As.Me.G. Veneto
La fragilità interpretata dai MMG in Veneto
I pazienti fragili: la gestione socio-sanitaria del vivere quotidiano
29/11/14 CSeRMEG 2014 1
Sabato 29 Novembre 2014Pordenone
Auditorium Regione FVGVia Roma 2
As.Me.G. Veneto
2Regione Veneto Il paziente fragile
As.Me.G. VenetoDimensioni del problema 1.
FASCIA ETA’
NUMEROSITA’
65-69 aa. 16570-74 aa. 10075-79 aa. 9580-84aa. 8585-89 aa. 6490-94 aa. 3995-99aa 4100 aa. 1
29/11/14 Ivis,Longo,Bau'. Riproduzione vietata 3
65-69 aa.
70-74 aa.
75-79 aa.
80-84aa.
85-89 aa.
90-94 aa.
95-99aa
100 aa.
DISTRIBUZIONE ANZIANI SU 1500 ASSISTITI
As.Me.G. VenetoDimensioni del problema 2.
Regione Veneto Il paziente fragile 4
65-74 7% (6,3-7,8)75-84 17,5% (15,8-19,3)85 e + 36,6% (30,6-42,5)
Rockwood, 2004
Prevalenza della fragilità per età ( n°/100)
As.Me.G. Veneto
Dimensioni del problema 3.
FASCIA ETÀ % N° PAZ. \1.500 ASSITITI
65- 75 aa. 7% (265) 18
74-84 17,% ( 180) 30
> 85 36,6% ( 108) 37
85
Regione Veneto Il paziente fragile 5Rockwood, 2004
Prevalenza della fragilità per età n°/1500 assistiti
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Le storie di fine vita
6
Il periodo di “rapido” declino finale:il cancro
Il periodo più lungo di difficoltà, con peggioramenti ripetuti e morte improvvisa: l’insufficienza cardiaca e respiratoria
Un periodo di peggioramentolento, continuo, fino alla morte: la demenza senile.
“ Le ragioni della SVaFra ”
…Tutti i medici, non solo gli specialisti geriatri, dovrebbero possedere le competenze di base per saper curare i pazienti più anziani.
Leipzig RM et al. Ann Intern Med 2012; 156: 657-658
..la società civile soffre di una sorta di cecità che impedisce di riconoscere l'importanza di modificare l'organizzazione sanitaria a fronte del progressivo invecchiamento della popolazione.
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29/11/14
1. Artrosi2. Assistenza inadeguata in
condizioni di terminalità3. Cadute e problemi di
mobilità4. Cardiopatia ischemica5. Demenza6. Depressione7. Diabete8. Discontinuità e in
coordinazione dell’ assistenza
9. Dolore cronico10. Incontinenza urinaria11. Ipertensione
12. Limitazione del visus13. Malnutrizione15. Ospedalizzazione15. Osteoporosi16. Perdita dell’ udito17. Polmonite18. Procedure preventive
inadeguate19. Scompenso cardiaco20. Stroke e Fibrillazione
atriale21. Ulcere da decubito22. Utilizzo inappropriato
dei farmaci
I 22 PROBLEMI DI SALUTEIN GRADO DI CONTRIBUIRE ALLA CONDIZIONE DI
‘FRAGILITÀ’
RAND CORPORATION8Dr. Ivis
As.Me.G. Veneto
29/11/14
DIMENSIONE CLINICA:( CRONICITA’, INCURABILITA’,
INSTABILITA’ CLINICA)
DIMENSIONE FUNZIONALE:(MENOMAZIONE, DISABILITA’)
• Artrosi• Polmonite• Osteoporosi• Cardiopatia• ischemica• Demenza• Depressione• Diabete• Ipertensione• Scompenso cardiaco• Stroke e Fibrillazione atriale• Dolore cronico
• Incontinenza urinaria• Limitazione del visus• Perdita dell’ udito
• Presidi
• Ulcere da decubito
LA CONDIZIONE DI FRAGILITA’
9Dr. Ivis
As.Me.G. Veneto
29/11/14
DIMENSIONE CONTESTO E PROBLEMI GESTIONALI
Altro
ORGANIZZAZIONE
• Discontinuità e in coordinazione dell’ assistenza
• Procedure preventive inadeguate• Utilizzo inappropriato dei farmaci • Ospedalizzazione• Assistenza inadeguata in condizioni
di terminalità
SOCIO-FAMILIARE
• Malnutrizione• Cadute e problemi di mobilità
?
LA CONDIZIONE DI FRAGILITA’
1010Dr. Ivis
As.Me.G. Veneto
La definizione DI FRAGILITA’ DEI M.A.P.
“La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell’invecchiamento e delle malattie possono essere complicati da problemi di tipo socio economico (solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali). Tale condizione, caratterizzata da maggior suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura mirate attraverso una rete di gestione integrata.”
(Reg.Veneto, Formazione M.A.P.2009 ) ,
29/11/14 CSeRMEG 2014 11
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LA SCHEDA INFORMATICA S.Va.Fr.A
29/11/14 CSeRMEG 2014 12
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15/05/11 13
R5- RSA 3° livello
R4- RSA 2° livello
R3- RSA 1° livello
R2- Ospedale di comunità
R1- Centri diurni
D3 - ADI MEDICA
D2- ADI Assistenza Domiciliare
Integrata
D1- Assistenza Domiciliare
non integrata
A5 - UCCP
A4 - UTAP / Casa della
Salute
A3- Studio medico di
gruppo
A2- Reti di studi
medici
A1- Studio medico
ASSENTI O LIEVI(paziente abile)
PARZIALI O GRAVI(paziente disabile o non autosufficiente)
PROBLEMI DI DISABILITÀ
STRUTTURE DI ASSISTENZAAMBULATORIALE
MODELLI DI ASSISTENZA
STRUTTURE DI ASSISTENZA
RESIDENZIALE E SEMI-RESIDENZIALE
CLA
SSI D
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Strutture e modelli attuali di assistenza
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DOMICILIARE
14
LA GESTIONE DEL PAZIENTE FRAGILE NELL’AZ.USL 17 : A.D.I. Sperimentale e
Dimissioni Protette
LA GESTIONE DEL PAZIENTE FRAGILE NELL’AZ.USL 17 : A.D.I. Sperimentale e
Dimissioni Protette
DimissioniprotettedimissioniselvaggepazientefragileaccordoADIfugheUODcentralitàMMGlavoroinequipelavoroperproblemipriorizzazioneintrtadisciplinarietàdimissioniprecociqualitàindicatorigruppodifacilitazionecureprimariefamigliafiduciadimissioniprotettedimissioniselvaggepazientefragileaccordoADIfugheUODcentralitàMMGlavoroinequipelavoroperproblemipriorizzazioneintrtadisciplinarietàdimissioniprecociqualitàindicatorigruppodifacilitazione fiducia cure primarie famiglia
MALATOFormazione Sanitari Az.17 6.5.2002
COPC Este 11/2002 15
Dr. Teresa R. B. PawlikowskaInternational Unit,
Department of Primary Care & Population SciencesRoyal Free & University College Medical School
University College London, UK
COMMUNITY ORIENTED PRIMARY CARE (COPC)
A model for integrating care for the elderly
As.Me.G. Veneto
16
Ministero della SaluteRoma 15.12.2010
Ore 11
As.Me.G. Veneto
29/11/14
• Paziente con Dipendenza completa nelle ADL 4 – 5 – 6
• Paziente con Lesioni da decubito (II, III e IV stadio)
• Paziente con Catetere vescicale posizionato durante la degenza
• Paziente in Nutrizione artificiale
• Paziente con Terapia infusionale in corso
• Paziente Anziano con frattura trattata chirurgicamente e significativa comorbosità associata
• Paziente ricoverato per ictus cerebrale con deficit funzionale secondario
• Paziente con significativi bisogni riabilitativi, eseguibili a domicilio
• Paziente con Cardiopatia stabilizzata in compenso labile
• Paziente con Diabete stabilizzato in compenso labile
• Paziente con Patologia respiratoria stabilizzata in compenso labile
• Paziente ricoverato per Scompenso ascitico e\o encefalopatia epatica
• Paziente con Neoplasia in fase terminale o neoplasia avanzata con sintomatologia significativa
• Paziente con Stomia o drenaggio chirurgico confezionato durante il ricovero
• Pazienti che, rientrando nella categoria della fragilità, Necessitano di presidi, farmaci, prodotti dietetici, erogabili direttamente dall’ULSS
• Paziente affetto da Demenza con gravi disturbi del comportamento e co-morbosità associata
LA DIMISSIONE COME MOMENTO DI FRAGILITA’
Gruppo di Progetto D.P. Az.ULSS 17: Revisione Procedura17Dr. Ivis
As.Me.G. Veneto
29/11/14
SITUAZIONI CLINICHE E FUNZIONALI ELETTIVE SINGOLARMENTE SUFFICIENTI PER ADISp.
SITUAZIONI CLINICHE DISABILITA’ IMPEGNO ORGANIZZATIVO
NUTRIZIONE ARTIFICIALE NUTRIZIONE ORALE DIFFICOLTOSA +
ALLETTAMENTO+
CATETERE A PERMANENZA+
INCONTINENZA FECALE
DIMISSIONI PROTETTE
PAZIENTE ONCOLOGICO (PERFORMANCE STATUS <50)
>2 ACCESSI\settimana MMG
> 1 ACCESSO\settimana I.P (*)
TERAPIA INFUSIONALE PROGRAMMATA> 7 GG.
DIPENDENZA COMPLETA ADL 4,5,6 >5 ACCESSI\settimana I.P.
1 ACCESSO\settimana MMG (*)
INSUFF. CARDIACA CL. IV
PAZIENTI MULTIPROBLEMATICI CON RILEVANTE IMPEGNO EDUCATIVO TERAPEUTICO
SCOMPENSO DIABETICO CON INDICAZIONE ALLA TERAPIA INSULINICA
OPZIONE DEL PAZIENTE O DEI FAMIGLIARI PER LE CURE DOMICILIARI IN PRESENZA DI
INDICAZIONE AL RICOVERO
UDD IV° STADIO
(*) In sede di proposta di
Piano. Assistenzialeda MMG e IP
Gruppo di Progetto D.P. Az.ULSS 17: Revisione Procedura
•18•Dr. Ivis
“Le ragioni della SVaFra ”
La cura delle malattie croniche rappresenta oggi la sfida principale per i sistemi sanitari di tutto il mondo…
Barnett K et al. Published online May 10, 2012 The Lancet doi: 10.1016/50140-
…tuttavia le organizzazioni sanitarie sono essenzialmente configurate per il trattamento in acuto delle singole patologie e non per affrontare le condizioni cliniche multi-patologiche…
Il trattamento dei pazienti con comorbilità (2 o più malattie croniche associate) richiede un approccio globale a tutto campo, con la attivazione di programmi di ricerca clinica dedicata e la progettazione e realizzazione di iniziative di formazione adeguata.
As.Me.G. VenetoI determinanti della fragilità
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As.Me.G. Veneto
I determinanti della fragilità
29/11/14 CSeRMEG 2014 21
Quale tipo di assistenza?Quale tipo di assistenza?
Distanza servizi
RedditoCultura
As.Me.G. Veneto
Dati identificativi del paziente
Cognome e nome Data di nascita
. . / . . / . . . .
Peso
kg ______
Sesso Istruzione Data
. . / . . / . . . .
Medico curante
____________________ M F
Elementare
MediaCodice Fiscale
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Altezza
cm _____ Superiore
Universitaria
A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H
Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)
Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta
Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
29/11/14 •CSeRMEG 2014 •22
As.Me.G. Veneto
I DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ DELL’ANZIANO
AREA SALUTE e INSTABILITA’ CLINICA con 4 gradi di giudizio:
• S0: soggetti privi di patologie croniche;
• S1: soggetti con una o più patologie asintomatiche o sintomatiche adeguatamente trattate;
• S2 soggetti con una o più patologie non controllate dalla terapia o con una o piu patologie al massimo della loro gravita;
• S3 instabile: problemi clinici che necessitano di monitoraggio medico, infermieristico o strumentale, non programmabile, una o piu volte/settimana, ma non quotidiano.
29/11/14 CSeRMEG 2014 23
As.Me.G. Veneto
I DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ DELL’ANZIANO
DISABILITA’ FISICA e COGNITIVO COMPORTAMENTALE con 4 gradi di giudizio:
• D0: assenza di problematiche cognitivo-comportamentali;
• D1: necessita di appoggio (bastone); deterioramento mentale lieve: attivita lavorative e sociali significativamente compromesse, rimane la capacita di vita autonoma, con adeguata igiene personale e capacita critica relativamente conservata; orientativamente;
• D2: necessita di sostegno strutturato (carrozzina); deterioramento mentale moderato: la vita indipendente diviene rischiosa, e necessario un certo grado di supervisione;
• D3: necessita di accudimento (letto); deterioramento mentale grave: le attività della vita quotidiana sono così compromesse da rendere necessaria una continua supervisione, es. paziente incapace di mantenere un minimo di igiene personale, oppure ampiamente incoerente o mutacico.
29/11/14 CSeRMEG 2014 24
As.Me.G. Veneto
I DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ DELL’ANZIANO
• COMPLESSITA’ GESTIONALE con 3 gradi di giudizio:
• G0: assenza di problematiche gestionali;
• G1 Bassa complessità gestionale: paziente in ADP clinicamente stabile, collaborante (compliante) e con autonomia sufficiente, necessita di controllo periodico da parte di un operatore;
• G2 Media complessità gestionale: paziente in ADI, con stabilita clinica problematica, oppure non attendibile nella collaborazione (non compliante), o con autonomia insufficiente per la cura della sua condizione clinica, necessita di controllo periodica da parte di più di un operatore;
• G3 Alta complessità gestionale: paziente in ADI complessa, presenta contemporaneamente due dei fattori di complessita gestionale (stabilita clinica problematica, collaborazione non attendibile [= non compliante], dipendenza per la cura), necessita di controllo integrato e pianificato da parte di piu operatori.
29/11/14 CSeRMEG 2014 25
As.Me.G. Veneto
I DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ DELL’ANZIANO
CONTESTO AMBIENTALE con 3 gradi di giudizio:
• C0: buon supporto ambientale;
• C1: il coniuge o/o i parenti sono disponibili, ma in grado di fornire assistenza limitata all’essenziale (conviventi con difficolta personali varie, oppure non conviventi con distanze o disponibilità condizionanti), un’eventuale assistenza privata comprometterebbe la capacita economica, l’abitazione e senza barriere architettoniche esterne/interne;
• C2: il coniuge o/o i parenti hanno difficolta a fornire assistenza; la disponibilita economica e insufficiente per un’eventuale assistenza privata, abitazione non del tutto adatta alla situazione;
• C3: non ha parenti o i parenti non sono in grado di fornire assistenza, abitazione con barriere architettoniche esterne/interne.
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As.Me.G. Veneto
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LEGENDA 2
SCALA D’INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA PER L’ASSISTENZA (I)
ClasseIntegrazione
Descrizione
AMBULATORIALE E DOMICILIARE
RESIDENZIALE
I0 Nulla Nessun coordinamento tra attori Nessun coordinamento tra attori
I1 BassaCoordinamento tra paziente, famiglia e operatori mediante diario clinico assistenziale
Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG e operatori residenziali mediante registro delle consegne
I2 Media
Coordinamento tra paziente, famiglia e operatori mediante diario clinico assistenziale, telefonate e incontri
Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG e operatori residenziali mediante registro delle consegne e PAI (Piano Assistenziale Individuale)
I3 Alta
Coordinamento tra paziente, famiglia e operatori e mediante diario clinico assistenziale, telefonate, incontri e piano assistenziale
Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG e operatori residenziali mediante registro delle consegne, PAI (Piano Assistenziale Individuale) e incontri periodici della UOI (Unità Operativa Interna)
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As.Me.G. Veneto
SCALA DI INSTABILITÀ CLINICA
0 - STABILE: senza alcun problema clinico, o con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico* programmabile ad intervalli >60 giorni.
1 - MODERATAMENTE STABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di 30-60 giorni.
2 - MODERATAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di più di una volta al mese ma meno di una volta/settimana.
3 - INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico non programmabile presumibilmente una o più volte/settimana ma non quotidiano.
4 - ALTAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico quotidiano.
5 - IN FASE DI ACUZIE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un monitoraggio clinico pluriquotidiano
29/11/14 28CSeRMEG 2014
As.Me.G. VenetoLEGENDA 4
SCALA DELLA FRAGILITÀ (F)
Classe Fragilità Tipo di
pazienteStato del paziente
Azione prevalente
F0 Assente Sano - Prevenzione
F1 Lieve Pre-fragile ReversibilitàCura e
riabilitazione
F2 Media FragileReversibilità/Irreversib
ilitàPresa in cura
F3 Grave Fragile grave
Irreversibilità Accompagnamento
T Estrema Terminale Terminalità (indice di Karnosky < 40%)
Cure palliative
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As.Me.G. Veneto
PREDITTIVITÀ E VALIDAZIONE CAPACITÀ DESCRITTIVA COMPLESSITÀ FRAGILI
Coordinamento Regionale per la medicina convenzionata
PESATURA CARICO ASSISTENZIALE E MODELLI CORRELATI PAZIENTE COMPLESSORicerca finalizzata Az. Ulss 4-9
Tutte le altre occasioni di approfondimento sul tema anziani fragiliCentro studi KeironM.D.C.VeliclisReg. CampaniaMillewin-Iatros-Medico 2000-AtlasAltri partners interessati agli anziani e all’A.P.
SVAFRA uno strumento di ricerca
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As.Me.G. Veneto
INDAGINE SULLO STATO DI FRAGILITA’ DI 3 COORTI DI POPOLAZIONE ANZIANA
ATTRAVERSO SCHEDA DI VALUTAZIONE S.V.A.Fra.
ROMA 22-2-2014
In collaborazione con:
F.I.M.M.G. Gela
F.I.M.M.G. Padova
F.I.M.M.G. Roma
M.D.C. Movimento dei Cittadini
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As.Me.G. Veneto
Tabella 1. Caratteristiche anagrafiche della popolazione “fragile” inclusa dai MMG nel progetto SVAFRA
Classi EtàSICILIA LAZIO VENETO TOT
M F TOT M F TOT M F TOT M F TOT
<65 anni 5 3 8 (3.9%) 4 0 4 (3.9%) 0 1 1 (0.8%) 9 413
(2.99%)
65-74 anni 13 1124
(11.8%)2 1 3 (2.9%) 9 8
17 (13.2%)
24 2044
(10.1%)
75-84 anni 30 5787
(42.9%)19 19
38 (36.9%)
11 2839
(30.2%)60 104
164 (37.7%)
≥85 anni 27 5784
(41.4%)12 46
58 (56.3%)
20 5272
(55.8%)59 155
214 (49.2%)
TOT 75 128 203 37 66 103 40 89 129 152 283 435
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As.Me.G. VenetoTabella 4. Giudizio complessivo di fragilità espresso dai MMG
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As.Me.G. VenetoTabella 7. Prevalenza della principali patologie indicate dal MMG come maggiormente associata alla fragilità
PATOLOGIE SICILIA LAZIO VENETO TOT
Demenza Senile o Alzheimer 29 (14.29%) 19 (18.45%)47
(36.43%)95 (21.84%)
Ictus cerebri 34 (16.75%) 9 (8.74%) 7 (5.43%) 50 (11.49%)Scompenso cardiaco 6 (3.14%) 12 (11.88%) 7 (5.43%) 25 (5.94%)
Diabete Mellito 10 (5.24%) 6 (5.94%) 8 (6.20%) 24 (5.70%)Cardiopatia ischemica
cronica11 (5.76%) 3 (2.97%)
8 (6.20%) 22 (5.23%)
BPCO 5 (2.46%) 8 (7.77%) 5 (3.88%) 18 (4.14%)Ipertensione arteriosa 7 (3.66%) 7 (6.93%) 3 (2.33%) 17 (4.04%)
Artrosi 8 (4.19%) 4 (3.96%) 3 (2.33%) 15 (3.56%)Parkinson 8 (4.19%) 0 2 (1.55%) 10 (2.38%)
Frattura del collo del femore 3 (1.57%) 3 (2.97%) 2 (1.55%) 8 (1.90%)Aritmie cardiache 2 (1.05%) 2 (1.98%) 4 (3.10%) 8 (1.90%)Psicosi organiche 5 (2.62%) 1 (0.99%) 1 (0.78%) 7 (1.66%)
Cirrosi 2 (1.05%) 2 (1.98%) 2 (1.55%) 6 (1.43%)
29/11/14 CSeRMEG 2014 34
As.Me.G. Veneto
Tabella 8. Tipologia di assistenza in corso in relazione alla fragilità percepita dal MMG. Sicilia.
TIPOLOGIA DI ASSISTENZALIVELLO DI FRAGILITA’
TOTF missing
F0 F1 F2 F3T
Studio medico 02
(100%)18
(56.25%)28
(19.58%)3
(14.29%)0
51 (25.50%)
Medicina di rete1
(50.00%)0
2 (6.25%)
12 (8.39%)
0 014
(7.00%)
Medicina di gruppo 0 03
(9.38%)43
(30.07%)9
(42.86%)1
(50.00%)56
(28.00%)
D1 – ADP 0 09
(28.13%)56
(39.16%)7
(33.33%)1
(50.00%)73
(36.50%)
D2 – ADI1
(50.00%)0 0
3 (2.10%)
2(9.52%)
05
(2.50%)
Assistenza Residenziale 0 0 01
(0.69%)0 0
1(0.50%)
Missing 0 0 01
(0.69%)0 0
1 (0.50%)
TOT 2 2 32 144 21 2 203
SICILIA
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As.Me.G. Veneto ASSISTENZA PAZ. ETA’ > 75 AA.CONFRONTO ASS. ATTUALE/ PROPOSTA
Si nota come, per il 31% dei pazienti assistiti ambulatorialmente viene richiesta l’assistenza domiciliare.
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As.Me.G. VenetoOrganizzazioni Empatiche
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Welfare community
Medicina 4P: prevenzione, predizione, personalizzazione e partecipazione
Intervento attivo qualificazione:
• Dimissioni protette
• Assistenza ambulatoriale
• Assistenza domiciliare
• Assistenza residenziale
Bilancio di fragilità
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• Minimun data set
• Ricognizione terapeutica
• Riconciliazione terapeutica
• Qualità diario clinico
• Patient summery
• Ultra 85aa.?
As.Me.G. Veneto
Grazie per l’attenzione!
29/11/14 CSeRMEG 2014 39
