ASMA E DRGE Papel no descontrole da Asma e estratégias diagnósticas e terapêuticas

Gediel Cordeiro JúniorHospital Júlia Kubitschek

Hospital Socor

Evidências históricas

Gênesis 2:7 Século V _ Aurelianus Celsus Sx Asma Noturna

Século XII _ Moses Maimonides Treatise of Asthma – “sleep is dangerous during na attack”

1776 _ Nicolas R. Von Rosenstein Asma estomacal

1802 _ William Heberden “The breath is shorter and more difficult after meal”

1892 _ Sir William Osler Ataques de Asma e refeições noturnas copiosas.

“Irritação brônquica direta ou reflexo do estômago”

Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

O Século XX 1934 _ Bray dieta & Asma 1960 _ Belsey complicações pulmonares esofageanas 1962 _ Kennedy drge silenciosa e complicações pulmonares

1967 _ Urschel and Paulson – 636 operados de hérnia hiatal

Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

Base nos SINTOMAS

Base no RGE (phmetria 24h)

Base na ESOFAGITE (EGD)

Base na HÉRNIA HIATAL

Base em ESTUDOS PROSPECTIVOS

3 estudos _ 520 pacientes•média 60 – 80%•pop. geral 20 – 40%

7 estudos 628 pac.• rge anormal 421 (67%)

1 estudo 186 pac.

•Média 39%

•Pop geral 0,5 – 22,8%

3 estudos 239 pac

•média 66%

3 estudos 479 pac

•média 90%

Os últimos 30 anos_1966-1997Prevalência de DRGE em asmáticos adultos

Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

DRGE em asmáticos:O uso de broncodilatadores pHmetria de 24H

Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128

Tempo de contato ácido

Frequência de RGE

24-h Esophageal pH Testing in Asthmatics: Respiratory Symptom Correlation with Esophageal Acid Events

Harding SM et al Chest 1999; 115: 654-59

•Retrospectivo1983 phmetrias – 358 (18%) asmáticos

– 199 (56%) incluídos.

•164 (82%) com sintomas de RGE (72% teve pHmetria positiva)

•35 (18%) sem sintomas de RGE (29% teve pHmetria positiva)

•ALTA CORRELAÇÃO SINTOMAS DE ASMA E DE RGE

Anatomia da Junção Esôfago-gástrica

Epstein HF. N Engl J Med 1997; 336:924-932

FisiopatologiaReflexo VagalReflexo axonal localHiperreatividade brônquicaMicroaspiraçãoInflamação neurogênicaAumento da Ventilação

MinutoHarding SM et al Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25: 131-148

Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol

Irwin RS et al Chest 1993; 103: 1662-69

•42 ADC (Pred 10mg DS/DN)

•Protocolo sistemático de manejo

•Seguidos por ~3,5 anosDRGE 64% (20/31)

Resultados:

•74% deixou de ser ADC

•13 causas ≠s de ADC

•Média= 2,7/paciente

•DRGE = 64%

•DRGE silenciosa = 24%

Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405

Omeprazol 20mg 40mg 60mg

pHmetria 24h 1 mês 1 mês 1 mês

DESFECHOS: Escore Sx Asma Escore Sx DRGE PFE Uso de medicamentos Espirometria Rwa

Prospectivo coorte aberto 30 Adultos Asma + Sx RGE pHmetria 24h seriada OMP 20 – 40 – 60 mg por 3 meses após pHmetria negativa Comparação pré e pós teste

Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405

Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome

Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome

Escore de Sx Asma p<0,001 Escore de Sx DRGE p<0,0001 PFE matinal p=0,005 22 (73%) pacientes atingiram pelo menos uma

definição de resposta.

•Redução de sintomas: >20%

•Melhora do PFE >20%

•Redução de medicamentos >20%

•Redução de CCS >40%

Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405

Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405

Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome

Preditores de resposta:

•regurgitação > 1 X / semana•RGE proximal

VPP= 79% e VPN= 100%

Coughlan JL et al Thorax 2001; 56: 198-204 Gibson PG et al The Cochrane Library, Issue 1, 2007

PFE matinalPFE vespertinoSx noturnos

ESTUDO IDEAL:

•ERC PARALELO DURAÇÃO DE ≥6 MESES

•IBP (PHMETRIA)

•506 ASMÁTICOS COM DRGE SINTOMÁTICA

PFE 20 L/MIN =0,05 PODER 80%

Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135

Effects of 24 Weeks of Lansoprazole Therapy on Asthma Symptoms, Exacerbations, Quality of Life, and Pulmonary Function in Adult Asthmatic Patients With Acid Reflux Symptoms*

ERC MC DC P

LANS 30 BID

ASMA MOD/SEVERA +

DRGE sintomática

DESFECHOS:

1º_ SINTOMAS (DIÁRIO)

2°_ USO BD, VEF1, AQLQS, SINTOMAS (Asma /DRGE), EXACERBAÇÕES

Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135

Exacerbações

OR 2,9 (95%CI 1,2 – 6,9)

OR 3,8 (95%CI 1,2 – 12,0)

CONCLUSÃO:

•NÃO HOUVE MELHORA SIGNIFICATIVA DOS SINTOMAS.

Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135

Tempo até 1ª exacerbação

Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial

Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097

ERC MC DC P 16 semanas

Adultos c/ Asma mod/severa

DESFECHO 1º_ PFE matinal

Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial

Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097

DRGE - / NOC +

P=0,62

DRGE + / NOC -

p=0,27

DRGE + / NOC +

8,7 l/min, p= 0,03

DESFECHO PRIMÁRIO: PFE matinal

Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial

PFE matinal e vespertino

Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097

Santos LH et al J Bras Pneumol 2007; 33(2): 119-127

Avaliação da resposta de pacientes asmáticos com refluxo

gastroesofágico após terapia com pantoprazol. ERC DC P 3 meses

44 Adultos com Asma estável

DRGE por phmetria 24h

Pantoprazol 40 mg MID

DESFECHOS: Escore de sintomas VEF1 / PFE QV pHmetria 24h

Sontag SJ et al 2007;41:S118-S128

ERC P 81 pacientes adultos Asma não alérgica

REED + pHmetria

Placebo 28

Cimetidina 300 QID 27

Cirurgia (gastroplexia)26

Larraim A et al Chest 1991;99;1330-1335

Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: LongTerm Results of a Randomized Trial of Medicaland Surgical Antireflux Therapies

ERC aberto Asma e DRGE

(pHmetria 24h)

TRATAMENTO Médico: Ranitidina 150 Tid Cirurgia: Nissen Placebo

DESFECHOS: Sintomas Uso de medicamentos Função pulmonar

Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999

Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: LongTerm Results of a Randomized Trial of Medicaland Surgical Antireflux Therapies

Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999

P<0,001

Concluindo:

1. Parece haver um grupo de pacientes no qual a relação Asma vs DRGE é mais que mero acaso.

2. É preciso identificar e validar preditores de resposta

3. O Tratamento inicial deve ser empírico.

4. A pHmetria de 24h é o teste mais sensível e específico, e deve ser indicada quanto o tratamento inicial não funciona.

5. Os IBP devem ser usados em dose suficiente e por tempo prolongado (3-6 meses).

6. O tratamento cirúrgico é a opção quando tratamento clínico tem êxito, ou se RGE não ácido (IIP-Ph24h).

ASMA: Asma de difícil controle Asma não alérgica Asma noturna Obesidade (IMC > 29,7)

DRGE: Sx respiratórios com o RGE Regurgitação > 1X/sem. Acidez proximal Acidez distal