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NeuroAtual Volume 3, número 3, 2007

NEUROLOGIA GERAL Dr. Osvaldo M. Takayanagui

“Ice-on-eyes”, a simple test for myasthenia gravis presenting with ocular symptoms.

Reddy AR et al. Pract Neurol, 7: 109, 2007.

A queda palpebral e diplopia são sintomas freqüentes na miastenia gravis, ocorrendo em

50% a 70% dos casos e as queixas podem permanecer puramente oculares em 20% dos

pacientes.

Os autores apresentam um teste simples – “ice-on-eyes” – que pode ser utilizado nos

pacientes com ptose por possível miastenia gravis. A simplicidade do teste permite que

seja empregado no serviço de atendimento primário. Diferentemente do teste do tensilon

não há qualquer risco e, ao contrário do pesquisa de anticorpos contra o receptor da

antiacetilcolina, o resultado é imediato.

O teste consiste na colocação de gelo (entre 0 e 4º C, inserido numa luva de

procedimentos) sobre as pálpebras fechadas por 2 minutos. O resultado é considerado

positivo para o diagnóstico de miastenia se a abertura palpebral for maior que 2mm., isto é,

melhora da ptose em mais de 2 mm. Recomenda-se a tomada de fotos antes e após o teste

para uma mensuração mais precisa.

A utilidade deste teste no diagnóstico de miastenia gravis ocular se deve à sensibilidade de

90-95% e especificidade de 100%. A tabela a seguir mostra os níveis de sensibilidade e de

especificidade e as desvantagens dos testes comumente utilizados no diagnóstico de

miastenia com sintomas oculares.

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Sensibilidade (%) Especificidade

(%)

Desvantagens

Teste do tensilon 80-90 80-90 Monitorização cardíaca obrigatória

EMG de fibra única 100 86 Requer equipamento e pessoal

especializados

Anticorpos AchR 55 100 Alta taxa de resultados falso negativos

na miastenia ocular

Teste do repouso 50 100 Alta taxa de resultados falso negativos

“Ice-on-eyes” 90-95 100 Pode ser menos sensível na ptose

completa

As vantagens do teste são, além dos níveis elevados de sensibilidade e de especificidade, a

natureza não invasiva, rapidez, segurança, facilidade na execução, conforto ao paciente e

dispensa de equipamentos sofisticados e de profissionais especializados.

Levando em consideração essa vantagens, os autores consideram este teste como o de

escolha no diagnóstico de miastenia gravis com sintomas oculares.

Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. Peul WC et al. N Engl J

Med, 356: 2245, 2007.

A ciática é caracterizada por dor irradiada numa área do membro inferior inervada por uma

raiz da coluna lombar ou sacral; por vezes, é associada a déficits sensitivos e motores. A

incidência anual nos países ocidentais é estimada em 5 casos/1.000 adultos. A história

natural da ciática é favorável, com resolução da dor irradiada dentro de 8 semanas na

maioria dos pacientes. O consenso internacional é de que a cirurgia deva ser indicada

apenas na persistência dos sintomas após um período de tratamento clínico. Não há,

contudo, consenso por quanto tempo o tratamento conservador deva ser tentado antes da

intervenção cirúrgica.

Os autores conduziram um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado, incluindo

pacientes com quadro de ciática há 6 a 12 semanas para determinar se a estratégia de

cirurgia precoce propiciaria melhor desfecho durante o primeiro ano em relação à conduta

conservadora, e com seguimento adicional de 6 meses após a intervenção cirúrgica

daqueles que não haviam apresentado melhora. Os critérios de seleção foram: indivíduos

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entre 18 e 65 anos, confirmação radiológica de hérnia de disco e diagnóstico de síndrome

radicular lombosacra incapacitante por 6 a 12 semanas. Os critérios de exclusão foram:

síndrome da cauda eqüina, paralisia ou força muscular insuficiente para vencer a

gravidade, espondilolistese, estenose de canal, cirurgia prévia da coluna e gravidez. Uma

hora antes da randomização os pacientes foram reavaliados e aqueles que tinham

apresentado melhora dos sintomas foram também excluídos.

Os pacientes foram avaliados por meio do Questionário de Incapacidade de Roland para

Ciática, uma escala analisando incapacidade funcional, dor no membro inferior e

percepção da recuperação global, nos momentos 2, 4, 8, 12, 26, 38 e 52 semanas.

Foram incluídos 283 pacientes, sendo 141 submetidos a cirurgia precoce e 142 ao

tratamento clínico. Do último grupo, 55 (39%) tiveram que ser operados durante o primeiro

ano, após uma mediana de 14,6 semanas, pela persistência de dor acentuada. Dos que

foram submetidos a cirurgia precoce, 3,2% tiveram que ser re-operados pela recorrência de

ciática. As complicações ocorreram em 1,6% de todos os casos operados.

Após a intervenção cirúrgica precoce, o quadro de dor lombar e de irradiação diminuiu

rapidamente, enquanto os pacientes tratados clinicamente apresentaram melhora mais lenta

da dor. Entretanto, a avaliação após um ano mostrou resultados positivos praticamente

idênticos nos dois grupos.

Concluem os autores que embora o alívio dos sintomas tenha sido duas vezes mais rápido

nos pacientes submetidos à cirurgia precoce, os dois tipos de tratamento apresentaram

resultados semelhantes ao final de um ano de seguimento.

Why old people fall (and how to stop them). Voermans NC et al. Pract Neurol, 7: 158,

2007.

As quedas representam um problema frequente e perigoso nas pessoas idosas. São

consideradas como sendo intratáveis, mas isto configura uma perspectiva excessivamente

pessimista. Com o incremento da expectativa de vida, nós seremos confrontados cada vez

mais com esses eventos nas próximas décadas. Esta revisão aponta o significado clínico

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das quedas nos idosos e procura delinear as estratégias de conduta. Os elementos cardeais

dessas estratégias são: avaliar se o paciente realmente cai; classificar a natureza das

quedas; identificar as causas e os fatores associados às quedas; individualizar o tratamento

de acordo com os fatores identificados e preveni-las.

Por que as quedas são importantes?

As quedas nos idosos representam um sério problema de saúde, pelo profundo prejuízo da

qualidade de vida das vítimas, assim como do sistema público de saúde por causa da

enorme repercussão econômica associada às quedas e aos traumas a elas associados. O

risco de queda aumenta com a idade: cerca de 1/3 dos indivíduos acima de 65 anos

apresentam queda pelo menos uma vez ao ano e 50% deles episódios adicionais. Além da

idade, os maiores fatores de risco são quedas prévias, sexo feminino, doença neurológica

concomitante, residir em asilos, medo de quedas recorrentes e ingestão habitual de bebidas

alcoólicas. As quedas são importantes pois podem acarretar graves traumatismos e 25%

dos indivíduos que caem necessitam de atendimento médico. As fraturas de fêmur são

freqüentes, assim como as complicações advindas da imobilidade, incluindo osteoporose,

que por sua vez aumenta o risco de fraturas em quedas futuras, desidratação relacionada a

incapacidade de se levantar sozinho, escaras de decúbito, rabdomiólise, hipotermia e

pneumonia, todos potencialmente fatais. Como conseqüência natural, a qualidade de vida

dos idosos que caem é acentuadamente comprometida. As quedas recorrentes podem

reduzir a expectativa de vida, ou diretamente (p. ex. hematoma subdural após trauma

cranioencefálico) ou indiretamente por complicações da queda.

Aspectos clínicos da queda

Muitos médicos consideram a queda um fenômeno inerente ao processo do

envelhecimento. Entretanto, 20% dos indivíduos idosos apresentam uma marcha

absolutamente normal e não caem, indicando que os distúrbios do equilíbrio e da marcha

não são fenômenos inevitáveis na idade avançada. De fato, as quedas devem ser sempre

consideradas patológicas necessitando a identificação de alguma doença subjacente ou

fator de risco. Desta forma, a avaliação clínica é de fundamental importância, com

questionamento dos antecedentes pessoais, características ambientais da moradia, uso de

sedativos ou de medicamentos predisponentes.

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O exame físico deve incluir a avaliação cuidadosa do equilíbrio e da marcha,

preferencialmente empregando testes funcionais direcionados às atividades rotineiras. A

tabela a seguir aponta alguns dos itens importantes do exame físico.

Tabela – Itens importantes no exame físico de idosos com relato de quedas

Fatores de

risco

Exame cardiovascular e das articulações

Hipotensão ortostática

Cognição

Visão

Testes vestibulares

Força muscular

Sensibilidade profunda dos membros inferiores

Marcha e

equilíbrio

Equilíbrio estático

Teste de retropulsão

Habilidades funcionais: marcha, girar enquanto caminha, levantar-se da cadeira, descer da

cama, pegar objetos do chão, subir escadas, passar por passagens estreitas

Habilidades múltiplas: falar enquanto caminha, carregar um objeto, combinação de falar e

carregar um objeto

Testes quantificáveis: distância percorrida em 6 minutos, sentar e levantar, levantar da cama

e caminhar, equilíbrio numa perna

Além destas, os autores apresentam outras provas específicas, cujos detalhes são

disponíveis nas referências bibliográficas.

A Ressonância Magnética deve ser realizada nos casos de quedas cujas causas não foram

esclarecidas, principalmente para detecção de doenças tratáveis, como hidrocefalia. Outros

exames devem ser individualizados às suspeitas levantadas; na possibilidade da queda ter

sido precedida por perda transitória da consciência deve-se avaliar: eletrólitos, glicemia,

ECG com monitorização por 24 horas, EEG, massagem do seio carotídeo e tilt test.

Prevenção de quedas - fatores intrínsicos e extrínsicos

O próximo passo é a identificação de fatores intrínsicos (relacionados ao paciente) e/ou

extrínsicos (ambiente), facilitando a ocorrência de quedas para o planejamento da

prevenção.

Os fatores intrínsicos incluem: força muscular, função das articulações, cognição,

orientação visioespacial, visão, propriocepção, equilíbrio estático e dinâmico, marcha,

doenças subjacentes (p. ex. tonturas por labirintopatia, urgência miccional por infecção

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urinária, diabete mellitus que pode envolver vários fatores como polineuropatia,

retinopatia, hipoglicemia), medicação, consumo de álcool. Nesses casos, tentar adequar a

conduta como tratar a doença básica, limitar medicação, fisioterapia, terapia ocupacional,

etc.

Os fatores extrínsicos incluem: tipo de calçado, assoalho (carpete solto, pisos lisos e

escorregadios), iluminação, presença de animais de estimação (cão e gato), trânsito,

escadas.

A prevenção de quedas deve envolver uma ação multidisciplinar integrando médico

(neurologista ou geriatra), fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e enfermeira especializada.

Walking sticks and frames for patients with neurological disorders. Elmamoun M et

al. Pract Neurol 7: 24, 2007.

Nós começamos a engatinhar sobre 4 membros e, quando assumimos a postura ereta,

progredimos para apenas 2. Por vezes podemos usar 3 membros (adicionando uma bengala

aos nossos 2 membros) ou mesmo 6 (andador). Muitas condições neurológicas afetam a

mobilidade e o equilíbrio e o uso desses acessórios pode restabelecer a confiança dos

pacientes. Podem compensar paresias, aliviar dores, corrigir a postura e a marcha,

aumentar a distância percorrida e garantir maior segurança.

Bengalas

As bengalas têm sido utilizadas há séculos como armas e como sinal de status, assim como

um acessório para mobilidade. Em geral, devem ser consideradas para aqueles com

dificuldade na movimentação.

Acidente vascular cerebral (AVC)

A avaliação precoce após o AVC pelo fisioterapeuta é muito importante. Alguns pacientes

desenvolvem padrões anormais de marcha caso empregue métodos ou acessórios

inadequados. Uma bengala pode melhorar o equilíbrio estático, o equilíbrio e reduzir

desvios posturais. Num estudo de 30 pacientes com AVC e 20 controles, os pacientes

foram divididos em uso de nenhuma bengala, de bengala convencional e da bengala com 4

pontos (tetrápode) em seqüência aleatória. A bengala de 4 pontos foi considerada a melhor

na redução de distorções de postura; permitiu também que os pacientes transmitissem seu

peso, mais que no tipo convencional de bengala. Entretanto, a bengala de 4 pés não se

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mostrou mais vantajosa na melhora do equilíbrio dinâmico e foi considerada de uso mais

difícil nas escadas.

Esclerose múltipla

Em 15 anos de evolução, cerca de 50% dos pacientes com esclerose múltipla necessitam

assistência na marcha. Entretanto, poucos usam bengalas, que poderiam auxiliar aqueles

apresentando fraqueza ou ataxia.

Neuropatia periférica

A bengala, eventualmente associada a órteses, reduz o risco de queda nos pacientes com

neuropatia periférica.

Doença de Parkinson

A bengala é raramente utilizada por pacientes com doença de Parkinson, pois tendem a

reter a bengala no solo ao invés de usá-la, podendo até agravar a dificuldade na marcha.

Hidrocefalia de pressão normal

Posicionar uma bengala em frente do pé, num ângulo reto ao paciente, pode ser útil para

iniciar o andar e aumentar a distância da marcha em indivíduos com dificuldades em

desencadear o processo de caminhar (hidrocefalia de pressão normal, assim como na

doença de Parkinson). De fato, esta técnica simples é útil no diagnóstico de apraxia de

marcha que caracteriza hidrocefalia de pressão normal.

Comprometimento visual

Os idosos com perda visual tendem a usar bengalas mais que aqueles com visão normal. A

bengala branca é um sinal amplamente reconhecido de que o portador é cego; a adição de

faixas vermelhas informa que a pessoa é também surda.

Outras condições

A bengala é útil numa multiplicidade de condições neurológicas como na pólio, paraplegia,

estenose de canal medular, distrofia muscular, paralisia cerebral, doença do neurônio

motor, etc.

Como analisar a bengala

Empunhadura

A empunhadura tradicional, do tipo curvo, não segue o formato anatômico da mão. Sua

popularidade se deve ao aspecto tradicional (muitas bengalas são herdadas de gerações

passadas) e para ser pendurado no antebraço quando o indivíduo abre uma porta. A

empunhadura reta é a preferível, especialmente com o formato dos dedos.

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Corpo da bengala

Deve ser suficientemente resistente para apoiar o peso do paciente. Procure irregularidades

ao longo do eixo da madeira. A madeira é leve, mas seu comprimento é fixo; a bengala de

alumínio permite encurtar ou esticar.

A ponta

A ponta de borracha reduz o risco da bengala escorregar em superfícies lisas ou molhadas.

O melhor desenho da superfície da borracha é de curvas concêntricas.

O comprimento da bengala

O comprimento ideal de uma bengala é a distância entre a cintura e o chão, com o

indivíduo calçando sapatos normais e com cotovelo fletido a 15º.

Qual lado?

Muitas pessoas seguram a bengala na mão dominante ou homolateralmente ao lado

parético. Entretanto, a última situação acarreta um padrão anormal de marcha e é muito

melhor usar a bengala na mão oposta, permitindo o padrão recíproco da marcha em que o

braço direito balança para frente simultaneamente que a perna esquerda.

Uma ou duas bengalas?

A maioria das pessoas usa uma única bengala. Entretanto, o uso de duas pode ser

considerada quando houver fraqueza das pernas ou desvio lateral. Duas bengalas

aumentam a base de sustentação sendo útil, por exemplo, nos indivíduos passando

gradualmente de andador para bengala.

Andador

Os primeiros andadores foram modificações de cadeiras com braços. Posteriormente, o

assento foi removido e os braços serviram para apoiar o indivíduo e o acessório empurrado.

Com o tempo, a madeira que compunha o material foi substituída por aço e, finalmente,

por alumínio. Enquanto a bengala é usada por pacientes com comprometimento moderado,

o andador tende a ser usado por aqueles com equilíbrio deficiente ou fraqueza geral ou nos

membros inferiores. Pode ser usado por indivíduos de qualquer faixa etária, mas seu uso

aumenta com a idade. Um estudo longitudinal mostrou que a freqüência de idosos

utilizando andadores ou cadeiras de roda é de 20% aos 70 anos, 50% aos 76 anos, 74% aos

85 anos e 92% aos 90 anos.

Utilidade do andador

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O andador poupa esforços das pernas do usuário: permite transferir cerca de 64% do peso

para os braços (bengala poupa cerca de 25%). A redistribuição do peso das pernas para os

braços pode reduzir a dor dos membros inferiores. Além disso, melhora o desempenho da

marcha propiciando estabilidade e confiança ao usuário. Entretanto, o andador impõe um

padrão artificial do caminhar: “pára-anda-pára”. Em contraposição, o andador com rodas

possibilita um caminhar muito mais fluido (mas pode ser desastroso para pacientes com

marcha festinante). As desvantagens são: dificuldade de manobrar, inutilidade em subir

escadas e produção de um padrão lento e pouco natural da marcha.

Tipos de andador

4 extremidades sem rodas

Este andador, também denominado de Zimmer, é leve, feito de alumínio e rígido. É

utilizado mais comumente dentro de casa. Sua base bastante ampla garante estabilidade ao

paciente. Pode ser um auxílio transitório como passagem para o uso de bengalas ou de

caráter permanente em doenças neurológicas progressivas.

4 extremidades e 2 rodas

Um andador com 2 rodas é o acessório de escolha nos casos em que o equilíbrio é o

principal problema, pois fornece segurança na marcha em linha reta.

4 extremidades, 4 rodas

Este andador não precisa ser levantado do solo, propiciando um padrão de marcha mais

fluido e contínuo. Entretanto, é naturalmente menos estável que o andador convencional

sem rodas.

3 extremidades e 3 rodas

O andador triangular, denominado “Delta”, é caracterizado pela roda dianteira que gira e as

traseiras unidirecionais. É facilmente manobrável e pode ser rodado e, por isso, propicia

melhor desempenho na marcha que os demais andadores. Por outro lado, é menos estável.

É certamente o melhor tipo de andador para pacientes com parkinsonismo.

Quando indicar um andador

O andador pode ser útil para os pacientes com dificuldades no equilíbrio, em ficar de pé

(levantar-se da cadeira ou da cama) e na marcha. Sua maior vantagem é assegurar

estabilidade para o apoio e garantia de segurança. Em geral, os andadores não são

indicados para pacientes com doença de Parkinson, pois estes serão forçados a andar no

padrão “anda-pára-anda”, isto é, efetuar o que lhe é mais difícil (o início da marcha). Por

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outro lado, os que apresentam festinação podem achar que os andadores com rodas correm,

causando perda do controle. Assim, os andadores devem ser indicados para pessoas com

pouca mobilidade ou para aquelas com comprometimento visual ou para os indivíduos

idosos frágeis morando sozinhos.

Os neurologistas podem não ter tempo, interesse ou conhecimento para examinar a bengala

ou o andador que seu paciente está utilizando. Solicitar a orientação do fisioterapeuta é

sempre importante, mas, de qualquer modo, os profissionais devem ter alguns

conhecimentos básicos para poder verificar a adequação do acessório e de suas

características, como peso, altura, empunhadura, benefício funcional, etc.

Acute disseminated encephalomyelitis: an acute hit against the brain. Menge T et al.

Curr Opin Neurol, 20: 247, 2007.

Nesta revisão, os autores discutem possível etiologia, características clínicas, diagnóstico e

tratamento da encefalomielite disseminada aguda (ADEM). A ADEM é uma doença

desmielinizante autoimune para ou pós-infecciosa do SNC. É considerada moléstia

monofásica, com associação temporal entre o evento febril e o início do quadro

neurológico, cuja latência é de 7 a 14 dias. A maior incidência ocorre na infância, embora

possa afetar adultos.

O quadro inicial compreende sintomas inespecíficos como cefaléia, febre e letargia com

surgimento gradual de sinais neurológicos e comprometimento cognitivo. O LCR deve ser

realizado para exclusão de meningencefalite infecciosa aguda. Pelo fato da esclerose

múltipla ser o diagnóstico diferencial mais importante, muitos estudos têm procurado

identificar as manifestações neurológicas específicas da ADEM. Entretanto, nenhuma

característica clínica permite esta distinção. Alguns sintomas direcionam para ADEM pela

maior freqüência. A combinação de distúrbios da consciência ou do comportamento e

déficits neurológicos multifocais, especialmente em íntima relação a uma infecção deve

levantar a suspeita de ADEM. De forma similar, os exames complementares podem

contribuir nessa distinção, embora nenhum parâmetro isolado seja específico de ADEM. A

presença de Bandas Oligoclonais, característica da esclerose múltipla, varia na ADEM de

0% a 58%, com mediana de 12,5%. Esta anormalidade é de caráter apenas transitório,

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contrastando com a esclerose múltipla, o que sugere que o antígeno causador da doença é

expresso somente transitoriamente dentro e fora do SNC. A ressonância magnética é o

exame mais amplamente utilizado nessa distinção pela presença de processo

desmielinizante disseminado do SNC. A presença simultânea de lesões antigas e de

alterações que reforçam e de outras sem reforço de gadolinium reflete a ocorrência prévia

de atividade inflamatória e desmielinizante. A disseminação no tempo é forte indicativo de

esclerose múltipla. A ressonância de controle após um intervalo mínimo de 6 meses pode

ser também útil na diferenciação. Na ADEM as lesões devem ter desaparecido ou

permanecido inalteradas, mas o surgimento de novas lesões é altamente sugestivo de

esclerose múltipla. A tabela 1 sintetiza os critérios de distinção de ADEM de doenças

desmielinizantes do SNC, principalmente a esclerose múltipla.

Tabela 1- Achados preditivos de ADEM e doenças desmielinizantes recorrentes tais como

esclerose múltipla da infância

ADEM Doenças desmielinizantes de repetição na infância

Idade Criança (mediana 6,5 anos) Adolescente (mediana 14,2 anos)

Quadro

clínico

Infecção/vacinação prévia

Cefaléia, febre, letargia

Encefalopatia (distúrbio da consciência ou

do comportamento) em combinação com

quadro polissintomático (ataxia,

envolvimento do tronco encefálico, sinais

piramidais)

Monossintomático

- sinais piramidais

- neurite óptica

- envolvimento do tronco encefálico

- mielite transversa

LCR Bandas oligoclonais em 12,5%

Transitoriedade das bandas

Síntese intratecal de IgG

Persistência de bandas oligoclonais

RM Lesão extensa

Lesões mal definidas e confluentes

Lesões bilaterais de subst. cinzenta

profunda (p. ex. tálamo, núcleos da base)

Edema perilesional e efeito de massa

Ausência de atividade desmielinizante

prévia

Lesões bem definidas

Lesões perpendiculares ao corpo caloso

Lesões periventriculares

Lesões prévias

RM

controle

Persistência ou resolução das

anormalidades; inexistência de novas

lesões

Disseminação no tempo e no espaço

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A tabela 2 apresenta o diagnóstico diferencial de ADEM.

Tabela 2- Diagnóstico diferencial de ADEM

Evento patogênico Diagnóstico diferencial

Infecção Meningencefalite viral, bacteriana ou parasitária

Encefalopatia pelo HIV

- encefalite subaguda pelo HIV

- leucoencefalopatia multifocal progressiva

Inflamação por autoimunidade Esclerose múltipla

Neurosarcoidose

Doença de Behçet

Doença vascular Síndrome do anticorpo fosfolípide

Angeíte primária do SNC

Vasculite secundária (p. ex. Lupus)

Efeito de massa Neoplasia

Metástase

Encefalopatia genética Encefalopatias mitocondriais

- MELAS

- Adrenoleucodistrofia

Tratamento e prognóstico

Pela inexistência de ensaios clínicos controlados, a corticoterapia endovenosa em altas

doses é amplamente aceita como tratamento de primeira escolha. O esquema inicial

consiste na administração de metilprednisolona endovenosa 3-5g, seguida de prednisolona

oral por 3-6 semanas. Outros tipos de tratamento têm também sido empregados:

plasmaferese, imunoglobulina endovenosa em altas doses, mitoxantrona e ciclofosfamida.

Estes devem ser considerados tratamentos alternativos para os casos refratários à

corticoterapia ou para aqueles com contra-indicação absoluta aos corticosteróides.

A recuperação completa ocorre em 50-75% dos casos e a freqüência de seqüelas menores

varia de 70-90%. A taxa de letalidade, contudo, pode atingir níveis elevados de até 5% dos

casos. O período de recuperação varia de 1 a 6 meses. O prognóstico desfavorável está

associado ao início abrupto, gravidade do quadro neurológico e refratariedade à

corticoterapia.

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Neurologic complications of gastric bypass surgery for morbid obesity. Juhasz-Ponsine

K et al. Neurology, 68: 1843, 2007.

A obesidade nos Estados Unidos da América atinge proporções pandêmicas com mais de

63 milhões de adultos obesos (índice de massa corpórea ≥ 30) e com 10,5 milhões

apresentando obesidade mórbida (índice de massa corpórea ≥ 40). O impacto dessa

situação na sociedade é enorme por causa da morbidade e mortalidade associadas, com

uma estimativa de gastos médicos de US$75 bilhões em 2003. O tratamento cirúrgico, ao

contrário do convencional, propicia resultados dramáticos e duradouros. Em 2003, foram

realizadas 103.000 cirurgias bariátricas naquele país. Este tipo de intervenção promove

inegavelmente uma perda de peso considerável e persistente, por causa da ingestão

limitada de alimentos combinada com quadro de má-absorção intestinal. Dos vários tipos

de cirurgia, o bypass gastrojejunal com restrição gástrica é o procedimento mais

freqüentemente realizado. Entretanto, esta cirurgia não é isenta de complicações e,

excetuando às relacionadas ao procedimento, as neurológicas são consideráveis,

freqüentemente limitantes e irreversíveis. Um estudo constatou complicações neurológicas

em 5% dos casos. Um estudo retrospectivo mais recente sobre neuropatia periférica após

cirurgia bariátrica evidenciou uma prevalência de 16%, embora os autores tivessem

incluído mononeuropatias menores tais como meralgia parestésica e síndrome do túnel do

carpo.

Os autores do presente trabalho descrevem 26 pacientes do Departamento de

Neurologia da Universidade de Arkansas que apresentaram condições neurológicas

incapacitantes atribuídas à cirurgia bariátrica. A prevalência de complicações neurológicas

não pôde ser obtida pelo desconhecimento do número total de cirurgias bariátricas

realizadas. A casuística foi constituída por 3 homens e 23 mulheres, com idade média de

42,2 anos e com perda média de 61,1 kg. O intervalo entre a cirurgia e o início dos

sintomas neurológicos variou de 4 semanas a 18 anos (média 6,6 anos).

As complicações neurológicas, baseadas nos quadros mais incapacitantes,

abrangeram diversas regiões do sistema nervoso, desde o córtex cerebral até os nervos

periféricos. Os autores agruparam em 5 categorias diagnósticas de acordo com a

localização anatômica: encefalopatia, neuropatia óptica, mielopatia,

polirradiculoneuropatia e polineuropatia.

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A encefalopatia com polirradiculoneuropatia aguda correu em duas mulheres, 4 semanas

após a cirurgia, com vômitos e perda acentuada do peso. Elas estavam confusas, ansiosas,

não cooperativas e com incontinência urinária; tinham também mialgia dolorosa grave,

fraqueza das extremidades inferiores de predomínio proximal. Ambas apresentavam

hiporreflexia nos membros superiores e arreflexia nos inferiores, diminuição das

sensibilidades vibratória, proprioceptiva e dolorosa nos membros inferiores. Não

conseguiam caminhar por paresia, ataxia sensitiva e dor. Nenhuma delas apresentava

anormalidades específicas nos exames laboratoriais ou na neuroimagem. Com o tratamento

instituído, compreendendo aumento da ingestão calórica e suplementação de tiamina,

houve melhora gradual da condição mental, mas a ataxia persistiu no seguimento de 2 e 12

meses.

A neuropatia óptica unilateral ocorreu agudamente 1,5 e 3 anos após a cirurgia bariátrica

em duas mulheres, de 48 e 25 anos de idade, não fumantes. A única anormalidade

laboratorial era deficiência de vitamina B12 em ambas. Uma delas melhorou com a

suplementação parenteral da vitamina; a outra, tratada com metilprednisolona 1g/dia, pela

suspeita de esclerose múltipla, não apresentou recuperação, assim como após a

administração de vitamina B12, iniciada 4 meses após a cirurgia.

A mielopatia foi o comprometimento mais freqüente (12 casos) e os sintomas tiveram

início uma década após a cirurgia, de topografia póstero-lateral, com ataxia de marcha,

paraparesia espástica, hiperreflexia, sinal de Babinski, comprometimento da sensibilidade

profunda e urgência ou incontinência urinária. A RM mostrou hipersinal em T2 da porção

póstero-lateral da medula e da substância branca do cérebro. Os exames laboratoriais

evidenciaram diminuição de vitamina B12 no soro em 5 dos 12 casos e deficiência de

vitamina E em 2 dos 7 casos testados. A polineuropatia axonal motora distal foi constatada

em 5 de 10 pacientes nos estudos eletrofisiológicos. Todos foram tratados com correção de

suas deficiências nutricionais com suplementação oral ou parenteral e orientados a

aumentar a ingestão calórica. Apesar da melhora clínica na evolução, a maioria persistiu

com incapacidades, particularmente na marcha atáxica.

A polirradiculoneuropatia aguda, lembrando superficialmente a síndrome de Guillain

Barré, foi observada em 5 casos. Dois outros pacientes apresentaram também

encefalopatia. Seis desses pacientes desenvolveram a síndrome similar a Guillain Barré em

3 meses e outro 2 anos após a cirurgia bariátrica. Todos relataram dor nos pés ou nas costas

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com parestesias inicialmente nos pés, de caráter ascendente. A fraqueza nos membros

inferiores surgiu em horas ou dias após o início das parestesias e os pacientes ficaram

restritos ao leito dentro de uma semana. O LCR foi normal em 2 casos. A EMG e a

condução nervosa mostraram polirradiculoneuropatia axonal motora e sensitiva, mais

acentuada nos membros inferiores. Nenhum paciente evidenciou qualquer deficiência

nutricional específica. No entanto, a perda de peso foi pronunciada (média 38,3 ± 14,6 kg)

precedendo o início do quadro. Todos os pacientes apresentaram melhora e conseguiram

recuperar a capacidade de deambular com o aumento da ingestão calórica, mas 5 deles

ficaram como seqüelas ataxia de marcha moderada e paresia distal.

A polineuropatia foi o diagnóstico primário em 5 casos, de início tardio, de caráter

lentamente progressivo, após uma média de 9 anos da cirurgia. Os pacientes apresentaram

parestesia dolorosa distal e simétrica, hipoestesia termoalgésica com distribuição em bota.

A deficiência de vitamina B12 foi observada em 3 pacientes e de vitamina B1 em outro.

Somente 2 dos 5 casos apresentaram melhora com suplementação vitamínica.

A prevalência de complicações neurológicas da cirurgia bariátrica varia, na literatura, de

5% a 16%, envolvendo diversas regiões do sistema nervoso e freqüentemente de forma

combinada. Os médicos que cuidam dos pacientes após a cirurgia bariátrica devem estar

atentos às complicações neurológicas advindas da perda acentuada e rápida de peso, e à

administração de suplementos vitamínicos e de minerais, especialmente de vitamina B12 e

de cobre. Deve-se ressaltar, ainda, que essas complicações podem ocorrer agudamente ou

décadas após a cirurgia.

Lyme neuroborreliosis: infection, immunity, and inflammation. Pachner AR et al.

Lancet Neurol 6: 544, 2007.

A neuroborreliose designa o envolvimento neurológico da infecção pelo espiroqueta

Borrelia borgdorferi resultante da picada de carrapatos infectados. O quadro neurológico

surge, na maioria das vezes, poucas semanas ou meses após a contaminação. A instalação é

habitualmente subaguda com pleocitose no LCR, predomininantemente linfomonocitária, e

neuropatia craniana que envolve freqüentemente o VII nervo. Alguns clínicos consideram

conveniente a distinção entre neuroborreliose aguda e tardia. A primeira é mais

17

inflamatória, com meningite, neurite craniana e radiculite, enquanto a forma tardia, que

pode seguir a artrite, pode se apresentar como encefalopatia ou neuropatia periférica.

O diagnóstico é fundamentado idealmente pela demonstração do patógeno causal no LCR

por meio da cultura ou PCR ou, então, por PCR ou histologia de tecidos de animais

infectados experimentalmente. A detecção pela cultura do LCR ocorre em apenas 5% dos

casos; o PCR tem uma sensibilidade maior, chegando a 40% nos pacientes com meningite.

Infelizmente, o espiroqueta é um organismo primariamente tecidual e não perdura por

longo período no sangue ou no LCR. Assim, sua demonstração não é prática no processo

de investigação clínica de rotina e o diagnóstico deve se basear na combinação de história,

exame clínico, análise de rotina do LCR e detecção de anticorpos no soro e no LCR.

Diferenças entre neuroborreliose americana e européia

Características clínicas Americana Européia

Subespécies de Borrelia B. burgdorferi B. garinii, B. afzelli

% de neuroborreliose < 10% > 35%

Eritema migrans Comum Incomum

Radiculite dolorosa Rara (< 10%) Comum (> 50%)

Meningite asséptica Maioria Minoria

Nervos cranianos VII VII e outros

Acrodermatite atrófica Nunca Não rara

Artrite Comum Quase nunca

Encefalomielorradiculite Muito rara (< 0,1%) Mais freqüente (<3%)

Produção intratecal de anticorpos Minoria Comum (> 50%)

História

Os fatores críticos são a geografia e a exposição aos carrapatos, como viagens a áreas

endêmicas, não sendo obrigatório, contudo, o relato da picada pelo fato desta poder passar

desapercebida.

Eritema migrans

O eritema migrans, achado característico da doença, é uma área de eritema maior que 5 cm

de diâmetro, comumente crescente e pruriginosa. Esta área avermelhada circular ou oval

que se expande centrifugamente é causada pela movimentação do espiroqueta sob a pele. A

ocorrência de eritema migrans na borreliose nos Estados Unidos é muito freqüente (94%),

ao contrário da infecção na Europa (58%).

18

Quadro clínico

A neuroborreliose americana quase sempre se inicia como uma meningite subaguda,

associada ou não à paralisia facial dentro de algumas semanas ou poucos meses da

infecção ou do eritema migrans, com cefaléia, mal estar, mialgia ou fadiga. Os pacientes

apresentam sintomas cognitivos leves, mas sem síndromes cerebrais graves. Embora os

sintomas radiculares possam estar presentes, a radiculite dolorosa é infreqüente. Em

contrapartida, a neuroborreliose européia começa com a síndrome de Bannwarth, com

radiculite dolorosa, presente em 86% dos casos. Naturalmente não é um quadro

patognomônico de neuroborreliose e os neurologistas europeus devem estar cientes de que

nem todos os quadros de radiculite dolorosa são causados por espiroquetas. A dor da

síndrome de Bannwarth é freqüentemente crônica, perdurando por semanas ou meses após

a infecção inicial; pode ser acentuada, descrita como lancinante, piorando à noite. Por

vezes é denominada meningoradiculite linfocitária, pois é acompanhada de pleocitose

linfocitária no LCR.

Sinais

Não há anormalidades absolutamente específicas da neuroborreliose. Alguns pacientes

apresentam paralisia facial que, nas áreas endêmicas, é altamente suspeita da doença. O

exame dermatológico deve ser realizado, na busca de eritema migrans. A combinação de

cefaléia, paralisia facial e de eritema migrans em áreas endêmicas é suficiente para o

diagnóstico clínico. Infelizmente, no momento da consulta, o eritema migrans não está

mais presente e a confirmação diagnóstica deve se basear na pesquisa de anticorpos para

espiroquetas no soro e no LCR.

Exames laboratoriais

O padrão ouro para o diagnóstico laboratorial de infecções bacterianas é a identificação do

patógeno. Infelizmente, na neuroborreliose, assim como na neurossífilis, a sensibilidade da

cultura e do PCR é muito baixa. A neuroborreliose surge quando já existe uma forte

resposta imunológica contra o espiroqueta, resultando em títulos elevados de anticorpos

específicos contra B. borgdorferi no soro e no LCR. Na neuroborreliose européia, o índice

de anticorpos superior a 1, configurando produção intratecal, é amplamente utilizado no

auxilio diagnóstico. O LCR revela pleocitose linfomonocitária e hiperproteinorraquia

consistentes com um processo inflamatório. A neuroimagem geralmente é de pouco valor,

exceto para exclusão de outros processos neurológicos. Nos Estados Unidos, o índice de

19

anticorpos não é comumente utilizado, possivelmente por falta de estudos mais

aprofundados. O trabalho de Steere et al. mostrou que a sensibilidade do índice de

anticorpos na neuroborreliose americana não é tão sensível quanto à européia.

Exame em duas etapas

A borreliose americana é causada por linhagens relativamente homogêneas de B.

burgdorferi em relação à européia, onde há importante heterogeneidade de linhagens do

agente. Em 1994, o CDC recomendou a realização inicial de ELISA e, se este for positivo,

o western blotting. A combinação dos 2 testes tem sido validado tanto nas pesquisas

formais como na prática clínica. Esta estratégia apresenta, contudo, algumas limitações:

não é tão sensível nas fases precoces da borreliose e não diferencia infecção ativa da

exposição prévia. Como a neuroborreliose ocorre semanas ou meses após a infecção

inicial, a combinação de exames é de qualquer modo muito útil no diagnóstico. Na Europa,

pela heterogeneidade de linhagens de B. burgdorferi, a combinação ELISA-blotting é

menos confiável e o índice de anticorpos continua sendo a base para o diagnóstico

laboratorial da doença.

Tratamento

A história natural e o prognóstico da neuroborreliose dos casos não tratados são

desconhecidos, mas provavelmente a infecção pode ser resolvida sem tratamento.

Entretanto, a antibioticoterapia deve acelerar o desaparecimento da infecção e dos sintomas

e prevenir o desenvolvimento de manifestações tardias da doença como a artrite e a

acrodermatite atrófica crônica. O tratamento de escolha é a cefalosporina endovenosa, tais

como a ceftriaxona (1-2 g duas vezes/dia), ou penicilina G (20 milhões de unidades/dia)

por 2 a 4 semanas. Um estudo europeu mostrou que a doxiciclina por via oral (200 mg/dia,

por 14 dias) foi tão eficaz quanto os antibióticos endovenosos. A antibioticoterapia é

habitualmente eficaz e as seqüelas persistem predominantemente nos pacientes com

comprometimento acentuado do nervo facial ou de raízes nervosas antes do tratamento.

Contudo, têm ocorrido falhas tanto com doxiciclina como com ceftriaxona, devendo esses

casos serem tratados com antibióticos alternativos.

A doença de Lyme é um processo altamente inflamatório em muitos casos e vários

sintomas são decorrentes mais da magnitude da resposta imunológica que da carga do

agente infeccioso. Assim, o tratamento inclui o uso de drogas antiinflamatórias não

hormonais. Os corticosteróides não são recomendados exceto nos casos de persistência de

20

sintomas após a antibioticoterapia e refratariedade às drogas antiinflamatórias não

hormonais.

Treatment of nervous system Lyme disease (an evidence-based review). Report of the

Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Halperin JJ et

al. Neurology 69: 1, 2007.

Há controvérsias e incertezas quanto ao melhor tratamento da neuroborreliose. Nos

Estados Unidos, o envolvimento neurológico da doença de Lyme é geralmente tratado com

antibióticos parenterais, embora vários estudos europeus tenham evidenciado eficácia

similar com a doxiciclina por via oral, uma droga que alcança concentrações adequadas no

sistema nervoso. A duração do tratamento varia amplamente, com diferentes esquemas de

até 4 semanas, apesar da falta de dados consubstanciando o prolongamento por mais de 2

semanas. Alguns médicos utilizam combinações de antibióticos por muitos meses, sem

embasamento deste tipo de indicação. Finalmente, não está claro quais síndromes são

conseqüentes à infecção do sistema nervoso e quais são pós-infecciosas.

The Quality Standard Subcommittee, da Academia Americana de Neurologia, composto

por especialistas americanos e europeus, analisou as publicações existentes com o objetivo

de preparar uma revisão sobre as evidências existentes.

A neuroborreliose consiste em a) tríade (parcial ou total) de meningite, neurite craniana e

radiculoneurite (conhecida na Europa como síndrome de Garin-Bujadoux-Bannwarth); b)

inflamação do parênquima cerebral ou medular; c) radiculoneuropatia leve com quadro

predominantemente de neuropatia periférica sensitiva distal; ou d) encefalopatia (alteração

da função cognitiva de gravidade variável, com ou sem infecção no cérebro). A maioria

dos estudos tem focalizado a apresentação da tríade (item a) cujo diagnóstico e tratamento

são de avaliação mais simples.

O envolvimento parenquimatoso é mais raro e os estudos de tratamento são mais

anedóticos (classe IV). Similarmente, somente alguns poucos estudos pequenos avaliaram

as apresentações dos itens c e d, todos de classe III ou IV.

Uma entidade distinta, a síndrome pós-Lyme ocorre em pacientes que, mesmo após

tratamento considerado eficaz, continuam a apresentar sintomas crônicos residuais,

21

incluindo um ou mais dos seguintes elementos: dor músculo-esquelética (sem artrite;

fibromialgia-símile), fadiga, e sintomas “neuropsiquiátricos” (comprometimento da

memória ou da cognição, irritabilidade, distúrbios do sono, depressão, cefaléia ou

parestesias, na ausência de evidências clinicas e laboratoriais de envolvimento focal ou

inflamatório do SNC ou periférico).

Os membros do Comitê selecionaram 37 artigos e concluíram que a infecção, tanto em

adultos como em crianças, responde bem à administração de penicilina, ceftriaxona,

cefotaxima e doxiciclina (recomendação nível B). Embora a maioria dos estudos tenha

empregado o uso parenteral, vários ensaios europeus apóiam a administração oral de

doxiciclina em adultos com meningite, neurite craniana e radiculite (recomendação nível

B), reservando a via parenteral aos casos de envolvimento parenquimatoso, outros quadros

graves ou refratariedade ao esquema oral. O número de crianças (≥ 8 anos) arroladas nos

estudos criteriosos de esquemas comparativos entre as vias oral e parenteral é pequeno,

dificultando a obtenção de conclusões definitivas. Entretanto, os dados disponíveis indicam

que os resultados sejam comparáveis aos de adultos. Entretanto, não há evidências

indicativas de que a antibioticoterapia prolongada possa ter algum efeito benéfico na

síndrome pós-Lyme (nível A).

Fatal encephalopathy after an isolated overdose of cocaine. Kondziella D et al. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 78: 437, 2007.

A lesão cerebral induzida por cocaína pode ser dividida em efeitos neurotóxicos primários,

causando encefalopatia tóxica, efeitos secundários ao comprometimento do fluxo

sanguíneo cerebral (acidente cerebrovascular isquêmico ou hemorrágico, vasculite cerebral

e vasoespasmo) e efeitos terciários devidos à hipóxia resultante do colapso

cardiopulmonar.

A leucoencefalopatia tóxica afeta principalmente tratos da substância branca envolvidos na

função cerebral superior, acarretando desde comprometimento da personalidade, déficit de

atenção e da memória até demência, coma e morte cerebral. Esta é a primeira descrição de

encefalopatia associada a cocaína com evolução fatal num paciente que não havia

22

consumido esta droga previamente, documentada por espectroscopia por ressonância

magnética.

Um jovem de 21 anos que tinha tido episódios recorrentes de depressão foi encontrado

num quarto de hotel em coma profundo e com marcas de injeção na veia cubital. A seu

lado havia uma seringa e 14 pacotes vazios com traços de pó branco que foi identificado

posteriormente como sendo cocaína.

Na admissão hospitalar estava inconsciente, entubado, com reflexos de tronco encefálico

preservados, hiperreflexia bilateral, moderada hipertonia, cutâneo plantar em flexão. Os

exames laboratoriais evidenciavam acidose metabólica, aumento das enzimas hepáticas,

rabdomiólise, leucocitose, aumento de creatinina e hipercalemia. O exame toxicológico foi

positivo apenas para cocaína. A tomografia sem contraste foi normal, assim como a

ressonância magnética. A ressonância com espectroscopia, realizada no 21º dia, revelou na

substância branca N-acetil aspartato <10% e creatina < 20% dos valores normais,

indicativos de agressão neuroaxonal acentuada e perda da integridade tecidual e

consistentes com acentuada encefalopatia tóxica e desmielinização. Na substância cinzenta,

N-acetil aspartato atingiu 40% dos valores normais, indicando também comprometimento

da função neuronal. A creatina estava reduzida em 80% e mioinositol em 66% dos valores

de referência.

No 24º dia de internação, o paciente faleceu por pneumonia sem ter recuperado a

consciência. A autopsia mostrou acentuada leucoencefalopatia com importante

desmielinização e liquefação da substância branca cerebral. Entretanto, o córtex, cerebelo e

o hipocampo estavam relativamente intactos, tanto no exame macroscópico como no

histológico.

Child neurology: a separate and necessary discipline. (Editorial) Ferriero et al. Nature

Clin Pract Neurol 3: 1, 2007.

Embora a Neurologia Infantil seja considerada uma nova disciplina, sua origem remonta ao

período de 1600. À medida que as especialidades de Neurologia e de Pediatria se

desenvolveram como disciplinas distintas nos séculos 1700 e 1800, emergiu a sub-

23

especialidade de Neurologia Infantil. Em 1969, houve a instituição formal da certificação

da especialidade “Neurologia com Competência Especial em Neurologia Infantil”.

Houve, recentemente, uma explosão de conhecimentos sobre doenças afetando recém-

nascidos e crianças. A identificação de genes tem permitido o reconhecimento precoce e

tratamento, com redução substancial de morbidade e de mortalidade. As síndromes

epilépticas que afetam particularmente as crianças têm recebido atenção cada vez maior,

incluindo a identificação de genes a elas associados, e um grande interesse nos tratamentos

tais como a dieta cetogênica e cirurgia de epilepsias refratárias.

O recente desenvolvimento da neuroimagem, especialmente da ressonância fetal, tem

contribuído para a rápida expansão de conhecimentos no campo da Neurologia Infantil. A

caracterização dos achados de ressonância, possibilitado o diagnóstico pré-natal de doenças

genéticas e o reconhecimento intra-útero de moléstias letais ou incapacitantes, tem inserido

esses profissionais na arena obstétrica, com novas demandas de consultoria. Estão também

envolvidos com perinatologistas e geneticistas nas atividades de aconselhamento, com

intensivistas em unidades de tratamento intensivo neonatal no atendimento de hipóxia

cerebral, traumatismo craniano, assim como de crianças com neoplasias e infecções do

SNC.

Os avanços no diagnóstico e tratamento de doenças neurocognitivas, tais como autismo,

síndrome de Tourette, distúrbios do desenvolvimento da linguagem e déficit de atenção

têm representado novos desafios no treinamento tradicional da Neurologia Infantil. Apesar

dos programas de formação tentem se adequar ao crescente desenvolvimento dos

conhecimentos dessas áreas, o número de especialistas permanece inadequado à demanda.

A sub-especialidade não é bem conhecida pela maioria dos estudantes de medicina e é

fundamental que haja a exposição precoce dessa área aos alunos por meio, por exemplo, do

Programa de Verão dos Estudantes de Medicina instituído pela Sociedade de Neurologia

Infantil e pela Fundação de Neurologia Infantil.

Parkinson’s disease and driving ability. Singh R et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry

78: 363, 2007.

Os pacientes com doença de Parkinson podem encontrar dificuldades em efetuar

movimentos rápidos, multi-seqüenciais ou simultâneos em resposta a obstáculos; podem

24

apresentar comprometimento da atenção, da concentração ou de percepção, além de

sonolência diurna relacionada a medicamentos. Nos casos leves, a condução de veículos

pode não ser prejudicada, mas é potencialmente perigosa nos casos mais graves. Por outro

lado, dirigir veículos é um componente essencial para a independência e autonomia do

idoso e restringir a condução de veículos pode resultar em isolamento social e depressão.

Este trabalho teve como objetivo a avaliação da capacidade de dirigir veículos de 154

indivíduos com doença de Parkinson encaminhados para um Serviço de Avaliação da

Capacidade de Condução na Escócia. Foram utilizados vários testes clínicos, tempo de

reação e avaliação prática de direção na rua.

A maioria dos casos era capaz de continuar a dirigir, embora 46 indivíduos necessitassem

de transmissão automática e outros 10 de adaptações do carro. As características mais

importantes na determinação da habilidade e segurança na direção de veículos foram:

gravidade da doença (estágio 3 de Hoehm e Yahr), tempo de reação, comorbidades e

desempenho no teste prático de condução na rua.

Concluem os autores que a maioria dos pacientes apresenta condições seguras de dirigir,

embora muitos requeiram modificações do carro ou de transmissão automática. A

combinação de testes clínicos com avaliação prática de direção na rua permite determinar a

capacidade do paciente de conduzir veículos com segurança.

A neurological MRI menagerie. Schott JM. Pract Neurol 7: 186, 2007.

O desenvolvimento da neuroimagem propiciou a detecção de anormalidades que lembram

algumas figuras animais. O artigo apresenta as imagens de ressonância magnética de:

a) sinal do beija-flor ou do pingüim e do Mickey Mouse na Paralisia supranuclear

progressiva;

b) a face do urso Panda na doença de Wilson;

c) o olho de tigre da neurodegeneração associada ao pantotenato kinase;

d) sinal do elefante na doença de Alzheimer;

e) pele de leopardo ou de tigre nas leucodistrofias e

f) glioma em borboleta.

25

Comentários: Não nos atrevemos a incluir as imagens no NeuroAtual, pois certamente

estão protegidas por direitos autorais. Por isso, sugerimos o acesso ao artigo original que

contém figuras magníficas e indescritíveis (literalmente falando).

Are women really more talkative than men? Mehl MR et al. Science 317: 82, 2007.

As diferenças no comportamento de falar têm sido motivo de grande interesse público e

científico. O estereótipo da tagarelice feminina está profundamente enraizado no ocidente e

é considerado um fato científico. A neuropsiquiatra Brizendine relatou, em 2006, que as

mulheres falam em torno de 20.000 palavras por dia, enquanto que os homens 7.000 por

dia. No entanto, nenhum estudo registrou sistematicamente a conversação natural de um

número grande de pessoas, por um longo período de tempo.

Os autores realizaram um estudo com o registro da fala através de um equipamento de

registro de voz ativado eletronicamente. O aparelho foi programado para gravar 30

segundos a cada 12,5 minutos. Foram incluídos 396 estudantes universitários (210

mulheres e 186 homens), de 5 grupos dos Estados Unidos e um 6º do México.

As mulheres falaram uma média de 16.215 palavras e os homens 15.669, não havendo,

portanto, diferença importante entre os sexos.

Concluem os autores que o estereótipo amplamente aceito sobre a tagarelice feminina é

infundado.

Neurology in Holy Scripture. Budrys V. Eur J Neurol 14: e1, 2007.

A Bíblia Sagrada, um dos maiores monumentos escritos da história da humanidade,

constitui a base dos códigos morais e descreve a essência do homem como um indivíduo

social. Este artigo discute possíveis doenças neurológicas na Bíblia, incluindo epilepsia,

doenças neuromusculares, distúrbios da fala, doenças psicogênicas, trauma craniano e

hemorragia subaracnóide.

26

NEUROLOGIA COGNITIVA E DO ENVELHECIMENTODr Rogério Gomes Beato

Dr Paulo Caramelli

Effect of rivastigmine on delay to diagnosis of Alzheimer`s disease from mild

cognitive impairment: the InDDEx study. Feldman HH et al. Lancet Neurol 6: 501,

2007.

Este artigo teve como objetivo avaliar o efeito da rivastigmina na conversão de

pacientes com transtorno cognitivo leve em doença de Alzheimer (DA) e no nível de

declínio cognitivo.

O estudo foi duplo-cego, randomizado, controlado com placebo e teve duração de

48 meses. Todos os pacientes preencheram os critérios diagnósticos para transtorno

cognitivo leve. Para participar do estudo todos os indivíduos obtiveram escore = 0,5 na

escala CDR e escore inferior a nove no teste de memória da Universidade de Nova York

(evocação tardia de um parágrafo). As variáveis de eficácia primária foram o tempo

decorrido até o diagnóstico clínico de doença de Alzheimer e alteração no desempenho de

uma bateria de testes cognitivos.

Participaram do estudo 1018 pacientes, 508 no grupo da rivastigmina e 510 no

grupo placebo. No grupo da rivastigmina 17,3% dos pacientes progrediram para DA,

enquanto no grupo placebo a progressão foi de 21,4% [hazard ratio 0,85 (IC 95% de 0,64 a

1,12), p = 0,225]. Também não foi verificada diferença significativa entre os dois grupos

em relação à mudança de desempenho nos testes cognitivos [z = - 0,10 (IC 95% de -0,63 a

0,44), p = 0,726]. Observou-se a presença de efeitos colaterais considerados graves em 141

(27,9%) pacientes no grupo da rivastigmina e em 155 (30,5%) pacientes no grupo placebo.

Efeitos colaterais de todos os tipos foram relatados em 483 (95,6%) indivíduos no grupo da

rivastigmina e em 472 (92,7%) indivíduos no grupo placebo. Os efeitos colaterais mais

freqüentes como náuseas, vômitos, diarréia, e tonteira foram duas vezes mais freqüentes no

grupo da rivastigmina em comparação ao grupo placebo.

Os autores concluíram que não houve benefício significativo do uso da rivastigmina

para se evitar a progressão de transtorno cognitivo leve para DA ou sobre a função

27

cognitiva dos pacientes em 4 anos. Outra observação foi que o nível de progressão de

transtorno cognitivo leve para DA foi menor que o previsto nos dois grupos. Apesar de não

ter demonstrado eficácia, o tratamento com a medicação foi considerado seguro.

Comentário

Trata-se de um estudo multicêntrico que envolveu inicialmente 1018 participantes,

recrutados em 65 centros de 14 países. Consideramos importante ressaltar algumas

limitações que foram discutidas pelos autores. Os critérios de inclusão adotados (apenas

CDR = 0,5 e escore inferior a nove no teste de memória da Universidade de Nova York)

possibilitaram provavelmente que um grupo heterogêneo de pacientes fosse incluído no

estudo. Os pacientes com transtorno cognitivo leve e sintomas depressivos foram

excluídos. Em alguns trabalhos foi observado que sintomas depressivos são comuns em

pacientes com transtorno cognitivo leve que evoluíram para DA. Deve-se mencionar

também que a taxa de conversão pra DA foi apenas de 5% ao ano durante os quatro anos

da realização do trabalho. E finalmente, por questão de tolerabilidade, a dose média de

rivastigmina usada pelos participantes foi 6mg por dia.

Patients rating of cognitive ability – Using the AD8, a Brief Informant Interview, as a

Self-rating Tool to Detect Dementia. Galvin JE et al. Arch Neurol 64: 725, 2007.

A escala AD8 foi validada para discriminar indivíduos com demência de indivíduos

sem demência utilizando as informações dos acompanhantes. O objetivo deste estudo foi

testar, utilizando a AD8, a capacidade dos pacientes de avaliarem suas próprias habilidades

cognitivas.

A AD8 foi aplicada em 325 pacientes e em seus acompanhantes e suas respostas

comparadas. Todos os participantes deste trabalho eram seguidos no estudo longitudinal da

Escola de Medicina de Washington e foram avaliados entre abril e dezembro de 2005. A

avaliação incluiu também a CDR, o Mini-Exame do Estado mental, a Escala de Blessed

Reduzida, a história clínica e o exame neurológico.

28

A idade média dos pacientes foi 72,8 anos enquanto a idade média dos

acompanhantes foi 66,4 anos. Os resultados mostram que houve correlação entre o escore

da CDR e os escores da AD8 dos pacientes (ρ = 0,34, P < 0,001) e dos acompanhantes (ρ

= 0,75, P < 0,001). Verificou-se correlação adequada entre os escores da AD8 dos

pacientes e dos acompanhantes (coeficiente de correlação intraclasse = 0,53; IC 95%, 0,41

– 0,62). Os escores dos pacientes se correlacionaram com queixas subjetivas de

dificuldades de memória (ρ = 0,047, P < 0,001) mas não com as estimativas da duração dos

sintomas. A área da curva ROC para a AD8 dos acompanhantes foi 0,89 (IC 95% de 0,86 a

0,93) e para a AD8 dos pacientes 0,78 (IC 95% de 0,68 a 0,78), o que sugere que a AD8

apresenta uma capacidade boa a excelente para discriminar indivíduos com CDR 0 de

indivíduos com CDR 0,5 ou maior.

Os autores concluíram que a AD8, além de diferenciar indivíduos dementes de

indivíduos sem demência quando respondida por um informante, é também capaz de

diferenciar indivíduos dementes de indivíduos sem demência mesmo quando auto-

aplicada. Entretanto, sua utilidade quando auto-aplicada é mais evidente em pacientes com

menor comprometimento cognitivo. Assim, na ausência de um informante, a AD8 pode ser

usada para se conhecer melhor o estado cognitivo dos pacientes.

Comentário

A entrevista com os acompanhantes fornece em geral indícios mais confiáveis do

comprometimento cognitivo dos pacientes. Entretanto, em visitas de rotina de curta

duração, como nos check-ups anuais, o paciente pode comparecer à consulta sozinho e a

avaliação para detecção de demência não é realizada. Assim, a utilização de uma escala

como a AD8 parece ser útil como screening de demência no caso de ausência de um

informante. É preciso ressaltar que esse estudo apresenta algumas limitações como a

avaliação apenas de pacientes de raça branca e de língua inglesa, o que pode limitar a

generalização dos resultados. Outro aspecto a ser mencionado é que a capacidade de auto-

aplicação da AD8 pode estar comprometida em pacientes com sintomas depressivos, sendo

necessário verificar a presença de transtorno de humor associado.

29

NEUROIMUNOLOGIA Dr. Marcos Moreira

Multiple sclerosis: the environment and causation. Giovannoni G, Ebers G. Curr Opin

Neurol, 20: 261,2007.

A esclerose múltipla (EM) é considerada uma doença imunomediada complexa e

multifatorial por muitos pesquisadores. Embora a sua causa seja desconhecida, a maioria

dos estudos sugere que a interação de fatores genéticos e ambientais levam à lesão tecidual

através de mecanismos autoimunes.

Dois estudos genômicos amplos, um realizado em famílias do norte da Europa e o

outro em famílias canadenses e finlandesas confirmaram a associação da EM com os alelos

DRB1 e DQB da região dos antígenos leucocitários humanos (HLA) classe II, os quais

fazem parte do complexo principal de histocompatibilidade (MHC). Estudos

epidemiológicos genéticos em famílias não encontraram traços de transmissibilidade não-

genética. Este achado reforça a influência de fatores ambientais no risco da EM.

Diversos fatores ambientais têm sido descritos como fatores de risco para a EM. A

taxa de EM tem crescido, principalmente em mulheres, e este crescimento tem sido

associado à exposição a algum evento durante a infância e adolescência.

Estudos de migração, gradientes geográficos e altas taxas de discordância em

gêmeos idênticos indicam que o fator ambiental exerce influência significante no

desenvolvimento da esclerose múltipla. Estudos de migração revelam que indivíduos que

migraram, antes da adolescência (até os 15 anos), de uma área do globo para outra estarão

expostos ao nível de risco equivalente ao da área para qual migraram. Indivíduos que

migraram após a adolescência carregam com eles a incidência da área de onde migraram.

Países como Israel e África do Sul apresentam uma incidência muito maior que a esperada

baseando-se em suas latitudes. Isto se deve presumivelmente devido aos altos índices de

imigração de europeus de primeira geração.

Dois fatores associados são reconhecidos como potenciais responsáveis pela ligação

entre a geografia, em especial a latitude, e a incidência de EM são a exposição solar e o

nível de vitamina D. Dados experimentais e epidemiológicos sugerem que altos níveis de

30

vitamina D diminuem o risco de EM. Um estudo prospectivo tipo coorte, evidenciou que a

suplementação com vitamina D foi associada com 40% de redução no risco de

desenvolvimento de EM, no entanto, a quantidade ingerida de vitaminas foi insuficiente

para causar grandes alterações nos níveis de vitamina D. Estudos populacionais de

profilaxia fase II e III estão sendo desenhados para definir o papel do metabolismo da

vitamina D na esclerose múltipla.

Em relação aos hábitos de vida, uma revisão recente sobre tabagismo, consumo de

álcool, uso de drogas ilícitas, uso de contraceptivos orais e fatores dietéticos apontou

apenas o tabagismo como fator de risco para EM quando praticado antes do início da

doença. Em uma meta-análise retrospectiva, analisando o fato de nunca ter fumado com o

tabagismo, estimou um risco relativo para desenvolvimento de EM de 1,51 (IC 95% de

1,24-1,83; p<0,0001).

Relatos de agentes infecciosos como possíveis causadores de EM continuam

aparecendo regularmente na literatura. Os principais agente etiológicos apontados são o

vírus Epstein-Barr (EBV), o herpes vírus humano tipo 6, o retrovírus humano endógeno

associado à EM (HERV) e a Chlamydia pneumoniae. No entanto, o EBV é o único agente

com evidências patológicas e epidemiológicas que sugerem um papel na patogênese da

EM. A associação da infecção pelo EBV com a EM pode ser causal ou simplesmente um

epifenômeno necessário no início da doença. A observação de que o EBV tem sido

associado com outras doenças autoimunes, além da EM, sugere que ele possa ser um

importante desencadeador inespecífico para a cascata autoimune.

Natural history of multiple sclerosis: risk factors and prognostic indicators. Vukusic

S, Confavreux C. Curr Opin Neurol,20: 269, 2007.

Prognóstico continua sendo para o paciente e o neurologista, um dos maiores

desafios na esclerose múltipla (EM). Técnicas modernas para análise de sobrevivência

permitiram considerar não somente pacientes que atingiram determinados endpoints (morte

ou mais freqüentemente, incapacidade irreversível), mas também pacientes que

permanecem vivos ou sem incapacidade no momento da última visita.

31

A evolução da EM é bem descrita entre grupos de pacientes e os resultados são

consistentes entre os estudos em todo mundo. Portanto, o tempo médio para atingir o

EDSS 4 (deambulação limitada sem ajuda ou consegue deambular sem apoio por 500

metros), EDSS 6 (deambula com apoio unilateral ou menos que 100 metros sem apoio) e o

EDSS 7 (habilidade para andar por 10 metros sem descanso) são 8, 20 e 30 anos

respectivamente. Por outro lado, o prognóstico individual permanece perigoso, e nem os

dados clínicos, imagens convencionais por ressonância magnética e nem marcadores

biológicos são atualmente úteis para um caso específico.

Entre os vários fatores prognósticos, as características dos surtos nos primeiros anos

de doença e o aparecimento da fase progressiva da doença, são os mais confiáveis. De um

lado, está bem estabelecido que a evolução para uma incapacidade irreversível,

independente do escore do EDSS, é mais longa em pacientes com um início recorrente-

remitente, comparado com pacientes com início progressivo. A transição da fase

recorrente-remitente para secundariamente progressiva é também associada com uma

evolução pior. Do outro lado, fatores relacionados com o surto, como um início

monossintomático, com uma neurite óptica, uma recuperação completa, um intervalo de

tempo longo entre o primeiro e o segundo surto e um baixo número de surtos nos primeiros

anos, têm sido consistentemente associados com um prognóstico melhor.

No entanto, estes conceitos têm sido debatidos em trabalhos recentes publicados

por diferentes equipes. Estes trabalhos questionaram, com relação ao prognóstico, a relação

entre surtos e progressão da doença. O estudo de Kremenchutzky e cols (London, Ontário,

Canadá) concluiu que a fase progressiva na EM pode ser um processo degenerativo idade-

dependente e ser independente do número de surtos anteriores. Uma vez iniciada a fase

progressiva, sua taxa é independente da história clínica pregressa.

Interessantemente, Confavreux e Vukusic encontraram conclusões similares a partir

de uma outra perspectiva. Considerando que todos os estudos anteriores focalizaram

somente a avaliação do período de tempo para atingir determinados graus de incapacidade

e não as idades nas quais os pacientes atingiram os seus graus de incapacidade, e que o

início das fases recorrente-remitente e progressiva tem sido repetidamente demonstrado ser

correlacionado com a idade, estes autores decidiram comparar as idades nas quais os

pacientes atingiram sua incapacidade de acordo com seu curso clínico no momento do

estudo. Eles analisaram 1844 pacientes do banco de dados de Lyon (França), um coorte

32

histórico seguido desde 1976. A originalidade deste estudo foi demonstrar pela primeira

vez que o curso inicial da doença não influencia substancialmente a idade do paciente nos

diferentes graus de incapacidade estudados (EDSS 4, 6 e 7).

Confavreux e cols demonstraram que outro fator clínico é fortemente associado

com o curso temporal da incapacidade: a idade de início da EM. É aceito que o início da

doença em uma idade mais precoce é relacionado com uma progressão de doença mais

lenta e a um prognóstico melhor. Na série de Lyon, uma idade muito precoce de início da

EM e sexo masculino (e não os sintomas iniciais), foram associados com uma idade mais

precoce nos graus de incapacidade analisados. Outros estudos apresentaram resultados

semelhantes. Os autores concluem que um início de doença numa idade muito precoce não

deve ser considerado um fator de bom prognóstico. A dissociação epidemiológica e clínica

entre surtos e acúmulo de incapacidade a longo prazo não é contraditória com uma

influência a curto prazo dos surtos durante o curso da EM.

Conclusão: De modo geral, a evolução e prognóstico da EM estão bem

estabelecidas em grandes séries de história natural. Descrições recentes enfatizam o fato de

que fenótipos clínicos podem estar correlacionados com a idade e minimizam o papel dos

surtos no acúmulo da incapacidade a longo prazo. Contudo, além da aparente

homogeneidade global no curso clínico da doença, existe ainda um lugar para uma

heterogeneidade inter-individual muito grande, a qual é a razão para que o perfil individual

permaneça imprevisível.

33

CEFALÉIA

Drª. Célia Aparecida de Paula Roesler

Patients’ preference for migrane preventine therapy. Peres MFP et al. Headache 47:

540, 2007.

Primeiro estudo que investiga as preferências dos pacientes no tratamento preventivo da

migrânea, realizado nos EUA e no Brasil, com 125 pacientes selecionados de cada país.

Os pacientes foram questionados quanto ao grau de importância dado aos seguintes

aspectos do tratamento preventivo da dor de cabeça: eficácia, velocidade de ação, despesas,

tipo de tratamento e freqüência de dosagem.

Eles também avaliaram 12 cenários clínicos diferentes que simulavam, cada um, 2

tratamentos preventivos hipotéticos em que o paciente deveria escolher entre 2 produtos, A

e B. Cada produto apresentava uma taxa de eficácia (50, 75 ou 100%), eventos adversos

presentes (ganho de peso, dificuldade de concentração e/ou fadiga) e freqüência da

dosagem (1 vez a cada 3 meses, 1 vez por dia ou 2 vezes por dia).

Em ambos os países, os pacientes consideraram eficácia (72%) como o fator mais

importante, seguido de velocidade de ação (12%), ausência de eventos adversos (6%),

despesas (3%), formulação da terapia (3%), tipo de tratamento (prescrição/tratamento)

(2%) e dosagem. Na análise dos tratamentos preventivos os pacientes preferiam optar por

taxas de eficácia altas, menos eventos adversos e menor dosagem.

34

Low-dose topiramate versus lamotrigine in migrane prophylaxis (the Lotolamp

Study). Gupta P. et al. Headache 47: 402, 2007.

O objetivo desse estudo foi definir a eficácia e segurança do topiramato e da lamotrigina na

profilaxia de pacientes com migrâneas freqüentes e a comparação de cada um e de

placebos.

Acredita-se que a migrânea é uma desordem resultante de uma hiperexcitabilidade

neuronal e por isso está sendo estudado o uso de drogas antiepiléticas na profilaxia dessa

patologia. Estudos recentes inclusive sugerem que o topiramato pode modular o sistema

trigêmino-vascular, que também tem um papel importante na patogênese da migrânea. O

topiramato possui diversos mecanismos de ação, incluindo o bloqueio de canais de sódio e

aumento da inibição do receptor mediado por GABA.

Lamotrigina bloqueia os canais de sódio voltagem-sensitivos, levando a uma inibição de

liberação neuronal de glutamato. A liberação de glutamato pode ser essencial na

propagação de depressão cortical, o que muitos acreditam ser a chave central para o início

dos ataques de migrânea.

Os pacientes que se submeteram ao estudo tomaram a medicação designada a eles por 1

mês, seguido por uma “limpeza” de 7 dias e então 1 mês tomando o placebo. Foram então

submetidos mais uma vez aos 7 dias de limpeza, seguido do uso da medicação do outro

agente ativo, limpeza novamente e então placebo.

A freqüência , severidade e sintomas de todas as dores de cabeças ou auras foram

registrados por cada paciente num diário, que era então transcrito para a ficha clínica do

paciente em cada visita clínica, no final de cada mês.

Foi concluído que a baixa dosagem de topiramato (50mg/dia) é um melhor agente

profilático da migrânea episódica quando comparado com a baixa dosagem de lamotrigina

(50mg/dia), reduzindo a intensidade da dor de cabeça em 50% na maioria dos casos.

35

Lamotrigina também se mostra benéfica no tratamento das dores de cabeça, mas estudos

mais longos devem ser realizados.

36

DOENÇAS DO NEURÔNIO MOTOR/ ELA Dr. Mário Emílio Teixeira Dourado Júnior

A randomized controlled trial of resistance exercise in individuals with ALS. Dal

Bello-Haas V et al. Neurology 8: 2003, 2007.

A reabilitação, motora e respiratória, assume um papel importante no contexto da

ELA. Trata-se de um conjunto de recursos utilizados para minimizar o impacto de

condições incapacitantes e ajudar pessoas com deficiência a alcançarem autonomia e

participação. Entretanto, a atividade física nos indivíduos com ELA é tema de debate.

Exercícios prolongados ou excessivos poderiam levar à fadiga ou até maior degeneração

do neurônio motor e vários estudos epidemiológicos mostram associação da ELA com

atividade física extenuante (maratonista, jogador de futebol). Por outro lado, a indução de

hipertrofia muscular através de fatores de crescimento ou hormônio do crescimento

aumenta a sobrevida de modelos animais com ELA.

Pesquisadores do Canadá e EUA realizaram um estudo controlado sobre o efeito do

exercício nos pacientes com ELA na fase inicial. O estudo foi randomizado, um grupo

recebia um programa de exercícios de resistência mais exercícios de alongamentos (n=13)

e outro grupo, controle, se submeteu a exercícios de alongamentos (n=14), realizados uma

vez por dia, em diferentes grupos musculares das extremidades superiores e inferiores, em

casa e sob a supervisão de fisioterapeutas. Os exercícios de resistência eram

individualizados segundo a tolerância e limitações do paciente. Os indivíduos foram

avaliados mensalmente por 6 meses. O objetivo era determinar a mudança funcional global

após 6 meses através da escala funcional ASLFR. Também se analisou a fadiga e a

qualidade de vida.

A técnica utilizada para realizar os exercícios de resistência era o teste de repetição

máxima (RM). Ou seja, para cada paciente e para cada grupo muscular estudado era

encontrada a carga máxima para realizar seis repetições (6-RM). Os pacientes foram

instruídos para realizar 5 repetições de 6-RM, 5 repetições de 75% de 6-RM e 5 repetições

de 50% de 6-RM para cada grupo muscular diariamente.

37

Os exercícios de alongamentos constavam em sessões de 30 segundos e repetidos

cinco vezes em cada grupo muscular.

Aos 6 meses de estudo, permaneceram e foram analisados 8 pacientes no grupo

teste e 10 no grupo controle. O grupo teste teve pontuação significantemente mais elevada

na escala funcional ALSFRS (33.8 ± 4.7 X 28.1 ± 4.8; p=0.02) e melhor pontuação na

escala de qualidade de vida (21.1 ± 7.6 X 14.0 ± 3.9; p=0.02). A pontuação da escala de

fadiga foi similar em ambos os grupos após 6 meses do estudo. Não houve aceleração no

declínio na força muscular no grupo teste.

Uma das limitações do estudo foi o pequeno tamanho da amostra. Outra foi a não

utilização de estudos eletrofiológicos para monitorar possível perda neuronal ou lesão

muscular, como por exemplo, a estimativa do número de unidades motoras. Houve

dificuldade para aderência ao programa (30% de abandono).

Segundo os autores, o exercício de resistência moderada e não fatigante pode

melhorar a função, aumentar temporariamente a força e diminuir o efeito da atrofia por

desuso, especialmente na fase inicial da doença.

Acute action of aminophylline in patients with amyotrophic lateral sclerosis. Berto

MC et al. Acta Neurol Scand 115: 301, 2007.

A aminofilina é um produto resultante da combinação da teofilina e

etilenodiamina. Ademais da função broncodilatadora, a aminofilina e a teofilina

apresentam efeitos positivos na musculatura diafragmática e evitando fatiga muscular. Na

ELA, a fraqueza da musculatura respiratória e a insuficiência ventilatória acontecem de

forma lenta e progressiva, mas agudizações podem acontecer.

Pesquisadores dos departamentos de Pneumologia e Neurologia da Escola Paulista

de Medica (UNIFESP) estudaram o efeito agudo da administração de aminofilina nos

pacientes com ELA. O estudo foi randomizado, duplo-cego e cruzado com placebo.

Todos os 25 pacientes com ELA receberam 240mg de aminofilina e 10ml de

placebo diluídos em 250ml de soro fisiológico a 0.9% ambos administrados em 30 minutos

38

e em 72 horas de intervalo. Cinco pacientes com ELA apresentavam envolvimento de

início bulbar.

Os parâmetros analisados antes e após a administração da aminofilina e do placebo

foram: capacidade vital forçada, pressão inspiratória máxima, pressão inspiratória mínima,

ventilação voluntária máxima, endurance muscular respiratório e força manual.

Houve melhora da força manual e da ventilação ventilatória máxima após

administração de aminofilina (p=0.05 e p=0.02, respectivamente). O endurance da

musculatura respiratória melhorou após administração de aminofilina (p=0.07). Também

existiu correlação positiva entre CVF e PI e VVM e PI após uso de aminofilina. Esses

dados indicam que os pacientes apresentam melhora na capacidade de realizar trabalhos

submáximos por períodos prolongados (“endurance” da musculatura respiratória). Não

houve melhora das pressões inspiratória e expiratória. Os níveis de aminofilina variaram de

5.3 a 10.5 ug⁄ml.

Os resultados obtidos no trabalho são similares aos observados com a utilização da

aminofilina em pessoas normais ou com DPOC. Como conclusão do trabalho, a

aminofilina apresenta melhora do endurance muscular respiratório na ELA. Também,

apresenta ação na musculatura periférica melhorando a força manual.

Increased incidence of deep venous thrombosis in ALS. Qureshi M M et al. Neurology

68:76, 2007.

A história natural da ELA com fraqueza e atrofia das pernas levando a diminuição

da atividade muscular e conseqüente facilitação da congestão vascular, a redução da

ingestão líquida na ELA bulbar provocando desidratação, a hipoxemia acarretando lesão

no endotélio vascular e relaxamento das paredes dos vasos, todos são motivos para o

desenvolvimento de trombose venosa profunda. Entretanto, a incidência de TVP na ELA é

subestimada.

Qureshi e col estudaram a incidência de TVP em 700 indivíduos com ELA entre os

anos de 1998 a 2004 que participaram de trials com topiramato, creatina e celexoxib.

39

Foram excluídos os pacientes que tomaram topiramato porque havia maior incidência de

TVP (6% X 1% dos placebos)

A incidência anual de TVP em ELA foi de 2.7%. Esse resultado é mais elevado do

que da população geral e de pacientes hospitalizados; e similar aos dos indivíduos com 65

a 69 anos. Nos indivíduos com ELA a TVP era mais freqüente naqueles com pior escala

funcional, menor capacidade vital e menor força nas pernas, sugerindo associação com

imobilidade e diminuição da função pulmonar. Aproximadamente 50% dos casos eram

assintomáticos e tromboembolismo pulmonar aconteceu em 1.6% dos indivíduos. Os

autores alertam para o risco de TEP nos pacientes com ELA.

Numa carta, publicada na Neurology (2007;68:2046-2047), Fumiharu Kimura,

Osaka, Japan, comenta o trabalho de Qureshi e at e relata um paciente com ELA, 61 anos,

que desenvolveu uma insuficiência respiratória aguda por TEP que poderia ser confundida

com a insuficiência ventilatória que ocorre com a progressão da ELA. Para o autor, a chave

do diagnóstico de TEP foi a presença de hipoxemia (PO2 59.7), hipocapnéia (PCO2 24.8) e

aumento da diferença de oxigênio alveolar-arterial, padrão não observado na fase terminal

da ELA. O caso tinha sido publicado na Neuromuscular Disorders 2006;16:204-207

(Wheelchair economy class syndrome in amyotrophic lateral sclerosis).

Este paciente trabalhava 8 horas por dia, sentado na sua pequena cadeira de rodas.

O dopller revelou trombose na veia poplítea direita, sugerindo que a compressão da veia

poplítea foi uma complicação desse tipo de cadeira de rodas que limita os movimentos

articulares. O mecanismo da estase venosa nos indivíduos que utilizam essas cadeiras de

rodas é similar à síndrome da classe econômica (TVP nos indivíduos que realizam vôos de

longa distância).

Segundo Kimura et al, para prevenção de TVP nos pacientes com doenças

neuromusculares incluindo a ELA, especialmente nos cadeirantes, são necessários

exercícios nas pernas, passivos ou ativos, boa hidratação e correta posição de sentar na

cadeira de rodas. Quando sentado, a posição do joelho deve ser inferior a da articulação do

quadril, assim há redução na congestão venosa nos membros inferiores.

Devemos ficar alerta da presença de TEP como causa tratável de insuficiência

ventilatória aguda (hipoxemia e hipocapnéia) num paciente com ELA.

40

Astrocytes expressing ALS-linked mutated SOD1 release factors selectively toxic to

motor neurons. Nagai M et al. Nat Neurosci 10: 615, 2007.

Non–cell autonomous effect of glia on motor neurons in an embryonic stem cell–based

ALS model. Di Giorgio FP et al. Nat Neurosci 10:608, 2007.

Fugindo do propósito do nosso boletim (Neuroatual) que é conter resumos dos

artigos atuais de utilização prática para os neurologistas do Brasil não me contive para,

pelo menos, citar dois artigos publicados recentemente na Nature e que foi tema de dois

editoriais, um na própria Nature Neuroscience (2007:10:535-537) e outro na Science

(2007;316:353).

São estudos básicos com neurônio motor e astrócitos derivados de células

embrionárias portadores da mutação da SOD1. Realmente a leitura dos artigos é pesada,

especialmente a metodologia e os resultados, entretanto os novos conhecimentos obtidos

pelos pesquisadores podem, num futuro próximo, serem transportados para a nossa prática

diária.

Brevemente, os estudos revelaram que a mutação da SOD1 tem seu efeito tóxico no

astrócito e não no neurônio motor, ou seja, é o astrócito que mata o neurônio motor. Mais

ainda, os pesquisadores identificaram um fator solúvel produzido pelo astrócito como o

responsável da morte do neurônio motor.

A caracterização desse fator tóxico terá inúmeras implicações clínicas, por

exemplo, marcador biológico para o diagnóstico precoce, monitorar tratamento,

possibilidade de novas estratégias terapêuticas, etc. Espera-se que essas descobertas sejam

válidas para a ELA esporádica.

41

MOLÉSTIAS NEUROMUSCULARES Dra. Márcia Cruz

Genetics of inclusion-body myositis. M.Needham et al. Muscle & Nerve 35: 549, 2007.

A forma esporádica de miosite por corpos de inclusão é considerada a miopatia adquirida

mais comum em pacientes acima dos 50 anos, de origem caucasiana.

De forma característica causa fraqueza seletiva dos flexores do antebraço e do quadríceps,

com comprometimento mais tardio distal de MMII, proximal dos MMSS, e da musculatura

faríngea causando disfagia.

Quanto aos aspectos histopatológicos chama a atenção um componente inflamatório

intramuscular onde predominam as células T do tipo CD8, e a expressão aumentada dos

antígenos de complexo de histocompatibilidade (MHC) de classe I.

Também há evidência de mitocondriopatia com deficiência de citocromo C oxidase e

presença ragged red fibers, assim como existe componente degenerativo com formação de

vacúolos e inclusões tubofilamentares e eosinofílicas nas células musculares. As inclusões

protéicas são feitas de beta amilóide e proteína precursora de amilóide, pela Tau

fosforilada, alfa 1 anti quimotripsina, alfa sinucleína, proteína priônica e apolipoproteína E

(proteínas tipo Alzheimer).

As pesquisas mais recentes apontaram para a importância dos componentes inflamatório e

degenerativo na gênese do processo, mas não se sabe ainda exatamente como interagem.

Sabe-se haver interação entre a expressão de citocinas pró-inflamatórias e a produção

aumentada de beta amilóide, mas não se conhece ainda definitivamente o mecanismo.

Vários são os fatores genéticos que podem contribuir para o surgimento e progressão da

miosite por corpos de inclusão, principalmente algumas combinações de alelos ligados ao

MHC em algumas populações, levando à maior susceptibilidade para a doença. Estes

fatores interagem com fatores ambientais (provavelmente virais) e ligados ao

envelhecimento.

A forma familiar é rara e ligada aos antígenos HLA principalmente DR3.

42

Já a forma hereditária pode ser de herança autossômica dominante ou recessiva e a

importância da compreensão dos genes envolvidos e de sua patogênese tem contribuído

para melhor conhecimento da patogênese da forma esporádica que é mais comum.

As formas autossômicas recessivas podem estar ligadas ao gene GNE (N acetil

glucosamina epimerase (cromossoma 9p13) que causa redução da atividade da enzima

GNE e alteração do metabolismo do ácido siálico. Nestas formas o início é precoce, não há

processo inflamatório e não há expressão aumentada dos antígenos do MHC I. As formas

autossômicas dominantes podem ser ligadas a mutações no gene MHC IIa (myosin heavy

chain) (cromossoma 17p 13) ou no gene VPC (cromossoma 9p13p12). Nesta última forma

existe associação com Doença de Paget.

Esta revisão exatamente sumariza o estado atual do conhecimento da contribuição da

susceptibilidade genética no desenvolvimento da forma esporádica, assim como explora a

genética das formas hereditárias e familiares.

A importância da melhor compreensão destes mecanismos vem do fato de ser esta uma

condição de difícil tratamento, que só poderá ser otimizado na medida que for melhor

compreendida.

43

NEUROGENÉTICA Dr. Renato Puppi Munhoz

The neuronal sortilin-related receptor SORL1 is genetically associated with

Alzheimer disease. Rogaeva E et al. Nat Genet 39:168, 2007.

A associação entre o gene neuronal sortilin-related receptor (SORL1) e a doença de

Alzheimer (DA) de início tardio, publicada da Nature Genetics, dá ainda mais importância

ao papel do amilóide na patogênese desta doença.

Este estudo foi publicado pelo grupo da Universidade de Toronto e demonstrou o

papel deste gene na manipulação intracelular da proteína precursora do amilóide (PPA) da

membrana celular. As proteínas amilóides que ajudam a formar as placas típicas da

patologia da AD são um produto da quebra da PPA. Esta quebra pode gerar tanto

fragmentos inócuos e solúveis quanto fragmentos “tóxicos”, insolúveis e capazes de formar

placas. Um estudo anterior publicado no Archives of Neurology em 2004 já havia

demonstrado que os níveis de SORL1 estão anormalmente baixos no tecido cerebral da

DA. Por outro lado, quanto maior forem os níveis de SORL1, mais PPA será metabolizado

pela via que leva à formação de fragmentos inócuos. Assim, o papel da SORL1 seria o de

selecionar e/ou facilitar esta via mais adequada. Por este motivo, a relação entre este gene e

a patologia da AD tem implicações muito significtativas: por exemplo, a elevação da

expressão do SORL1 pode reduzir a formação de amilóide, logo a manipulação da

expressão deste gene pode ser uma das grandes linhas de pesquisa nos próximos anos.

Variations in the APP gene promoter region and risk of Alzheimer disease. Guyant-

Maréchal L et al. Neurology 68:684, 2007.

O gene da proteína precursora do amilóide (PPA), com papel bem definido em

raros casos de demência de Alzheimer (DA) de início precoce e herança autossômica

dominante, pode representar mais do que uma causa monogênica desta forma de demência.

O estudo de Guyant-Maréchal e cols fez a análise genética de 5 polimorfismos num grupo

44

de 427 pacientes com DA e 472 controles encontrando uma associação entre uma destas

mutações em ponto rs463946 (-3102 G/C) e a ocorrência da DA. Desta forma o gene da

PPA provavelmente tem um papel como fator predisponente para DA, encorajando a

análise de outros polimorfismos neste gene em populações de origens étnicas diferentes da

Francesa estudada por este grupo.

45

DOPPLER TRANSCRANIANO Dra. Viviane Flumignan Zétola

Dr. Marcos C. Lange

The Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis

(SONIA) Trial. Feldmann et al. Neurology, 68: 2099, 2007.

Ambos exames, o Doppler transcraniano (DTC) e Angioressonância (ARM), podem

identificar doença aterosclerosclerótica intracraniana, mas ainda não foram validados em

relação ao padrão-ouro a arteriografia digital (AD). Para o estudo WASID (Warfarin

Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) foi necessária a realização de AD para

identificação de estenose intracraniana, e permitiu para o seu seguimento prospectivo a

utilização de DTC e ARM. O objetivo do projeto SONIA (Stroke Outcomes and

Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis) foi definir os padrões de anormalidades no

estudo combinado DTC/ARM a partir da identificação de estenose intracraniana de

grandes artérias pela AD, entre 50 e 99%.

Resultados: 407 pacientes em 46 centros localizados no EUA foram avaliados. Definiu-se

os valores de corte para os testes não invasivos para avaliação prospectiva. Para o DTC o

valor preditivo positivo (VPP) e o valor preditivo negativo (VPN) 36% (95% CI:27 a 46) e

86%(95% CI:81 a 89) respectivamente. Para o exame de ARM o valor definido foi VPP

59% (95% CI:54 a 65) e VPN 91% (95% CI:89 a 93). Para os valores de corte modificados

com objetivo de maximizar ao máximo o VPP, os valores foram para o DTC: VPP 50%

(95% CI:36 a 64) e VPN 85%(95% CI:81 a 88); e para a ARM: VPP 66% (95% CI:58 a

73) e VPN 87% (95% CI:85 a 89).

Conclusões: tanto o DTC e ARM identificaram estenoses entre 50 e 99% de grandes

artérias intracranianas com VPN substancial. O SONIA permitiu que a associação de ARM

e DTC exclua a presença de estenose de grandes vasos intracranianos. Os achados

anormais nos exames de DTC/ARM necessitam confirmação com AD para melhor

identificação e quantificação da estenose intracraniana.

Comentários:

O estudo SONIA apresentou importante resultado prático para os neurologistas que lidam

com doenças cerebrovasculares pois permitiu um avanço na pesquisa etiológica do AVC

46

isquêmico. A estenose das principais artérias intracranianas pode ser excluída com exames

não-invasivos, cuja combinação de DTC e ARM pode ser considerado como screening

para lesões entre 50 a 99% nas artérias cerebrais média, carótida cavernosa, vertebrais e

basilar, permanecendo a necessidade de confirmação com angiografia digital para casos

positivos.

Prevalence of asymptomatic intracranial atherosclerosis in high-risk patients. Wong

et al. Neurology, 68: 2035, 2007

Este estudo avaliou com Doppler Transcraniano (DTC) 3057 pacientes com pelo menos

um fator de risco vascular (hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia) e sem doença

cerebrovascular prévia com o objetivo de identificar estenose de artéria cerebral média

(ACM) em uma população oriental.

Resultados: 12,6% dos pacientes estudados apresentaram sinais de estenose de ACM pelo

DTC. Os principais fatores associados com este achado foram a idade, a presença de

hipertensão, diabetes e dislipidemia, sendo que o achado de estenose foi mais freqüente nos

pacientes com maior número de fatores de risco associados: 7,2% na presença de um fator,

10,6% com dois fatores, 20,4% com três fatores e 29,6% com quatro fatores associados.

Conclusão: estenose assintomática de ACM é comum em pacientes com fatores de risco

vasculares.

Comentários: o estudo demonstra alta prevalência de estenose intracraniana na ACM em

pacientes com fatores de risco vasculares em uma população oriental. É possível que estes

achados não possam ser extrapolados para outras populações visto que essa é uma doença

de prevalência racial. No Brasil, contudo, devemos considerar a mistura racial e considerar

esse screening em pacientes sem etilogia definida. Embora esse estudo não objetivou

análise clínica e prognostica, outros artigos demonstram claramente que pacientes

portadores de estenoses sintomáticas intracranianas apresentam altos índices de recorrência

de AVC. O advento do DTC propicia uma investigação sem invasibilidade e com baixo

custo, abrindo fronteiras para o diagnóstico e conseqüente terapêutica específica.

47