Date post: | 21-Jan-2018 |
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ASMA EN EL EMBARAZO
MR Carlos Arturo Tisoc Hinojosa
Medicina Interna - HAL - Cusco
“El Asma es la más común y potencialmente la más grave condición médica, que complica
el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres Embarazadas”
Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MDAmerican College of Obstetricians and Gynecologists.
Prevalencia Población General 4 – 5 %Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 %Complicaciones en el Embarazo 4 -8%
Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000
Sabemos que el asma se caracteriza por la inflamación de
las vías respiratorias, con una acumulación anormal de
eosinófilos, linfocitos, mastocitos, macrófagos, células dendríticas, y miofibroblastos
Esto conduce a una reducción de diámetro de las vías
respiratorias, causada por la contracción del músculo liso, la
congestión vascular, edema de la pared bronquial, secreciones...
es decir, obstrucción de las vías respiratorias que es parcial o
totalmente reversible
El asma incontrolada causa una disminución de la cantidad de Oxígeno, en la sangre de la madre.
El feto recibe oxígeno de la sangre materna, esto conlleva a una reducción de la cantidad de O2 en la sangre fetal
Afecta su supervivencia y crecimiento, ya que necesita del suministro constante de Oxígeno para su desarrollo.
CAMBIOS FISIOLOGIOS NORMALES
El diafragma se eleva 4 cms.
El diámetro transversal de tórax también
aumenta 2 cms y la circunferencia torácica 6 cms.
Reducción del Volumen de
Reserva Espiratorio (VRE)
y el Volumen Residual (VR),
especialmente en el 3er. Trimestre.
Reduce la Capacidad Residual
Funcional (CRF) desde un 17% a
25%, sobre todo a partir de la 2da.
Mitad del embarazo
La Capacidad Pulmonar Total se ha reducido, pero
no tiene importancia
clínica
El incremento de progesterona
durante el embarazo ha sido
asociado con aumento del
volumen Tidal o corriente (450 a 600 ml) resultando en una elevación de
la ventilación minuto de
40 a 50%.
Leve reducción de la capacidad vital
forzada (FVC)
del flujo espiratorio
máximo (PEFR) y el volumen
espiratorio forzado en un segundo
(VEF1), en embarazo normal
Disnea ocurre en el 60 a 70% de las mujeres
embarazadas en el 1ero y 2do trimestre. Esta se
cree que es debido al aumento del volumen
tidal, que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona
un aumento del esfuerzo respiratorio, que es inducido por
estrógeno y progesterona.
Vía Aérea superior también se afecta por el
embarazo, marcada congestión nasal e
hipertrofia de cornetes, en el 22 a 72% de las
embarazadas, generalmente a nivel de
la 22 semana de gestación y mejoran en
la 2ª a 4ª semana después del parto
El consumo de O2 aumenta de 21 a 35% en
la fase final del embarazo
Capacidad de Difusión Normal
Los pacientes con asma por lo general mejoran
más del 15% en el FEV1, FVC, PEFR y durante el
tratamiento con broncodilatadores.
POSIBLE EVOLUCION
• Progesterona, provoca broncodilatación por ser un potente relajante del músculo liso, potencia los receptores B2 adrenérgicos.
• Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la Histaminazacirculante.
• El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias
• Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos provocando broncodilatación
• Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de los B2 adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias.
• Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial.
• Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4 semanas del embarazo.
• Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación.
• Descenso del feto en las últimas 4 semanas.
EFECTOS DEL EMBARAZO FACTORES QUE MEJORAN EL ASMA
EFECTOS DEL EMBARAZO FACTORES QUE EMPEORAN EL ASMA
• Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol, que compite con receptores de glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona
• Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción
• Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía aérea durante la respiración normal y alteración de la V/Q.
• Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
• Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por congestión nasal.
• Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias virales y bacterianas durante las exacerbaciones.
• Aumento del RGE, que exacerba el asma.
• Aumento del Stress.
• Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er. Trimestre.
EFECTOS DEL ASMA EN LA GESTACION
Posibles Mecanismos
Hipoxia materna
Inflamación materna
Uso de Medicamentos
Tratamiento corticosteroides
Exacerbaciones de asma
Función placentaria alterada
Madre fumadora
Sexo del feto
Pre
Eclampsia
Embarazo
Pre termino
Hemorragia
UterinaCesárea
Aspectos Maternos.
Posibles Mecanismos
Hipoxia Materna
Función placentaria alterada
Flujo Sanguíneo Placentario
Madre fumadora
Sexo del feto
Liberación de mediadores
Bioactivos – productos
Inflamatorios de la madre
Parto
PrematuroAnomalías
Congénitas
Crecimiento
Fetal Pobre
Bajo
Peso
Aspectos sobre el feto
CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD(NAEPP2006)
ASMA SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS
NOCTURNOS
FLUJO PICO
FEP o VEF1
LEVE
INTERMITENTE
< 2 Veces/semana < 2 veces / mes 80% del valor normal
Variabilidad >20
LEVE
PERSISTENTE
> 2 veces/semana
No diario
> 2 veces / mes 80 % del valor normal o
más.
Variabilidad 20 – 30%
MODERADA
PERSISTENTE
Síntomas Diarios > 1 vez / semana >60% del valor normal
y < 80%
Variabilidad > 30%
Medicamentos diarios
ASMA SEVERA Síntomas continuos
Exacerbaciones
frecuentes
Síntomas frecuentes 60 % del normal o
menos
Variabilidad > 30%
Uso regular esteroides
National Asthma Education Program
Obst. Y Ginecol 108: Sept. 2006
NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES EMBARAZADAS
Variable Controlada Parcialmente
Controlada
No controlada
Frecuencia de Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana Síntomas durante el
día
Frecuencia de Síntomas
Nocturnos≤ 2 veces / mes 1 – 3 veces/ mes ≥ 4 veces / semana
Limitación de sus
actividades Ninguna Alguna Limitación severa de
sus actividades
Uso de B2 de corta
acción por Síntomas≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces / día
FEV1 o FEP
(% del predicho)> 80 60 – 80 % < 60 %
Exacerbaciones que
requieren esteroides
sistémicos.
0 – 1 en los 12 meses
Pasados. ≥ 2 en los pasados 12 meses.
Datos de National Asthma Educatión and Prevention Program
N. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de asma en la paciente embarazada es el mismo que para las pacientes no embarazadas con dos excepciones importantes
Prueba de provocación bronquial
Pruebas cutáneas
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Disnea del embarazo
70% de los embarazos
Fenómeno mediado por progesterona
Diferencia con asma
Falta de obstrucción, tos y sibilancias.
Cardiomiopatía del embarazo
TRATAMIENTO
Cuatro Pilares Fundamentales
• Medición objetiva de la Función Pulmonar.
• Educación a la paciente.
• Control de los Factores de Riesgo o Factores Desencadenantes.
• Terapia Farmacológica
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION
A
Medicamentos con seguridad
demostrada en estudios clínicos con
grupo testigo
Agonistas
B2 Inhalados
Seguros
B
Medicamentos no sometidos a
investigación rigurosa, pero que han
estado lejos de tener efectos adversos
en estudios con animales y humanos.
Br. Ipratropiun
Crom. de Sodio
Terbutalina
Montelukast
Zafirlukast
Budesonida
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
C
Medicamentos que hayan mostrado
efectos adversos en fetos de animales
sanos, pero todavía no en humanos
Teofilina
Prednisona
Beclometazona
Budesonida
Fluticasona
Salmeterol /Formoterol
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguro
Seguros
D
Medicamentos que han mostrado
efectos adversos en fetos humanos
Acetato de
Triamcinolona
No debe prescribirse en
Embarazadas.
Medicamentos de Rescate
• B-Agonista de Acción corta. Salbutamol
• Permiten la liberación rápida de los síntomas.
• Seguro su uso en el embarazo.
• Efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y en el recién nacido expuesto.
Medicamentos ControladoresCorticosteroides Inhalados y Orales
• Corticosteroides Inhalados reducen los síntomas y las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar.
• Es el tratamiento de preferencia para el manejo a largo plazo del asma persistente tanto en exacerbaciones como para control.
• Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del embarazo se asocia con riesgo 3 veces mayor de paladar hendido, parto prematuro, bajo peso al nacer y preeclampsia.
MEDICAMENTOS CONTROLADORESB2 AGONISTAS DE LARGA ACCIÓN
• La evidencia de eficacia de estas drogas durante el embarazo, se ha extrapolado de los estudios que se han realizado en no embarazadas.
• Salmeterol y Formoterol, tienen vida media de 12 horas.
• Efectos colaterales ocurren con altas dosis y son temblor, taquicardia.
ANTICOLINERGICOS
• El Bromuro de Ipratropiun
• El mecanismo de acción es a través de la inhibición de la contracción colinérgica del músculo liso bronquial y la reducción de la secreción de las glándulas sub mucosas.
TEOFILINA
• Debe considerarse como una terapia alternativa para pacientes con asma leve persistente.
• Como terapia coadyuvante en asma moderada y severa.
• Efectos secundarios: insomnio, palpitaciones y nausea.
• Efectos Tóxicos: Sintomas gastrointestinales, arritmias cardíacas y convulsiones.
• Niveles en sangre: 5 a 12 mcgs/ml
• Dosis recomendada: 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora
MODERADORES DE LOS LEUCOTRIENOS
• Metabolito del Acido Araquidónico
• Disminuye el broncoespasmo y la secreción mucosa e incrementa la permeabilidad vascular.
• Bloquea la broncoconstricción provocada por la aspirina.
• Tx. alternativo en asma leve persistente
• Tx. adyuvante en asma moderada y severa persistente.
TERAPIA FARMACOLÓGICA
“EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO”
Control de síntomas diurnos o nocturnos.
Mantenerse sin limitación de sus actividades.
Prevenir exacerbaciones
No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones.
No uso o uso mínimo de B2 agonistas de acción corta.
Mantener función pulmonar normal o muy cerca de lo normal.
Un mínimo o ningún efecto adverso de los medicamentos.
TERAPIA ESCALONADA EN EMBARAZO
Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de
rescate SABA
PRNMedicamento de rescate SABA PRN
The American Thoracic
Society (ATS)
European Respiratory
Society (ERS)
01/07/2009
Seleccionar
UnoSeleccionar Uno Agregar uno o
mas
Agregar uno o
ambos
CSI dosis
Bajas (B)CSI dosis
Medias (C)
CSI dosis
Mediana +
LABA
(B – C)
CSI altas dosis +
LABA
CSI altas dosis +
LABA +
anticolinérgicos
y CS Oral
Anti-
Leucotrienos
(C)
Cromoglicato
(B)
CSI dosis Bajas
+LABA, LTRA o
Teofilina
CSI dosis
Media + LTRA
o Teofilina
Teofilina
(C)
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6
Opciones de
Controladores
CONCLUSIONES
El diagnóstico precoz y el tratamiento del asma en el embarazo es fundamental para la salud de la madre embarazada y el feto en el útero.
El tratamiento debe basarse en una evaluación objetiva, evitar los desencadenantes, educación del paciente y el tratamiento escalonado.
Los medicamentos para el asma, son generalmente considerados como seguros. La relación riesgo-beneficio debe balancearse cuidadosamente.
El tratamiento óptimo del asma se ha correlacionado con mejores resultados fetales y maternos.
La importancia de adherencia al medicamento de control es factor clave.
Seguimiento cada 1 – 2 semanas hasta controlar el asma.
Todos los medicamentos para el asma deben continuarse durante el embarazo y la lactancia.
BIBLIOGRAFIA
William Kelly, Ali Massoumi, Angeline Lazarus, Asthma in pregnancy: Physiology, diagnosis, and management, Informa Healthcare, Bethesda, MD, USA, 2015
Maselli DJ, Adams SG, Peters JI, Levine SM. Management of asthma duringpregnancy. Ther Adv Respir Dis 2013;7:87–100; Review.
Vatti RR, Teuber SS. Asthma and pregnancy. Clin Rev Allergy Immunol. 2012 Aug;43(1-2):45-56.
Adkinson Franklin N, Boomer S. Bruce. Middleton’s Allergy Principles and Practice. Seventh Edition; Mosby 2008: 1423 – 44.
Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, et al. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J RespirCrit Care Med 1999;160:887–92.