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ATENEO NEUROHISTORIA HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH LA TESIS DE PARIS DE FRANCISCO SOCA 1888
| Date post: | 01-Sep-2018 |
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ATENEO NEUROHISTORIA
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
LA TESIS DE PARIS DE FRANCISCO SOCA
1888
bull Brain 1981 Sep104(3)589-620
bull Friedreichs ataxia a clinical and genetic study of 90 families with an analysis of early diagnostic criteria and intrafamilial clustering of clinical features
bull Harding AEAbstract
bull The clinical features of 115 patients from 90 families with Friedreichs ataxia are described Onset of symptoms was before the age of 25 (mean 1052) years in all the index cases An analysis of early cases suggested that limb and truncal ataxia and absent tendon reflexes in the legs were the only consistent diagnostic criteria within five years of presentation Dysarthria signs of pyramidal tract dysfunction in the legs and loss of joint position and vibration sense are not necessarily present during the first five years of symptoms but appear to develop eventually in all cases Scoliosis and ECG evidence of cardiomyopathy were found in over two-thirds of the patients studied pes cavus distal amyotrophy optic atrophy nystagmus and deafness were all less frequent The disorder was gradually progressive in all cases The mean age of losing the ability to walk was 25 years 95 per cent were chair-bound by the age of 44 years About 10 per cent of the patients had diabetes mellitus which was controlled by oral hypoglycaemic drugs in one quarter Diabetes appeared to be associated with a higher incidence of optic atrophy and deafness Diabetes also clustered within sibships the risk of an individual with Friedreichs ataxia developing diabetes if an affected sib has it is over 40 per cent Similarly cardiomyopathy ran true within affected members of the same sibship but there were instances of discordance which suggest that the development of the non-neurological features of Friedreichs ataxia may be controlled by modifying genes rather than heterogeneity of the main gene Segregation analysis and an increased consanguinity rate amongst parents of patients (555 per cent) confirmed that this disorder is of autosomal recessive inheritance A study of 101 first degree relatives of the patients with Friedreichs ataxia failed to demonstrate any neurological or electrocardiographic abnormalities which could be ascribed to the heterozygous state
1996
FRATAXINA
bull 1862 Mosquitos
bull Facultad de Derecho
bull Facultad de Medicina
bull Barcelona para culminar
Medicina hace un antildeo y vuelve
a Mdeo recibiendose aquiacute
bull Tesis Historia de un caso de
Ataxia
bull Tacuaremboacute
bull Beca por tres antildeos a Paris se
costea 5 hace la carrera de
nuevo
bull 1886 Trabajos de Pediatria
Hutinel Potain Cardiologiacutea
bull La Salpetriere y Charcot
bull Hanot le encarga ver un
enfermo Friedriech Publica en
Nouvelle Iconographie de la
Salpetriere
PROLOGO ALAJOUANINE
bull Pierre Marie bull Rol iniciador bull Trabajo pionero bull Documento capital bull ldquoleer y releer el trabajo
pionero de Soca pues nada es maacutes instructivo que ver coacutemo se constituye una entidad nosoloacutegica y coacutemo se desenvuelve el sentido de las observaciones que van a conferirle su individualidadrdquo
Pierre Marie
bull Piedra angular de nuestros conocimientos sobre la enfermedad de Friedreich
bull Una verdadera revelacioacuten
bull Un golpe maestro
PADRINO CHARCOT bull En un tema tan complejo tocante a toda la patologiacutea
medular un inexperiente un novicio un joven iquestpuede hacer otra cosa que hamacarse entre la insuficiencia y el atrevimiento -otra insuficencia
bull Agradezco a M Gilles de la Tourette sus buenos consejos y sus generosos aacutenimos Agradezco al Dr Hanot cuya bien conocida liberalidad me ha permitido consignar acaacute mi mejor observacioacuten y por sobretodo al profesor Charcot el gran honor que me ha hecho aceptando la presidencia de este muy modesto trabajo y ademaacutes iquestno es necesario que entre los alumnos desconocidos que vienen de los cuatro rincones del mundo a amontonarse en silencio en torno a su caacutetedra una voz se alce de cuando en cuando y haga saber al maestro que sembrando las ideas en los cerebros siembra el reconocimiento en los corazones
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Brain 1981 Sep104(3)589-620
bull Friedreichs ataxia a clinical and genetic study of 90 families with an analysis of early diagnostic criteria and intrafamilial clustering of clinical features
bull Harding AEAbstract
bull The clinical features of 115 patients from 90 families with Friedreichs ataxia are described Onset of symptoms was before the age of 25 (mean 1052) years in all the index cases An analysis of early cases suggested that limb and truncal ataxia and absent tendon reflexes in the legs were the only consistent diagnostic criteria within five years of presentation Dysarthria signs of pyramidal tract dysfunction in the legs and loss of joint position and vibration sense are not necessarily present during the first five years of symptoms but appear to develop eventually in all cases Scoliosis and ECG evidence of cardiomyopathy were found in over two-thirds of the patients studied pes cavus distal amyotrophy optic atrophy nystagmus and deafness were all less frequent The disorder was gradually progressive in all cases The mean age of losing the ability to walk was 25 years 95 per cent were chair-bound by the age of 44 years About 10 per cent of the patients had diabetes mellitus which was controlled by oral hypoglycaemic drugs in one quarter Diabetes appeared to be associated with a higher incidence of optic atrophy and deafness Diabetes also clustered within sibships the risk of an individual with Friedreichs ataxia developing diabetes if an affected sib has it is over 40 per cent Similarly cardiomyopathy ran true within affected members of the same sibship but there were instances of discordance which suggest that the development of the non-neurological features of Friedreichs ataxia may be controlled by modifying genes rather than heterogeneity of the main gene Segregation analysis and an increased consanguinity rate amongst parents of patients (555 per cent) confirmed that this disorder is of autosomal recessive inheritance A study of 101 first degree relatives of the patients with Friedreichs ataxia failed to demonstrate any neurological or electrocardiographic abnormalities which could be ascribed to the heterozygous state
1996
FRATAXINA
bull 1862 Mosquitos
bull Facultad de Derecho
bull Facultad de Medicina
bull Barcelona para culminar
Medicina hace un antildeo y vuelve
a Mdeo recibiendose aquiacute
bull Tesis Historia de un caso de
Ataxia
bull Tacuaremboacute
bull Beca por tres antildeos a Paris se
costea 5 hace la carrera de
nuevo
bull 1886 Trabajos de Pediatria
Hutinel Potain Cardiologiacutea
bull La Salpetriere y Charcot
bull Hanot le encarga ver un
enfermo Friedriech Publica en
Nouvelle Iconographie de la
Salpetriere
PROLOGO ALAJOUANINE
bull Pierre Marie bull Rol iniciador bull Trabajo pionero bull Documento capital bull ldquoleer y releer el trabajo
pionero de Soca pues nada es maacutes instructivo que ver coacutemo se constituye una entidad nosoloacutegica y coacutemo se desenvuelve el sentido de las observaciones que van a conferirle su individualidadrdquo
Pierre Marie
bull Piedra angular de nuestros conocimientos sobre la enfermedad de Friedreich
bull Una verdadera revelacioacuten
bull Un golpe maestro
PADRINO CHARCOT bull En un tema tan complejo tocante a toda la patologiacutea
medular un inexperiente un novicio un joven iquestpuede hacer otra cosa que hamacarse entre la insuficiencia y el atrevimiento -otra insuficencia
bull Agradezco a M Gilles de la Tourette sus buenos consejos y sus generosos aacutenimos Agradezco al Dr Hanot cuya bien conocida liberalidad me ha permitido consignar acaacute mi mejor observacioacuten y por sobretodo al profesor Charcot el gran honor que me ha hecho aceptando la presidencia de este muy modesto trabajo y ademaacutes iquestno es necesario que entre los alumnos desconocidos que vienen de los cuatro rincones del mundo a amontonarse en silencio en torno a su caacutetedra una voz se alce de cuando en cuando y haga saber al maestro que sembrando las ideas en los cerebros siembra el reconocimiento en los corazones
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
1996
FRATAXINA
bull 1862 Mosquitos
bull Facultad de Derecho
bull Facultad de Medicina
bull Barcelona para culminar
Medicina hace un antildeo y vuelve
a Mdeo recibiendose aquiacute
bull Tesis Historia de un caso de
Ataxia
bull Tacuaremboacute
bull Beca por tres antildeos a Paris se
costea 5 hace la carrera de
nuevo
bull 1886 Trabajos de Pediatria
Hutinel Potain Cardiologiacutea
bull La Salpetriere y Charcot
bull Hanot le encarga ver un
enfermo Friedriech Publica en
Nouvelle Iconographie de la
Salpetriere
PROLOGO ALAJOUANINE
bull Pierre Marie bull Rol iniciador bull Trabajo pionero bull Documento capital bull ldquoleer y releer el trabajo
pionero de Soca pues nada es maacutes instructivo que ver coacutemo se constituye una entidad nosoloacutegica y coacutemo se desenvuelve el sentido de las observaciones que van a conferirle su individualidadrdquo
Pierre Marie
bull Piedra angular de nuestros conocimientos sobre la enfermedad de Friedreich
bull Una verdadera revelacioacuten
bull Un golpe maestro
PADRINO CHARCOT bull En un tema tan complejo tocante a toda la patologiacutea
medular un inexperiente un novicio un joven iquestpuede hacer otra cosa que hamacarse entre la insuficiencia y el atrevimiento -otra insuficencia
bull Agradezco a M Gilles de la Tourette sus buenos consejos y sus generosos aacutenimos Agradezco al Dr Hanot cuya bien conocida liberalidad me ha permitido consignar acaacute mi mejor observacioacuten y por sobretodo al profesor Charcot el gran honor que me ha hecho aceptando la presidencia de este muy modesto trabajo y ademaacutes iquestno es necesario que entre los alumnos desconocidos que vienen de los cuatro rincones del mundo a amontonarse en silencio en torno a su caacutetedra una voz se alce de cuando en cuando y haga saber al maestro que sembrando las ideas en los cerebros siembra el reconocimiento en los corazones
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull 1862 Mosquitos
bull Facultad de Derecho
bull Facultad de Medicina
bull Barcelona para culminar
Medicina hace un antildeo y vuelve
a Mdeo recibiendose aquiacute
bull Tesis Historia de un caso de
Ataxia
bull Tacuaremboacute
bull Beca por tres antildeos a Paris se
costea 5 hace la carrera de
nuevo
bull 1886 Trabajos de Pediatria
Hutinel Potain Cardiologiacutea
bull La Salpetriere y Charcot
bull Hanot le encarga ver un
enfermo Friedriech Publica en
Nouvelle Iconographie de la
Salpetriere
PROLOGO ALAJOUANINE
bull Pierre Marie bull Rol iniciador bull Trabajo pionero bull Documento capital bull ldquoleer y releer el trabajo
pionero de Soca pues nada es maacutes instructivo que ver coacutemo se constituye una entidad nosoloacutegica y coacutemo se desenvuelve el sentido de las observaciones que van a conferirle su individualidadrdquo
Pierre Marie
bull Piedra angular de nuestros conocimientos sobre la enfermedad de Friedreich
bull Una verdadera revelacioacuten
bull Un golpe maestro
PADRINO CHARCOT bull En un tema tan complejo tocante a toda la patologiacutea
medular un inexperiente un novicio un joven iquestpuede hacer otra cosa que hamacarse entre la insuficiencia y el atrevimiento -otra insuficencia
bull Agradezco a M Gilles de la Tourette sus buenos consejos y sus generosos aacutenimos Agradezco al Dr Hanot cuya bien conocida liberalidad me ha permitido consignar acaacute mi mejor observacioacuten y por sobretodo al profesor Charcot el gran honor que me ha hecho aceptando la presidencia de este muy modesto trabajo y ademaacutes iquestno es necesario que entre los alumnos desconocidos que vienen de los cuatro rincones del mundo a amontonarse en silencio en torno a su caacutetedra una voz se alce de cuando en cuando y haga saber al maestro que sembrando las ideas en los cerebros siembra el reconocimiento en los corazones
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
PROLOGO ALAJOUANINE
bull Pierre Marie bull Rol iniciador bull Trabajo pionero bull Documento capital bull ldquoleer y releer el trabajo
pionero de Soca pues nada es maacutes instructivo que ver coacutemo se constituye una entidad nosoloacutegica y coacutemo se desenvuelve el sentido de las observaciones que van a conferirle su individualidadrdquo
Pierre Marie
bull Piedra angular de nuestros conocimientos sobre la enfermedad de Friedreich
bull Una verdadera revelacioacuten
bull Un golpe maestro
PADRINO CHARCOT bull En un tema tan complejo tocante a toda la patologiacutea
medular un inexperiente un novicio un joven iquestpuede hacer otra cosa que hamacarse entre la insuficiencia y el atrevimiento -otra insuficencia
bull Agradezco a M Gilles de la Tourette sus buenos consejos y sus generosos aacutenimos Agradezco al Dr Hanot cuya bien conocida liberalidad me ha permitido consignar acaacute mi mejor observacioacuten y por sobretodo al profesor Charcot el gran honor que me ha hecho aceptando la presidencia de este muy modesto trabajo y ademaacutes iquestno es necesario que entre los alumnos desconocidos que vienen de los cuatro rincones del mundo a amontonarse en silencio en torno a su caacutetedra una voz se alce de cuando en cuando y haga saber al maestro que sembrando las ideas en los cerebros siembra el reconocimiento en los corazones
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
Pierre Marie
bull Piedra angular de nuestros conocimientos sobre la enfermedad de Friedreich
bull Una verdadera revelacioacuten
bull Un golpe maestro
PADRINO CHARCOT bull En un tema tan complejo tocante a toda la patologiacutea
medular un inexperiente un novicio un joven iquestpuede hacer otra cosa que hamacarse entre la insuficiencia y el atrevimiento -otra insuficencia
bull Agradezco a M Gilles de la Tourette sus buenos consejos y sus generosos aacutenimos Agradezco al Dr Hanot cuya bien conocida liberalidad me ha permitido consignar acaacute mi mejor observacioacuten y por sobretodo al profesor Charcot el gran honor que me ha hecho aceptando la presidencia de este muy modesto trabajo y ademaacutes iquestno es necesario que entre los alumnos desconocidos que vienen de los cuatro rincones del mundo a amontonarse en silencio en torno a su caacutetedra una voz se alce de cuando en cuando y haga saber al maestro que sembrando las ideas en los cerebros siembra el reconocimiento en los corazones
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
PADRINO CHARCOT bull En un tema tan complejo tocante a toda la patologiacutea
medular un inexperiente un novicio un joven iquestpuede hacer otra cosa que hamacarse entre la insuficiencia y el atrevimiento -otra insuficencia
bull Agradezco a M Gilles de la Tourette sus buenos consejos y sus generosos aacutenimos Agradezco al Dr Hanot cuya bien conocida liberalidad me ha permitido consignar acaacute mi mejor observacioacuten y por sobretodo al profesor Charcot el gran honor que me ha hecho aceptando la presidencia de este muy modesto trabajo y ademaacutes iquestno es necesario que entre los alumnos desconocidos que vienen de los cuatro rincones del mundo a amontonarse en silencio en torno a su caacutetedra una voz se alce de cuando en cuando y haga saber al maestro que sembrando las ideas en los cerebros siembra el reconocimiento en los corazones
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
ESTUDIO CLINICO SOBRE LA ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
HISTORIA 1859 DUCHENNE Ataxia Locomotriz Progresiva
(tabes dorsal)
1861 Nicholas Friedreich 6 casos 2 familias precoces Forma hereditaria de ALP
bull Friedreich N Uumlber degenerative atrophie der spinalen hinterstraumlnge
bull Virchows Arch Pathol Anat 1863 27 1-26
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
En 1876 Friedreich AP Erb forma de ALP (1 periacuteodo) 1878 Kalher y Pick enfermedad combinada de los sistemas de
la medula (Goll Burdach piramidal cerebeloso)
1884 Charcot que lo interpretaba (como Bourneville) como una
EM con placas en cordones posteriores admite ldquoNosograacuteficamente parece existir una enfermedad del sistema
nervioso de la que se conoce pocas observaciones esta enfermedad desde el punto de vista sintomatoloacutegico se aproxima por un lado a la ataxia locomotora y de otro lado a la esclerosis en placas pero no es ni una ni otra y en la inmensa mayoriacutea de los casos se debe poder reconocerlardquo
2periodo 1884 Brousse epoacutenimo Friedreich e independencia nosoloacutegica
Westphal Grasset Vulpian Strumpell comienzan a hablar de
ldquolas esclerosis combinadas de los sistemas de la meacutedula (tabes combinados)rdquo (3er periacuteodo)
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
IDENTIDAD NOSOLOacuteGICA
bull Es este tercer periacuteodo muy real y muy importante en la historia de la enfermedad de Friedreich el que explica esta tesis y la justifica En efecto esta fase tan nueva y tan interesante no ha sido auacuten reportada en ninguacuten trabajo de conjunto Desgraciadamente es un poco temprano y muchos antildeos deben pasar antes que se pueda desembarazar de manera irrevocable la enfermedad de Friedreich del caos de los ldquotabesrdquo combinados
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull TABES pueden explicarlo otras etiologias ademas de la lues
bull ESCLEROSIS COMBINADAS
bull PARAPARESIAS ESPASTICAS Strumpell Lorraine
bull HEREDOATAXIA Pierre Marie
bull OPCA Dejerine Thomas
bull ACCT FOIX ALAJOUANINE
AF ES LA UNICA QUE PERMANECE DEL CUADRO NOSOLOGICO DE LA EPOCA
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
ETIOLOGIA
EDAD infancia adolescencia aparece a menudo con la propia vida o
se revela cuando el nintildeo empieza a andar (13 casos)
En todos los casos la enfermedad es extraordinariamente rara por encima de la edad de la pubertad y no hay ejemplo de ella auacuten dudoso maacutes allaacute de los 24 antildeos Es esta una diferencia sorprendente con la enfermedad de Duchenne tan extraordinariamente rara por debajo de los 20 antildeos y auacuten por debajo de 24
SEXO Friedreich ha avanzado
afirmaciones prematuras cuya falsedad estaacute hoy demostrada El pretendiacutea que la enfermedad era maacutes frecuente en las mujeres que en los varones A esta altura se puede decir sin temor a equivocarse que lo contrario es la verdad
FRECUENCIA
ESTUDIA 165 CASOS reportados revisioacuten completa de la literatura Observaciones detalladas 130 50 ingles 40 alemaacuten 24 italia Francia 12 descarta 13 que no puede conseguir Casos tiacutepicos con descripcioacuten completa 78
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull ldquoes bastante raro ver una sola persona afectada en la familia De todas maneras se advierte que el mal no golpea fatalmente y que auacuten en las familias muy probadas hay nintildeos que escapan de la enfermedad Sin embargo eacutestos tienen la enfermedad virtualmente pues si se casan pueden engendrar ldquoFriedreichsrdquo Tal el caso de ese nintildeo de la familia Blatner-Blatnerrdquo
bull (AR portador consangu)
ldquoPero el factor principal de la
etiologiacutea de esta enfermedad es la herencia La herencia se expresa por este caraacutecter fundamental la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de familiardquo
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
LEY DE SOCA DE LA EDAD DE COMIENZO (Pierre Marie)
bull Asiacute el tipo moacuterbido se repite en los diversos miembros de la familia con una uniformidad de fisonomiacutea de las maacutes destacables
bull Pero donde el parecido de los casos de una misma familia resulta sorprendente es cuando se considera la edad en que aparece la enfermedad Y esta similitud es tal que ella se expresa por una verdadera ley ley sin excepcioacuten o casi hasta el presente y que yo soy ndashasiacute lo creo- el primero en encontrar Esta es la ley
bull La enfermedad de Friedreich es una enfermedad que comienza en la misma edad en un entorno de 2 o 3 antildeos para todos los miembros de la familia que ella golpea
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
ldquoTodo lo que acabo de decir sobre la tendencia de la enfermedad de F para afectar a muchos miembros de una misma familia sobre las similitudes del tipo cliacutenico sobre esta curiosa ley de la edad de comienzo prueba cuaacuten fundamental es el caraacutecter familiar y queacute raiacuteces profundas tiene en la manera de ser de cada uno de estos agrupamientos La frecuencia la constancia y por asiacute decirlo la profundidad este caraacutecter familiar son verdaderamente decisivos y despueacutes de constatarlos hace falta poca cosa para distinguir esta enfermedad del ldquotabesrdquo o de la esclerosis en placasrdquo
ldquosi esta ley fuera rigurosa y exactamente exacta tendriacuteamos en vivo un ejemplo irrefutable de una enfermedad que se desarrolla en todos sus aspectos por el solo impulso hereditario y en una extrantildea independencia de las influencias modificadoras del mediordquo
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
CG
ldquoy a pesar de todas las reservas me parece que el destaque que acabo de hacer tiene una importancia praacutectica considerable en especial desde el punto de vista del diagnoacutestico Supongamos que se nos pregunta en una familia donde hay ldquoFriedreichrdquo si los nintildeos que hasta ahora la han evitado se mantendraacuten al margen No tenemos maacutes que preguntar la edad y si eacutesta sobrepasa la de comienzo de la enfermedad en sus hermanos podemos hasta cierto punto calmar las legiacutetimas ansiedades de la familiardquo
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Medicina Revista de Neurologiacutea Volumen 245 Nuacutemero 3 166-168 doi 101007s004150050198 Comunicaciones originales
bull Determinantes de la edad de inicio en la ataxia de Friedreich
bull Giuseppe De Michele Filla Alessandro Criscuolo Chiara Scarano Valentina Cavalcanti Francesca Pianese Luigi Monticelli Antonella y Cocozza Sergio Abstract
bull Se estudiaron los factores que podriacutean influir en la edad de inicio en la ataxia de Friedreich en 41 casos (20 hombres mujeres 21) homocigotos para la expansioacuten GAA en el primer introacuten del X25 gen Los pacientes procediacutean de 18 familias multiplex (13 parejas 5 triples) La edad media (SD) fue de 181 (89) antildeos y no fue diferente seguacuten el sexo Edad de inicio y el tamantildeo de los maacutes pequentildeos (GAA1) y el maacutes grande (GAA2) alelo de cada par mostraron una correlacioacuten alta intrafamiliar Se encontroacute una correlacioacuten inversa entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA1 pero no entre la edad de inicio y el tamantildeo GAA2 Etapas de regresioacuten muacuteltiple de la edad de inicio en GAA1 tamantildeo edad de inicio entre hermanos y el tamantildeo GAA2 mostroacute que GAA1 representa el 73 de la varianza de edad de inicio y la edad de aparicioacuten de los hermanos de un 13 adicional El estudio demuestra que ademaacutes de tamantildeo de la expansioacuten GAA otros factores ambientales o geneacuteticos familiares influyen en expresioacuten de la enfermedad
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
AP 12 autopsias
En el caso Ruumltimeyer constatamos en bloque dos cosas importantes 1ordm una esclerosis de los cordones de Goll y de las partes maacutes internas de las zonas radiculares posteriores Toda la parte de estas zonas que bordean el cuerno posterior estaacute intacta
2ordm una esclerosis muy rigurosamente limitada a los cordones piramidales cruzados y a los cordones cerebelosos La zona que bordea por fuera el cuerno posterior esta todaviacutea intacta
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
una lesioacuten sistemaacutetica
Para los cordones laterales es lo mismo la lesioacuten se limita a dos partes definidas por sus funciones se limita a estas partes y no invade ni auacuten secundariamente las regiones vecinas Y la lesioacuten no se limita a cortar estos oacuterganos estos cordones en un punto de su trayecto los persigue por todos los lugares donde van y los ataca en toda su extensioacuten dejando sana las partes con atribuciones diferentes Es bien una lesioacuten sistemaacutetica
descarta la teoria de la propagacioacuten por las meninges
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
esclerosis sistemaacutetica combinada
bull una lesioacuten combinada de muchos sistemas de la meacutedula esclerosis sistemaacutetica combinada
bull Y el estudio de la sustancia gris no hace maacutes que confirmar estas vistas todo alliacute estaacute intacto salvo un sistema (probablemente al menos) salvo un oacutergano salvo toda la columna de las ceacutelulas de Clarke Eso es la marca de una lesioacuten sistemaacutetica
bull el cuerno posterior estaacute flanqueado de cada lado y en toda la altura de la meacutedula de una faja de sustancia blanca sana y que el cuerno mismo estaacute sano Hay pues una indudable barrera entre los cordones laterales y los cordones posteriores
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
Diferencial con el tabes verdadero
En el caso de Ruumltimeyer y de Schulze las fibras finas de Lissauer y la zona marginal de este autor estaban ciertamente intactas
Seguacuten Lissauer las fibras finas del cuerno posterior y la zona marginal son constante e invariablemente alteradas en el tabes auacuten en los casos maacutes precoces por lo que Lissauer hace de esta atrofia de las fibras finas un caraacutecter absolutamente fundamental del tabes ordinario
EL TABES ES UNA ENFERMEDAD SIMPLE NO COMBINADA
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
DIFERENCIAL CON EL ldquoTABES COMBINADOrdquo
bull Un diagnoacutestico maacutes difiacutecil desde todos los puntos de vista es el de la enfermedad de Friedreich y las esclerosis combinadas de la meacutedula tabes combinado de Grasset que acaba de publicar un trabajo de conjunto sobre esta cuestioacuten Grasset asigna a esta enfermedad como lesioacuten anatoacutemica una esclerosis de los cordones posteriores sistemaacutetica y una esclerosis difusa de los cordones laterales mielitis mixta seguacuten su expresioacuten Lo que parece haber guiado sobre todo a Grasset en este trabajo es la anatomiacutea patoloacutegica Asiacute eacutel reunioacute todos los casos donde se ha comprobado en la autopsia una lesioacuten combinada cualquiera sea el cuadro cliacutenico y los cuadros son a menudo muy diferentes
bull Asiacute Grasset ha incluido en su tabes combinado todos los casos de enfermedad de Friedreich cuya autopsia ha sido publicada hasta 1866 todos salvo el primero de Friedreich en el cual no se habiacutea encontrado maacutes que lesiones de los cordones posteriores Resulta de esto una consecuencia muy curiosa no hay enfermedad de Friedreich Si todos los casos con lesiones combinadas son comprendidos en el tabes combinado todos sin excepcioacuten desde el primero de Friedreich hasta los miacuteos son de tabes combinado
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
Por otra parte Grasset no estaacute solo el ilustre y muy recordado profesor Vulpian dice y sin rodeos que la enfermedad de Friedreich no es una entidad moacuterbida independiente y que no es posible confundirla con la ataxia se debe hacerlo con la forma hereditaria de las esclerosis combinadas primitivas
A pesar de estas considerables autoridades yo persisto en creer que la enfermedad de Friedreich es una enfermedad aparte una esclerosis combinada especial seguramente desde el punto de vista cliacutenico y probablemente tambieacuten desde el punto de vista anatoacutemico Sin embargo en el estado actual de la ciencia no me parece posible de desprenderla con una claridad y seguridad absolutas definitivamente del grupo de los tabes combinados
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
Es pues bien probable que la enfermedad de Friedreich es un tipo anatoacutemico diferente de todos o casi todos los tabes combinados
bull Estas diferencias de opinioacuten entre hombres muy competentes prueba al menos la oscuridad del tema y la confusioacuten del grupo de los tabes combinados iquestY es un tipo semejante hecho de contradicciones e incertidumbre que podriacutea absorber un tipo tan claro y soacutelido como la enfermedad de Friedreich
Al no tener en cuenta maacutes que lesiones gruesas ndashlas lesiones aparentes- es evidente que es necesario saber exactamente Las lesiones finas ellas son en realidad de una gran importancia por sus consecuencias cliacutenicas y ellas puede ser maacutes caracteriacutesticas que las lesiones gruesas Ahora bien iquestestaacute probado que las lesiones finas sean las mismas en todas los tabes combinados de Grasset Pienso que no Seguacuten Lissauer la atrofia de las fibras finas del cuerno posterior y de la zona lateral es constante y caracteriacutesticas del tabes comuacuten Estas lesiones no fueron jamaacutes buscadas en los casos de tabes combinados que casi todos son anteriores a los trabajos de Lissauer Lo mismo para los trabajos de Weigert
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull El hecho de la existencia de la lesioacuten combinada en varios casos por ella sola no es suficiente para afirmar que estos casos son ideacutenticos pues detraacutes de las analogiacuteas de las lesiones gruesas puede haber diferencias considerables y decisivas en las lesiones finas Es decir que la anatomiacutea patoloacutegica no es suficiente para juzgar la cuestioacuten de las relaciones de los tabes combinados y de la enfermedad de Friedreich y que es necesario recurrir a la cliacutenica con toda necesidad Soy auacuten maacutes afirmativo acepto por hipoacutetesis que la anatomiacutea patoloacutegica maacutes cuidadosa maacutes irreprochable haya encontrado la identidad aparente de las lesiones de la enfermedad de Friedreich y los tabes combinados Y bien ni auacuten esto no seriacutea suficiente para confundir en un nuevo grupo nosoloacutegico estas enfermedades seriacutea necesario auacuten consultar ante todo la cliacutenica que domina todo y que es la uacutenica que puede juzgar en uacuteltimo instancia
Si desde el punto de vista anatoacutemico podriacutea estar permitido arrojar la enfermedad de Friedreich al cesto de los tabes combinados no sucede lo mismo desde el punto de vista cliacutenico Acaacute se puede ser casi absoluto la enfermedad de Friedreich se distingue claramente brutalmente de la mayor parte por lo menos de los tabes combinados
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Una primera diferencia fundamental es la etiologiacutea A este punto de vista auacuten el profesor Grasset parece ubicarse contra la separacioacuten del tabes de Friedreich de otros tabes combinados ldquoLa herencia dice el sabio profesor es el caraacutecter comuacuten de todas las enfermedades nerviosas y de todos los tabesrdquo Pero es necesario no olvidar que la herencia de la enfermedad de Friedreich es enteramente especial Se trata de una enfermedad de familia de una decadencia de un vicio de desarrollo que ataca siempre o casi varios hermanos a la vez que no solamente ataca varios hermanos sin que presenta en todos ellos una fisonomiacutea cliacutenica ideacutentica Son hermanos auacuten en la enfermedad que esta enfermedad estalla a la misma edad en todos los miembros de una misma familia Es eacuteste pues un rasgo profundo un rasgo que domina la enfermedad que golpea que se impone y el cual no puede no tenerse en cuenta tanto maacutes que no lo olvidemos es maacutes o menos constante y se ha presentado en los 160 casos conocidos de manera imperturbable monoacutetona por asiacute decir
Auacuten maacutes la enfermedad de Friedreich es una enfermedad de la infancia y la adolescencia y jamaacutes hasta ahora el tabes combinado no se ha encontrado antes de la edad adulta y la mayor parte de las veces al contrario a una eacutepoca avanzada de la vida Es evidente que por poco que se agregue esta etiologiacutea extraordinaria y uacutenica a un cuadro cliacutenico de una cierta originalidad la creacioacuten de un tipo moacuterbido aparte o por lo menos de una forma autoacutenoma se impone de manera irrevocable
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
DIFERENCIAL CON EM
bull El ojo no permite establecer diferencias tan tajantes como para el tabes El nystagmus existe en las dos enfermedades Pero mientras que la vista es a menudo alterada en la esclerosis y se encuentran auacuten bastante a menudo en el oftalmoscopio alteraciones de la pupila en la enfermedad de Friedreich no hay nada de todo esto
bull Los fenoacutemenos cerebrales son raros en la enfermedad de Friedreich y muy frecuentes en la esclerosis No hablo de veacutertigo que les es comuacuten sino de debilitamiento de la memoria y de la inteligencia que existen a menudo en la esclerosis
bull El pie cavo cuando existe o un vestigio de este pie cavo resuelve la cuestioacuten yo creo Puede haber desviaciones del pie en la esclerosis pero ellas no presentan los caracteres del pie cavo de la enfermedad de Friedreich
bull La escoliosis pertenece propiamente a la enfermedad de Friedreich
Quizaacutes sin embargo hay casos seriacutea necesario mantener la duda casos muy borrados sea como enfermedad de Friedreich sea como esclerosis en placas De este orden son quizaacutes los casos de Seeglimuumlller presentados sin embargo como enfermedad de Friedreich
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
OBSERVACIONES DE CHARCOT Y JOFFROY
bull Charcot le sentildeala que en la plancha de Rutimeyer ldquoel cordoacuten piramidal no esta tomado mas que en parterdquo
bull No es total Si se la compara con ELA no lo es pero el mismo dijo que desborda el cordoacuten la esclerosis Espesor menor puede ser individual o que el tracto piramidal en si mismo sea mas fino en los Friedreich (ilusioacuten oacuteptica) Es mas notorio en Pitt y Schulze con duracioacuten 30 antildeos en cambio Rutimeyer 7 El pie cavo es piramidal y principia
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
Esto modifica en algo los planteos
bull Supongamos ya que es la opinioacuten de un eminente profesor y que esta opinioacuten es ya un comienzo de prueba supongamos digo que el cordoacuten piramidal esteacute en efecto alterado soacutelo en parte en el caso de Ruumltimeyer iquestQueacute seriacutea necesario concluir de ello iquestQueacute la lesioacuten no es sistemaacutetica iquestQueacute la lesioacuten no es primitiva el caraacutecter fundamental de una lesioacuten sistemaacutetica no es el hecho de que todo el sistema sea afectado actualmente sino el hecho de que la lesioacuten se circunscriba a los elementos del sistema y los siga por todos los lados que van
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
REBATE A JOFFROY
ldquoyo no estoy totalmente de acuerdo con la visioacuten de Jouffroy que requiere autopsias de casos recientes Casos recientes siacute si se quiere pero a condicioacuten que la sintomatologiacutea del periacuteodo de estado esteacute por completo desarrollada Es necesario dejar a las lesiones caracteriacutesticas su tiempo para conformarserdquo
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
CONCLUSION AP
bull Las lesiones encontradas hasta el presente en la enfermedad de Friedreich son
bull 1ordm Esclerosis de los cordones de Burdach bull 2ordm Esclerosis de los cordones de Goll bull 3ordm Esclerosis de los cordones cerebelosos bull 4ordm Esclerosis de los cordones piramidales bull y auacuten se podriacutea adoptar para estos cordones la
foacutermula de Joffroy que expresa el minimum admitido por todo el mundo esclerosis maacutes o menos extendida de los cordones piramidales
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
CLINICA
bull Cuadro resumido La enfermedad de Friedreich es casi siempre una enfermedad de familia que golpea a personas menores de 20 antildeos Comienza por una debilidad de los miembros inferiores o por una marcha titubeante al tiempo que los movimientos de los miembros se vuelven ataacutexicos Estos trastornos desembocan primero en una marcha especial mezcla de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa y maacutes tarde en la impotencia motora absoluta quedando condenado el paciente a la cama por el resto de sus diacuteas A los trastornos de la motilidad se agregan desoacuterdenes sensitivos poco acentuados pero ninguacuten dolor de especie alguna habitual y notablemente tampoco dolores fulgurantes Hay auacuten que sentildealar una deformacioacuten especial de los pies una desviacioacuten de la columna vertebral los trastornos de la palabra el nystagmus con integridad perfecta de la vista y la pupila la ausencia de trastornos urinarios La enfermedad es muy larga dura por asiacute decirlo indefinidamente y es siempre una enfermedad intercurrente la que la termina No se cura jamaacutes no se mejora jamaacutes si ella se detiene a veces por un tiempo no retrocede jamaacutes una liacutenea de su derrotero continuo e inexorable
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
SINONIMIA
bull Aboga por llamarla ENFERMEDAD DE FRIEDREICH
bull No ldquoEsclerosis de los cordones posterioresrdquo ldquoataxia hereditariardquo ldquoataxia familiarrdquo ni ldquoesclerosis combinada de la medulardquo
bull ldquoel uacutenico nombre que amerita permanecer al menos por el momento es el de enfermedad de Friedreich es bueno porque no es pretencioso lo cual es una virtud para una eacutepoca de transicioacuten y tambieacuten porque hace justicia al cliacutenico de Heidelbergrdquo
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
MARCHA
bull Es una combinacioacuten a dosis variable de la marcha tabeacutetica y la marcha cerebelosa Es por lo que Charcot la ha llamado tabeto cerebelosa
bull Impresiones plantares (Gilles de la Tourette)ldquoEl paso es pequentildeo la separacioacuten lateral de la liacutenea eje o base de sustentacioacuten fuertemente alargada los pies no pasan alternativamente de los dos lados de la liacutenea axialrdquo Por mi parte llamo la atencioacuten sobre la impresioacuten tan neta de los dedos de los pies en la figura 3 Uno de los caracteres de las pisadas en los tabeacuteticos graves es precisamente la ausencia de la impresioacuten de los dedos de los pies
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
ESCRITURA
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
LEY DE WESTPHAL
bull iquest por queacute estas paraacutelisis son siempre o casi siempre flaacutecidas (dejo de lado la cuestioacuten muy discutible de pied bot ) siendo que el modo de expresioacuten cliacutenica habitual de la lesioacuten de los cordones laterales es la paraacutelisis espasmoacutedica
bull No ignoro que se ha sentildealado casos de paraacutelisis flaacutecida en la esclerosis simeacutetrica pero es la gran excepcioacuten mientras que aquiacute es la regla casi absoluta La razoacuten ha sido dada por Westphal despueacutes de largo tiempo En efecto Westphal ha destacado este hecho y lo ha apoyado en muy serias observaciones Todas las veces que a la lesioacuten de los cordones laterales se agrega la lesioacuten de los cordones posteriores (zona radicular ensanchamiento lumbar) los fenoacutemenos espasmoacutedicos desaparecen o no se presentan Esta ley sin ser absoluta parece cumplirse a menudo La enfermedad de Friedreich lesioacuten combinada de los cordones posteriores y laterales se encuentra precisamente en las condiciones de la ley de Westphal
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
NISTAGMUS DE LA CARA
bull Si se agrega el nystagmus y si se recuerda los movimientos de saludo se ve que en ciertos momentos la cabeza de estos enfermos estaacute por asiacute decirlo en movimiento en su conjunto y en sus partes lo cual es muy caracteriacutestico de esta enfermedad Yo he propuesto llamar para hacer imagen al conjunto de los movimientos de la cara nystagmus de la cara
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
DISARTRIA
bull en todos los enfermos la palabra es lenta Ademaacutes la articulacioacuten es trabajosa El enfermo habla y habla bien pero se siente el esfuerzo Todo pasa como si la lengua un poco rebelde estuviera constrentildeida a moverse con un exceso de atencioacuten y de energiacutea
bull A menudo el desorden de la palabra consiste en la impotencia del enfermo para pronunciar ciertas letras L K V I Otras veces el enfermo suprime vocales o consonantes
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
PIE DE SOCA
bull Por su frecuencia y sobre todo por su originalidad el pie bot es uno de los mayores siacutentomas de la ataxia hereditaria verdadero estigma de esta afeccioacuten Ademaacutes no ha sido jamaacutes estudiado por nadie hasta el presente Es por esto que me voy a aplicar a describirlo tan cuidadosamente como sea posible
bull Es sentildealado en casi todas las observaciones francesas y para el conjunto de las observaciones en la mitad de los casos cuento los maacutes ligeros vestigios de la deformacioacuten Friedreich no ha conocido este signo
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Si se toma la impresioacuten del pie como lo ha hecho Gilles de la Tourette la excavacioacuten de muestra muy claramente Asiacute toda la parte media del pie falta en la impresioacuten y se acusa a penas por un estrecho borde correspondiente a la parte externa de la planta
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull En resumen equinismo pie hueco garra de los dedos protuberancia dorsal del pie extensioacuten voluntaria de los dedos de los pies y sobretodo del pulgar exagerado y athestoacutesico desaparicioacuten de la mayor parte de estos caracteres en la detencioacuten he ahiacute todo
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Si se ordena al enfermo levantar los dedos de los pies se destaca que este movimiento es exagerado pero que sobretodo Predomina de manera manifiesta al nivel del pulgar En el enfermo Deuschhellip (observacioacuten XIX) el hecho es tan destacable que se puede decir que la extensioacuten es seguramente dos o tres veces maacutes extendida para el pulgar que para los otros El hecho es general Por lo demaacutes mirad la figura 7 que representa este movimiento Ademaacutes esta extensioacuten tiene una manera particular de hacerse la contraccioacuten es lenta como un movimiento athetoacutesico y una vez llegada a su maacuteximo ella persiste como si el enfermo se olvidara de relajar sus muacutesculos Llamo la atencioacuten sobre estos movimientos pues son muy importantes en el sentido de que son algunas veces el uacutenico vestime de pie cavo y en otros casos pueden servir para valorar una excavacioacuten o un equinismo muy moderados para autorizar por siacute solos una conclusioacuten segura
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
tres tipos diversos de pie cavo que pueden presentarse a nuestra observacioacuten en cliacutenica De estos tres tipos uno pertenece al periacuteodo de estado y muestra la deformacioacuten llegada a su maacutes alto grado y en toda su complejidad los otros dos son formas de transicioacuten conducentes al tipo anterior quizaacutes tambieacuten en algunos casos estos casos de estos tipos seraacuten definitivos
bull Primer tipo Aubhellip (observacioacuten XVIII) excavacioacuten y enderezamiento de dedos
bull Segundo tipo Paghellip (observacioacuten XVII) excavaciones sin enderezamiento de dedos
bull Tercer tipo (observacioacuten de Ruumltimeyer) mi segundo caso personal Perhellip (observacioacuten XX) enderezamiento de dedos sin excavacioacuten
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Se tendriacutea una idea bastante exacta de este pie cavo si se supusiera que dos manos una actuando sobre el taloacuten la otra sobre la cabeza de los metatarsianos al nivel de la planta lo comprimieran con una fuerza extraordinaria los dedos se levantariacutea el pie se doblariacutea sobre la planta y por compensacioacuten de la excavacioacuten que resultariacutea de este lado la joroba dorsal se mostrariacutea
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bullEscoliosis
bullTrast de la sensibilidad
bullNistagmus
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
HIPERREFLEXIA
bull Debo auacuten presentar un destaque sobre todo este grupo muy a menudo aquiacute los reflejos tendinosos son exagerados No hay casos probatorios en enfermo de Friedreich en el que este hecho haya sido constatado siempre en esta enfermedad los reflejos son suprimidos o solamente disminuidos (muy raramente) auacuten cuando hay espasticidad La exageracioacuten de reflejos por ella sola podriacutea ser en un caso dudoso una presuncioacuten a favor de un tabes combinado
los reflejos tendinosos son casi siempre ausentes se podriacutea decir siempre Sin embargo en un nuacutemero restringido de casos cuyo diagnoacutestico no es dudoso estaacuten simplemente disminuidos (3 casos) En otros tambieacuten raros suficientemente conservados En fin se ha citado casos en los cuales estos reflejos estaban exagerados muy exagerados auacuten Tal son los dos casos de Seeligmuumlller los dos casos de Massalongo
En principio no veo inconveniente en admitir que en la enfermedad de Friedreich los reflejos pueden ser exagerados
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull La ausencia del reflejo rotuliano es un signo tanto maacutes precioso de la ataxia hereditaria cuanto que el fenoacutemeno rotuliano no falta por asiacute decir jamaacutes en los nintildeos en estado normal Eulenburg habiacutea encontrado ausencia de reflejo rotuliano en nintildeos sanos en una proporcioacuten bastante fuerte pero estos resultados fueron tachados de erroacuteneos Bloch examinando 694 nintildeos de 6 a 9 antildeos ha visto siempre presente el fenoacutemeno de la rodilla salvo 5 3 hijos de neacutevropathes Pero estas conclusiones son auacuten inexactas La causa de estos errores estaacute probablemente en el hecho constatado por Pelizeau que el reflejo tendinoso puede estar ausente en un examen y presente en otro Es necesario entonces para estar seguro que el reflejo falta repetir varias veces la observacioacuten Es lo que no habiacutean hecho ni Eulenburg y Bloch y lo que ha hecho Pelizeau el cual sobre 2403 nintildeos en tres escuelas de Berliacuten no encuentra maacutes que un solo nintildeo sano en el cual el reflejo faltaba de manera constante en varios exaacutemenes sucesivos El valor del fenoacutemeno rotuliano es pues considerable
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Ann Neurol 1995 Mar37(3)359-62
bull Early-onset ataxia with cardiomyopathy and retained tendon reflexes maps to the Friedreichs ataxia locus on chromosome 9q
bull Palau F De Michele G Vilchez JJ Pandolfo M Monroacutes E Cocozza S Smeyers P Lopez-Arlandis J Campanella G Di Donato S et al
bull Source bull Department of Genetics Hospital Universitari La Fe Valencia Spain bull Abstract bull Absence of lower limb tendon reflexes has been considered an essential
diagnostic criterion for Friedreichs ataxia (FA) However preservation of knee and ankle jerks has been reported in a few patients Linkage analysis to FA locus (FRDA) on chromosome 9q13-211 was performed in 11 patients from 6 families with FA phenotype including cardiomyopathy but retained reflexes (FARR) A maximal lod score of 338 at recombination fraction theta equal to 000 was obtained demonstrating that FARR maps to the FRDA locus These results suggest that FARR is a variant phenotype of FA
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull En el caso de Friedreich se trataba de una poliuria simple abundante que atravesoacute la enfermedad persistiendo solamente cinco o seis meses para desaparecer luego totalmente El accidente comenzoacute por una sed ardiente a la cual le siguioacute la poliuria El enfermo bebiacutea 13 litros de agua por diacutea y orinaba 12 litros y medio
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
CARDIOPATIA
bull Se podraacute creer a primera vista que estos curiosos fenoacutemenos teniacutea que ver simplemente con una complicacioacuten cardiacuteaca Pero nunca se ha encontrado nada en el corazoacuten salvo en un caso y en este caso mismo estoy convencido que los fenoacutemenos indicados eran independientes de la cardiopatiacutea
No se puede suponer que una enfermedad del corazoacuten exista en tantas personas a la vez y que ella sea desconocida por todos auacuten cuando haya sido buscada muy cuidadosamente y por observadores competentes (Ruumltimeyer) Por mi parte puedo afirmar que en el caso que observeacute no habiacutea enfermedad del corazoacuten (obs XVII)
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Las lesiones del corazoacuten han sido notadas como complicacioacuten Las palpitaciones no son raras si bien es difiacutecil decir por que nexo se relacionan con la enfermedad de Friedreich Sin embargo en un caso ellas han sido particularmente destacables las palpitaciones acompantildeadas de sofocaciones han precedido en poco tiempo la eclosioacuten de la enfermedad y esto un toda una serie de casos pertenecientes a la misma familia (Smith) Es entonces posible que en ciertos casos las palpitaciones no sean extrantildeas a la enfermedad principal
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull Clinical communication
Friedreichs ataxia A neurocardiac disease
John M Hartman MD and Richard W Booth MD bull Department of Medicine Ohio State University Columbus Ohio
USA Accepted 4 April 1960 Abstract
bull Seven cases of Friedreichs ataxia are reported and in six of these electrocardiograms were recorded all of which were abnormal A review of the literature discloses increasing awareness of the cardiac aspects of the disease
bull We find that in every autopsied case reported upon in the American and English literature there were abnormal findings in the heart usually these were findings of chronic interstitial myocarditis
bull We believe that Friedreichs ataxia is a neurocardiac disease which involves both the central nervous system and the heart
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
SERIE DE FRIEDREICH
bull Y ahora en un uacuteltimo paraacutegrafo los siacutentomas maacutes caracteriacutesticos entre aquellos que acabamos de presentar en la descripcioacuten Llamaremos al conjunto serie de Friedreich
bull Marcha titubeante y ataacutexica (siacutentomas de primer orden) bull II Movimientos espontaacuteneos (siacutentoma muy importante) bull III- Escoliosis (buen siacutentoma) bull IV- Pie cavo especial (Siacutentoma de primer orden) bull V- Nystagmus con visioacuten intacta y punto de paraacutelisis ocular y bull reacciones pupilares normales bull VI- Trastornos de la palabra (siacutentoma de primer orden) bull VII- Abolicioacuten de reflejos tendinosos bull VIII- Ausencia habitual de dolores de toda suerte y sobre todo bull los fulgurantes bull IX- Integridad habitual de la vesiacutecula y funciones urinarias bull X- Comienzo en la infancia y caraacutecter familiar de la enfermedad bull
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
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Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
CONCLUSIOacuteN
bull Como corolario de todo lo que acabamos de decir sobre el diagnoacutestico se puede plantear estas proposiciones unas seguras otras probables 1) La enfermedad de Friedreich no puede ser maacutes que un tabes vulgar una esclerosis en placas un tabes combinado
bull 2) Ella es un tabes combinado
bull 3) El grupo de tabes combinado comprende varios tipos diferentes entre ellos por toda su historia y sobretodo por su historia cliacutenica verdaderas entidades nosograacuteficas
bull 4) La enfermedad de Friedreich es uno de sus tipos ella no es pues ninguna otra enfermedad ella es independiente merece un lugar en el cuadro nosoloacutegico y un nombre que consagra su autonomiacutea Tal es la conclusioacuten de este trabajo
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
PRONOacuteSTICO
bull El pronoacutestico esta contenido en las paacuteginas anteriores lsquoQuoad vitamrsquo (en cuanto a la vida) no es precisamente malo Estos enfermos no mueren de su enfermedad o mueren de ella muy raramente Sin embargo ellos presentan probablemente una resistencia menor a las diversas causas de muerte En cuanto a la cura el pronoacutestico es deplorable no tengo necesidad de repetirlo
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
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The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
TRATAMIENTO
bull Un pronoacutestico semejante juzga a priori el tratamiento Eacuteste ha sido siempre inuacutetil y auacuten en el caso donde una mejora insignificante y pasajera ha sido obtenida se esta raramente con derecho a atribuirla al tratamiento Empiacutericamente no hay nada serio a hacer
De todos los nintildeos de una familia el uacutenico que hizo la enfermedad de Friedreich fue aqueacutel amamantado por su madre todos los otros amamantados por nodrizas contratadas escaparon a ella iquestEs necesario concluir que en las familias predispuestas hay que proscribir el amamantamiento maternal
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
bull OBSERVACIOacuteN XX (personal) bull Doy solamente un resumen de esta observacioacuten a partir de ciertas notas
que he guardado Es seguro que se trata de una enfermedad de Friedreich pero el hecho de que yo no conociacutea entonces la enfermedad de Friedreich y que el diagnoacutestico no fue planteado a su hora le quita una parte de su valor
bull Una vez resuelto a hacer de la enfermedad de Friedreich el tema de mi tesis pediacute a mi paiacutes algunas informaciones sobre mi enfermo Despueacutes de muchas buacutesquedas se ha terminado por encontrar su familia y acabo de tener novedades de ella hace solamente algunos diacuteas y cuando este trabajo ya estaba finalizado Mi enfermo murioacute de enfermedad agudizada hace un antildeo Pero uno de sus hermanos que es casado y sano tiene dos nintildeos y el mayor que tiene 6 antildeos estaacute probablemente afectado por la enfermedad de Friedreich por lo menos camina muy mal y cae por cualquier cosa a pesar de su edad
bull
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
Mov Disord 2000 Nov15(6)1255-8
Accuracy of clinical diagnostic criteria for Friedreichs ataxia
Filla A De Michele G Coppola G Federico A Vita G Toscano A Uncini A Pisanelli P Barone P Scarano V Perretti A Santoro L Monticelli A Cavalcanti F Caruso G Cocozza SSource Department of Neurological Sciences Federico II University Naples
ItalyAbstract
The accuracy of the diagnostic criteria for Friedreichs ataxia proposed by Harding and by the Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia was studied in 142 patients with progressive
unremitting ataxia of autosomal recessive inheritance or sporadic occurrence Eighty-eight patients received the molecular diagnosis of Friedreichs ataxia Traditional diagnostic criteria are characterized by high specificity but they yield a high number of false-negative diagnoses
We suggest three levels of diagnostic certainty
1) possible Friedreichs ataxia defined as sporadic or recessive progressive ataxia with (a) lower limb areflexia and dysarthria Babinski sign or
electrocardiographic repolarization abnormalities or (b) with lower limb retained reflexes and electrocardiographic repolarization abnormalities
(95 sensitivity and 88 positive predictive value) (2) probable Friedreichs ataxia as defined by Hardings criteria (63
sensitivity and 96 positive predictive value) or by Quebec Cooperative Study on Friedreichs Ataxia criteria (63 sensitivity and 98 positive
predictive value) (3) definite diagnosis molecularly confirmed
