demonstrado que a sensibilidade dental durante o clareamento é provocada pelo efeito nocivo do peróxido de hidrogênio nos tecidos pulpares, bem como pela estimulação dos receptores neurais4.

O emprego de agentes dessensibilizantes à base de fluoretos e nitrato de potássio previamente ao clareamento caseiro5,6 e de consultório2 de-monstrou resultados promissores na redução da sensibilidade dental. En-tretanto, esse novo protocolo insere mais um passo durante o procedimen-to clínico e pode ser rejeitado pelos profissionais que tanto almejam por simplificação da técnica de clareamento. Para contornar esse inconvenien-te, alguns agentes dessensibilizantes foram adicionados aos géis clareado-res, na tentativa de reduzir a sensibilidade sem aumentar o tempo clínico7,8. Porém, ainda não há estudos clínicos suficientes para afirmar que os géis clareadores contendo cálcio fosfato amorfo (ACP) ou gluconato de cálcio, por exemplo, possam substituir a aplicação de agentes dessensibilizantes.

Recentemente, um gel clareador de peróxido de hidrogênio conten-do cálcio em sua formulação propôs uma aplicação única de 50 minutos para a realização do clareamento de consultório, com o objetivo de evitar a troca repetida do gel e reduzir a desmineralização do esmalte dental pela ação benéfica do cálcio. Acredita-se que a inclusão de componen-tes de cálcio no gel clareador possa, além de prevenir a perda mineral e a redução da microdureza do esmalte9,10, reduzir a sensibilidade dental durante o clareamento de consultório. Portanto, o objetivo deste estudo clínico foi avaliar o efeito de um agente dessensibilizante aplicado previa-mente ao clareamento dental, realizado com gel de peróxido de hidrogê-nio 20% com cálcio, na efetividade do clareamento e sensibilidade dental.

mAteRiAl e métodosSeleção dos pacientesForam selecionados para esse estudo clínico, 30 pacientes que sa-

tisfaziam os seguintes critérios de inclusão: idade entre 18 e 40 anos, cor C2 ou mais escura, boa saúde geral e ter os dentes ântero-supe-riores livres de cárie e sem restaurações. Foram excluídos pacientes com sensibilidade dental, grávidas ou lactantes, dentes com escure-cimento severo (manchamento por tetraciclina, fluorose, tratamentos endodônticos), com hábitos parafuncionais ou outro tipo de patologia bucal. A pesquisa foi devidamente aprovada pela pelo Comitê de Ética em Pesquisa local, sob protocolo 05530/09. O tratamento foi iniciado após assinatura do termo de consentimento livre e informado.

Grupos experimentais e aplicação do material clareador Os pacientes foram aleatorizados em dois grupos (experimental e

placebo) por meio de sorteio. Nos pacientes do grupo experimental (GE) aplicou-se um dessensibilizante à base de nitrato de potássio 5% e flu-oreto de sódio 2% (Desensibilize KF 2%, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil), e nos pacientes do grupo placebo (GP) utilizou-se um placebo (mesma forma de apresentação, mas sem os princípios ativos, FGM, Join-ville, Santa Catarina, Brasil). O gel dessensibilizante ou placebo foi aplica-

do nas faces vestibulares dos dentes durante 10 minutos. Em seguida, o gel foi friccionado por 20 segundos em cada dente com auxílio de taça de borracha em baixa rotação. A remoção do gel foi realizada através de aspiração com cânula endodôntica. Fez-se a aplicação da barreira gen-gival com resina fotopolimerizável (Top Dam, FGM, Joinville, Santa Cata-rina, Brasil) na região gengival correspondente a cada dente e o material foi fotoativado por 10 segundos (RadiiCall, SDI Limited, Bayswater, Aus-trália) para cada grupo de 2 dentes. A seguir, o gel de peróxido de hidro-gênio 20% (Whiteness HP Blue 20%, FGM, Joinville, Santa Catarina, Bra-sil) foi manipulado e aplicado segundo as recomendações do fabricante. O gel clareador foi mantido em contato com as superfícies dentais por 50 minutos, de acordo com as recomendações do fabricante. Após este período, o gel clareador foi aspirado por meio de sucção com cânula en-dodôntica, a barreira foi removida com auxílio de uma sonda exploradora e os dentes foram lavados abundantemente. O mesmo procedimento foi repetido após 1 semana. Os pacientes receberam dentifrício Colgate Total 12 (Colgate-Palmolive, São Paulo, São Paulo, Brasil) para ser utiliza-do durante o tratamento. Além disso, recomendou-se aos pacientes não ingerirem, pelo menos por um período de 24 horas, alimentos ou bebidas com corantes, tais como: café, chá, vinho tinto, coca-cola, entre outros.

Avaliação da corDois avaliadores calibrados, com 85% de concordância (teste es-

tatístico Kappa), registraram as cores dos dentes no início do estudo e após cada sessão do clareamento. A área pré-determinada para ava-liação da cor foi o terço médio da face vestibular dos incisivos centrais superiores, de acordo com as especificações da American Dental Asso-ciation (ADA)6. Cabe destacar que a avaliação de cor foi realizada com a superfície dental úmida. Os pacientes foram examinados em uma mesma sala com a mesma iluminação por ambos os examinadores de forma independente. A avaliação da cor foi realizada na seleção dos pacientes, assim como antes e depois de cada sessão de clareamento.

Para esta avaliação, utilizou-se a escala Vita Lumin Classical (Vita Zahnfabrik, BadSäckingen, Alemanha) organizada por ordem de “valor”, ou seja, do maior (B1) para o menor (C4) valor. Foi atribuída uma unida-de numérica correspondente a cada “valor” com a finalidade de calcular a variação de unidades na escala Vita (ΔUEV). Embora essa escala não seja uma escala ordinal de fato, ela permite o ranqueamento e a ob-tenção de uma análise quantitativa da eficácia do clareamento dental.

Avaliação da sensibilidade dentalApós o término de cada sessão de clareamento uma ficha para ava-

liação da sensibilidade dental foi entregue para cada paciente. Os pacien-tes foram instruídos a registrar nessa ficha, por um período de 48 horas, a ocorrência de sensibilidade usando a escala numérica analógica com escores de 0 a 4, ou seja,: 0 = nenhuma, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = con-siderável, 4 = severa. A análise da sensibilidade foi organizada em duas categorias: porcentagem total de pacientes que apresentaram sensibili-dade em cada grupo, e a intensidade da sensibilidade dental por grupo.

Análise estatísticaA concordância entre os examinadores foi realizada utilizando o tes-

te estatístico Kappa. Foram calculadas as médias e os desvios padrões da variação de cor da escala Vita (ΔUEV) para cada grupo, após 1 semana

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tabela 1avaliação da alteração de cor para os dois grupos

de tratamento em unidades de escala Vita (*)

tabela 2Comparação do número e porcentagem de pacientes (%) com sensibilidade dental durante o clareamento de consultório (*)

figura1Desenho esquemático da distribuição da escala de cor Vita para o cálculo da ΔueV

figura 2Porcentagem de sensibilidade (%) relatada pelos participantes de ambos os grupos imediatamente após o protocolo de clareamento

de cada sessão de clareamento. Os dados foram avaliados utilizando-se uma análise de variância de 2 fatores para medidas repetidas (grupos vs. sessão clínica), com o tempo como fator de repetição. O teste de Tukey (α = 0,05) foi empregado na sequência para múltiplas comparações entre os grupos. O teste Exato de Fisher (α = 0,05) foi empregado para compa-rar os percentuais de sensibilidade dental entre o grupo experimental e placebo. A intensidade da sensibilidade dental foi avaliada utilizando-se o teste de Mann-Whitney para amostras independentes (α = 0,05).

ResultAdosAo final de 2 sessões de clareamento de consultório constatou-se

que 90% dos pacientes atingiram as cores A1 e B2. A Tabela 1 relata os valores das médias e desvios padrões da variação de unidades na escala Vita (ΔUEV) após cada sessão de clareamento. Quando comparado o número e porcentagem de pacientes que apresentaram sensibilidade dental durante o tratamento clareador (Tabela 2), constatou-se que 5 pacientes do GP apresentaram SD, ou seja, um total de 33,3% dos participantes, enquanto que no GE apenas 3 pacientes apresentaram SD, representando 20% dos participantes deste grupo (p=0,44). A Fi-gura 2 ilustra o resultado de acordo com a escala numérica analógica de 5 pontos e mostra que não houve sensibilidade dental para 83,3% dos pacientes do GE, enquanto que no GP 73,3% dos pacientes não apresentaram sensibilidade. Observou-se sensibilidade de grau leve em 16,7% e 10% dos participantes do GP e GE, respectivamente. Somente 1 paciente relatou sensibilidade dental moderada no GE, enquanto que 3 pacientes do GP relataram sensibilidade em grau moderado e consi-derável. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante da prevalência e da intensidade da SD entre os grupos avaliados (GP e GE).

discussãoOs resultados deste estudo clínico randomizado duplo-cego

demonstraram que ambos os grupos (GE e GP) obtiveram clare-amento dental equivalente e significativo ao final do tratamento, apresentando uma redução nos valores de cor de até 6,6 unidades na escala Vita. Entretanto, a comparação da alteração de cor resul-tante do clareamento dental com os dados presentes na literatura é muito difícil devido aos diferentes métodos de análise de cor uti-lizados, tais como escalas de cor e espectrofotômetros, e diferentes unidades de medida, como sistema CIELab, UEV, entre outros. Po-rém, alguns estudos que utilizaram peróxido de hidrogênio 35% e

PlaceboSem dessensibilizante

ExperimentalCom dessensibilizante

Média ± DP Mediana Média ± DP Mediana

Baseline 9,53 ± 1,1 aA 9 9,46 ± 1,7 aA 9

Após1a

sessão 5,53 ± 0,8 bB 6 5,33 ± 0,9 bB 5

Após 2a sessão 2,93 ± 0,9 cC 3 3,32 ± 1,0 cC 3

(*) Letras minúsculas similares indicam semelhança estatística entre cada coluna. Letras maiúsculas similares indicam semelhança estatística em cada linha. (p<0,05).

DP: desvio padrão

PlaceboSem dessensibilizante

ExperimentalCom dessensibilizante p-value

Sim 5 (33,3) 3 (20,0)0,44

Não 10 (66,7) 12 (80,0)

(*)Teste Exato de Fisher (α = 0,05)

reportaram seus resultados em UEV, observaram uma variação de cor entre 5 e 8 UEV após duas sessões de clareamento dental2,3,11, concordando com os resultados reportados em nosso estudo.

Quanto à sensibilidade dental, esta é uma situação de difícil solução clínica e comum no clareamento de consultório, a qual provoca alto ní-vel de desconforto aos pacientes1,12. O nitrato de potássio, associado ou não a fluoretos, dessensibiliza as terminações nervosas dentárias13,14, o que impede a transmissão de sinais dolorosos ao sistema nervoso cen-tral. Já foi demonstrado que o nitrato de potássio é eficaz para redução da sensibilidade dental, tanto para o clareamento caseiro1, como para o clareamento de consultório15. No presente estudo, não houve redução da prevalência da sensibilidade dental com o uso de dessensibilizante à base de nitrato de potássio 5% e fluoreto de sódio 2% antes do clareamento, assim como já demonstrado no estudo de Armênio et al. (2008)6 , os quais não evidenciaram redução na prevalência da SD.

É provável também que a diferença da concentração do gel cla-reador para 20% contribua para o alto índice de pacientes sem sen-sibilidade durante o tratamento clareador. Se realizarmos uma aná-lise mais criteriosa dos estudos clínicos nos quais os pesquisadores

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utilizaram gel de PH 35% durante o clareamento de consultório, os resultados revelam que o índice de sensibilidade dental pode variar consideravelmente, entre 67 e 87%2,3,16. Estes valores contrastam com nossos resultados, pois encontramos baixo percentual de pacientes que relataram sensibilidade dental durante o tratamento clareador (GE: 16,7% e GP 26,7%), o que pode ser explicado pelo uso de um gel clareador menos concentrado e, portanto, com uma menor quantida-de de peróxido de hidrogênio que pode chegar à polpa dental17.

Outra questão relevante observada em nosso estudo clínico foi a capacidade do agente clareador, com menor concentração de peró-xido de hidrogênio (PH 20%), clarear menos UEV (6-7) do que o gel PH35% (Whiteness HP Blue 35%, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil), como apresentado no estudo de Kossatz et al. (2012)18, pelo qual os autores obtiveram a média de alteração de cor de 8,2 UEV. Talvez essa desvantagem possa ser compensada pelo menor índice de sensibilidade dental provocada pelo PH20%, justificada pela menor concentração do gel clareador e, também, pela presença do cálcio na sua composição. A incorporação de gluconato de cálcio na composição destes géis (Whi-teness HP Blue 20%, FGM, Joinville, Santa Catarina Brasil) teve como objetivo inicial, segundo seus fabricantes, prevenir a desmineralização do esmalte dental durante o procedimento de clareamento. Pois, a apli-cação de agentes clareadores sobre a superfície do esmalte pode alterar a superfície deste tecido altamente mineralizado, permitindo que o gel clareador cause aumento da porosidade, erosão e desmineralização da periferia dos prismas de esmalte10,19. Embora o cálcio não tenha sido incorporado ao gel clareador com a finalidade de reduzir a sensibilida-de dental, mas sim para prevenir a desmineralização do esmalte, não podemos desconsiderar o fato de que menores índices de sensibilidade dental foram obtidos no presente estudo com o uso deste produto. Tal-vez o componente de 2% de gluconato de cálcio dissolvido no gel de peróxido de hidrogênio tenha sido capaz de reduzir a permeabilidade dentinária e bloquear os defeitos da superfície do esmalte durante o clareamento dental, similarmente ao que acredita-se que ocorra com

os géis clareadores compostos por ACP20. Esta hipótese poderia explicar a redução da sensibilidade dental obtida em nosso estudo.

Outra vantagem dos géis clareadores contendo cálcio, segundo os fabricantes, é a capacidade de manter o pH alto (pH 8-9) e estável du-rante o clareamento de consultório, ao contrário do que ocorre com géis que não possuem cálcio em sua formulação (pH 6-7). De acordo com Price et al. (2000), os produtos clareadores deveriam apresentar um pH relativamente neutro para minimizar os efeitos deletérios do clareamento, entretanto os pesquisadores têm relatado variações de pH entre 2,4 e 6,5321,22. Esta variação pode ser resultante das diferen-tes formulações utilizadas por cada fabricante, pois os géis clarea-dores contêm estabilizantes e outros componentes inorgânicos que permitem seu armazenamento por períodos prolongados de tempo.

A partir dos resultados promissores obtidos neste estudo clínico, sugere-se a realização de futuras pesquisas com o intuito de esclarecer ainda mais o efeito benéfico da adição de cálcio nos géis clareadores dentais associados à aplicação prévia de agentes dessensibilizantes.

conclusõesO uso de agente dessensibilizante previamente ao clareamento de

consultório com PH 20% não interferiu na efetividade do clareamento dental e não reduziu a prevalência e a intensidade da sensibilidade dental.

AplicAção clínicA 1) A utilização de um gel clareador contendo PH 20% no clarea-

mento de consultório pode ser uma alternativa viável para pacientes que desejam realizar o clareamento, porém apresentam sensibilidade dental.

2) O clareamento de consultório com PH 20% pode ser indicado aos pacientes que desejam ter seus dentes mais claros, porém buscam uma terapia que apresente menor possibilidade de gerar sensibilidade dental.

3) A indicação do clareamento de consultório com PH 20%, pode ser uma alternativa viável para pacientes que apresentem dentes com alterações cromáticas e procuram um tratamento clareador efetivo.

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