ASTMUL BRONSIC

Definitie: boala cronica cu crize paroxistice de dispnee (de obstructie bronhica), care dispar spontan sau la un bronhodilatator.In cazurile grave revenirea la normal a diametrului lumenului bronsic nu este niciodata completa.Pentru evitarea confuziei cu alte dispnei recurente, se mai precizeaza ca in astmul bronsic obstructia tranzitorie e data de :

. Reactia imunologica la un antigen

De efort sau emotii

De o iritatie a mucoasei, de catre un factor sau o doza care in mod normal nu determina obstructie bronsica.

Micsorarea lumenului bronsic se datoreaza unui proces complex in care se implica in proportii variate 3 categorii de factori si anume:

1. inflamatia caracterizata prin edem al peretelui si cresterea secretiilor mucoase in lumenul bronsic.

2. spasmul musculaturii netede a bronhiilor

3. hiperreactivitatea bronsica, la un numar variat de stimuli(caracter innascut)

Elemente de baza:

crize de dispnee expiratorie insotita de wheezing

expectoratie seromucoasa perlata

expir prelungit

Clasificarea clinico-etiologica:

1. astmul extrinsec alergic, atopic, mostenit prin alergeni la tineri pana la 35 ani

2. astmul intrinsec non-alergic, cu rol principal infectia.

Etiologia: boala heterogena.Clinic etiologia patogenica este data de:

A. Factorii alergeni:

1. astmul alergic extrinsec. Are ca declansator trigger-ul (mecanismul imunologic), e la persoanele atopice.

Atopia este o baza genetica, mostenita.

Factorii alergici ce provoaca accese de astm sunt:

praf de camera

continutul excrementelor

polenul cu aparitie sezoniera

porii de mucegai (fungi)

alergeni domestici pisica, caine, cal, etc.

alimente, bautura, medicamente

2. astmul intrinsec are o baza imunologica minima, debuteaza dupa 35 ani, fara istoric alergic. Factorii declansatori sunt infectii ale cailor respiratorii.

3. astmul mixt astmul extrinsec in timp devine mixt (factor declansator este infectia)

B. Factorul genetic prezent in determinarea atopiei si reactivitatii bronsice.

C. Factorii infectiosi virali, bacterii, microplasme (dau forme intrinseci).

D. Factirii ocupationali mecanismele alergice sau nealergice sunt determinate de iritabilitatea bronsica:veterinari, laboranti, fermieri, industria de detergenti, vopsitori, materiale plastice, mediu medicamentos.

E. Efortul fizic caracteristic pentru astmatici criza apare dupa incetarea efortului fizic la 5 10 min. , nu in timpul efortului (in timpul efortului criza poate aparea la bolnavul cardiac si pulmonar).

F. Factorii psihologici pot exacerba simptomele astmului sau pot declansa criza.

G. Alti factori sunt:

Poluarea atmosferei

Refluxul gastroesofagian prin refluxul vagal

Bolile sinusurilor nazale si vegetative.

Bronhoconstrictia. Spasmul bronsic este un alt element caracteristic crizei de astm si este responsabil de o parte din manifestarile clinice ale bolii.Se dezvolta brusc sau mai lent, cedeaza partial sau total sub actiunea tratamentului .

Caile aerine inferioare sunt inervate predominant parasimpatic si eliberarea de acetilcolina are efect bronhoconstrictor, asociat cu cresterea secretiei de mucus.

Astmul se prezinta sub 3 aspecte principale:

A. astmul cu accese intermitente

B. astmul cronic

C. starea de rau asmatic.

A. Astmul cu accese intermitente, in forma tipica prezinta dispnee paroxistica , iar la tineri poate apare forma alergica ce se instaleaza in zeci de minute.

Caracteristici ale crizei:

Dispnee paroxistica de tip expirator care survine recidivat pe fondul unei evolutii cronice

Senzatia de sufocare care se instaleaza brusc, obligand bolnavul sa ia pozitia de ortopnee

Criza apare:

Deseori noapte (tonus vagal) creste hiperreactivitatea bronsica, scad catecolaminele

La expuneri de alergrni specifici, infectii respiratorii, stres, emotii psihice, efort

Uneori apare sub forma minima de scurta durata sau dupa efort, alteori poate exista pauze asimptomatice saptamani sau chiar luni.

Factorii favorizanti: microclimatul anotimpul umed, aer poluat.

Fazele crizei de astm:

1. faza dispneica intensa poate dura 1 2 ore

2. faza catorala cand bolnavul incepe sa tuseasca si sa expectoreze o sputa mucoasa, grisata (sputa perlata).

3. faza umeda a astmului, zeci de minute cu tuse productiva, si terminarea accesului progresiv.

B. Astmul cronic: este o obstructie respiratorie severa, progresiva. Se intalneste mai frecvent dupa 40 50 ani.

Prezinta istorie veche

Dispnee de efort

Dispnee minima in repaus

Accesele de astm sunt severe

Cedeaza greu la bronhodilatatoare si/sau corticoizi, pacientii sunt corticodependenti

Este greu de diferentiat de bronsita cronica obstructiva si de astmul neinfectat.

C. Starea de rau asmatic (astm acut grav): este o forma speciala complicata a astmului bronsic, o urgenta medicala. Are durata minima 24 de ore, nu raspunde la bronhodilatatoare administrate corect si pot apare fenomene de insuficienta pulmonara garva cu encefalopatie hipoxica: obnubilare, stupor, coma, cianoza extrema, transpiratii, tremor, colaps. Se pot instala fenomene de cord pulmonar acut.

D. Astmul de tip alergic poate fi precedat de:

alte manifestari alergice ale cailor aerine: ex. Rinita la adulti

sau manifstari extra respiratorii la copii, la sugar de ex. urticarie, eczeme.

Ca tipuri de astm alergic mai putem aminti:

astm indus de aspirina: polipoza nazala, este precedat de rinita cronica cu multi ani. Nu raspunde la cortizon.

Astmul in sindromul Churge-Strauss = vasculita alergica

Aspergiloza bronhopulmonara alergica este data de aspergilus fumigatus.

Diagnosticul diferential al astmului se face fata de boli cu dispnee si wheezing.Nu orice astm este si astm bronsic. Insuficienta ventriculara stanga de exemplu da o forma de astm cardiac.

Evolutie si complicatii

Astmul bronsic este o afectiune cronica cu evolutie imprevizibila. Vindecarea este rara, posibila eventual in astmul profesional si ce infantil.

Astmul cu accese intermitente se trateaza doar in timpul crizelor frecvente, in cazul crizelor rare nu se trateaza. Folosirea cortizonului abuziv determina aparitia complicatiilor: pneumotorax spontan, pneumomediastinul sau crize severe, evoluand cronic pana la cord pulmonar cronic.

Tratamentul

Obiectivele terapiei sunt trei:

1.controlul manifestarilor acute (criza)

2. prevenirea exacerbarilor

3.mentinera fuctiilor pulomare cat mai aproape de normal

Se aplica:

A. educarea si informarea bolnavului

B. controlul mediului si triggerilor asmatici (actioneaza conjugat cu factorii etiopatogeni ce induc astmul)

C. tratamentul farmacologic

D. imunoterapie.

Tratamentul farmacologic:

1. medicatie bronhodilatatoare

2. medicatie antiinflamatoare

3. alternative terapeutice.

Munca de recuperare a asmaticului incepe prin evitarea tuturor factorilor exteriori ce pot declansa , intretine sau influenta in mod negativ boala si anume : factorii alergizanti, fumatul, atmosfera poluata , virozele , alimentatia si modul de viata.

Alimentatia trebuie sa fie bogata in vitamine , fara condimente si conservanti (alcoolul trebuie exclus in totalitate ) .

regimul de viata trebuie sa fie ordonat si echilibrat , cu evitarea starilor de oboseala si a schimbarilor bruste de temperatura, precum si asigurarea aerului curat , atat in locuinta cat si la locul de munca ;

in programele de tratament ce implica gimnastica medicala se vor folosi posturarile de drenaj si tusea dirijata , pentru eliminarea secretiilor si dezobstructie;

o importanta majora pentru astmatici este relaxarea organismului , metoda prin care se reduce starea emotionala ce contribuie la diminuarea sau chiar la anularea bronhospasmului , dispneei si tusei;

durata unei sedinte de gimnastica variaza in functie de posibilitiatile pacientului de la 5 10 minute si de la 20 30 minute, important este ca exercitiile sa se repete de cateva ori pe zi , in incaperi bine aierisite sau in spatii libere si nepoluate;

bolnavul trebuie sa execute corect exercitiile , sa constientizeze fiecare faza a miscarii si mai ales sa stie sa dirijeze aerul (inspirul se va realiza pe nas , iar expirul se va efectua pe gura , lent si continuu ) ;

exercitiile de respiratie se executa lent , cu pauze intre o respiratie si cealalta si cu mici pauze ( apnee) intre respiratie si expiratie , in scopul de a ajunge la o frecventa respiratorie normala , obtinand astfel si ameliorarea ventilatiei pulmonare ( timpul de expirare a aerului trebuie sa fie de doua ori mai mare decat timpul de inspirare );

Obiectivele urmarite de gimnastica respiratorie sunt :

Corectarea conditiilor de munca , a deprinderilor , a tuturor influentelor care reprezinta cauze determinate sau agravante pentru evolutia bolii respiratorii .

Tonificarea musculaturii respiratorii in mod special a diafragmei .

Diminuarea frecventei respiratorii , concomitent cu cresterea amplitudinii respiratiei .

Cresterea sau scaderea ritmului respirator.

Marirea sau micsorarea pauzelor dintre inspir si expir .

Cresterea amplitudininlor miscarilor respiratorii.

Cresterea capacitatilor de efort si ameliorarea sindromului obstructiv ( readaptarea la efort se face prin antrenament progresiv si ergoterapeutic ).

Efectuam drenajul postural al pacientului in special seara inainte de culcare va usura somnul si odihna pacientului . Acesta va fi pozitiona in decubit dorsal / decubit ventral cu capul mai coborat decat picioarele si efectuam percutie cu palmele facute caus in zona segmentului pulmonar cu probleme . Percutia se executa timp de mai multe minute pana cand pacientul simte nevoia sa tuseasca . Procedura nu trebuie sa fie dureroasa si pacientul poate purta tricou sau imbracaminte usoara nu trebuie neaparat dezbracat . In conjuctie cu percutia se utilizeaza si vibratia ce se aplica doar pe faza de expir pentru a deplasa secretiile catre caile aeriene mai mari . Se aplica prin plasarea ambelor maini pe piele de-a lungul peretelui toracic . Presiunea e aplicata in acelasi sens cu miscarile toracelui . Se poate termina cu o scuturare ( o vibratie mai riguroasa ) in care degetele mari sunt stranse impreuna , palmele deschise cu degetele rasfirate pe toracele pacientului .

Se va practica dimineata si seara pentru a usura respiratia pe timpul zilei si a elimina secretiile din timpul noptii , iar seara pentru a usura respiratia pe timpul noptii . Drenajul trebuie efectuat inaintea exercitiilor .

Mijloace , metode si exercitii de gimnastica respiratorie folosite :

Din pozitia decubit dorsal cu mainile pe abdomen si coatele pe saltea se vor executa :

1. expiratie impusa , urmata de inspiratie cu antepulsia abdomenului (ridicarea abdomenului ) pe masura ce aerul patrunde, expiratia prin pronuntarea literei S si coborarea abdomenului ( de 8 10 ori ) . Amandoua mainile pe abdomen , cu coatele pe saltea se va executa ; (fig. 1)

fig1

2. respiratia se va executa la nivelul toracelui , in momentul in care se executa expiratia mainile se apropie usor in momentul inspiratiei se vor departa ( de 8 10 ori ) ; (fig.2)

fig 2

3. subiectul in pozitia sezand cu trunchiul aplecat spre spate si spre stanga ( pentru segmentul opical drept sau stang) ; (fig.3)

fig 3

4. subiectul este in decubit lateral stang , cu trunchiul in rotatie anterioara de 45 inainte , sprijinit pe o perna pentru lobul superior dr.) si in decubit lateral drept ( pentru lobul superior stang ) ; (fig.4)

fig 4

5. subiectul in decubit dorsal , cu genunchii usor flectati , pentru segmentele anterioare , lobii superiori stang si drept ; (fig.5)

fig 5

6. subiectul in decubit ventral , pentru segmentele superioare , lobii inferiori ; (fig. 6 )

fig 6

7. din decubit dorsal , cu mainile la nivelul claviculei , executa inspir si expir , ridicand usor cutia toracica , astfel incat sternul sa ajunga sub barbie ( in expiratie toracele revine la pozitia normala ) ;

din decubit dorsal , cu genunchii indoiti se executa : (fig. 7)

8. ducerea bratului stang spre soldul drept , concomitent cu ridicarea capului si a umerilor expiratie ;

ducerea bratului stang oblic sus , cu rasucirea capului spre stanga inspiratie ( dupa cateva repetari , la fel cu bratul drept ) .

fig 7

9. ducerea ambilor genunchi la piept , cu ajutorul bratelor expiratie , revenire inspir ;

din pozitia pe genunchi cu sprijin pe brate : (fig.8a)

expiratie activa , tragand abdomenul in sus; (fig.8b)

10. inspiratie concomitent cu coborarea abdomenului si ridicarea toracelui si a capului ( de 10 ori ); (fig. 8c)

11. pe genunchi , pe calcaie sezand :

ducerea bratelor in sus inspiratie

aplecarea trunchiului inainte , cu ducerea bratelor inapoi sus cu expiratie ( de 10 ori)

fig 8 a b c

12. din pozitia sezand pe scaun executa :

aplecarea trunchiului inainte , cu bratele incrucisate pe abdomen expiratie

ridicarea trunchiului , cu ducerea bratelor lateral inspiratie

13. cu mainile sprijinite pe genunchi expiratie si ducerea bratului stang oblic sus inspiratie ;

14. cu mainile sprijinte pe genunchi expiratie , cu aplecarea trunchiului inainte :

ridicarea trunchiului inspiratie

expiratie sacadata , se elimina aerul in 3 4 reprize , in ritm rapid .

Exercitii libere de respiratie insotite de miscari pasive

Miscarea pasiva este secundara miscarii de respiratie avand ca scop amplificarea expiratiei. Miscarile de respiratie pot fi efectuate cu : toracele , trunchiul , membrele superioare si inferioare , astfel :

- pentru torace :

din culcat inapoi , cu capul usor ridicat sau din sezand rezemat , foloseste ridicarea toracelui cu mainile pe axile pentru inspir

coborarea toracelui cu presiuni la baza acestuia pentru expir ;

- pentru trunchi :

flexarea trunchiului folosim pe momentul expir

extensia trunchiului folosim pe momentul inspir

rasucirea pasiva stanga/dreapta pe momentul inspir

revenire in pozitia initiala pe momentul expir

indoirea laterala a trunchiului pe momentul inspir

revenire in pozitia initiala pe momentul expir

- pentru membrele superioare :

ducerea membrelor superioare prin inainte sus , pasiv inspir

revenire in pozitia initiala expir

rotatie externa a mebmrelor superioare oblic jos inspir

revenire expir

- pentru membrele inferioare :

indoirea pasiva a membrelor inferioare se efectueaza inspir

intinderea pasiva a membrelor inferioare se efectueaza expir

departarea abd. inspir

apropierea add. expir

Exercitii libere de respiratie cu miscari active :

Miscarile active insotesc, amplifica, faciliteaza miscarile libere de respiratie, ele sunt efectuate la nivelul : cap , trunchi , membre inferioare si a membrelor superioare. Unele miscari amplifica faza inspirului altele expirul .

- pentru cap si gat

extensia capului si gatului faciliteaza inspirul

flexia capului si gatului faciliteaza expirul

rasucirea capului si gatului faciliteaza inspirul

revenirea expirul

pentru trunchi

flexia faciliteaza expirul ; revenirea inspirul

rasucirea stg/dr inspir , de partea opusa rasucirii

revenire expir

indoirea laterala stanga/dreapta inspir de partea hemitoracelui opus indoirii

revenire expir

- pentru membrele inferioare

indoirea membrelor inferioare inspir

intinderea membrelor inferioare expir

abductia inspir

adductia expir

- pentru membrele superioare

ducerile si fixarile membrelor superioare la ceafa , pe umeri , pe sold faciliteaza inspirul

revenirile expirul

se pot creea exercitii complexe pentru facilitarea inspiratiei/expiratiei .

Concluzii si observatii :

Bolnavii cu afectiuni respiratorii a astmului bronsic si BPOC trebuie sa evite eforturile sustinute ce solicita un consum mare de oxigen . Eforturile de durata se vor putea realiza numai daca bolnavul poate sa-si coordoneze foarte bine respiratia cu miscarile ce trebuie sa le execute si la intervale de timp sa faca pauze , pentru restabilirea ritmului respirator .

Bibliografie:

1. Terapia prin miscare la varsta a 3-a,ED. Medicala 1990.Elena Cristea

2. Recuperarea functionala in practica kinetoterapeutica, Ed Medicala 1994 Ion Stroescu si colab

3. www.esanatos.com