BOLETIN OFICIAL DE LA SOLAT Y DE LA SILAT BAJO LA RESPONSABILIDAD DE LA ASOCIACION BOLIVIANA DE ATEROESCLEROSIS

Junio2014 samcordovaroca@yahoo.com.arsecordovaroca@gmail.com Volumen 11 N2

ateroma

PresidenteDr. Alejandro Daz Bernier Colombia

VicepresidenteDr. Francisco Fonseca Brasil

SecretarioDr. Alejandro Yenes Chile

TesoreraDra. Clara Prez Colombia

Coordinadora Regin SurDra. Rosana Gambogi Uruguay

Coordinador Regin CentroDr. Walter Maceda Per

Coordinador Regin NorteDr. David Montalvo Mxico

FiscalDr. Samuel Crdova-Roca Bolivia

Director EjecutivoDr. Ivn Daro Sierra Colombia

Comit Ex Presidentes

Dr. Ivn Daro Sierra Ariza Colombia

Dr. Jorge E. Torres Uruguay

Dr. Jos Emilio Fernndez-Britto Cuba

Dr. Jos Benigno Pealoza Per

Dra. Silvia Lissman Uruguay

Dr. Manlio Blanco Mxico

Dr. Hermes Xavier Brasil

Dr. Jorge Solano Lpez Paraguay

Dr. Samuel Crdova Roca Bolivia

Autoridades de la SOLAT2013-2015

Segn la OMS, la Diabetes (DM) es uno de los desafos de salud y desarrollo ms importante del siglo XXI.Las cifras hablan por si solas, hoy da hay alrededor de 382 millones de perso-nas con diabetes que tienen entre 40 y 59 aos y el 80% de ellos viven en los pases de bajos y medianos ingresos y otros 280 millones estn bajo riesgo de desarrollarla. Para el ao 2030, se calculan 592 millones de personas con DM.Cada ao, ms de cuatro millones de personas mueren por DM y decenas de millones ms, sufren de complicaciones, como Infarto al miocardio, derrame ce-rebral, Insuficiencia renal, ceguera y amputaciones.El costo de la DM ha aumentado a cifras que en el futuro van a ser incontenibles para los sistemas de salud. La prdida de productividad laboral y por ende el descenso de los ndices de crecimiento econmico son algunos de los costos asociados. En el mundo los gastos sanitarios por DM se han elevado a USD 548 mil millones de dlares del gasto en salud (11% del total gastado en todo el mundo en el ao 2013).Qu pasa en nuestra regin?, se calcula que en mayores de 50 aos la prevalen-cia est cercana al 14%, esta cifra va aumentar a un 25% el 2035, a medida que nuestra poblacin envejezca. Se estima que hay 24.1 millones de personas, el 8% de la poblacin adulta tiene DM y para el ao 2035 se espera que esta cifra aumente a casi un 60%, o sea, 38.5 millones de personas.En el 2013, 226,370 adultos murieron debido a la DM, lo cual representa el 11.6% de todas las muertes y ms de la mitad (56%) ocurrieron en personas mayores de 60 aos y ms en hombres que en mujeres.El gasto en salud de la regin se estima en USD 26.2 mil millones de dlares, representando el 4.8% del total mundial. Este gasto se incrementar a USD 34.8 mil millones de dlares para el ao 2035. La regin gasta alrededor del 13% de su presupuesto sanitario total en los adultos con DM. Segn el ATLAS IDF 6a ed., Bolivia tiene una prevalencia de diabetes de 7.2%.Dada la magnitud y el crecimiento de la DM, debemos admitir que es una enfer-medad crnica, compleja que requiere de un control mdico continuo, con estra-tegias planificadas para la reduccin de mltiples factores de riesgo, asociados al mal control de la glicemia.Para el paciente diabtico un buen manejo educativo y un tratamiento farmacol-gico integral es decisivo para prevenir posibles complicaciones agudas y crnicas.Est ampliamente demostrado que un buen soporte nutricional, acompaado de actividad fsica, ms su correspondiente manejo teraputico, mejora los eventos que pueden complicar al diabtico, como los cardiovasculares, cerebrovascula-res, renales y otros.El tratamiento debe estar enfocado en el paciente y debe ser personalizado, teniendo en cuenta:

- Condicin educativa-cultural.- Condiciones socio ambientales.- Complicaciones que tengan o se puedan presentar.- Expectativas y calidad de vida.- Riesgo de estabilidad y autoestima.- Riesgo de hipoglicemia.

El desafo est, tenemos que llegar antes que la Diabetes se manifieste. Un paso adelante es disponer una alimentacin sana al alcance de todos, con mayor nfasis en los nios.Un paso antes, es estimular la actividad fsica diaria, sta debe ser apoyada y pro-movida en las actividades rutinarias de cada da y mediante deportes recreativos.Un paso antes, es educar, como pilar fundamental en la prevencin, control y tratamiento de la diabetes.

Dra. Mara Loreto AguirreMdico especialista en Medicina Interna. Directora de la Asociacin de Diabticos de Chile

IndiceEditorial

REVISIN BIBLIOgRFICA

Comparando guas de manejo del colesterol ........................ 3

Cmo afectan las nuevas guas de hipertensin arterial?..... 3

El efecto de la ciruga baritrica sobre la hipertensin .......... 4

Efecto de la ciruga baritrica en pacientes con diabetes ..... 4

El papel del sobrepeso y obesidad en el riesgo deenfermedad coronaria (ECC) e ictus ..................................... 5

Denervacin renal:Resultados de SYMPLICITY HTN-3 ...................................... 6

Tres frmacos en una tableta para la hipertensin ............... 7

La hipertensin nocturna predice infarto de miocardio e ictus............................................................... 7

Deficiencia de vitamina D y la enfermedadarterial coronaria.................................................................... 7

Estatinas en pacientes con fraccin de eyeccinpreservada ......................................................................8

Estatinas en estenosis valvular artica ................................ 8

Estatinas a dosis altas y riesgo de diabetes.......................... 9

Prevencin de diabetes tipo 2con Phentermina/Topiramato................................................. 9

Agonistas GLP-1 vs. Inhibidores DPP-4,cul es preferible? ............................................................... 10

Diabetes y Corazn: Mayor riesgo en mujeres ................... 10

Niveles de C-LDL con un anticuerpo monoclonal inhibidor PCSK9 combinado con estatinas ........................................ 11Metformina en infarto agudo de miocardio .......................... 11Consumo de frutas y vegetales y riesgo de ictus ................ 12

La FDA aprueba Epanova para hipertrigliceridemia severa 12

Grasa epicrdica y riesgo cardiovascular............................ 13

Sedentarismo y relacin con resistencia a la insulina einflamacin .......................................................................... 13

RESuMENES I(Santiago - Chile)Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus ............................. 14Que no indicar en un paciente diabtico ............................. 14Tratamiento de la diabetes tipo 2 segn las guias ALAD .... 16

ARTCuLOS ORIgINALESObeso metablicamente saludable tratar o no?................ 17Vio luz el ATP IV Qu hacemos ahora? ............................ 21Nuestra Actividad................................................................. 23

CONSEJO EDITORIAL ATEROMADr. Samuel Crdova Roca (Director)

Dr. Eduardo Aranda TorrelioDra. Karina Chavarria

Dr. Rubn Peredo

Diabetes Mellitus una Epidemiaque Afrontar

Cmo afectan las nuevas guas de hipertensin arterial?Navar-Boggan AM, Pencina MJ, Williams K, Sniderman AD, Peterson ED. Proportion of uS Adults Potentially Affected by the 2014 Hypertension guideline.

JAMA. doi:10.1 001/jama.2014.2531 Published online March 29, 2014. JAMA 2014; 311(14): 1424-9.

Revisin Bibliogrfica

El ao 2013 el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC / AHA) introdujeron un modelo de prediccin y se baj el umbral para el tratamiento con estatinas a un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclertica (ASCVD) de 7,5% a 10 aos. Las implicaciones del umbral y el modelo de la nueva directriz no se han abordado para poblaciones fuera de Estados Unidos ni se han comparado con las guas anteriores.

El objetivo fue determinar las consecuencias en toda la poblacin de las guas ACC / AHA, las del Adult Treatment Panel III (ATP-III) y de la Socie-dad Europea de Cardiologa (ESC) utilizando una cohorte de individuos holandeses de 55 aos o mayores de esa edad.

Se incluyeron 4.854 participantes del Estudio Rotterdam reclutados en 1997-2001. Se calcularon los riesgos de 10 aos para los eventos duros ASCVD (incluyendo enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular mortal y no mortal) (ACC / AHA), eventos cardiovasculares duros (infarto de miocardio fatal y no fatal, muerte por enfermedad coronaria) (ATP-III), y la mortalidad por ECV aterosclertica (ESC)

Los eventos fueron evaluados hasta el 1 de enero de 2012. Por norma, se calcularon las proporciones de personas para las que se recomenda-ra estatinas y la calibracin y la discriminacin de los modelos de riesgo.

La edad media fue de 65,5 aos (DE: 5,2). Las estatinas podran ser reco-mendadas para 96.4% (IC 95%, 95.4 % -97.1%, n = 1,825) de los hombres y 65.8% (IC 95%, 63.8 67.7%, n = 1,523) de las mujeres por parte de la ACC / AHA, el 52.0% (IC 95%, 49.8% - 54.3%; n = 985) de los hombres

y el 35.5% (IC 95%, 33.5% -37.5%, n = 821) de las mujeres por parte de la AT P -III, y el 66.1% (IC 95%, 64.0% -68.3%, n = 1253) de los hombres y el 39.1 % (IC 95%, 37.1 % -41% 2, . n = 906) de las mujeres por guas de la ESC. Con el modelo de ACC / AHA, el promedio del riesgo predi-cho vs incidencia acumulada observada de eventos ASCVD duras fue del 21.5% (IC 95%, 20.9% -22.1%) vs 12.7% (IC 95%, 11.1% -14.5%) de los hombres (192 eventos) y 11.6% (IC 95%, 11.2% -12.0%) frente al 7.9% (IC 95%, 6.7% -9.2%) para las mujeres (151 eventos). Sobrevaloracin similar ocurri con el modelo AT P -III (98 eventos en los hombres y 62 eventos en las mujeres) y el modelo de ESC (50 eventos en los hombres y 37 eventos en las mujeres). El estadstico C fue de 0.67 (IC del 95%, 0.63-0.71) en los hombres y 0.68 (95% CI, 0.64 hasta 0.73) en las mujeres para ASCVD duro (ACC / AHA), 0.67 (IC 95%, 0.62-0.72) en hombres y de 0.69 (IC 95%, 0.63-0.75) en mujeres para las enfermedades del corazn duro (ATP -III), y 0.76 (IC 95%, 0.70-0.82) en los hombres y 0.77 (IC del 95%, 0.7 1-0.83) de mujeres para la mortalidad por ECV (ESC).

En esta poblacin europea de mayores de 55 o ms aos, la proporcin de personas que pueden optar a las estatinas difieren sustancialmente entre las guas. La gua ACC / AHA recomienda estatinas para casi todos los hombres y dos tercios de las mujeres, las proporciones son superiores a aquellas de la gua ATP-III o ESC. Los tres modelos de riesgo proveen mala calibracin y moderada a buena discriminacin. La mejora de las predicciones de riesgo y la fijacin de lmites en la poblacin son ade-cuadas y necesarias para facilitar una mejor toma de decisiones clnicas.

Comparando guas de manejo del colesterolKavousi M;. Leening MJG; Nanchen D; Greenland P; Graham IM; Ewout W. y cols. Comparison of Application of the ACC /AHA guidelines, Adult Treatment Panel III guidelines, and European Society of Cardiology guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in a European Cohort. JAMA. doi:10.1 001/

jama.2014.2632 Published online March 29, 2014. JAMA 2014; 311(14): 1416-23.

La nueva gua (2014) de la presin arterial (PA) publicada por los miembros de los grupos designados para el Joint National Committee 8 (JNC 8) propone objetivos menos restrictivos de la PA para los adultos de 60 aos o mayores y para las personas con diabetes y enfermedad renal crnica

El objetivo del estudio era estimar la proporcin de adultos en Estados Unidos que puedan verse afectados por los cambios recientes en las reco-mendaciones para el manejo de la hipertensin.

En una encuesta transversal representativa a nivel nacional, utilizaron datos de la National Health and Nutrition Examination Survey entre 2005 y 2010 (n = 16, 372) y evaluaron las re-comendaciones de control y tratamiento de la hipertensin en los adultos estadounidenses. Se analiz la proporcin de adultos estimados para

-42.3%) bajo JNC 7 a 65.8 % (IC del 95%, 63 .7 % - 67.9%), bajo las guas 2014. En general, 1.6 % (IC 95%, 1.3 % -1.9 %) 1.6 % de los adultos entre 18 a 59 aos y el 27.6 % (IC 95 %, 25.9% -29.3%) de los adultos de 60 aos o mayores estaban recibiendo medicacin para bajar la PA y el cumplimiento ms estricto a blancos JNC 7. Estos pacientes pueden ser elegibles para tra-tamiento menos estricto o ninguna terapia con las guas JNC8.

En conclusin comparando con las guas JNC 7, la directriz JNC 8 se asoci con una reduccin en la proporcin de adultos estadounidenses recomendados para el tratamiento de hiperten-sin y un aumento sustancial en la proporcin de adultos que se considera han alcanzado la meta de PA, sobre todo en los adultos mayores

cumplir los objetivos de la PA segn las guas JNC 8 y bajo la anterior directriz JNC 7.

La proporcin de adultos jvenes (18-59 aos) con el tratamiento elegible de hipertensin bajo la directriz JNC 7 era 20.3% (IC 95%, 19.1% -21.4%) y disminuy a 19.2% (IC 95%, 18.1% -20.4%), bajo la gua 2014. Disminuciones ms grandes fueron observadas en los adultos mayo-res (60 aos), pasando de 68.9% (IC 95%, 66.9% -70.8% ) en el JNC 7 a 61.2% (IC 95%, 59.3% -63.0%) en el marco del JNC 8. La proporcin de adultos con hipertensin tratamiento-elegible que alcanz los objetivos de PA aument lige-ramente para los adultos ms jvenes, desde el 41.2% (IC 95%, 38.1% y 44.3%) en el JNC 7 a 47.5% (IC 95%, 4 4.4% -50.6%), bajo la di-rectriz 2014, y de forma ms sustancial para los adultos mayores, desde 40.0% (IC 95%, 37.8%

En ensayos aleatorios a corto plazo (dura-cin de 1 a 2 aos), la ciruga baritrica ha sido asociada con una mejora en la diabetes mellitus (DM) tipo 2.

Se evaluaron los resultados despus de 3 aos de la aleatorizacin de 150 pacientes obesos con DM tipo 2 no controlada para recibir ya sea solo la terapia intensiva mdica o sta adems de bypass gstrico Roux-en-Y o gastrectoma en manga. El punto final primario fue un nivel de hemoglobina glicosilada de 6,0% o menos.

La media ( DE ) de edad de los pacientes al inicio del estudio fue de 48 8 aos, el 68% eran mujeres, el nivel de hemoglobina glicosilada ba-sal media fue de 9.3 1.5 %, y el ndice basal media de masa corporal fue de 36.0 3.5. Un total de 91% de los pacientes completaron los 36

Efecto de la ciruga baritrica en pacientes con diabetesSchauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, Wolski K, Brethauer SA, Navaneethan SD, y col. for the STAMPEDE Investigators Bariatric Surgery versus Intensive

Medical Therapy for Diabetes 3-Year Outcomes March 31, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa 1401329. N Eng J Med 2014; 370:2002-13.

meses de seguimiento. A los 3 aos, el criterio para el punto final primario fue alcanzado por el 5% de los pacientes en el grupo de tratamiento mdico, en comparacin con el 38% de los del grupo de bypass gstrico (P < 0,001) y 24% de los del grupo de la manga - gstrica (P = 0.01) . El uso de medicamentos reductores de la gluco-sa, incluyendo la insulina, fue menor en los gru-pos quirrgicos que en el grupo de tratamiento mdico. Los pacientes de los grupos quirrgicos tuvieron mayores reducciones porcentuales promedio en peso desde el basal , con reduc-ciones del 24.5 9.1% en el grupo de bypass gstrico y 21.1 8.9 % en el grupo de la manga gstrica, en comparacin con una reduccin de 4.2 8.3% en el grupo de tratamiento mdico (p < 0.001 para ambas comparaciones). Medi-

das de calidad de vida fueron significativamente mejores en los dos grupos quirrgicos que en el grupo de tratamiento mdico. No hubo mayores complicaciones quirrgicas tardas.

En conclusin, entre los pacientes obesos con DM tipo 2 no controlada, tres aos de tratamien-to mdico intensivo ms ciruga baritrica result en un control glucmico significativamente ms ventajoso que con solo el tratamiento mdico. Los anlisis de los puntos finales secundarios, incluyendo el peso corporal, el uso de medica-mentos reductores de la glucosa, y la calidad de vida, tambin mostraron resultados favorables a los 3 aos en los grupos quirrgicos, en com-paracin con el grupo que recibi el tratamiento mdico exclusivo.

El efecto de la ciruga baritrica sobre la hipertensinWilhelm S, Young J, Kale-Pradhan PB. The Effect of Bariatric Surgery on Hypertension: A Meta-analysis Ann Pharmacother 2014;48(6): 674-82.

La obesidad es una epidemia creciente que lleva a problemas de salud pblica en todo el mundo. La ciruga baritrica es una op-cin para pacientes con un ndice de masa cor-poral (IMC)> 40 kg / m2 o IMC> 35 kg / m2, con graves condiciones de comorbilidad. Este meta-anlisis examina el efecto de la ciruga baritrica sobre la mejora o la resolucin de la hipertensin.

Dos investigadores independientes realizaron una bsqueda bibliogrfica en PubMed (1990-2013) y las bases de datos Cochrane, utilizando los trminos de la ciruga baritrica y la hiperten-sin para identificar los estudios adecuados en adultos humanos publicados en ingls. Se inclu-

yeron los estudios que informaron el nmero de pacientes con hipertensin antes de someterse a cualquier procedimiento de ciruga baritrica y si la hipertensin mejora o se resuelve despus de la ciruga. Se extrajo el nmero de pacientes con hipertensin y sus tasas de respuesta y ana-lizados utilizando RevMan 5.2.5.

En total 31 estudios prospectivos y 26 retros-pectivos cumplieron todos los criterios. Los ti-pos de ciruga baritrica realizada incluyeron: Roux-en-Y, la banda gstrica, banda gstrica ajustable por laparoscopa, la banda gstrica vertical, manga gstrica, duodenal y la deriva-cin biliopancretica. El tiempo de seguimiento

despus de la ciruga vari desde 1 semana hasta 7 aos. De los 57 estudios, 32 informaron mejora de la hipertensin en 32, 628 de 51, 241 pacientes (odds ratio [OR] = 13.24; IC del 95% = 7.73, 22.68; P

El ndice de masa corporal (IMC) y la diabetes (DM) han aumentado en todo el mundo, mientras que el prome-dio global de presin arterial (PA) y coleste-rol (CT)han disminuido o permanecido sin cambios en los ltimos tres decenios. Los autores cuantificaron los efectos del IMC sobre la enfermedad coronaria y acciden-tes cerebrovasculares que estn mediadas a travs de la PA, el CT y la glucosa, y en cuanto es independiente de estos factores.

Se agruparon los datos de 97 estudios prospectivos de cohortes que incluyeron colectivamente a 1,8 millones de partici-pantes entre 1948 y 2005, y que inclua 57,161 enfermedades coronarias y 31,093 accidentes cerebrovasculares. Para cada cohorte se excluy a los participantes que tenan menos de 18 aos, un IMC menor que 20 kg/m2, o con antecedentes de enfermedad coronaria o ictus. Se estim la razn de riesgo (HR) del IMC en la enfermedad coronaria (ECC) e ictus con y sin ajuste para todas las posibles combinacio-nes de la PA, el CT y la glucosa.

La HR para cada 5 kg/m2 mayor de IMC fue de 1. 27 (95% CI: 1. 23-1. 31) para la ECC y el 1.18 (1. 14-1. 22) para el accidente cerebrovascular despus de ajustar por factores de confusin. El ajuste adicional para los

El papel del sobrepeso y obesidad en el riesgo deenfermedad coronaria (ECC) e ictus

The Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration (BMI Mediated Effects)*Metabolic mediators of the effects of body-mass index, overweight, and obesity on coronary heart disease and stroke: a pooled analysis of 97

prospective cohorts with 18 million participants The Lancet 2014; 383: 970-983

tres factores de riesgo metablico redujo la HR a 1.15 (1.12-1.18) para la ECC y el 1. 04 (1. 01-1. 08) para el ictus, lo que sugiere que el 46 % (95 % CI 42-50) del exceso de riesgo de IMC para ECC y el 76 % (65-91) para el ictus est mediado por estos factores. La PA era el mediador ms impor-tante, representando el 31% (28-35) del exceso de riesgo para la ECC y el 65% (56-75) para el accidente cerebrovascular. El exceso de riesgos porcentuales inducidos por estos tres mediado-res no difirieron significativamente entre cohortes asiticas y occidentales (Amrica del Norte, Euro-pa occidental, Australia y Nueva Zelanda). Tanto el sobrepeso (IMC 25 y < 30 kg/m2) y obesidad (IMC 30 kg/m2) se asociaron con un riesgo signi-ficativamente mayor de ECC e ictus, en compara-

cin con el peso normal ( IMC 20 y < 25 kg / m2), con un 50% (44-58) del exceso de riesgo de sobrepeso y el 44% (41-48) del exceso de riesgo de la obesidad para la ECC mediada por los tres mediadores seleccionados. Los porcentajes para el ictus fue del 98% (69-155) para el sobrepeso y el 69% (64-77) para la obesidad

En conclusin las intervenciones que reducen la PA alta, el CT y la glu-cemia podran abordar aproximadamente la mitad del aumento de riesgo de ECC y tres cuartas partes de exceso de riesgo de ictus asociado con un alto IMC. Es necesario mantener un peso corporal ptimo para beneficio total.

una opcin diferenteen hipertensin arterial

5Revisin BiBliogRfica

Denervacin renal:Resultados de SYMPLICITY HTN-3

Bhatt DL,. Kandzari DE, ONeill WW, DAgostino R, Flack JM, Katzen BT, y col. for the SYMPLICITY HTN-3 Investigators* A Controlled Trial of Renal Denervation for Resistant Hypertension. N Engl J Med

2014; 370:1393-401

Estudios previos no ciegos han sugerido que la denervacin de la arteria renal con catter reduce la presin arterial en pacientes con hipertensin resistente.

Disearon un estudio prospectivo y aleato-rizado, ciego y controlado con un procedi-miento simulado en pacientes con hiperten-sin resistente severa. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente en una proporcin 2:1 a someterse a denervacin renal o un procedimiento simulado. Antes de la aleatori-zacin, los pacientes estaban con tratamiento antihipertensivo estable que implicaba dosis mximas toleradas de al menos tres frma-cos, incluyendo un diurtico. El criterio de va-loracin principal de la eficacia fue el cambio en la presin arterial sistlica (PAS) a los 6 meses; el criterio secundario fue el cambio en la PAS media ambulatoria de 24 horas. El objetivo primario de seguridad fue un combi-nado de muerte, enfermedad renal en etapa terminal, eventos emblicos con dao de rgano terminal, complicaciones renovascu-lares o una crisis hipertensiva en un mes o nueva estenosis de la arteria renal de ms de 70 % a los 6 meses.

Se aleatorizaron 535 pacientes.

La media ( DE) del cambio en la PAS a los 6 meses fue de -14.13 23.93 mm Hg en el grupo de la denervacin y de -11.74 25.94 mm Hg en el grupo de procedimiento simula-do (P< 0.001 para ambas comparaciones del cambio desde el inicio), con una diferencia de -2.39 mm Hg (IC del 95% de -6.89 a 2.12, p = 0.26 para la superioridad, con un margen de 5 mm de Hg).

El cambio en la PAS media ambulatoria de 24 horas fue -6.75 15.11 mm Hg en el gru-po de denervacin y -4.79 17.25 mm Hg en el grupo de procedimiento simulado, con una diferencia de -1.96 mmHg (IC del 95 % de -4.97 a 1.06; P = 0.98 para la superioridad, con un margen de 2 mm de Hg). No hubo di-ferencias significativas en la seguridad entre los dos grupos.

En conclusin, los resultados de este estudio no muestran una reduccin significativa de la PAS a los 6 meses en pacientes con hiperten-sin resistente tras denervacin de la arteria renal en comparacin con un grupo control de procedimiento simulado.

Objetivo primario de eficacia Objetivo secundario de eficacia

Revisin BiBliogRfica6

Para reducir el riesgo cardiovascular asociado a la hipertensin, la mayo-ra de los pacientes requieren por lo menos dos medicamentos para controlar su presin arterial (PA), y muchos requie-ren tres o ms.

Un estudio de extensin abierta de 10 se-manas doble ciego evalu la eficacia a largo plazo y la seguridad del tratamiento de combinacin triple de olmesartan / amlo-dipino / hidroclorotiazida (OLM / AML / HCTZ) en 2,509 pacientes con hipertensin de grado 2-3. Despus de 8 semanas de tratamiento simple ciego de OLM /AML / HCTZ- 20/5/12.5 mg-, los pacientes con meta de PA [sentados sistlica / diastlica (PAS / PAD)

Recientes estudios observacionales de la asociacin entre el uso de estatinas y el riesgo de mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca y fraccin de eyeccin preservada (ICFEP) han mostrado resultados mixtos. El objetivo del presente estudio fue re-visar sistemticamente todos los ensayos obser-vacionales publicados que evalan el efecto de las estatinas sobre el riesgo de mortalidad en la ICFEP. Este meta-anlisis apoya la hiptesis de que la terapia con estatinas puede estar asocia-da con la mejora de las tasas de supervivencia en pacientes con ICFEP. Sin embargo, se nece-sitan ensayos controlados aleatorios para confir-mar la eficacia de las estatinas en ICFEP.

Realizaron bsqueda bibliogrfica en las bases de datos PubMed y EMBASE hasta diciem-bre de 2013. Estimaron el riesgo relativo (RR) combinado y los intervalos de confianza del 95% (IC), se calcularon utilizando el modelo de efectos aleatorios. Se realizaron los anlisis de

Los ensayos clnicos no han proporcionado evidencia de un papel de la terapia con estatinas en la reduccin de la severidad de la estenosis de la vlvula artica (EA) en pa-cientes con EA documentada. Sin embargo, si la terapia con estatinas podra prevenir la aparicin de EA es desconocida.

Los objetivos del estudio fueron (1) comparar las tasas de incidencia de EA en los pacientes tratados con dosis alta versus dosis habitual de estatinas o placebo y (2) identificar los factores de riesgo clnicos asociados con el desarrollo de la EA. Realizaron un anlisis post hoc de 23,508 participantes de 3 grandes estudios clnicos mul-ticntricos aleatorizados y ciego con atorvasta-tina: Treating to New Targets, the Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering, and the Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels. La principal medida de resultado fue la incidencia de EA clnica durante un seguimiento medio de 4,9 aos (82 casos) . Entre los pacientes que desarrollaron EA, 39 (47.6 %) fueron tratados con atorvastatina 80 mg y 43 (52.4 %) fueron tratados con estatinas a dosis ms baja (10 mg

Estatinas en pacientes con fraccin de eyeccin preservadaLiu G, Zheng X-X, Xu Y-L, Ru J, Hui R-T, Huang X-H, Meta-analysis of the effect of statins on mortality in patients with preserved

ejection fraction Am J Cardiol 2014; 114: 1198-1204

Estatinas en estenosis valvular articaArsenault BJ, Boekholdt SM, Mora S, DeMicco DA, Bao W, Tardif J-C. Impact of High-Dose Atorvastatin Therapy and Clinical Risk Factors on

Incident Aortic Valve Stenosis in Patients With Cardiovascular Disease (from TNT, IDEAL, and SPARCL). Am J Cardiol 2014; 113: 1378-82.

subgrupos, pruebas de sensibilidad, y tambin metanlisis acumulativo. Un total de 11 estudios elegibles con 17,985 pacientes con ICFEP fue-ron incluidos en el anlisis.

El uso de estatinas se asoci con un riesgo 40% menor de mortalidad (RR 0.60, IC del 95%:

0.49 a 0.74; p

Es un estudio para evaluar el aumen-to incremental de diabetes (DM) de nueva aparicin por estatinas de ma-yor potencia en comparacin con las esta-tinas de menor potencia cuando se utilizan para la prevencin secundaria.

Se bas en ocho estudios poblacionales y un meta-anlisis de seis provincias cana-dienses y dos bases de datos internaciona-les del Reino Unido y EE.UU. Participaron 136, 966 pacientes de 40 aos de edad recin tratados con estatinas entre el 1 de enero de 1997 y 31 de marzo 2011.

Dentro de cada cohorte de pacientes recin prescritos con estatinas despus de la hos-pitalizacin por un evento cardiovascular mayor o un procedimiento, realizaron anlisis para comparar la incidencia de la DM en los usuarios de estatinas de potencia mayor

enfermedad cardiovascular. Los mdicos deben tener presente estos riesgos cuando prescriben estatinas de potencia mayor en pacientes con prevencin secundaria.

Prevencin de diabetes tipo 2 con Phentermina/TopiramatoGarvey WT, Ryan DH, Henry R, Bohannon NJV, Toplak H, Schwiers M, y col. Prevention of Type 2 Diabetes in Subjects With Prediabetes and

Metabolic Syndrome Treated With Phentermine and Topiramate Extended Diabetes Care. 2014;37(4):912-21.

Es un estudio para evaluar por ms de 108 semanas, el efec-to del tratamiento con fentermina y topiramato de liberacin extendida (PHEN / TPM ER) sobre la progresin a diabetes tipo 2 (DM) y / o enfermedad cardiometablica en sujetos con pre-diabetes y / o sndrome metablico (SM) al inicio del estudio.

Subanlisis de un estudio fase 3, controlado con placebo, aleatoriza-do, doble ciego de sujetos con sobrepeso / obesidad (IMC 27 a 45 kg/m2) con dos o ms comorbilidades. Los sujetos fueron asig-nados al azar a placebo, PHEN 7.5 mg / TPM ER 46 mg (7.5/46), a PHEN 15 mg / TPM ER 92 mg (15/92), adems de las modificaciones de estilo de vida para 108 semanas. Se analiz la prdida de peso porcentual, la tasa de incidencia anual de la progresin a DM, y cambios en la glucemia, se evaluaron los parmetros lipdicos, pre-sin arterial y circunferencia de la cintura.

Al inicio del estudio, 475 participantes cumplieron con los criterios para prediabetes y / o SM. Despus de 108 semanas, los sujetos

con prediabetes y / o SM en los grupos placebo, 7.5/46, y 15/92 experimentaron la prdida media de peso de 2.5, 10.9 y 12.1 %, respectivamente (ITT-MI, p

En pacientes con diabetes tipo 2 (DM), las terapias basadas en incretinas mejoran el control glucmico con una baja incidencia de hipoglucemia y sin aumento de peso, con ventajas sobre otras terapias tradicionales. Los Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) se adminis-tran por va oral y proporcionan un aumento fisiolgico de los niveles del pptido-1 si-milar al glucagn (GLP-1), mientras que los agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1ras) son inyectables y proporcionan niveles far-macolgicos de GLP-1RA. Esta revisin tie-ne como objetivo distinguir entre los GLP-1ras y los inhibidores de la DPP-4, y discutir cuando puede cada uno ser favorecido en la prctica clnica.

En una revisin en MEDLINE, limitada a ensayos clnicos en humanos y usando cri-terios de bsqueda de los GLP-1RA o inhi-bidor DPP-4 , se identificaron siete estudios cabeza a cabeza y un anlisis post hoc re-levante (GLP-1RA contra el inhibidor DPP-4

Agonistas GLP-1 vs. Inhibidores DPP-4,cul es preferible?

Brunton S. GLP-1 Receptor Agonists vs. DPP-4 Inhibitors for Type 2 Diabetes. Is One Approach More Successful or Preferable Than the Other? Int J Clin Pract. 2014; 68(5):557-67.

Diabetes y Corazn: Mayor riesgo en mujeresPeters SAE, Huxley RR, Woodward M. Diabetes as risk factor for incident coronary heart disease in women compared with men: a systematic review and meta-analysis of 64 cohorts including 858,507 individuals

and 28,203 coronary events Diabetologia 2014 doi:10.1016/S0140-6736(14)60040-4.

Un anlisis combinado anterior su-giere que las mujeres con diabetes tienen un riesgo sustancialmente incrementado de enfermedad coronaria (ECC) fatal en comparacin con los hom-bres afectados. Otras conclusiones de varios estudios ms grandes y contempo-rneos ya han sido publicadas en las aso-ciaciones propias de cada sexo entre la diabetes y la ECC. Realizaron una revisin sistemtica actualizada con meta-anlisis para proporcionar la informacin ms fiable de cualquier diferencia de sexo en el efecto de la diabetes sobre el riesgo subsecuente de ECC.

sitagliptina). En los ensayos clnicos de ca-beza a cabeza, los GLP-1ras proporcionan un mayor control de la glucemia, de prdida de peso y la satisfaccin total del tratamien-to contra el inhibidor DPP-4 sitagliptina. Las nuseas transitorias fueron ms frecuentes con los GLP-1ras y se debe abordar a travs de la educacin del paciente y un enfoque de dosificacin gradual. Algoritmos de tra-tamiento actuales recomiendan el uso de terapia basada en incretina despus que la metformina haya fracasado, pero las guas locales pueden restringir su uso.

En conclusin, los GLP-1ras proporcionan un control glucmico superior y prdida de peso frente a los inhibidores de la DPP-4 en pacientes con DM. Los inhibidores de la DPP-4 pueden a veces ser preferidos a un anlogo de los GLP-1RA si el peso no es una preocupacin, la administracin oral es un hecho deseable o cuando un anlogo de GLP-1RA no puede ser tolerado.

Se incluyeron los da-tos de 64 estudios de cohorte, tomando a 858,507 personas y 28,203 eventos car-diovasculares inci-dentes. El RR para ECC incidente aso-ciado con la diabetes en comparacin con los sin diabetes fue 2.82 (IC del 95% 2.35,

3.38) en las mujeres y 2.16 (IC del 95% 1.82, 2.56) en hombres. El RRR-mltiple ajustado para ECC incidente fue 44% mayor en las mujeres con diabetes que en los hombres con diabetes (RRR 1.44 [IC del 95%: 1.27, 1.63]) sin heterogeneidad significativa entre los estudios (I 2 = 20%)..

En conclusin, las mujeres con diabetes tienen ms de un 40% de mayor riesgo de ECC incidental en comparacin con los hombres con diabetes. Disparidades entre sexos en la farmacoterapia es poco proba-ble para explicar el mayor exceso de ries-go en las mujeres.

Revisin BiBliogRfica10

El tratamiento con metformina se relacion con mejores resultados luego de un infarto agudo de miocardio (IAM) en pacientes con diabetes. Ensayos animales demostraron asociacin entre el trata-miento con metformina y preservacin de la funcin ventricular.

Pregunta a responder: Podr el tratamiento con metformina preservar la funcin sistlica ventricular izquierda en pacientes no diabticos que presentan IAM y que se someten a angioplastia coronaria?

Fue un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo; N=380. Metformina 500 o placebo 2 veces al da durante 4 meses. Se realizaron

Metformina en infarto agudo de miocardioLexis CPH. Estudio gIPS-III: Metformina en infarto agudo de miocardio (Resumen de trabajo presentado en el ACC 14 Washington, DC. March 31, 2014)

moderada o alta intensidad, en comparacin con un 20% - 25% de reduccin en el C-LDL cuando se aada ezetimiba a la terapia mode-rada o de alta intensidad con estatinas.

Otro hecho interesante es que ambos grupos lograron un nivel de C-LDL bastante similar: 35 a 40 mg / dL en el grupo de alta intensidad en comparacin con 35 a 45 mg / dL en el grupo de intensidad modera-da, logando por primera vez, niveles muy bajos de C- LDL. Esta efica-cia en bajar los niveles de LDL se acompaara de reduccin de infar-to de miocardio y accidente cerebro-vascular? bsicamente es el modelo para el diseo del ensayo FOURIER que est probando si el evolocumab reducir los ataques cardiacos e ictus en los pacientes tratados pti-mamente con estatinas.

Niveles de C-LDL con un anticuerpo monoclonal inhibidor PCSK9 combinado con estatinas

Robinson J, Nedergaard BS, Rogers WJ, Fialkow J, Neutel JM, Ramstad D y col. LAPLACE-2: combining PCSK9 monoclonal antibody inhibition and statins to assess LDL-C. Program and abstracts of the American College of Cardiology Scientific Session; March 29-31, 2014; Washington, DC. Presentation 402-10.

LAPLACE-2 es un estudio patrocinado por la corporacin Amgen para evaluar el frmaco en investigacin evolocu-mab. El evolocumab es un anticuerpo monoclonal en la nueva clase de los inhibidores PCSK9. El propsito del estudio LAPLACE-2 fue observar la eficacia y seguridad de la adicin de evolocumab a la terapia moderada o de alta intensidad con estatinas y compararla con ezetimiba.

Se trata de un ensayo grande fase 3, con ms de 1,800 participantes que fue-ron asignados al azar para recibir ator-vastatina 80 mg o rosuvastatina 40 mg para el tratamiento de alta intensidad o atorvastatina 10 mg, rosuvastatina 5 mg o simvastatina 40 mg para terapia de intensidad moderada con estatinas.

El hallazgo principal fue que la do-sis de estatina no importaba. Hubo una reduccin adicional del 65% en el C-LDL cuando el evolocumab fue aadido a la terapia con estatinas de

pruebas estndar de laboratorio y RM cardaca a los 4 meses

Punto final primario: mejora de la fraccin de eyeccin ventricular izquier-da (FEVI) a los 4 meses de la aleatorizacin.

Resultados: Metformina 53.1% (51.6-54.6) vs placebo 54.8% (53.5-56.1), p=0.10.

En conclusin,el tratamiento con metformina no se asoci a mejora sig-nificativa de la FEVI en comparacin con placebo luego de 4 meses en pacientes sin diabetes que se realizaron angioplastia coronaria por IAM.

11Revisin BiBliogRfica

La FDA aprueba Epanova para hipertrigliceridemia severa

La FDA ha aprobado el uso de Epanova, adems de la dieta, para la reduccin de los triglicridos en los adultos con hiper-trigliceridemia grave. Epanova (cidos omega-3-carboxlico, AstraZeneca) es el primer ome-ga-3 en forma de cidos grasos libres que es aprobado por la FDA, de acuerdo con un co-municado de prensa de la compaa. Ha sido aprobado a una dosis oral de 2 g o 4 g, por da va, con o sin comida.

La aprobacin sigue a resultados del ensayo EVOLVE (Epanova for Lowering Very High tri-glycerides) fase 3, que evalu la eficacia del tratamiento para la reduccin de los triglicridos y otros parmetros de lpidos en pacientes con hipertrigliceridemia.

El efecto de Epanova sobre la morbimortalidad CV, as como el riesgo de pancreatitis, es ac-tualmente desconocido. La compaa continuar evaluando el efecto de Epanova en resultados CV en pacientes con dislipidemia mixta y riesgo elevado de enfermedad cardiovascular a travs del estudio STRENGTH, (STatin Residual risk reduction with EpaNova in hiGh cardiovascular risk paTients with Hypertriglyceridemia), en el que los participantes reciben el tratamiento en combinacin con estatinas.

AstraZeneca tambin tiene la intencin de de-sarrollar una combinacin Epanova / estatina a dosis fija y buscar la aprobacin para la hiper-trigliceridemia en otros mercados

Consumo de frutas y vegetales y riesgo de ictusHu D, Huang J, Wang Y, Zhang D, Qu Y. Fruits and Vegetables Consumption and Risk of Stroke: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. Stroke 2014; may 8

(Epub ahead of prnt) DOI: 10.1161/ STROKEAHA.114.004836.

El aumento de la ingesta de frutas y verduras se asocia con un menor riesgo de accidente cerebrovascular? Este fue un meta-anlisis de los estudios iden-tificados mediante una bsqueda en base de

datos de EMBASE (1974 hasta enero de 2014) y PubMed desde 1947 hasta enero de 2014.

Los criterios de inclusin fueron un dise-o de cohorte prospectivo, exposicin de inters tomando frutas o verduras, el

resultado de inters fue ictus, y un riesgo relativo proporcionado. Todos los riesgos

relativos especficos del estudio (RR) se agruparon mediante un modo de

efectos aleatorios.

Se incluyeron en este meta-anlisis un total de 20 estudios de cohorte prospectivos. Estos

estudios comprendan 16,981 ac-cidentes cerebrovasculares entre los 760,629 participantes. El RR multivariable de ictus de la ms alta en comparacin con la categora ms baja del consumo total de vegetales y frutas fue de 0,79 (95% [CI]: 0.75 a 0.84), y el efec-to fue de 0.77 (95% CI, 0.71 hasta 0.84) para

el consumo de frutas y 0.86 (95 % CI, 0.79 a 0.93) para el consumo de verduras. El anlisis de subgrupo y meta-regresin mostraron que la asociacin inversa de consumo total de fru-tos y verduras con el riesgo de accidente ce-rebrovascular fue consistente en el anlisis de subgrupos. Las frutas ctricas, manzanas/peras y las verduras de hoja pueden contribuir a la proteccin. La relacin dosis- respuesta lineal mostr que el riesgo de accidente cerebrovas-cular se redujo en un 32% (0.68 [95% CI, 0.56 a 0.82]) y 11% (0.89 [95% CI, 0.81 hasta 0.98]) por cada 200 gramos por da de incremento en el consumo de frutas (p para la no linealidad = 0.77) y el consumo de las verduras (p para la no linealidad = 0.62), respectivamente.

Los investigadores concluyeron que el consumo de frutas y verduras se asocia inversamente con el riesgo de accidente cerebrovascular.

PERLAS PRCTICAS: El primer omega-3 disponible en forma de

cidos grasos libres. Epanova se utiliza para tratar niveles altos de

triglicridos en pacientes con severa hipertri-gliceridemia ( 500 mg/dL).

Dos grandes ensayos de fase III han de-mostrado una mayor biodisponibilidad de Epanova, y que produce niveles plasmticos notablemente ms altos de cido eicosapen-taneoico (EPA) y cido docosahexaenoico (DHA), que finalmente resultan en riesgos car-diovasculares ms bajos para los pacientes.

Se debe tener cuidado hasta que se publique la informacin en una revista mdica.

Revisin BiBliogRfica12

Sedentarismo y relacin con resistencia a la insulina e

inflamacinLen-Latre M, Moreno-Franco B, Andrs-Esteban EM, Ledesma M, Laclaustra M,

Alcalde V, y col, en representacin de los investigadores del Aragon Workers Health Study Sedentarismoysurelacinconelperfilderiesgocardiovascular,la

resistenciaalainsulinaylainflamacin. Rev Esp Cardiol. 2014; 67(6):449455

Analizar la asociacin entre tiempo sentado y biomarcadores de re-sistencia a la insulina e inflamacin en una poblacin de trabaja-dores varones.Realizaron un estudio transversal sobre 929 voluntarios, pertenecien-tes a la cohorte del Aragon Workers Health Study. Obtuvieron datos sociodemogrficos, antropomtricos, farmacolgicos y bioqumicos: li-pdicos colesterol total, colesterol unido a lipoprotenas de alta y baja densidad, triglicridos, apolipoprotenas A1 y B100 y lipoprotena (a), glucdicos glucosa, glucohemoglobina, homeostasis model assessment of insulin resistance, insulina y cociente triglicridos/colesterol unido a lipo-protenas de alta densidad e inflamatorios protena C reactiva y leu-cocitos. El tiempo sentado y la actividad fsica realizada se obtuvieron mediante cuestionarios. Realizaron un anlisis de prevalencias y medianas segn terciles de sedentarismo y multivariable (regresin lineal bruta y ajus-tada) con los biomarcadores de inflamacin y de resistencia a la insulina.

Los trabajadores ms sedentarios presentan unas medianas de ndice de masa corporal, permetro de cintura y presin arterial sistlica ma-yores, con una tendencia significativa de aumento en cada tercil, peor perfil lipdico, valores ms elevados de protena C reactiva, homeostasis model assessment of insulin resistance, cociente triglicridos/colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad e insulina. En el modelo de regre-sin lineal bruta y ajustada, encontramos una asociacin significativa de estas ltimas variables con el tiempo de posicin de sentado medido en horas (b = 0,07 [log protena C reactiva]; b = 0,05 [log homeostasis model assessment of insulin resistance]; b = 0,23 [triglicridos/colesterol unido a lipoprotenas de alta densidad], y b = 0,44 [insulina]) que no se modifican tras ajustar por los equivalentes metablicos-h/semana.

Concluyeron que los trabajadores ms sedentarios presentaron parme-tros inflamatorios y de resistencia a la insulina ms altos de manera inde-pendiente de la actividad fsica realizada.

Grasa epicrdica y riesgo cardiovascular

Fernndez-Muoz MJ, Basurto-Acevedo L, Crdova-Prez N, Vzquez-Martnez AL, Tepach- Gutirrez N, Vega-Garca S, y col. La grasa epicrdica se relaciona

con la visceral, el sndrome metablico y la resistencia a la insulina en mujeres menopusicas Rev Esp Cardiol. 2014; 67:436-41. DOI: 10.1016/j.

recesp.2013.10.013

El tejido adiposo epicrdico se ha asociado con diversos ndices de adiposidad y resistencia a insulina. La medicin de este tejido por ecocardiografa se considera una herramienta til y accesible para valorar factores de riesgo cardiometablico; no obstante, an no existen suficientes estudios en mujeres posmenopusicas, que es una etapa en la que se presenta un incremento del riesgo cardiovascular (CV). El objetivo del estudio fue analizar la relacin entre las mediciones del tejido adiposo epicrdico y tejido adiposo visceral, permetro de cintura, ndice de masa corporal (IMC) y resistencia a insulina en mujeres posmenopusicas.

Fue un estudio transversal comparativo en 34 mujeres posmenopusicas con y sin sndrome metablico a las que se realiz ecocardiograma trans-torcico y anlisis de composicin corporal.

Encontraron una asociacin positiva de las medidas de grasa epicrdica con el tejido adiposo visceral, el IMC y el permetro de cintura; en el surco aortoventricular derecho, las correlaciones fueron r = 0.505 (p < 0.003), r = 0.545 (p < 0.001) y r = 0.515 (p < 0.003) respectivamente. Tambin se observ que las mujeres posmenopusicas con sndrome metablico presentaban aumento del tejido adiposo epicrdico en com-paracin con las que no tienen el sndrome (544.2 122.9 frente a 363.6 162,3 mm2; p = 0,03).

Concluyeron que el tejido adiposo epicrdico medido por ecocardiografa se asocia con el tejido adiposo abdominal y corporal en las mujeres pos-menopusicas. Las posmenopusicas con sndrome metablico presen-tan mayor cantidad de grasa epicrdica. La medicin del tejido adiposo epicrdico por ecocardiografa puede ser un mtodo de utilidad para eva-luar el riesgo CV en la posmenopausia

Olmesartn

Amlodipino

En Hipertensin Arterial hay unaNUEVA COMBINACIN

13Revisin BiBliogRfica

Hipertensin Arterial y Diabetes MellitusDr. Samuel Crdova-Roca

Jefe servicio Medicina I-Cardiologa, Hospital de Clnicas, La Paz, Bolivia. Past Presidente SOLAT

El nmero de pacientes con diabetes: FID 2013-2014(20 a 79 aos), actualmente es de 380 millones, cerca de un 46 % sin diagnstico. Es un problema enorme y crecien-te, se espera que el 2025 la cifra de diabticos alcance 592 millones (55% sin diagnstico). La prevalencia en Latinoamrica es del 7 al 14 % y el 75 % de los diabticos muere de enfermedad coronaria.

La prevalencia de la hipertensin est en con-tinuo aumento, actualmente en Latinoamrica est entre 22 al 40%. En la poblacin general la prevalencia de hipertensin es alrededor de 30 al 45% con un fuerte incremento con la edad. En el estudio GOLD la prevalencia de HA entre 1,000 diabticos fue de 78%.

Para un mismo valor de presin arterial sistli-ca (PAS) la diabetes duplica el riesgo de mor-talidad CV frente a la poblacin no diabtica (MRFIT). El incremento de la PAS aumenta las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes. Las complicaciones diabticas atribui-bles a la hipertensin arterial (HAS) van del 35 al 75% desde amputacin, retinopata hasta AVC respectivamente. El riesgo de eventos CV est incrementado en la DM 2, siendo este igual al

los ARA II no tienen un mejor efecto en compa-racin con los IECA.

Cul es la meta de PA y terapia inicial en en-fermedad renal o diabetes para reducir el riesgo cardiovascular? Durante muchos aos se man-tuvo una meta de

mente un efecto neutral en parmetros de lpidos y no promueven resistencia a insulina, dentro de este grupo de frmacos se encuentran: el carve-dilol, labetalol y nebivolol que seran frmacos de eleccin en pacientes diabticos con miocar-diopata isqumica y congestiva.

DIuRTICOS TIACDICOSLa efectividad del uso de diurticos tiacdicos est avalada por ms de 40 aos de experiencia y estudios clnicos. Sin embargo la relacin entre el uso de estos frmacos y alteraciones del perfil glicmico tambin ha sido ampliamente discutida.

Los estudios realizados no demuestran una ac-cin directa de las tiacidas sobre la glicemia pero s est demostrada una relacin inversa entre los niveles plasmticos de potasio y la glicemia. Es bien conocido el efecto de la hiperkalemia de estimular la secrecin de insulina y esta a su vez induce la entrada celular de potasio, esto explicara que la disminucin de los niveles plas-mticos de potasio pudiera alterar la secrecin de insulina y por lo tanto aumentar los niveles plasmticos de glucosa. Figura 1

Aunque hay una relacin entre secrecin de insu-lina y niveles de potasio demostrado en estudios donde la privacin en la dieta de este electrlito determina disminucin de los niveles de insulina, podra haber algn otro mecanismo asociado. Se ha estudiado la relacin de otros mecanismos po-tenciales como la hipomagnesemia.

Entre el 40-60% de los pacientes con hipoka-lemia presentan hipomagnesemia y una causa frecuente es el uso de diurticos que determina prdida de ambos electrlitos. La hipokalemia inducida por hipomagnesemia se caracteriza por ser refractaria al tratamiento con suplementos de potasio y slo podr ser corregida con el ma-nejo de la deficiencia de magnesio.

Se recomienda en pacientes con DM usua-rios de diurticos tiacdicos monitorizar los niveles plasmticos de potasio y magnesio, utilizar asociaciones de diurticos que retie-nen potasio (triamterene, amilorida), utilizar suplementos de potasio y magnesio cuando corresponda, usar combinaciones con anta-gonistas de los receptores de aldosterona (espironolactona) y monitorizar la glicemia en los pacientes diabticos y en aquellos con factores de riesgo como obesidad y disglicemia previa.

DROgAS ANTIPSICTICASLos pacientes con trastornos psiquitricos en tratamiento con drogas antipsicticas de segunda generacin o atpicos (olanzapina,

La frecuencia de aparicin es muy variable y depende de factores del tratamiento como do-sis y tipo de corticoides y del paciente tales como edad y situacin previa de tolerancia a la glucosa.

Los corticosteroides producen en los pacientes con DM importante alteracin metablica con elevacin principalmente de la glicemia pospran-dial y escasa afectacin de la glicemia basal. Dos de los mecanismos involucrados serian un aumento de la produccin heptica de glucosa y un incremento de la resistencia a la insulina.

Es importante tener en cuenta que el uso de cor-ticoides por periodos largos podra desencade-nar incluso una cetoacidosis diabtica por lo que es importante tener un control riguroso de estos pacientes con auto monitoreo y si el tratamien-to se prolonga debe valorarse la insulinizacin transitoria del paciente.

El objetivo general del tratamiento es conseguir glicemias adecuadas reduciendo las fluctuacio-nes de la misma durante el da fundamentalmen-te controlando la dieta y evitando la hperglicemia posprandial. En los usuarios de sulfonilureas se recomienda cambiar a secretagogos de media-vida corta como la repaglinida para mejor control de la glicemia posprandial.

BETABLOquEADORESLa hipertensin arterial (HTA) es una condicin que se asocia frecuentemente a DM afectando entre 20-60% de los diabticos dependiendo de etnia, edad y obesidad, por lo que es importante elegir cuidadosamente el o los frmacos hipo-tensores con el objetivo de mantener las cifras de PA dentro de rangos y evitar alteraciones del perfil glicmico.

Los betabloqueadores de primera generacin (propranolol) y de segunda generacin (atenolol) han sido ampliamente utilizados y forman par-te del arsenal teraputico disponible en centros de atencin primaria, se asocian a alteraciones del perfil lipdico y glicmico determinando tan-to hipoglicemia como hiperglicemia pudiendo exacerbar o precipitar una DM, adems de aso-ciarse a efectos metablicos negativos a nivel del perfil lipdico. Podran generar hipoglicemia empeorando un episodio o bien retardando el tiempo de recuperacin de sta por tres me-canismos: inhibicin de la produccin heptica de glucosa, disminucin de la contra-regulacin adrenrgica y reduccin de la glucogenolisis.

Los betabloqueantes no selectivos de tercera generacin tienen la propiedad adicional de pro-ducir vasodilatacin y han demostrado reciente-

clozapina) tienen dos veces ms prevalencia de DM tipo 2, dislipidemia, hipertensin y obesidad. Adems es conocido que estos pacientes pre-sentan una mayor mortalidad cardiovascular lo que determina una expectativa de vida en dca-das menor que la poblacin general.

Este tipo de drogas han ampliado su espectro de tratamiento incluso a desrdenes como an-siedad e insomnio lo que ha hecho que podamos ver cada vez ms pacientes utilizndolas. Sin embargo la asociacin con aumento dramtico de peso, DM incluyendo descompensaciones agudas y cetoacidosis diabtica y desarrollo de alteraciones del perfil lipdico (disminucin de HDL y aumento de LDL y TG) han puesto una voz de alarma para su utilizacin en pacientes diabticos y aquellos predispuestos a DM.

Los mecanismos que determinan la hiperglice-mia son poco claros pero estaran asociados a desarrollo de insulinoresistencia por efecto a ni-vel de transportadores de glucosa, disminucin de la secrecin de insulina, bloqueo de recep-tores de serotonina involucrados con la regula-cin de la ingesta adems de alteracin de los niveles de leptina todo lo cual genera obesidad. Los pacientes en tratamiento con estos frma-cos presentan niveles de insulinemia en ayunas y posprandiales elevados.

El riesgo de los pacientes tratados con risperi-dona y quetiapina es poco claro y los estudios realizados demuestran resultados dismiles.

Se recomienda antes de iniciar tratamiento con-siderar los riesgos metablicos, consignando antecedentes familiares y/o personales de DM, dislipidemia, obesidad, enfermedad cardiovas-cular e HTA para detectar a los pacientes de riesgo. En cada control constatar IMC, PA y con-trol frecuente de perfil lipdico y glicemia.

15Resmenes

Tratamiento de la diabetes tipo 2 segn las guias ALADProf. Dr. Ivan Dario Sierra Ariza

Presidente Pasado de la ALAD (2010-2013)

Si se cuenta con un programa estructurado, intensivo y va lidado para lograr cambios efectivos del estilo de vida a corto plazo, se podra aplazar la monoterapia hasta la si-guiente medicin de la A1c (mximo a los tres meses), inicindola slo en aquellos pacientes que no logran alcanzar la meta en ese momento o la pierden posteriormenteSe debe iniciar tratamiento farmacolgico con metformina al momento del diagnstico, simul-tneamente con el inicio de las modificaciones en el estilo de vida si el pacientes est estable, si el pacientes est inestable se debe iniciar insuli-noterapia. La metformina se debe administrar en dosis ascendentes partiendo de 500 mg/da has-ta llegar a 2000 mg/da; con el fin de mejorar la tolerancia al medi camento , sobre todo los efec-tos adversos gastrointestinales. La metformina de liberacin extendida (XR) puede mejorar la tolerancia gas trointestinal.En caso de que la metformina no se pueda to-lerar o est contraindicada, se pue de iniciar el manejo con otro antidiabtico oral (ADO). Un inhibidor de dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) es la mejor alternativa porque no aumenta el peso y tiene poco riesgo de hipoglucemia.La dosis de los iDPP-4 debe ajustarse cuando la tasa de filtracin glomerular es < 50 mL/min, con excepcin de la linagliptina que se elimina por va biliar.Los agonistas de GLP-1 son una opcin para reemplazar a metformina. Tienen una eficacia superior a los ADOs y producen prdida mo-derada de peso. Tienen el costo ms elevado y un nmero considerable depacientes presen-tan nuseas y vmitos que pueden ceder con el tiempo. La dosis debe escalarse progresiva-mente para mejorar la tolerancia. Aunque no existe evidencia suficiente para sa-ber si existe una asociacin in dependiente entre el uso de medicamentos que actan por va de las incretinas y el riesgo de desarrollar pancrea-titis; se recomienda no utilizar inhibidores de DPP-4 o agonistas del receptor de GLP-1 en pa-cientes con antecedentes de pancreatitis. En pacientes con falla renal las meglitinidas son una opcin para reemplazar a la metformina. Su efecto hipoglucemiante es similar al de las sulfo-nilreas y puede tambin llevar a hipoglucemia con la misma frecuencia, a pesar de tener una accin ms corta.Las tiazolidinedionas son una opcin para reem-plazar a la metformina (actualmente en varios pases solo est disponible la pioglitazona, en al gunos an hay rosiglitazona). Reducen la glu-cemia con mayor lentitud y aumentan el peso por incremento predominantemente subcu tneo de la grasa corporal. Adems pueden producir edema perifrico y fracturas distales en mujeres, por lo que se deben emplear con cuidado.

Cuando la tasa de filtracin glomerular est en-tre 30 y 45 mL/min, se puede utilizar la metfor-mina en dosis media (hasta 1000 mg/da) y se debe valorar peridicamente la funcin renal. Las sulfonilreas son una opcin para reempla-zar a la metformina. Aunque poseen el efecto hipoglucemiante ms rpido, pueden produ cir hipoglucemia e incrementar el peso. No se reco-mienda su uso en monoterapia. La acarbosa es una opcin para reemplazar a la metformina. Su efec tividad para reducir la gluce-mia es clnicamente inferior en monotera pia. Por su mecanismo de accin suelen producir flatu-lencia que puede llevar a intolerancia. Son una opcin para llevar a la meta al paciente que ya se encuentra cerca de ella. La metformina se debe suspender cuando se presente un esta do agudo de hipoxia, cuando se administra un medio de contraste o cuando se requiera una ciruga mayor. La metformina no debe utilizarse en pacientes alcohlicos, con in-suficiencia heptica o con una tasa de filtracin glomerular 9%.

La insulinoterapia basal puede iniciarse en pa-cientes con A1c fuera de meta a pesar de trata-miento optimizado con cambio teraputico en el estilo de vida y uno o ms antidiabticos orales.

Para la insulinizacin basal se puede emplear insulina NPH o anlogos de ac cin prolongada. Estos ltimos dan los mismos beneficios meta-blicos que la insulina NPH con menor riesgo de hipoglucemia severa o nocturna. Es posible que detemir se asocie con una menor ganancia de peso que otras insulinas de accin prolongada. Cualquier insulina basal asociada a frmacos orales, se debe iniciar con una sola dosis al da.

La dosis inicial para insulinizacin basal debe ser 10 U/da o 0.2 U/Kg de peso/da, y debe titu-larse de acuerdo a la cifra de glucemia de ayuno. La frecuencia de contacto con el paciente debe

Resmenes16

ser alta, pues es un importante determinante del xito de la terapia.

Debe evitarse la inercia clnica en la transicin a insulinizacin basal en DM2, dados los benefi-cios demostrados por la insulinizacin oportuna. Si el paciente de entrada presenta una A1c>9%, se puede instaurar insulinizacin basal simul-tneamente al cambio teraputico en el estilo de vida. No se debe emplear bomba de infusin continua de insulina para el tratamien to de la diabetes tipo 2. Cundo y cmo se debe adicionar bolos prandiales de insulina en las personas con DM2? Se debe adicionar un bolo de insulina prandial, ya sea insulina cristalina o un anlogo de accin rpida (aspart, glulisina o lispro) cuando el pa-ciente est en terapia con insulina basal, con o sin antidiabticos orales, y se encuentra fuera de meta de control metablico. La progresin debe hacerse oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de metas y la informacin clnica sugiere que es a expensas de elevaciones gluc-micas posprandiales, y que ajustes en la insulina

basal no conseguirn llevar el paciente a metas. El primer bolo se puede adicionar indistintamente a la comida ms grande, o a la que produce la mayor elevacin glucmica posprandial.

Se debe iniciar con bolos prandiales de 4 uni-dades antes de la comida elegida, e ir titulando la dosis de acuerdo a las glucometras 2 horas despus de comer.

La adicin de bolos prandiales debe acompa-arse de un nfasis en la adherencia a la dieta para evitar que el paciente caiga en un ciclo de ganancia de peso-resistencia a la insulina-mal control metablico-incremento de la dosis pran-dial-ganancia de peso.

Cuando se haga la transicin a un esquema ba-sal-bolo, se deben suspender las sulfonilreas si el paciente se encuentra con ese frmaco.Son recomendables las insulinas premezcladas en DM2? Las insulinas premezcladas son una herramien-ta teraputica eficaz, que se debe considerar en algunos pacientes.

Al emplear esquemas de insulinoterapia basa-dos en insulinas premezcladas, se debe tener en consideracin el riesgo de hipoglucemia, parti-cularmente en adultos mayores.

El uso de insulinas premezcladas requiere un paciente con rutinas y hbitos

Cmo se debe aplicar la insulina? Si existen los recursos para hacerlo, se debe brindar al paciente la opcin de aplicar la insuli-na condispositivos tipo lapicero y con agujas de 4, 5 u 8 mm.

Si se emplean agujas de 12 mm, se debe indicar al paciente que forme un plie gue al hacer la apli-cacinde insulina, y en pacientes muy delgados se debe indi car la inyeccin a un ngulo de 45 grados paraminimizar el riesgo de aplicacin in-tramuscular o intracutnea.

Es recomendable rotar peridicamente el sitio de aplicacin de la insulina, pero no el rea de aplicacin (por ejemplo abdomen, muslo, brazo).

Si los recursos lo permiten, es recomendable no repetir el uso de las jeringui llas de insulina o agujas para lapicero de aplicacin de insulina.

INTRODuCCIN

La obesidad es una enfermedad crnica radicada en el tejido adiposo, la cual cuando su ubicacin es principalmente vscero-abdominal (epi-plnica) y su expansin ectpica supera el 25% del peso corporal en hombres y el 33% en mujeres, provoca una cadena de eventos metablicos que fueron agrupados inicialmente por G. Reaven a travs de la Insulinore-sistencia y que hoy se conocen como sndrome metablico, enfermedades caractersticas para el desarrollo de la enfermedad cardiovascular.

Las consecuencias de la obesidad sobre la salud estn bien comproba-das. En especial, diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemia, co-lelitiasis, hiperuricemia y gota, apnea del sueo, enfermedades osteoar-ticulares, accidentes cerebro vasculares, patologas inflamatorias, cncer de colon y recto, cncer de vescula, hgado graso, sndrome de ovario poliqustico, alteraciones de la conducta alimentaria como anorexia y buli-mia en personas predispuestas y la enfermedad cardiovascular (CV) pro-piamente tal, trastornos todos que contribuyen al aumento de la tasa de mortalidad por todas las causas y que se atribuyen mayormente a la epi-demia de obesidad.(1) Por lo tanto, la prevencin y el tratamiento de la obe-sidad son esenciales para disminuir el riesgo de enfermedades crnicas.

Hoy se sabe que en la regulacin de la ingesta alimentaria y el metabo-lismo energtico, intervienen ms de 1,000 genes y que en el control del peso corporal, finamente regulado por el set point, existen diferencias in-dividuales marcadas que modifican la respuesta metablica a la obesidad.

Fue el Dr Jean Vague, profesor de endocrinologa en la Facultad de Medi-cina de Marsella, Francia, quien en 1947 publica La diffrenciation sexua-lle, facteur determinant des formes de lobesit.(2) donde hace un anlisis

detallado de los biotipos de la obesidad, determinando las diferencias de la ubicacin del tejido adiposo y las consecuencias musculoesquelticas estructurales deterioradas por la obesidad ginoide como las consecuen-cias metablicas de la obesidad androide.

Diversos estudios mostraron que la obesidad abdominal aumenta la mor-talidad y la enfermedad CV, independientemente de la adiposidad glo-bal. Datos de varios estudios pequeos sugirieron que algunos obesos no son insulinorresistentes, pese a existir una fuerte asociacin entre el ndice de masa corporal (IMC) y la resistencia a la insulina. Se cree que la insulinorresistencia es uno de los mecanismos ms importantes de las enfermedades metablicas y de ciertos tipos de cncer. Esto indica que la presencia de estas alteraciones metablicas relacionadas con la obesi-dad vara ampliamente entre los individuos obesos (3,4) y existen datos de numerosos estudios que sealan que un subgrupo de personas obesas estaran protegidas de las complicaciones metablicas de la obesidad o tendran un riesgo mucho ms reducido que el que cabra esperar para su grado de obesidad. En estos estudios se ha observado una curva en for-ma de U o de J, lo que significa que los individuos con un ndice de masa corporal (IMC) bajo tienen mayor mortalidad (5-6).

Se encontr que pacientes con insuficiencia cardiaca y exceso de peso, tienen menores complicaciones durante las hospitalizaciones, menor ries-go de muerte sbita y mejor pronstico a corto y a largo plazo que aquellos pacientes de peso normal o bajo peso. (7)

Esta mejor supervivencia se ha visto en otros pacientes con exceso de peso u obesidad grado 1 que cursaron con menor riesgo de muer-

ARTCULOS ORIGINALES

Obeso metablicamente saludable tratar o no? Dr. Vctor Saavedra gajardoEx Presidente de la Sociedad Chilena de Obesidad. Ex Presidente de la Federacin Latino Americana de Sociedades de Obesidad (FLASO)

17Resmenes

te y menores eventos CV que aquellos considerados como normales y/o delgados. Estos pacientes tienen insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata isqumica sometida a revascularizacin, insuficiencia renal crnica en dilisis, arteriopata perifrica, EPOC, artritis reumatoide y diversas neoplasias en ancianos. Esta aparente contradiccin ha sido denominada paradoja de la obesidad. La evidencia de la existencia de la paradoja de la obesidad se fundamenta en 40 estudios analizados por los autores y que abarcaron 250,152 pacientes con enfermedad co-ronaria seguidos a 3.8 aos. (8) donde se concluye que El mayor riesgo lo tienen las personas delgadas, luego siguen los de peso normal y luego los muy obesos. Los grupos de mejor evolucin son los de exceso de peso y con obesidad moderada.

Existen algunas hiptesis del por qu ocurre la paradoja, siendo alguna de las causas propuestas aquellas que se refieren al papel del IMC, el cual no puede discriminar entre la grasa corporal y masa magra, de tal forma cataloga a pacientes de distinta composicin corporal como iguales.Otra hiptesis se basa en que los pacientes obesos tienen menor resistencia vascular sistmica, una actividad ms baja de la renina plasmtica y un perfil neuroendocrino con menores niveles de pptido natriurtico atrial y la ltima hiptesis es que las concentraciones bajas de adiponectina en el contexto de un IMC elevado estn asociadas con una mejor supervivencia de pacientes con insuficiencia cardiaca.

A partir de esta concepcin en el ao 2004, Antony D. Karelis,(9) publica subgrupos de pacientes obesos basados en la composicin corporal, apa-reciendo de esta forma los MONW (metabolically obese normal-weight ) y los MHO (metabolically healthy obese), siendo estos ltimos alrededor del 20% de todos los pacientes obesos.

1.- Subtipo MONW: Individuos de peso normal metablicamente obesos: En un trabajo publicado por Brochu(10) se hace una comparacin del per-fil metablico entre pacientes de peso normal metablicamente sanos y metablicamente enfermos, mostrando que los pacientes MONW tienen una menor sensibilidad insulnica que los normales, muestran porcentajes altos de grasa corporal, con ubicacin androide mayor que los normales e incluso ginecoide mayor que los normales y porcentajes ms bajos de masa libre de grasa.

Esta condicin del subtipo MONW es descrita por Karelis(9) como aquellos pacientes que presentan un ndice de masa corporal (IMC) normal, pero tienen factores de riesgo para la diabetes, sndrome metablico y enfermedad CV, probablemente debido a mayor masa grasa y triglicridos en plasma, as como una mayor grasa visceral y heptica, mientras que Ruderman(11) los caracteriza como individuos jvenes, que muestran signos prematuros de Insulinoresistencia, hiperinsulinemia y dislipidemia y que pueden eventualmente aumentar su riesgo para el desarrollo de la diabetes y enfermedad CV, producto de su composicin corporal y de las anormalidades de distribucin de la grasa corporal, la que puede desempear un papel importante en el desarrollo de las complicaciones metablicas en estos individuos.

La prevalencia encontrada de los individuos MONW vara entre el 13 al 18 % de la poblacin general (12) y al parecer la inactividad fsica puede ser un importante marcador de la mujer joven MONW en relacin con la composicin corporal (13).

Las caractersticas primordiales para catalogar a un paciente con MONW son:

1. Grasa visceral Alta2. IMC Bajo3. Masa grasa Alta 4. Masa muscular Baja5. Sensibilidad a la insulina Baja6. Grasa heptica Alta7. Triglicridos Altos

2.- Subtipo MHO: individuos obesos metablicamente sanos (MHO): La evidencia sugiere que los individuos MHO pueden representar

tanto como el 20-30% de la poblacin obesa ( 9-4-14) , sin embargo, la prevalencia de individuos MHO depende en gran medida de la definicin utilizada. De hecho, los estudios epidemiolgicos y clnicos sugieren que la prevalencia de los sujetos MHO puede variar entre 10 y 40%.Los dos estudios ms grandes, que han utilizado muestras

representativas de poblacin general, han informado que la prevalencia es entre 30 y 40% de la poblacin obesa. (15,16)

Estudios epidemiolgicos transversales tambin sugieren que la prevalencia del MHO es mayor en los individuos ms jvenes (16) y ligeramente mayor en las mujeres. (17,18)

DefiniciondeMHO(obesosmetablicamentesanos):Es todo aquel obeso ( IMC 30 kg/m2) que no presenta enfermedades metablicas tpicamente asociadas a la obesidad, tales como: hipertensin arterial, diabetes tipo 2, dislipidemia e inflamacin. Se caracteriza por tener una sensibilidad a la insulina conservada y un perfil lipdico favorable.(19)

El trmino obesidad metablicamente sana implica que las personas con este fenotipo no tienen mayor riesgo CV que las no obesas.

La actividad fsica en los pacientes MHO parece ser una constante. La demostracin de ello es la condicin metablica de los luchadores de SUMO (deporte japons). La ingesta calrica diaria oscila entre 5000 y 7000 caloras y poseen gran cantidad de tejido adiposo perifrico.Sus pesos varan entre 100 y 270 kilos y sus depsitos de grasa visceral se encuentran dentro de niveles normales, Una vez que se retiran del deporte profesional, estas personas desarrollan toda la constelacin de factores de riesgo propia del obeso en riesgo.

Los resultados de varios estudios prospectivos mostraron que las personas obesas con mal estado fsico, pero no los obesos con buen estado fsico, tienen mayor riesgo de mortalidad que las personas de peso normal y buen estado fsico. Ello indica que otro posible factor protector contra la aparicin de factores de riesgo en las personas obesas es un alto nivel de actividad fsica.

El buen estado fsico se determina mediante las pruebas ergomtricas, pero an no se ha podido determinar con precisin si es independiente de los factores de riesgo CV. La actividad fsica es el principal determinante no gentico del buen estado fsico y tiene tambin efectos favorables sobre la distribucin de la grasa corporal, la sensibilidad a la insulina y otras caractersticas del sndrome metablico. Por lo tanto el buen estado fsico y los factores de riesgo metablico probablemente estn asociados. Sin embargo por s solo, el buen estado fsico no constituye un criterio para identificar al individuo con MHO.

Posibles mecanismos que intervienen en la gnesis de la MHO: Al igual que en los estudios en animales, las personas obesas tambin tienen diferentes patrones de distribucin de las grasas que se relacionan con distintos fenotipos metablicos. Se pueden observar grandes diferencias en el contenido de grasa del msculo esqueltico y predominantemente del hgado. El contenido graso heptico se asocia considerablemente con la sensibilidad a la insulina, mucho ms que la masa de grasa visceral.

En un estudio de Corea del Sur, el alto contenido de grasa heptica se asoci ms fuertemente con casos nuevos de diabetes tipo 2 que el sobrepeso y la obesidad. Datos de otros estudios tambin indicaron que el alto contenido de grasa heptica aumenta el riesgo de diabetes tipo 2, independientemente de los factores de riesgo ya establecidos. De este modo, la ausencia de hgado graso podra ser til para caracterizar un fenotipo de bajo riesgo.

El tipo de almacenamiento de grasa y las seales inflamatorias resul-tantes tambin son importantes para la salud metablica. Al respecto, se identific un hgado graso metablicamente benigno y otro maligno. El primero no se asocia con la alteracin del metabolismo inducida por los lpidos. La liberacin de hepatocinas proinflamatorias, incluida la fetuna-A que interviene en la resistencia a la insulina inducida por los lpidos y la inflamacin subclnica en ratones y seres humanos, es baja en el hgado graso benigno.

Adems, se hall disminucin de la infiltracin de clulas inmunitarias en el tejido adiposo y, por consiguiente, un patrn metablicamente beneficioso de secrecin de citocinas y adipocinas en obesos mrbidos, pero sensibles a la insulina. En concordancia con los datos de estudios en animales, los polimorfismos de un solo nucletido en el gen receptor de adiponectina y la hiperadiponectinemia, son determinantes de la obesidad metablicamente sana en seres humanos.

Estudios farmacolgicos de la activacin del receptor gamma activado por el proliferador de peroxisoma apoyan la hiptesis de que la ex-pansin del tejido adiposo subcutneo y la disminucin del almace-

Resmenes18

namiento de lpidos en el hgado, ambos regulados por la adiponec-tina, son determinantes esenciales para la sensibilidad a la insulina. El tratamiento con una tiazolidinediona aumenta las concentraciones de adiponectina, produce la expansin del tejido adiposo subcutneo, disminuye el contenido de grasa heptica y aumenta la sensibilidad a la insulina.

Sin embargo la hiptesis actual de la patognesis del paciente MHO est basada en la expansin temprana del tejido adiposo subcutneoporhiperplasiaysudisponibilidadparalahipertrofia.

Debemos recordar que de acuerdo al modelo obesognico propuesto por Ravussin, (20) los preadipocitos del paciente obeso ante el estimulo de la sobrealimentacin tienen la capacidad de hipertrofiarse. Cuan-do estos depsitos estn llenos se produce una importante expansin del tejido adiposo e infiltracin grasa en hgado, msculo esqueltico y pncreas, lo que trae como consecuencia insulinorresistencia en los rganos descritos, adems del tejido adiposo propiamente tal, por dismi-nucin de la captacin de glucosa por el msculo, disminucin de la su-presin de glucosa heptica por la insulina y disminucin de la secrecin de insulina. Este modelo lleva a aumento de la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2 o sndrome metablico.

Por el contrario, el modelo propuesto para el obeso MHO, se fundamen-ta en la alta capacidad de proliferacin y diferenciacin del tejido adi-poso perifrico mediante el mantenimiento de su adipognesis intacta (hiperplasia e hipertrofia) ante el estimulo de la sobrealimentacin. Este hecho permite que los preadipocitos se transformen en nuevos adipoci-tos maduros con capacidades de almacenamiento de triglicridos , evi-tando por tanto la infiltracin grasa en hgado, msculo y pncreas y por ende actuando de tampn de las enfermedades metablicas al disminuir la insulinoresistencia, a pesar de aumentar el nmero de adipocitos pe-rifricos, disminuyendo as la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2 o sndrome metablico. cabe resaltar que este modelo de expansin del tejido adiposo subcutneo tendra un papel protector de las enfer-medades metablicas y sera la base del MHO.

Varios estudios establecen que la incapacidad del tejido adiposo para expandirse (diferenciacin adipocitaria), se acompaa de insulinorre-sistencia y diabetes tipo 2. La sobreingesta crnica, conduce a que el adipocito se hipertrofie (llenado excesivo de triglicridos), lo cual a su vez determina una alteracin en su funcionalidad, que se expresa por menor sensibilidad a la insulina, mayor liplisis (liberando cidos grasos a la circulacin) y produccin de adipoquinas proinflamatorias, adems de favorecer los depsitos de grasa ectpica.(21)

Otras caractersticas del paciente MHO son:1. En el perfil lipdico tienen disminucin de TG en ayunas y mayor

cantidad de lipoprotenas de alta densidad (HDL))2. Baja concentracin de glucosa e insulina en ayunas, y despus de una

prueba de sobrecarga de glucosa hay una buena reduccin de glucosa y de insulina.

3. El fenotipo MHO se caracterizan por tener un menor contenido de tejido adiposo visceral (10,22,23,24,25) en comparacin con los individuos MAO. (obesos metablicamente anormales)

4. A igual nivel de grasa corporal, los individuos MHO tienen 49% menos de tejido adiposo visceral y sin diferencia en el tejido adiposo subcutneo, en relacin con los sujetos obesos metablicamente anormales (MAO). (26)

5. Los individuos MHO tienen 54% menos de acumulacin de grasa heptica y menor infiltracin de grasa muscular, en comparacin con los sujetos MAO.

6. Otro estudio reciente (27) mostr que individuos MHO presentaron menor esteatosis heptica y menores concentraciones de enzimas hepticas

7. Varios estudios muestran que la masa muscular fue significativamente menor en los individuos MHO en comparacin a los sujetos MAO(28) La combinacin de alta masa magra (LBM) y alto tejido adiposo visceral, se asocia con un mayordeterioroenelperfilmetablico. (29)

Los individuos obesos metablicamente sanos (MHO) tenan, en relacin a MAO:

8.1.- Menor glicemia a las dos horas 8.2.- Mayor depuracin de insulina ( Clearance) 8.3.- Nivel significativamente menor de Hb A1c. (27)

8. El perfil de las enzimas hepticas es favorable por: (28) 9.1.- Disminucin de aspartato aminotransferasa (AST) 9.2.- Disminucin de alanin aminotransferasa (ALT) 9.3.- Disminucin de gamma-glutamiltransferasa (GGT)

9. La presin arterial en individuos MHO es menor que en los MAO. (29) 10. El sistema inmune tiene mayores niveles circulantes de Linfocitos T

killer y linfocitos T citotxicos. (30)

11. El nivel de adiponectina de alto peso molecular, es mayor en individuos MHO que en los individuos MAO. (31,32,33,34,)

12. Individuos MHO tienen relacin de ayuno menor de grelina acilada / no acilada en comparacin con los sujetos MAO. Esto sugiere que individuos MHO tienen una capacidad mayor y sostenida para reducir los niveles de grelina totales y acilada bajo hiperinsulinemia.

13. Se encontr que los niveles de IGF-1 fueron menores en pacientes MHO y tambin en MAO en comparacin con individuos no obesos. Pero entre los sujetos MHO y MAO no hubo diferencias en los niveles de IGF-1.

14. El paciente MHO se asocia con un perfil de la inflamacin subclnica significativamente menor.

a) Individuos MHO presentan niveles de protena C-reactiva y la alfa 1 antitripsina significativamente inferiores.

b) Nivel menor de interleucina-6, la principal citoquina heptica que estimula la produccin de la protena C-reactiva.

15. Slo dos estudios han demostrado que el gasto energtico por actividad fsica fue mayor en los individuos MHO en comparacin con los individuos MAO. (35) Otros estudios mostraron que la ingesta de energa y la composicin de la dieta no fueron diferentes entre los sujetos MHO y MAO.

En suma, las caractersticas de la patognesis del MHO son la mayor capacidad expansiva del tejido adiposo, la menor cantidad de tejido adiposo visceral, la mayor produccin de adiponectina, la menor inflamacin del tejido adiposo, la mayor capacidad de oxidacin de cidos grasos, la menor cantidad de masa magra y el mayor gasto energtico por actividad fsica.

DIAgNSTICO: El diagnstico del paciente MHO, de acuerdo a la descripcin de

Karelis (14) se realiza en funcin de los exmenes del perfil lipdico y el ndice HOMA en el laboratorio clnico, del cual se espera que 4 de 5 parmetros estn conservados en lmites normales para confirmar el diagnstico. La circunferencia de cintura se excluy como elemento diagnstico ya que la mayor parte de los sujetos obesos metablicamente normales, la tienen incrementada. (14)

Los parmetros a medir son: 1) HOMA < 1,95 2) Colesterol total < 200 mg/dL 3) Colesterol HDL > 50 mg/dL 4) Colesterol LDL < 130 mg/dL 5) Triglicridos < 150 mg/dL A pesar de quedar establecida la existencia de este grupo de pacientes

obesos, el mayor dilema se produce al momento de decidir si es conveniente tratarlos o no, ya que los individuos MHO no se sabe si obtendran algn beneficio metablico con la prdida de peso.

En un estudio reciente, se demostr que la prdida de peso est asociada a mejoria en los factores de riesgo cardiometablicos en individuos MHO.(36) mientras que en otro estudio, los marcadores metablicos y de inflamacin en mujeres MHO fueron similares a sujetos obesos metablicamente anormales (MAO) durante la prdida de peso y las mejora en los lpidos slo se observaron en sujetos MAO a pesar de una reduccin significativa del contenido de grasa subcutnea en las mujeres MHO. (24)

Por otra parte se explor el impacto de un programa de actividad fsica y aqu de nuevonoseobservningnbeneficiometablico (37) o

19Resmenes

cuando se investig el efecto de la dieta restringida en energa por 6 meses sobre la insulinosensibilidad en mujeres posmenopusicas MHO, tampoco se observ alguna diferencia significativa en la prdida de peso entre los sujetos MHO y MAO. (38)

Hay que sealar que a pesar de la ausencia de mejora o incluso la presencia de deterioro en el perfil metablico de los sujetos MHO despus de una intervencin sobre la prdida de peso, los individuos MHO siempre presentan un perfil metablico ms favorable que el perfil metablico mejorado observado en sujetos obesos metablicamente anormales (MAO).

Debemos recordar que el espesor de la ntima de la cartida es una seal temprana de la aterosclerosis, (39,40) y ste fue menor en pacientes MHO en comparacin con los individuos MAO. (41,28) adems de que la velocidad de onda de pulso, ( stiffnes) que representa la rigidez arterial y es un predictor independiente de enfermedad CV fue significativamente menor en los individuos MHO que en MAO.(42).

Ello significa que el riesgo futuro de adquirir patologa CV es mayor en los individuos MAO que en los MHO, a pesar de reducir peso, Esto qued demostrado en dos estudios longitudinales que evaluaron el riesgo de diabetes y ECV en individuos MHO versus MAO (15,43) donde se concluye que los individuos obesos con el sndrome metablico o resistencia a la insulina (MAO) estaban en mayor riesgo de DMT2 y ECV en comparacin con los sujetos obesos sin el sndrome metablico o de resistencia a la insulina (MHO)

Si bien, hasta ahora se ha demostrado que los MHO presentan un perfil de riesgo metablico menor que los pacientes MAO, cuando los pacientes MHO se comparan con personas de peso normal en relacin a su riesgo futuro, hay estudios que sealaron que, independiente de la categora de IMC, los sujetos MHO no estaban en mayor riesgo de enfermedades CV, en comparacin con los sujetos con peso normal sin resistencia a la insulina. (15)

Sin embargo, un estudio publicado por Elisabetta Bobbioni-Harsch (44) donde observa la incidencia de ms de un factor de riesgo car-diometablico en 3 aos de seguimiento, demuestra que los pacien-tes MHO, aunque a los 3 aos se mantuvieron metablicamente normales, presentan un perfil cardiometablico menos favorable, en comparacin a normales homlogos. Ellos concluyen que los sujetos MHO muestran una mayor incidencia de FR cardiometablicos, en un corto perodo de seguimiento.

Paralelamente otros 2 estudios longitudinales recientes con evaluacin de riesgos en pacientes MHO han refutado la idea de que la obesidad sin complicaciones metablicas es una condicin benigna. En uno de ellos se evaluaron factores de riesgo CV y muerte en 1,758 hombres sin diabetes por ms de 30 aos y se concluye que los pacientes obe-sos sin SM (MHO) tienen aumento del riesgo CV y muerte versus su-jetos con peso normal sin sndrome metablico (45) , mientras que en el segundo se evala el riesgo de muerte por cualquier causa en 6,011 adultos seguidos por 10 aos. Los autores concluyen que los pacientes MHO tienen mayor riesgo por cualquier causa versus pacientes con peso normal, independiente de tener resistencia a la insulina o agrupa-cin de factores de riesgo cardiometablicos. (46)

Conclusin: Estos resultados sugieren que a pesar de un menor riesgo de DMT2 y de ECV y posiblemente la ausencia de mejora en el perfil metablico de los sujetos MHO despus de la prdida de peso, el estilo de vida (control de peso y actividad fsica) se debe realizar para reducir la mortalidad total en todos los individuos obesos. (47)

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