2020

ATENCIÓN INICIAL AMBULATORIA

DE PACIENTES PEDIÁTRICOS SINTOMÁTICOS

RESPIRATORIOS EN PANDEMIA POR COVID-19

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CAMBIOS EN ESTA VERSIÓN

ØAlgoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso

ØEvaluación de casos respiratorios pediátricos COVID-19 sospechoso/confirmado.

ØTriage COVID-19 de caso sospechoso o confirmado

ØClasificación y conductas

ØCaso sospechoso

ØCaso leve

ØCaso moderado

ØCaso grave

ØCriterios de selección de sitio de aislamiento

ØAislamiento en Hospital

ØAislamiento en domicilio o en institución extrahospitalaria

ØANEXOS

ØAnexo 2 Procedimientos en la HCe para casos leves de COVID 19 en seguimiento ambulatorio

ØAnexo 3 Procedimiento para casos sospechosos de COVID 19 que requieren internación

ØAnexo 4 Guía para Padres

ØAnexo 5 Indicaciones para pacientes en aislamiento domiciliario

ØFuentes

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ÍNDICE

CAMBIOS EN ESTA VERSIÓN 2

ALGORITMO GENERAL DE TRIAGE CASO COVID-19 CONFIRMADO O SOSPECHOSO 4

INTRODUCCIÓN 5

CONSIDERACIONES GENERALES EN CUANTO A LOS PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS 5

GUÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON SOSPECHA DE COVID 19 6

EVALUACIÓN DE CASOS RESPIRATORIOS PEDIÁTRICOS COVID-19 SOSPECHOSO/CONFIRMADO. 6

TRIAGE COVID-19 DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO 8

CLASIFICACIÓN Y CONDUCTAS 8

Caso leve 9

Caso moderado 9

Caso grave 9

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE SITIO DE AISLAMIENTO 10

Aislamiento en Hospital 10

Aislamiento en domicilio o en institución extrahospitalaria 10

TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS PEDIÁTRICAS PREVALENTES EN PACIENTES QUE NO PRESENTAN CRITERIOS COMPATIBLES CON CASO SOSPECHOSO DE COVID 12

CRISIS ASMÁTICA 12

LARINGITIS SUBGLÓTICA 12

BRONQUIOLITIS 12

DISPLASIA BRONCOPULMONAR 13

ENFERMOS NEUROMUSCULARES 13

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA POSTVIRAL 13

FIBROSIS QUÍSTICA 13

PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS 13

DERIVACIONES A NEUMONOLOGÍA INFANTIL 14

ANEXOS 15

ANEXO 1 CATEGORIZACIÓN DE GRAVEDAD DE COMPROMISO RESPIRATORIO 15

PUNTAJE CLÍNICO DE GRAVEDAD EN LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL (MODIFICADO DE TAL Y COL.) 15

ANEXO 2 PROCEDIMIENTOS EN LA HCE PARA CASOS LEVES DE COVID 19 EN SEGUIMIENTO AMBULATORIO 16

ANEXO 3 PROCEDIMIENTO PARA CASOS SOSPECHOSOS DE COVID 19 QUE REQUIEREN INTERNACIÓN 19

ANEXO 4 GUÍA PARA PADRES 20

ANEXO 5 INDICACIONES PARA PACIENTES EN AISLAMIENTO DOMICILIARIO 21

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ALGORITMO GENERAL DE TRIAGE CASO COVID-19 CONFIRMADO O SOSPECHOSO

Sat 92 – 95%FR<2m. � >602 – 11m. � 50 – 591a. – 5a. � 40 – 49Tal 5 – 8Asma Moderado

Sat < 92 %FR<1 a. � >701 – 11a. � > 50Adolesc. � >30Tal > 9Asma GraveCualquier cuadro grave

SV normales o casiSat >95%Tal < 4Asma LeveSin Facts. Riesgo

Caso COVID-19 confirmado o sospechoso

• Pacientes confirmados COVID19 menores de 12 meses de edad• Pacientes leves con factores de riesgo• Paciente con sospecha y cuadro moderado sin respuesta rápida y satisfactoria

al trat. Inicial • Paciente confirmado con cuadro moderado• Paciente con cuadro severo• Paciente que no cumple con requisitos necesarios para aislamiento en domi-

cilio u hotel

• Habitación de uso individual con puerta y ventilación adecuada directa al exterior, co-nexión a agua potable en el interior de la vivienda y baño de uso exclusivo del paciente.

• Lavarropas dentro de la vivienda.• Acceso a sistema de recolección de residuos • Posea teléfono que garantice la comunicación permanente con el equipo de salud • Sea capaz de comprender y cumplir de forma correcta y consistente con las medi-

das básicas de - higiene, prevención y control de la infección • No conviva con personas de 65 años, o más y/o personas con factores de riesgo

(asma, EPOC, diabetes, insuficiencia renal crónica, pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento oncológico/drogas biológicas)

Inestable

Inestable

Moderado

UCIP

UCIPo

Intermedia

Pisoo

Intermedia

Grave

Estable

Hotel

Leve

TEP

¿Indicación de internación en hospital?

¿Cumple Requisitos para Aislamiento en Domicilio?

NO

NO

SÍ

SÍ

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INTRODUCCIÓN

La presente sistemática realizada en conjunto por el Servicio de Neumonología Infantil y de Pediatría busca planificar la atención inicial de pacientes pediátricos con patología respiratoria prevalente en el contexto actual de la pandemia por COVID-19. En esta situación las normativas de manejo de pacientes sospechosos de COVID-19 se privilegiarán frente a cualquier otra pauta de diagnóstico y tratamiento.

CONSIDERACIONES GENERALES EN CUANTO A LOS PROCEDIMIENTOS RESPIRATORIOS

Todos los pacientes pediátricos sintomáticos respiratorios entren o no en la definición de caso sospechoso deben atenderse en consultorios especialmente destinados a tal fin.

Dichos consultorios deben contar con todos los elementos de protección adecuados. Recordar que los niños pueden tener conductas imprevisibles (acordes a su edad) frente a los procedimientos. Los riesgos también aumentan por la necesidad de la presencia de un único cuidador que debe acompañarlos en la consulta. Al niño mayor de 2a. y al adulto acompañante se le debe proveer de barbijo quirúrgico al ingreso que debe tener colocado durante toda la estadía en el sanatorio y se les pedirá que se higienicen las manos con alcohol en gel al ingreso al consultorio.

El equipo de protección personal para atender dichos pacientes se debe ajustar a las normas de uso de equi-pos de protección personal del sanatorio, cuyas normas se actualizan frecuentemente (https://www.sg.com.ar/coronavirus_sg/#epp y https://www.sg.com.ar/coronavirus_sg/links/pdf/personalSinAerosoles.pdf).

Como norma general se deben evitar los procedimientos generadores de aerosoles ya que dichos procedimientos aumentan el riesgo de contagio del personal de salud. En la medida de lo posible los proce-dimientos deben ser anticipados para adoptar las medidas de protección que se requieran. De requerirse se debe minimizar el número de personas que asisten al caso. Prestar atención a las modificaciones de EPP que requieren los procedimientos que generan aerosoles (https://www.sg.com.ar/coronavirus_sg/#epp y https://www.sg.com.ar/coronavirus_sg/links/pdf/personalConAerosoles.pdf)

Procedimientos generadores de aerosoles (PGA) infecciosos:

1. Toma de muestras respiratorias

2. Aspiración de secreciones. Maniobras de kinesiología respiratoria

3. Oxigenoterapia por máscaras Venturi

4. Oxigenoterapia por cánulas de alto flujo (usada solo en UCIP)

5. Ventilación manual con bolsa autoinflable (tipo Ambú®)

6. Ventilación mecánica no invasiva

7. Intubación y extubación traqueal

8. Maniobras de resucitación cardiopulmonar

9. Nebulizaciones (aunque es controvertido. OMS refiere que no hay suficiente evidencia para catalo-garlo como PGA7)

10. Aerosolterapia sin aerocámara

11. Otras maniobras exclusivas del ámbito intensivo

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PARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS DE URGENCIA QUE REQUIERAN MANIPU-LACIÓN DE LA VÍA AÉREA (ÍTEMS 6 A 8 DEL LISTADO ANTERIOR) O PACIENTE EN CRIA SE DEBE SOLICITAR LA PRESENCIA INMEDIATA DEL INTENSIVISTA LLAMANDO AL INTERNO 8080, EXCLUSIVO PARA REANIMACIÓN AVANZADA

INMEDIATA.

NO REALIZAR NEBULIZACIONES A LOS PACIENTES POR EL ALTO RIESGO DE CONTAMINACIÓN QUE ELLO IMPLICA

En caso de que el paciente requiera aerosolterapia se debe indicar siempre con aerocámara valvulada para disminuir aerosolización. Se debe instruir a las familias para que traigan la aerocámara propia del niño de modo de evitar usar material no propio. En caso de no contar con aerocámara, se utilizarán aerocámaras val-vuladas de la institución. Se deben lavar una vez usadas con detergente enzimático, sumergiéndose al menos 15 minutos desarmadas, enjuagar con abundante agua y secar con aire comprimido. Se enviarán al servicio de esterilización rotuladas donde se esterilizarán con plasma de peróxido de hidrógeno.

Si el niño requiere oxigenoterapia la forma menos riesgosa de proveerla es por máscara con reservorio. Dicho sistema provee de oxígeno con una FiO2 de entre 55 a 90% dependiendo del flujo de oxígeno. El flujo de oxígeno aportado a lamáscara con reservorio debe ser el mínimo que mantenga el reservorio bien inflado sin que disminuya mucho de volumen durante la inspiración del paciente.

Si no se dispone de máscara con reservorio se podría usar bigotera con barbijo quirúrgico cubriendo la misma pero es una situación que conlleva mayor riesgo de aerosolización. Se sugiere por lo tanto evitar este sistema en lo posible.

La ventilación no invasiva se podría realizar muy excepcionalmente con interfases con perfecto sellado, con doble tubuladura para cerrar el circuito y filtro. De no contar con estos elementos se debe evitar ya que es un modo que tiene mayor riesgo de aerosolización que la ventilación invasiva. En el caso de confirmación de COVID 19 además no se sugiere uso de VNI ya que NO ha demostrado ser útil como modo ventilatorio en esta patología.

Se desaconseja la ventilación manual con Ambú®. Si fuera necesaria dicha ventilación, la máscara debe sellar evitando fugas y el Ambú® debe tener filtro entre la máscara y la bolsa.

La intubación debe realizarse con secuencia rápida. Se sugiere preoxigenar con máscara con reservorio por al menos 5 minutos. La intubación debe ser llevada a cabo por el profesional más experimentado disponible. El tubo endotraqueal debe contar con balón.

GUÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO CON SOSPECHA DE COVID 19

EVALUACIÓN DE CASOS RESPIRATORIOS PEDIÁTRICOS COVID-19 SOSPECHOSO/CONFIRMADO. (ver Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

El manejo de un paciente pediátrico que presente signos y síntomas que sean compatibles con la definición de caso sospechoso de COVID-19 se basa en un trípode de evaluación diagnóstica.

• Presentación clínica

• Examen físico

• Factores de riesgo

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-La presentación clínica requiere evaluar en el niño: ØSíntomas de caso sospechoso según Protocolo del GCBA2 y Definición del Min. Sal. Nac3.:

o 2 o más de los siguientes síntomas: registros febriles mayores a 37°5, tos, odinofagia, dificultad respiratoria o anosmia o disgeusia de reciente aparición.

o 1 solo de los síntomas anteriores si es contacto estrecho de caso confirmado o en estudioo solamente anosmia/disgeusia, de reciente aparición y sin otra etiología definida.o Cefalea3

o Diarrea y/o vómitos3

ØOtros síntomas posibles de presentación de COVID-19 en pediatría son: congestión nasal o rino-rrea, fatiga, mialgias, mala actitud alimentaria o hiporexia.

ØErupciones cutáneas similares a otras enfermedades comunes de la infancia como manifestación única o acompañando a otros síntomas19-20.

ØTodos los síntomas anteriores se pueden presentar aislados o en cualquier combinación. Téngase en cuenta que en cohortes pediátricas hasta el 13% de los casos han sido asintomáticos18.

ØSíndrome inflamatorio multisistémico post- COVID19 (MIS-C)2 Se presenta con fenotipos Kawasaki like o shock séptico/cardiogénico o fallo múltiple de órganos o Linfohemofagocítico 2rio. Los criterios diagnósticos de OMS y Nación son los siguientes:

o Niños y adolescentes de 0 a 18 años con fiebre mayor a 3 días

o Y Marcadores elevados de inflamación (ESR, proteína C reactiva o procalcitonina)

o Y Ninguna otra causa evidente de inflamación (incluida la sepsis bacteriana, síndromes de shock estafilocócicos o estreptocócicos)

o Y dos de los siguientes:a) Erupción cutánea o conjuntivitis bilateral no purulenta o signos de inflamación mucocutá-nea (oral, manos o pies).

b) Hipotensión o shock.

c) Características de disfunción miocárdica, pericarditis, valvulitis o anomalías coronarias (incluidos los hallazgos ecográficos o elevación de Troponina / NT-proBNP).

d) Evidencia de coagulopatía (elevación de PT, PTT, Dímero-D).

e) Síntomas gastrointestinales agudos (diarrea, vómitos o dolor abdominal).

-En el examen físico respiratorio se debe evaluar especialmente la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno, la auscultación pulmonar y el esfuerzo respiratorio. Se considerarán criterios de gravedad de la dificultad respiratoria al examen físico;

-En relación a la frecuencia respiratoria: (sin llanto ni fiebre)

1. Menores de 2 meses: mayor a 60 resp/min

2. De 2 a 11 meses: mayor a 50 resp/min

3. De 1 a 5 años: mayor a 40 resp/min

4. Mayores de 5 años: mayor de 30 resp/min

-En relación a la saturación se considera criterio de gravedad saturación menor o igual a 92% con FiO2 ambiental que no mejora a pesar del tratamiento broncodilatador.

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-A la auscultación pulmonar se considera criterio la presencia de rales crepitantes y subcrepitantes, sibilancias audibles sin estetoscopio que no mejoran con tratamiento broncodilatador.

-A la inspección la presencia de tiraje generalizado (subcostal, intercostal, supraesternal) y aleteo nasal.

-Como orientación para evaluación de dificultad respiratoria se puede usar el escore de Tal en los menores de 2 años y la Clasificación de la severidad de la exacerbación asmática en los mayores (ver Anexo 1)

Cuadro 1 Listado de Factores de Riesgo (FR) principales

Inmunosupresión Inmunodeficiencias primarias

Trasplante de órgano sólido o progenitores hematopoyéticos

Tratamiento con quimioterapia, inmunosupresores, biológicos

Infección VIH con mal control (CV detectable, disminución de CD4, inversión CD4/CD8)

Cardiopatías Con repercusión hemodinámica

Precisan tratamiento médico

Hipertensión pulmonar

Postoperatorio reciente de cirugía o cateterismo

En espera de trasplante

Patología respirato-ria crónica

Fibrosis quística

Displasia broncopulmonar

Portadores de traqueostomía, oxigenoterapia o ventilación mecánica domiciliaria

Asma grave

Otros Diálisis

Drepanocitosis

Diabetes tipo 1 con mal control metabólico

Malnutrición severa, intestino corto, epidermolisis bullosa

Encefalopatías graves, miopatías

Errores congénitos del metabolismo

TRIAGE COVID-19 DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO(ver Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

El triage se decide en base a 5-6 factores: 1) edad y condición clínica del paciente, 2) presencia de factores de riesgo del paciente, 3) edad y factores de riesgo de los convivientes, 4) características del domicilio, 5) medios y habilidades de comunicación de los padres o responsables del cuidado y a veces 6) cobertura de salud o distrito del domicilio.

Clasificación y conductas

El primer paso es realizar el triángulo de evaluación pediátrica (Apariencia – Respiratorio – Cardiovascular) para descartar emergencia y luego la categorización del caso en leve, moderado o grave.

Una vez categorizado, se evalúan las conductas y si no tiene indicación clínica de internación se define el sitio de aislamiento según los criterios detallados en el segmento “Criterios de selección de sitio de aislamiento”.

(volver al Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

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Caso levePaciente con síntomas leves, sin factores de riesgo (Cuadro 1), con signos vitales dentro de límites normales o levemente alterados, que carece de requerimientos soporte nutricional o hidratación parenteral, que satura más de 95%, con escore de Tal < 4 o caso leve según la Clasificación de la severidad de la exacerbación asmá-tica (ver Anexo 1).

Conducta en caso leve (síntoma leves y sin factores de riesgo)

En el caso sospechoso leve, se toma de muestra para COVID-19 y se indica aislamiento preferentemente en dispositivo extra-hospitalario, hasta saber resultado de la PCR.

En todos los casos sospechosos o confirmados leves se indica aislamiento, tratamiento sintomático, monito-reo de síntomas y/o (tele)seguimiento médico.

Para decidir el sitio de aislamiento vea más abajo Criterios de selección de sitio de aislamiento

(volver al Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

Caso moderadoPaciente con síntomas leves con factores de riesgo (Cuadro 1) O con síntomas moderados definidos por taquipnea (> 60 RPM en el <de 2 meses, 50-59 RPM en el niño de 2 a 11 meses y 40-49 PRM en el niño de 1 a 5 años), Saturación entre 92 a 95%, escore de Tal 5 a 8 o caso moderado según la Clasificación de la severidad de la exacerbación asmática (ver Anexo 1).

Conducta en caso moderado

En el caso del paciente sospechoso moderado se puede intentar tratamiento broncodilatador en guardia y revalorar al cabo del mismo si el paciente corrige su saturación y escore clínico de dificultad respiratoria como para ser considerado leve y poder ser seguido en domicilio siempre que no presente factores de riesgo. De no conseguir una mejora de tales características, se solicitará internación.

Los casos confirmados moderados se internarán por lo menos 24 hs para tratamiento y monitoreo clínico.

Se realizará Rx. de tórax solo cuando la clínica haga sospechar la posibilidad de neumonía. Se realiza en PB (sitio del ex tomógrafo). Previamente se dará aviso a través del botón COVID de la HCe a través del cual el sector de imágenes recibe un beeper y un mail para estar informados y aguardar al paciente sospechoso COVID. Asimismo se llamará a camilleros para el traslado del paciente.

Cuando el paciente retorna al consultorio, se indicará nueva higiene de manos con alcohol en gel.

(volver al Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

Caso gravePaciente con dificultad respiratoria grave, estridor audible, quejido, aleteo nasal, retracción torácica, taquipnea severa (mayor a 70 rpm/min en menor de 1 año, más de 50rpm/min en mayor de 1 año, más de 30 rpm/min en adolescentes) con saturación menor a 92% o cianosis central, hipoventilación global, crepitantes bilaterales, apneas, Tal > 9 o caso grave o en CRIA según la Clasificación de la severidad de la exacerbación asmática (ver Anexo 1)

• Cuadro clínico compatible con shock séptico compensado.

• presente un cuadro clínico crítico con claudicación respiratoria inminente aguda (CRIA), shock descompen-sado, paro respiratorio o paro cardiorrespiratorio.

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TAMBIÉN CUALQUIER CUADRO GRAVE NO-RESPIRATORIO COMO CONVULSIO-NES, COMA, DEBILIDAD ADQUIRIDA, DESHIDRATACIÓN, SHOCK, INSUFICIENCIA

CARDÍACA, ETC. ETC. PUEDE SER MANIFESTACIÓN DEBUT DE COVID-19

Conducta en caso grave

Se interna en Cuidados Intermedios o Intensivos

Todo caso que requiera internación debe seguir el procedimiento detallado en Anexo 3.

SI BIEN EN NIÑOS ES EXCEPCIONAL EL DESARROLLO DE FORMAS SEVERAS CON GRAVE COMPROMISO PULMONAR, SE ACONSEJA ESTAR ALERTA FRENTE A LA PRESENCIA DE HIPOXEMIA Y TAQUIPNEA SOBRE TODO SIN DIFICULTAD RES-

PIRATORIA ACOMPAÑANTE EN NIÑOS MAYORES Y ADOLESCENTES, EN CUYO CASO SE SUGIERE REALIZAR RX. DE TÓRAX PARA EVALUAR INFILTRADOS SOS-

PECHOSOS. EN ESE CASO TAMBIÉN SE DEBE INDICAR INTERNACIÓN.

(volver al Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

Criterios de selección de sitio de aislamiento

(ver al Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

El caso sospechoso o confirmado leve, para poder realizar el aislamiento en el domicilio, debe cumplir con los requisitos mencionados en el Cuadro 2 Requisitos para Aislamiento en Domicilio.

Todos los pacientes confirmados de infección por COVID 19 menores de 12 meses tienen indica-ción de internación hospitalaria preventiva. Solo en casos que no se pueda internar por falta de capacidad del sistema sanitario u otras causas de justificación se considerarán estrategias alternativas.

En los casos de familias con discrepancia diagnóstica, se evaluará según el caso.

Si el niño tiene otros factores de riesgo se procederá a su internación piso, cuidados intermedios o intensi-vos de acuerdo a su estado clínico.

Aislamiento en HospitalTienen indicación de internación en hospital:

ØPacientes confirmados COVID19 menores de 12 meses de edad

ØPacientes leves con factores de riesgoØPaciente con sospecha y cuadro moderado sin respuesta rápida y satisfactoria al trat. Inicial

ØPaciente confirmado con cuadro moderadoØPaciente con cuadro severoØPaciente que no cumple con requisitos necesarios para aislamiento en domicilio u hotel

Aislamiento en domicilio o en institución extrahospitalariaPara que el aislamiento en domicilio sea aceptable debe cumplir con los requisitos del Cuadro 2 y el niño debe estar siempre en compañía de un adulto menor de 65 años que no presente comorbilidades y tenga disponibilidad para compañía permanente.

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Cuadro 2 Requisitos para Aislamiento en Domicilio

ØHabitación de uso individual con puerta y ventilación adecuada directa al exterior, conexión a agua potable en el interior de la vivienda y baño de uso exclusivo del paciente.

ØLavarropas dentro de la vivienda.

ØAcceso a sistema de recolección de residuos

ØPosea teléfono que garantice la comunicación permanente con el equipo de salud

ØSea capaz de comprender y cumplir de forma correcta y consistente con las medidas básicas de higiene, prevención y control de la infección

ØNo conviva con personas de 65 años, o más y/o personas con factores de riesgo (asma, EPOC, diabetes, insuficiencia renal crónica, pacientes inmunodeprimidos o en tratamiento oncológico/drogas biológicas)

También se debe remarcar la importancia del uso del barbijo, su uso permanente dentro de la institución de salud y en el momento del traslado, que debe ser epidemiológicamente seguro.

En el Anexo 5 están detalladas las indicaciones para el aislamientos domiciliario para entregar impre-sas a la familia (última versión siempre accesible en la Intranet à Lanzador à Formularios y Papelería à LFPFORMU766).

Los pacientes Hominis y Gastronómicos son seguidos por CoronaCall. Los pacientes de OSDE y el resto de las prepagas y obras sociales son seguidos por sus coberturas respectivas.

Cuando no se cumplan esos requisitos se puede evaluar el aislamiento en institución extrahospitalaria, cuyos requerimientos son:

Cuadro 3 Requerimientos para aislamiento en Hotel propio

ØNiño, independientemente de la edad. debe estar acompañado sin excepción por madre, padre, tutor o encargado.

ØLos acompañantes siempre deben tener igual OS que el menor (Gastronómicos y Hominis). En caso que no contaran con estas OS, tendrán que ser internados en piso.

ØNingún acompañante asintomático requiere hisopado.

ØEl adulto acompañante debe cumplimentar trámite de internación, motivo por cual el adulto debe ser evaluado por clínica para que generarle la internación.

Ver procedimiento en el PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN INSTITUCIONES EXTRAHOSPITALARIAS (https://sg.com.ar/coronavirus_sg/links/S-A-M-0221.pdf)

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TRATAMIENTO DE PATOLOGÍAS RESPIRATORIAS PEDIÁTRICAS PREVALENTES EN PACIENTES QUE NO PRESENTAN CRITERIOS COMPATIBLES CON CASO SOSPECHOSO DE COVID

Considerando la importancia que tiene evitar la contaminación aérea del consultorio y la protección del per-sonal de salud y teniendo en cuenta las normas antes establecidas se sugieren los siguientes tratamientos para las patologías en niños que se presentan con síntomas respiratorios:

CRISIS ASMÁTICADar tratamiento con broncodilatadores (salbutamol o salbutamol con bromuro de ipratropio asociado) sola-mente por aerocámara valvulada. Usar dosis adecuadas (2 a 4 puff de salbutamol cada 20 minutos en una hora en menores de 6 años y 4 a 10 puff en mayores de 6 años). Usar bromuro de ipratropio asociado a salbutamol, recordando que la dosis de ipratropio es de 80 a 160mcg (4 a 8 puff ya que los aerosoles son de 20mcg/puff)

Usar los corticoides por vía oral precozmente. Recordar que la vía endovenosa o intramuscular solo se requiere en casos de exacerbaciones graves.

El paciente que ingresa con signos clínicos de crisis moderada se tratará del siguiente modo: Administrar oxígeno por máscara con reservorio si la saturación de oxígeno es menor a 90%. Si la saturación se encuentra entre 90 y 94% se sugiere dar tratamiento broncodilatador sin oxígeno suplementario durante una hora y revalorar saturometría. Si corrige a saturación mayor o igual a 94% y mejora clínicamente, se puede dar el alta con recomendación de control a las 12hs por el servicio de pediatría.

Si el paciente después del tratamiento broncodilatador continúa saturando menos de 94% a FiO2 ambiental se intentará nueva serie por una hora más. Si aun así continúa con saturación baja o mucho esfuerzo respira-torio, se colocará O2 y se solicitará internación.

Los pacientes que ingresen con crisis asmática severa saturando menos de 90% deben internarse por al menos 24hs.

Durante la pandemia no realizar mediciones de pico flujo para evitar aerosolización.

LARINGITIS SUBGLÓTICAEn la situación actual considerando que no es aconsejable usar nebulizaciones se recomienda tratamiento con meprednisona 1 mg/k/dia vía oral

Administrar oxígeno por máscara con reservorio si la saturación de oxígeno es menor a 92%. Si no corrige clínica y saturación, se indicará internación.

BRONQUIOLITISLos niños que ingresan con síndrome bronquiolítico deben recibir oxigenoterapia con máscara con reservo-rio para conseguir saturación mayor a 92%.

Se puede intentar usar tratamiento broncodilatador con salbutamol para evaluar respuesta solamente por aerocámara. De no mostrar mejoría clínica ni oximétrica con dicho tratamiento no se debe continuar el mismo.

No realizar nebulizaciones y no están indicados los corticoides.

El resto de la toma de decisiones se realiza siguiendo la sistemática de bronquiolitis

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DISPLASIA BRONCOPULMONARLos pacientes con diagnóstico de displasia broncopulmonar que se presenten con dificultad respiratoria recibirán oxigeno por máscara con reservorio para que su saturometría permanezca mayor o igual a 93% si su edad gestacional en mayor a las 40 semanas y no tiene riesgo de retinopatía del prematuro. De tener retinopatía del prematuro o edad gestacional menor a 40 semanas mantener la saturometría entre 88 a 92%.

Pueden recibir tratamiento con broncodilatadores (salbutamol) a las dosis habituales recomendadas para asma. El bromuro de ipratropio no está explícitamente recomendado en esta patología. El tratamiento bron-codilatador se continuará solo si demuestra eficacia en el niño.

Los corticoides sistémicos pueden indicarse a dosis similares al tratamiento para crisis asmática con la reco-mendación de evaluar respuesta.

Puede considerarse tratamiento con diuréticos con furosemida a 1 mg/k/dia o espironolactona asociado a hidro-clorotiazida a 3mg/k/dia ambas en pacientes hipoxémicos que no mejoran con el tratamiento broncodilatador.

ENFERMOS NEUROMUSCULARESEn los pacientes neuromusculares que ingresan con hipoxemia se debe utilizar la oxigenoterapia con mucha cautela usando máscara con reservorio de manera de conseguir una saturación de entre 88 a 92%. Se reco-mienda no superar esta saturación, ya que corregir más la hipoxemia puede provocar apneas centrales. De presentar CO2 elevada (mayor a 45mmHg) tienen indicación de utilizar ventilación mecánica ya que la causa de la hipoxemia es la hipoventilación.

ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA POSTVIRALSe indicará oxigenoterapia para conseguir saturación mayor o igual a 93%.

Se puede intentar tratamiento broncodilatador a dosis sugeridas para asma al igual que corticoides y evaluar respuesta al mismo. Si no muestra mejoría no continuar dicho tratamiento ya que se trata de pacientes con obstrucción fija de la vía aérea.

Puede considerarse tratamiento con diuréticos al igual que en pacientes con displasia broncopulmonar

FIBROSIS QUÍSTICASe colocará oxigenoterapia por máscara con reservorio de saturar menos de 94%.

Se indicará tratamiento broncodilatador en dosis similares a las de las crisis asmáticas.

A los pacientes fibroquísticos seguidos en el sanatorio con exacerbación respiratoria se les solicitará que concu-rran por guardia de ser necesario con muestra para cultivo de gérmenes comunes y una muestra para detección viral. Contactarse con el equipo de FQ (Dra. Quiñones o Dra. Castiñeiras) para establecer tratamiento.

De concurrir un paciente seguido en otro centro, solicitar resumen de historia clínica y cultivos previos y contactarse con equipo de FQ.

PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS

En cuanto a los pacientes traqueostomizados que concurran a la guardia con o sin sintomatología respiratoria se sugiere colocación de barbijo quirúrgico sobre el ostoma además del facial. Se le debe explicar al acompañante que no se pueden realizar aspiraciones en la sala de espera. Se recomien-da que estos pacientes ingresen cuanto antes al consultorio destinado a su atención en particular (cons 12 o 13 de PB) los que usan oxígeno por microhalo o están en ARM por cánula por el riesgo

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de aerosolización. Si presenta síntomas tales como taquipnea, dificultad respiratoria o hipoxemia se evaluarán las condiciones de la cánula y características de las secreciones (fluidez, coloración). Si el paciente ingresa con oxígeno por microhalo o ARM por cánula o si fuera necesario realizar algún procedimiento (maniobras de aspiración, recambio de cánula, administración de broncodilatadores por cánula o colocación de oxígeno por cánula si no lo tenía previamente) requerirá EPP con protec-ción para procedimientos con aerosolización (https://www.sg.com.ar/coronavirus_sg/#epp y https://www.sg.com.ar/coronavirus_sg/links/pdf/personalConAerosoles.pdf). En el caso de que el paciente requiera ARM se deberá colocar cánula con balón si es que no la tiene.

DERIVACIONES A NEUMONOLOGÍA INFANTIL

Si el pediatra considera que requiere una consulta con la especialidad de neumonología infantil se debe rea-lizar la derivación informando al familiar que debe realizar la consulta a través de telemedicina escribiendo al mail neumoinfantilrecetas@gmail.com. Si de ninguna manera el paciente pudiera contactarse a través del mail, se solicita al pediatra tomar datos del paciente y número de teléfono e informarlo al mismo mail para que desde el servicio de neumonología infantil se haga el llamado correspondiente.

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ANEXOS

ANEXO 1 CATEGORIZACIÓN DE GRAVEDAD DE COMPROMISO RESPIRATORIO

Puntaje clínico de gravedad en la obstrucción bronquial (modificado de Tal y col.)

(volver al Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

Clasificación de la severidad de la exacerbación asmática

LEVE MODERADA GRAVE CRIA

DISNEA

Al caminar, puede recostarse sin aumentar la

disnea

Al hablar,llanto corto,

dificultad para alimentarse, prefiere sentarse

En reposo, no puede alimentarse, inclinado

hacia adelante

LENGUAJE Normal Frases cortas Palabras

CONCIENCIA Normal Generalmente excitado Excitado Confuso

FR Aumentada* Aumentada* > 30 x min

USO DE MUSC

ACCESORIOSNo Sí, algunos Sí, todos

Mov. toraco-abdomi-nal paradojal

SIBILANCIAS Espiratorias Espirat / Inspirat Disminuidas Silencio auscultatorio

FC < 100 x min 100-120 x min > 120 x min Bradicardia

SAT > 95% 91-95% < 90%

PEF ** > 70% 50-70% < 50%

* De acuerdo a la edad, cuando exceda el valor del cuadro siguiente

Edad 4-6 a. 6-8 a. 8-12 a. 12-15 a. 15-18 a.

Frecuencia respi-ratoria resp/min (Percentilo 90)

27 24 22 21 19

** En contexto de pandemia COVID-19 abstenerse de medición de PEF y VEF1 para evitar aerosolización de secreciones

(volver al Algoritmo General de Triage Caso COVID-19 confirmado o sospechoso)

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ANEXO 2 PROCEDIMIENTOS EN LA HCE PARA CASOS LEVES DE COVID 19 EN SEGUIMIENTO AMBULATORIO

En la HCe del paciente en condiciones de seguimiento ambulatorio, además del registro habitual se debe cuidar de cumplir con: 1) completar ficha epidemiológica, 2) en el estado: “Finaliza con sospecha COVID” si egresa a domicilio/hotel no-propio o “Egreso a Hotel Financiadores Propios” si es un egreso a hotel de paciente Hominis u OSUTHGRA, 3) el diagnóstico de egreso: COVID-SARS y 4) Completar el registro del consentimiento informado verbal que aparece al poner el estado FINALIZADA.C/SOSPECHA COVID-19. Ahí se abre el formulario para que se le lea al paciente/responsable y se complete la información faltante: telé-fonos y domicilio. Una vez completado los datos, los cambios deben confirmarse haciendo click en el botón “aceptar”. Así, el texto del formulario se agrega automáticamente a la evolución del paciente.

Proceso de completar la declaración jurada de aislamiento pediátrico en domicilio y Botón corona de autoecritura de la HCe

El sistema de HCe pide el llenado de los datos para la declaración

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El médico completa todos los datos solicitados

No permite dejar datos en blanco

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Los datos ingresados se acoplan al texto automático y se incorporan a la HCe

Además se deben detallar explícitamente las pautas de alarma y entregar la “Guía para Padres” pre-viamente firmado y sellado, colocando nombre, apellido y DNI del paciente (de esta forma le ser-virá a la familia como certificado laboral) y las “Indicaciones de Aislamiento Domiciliario” impresas disponibles en el Anexo 4, Anexo 5 y en la sistemática de atención COVID-19 (https://www.sg.com.ar/coronavirus_sg/links/S-A-M-0217.pdf).

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ANEXO 3 PROCEDIMIENTO PARA CASOS SOSPECHOSOS DE COVID 19 QUE REQUIEREN INTERNACIÓN

El circuito de internación para estos pacientes es el siguiente: se deberá solicitar la internación a través del sistema, admisión imprime la documentación cargada y verifica los datos telefónicamente con el paciente en el consultorio donde se encuentra. Luego le da aviso a enfermería quienes imprimen la pulsera, se la colocan al paciente y dan aviso a camilleros para su traslado a piso.

OSDE

Para pacientes OSDE que ya están INTERNADOS sin ya necesidad clínica de internación, pero con indica-ción epidemiológica de aislamiento domiciliario, se puede pedir el seguimiento ambulatorio vía mail, con este formato:

Asunto: Solicitud de seguimiento domiciliario pediátrico remoto. Sospecha COVID (o COVID + según corresponda) Datos del Paciente (Nombres y DNI). Sanatorio Güemes.

Cuerpo del mail:

1. Datos de filiación del paciente y de todos los cuidadores (ambos padres en gral) incluyendo dirección completa verificada y Tels fijos y celulares.

2. Resumen de HC completo

3. Contacto de laboratorio para resultados pendientes (PCR COVID etc.):

Dr. Juan Carlos Zaracho (jzaracho@sg.com.ar) o Dra. Carola Heinze (cheinze@sg.com.ar)

Enviar el mail a: seguimientooperativo@osde.com.ar

Con CC a: mariano.allendeiriarte@osde.com.arrstratico@sg.com.arjselandari@sg.com.ar

Para los pacientes OSDE del caso anterior pero que no cumplen con requisitos para seguimiento domiciliario, preparar resumen con los mismos datos que los del mail y solicitar a OSDE vía el CCO (centro coordinador de operaciones, exCIAM) derivación pediátrica a institución extra hospitalaria (hotel).

ATSA

En el caso de ATSA, Para gestionar la derivación a hotel se debe enviar un mail a: seguimientoambulatorio@gmail.com con CC a coordinaciónguardiasg@gmail.com

Y para solicitar teleseguimiento (es decir aquellos ambulatorios que van a hotel o a sus casas) se debe enviar mail a: gonzalot@sanidad.org.ar; aliciar@sanidad.org.ar con CC a coordinaciónguardiasg@gmail.com

Otras Coberturas

Para el resto de las coberturas los pacientes deben comunicarse con su OS/prepaga para solicitar su seguimiento.

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ANEXO 4 GUÍA PARA PADRES (última versión siempre accesible en la Intranet à Lanzador à Formularios y Papelería à LFPFORMU765)

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ANEXO 5 INDICACIONES PARA PACIENTES EN AISLAMIENTO DOMICILIARIO(última versión siempre accesible en la Intranet à Lanzador à Formularios y Papelería à LFPFORMU766)

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Referencias bibliográficas:1. Sanatorio Güemes. Protocolo general de atención COVID-19. https://www.sg.com.ar/coronavirus_

sg/links/S-A-M-0217.pdf2. Protocolo de manejo para casos sospechosos de COVID 19 del ministerio de salud del gobierno

de la Ciudad de Buenos Aires. https://www.buenosaires.gob.ar/coronavirus/equipos-salud/protocolos-coronavirus-covid-19

3. Definición de caso (Min. Salud Nación) https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/definicion-de-caso

4. Vigilancia, diagnóstico y manejo institucional de casos en pediatría. COVID 19 del ministerio de Salud de la Nación Argentina. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/casos-pediatria

5. Estrategias-abordaje-infeccion-respiratoria-aguda-pediatrica-2y3-nivel-pandemia por COVID 19 del ministerio de Salud de la Nación Argentina. http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000001962cnt-covid19-estrategias-abordaje-infeccion-respiratoria-aguda-pediatrica-2y3-nivel-pandemia.pdf

6. Sanatorio Güemes. Protocolo de atención en instituciones extrahospitalarias. https://sg.com.ar/coro-navirus_sg/links/S-A-M-0221.pdf

7. OMS Clinical management of COVID-19. interim guidance. https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-covid-19

8. Evaluación inicial del paciente con infección respiratoria aguda y decisión del sitio de internación COVID 19 del ministerio de Salud de la Nación Argentina. https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/evaluacion-inicial-ira

9. Iniciativa Global para Asma 2020 https://ginasthma.org/reports/ y https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-final-_wms.pdf

10. Fundamentos de la oxigenoterapia para situaciones agudas y crónicas. Indicaciones, métodos, con-troles y seguimiento. Anales de Pediatria 2009 71(2); 161-174

11. Guía para manejo de oxigenoterapia domiciliaria. Archivos Argentinos de pediatría 2013, 111(5), 448-45412. Manejo en urgencias del COVID-19. Ministerio de sanidad de España. Versión 27/3/202013. Recomendaciones de atención del paciente pediátrico con infección por SARS-CoV2-Sociedad

Argentina de Pediatría. 14. Manejo de atención primaria del paciente pediátrico con COVID-19. Asociación Española de

Pediatría. Versión 7/4/202015. Recomendaciones para el manejo de infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años, SAP 201516. Sistemática de tratamiento de exacerbaciones asmáticas en niños mayores de 6 años en el

Departamento de Urgencias, Sanatorio Güemes versión 201917. Bronquiolitis obliterante postinfecciosa. Arch Argentinos Pediatr 2018; 116 Supl 3:S48-S58. Comité

Nacional de Neumonología.18. Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019

Coronavirus Disease in China. Pediatrics 2020; doi: 10.1542/peds.2020-070219. Morey-Olivé M, Espiau M, Mercadal-Hally M, Lera-Carballo E, García-Patos V. Manifestaciones

cutáneas en contexto del brote actual de enfermedad por coronavirus 2019, Anales de Pediatria (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2020.04.013

20. Freeman EE, McMahon DE, Lipoff JB, et al. The spectrum of COVID-19-associated dermatologic manifestations: an international registry of 716 patients from 31 countries. J Am Acad Dermatol. 2020;S0190-9622(20)32126-5. doi:10.1016/j.jaad.2020.06.1016