Date post: | 03-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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Actualites/Prise en charge de l’asthme AU LONG COURS
Samya Taright-Mahi
Service pneumologie
CHU Bab El Oued,Alger
GINA
lobal
itiative for
sthma
United States
United Kingdom
Argentina
AustraliaBrazil Austria
Canada
Chile
Belgium
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Columbia
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Italy
Syria
Hong Kong ROC
Japan
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Korea
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Moldova
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Malta
Netherlands
New Zealand
Poland
Portugal
Georgia
Romania
Russia
SingaporeSlovakia
Slovenia Saudi Arabia
South Africa
Spain
Sweden
Thailand
Switzerland
Ukraine
Taiwan
Venezuela
Vietnam
Yugoslavia
Albania
Bangladesh
France
Mexico
Turkey Czech Republic
Lebanon Pakistan
GINA Assembly
Israel
Philippines
Cambodia
Mongolia
Egypt
GINA Program Objectives
Increase appreciation of asthma as a global public
health problem
Present key recommendations for diagnosis and
management of asthma
Provide strategies to adapt recommendations to
varying health needs, services, and resources
Identify areas for future investigation of particular
significance to the global community
Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Evidence-based
Implementation oriented
Diagnosis
Management
Prevention
Outcomes can be evaluated
Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Definition and Overview
Diagnosis and Classification
Asthma Medications
Asthma Management and
Prevention Program
Implementation of Asthma
Guidelines in Health
Systems
Global Strategy for Asthma
Management and Prevention
Evidence Category Sources of Evidence
A Randomized clinical trials
Rich body of data
B Randomized clinical trials
Limited body of data
C Non-randomized trials
Observational studies
D Panel judgment consensus
Définition de l’asthme
• L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle.
• Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matines.
• Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement.
CHARGE DE LA MALADIE
Asthma Prevalence and Mortality
Source: Masoli M et al. Allergy 2004
Prevalence of symptoms of wheeze in the past 12 months, 13–14 year age group in Africa.
(Allergy 2007:62:247-258)
casablanca 16/12/2009
Autres enseignementsdiagnostic
• Maladie sous-diagnostiquée: 30à 55%
• Liée:
– Mauvaise perception des symptômes par le malade
– Insuffisance de formation des médecins
– Sous-évaluation de la sévérité
• →augmentation de la sévérité et cout
Enquete AIRMAGRespir Med. 2009 Dec;103 Suppl 2:S2-11. doi: 10.1016/S0954-6111(09)70022-8.
• étude épidémiologique transversale et observationnelle,
• réalisée auprès d’un échantillon aléatoire en population générale dans chacun des pays participants à l’étude Algérie, Maroc et Tunisie.
Prévalence par pays• Algérie 3,45% (3,09-3,80%)
• Maroc 3,89% (3,52-4,27%)
• Tunisie 3, 53% ( 3,18-3,89%)
Qualité prise en charge Enquête AIRMAG
• Qui a diagnostiqué l’asthme la 1° fois: – MG 42,7%– MSp 41,3%– Urgences 10%
• Hospitalisations 13,7%,(moy 6,8)
• Recours urgences 37,9% (moy 6)• Absentéisme 34% (nb jour 19,6%)• Suivi
– Régulier 34,8%– En cas de problème:65,2%
EVALUATION DU CONTRÔLESELON L’ACT
Algérie
(N=154)
Score Effectif analysé 141
moyen Moyenne (±ET) 16,3 (± 3,8)
IC 95 % [15,7 - 16,9]
Médiane 17
Evaluation Patient totalement
contrôlé (25)1 (0,7%)
du contrôle Patient partiellement
contrôlé (entre 20 et
24)33 (23,4%)
Patient non contrôlé
(inférieur à 20)107 (75,9%)
Mortalité
• ↗dans tous les pays depuis 1960, toutes catégories d’age
Facteurs de risque de mortalité
• Antécédents d’AAG durant l’année précédant le décès(avec ou sans hospitalisation ou ventilation mécanique
• Mauvaise estimation de la gravité de la maladie : mauvaise perception, retard au diagnostic……
• Traitement insuffisant: utilisation insuffisante des corticoïdes, inobservance, pas d’éducation
• Troubles psychosociaux: alcoolisme, chômage, consommation psychotropes, dépression, troubles de la personnalité
Mortalité en Algérie (INSP 2002)
• Décés MNT :hommes 53,4%,Femmes 46,5%
• Affections respiratoires 7,6%(55,7% H): 3°cause
• Asthme 33% /causes respiratoires
Impact socio-économique
Plus couteuse des maladies chroniques dans les pays développés
Couts
directs
• Hospitalisations
• Traitements en salle d’urgence
• Consultations
• Frais de laboratoire
• médicaments
Indirects :pertes financières non médicales /maladie 40 à 65%
• Absentéisme scolaire et professionnel
• Perte de productivité
• Invalidité, décès
• Couts intangibles aspects psychosociaux
Impact socio-economique
• Handicap: réduction de la qualité de vie
• Incapacité,
• Mort prematurée
• Diminution productivité
• Augmentation des couts pour la santé
Couts sociaux
• Altération de la qualité de vie: école, vie familiale, activités sportives
• Absentéisme scolaire++++++++++
• USA :25% de l’absentéisme scolaire soit 10,1 millions de jours perdus
• Adulte 25% des asthmatiques ont au moins 1 à 4 j d’absence au travail
• Handicap directement proportionnel à la sévérité
physiopathologie
Définition de l’asthme
• L’asthme est un désordre inflammatoire chronique des voies aériennes dans lequel de nombreuses cellules et éléments cellulaires jouent un rôle.
• Cette inflammation est responsable d’une augmentation de l’hyperréactivité bronchique (HRB) qui entraîne d’épisodes récurrents de respiration sifflante, de dyspnée, d’oppression thoracique et/ou de toux, particulièrement la nuit ou au petit matines.
• Ces épisodes sont habituellement marqués par une obstruction bronchique, variable, souvent intense, généralement réversible, spontanément ou sous l’effet d’un traitement.
REMODELAGE
INFLAMMATION
BRONCHOCONSTRICTION
Remodelage des voies aériennes
• Chez certaines personnes qui souffrent d'asthme, l'obstruction bronchique peut n’être que partiellement réversible.
• changements structurels permanents des voies respiratoires
• perte progressive de la fonction pulmonaire
• activation de la plupart des cellules structurelles
Susceptibilité à l’asthme
• Depend:
• Terrain et facteurs génétiques
• Environnement : allergénes, infections ,polluants
Facteurs de risque
environnementaux
• Liés au mode de vie
• Peuvent être exacerbateurs
• Allergenes, polluants,infections
Asthme maladie complexe
Complexe par
• Inflammation variable
– Sévérité variable
– Réponse variable
• Remodelage bronchique
• Multifactorielle
• Hétérogène
Diagnostic
• Interrogatoire
– SYMPTOMES RESPIRATOIRES
– Variabilité
– Facteurs déclenchants
– Atopie familiale
Asthme?
(questions à poser)
Épisodes repetés de sifflements
Toux nocturne
Toux ou sifflements aprés exercice
Toux,sifflements,gene aprés exposition à des polluants ,des allergenes
Attraper “froid” necessité de +10 jourspour degager
Diagnostic
• Interrogatoire
– SYMPTOMES RESPIRATOIRES
– Variabilité
– Facteurs déclenchants
– Atopie familiale
• Mesure de la FR
– DEP++++++
– VEMS,CVF
Après le diagnostic :comment choisir le traitement?
SEVERITE?
sévérité
• Initialement 4 niveaux (patients naïfs)
• Terminologie confuse decrit l’ampleur de l’obstruction , ou l’intensité des symptômes
• Évaluation statique
• Période longue(mémorisation?)
• Faible prédiction du type de traitement nécessaire et pas de possibilité de préjuger de la réponse
sévérité
• Consensus: Basée essentiellement sur l’intensité de la réponse au traitement nécessaire au contrôle
– APB: fiables doses de corticoïdes inhalés, anti-leucotriénes
– APS: traitement intense (niveau 4), ou contrôle non obtenu malgré un traitement optimal
Classification de l’asthme par niveau de sévérité(en l’absence de traitement +++)
Stade 1
Asthme
intermittent
Symptômes intermittents, moins d’1 fois par semaine
Exacerbations brèves
Symptômes d’asthme nocturne moins de 2 fois par mois
Patient asymptomatique et fonction respiratoire normale entre les
exacerbations
DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité < 20
%
Stade 2
Asthme
persistant
léger
Symptômes survenant plus d’1 fois par semaine et moins d’1 fois par
jour
Les exacerbations peuvent gêner l’activité et le sommeil
Symptômes d’asthme nocturne plus de 2 fois par mois
DEP ou VEMS ≥ 80 % de la valeur théorique avec une variabilité de 20
à 30 %
Stade 3
Asthme
persistant
modéré
Symptômes quotidiens
Les exacerbations gênent l’activité et le sommeil
Symptômes d’asthme nocturne plus d’1 fois par semaine
Utilisation quotidienne de b2-stimulant inhalé d’action brève
DEP et VEMS entre 60 et 80 % de la valeur théorique avec une
variabilité > 30 %
Stade 4
Asthme
persistant
sévère
Symptômes permanents
Exacerbations fréquentes
Symptômes d’asthme nocturne fréquents
Activités physiques limitées par les symptômes d’asthme
DEP et VEMS < 60 % de la valeur théorique avec une variabilité > 30%
contrôle
• Contrôle d’une maladie : prévenir, guérir
• Mais pour l’asthme : contrôle ,maitrise des manifestations de la maladie
• DYNAMIQUE
CONTROLE=Meilleure qualité de vie, moins de recours aux soins
contrôle
• Manifestations cliniques:
– Symptômes
– Réveils nocturnes
– Besoin en β2
– Activités
– Fonction respiratoire
contrôle
• Manifestations cliniques:
– Symptômes
– Réveils nocturnes
– Besoin en β2
– Activités
– Fonction respiratoire
• Mais aussi
• Risques futurs:
– Exacerbations
– Déclin accéléré de la fonction respiratoire
– Effets secondaires du traitement
Patient à risque
– Faible contrôle
– Exacerbations fréquentes au cours de l’année écoulée
– Admission en Soins intensifs
– VEMS bas
– Exposition tabac
– Nécessité de fortes doses
Asthma Management and Prevention Program
3:evaluer,traiter,surveiller• Contrôle
– Objectif principal de la prise en charge
– Peut être obtenu chez la majorité des patients
– Avec une stratégie thérapeutique développée en partenariat par le patient, sa famille et le personnel de sante
contrôle
Traitement jusqu’au contrôle
Maintien du contrôle
évaluation
Levels of Asthma Control(Assess patient impairment)
CharacteristicControlled
(All of the following)
Partly controlled(Any present in any week)
Uncontrolled
Daytime symptomsTwice or less
per week
More than
twice per week
3 or more
features of
partly
controlled
asthma
present in
any week
Limitations of
activitiesNone Any
Nocturnal symptoms
/ awakeningNone Any
Need for rescue /
“reliever” treatment
Twice or less
per week
More than
twice per week
Lung function
(PEF or FEV1)Normal
< 80% predicted or
personal best (if
known) on any day
Assessment of Future Risk (risk of exacerbations, instability, rapid decline in lung function, side effects)
Assessment of Future Risk Risk of exacerbations, instability, rapid decline
in lung function, side effects
Features that are associated with increased
risk of adverse events in the future include:
Poor clinical control
Frequent exacerbations in past year
Ever admission to critical care for asthma
Low FEV1, exposure to cigarette smoke,
high dose medications
Devant touteexacerbation réajuster
le traitement
le choix therapeutique est basé sur:
Niveau de controle
Traitement actuel
Propriétés pharmacologiques et
disponibilité,considerations économiques
Preferences culturelles, systéme de soins
traitement
controlled
partly controlled
uncontrolled
exacerbation
LEVEL OF CONTROL
maintain and find lowest controlling step
consider stepping up to gain control
step up until controlled
treat as exacerbation
TREATMENT OF ACTION
TREATMENT STEPSREDUCE INCREASE
STEP
1STEP
2STEP
3STEP
4STEP
5
RED
UC
EIN
CR
EASE
Moyens thérapeutiques
Moyens thérapeutiques
• Corticoïdes
–inhalés
• Bronchodilatateurs
–Courte durée d’action
–Longue durée d’action
Estimate Comparative Daily Dosages for
Inhaled Glucocorticosteroids by Age
faibleDose (g) MoyeneDose (g) forte Dose (g)
> 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y > 5 y Age < 5 y
Beclomethasone 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonide 200-600 100-200 600-1000 >200-400 >1000 >400
Budesonide-Neb
Inhalation Suspension
250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonide 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >320-1280 >320
Flunisolide 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250 >2000 >1250
Fluticasone 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500 >500
Mometasone furoate 200-400 100-200 > 400-800 >200-400 >800-1200 >400
Triamcinolone acetonide 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200 >2000 >1200
Shaded green - preferred controller options
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
Shaded green - preferred controller options
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
Step 1 – traitement symptomatique
Symptomes occasionnels brefs, peu frequents
β2-agonist action rapide(Evidence A)
Si frequents et/ou deterioration frequentenecessité d’un traitement regulier (step 2 ou +)
OBTENIR LE CONTROLE
corticoïdes Anti-inflammatoires de référence
• Efficacité repose sur leur capacité d’action sur la majeure partie des cellules impliquées dans la réaction inflammatoire notamment allergique et sur les cellules de structure de la bronche
Shaded green - preferred controller options
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
Shaded green - preferred controller options
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
Shaded green - preferred controller options
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
Effet additif LABA+CTC
• Les mécanismes qui sous-tendent l'effet additif apparent des LABA et CTC sur le contrôle de l'asthme ne sont pas encore totalement clarifiés.
• Une première explication possible est la différence évidente dans le profil pharmacologique entre les deux composés.
– ICS clairement anti-inflammatoire
– LABA: la relaxation des muscles lisses effet de bronchodilatation prolongée et bronchoprotection
Implications for practice
• “In symptomatic adults with mild to moderateairway obstruction, who remain symptomatic despite a low, moderate or high dose of inhaled corticosteroids, the addition of a long-acting beta2-agonist at licensed doses is superior for– reducing the rate of exacerbations requiring oral
steroids, – and for improving lung function,– symptoms and quality of life, than remaining on
similar doses of inhaled corticosteroids as monotherapy. “
Shaded green - preferred controller options
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
Shaded green - preferred controller options
TO STEP 3 TREATMENT, SELECT ONE OR MORE:
TO STEP 4 TREATMENT, ADD EITHER
Shaded green - preferred controller options
MAINTENIR LE CONTROLE
Une fois le controle obtenu:
- maintenir le controle
- rechercher plus faible dose pour le maintien
• Rate of response of different measures of asthma control over 18 months of ICS treatment
AHR, airway hyperresponsiveness; FEV1, forced expiratory volume in 1 second; ICS, inhaled corticosteroid; PEF, peak expiratory flow
AHR is a marker of inflammation
AHR
Rescue medication useImpaired am PEF
Impaired FEV1
Start of treatment (months)
% R
edu
ctio
n
2 4 6 18
Nightsymptoms
Short termACHIEVE CONTROL
Long termMaintain CONTROL
An ongoing requirement for rescue medication is a sign that the underlying inflammation is uncontrolled
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
Évaluer!!!!!!!!!!!!
EDUCATION DU MALADE++++
Savoir
Savoir être
Savoir faire
EDUCATION++++++++
Savoir
Savoir être
Savoir faire
DISPONIBILITE DES MEDICAMENTS
Traiter pour maintenir le controle
Diminuer une fois le controle obtenu
Si controle avec dose moyenne à fortes
doses diminuer de 50% à 3mois
d’intervalle (Evidence B)
Une fois controle obtenu, une
dosexJ(Evidence A)
Corticoides inhalés+LABA
Diminuer une fois le controle obtenu
Reduire dose CTC de 50% tout en maintenantLABA(Evidence B)
Si controle obtenu reduire CTC et arreter les LABA (Evidence D)
Avant de changer de niveau de traitement attention!
devant un asthme non controlé+/-
2exacerbations/an
• Quel traitement?– Nature, dose, durée
– Réajuster si nécessaire
• Vérifier– Diagnostic d’asthme
– Disponibilité médicaments
– Compliance
– Techniques d’inhalation
• Rechercher – Co morbidités
– Facteurs aggravants
– Pathologie associée
devant un asthme non controlé+/-
2exacerbations/an
• Quel traitement?– Nature, dose, durée
– Réajuster si nécessaire
• Vérifier– Diagnostic d’asthme
– Disponibilité médicaments
– Compliance
– Techniques d’inhalation
• Rechercher – Co morbidités
– Facteurs aggravants
– Pathologie associée
• Répéter
évaluation