ESTATUTO ATSBRONCO CONSTRICCIÓN INDUCIDA POR EJERCICIO

Dr. Daniel Barajas Ugalde

Residente Neumología México, DF., Abril 2014

JONATHAN P. PARSONS, MDUNIVERSIDAD DE OHIO

Profesor Asociado de Medicina Interna,

Director del Programa de Tos Multidisciplinario,

Director Asociado del Centro de Asma

Interés Clínico• Asthma, Pulmonary medicine, critical care medicine

Publicaciones• Aznavoorian S, Stracke M, Parsons J, McClanahan J and Liotta L. "Integrin alpha-v-beta-3 Mediates Chemotactic and Haptotactic Motility in

Human Melanoma Cells through Different Signaling Pathways." Journal of Biological Chemistry. Vol. 271, no. 6. (February 1996.): 3247-3254.

• Holland PC, Hamlin PA, Parsons JP. "Temporal Specificity in Serial Feature-Positive Discrimination Learning." Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes. Vol. 23, no. 1. (January 1997.): 95-109.

• Parsons JP and Mastronarde JG. "Exercise-induced bronchoconstriction in athletes.." Chest. Vol. 128, no. 6. (December 2005.): 3966-3974.

• Parsons JP, O'Brien JM, Lucarelli MR and Mastronarde JG. "Differences in the evaluation and management of exercise-induced bronchospasm between family physicians and pulmonologists.." Journal of Asthma. Vol. 43, no. 5. (June 2006.): 379-384

INTRODUCCION

• La bronco constricción inducida por el ejercicio, se define como el estrechamiento agudo de la vía aérea como consecuencia del ejercicio.

• La prevalencia exacta en pacientes asmáticos no es conocida, sin embargo el ejercicio es uno de los principales desencadenantes de bronco constricción.

 

• En pacientes No Asmáticos existe una prevalencia del 20%.

Weiler JM, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology work group report: exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1349–1358.

INTRODUCCION

• Ocurre comúnmente en atletas a cualquier nivel.

• Se ha documentado una prevalencia del 30 al 70% en Atletas de Elite, así como en atletas recreacionales.

Weiler JM, American Academy of Allergy, Asthma & Immunology work group report: exercise-induced asthma. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1349–1358.

INTRODUCCION

• Los síntomas son variables y no específicos, y la presencia o ausencia de síntomas respiratorios específicos tiene muy poco valor predictivo para diagnosticar objetivamente EIB.

• Las principales manifestaciones clínicas son:

• Dolor opresivo torácico

• Tos

• Sibilancias

• Disnea

Parsons JP, Prevalence of exercise-induced bronchospasm in a cohort of varsity college athletes. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1487–1492.

METODOS

• Estas guías ATS, se desarrollaron de acuerdo a los estándares de guías de practica clínica.

PATOGENESIS

• Un periodo de ejercicio de alta intensidad, o alternativamente un incremento en la ventilación minuto, desencadena una respuesta de bronco constricción posterior al cese de un periodo corto de hiperpnea y dura de 30 a 90 minutos en ausencia de tratamiento.

 

• Predisposición al desarrollo de esta respuesta en presencia de niveles altos de:• FENO, Leukotrienos, Mastocitos, y cambios epiteliales.

Scollo M, Exhaled nitric oxide and exercise-induced bronchoconstriction in asthmatic children. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1047–1050.

EFECTO DEL MEDIO AMBIENTE

• La alta prevalencia de EIB en Atletas puede relacionarse con el ambiente especifico de determinados deportes.

Rundell KW, Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete. Sports Med 2002;32:583–600.

EFECTO DEL MEDIO AMBIENTE

• Alberca olímpica

• Maratonistas

Rundell KW, Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete. Sports Med 2002;32:583–600.

EFECTO DEL MEDIO AMBIENTE

Rundell KW, Exercise-induced bronchospasm in the elite athlete. Sports Med 2002;32:583–600.

DIAGNOSTICO

• El Diagnostico se establece por cambios en la función pulmonar posterior al ejercicio, no en los síntomas.

 

• Mediciones seriales posterior a un ejercicio especifico se usan para cuantificar la severidad.

 

• Se recomiendan mediciones del FEV1 en lugar del PEF

• En niños (3 a 6 años edad) FEV 0.5, - (5 a 12años) resistencia de la vía aérea

Dickinson JW, Mid-expiratory flow versus FEV1 measurements in the diagnosis of exercise induced asthma in elite athletes. Thorax 2006;61:111–114.

DIAGNOSTICO

• La recuperación es espontanea y FEV1 revierte al 95% del valor basal a los 30-90 minutos.

 

• Se requieren 2 maniobras FEV1, medidas de manera seriada posterior al ejercicio

• Mediciones a los 5, 10, 15 y 30 minutos.

 

• La respuesta de la vía aérea se expresa como el porcentaje de caída del FEV1 del valor basal.

Anderson SD. Indirect challenge tests: airway hyperresponsiveness in asthma: its measurement and clinical significance. Chest 2010;138:25S–30S

DIAGNOSTICO

• Se requiere un descenso >10% FEV1 para diagnosticar EIB, con dos mediciones consecutivas.

 

Severidad • Leve - >10%• Moderada - >25%• Grave - >50%***

Folgering H, Clinical exercise testing with reference to lung diseases: indications and protocols. Eur Respir Mon 1997;6:51–71.

PRUEBA DE EJERCICIO

• El tipo, duración e intensidad de la prueba, la temperatura y el contenido de agua del aire inspirado son determinantes importantes en la respuesta al ejercicio de la vía aérea.

 

• La ventilación requerida para una prueba valida es de 17.5 veces FEV1 y preferentemente >21 veces FEV1, con mediciones durante la prueba para lograr un estimulo repetible.

Anderson SD, Laboratory protocol for exercise asthma to evaluate salbutamol given by two devices. Med Sci Sports Exerc 2001;33:893–900.

PRUEBA DE EJERCICIO

1. Incremento rápido de la intensidad del ejercicio en 2 a 4 minutos para lograr niveles de ventilación.

2. Respirar aire seco (<10mg H2O/L) con pinza nasal***

3. Lograr FC 80-90% del predicho máximo.

4. Mantener durante 4 a 6 minutos

Anderson SD, Laboratory protocol for exercise asthma to evaluate salbutamol given by two devices. Med Sci Sports Exerc 2001;33:893–900.

TRATAMIENTO

1. Prevenir bronco constricción2. Aliviar la bronco

constricción

RECOMENDACIONES ATS

• En pacientes con EIB, recomendamos administración de SABA inhalado antes del ejercicio, administrado 15 minutos antes del ejercicio. No de manera diaria.

(Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

RECOMENDACIÓN 1:

• En pacientes con EIB, que continúan con síntomas a pesar del uso de SABA, o quienes lo utilicen de manera diaria, NO recomendamos el uso diario de LABA como terapia única.

(Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)

RECOMENDACIÓN 2:

• 3A: En pacientes con EIB, que continúan con síntomas a pesar del uso de SABA, o quienes lo utilicen de manera diaria, recomendamos el uso diario de ICS. Con mejoría vista de 2 a 4 semanas después del inicio.

(Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)

• 3B: En los mismos pacientes, NO recomendamos el uso de ICS previo al ejercicio.

 

(Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)

RECOMENDACIÓN 3:

• En pacientes con EIB, que continúan con síntomas a pesar del uso de SABA, o quienes lo utilicen de manera diaria, recomendamos el uso diario de LTRA.

(Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)

RECOMENDACIÓN 4:

• En pacientes con EIB, que continúan con síntomas a pesar del uso de SABA, o quienes lo utilicen de manera diaria, recomendamos el uso de MCSA previo al ejercicio.

(Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

RECOMENDACIÓN 5:

• 6A: En pacientes con EIB y Alergias, que continúan con síntomas a pesar del uso de SABA, o quienes lo utilicen de manera diaria, sugerimos utilizar un antihistamínico para prevenir EIB.

(Recomendación débil, evidencia de moderada calidad)

• 6B: En pacientes con EIB no alérgicos, que continúan con síntomas a pesar del uso de SABA, o quienes lo utilicen de manera diaria, NO sugerimos utilizar un antihistamínico. 

(Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)

RECOMENDACIÓN 6:

• En pacientes con EIB, que continúan con síntomas a pesar del uso de SABA, o quienes lo utilicen de manera diaria, sugerimos la administración de un agente anticolinérgico inhalado previo al ejercicio.

(Recomendación Débil, evidencia de baja calidad)

RECOMENDACIÓN 7:

• En todos los pacientes con EIB, recomendamos ejercicios de calentamiento previo al mismo.

(Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)

RECOMENDACIÓN 8:

• Para los pacientes con EIB, que se ejercitan en clima frio, sugerimos de manera rutinaria el uso de un dispositivo que aliente y humidifique el aire durante el ejercicio.

(Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

RECOMENDACIÓN 9:

• Para los pacientes con EIB, que deseen realizar cambios en la dieta, para control síntomas, sugerimos una dieta baja en sal, alta en aceite de pescado, acido ascórbico y baja en licopene.

(Recomendación débil, evidencia de baja calidad)

RECOMENDACIÓN 10:

GRACIAS!!!

Dr. Daniel Barajas UgaldeResidente Neumología México, DF., Abril

2014