Attachment(7)

8/20/2019 Attachment(7)

http://slidepdf.com/reader/full/attachment7 1/37

-

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHANKEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE

RUANG NAGASARI RSUP SANGLAH

Oleh:

NI PUTU MEYLITHA BUDYANDANI

(P0712021401!

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDY DI" KEPERAWATAN

TAHUN 201

0



LAPORAN PENDAHULUAN ASUHANKEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE

A# Pe$%e&')$

Stroke adalah serangan otak yang timbul secara mendadak dimana terjadi

gangguan fungsi otak sebagian atau menyeluruh sebagai akibat dari gangguan

aliran darah oleh karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah tertentu di

otak sehingga menyebabkan sel-sel otak kekurangan darah, oksigen atau zat - zat

makanan dan akhirnya dapat terjadi kematian sel-sel tersebut dalam waktu relatif

singkat. (Yayasan Stroke Indonesia !!"#.$enurut %rice & 'ilson (!!# pengertian dari stroke adalah setiap

gangguan neurologik mendadak yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya

aliran darah melalui sistem suplai arteri otak. )ari beberapa uraian diatas dapat

disimpulkan bahwa pengertian stroke adalah gangguan sirkulasi serebral yang

disebabkan oleh sumbatan atau penyempitan pembuluh darah oleh karena

emboli, trombosis atau perdarahan serebral sehingga terjadi penurunan aliran

darah ke otak yang timbulnya secara mendadak.Stroke diklasifikasikan menjadi

dua yaitu stroke non hemoragik dan stroke hemoragik berdasarkan kelainan

Stroke non hemoragik adalah suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi

suatu perdarahan yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat

anggota gerak atau hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur

dan dysfhagia (kesulitan menelan#. Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi

dua yaitu stroke embolik dan stroke trombotik ('anhari, !!*#. Sedangkan

stroke hemoragik adalah Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai

dengan adanya perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. +anda

yang terjadi adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala

fokal berupa hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk ('anhari, !!*#.

B# E'*l*%

1



$enurut Sylia dan orraine (!!#, S terjadi akibat /

0. %erdarahan intraserebrum hipertensif.

. %erdarahan subaraknoid (%S1#/ ruptura aneurisma secular (berry#, rupture

malformasi arterioena ($12#, trauma.

3. %enyalahgunaan kokain, amfetamin

4. %erdarahan akibat tumor otak

5. Infark hemoragik

. %enyakit perdarahan sistemik termasuk penggunaan obat antikoagulan.

6lasifikasi Stroke 7on aemoragik menurut +arwoto dkk, (!!*# adalah /

a. +ransient Ischemic 1ttack (+I1#

+I1 adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia

otak sepintas dan menghilang lagi tanpa sisa dengan cepat dalam waktu

tidak lebih dari 4 jam.

b. 8eersible Iscemic 7eurological )eficit (8I7)#

8I7) adalah defisit neurologik fokal akut yang timbul karena iskemia

otak berlangsung lebih dari 4 jam dan menghilang tanpa sisa dalam

waktu 0-3 minggu

c. Stroke in 9olution (%rogressing Stroke#

Stroke in eolution adalah deficit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang berlangsung progresif dan mencapai

maksimal dalam beberapa jam sampai beberapa hari

d. Stroke in 8esolution

Stroke in resolution adalah deficit neurologik fokal akut karena

gangguan peredaran darah otak yang memperlihatkan perbaikan dan

mencapai maksimal dalam beberapa jam sampai bbrapa hari

e. :ompleted Stroke (infark serebri#

2



:ompleted stroke adalah defisit neurologi fokal akut karena oklusi

atau gangguan peredaran darah otak yang secara cepat menjadi stabil

tanpa memburuk lagi.

Sedangkan secara patogenitas menurut +arwoto dkk, (!!;# Stroke

iskemik (Stroke 7on emoragik# dapat dibagi menjadi /

a. Stroke trombotik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

trombosis di arteri karotis interna secara langsung masuk ke arteri serebri

media. %ermulaan gejala sering terjadi pada waktu tidur,atau sedang

istrirahat kemudian berkembang dengan cepat,lambat laun atau secara

bertahap sampai mencapai gejala maksimal dalam beberapa jam, kadang-

kadang dalam beberapa hari (-3 hari#, kesadaran biasanya tidak

terganggu dan ada kecendrungan untuk membaik dalam beberapa

hari,minggu atau bulan.

b. Stroke embolik, yaitu stroke iskemik yang disebabkan oleh karena

emboli yang pada umunya berasal dari jantung. %ermulaan gejala terlihat

sangat mendadak berkembang sangat cepat, kesadaran biasanya tidak

terganggu, kemungkinan juga disertai emboli pada organ dan ada

kecendrungan untuk membaik dalam beberapa hari, minggu atau bulan.

+# T)$,) ,)$ Ge)l)

$anifestasi klinik klien yang terkena serangan stroke menurut(<lack & awk, !!"#, berariasi tergantung pada penyebabnya, luas area

neuron yang rusak, lokasi neuron yang terkena serangan, dan kondisi

pembuluh darah kolateral di serebral. $anifestasi dari stroke iskemik

termasuk hemiparesis sementara, kehilangan fungsi wicara dan hilangnya

hemisensori. Stroke dapat dihubungkan dengan area kerusakan neuron otak

3



maupun defisit neurologi, menurut Smeltzer dan <are (!!# manifestasi klinis

dari stroke meliputi/

0. 6ehilangan $otorik. Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan

mengakibatkan kehilangan kontrol olunter terhadap gerakan motorik.

)isfungsi motor yang paling umum adalah emiparesis (kelemahan# dan

hemiplegia (paralisis pada satu sisi tubuh# sering terjadi setelah stroke,

yang biasanya desebabkan karena stroke pada bagian anterior atau bagian

tengah arteri serebral, sehingga memicu terjadinya infark bagian motorik

dari kortek frontal.

. 1phasia, klien mengalami defisit dalam kemampuan

berkomunikasi,termasuk berbicara, membaca, menulis dan memahami

bahasa lisan. +erjadi jika pusat bahasa primer yang terletak di hemisfer

yang terletak di hemisfer kiri serebelum tidak mendapatkan aliran darah

dari arteri serebral tengah karena mengalami stroke, ini terkait erat

dengan area wernick dan brocca.

3. )isatria, dimana klien mampu memahami percakapan tetapi sulit untuk

mengucapkannya, sehingga bicara sulit dimengerti. al ini disebabkan

oleh terjadinya paralisis otot yang bertanggung jawab untuk

menghasilkan bicara.4. 1praksia yaitu ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang

dipelajari sebelumnya, seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan

berusaha untuk menyisir rambutnya.

5. )isfagia, dimana klien mengalami kesulitan dalam menelan karena

stroke pada arteri ertebrobasiler yang mepengaruhi saraf yang

mengatur proses menelan, yaitu 7 2 (trigeminus#, 7 2II (facialis#, 7 I=

(glossofarengeus# dan 7 =II (hipoglosus#.

. %ada klien stroke juga mengalami perubahan dalam penglihatan sepertidiplopia.

;. orner>s syndrome, hal ini disebabkan oleh paralisis nerus simpatis pada

mata sehingga bola mata seperti tenggelam, ptosis pada kelopak mata atas,

kelopak mata bawah agak naik keatas, kontriksi pupil dan berkurangnya air

mata.

4



*. ?nilateral neglected merupakan ketidak mampuan merespon stimulus dari

sisi kontralateral infark serebral, sehingga mereka sering mengabaikan

salah satu sisinya.

". )efisit sensori disebabkan oleh stroke pada bagian sensorik dari lobus

parietal yang disuplai oleh arteri serebral bagian anterior dan medial.

0!. %erubahan perilaku, terjadi jika arteri yang terkena stroke bagian otak yang

mengatur perilaku dan emosi mempunyai porsi yang berariasi, yaitu bagian

kortek serebral, area temporal, limbik, hipotalamus, kelenjar pituitari

yang mempengarui korteks motorik dan area bahasa.

00. Inkontinensia baik bowel ataupun kandung kemih merupakan salah satu

bentuk neurogenic blader atau ketidakmampuan kandung kemih, yang

kadang terjadi setelah stroke. Saraf mengirimkan pesan ke otak tentang

pengisian kandung kemih tetapi otak tidak dapat enginterpretasikan

secara benar pesan tersebut dan tidak mentransmisikan pesan ke kandung

kemih untuk tidak mengeluarkan urin. Ini yang menyebabkan terjadinya

frekuensi urgensi dan inkontinensia.

U&.')$ /)&) N)) S)&) S)' S)&) Mee&3)$ /)&) .$'.3

,)$ .$%/

I 7erus olfaktorius Sensorik idung, sebagai alat penciuman

II 7erus optikus Sensorik <ola mata, untuk penglihatan

III 7erus

okulomotoris

$otorik %enggerak bola mata dan

mengangkat kelopak mata

I2 7erus troklearis $otorik $ata, memutar mata dan

penggerak bola mata

2 7erus trigeminus

7. @ftalmikus

7. $aksilaris

7. $andibularis

$otorik dan

sensorik

$otorik dan

sensorik

Sensorik

$otorik dan

sensorik

-

6ulit kepala dan kelopak mata

atas

8ahang atas, palatum dan

hidung

8ahang bawah dan lidah

2I 7erus abdusen $otorik $ata, penggoyang sisi mata

2II 7erus fasialis $otorik dan @tot lidah, menggerakkan lidah

5



Sensorik dan selaput lendir rongga mulut

2III 7erus auditorius Sensorik +elinga, rangsangan

pendengaran

I= 7erus agus Sensorik dan

motorik

Aaring, tonsil, dan lidah,

rangsangan citarasa= 7erus agus Sensorik dan

motorik

Aaring, laring, paru-paru dan

esophagus

=I 7erus asesorius $otorik eher, otot leher

=II 7erus hipoglosus $otorik idah, citarasa, dan otot lidah

$enurut Smeltzer & <are (!!# dan %rice & 'ilson (!!# tanda dan

gejala penyakit stroke adalah kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai

atau salah satu sisi tubuh, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran,

penglihatan ganda atau kesulitan melihat pada satu atau kedua mata, pusing dan

pingsan, nyeri kepala mendadak tanpa kausa yang jelas, bicara tidak jelas (pelo#,

sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat, tidak mampu

mengenali bagian dari tubuh, ketidakseimbangan dan terjatuh dan hilangnya

pengendalian terhadap kandung kemih.

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh

darah mana yang tersumbat#, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan

jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena

fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

<erikut gejala dari stroke /

a# 6elumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia#

b# umpuh pada salah satu sisi wajah B Bell’s PalsyC

c# +onus otot lemah atau kaku

d# $enurun atau hilangnya rasa

e# Dangguan lapang pandang B Homonimus HemianopsiaC

f# Dangguan bahasa ( Disatria: kesulitan dalam membentuk kataE afhasia atau

disfasia/ bicara defeksifFkehilangan bicara#

g# Dangguan persepsih# Dangguan status mental

Dejala yang ditimbulkan dapat pula diklasifikasikan berdasarkan sistem

peredaran darah yang terkena.

0. Sistem 6arotis

Dejalanya /

?nilateral headache

)isartria

6



1fasia, bilamana mengenai hemisfer dominan

1mourosis fugaks (transient monocular blindness) ipsilateral

menetap

emiparesisFparalisis kontralateral

emiparestesiaFanestesia kontralateral

<rancio-Aacial atau defisit ekstremitas bawah kontralateral

)eiasi konjugue ke arah lesi

. Sistem ertebro-basilaris

7istagmus

)iplopia

Dangguan penglihatanFpergerakan bola mata

2ornitus

%arestesia sirkumoral

2ertigo

+initus

1mnesia

)isartria

)isfagia

)rop attack

emihipestesia

1taksia serebeller ipsilateral

Sindrom horner ipsilateral

@ftalmoplegia internuklearis

+anda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya

daerah otak yang terkena/

0. %engaruh terhadap status mental

+idak sadar / 3!G H 4!G

6onfuse / 45G dari pasien biasanya sadar

. )aerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan/

emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (3!G-*!G#

1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35G-5!G#

1praksia bila mengenai hemisfer non dominant(3!G#

3. )aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala/

emiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai

(3!G-*!G#

7



Inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana

yang terkena

4. )aerah arteri serebri posterior

7yeri spontan pada kepala

1fasia bila mengenai hemisfer dominant (35-5!G#

5. )aerah ertebra basiler akan menimbulkan/

Sering fatal karena mengenai pusat-pusat ital di batang otak

emiplegia alternans atau tetraplegia

6elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan

menelan, emosi labil#

A)l) ,lh)' )%)$ he/e& )$) 5)$% 'e&3e$)6 %e)l) ,))' e&.):

0. Stroke hemisfer kanan

emiparese sebelah kiri tubuh

%enilaian buruk

$empunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai

kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan

. stroke hemisfer kiri

$engalami hemiparese kanan

%erilaku lambat dan sangat berhati-hati

6elainan bidang pandang sebelah kanan

)isfagia global

1fasia

$udah frustasi

T)$,) ,)$ %e)l) TIK

$anifestasi klinik peningkatan tekanan intrakranial banyak dan berariasi.

%erubahan tingkat kesadaran penderita merupakan indikator yang paling sensitif

dari semua tanda peningkatan tekanan intrakranial.

8



+rias klasik peningkatan tekanan intrakranial adalah E

0. 7yeri kepala karena regangan duramater dan pembuluh darah.

. %apiledema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus

optikus.

3. $untah sering proyektil.

+anda-tanda peningkatan tekanan intrakranial lainnyaE

0. ipertermia.

. %erubahan motorik dan sensorik.

3. %erubahan berbicara.

4. 6ejang.

D# P)'h )5 S'&*3e

9



E# P)'*/*l*%

0. Stroke emoragik

+ahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh darah otak,

pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh darah pecah

10



dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang rusak tadi

fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.

+ahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.%ada tahap pertama

dimanadinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak mula-mula

terkenaberupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang kecil. %enebalan

dindingpembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan diakibatkan oleh

hipertensi,)$, peninggian kadar asam urat atau lemak dalam darah, perokok

berat dll.

%roses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa tahun

atauakhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang terjadi

cukupditolerir oleh otak. 1khirnya karena sempitnya lumen pembuluh darah

tersebuttidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini

menyebabkankerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul

perdarahan.%ada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat

hingga alirandarah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala

neurologik berupakelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia secara

mendadak. Sumbatanpembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat adanya

bekuan-bekuan darah dariluar otak (jantung atau pembuluh besar tubuh# atau

dari pembuluh darah leher(karotis# yang terlepas dari dinding pembuluh tersebut

dan terbawa ke otak lalumenyumbat. 6arena fungsi otak bermacam-macam,

maka gejala stroke juga timbultergantung pada daerah mana otak yang

terganggu. %enyumbatan atau pecahnyapembuluh darah secara mendadak dapat

menimbulkan gejala dan tanda-tandaneurologik yang memiliki sifat, mendadak,

tidak ada gejala-gejala dini atau gejalapeningkatan dan timbulnya iskemi atau

kerusakan otak,gejala neurologik yangtimbul selalau terjadi pada satu sisi badan,

gejala-gejala klinik yang timbulmencapai maksimum beberapa jam setelah

serangan . ?mumnya kurang dari 4jam, jadi misalnya pagi hari serangan stroke

timbul berupa kelemahan pada badansebelah kanan kemudian berangsur-angsur

menjadi lumpuh sama sekali.

%erdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral dan

subarachnoid. %erdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya

mikroaneurisma (<erry aneurysm# akibat hipertensi maligna. %ecahnya

11



pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah masuk

ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan

jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. %eningkatan +I6 yang

terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena

herniasi otak. %erdarahan intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen,

talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. ipertensi kronis

mengakibatkan perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa

lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.

%erdarahan subarachnoid (%S1# terjadi akibat pembuluh darah disekitar

permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstraasasi darah ke ruang

subarachnoid. %erdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnyaaneurisma sakular atau perdarahan dari arterioenous malformation (12$#.

. Stroke 7on emoragik

3. Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis

dan arteriosklerosis.1terosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam

manifestasi klinis dengan cara/

0. $enyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi

aliran darah.

. @klusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan

perdarahan aterm.

3. )apat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4. $enyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau

menjadi lebih tipis sehingga dapat dengan mudah robek.

Aaktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak/

0. 6eadaan pembuluh darah.

. 6eadan darah / iskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, alirandarah ke otak menjadi lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak

menjadi menurun.

3. +ekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. @toregulasi otak

yaitu kemampuan intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar

pembuluh darah otak tetap konstan walaupun ada perubahan tekanan

perfusi otak.

12



4. 6elainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena

lepasnya embolus sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus,

emboli, perdarahan dan spasme askuler# atau oleh karena gangguan

umum (ypoksia karena gangguan paru dan jantung#.

1rterosklerosisseringFcenderung sebagai faktor penting terhadap

otak. +hrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat

beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau

terjadi turbulensi. @klusi pada pembuluh darah serebral

oleh embolus menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan

hypertensi pembuluh darah. %erdarahan intraserebral yang sangat luas

akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan

penyakit cerebroaskuler. 1noksia serebral dapat reersibel untuk jangka

waktu 4- menit. %erubahan irreersible dapat anoksia lebih dari 0! menit.

1noksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang berariasi, salah

satunya cardiac arrest.

8# Pee&3/))$ D)%$*/'3 $enurut ()oenges dkk, 0"""# pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan

pada penyakit stroke adalah/

0. 1ngiografi serebral/ membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik

seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik oklusiF ruptur.

. :+-scan/ memperhatikan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya

infark.

3. %ungsi lumbal/ menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada

thrombosis, emboli serebral, dan +I1 (+ransient Ischaemia 1ttack# atau

serangan iskemia otak sepintas. +ekanan meningkat dan cairan yang

mengandung darah menunjukkan adanya hemoragik subarakhnoid atau

perdarahan intra kranial. 6adar protein total meningkat pada kasus

thrombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi.

4. $8I ($agnetic 8esonance Imaging#/ menunjukkan daerah yang mengalami

infark, hemoragik, dan malformasi arterioena.

5. ?ltrasonografi )oppler/ mengidentifikasi penyakit arterioena.

13



. 99D (9lectroencephalography#/ mengidentifikasi penyakit didasarkan pada

gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

;. Sinar =/ menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada

thrombosis serebral.

*. aboratorium/

• ?rin/ glukosa, protein, berat jenis, dan sedimen

• )arah/

o )arah rutin/ b, hematokrit, leukosit

o 9) (askulitis#

o Dlukosa darah, sewaktu, puasa, %%

o 6reatinin dan urea (fungsi ginjal#

o ipid darah (kolesterol total, ), ), trigliserida#

o 9lektrolit (7a, 6#

o 'aktu perdarahan

G# Pe$)')l)3/))$ Me,/

%enatalaksanaan penderita dengan S adalah sebagai berikut/

0. %osisi kepala dan badan atas !-3! derajat, posisi miring jika muntah dan

boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.

. <ebaskan jalan nafas dan pertahankan entilasi yang adekuat, bila perlu

diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.

3. +anda-tanda ital diusahakan stabil

4. <ed rest

5. 6oreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia

. %ertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit;. 6andung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi

*. %emberian cairan intraena berupa kristaloid atau koloid dan hindari

penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.

". indari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat

meningkatkan +I6.

0!. 7utrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. ika

kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang 7D+.

14



00. %enatalaksanaan spesifiknya yaitu dengan pemberian obat

neuroprotektor, antikoagulan, trombolisis intraen, diuretic, antihipertensi,

dan tindakan pembedahan, menurunkan +I6 yang tinggi (Sylia dan

orraine !!#.

H# Pe$%3))$ Kee&))')$

%ada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan laboraturium untuk

memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai dasar

untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.

a. 6eadaan ?mum

$eliputi kondisi seperti tingkat keteganganFkelelahan, tingkat kesadaran

kualitatif atau D:S dan respon erbal klien.

b. +anda-tanda 2ital

$eliputi pemeriksaan/

+ekanan darah/ sebaiknya diperiksa dalam posisi yang berbeda, kaji

tekanan nadi, dan kondisi patologis.

%ulse rate meningkatFmenurun tergantung dari mekanisme kompensasi,

sistem konduksi jantung & pengaruh sistem saraf otonom.

8espiratory rate

Suhu

c. %emeriksaan Aisik

a# 6eadaan umum

6esadaran / umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara / kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara.

+anda-tanda ital / tekanan darah meningkat, denyut nadi berariasi.

b# %emeriksaan integumen

6ulit / jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak pucat

dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk.

)i samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus

15



terutama pada daerah yang menonjol karena klien stroke

hemoragik harus bed rest -3 minggu.

6uku / perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

8ambut/ umumnya tidak ada kelainan.

c# %emeriksaan kepala dan leher

6epala / bentuk normocephalik.

$uka / umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.

eher / kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 0""*#

d# %emeriksaan dada

%ada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan.

e# %emeriksaan abdomen

)idapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

f# %emeriksaan inguinal, genetalia, anus

6adang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g# %emeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h# %emeriksaan neurologi

%emeriksaan nerus cranialis/ ?mumnya terdapat gangguan nerus

cranialis 2II dan =II central.

%emeriksaan motorik /ampir selalu terjadi

kelumpuhanFkelemahan pada salah satu sisitubuh.

%emeriksaan sensorik / )apat terjadi hemihipestesi.

%emeriksaan refleks / %ada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa

hari refleks fisiologis akan muncul kembali

16



didahuli dengan refleks patologis.(usuf

$isbach, 0"""#

d. %emeriksaan )iagnostik

a# %emeriksaan radiologi

:+ scan / )idapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk entrikel, atau menyebar ke permukaan

otak. (inardi 'idjaja, 0""3#

$8I / ?ntuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. ($arilynn 9. )oenges, !!!#

1ngiografi serebral / ?ntuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi askuler.

(Satyanegara, 0""*#

%emeriksaan foto thoraJ / )apat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran entrikel kiri

yang merupakan salah satu tanda hipertensi

kronis pada penderitastroke. (usuf $isbach,

0"""#.

b# %emeriksaan laboratorium

%ungsi lumbal / %emeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (Jantokhrom#

sewaktu hari-hari pertama. (Satyanegara,

0""*#

%emeriksaan darah rutin

%emeriksaan kimia darah / %ada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Dula darah dapat mencapai

5! mg dalam serum dan kemudian

berangsur-angsur turun kembali. (usuf

$isbach, 0"""#

17



%emeriksaan darah lengkap / ?ntuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (inardi 'idjaja, 0""3#

%engkajian menurut )ongoes

0. %engkajian %rimer

Airway

1danya sumbatanFobstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk

Breathing

6elemahan menelanF batukF melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang

sulit dan atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi Faspirasi

irculation

+) dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa

pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut

. %engkajian Sekunder

• 1ktiitas dan istirahat

)ata Subyektif/

6esulitan dalam beraktiitas E kelemahan, kehilangan sensasi atau

paralysis

$udah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot#.

)ata obyektif/

%erubahan tingkat kesadaran.

%erubahan tonus otot ( flaksid atau spastic#, paraliysis ( hemiplegia #,

kelemahan umum.

• Sirkulasi

)ata Subyektif/

8iwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal

jantung, endokarditis bacterial #

18



%olisitemia.

)ata obyektif/

ipertensi arterial

)isritmia, perubahan 96D

%ulsasi / kemungkinan berariasi

)enyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

• Integritas ego

)ata Subyektif/

%erasaan tidak berdaya, hilang harapan

)ata obyektif/

9mosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

• 9liminasi

)ata Subyektif

Inkontinensia

1nuria

)istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh#

+idak adanya suara usus (ileus paralitik#

• $akanF minum

)ata Subyektif/

7afsu makan hilang

7ausea F omitus menandakan adanya %+I6, kehilangan sensasi lidah ,

pipi , tenggorokan, disfagia.

8iwayat )$, %eningkatan lemak dalam darah.

)ata obyektif/

%roblem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring #

19



@besitas ( factor resiko#

• Sensori neural

)ata Subyektif/

%using F syncope ( sebelum :21 F sementara selama +I1 #

7yeri kepala / pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub

arachnoid.

6elemahan, kesemutanFkebas, sisi yang terkena terlihat seperti

lumpuhFmati

%englihatan berkurang

Sentuhan / kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka ipsilateral ( sisi yang sama #

Dangguan rasa pengecapan dan penciuman

)ata obyektif/

Status mental E koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti/ letergi, apatis, menyerang# dan gangguan fungsi

kognitif

9kstremitas / kelemahan F paraliysis ( kontralateral pada semua jenis

stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon

dalam ( kontralateral #

'ajah/ paralisis F parese ( ipsilateral #

1fasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan

ekspresifF kesulitan berkata kata, reseptif F kesulitan berkata kata

komprehensif, global F kombinasi dari keduanya.

6ehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli

taktil

1praksia / kehilangan kemampuan menggunakan motorik

8eaksi dan ukuran pupil / tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi

ipsi lateral

20



• 7yeri F kenyamanan

)ata Subyektif/

Sakit kepala yang berariasi intensitasnya

)ata obyektif/

+ingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot F fasial

• 8espirasi

)ata Subyektif/

%erokok (factor resiko#

• 6eamanan

)ata obyektif/

$otorikFsensorik / masalah dengan penglihatan

%erubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

+idak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah

dikenali

Dangguan berespon terhadap panas, dan dinginFgangguan regulasi suhu

tubuh

Dangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

6aji risiko jatuhnya

6aji Skor 1)nya

•

Interaksi social)ata obyektif/

%roblem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

( Doenges !" #arilynn"$%%% hal $&$#.

I# D)%$*/) Kee&))')$

21



$erupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual

maupun potensial. %erawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi

dan mengsintesa data klinis dan menentukan interensi keperawatan untuk

mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang

menjadi tanggung jawabnya.

0. Dangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah

sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.

. Dangguan komunikasi erbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot

facial atau oral.

3. Dangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

4. 8esiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan menelan.5. )eficit perawatan diri berhubungan dengan hemipareseFhemiplegi.

. 8esiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan

dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.

;. 8esiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.

*. Dangguan eliminasi uri (incontinensia uri# yang berhubungan dengan

penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

". 8isiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

0!. 7yeri 1kut berhubungan dengan %eningkatan +ekanan intrakranial dd dengan

pasien mengalim sakit pada bagian kepala dan daerah dada.

9# Re$)$) Kee&))')$

N

O

D)%$*/) NO+ NI+

1# Dangguan

perfusi jaringan

cerebral

berhubungan

dengan

gangguan aliran

darah sekunder

akibat

peningkatan

NO+ :

0. :irculation status

. +issue %refusion / cerebral

K&'e&) H)/l :

0. mendemonstrasikan status

sirkulasi yang ditandai

dengan /

a. +ekanan systole

NI+ :

Pe&he&)l Se$/)'*$

M)$)%ee$' (M)$)ee$

/e$/)/ e&e&!

0. $onitor adanya daerah

tertentu yang hanya peka

terhadap

panasFdinginFtajamFtumpul

22





kontrol otot

facial atau oral.

interpretasi, dan ekspresi

pesan lisan, tulisan, dan non

erbal meningkat.

. 6omunikasi ekspresif

(kesulitan berbicara# /

ekspresif pesan erbal dan

atau non erbal yang

bermakna.

3. 6omunikasi resptif

(kesulitan mendengar# /

penerimaan komunikasi dan

interpretasi pesan erbal

danFatau non erbal.

4. Derakan terkoordinasi /

mampu mengkoordinasi

gerakan dalam menggunakan

isyarat

5. %engolahan informasi / klien

mampu untuk memperoleh,

mengatur, dan menggunakan

informasi

. $ampu mengontrol respon

ketakutan dan kecemasan

terhadap ketidakmapuan

berbicara

;. $ampu manajemen

kemampuan fisik yangdimiliki

*. $ampu mengkomunikasikan

kebutuha dengan

lingkungan.

setiap bertemu, jika

diperlukan

3. )orong pasien untuk

berkomunikasi secara

perlah dan untuk

mengulangi permintaan

4. <erikan pujian positif

+*.$)'*$

E$h)$ee$' : He)&$%

De/'

+*.$)'*$

E$h)$ee$' : "/.)l,e/'

A$/e'5 Re,.'*$

A';e L/'e$$%

# Dangguan

mobilitas fisik

berhubungan

NO+ :

0. oint $oement /1ctie

. $obility eel

NI+ :

E<e&/e 'he&)5 :

24



dengan

kerusakan

neuromuscular

3. Self care / 1)s

4. +ransferperformance

K&'e&) h)/l:

0. 6lien meningkat

dalamaktiitas fisik

. $engerti tujuan

daripeningkatan mobilitas

3. $emerbalisasikanperasaa

n

dalammeningkatkankekuat

an dankemampuan

berpindah

4. $emperagakanpenggunaan

alat <antuuntuk

mobilisasi(walker#

).l)'*$

0. $onitoring ital

signsebelmFsesudah

latihan dan lihatrespon

pasien saat latihan

. 6onsultasikan dengan

terapi fisiktentang rencana

ambulasi sesuaidengan

kebutuhan

3. <antu klien untuk

menggunakantongkat saat

berjalan dan

cegahterhadap cedera

4. 1jarkan pasien atau

tenagakesehatan lain

tentang teknik ambulasi

5. 6aji kemampuan pasien

dalammobilisasi

. atih pasien dalam

pemenuhan kebutuhan

1)s secara mandiri

sesuaikemampuan

;. )ampingi dan <antu

pasien saatmobilisasi dan

bantu penuhi kebutuhan

ADL/

0. <erikan alat <antu jika

klienmemerlukan.. 1jarkan pasien bagaimana

merubahposisi dan

berikan bantuan

jikadiperlukan

4# 8esiko

gangguan

NO+ :

0. 7utritional Status

. 7utritional Status / food

NI+ :

N.'&/*$ M)$)%ee$'

0. 6aji adanya alergi

25



nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

ketidakmampua

n menelan.

and fluid intake

3. 7utritional Status / nutrient

intake

4. 'eight control

K&'e&) H)/l :

0. 1danya peningkatan berat

badan sesuai dengan tujuan

. <erat badan ideal sesuai

dengan tinggi badan

3. $ampu mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi

4. +idak ada tanda-tanda

malnutrisi5. $enunjukkkan peningkatan

fungsi pengecapan dari

menelan

. +idak terjadi penurunan berat

badan yang berarti

makanan

. 6olaborasi dengan ahli

gizi untuk menentukan

jumlah kalori dan nutrisi

yang dibutuhkan pasien

3. 1njurkan pasien untuk

meningkatkan intake Ae


meningkatkan protein dan

itamin :

5. $onitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori. <erikan informasi tentang

kebutuhan nutrisi

;. 6aji kemempuan pasien

untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

N.'&'*$ M*$'*&$%

0. << pasien dalam batas

normal

. $onitor adanya

penurunan berat badan

3. $onitor tipe dan jumlah

aktiitas yang bisa

dilakukan

4. $onitor lingkungan

selama makan

5. adwalkan pengobatan

dan tindakan tidak

selama jam makan

. $onitor mual muntah

;. $onitor kadar albumin,

total protein, b, dan

kadar t

26



$onitor kalori dan intake

nutrisi

=# )efisit

perawatan diri

bd hemipareseF

hemiplegi

NO+

0. 1ctiity intolerance

. $obility/ physical impaired

3. Self care deficit hygiene

4. Self care deficit toileting

5. Self care/ dressing

. 1mbulation

K&'e&) h)/l :

0. %erawatan diri ostomi/

tindakan pribadi

mempertahankan ostomi

untuk eliminasi

. %erawatan diri/ aktiitas

kehidupan sehari-hari

(1)# mampu untuk

melakukan aktiitas

perawatan fisik dan pribadi

secara mandiri atau dengan

alat bantu

3. %erawatan diri mandi/

mampu untuk

membersihkan tubuh

sendiri secara mandiri

dengan atau tanpa alat

bantu

4. %erawatan diri hygiene/

mampu untuk

mempertahankan

NI+

Sel-)&e )///')$e:

'h$%>h5%e$e

0. %ertimbangkan budaya

pasien ketika

mempromosikan aktiitas

perawatan diri

. %ertimbangkan usia

pasien ketika


perawatan diri

3. +empat handuk, sabun,

deodorant, alat pencukur,

dan aksesoris lainnya

yang dibutuhkan di

samping tempat tidur atau

di kamar mandi

4. $emfasilitasi pasien

menyikat gigi dengan

sesuai

5. $emfasilitasi pasien

mandi

. $emantau pembersihan

kuku menurut

kemampuan perawatan

diri pasien

;. $emantau integritas kulit

pasien

27



kebersihan dan penampilan

yang rapi secara mandiri

dengan atau tanpa alat

bantu

5. %erawatan diri hygiene

oral/ mampu untuk

merawat mulut dan gigi

secara mandiri dengan atau

tanpa alat bantu

. $ampu mempertahankan

mobilitas yang diperlukan

untuk ke kamar mandi dan

menyediakan perlengkapan

mandi

;. $ampu duduk dan turun

dari kloset

*. $engenali dan mengetahui

kebutuhan bantuan untuk

eliminasi

". $ampu untuk mengenakan

pakaian dan berhias sendiri

secara mandiri atau tanpa

alat bantu

0!. $enggunakan pakaian

secara rapi dan bersih00. $ampu melepas pakaian,

kaus kaki dan sepatu

0. $enunjukkan rambut yang

rapi dan bersih

03. $enggunakan tata rias

Sel-)&e )///')$e: '*le'$%

0. %ertimbangkan budaya

pasien ketika


perawatan diri

. %ertimbangkan usia

pasien ketika


perawatan diri

3. epaskan pakaian yang

penting untuk

memungkinkan

penghapusan

4. $embantu pasien ke

toiletFcommodeFbedpanFfr

aktur panF urinoir pada

selang waktu tertentu

5. %ertimbangkan respon

pasien terhadap

kurangnya priasi

. $enyediakan priasi

selama eliminasi

;. $enyiram

toiletFmembersihkan

penghapusan alat

(commode, pispot#

*. $enyediakan alat bantu

(misalnya, kateter

eksternal atau urinal#

". $emantau integritas kulit

28



pasien

Sel )&e )///')$e:

,&e//$%>%&**$%

0. %antau tingkat kekuatan

dan toleransi aktiitas

. %antau peningkatan dan

penurunan kemampuan

untuk berpakaian dan

melakukan perawatan

rambut

3. Sediakan pakaian pasien

pada tempat yang mudah

dijangkau (di samping

tempat tidur#

4. Aasilitasi pasien untuk

menyisir rambut, bila

memungkinkan

5. )ukung kemandirian

dalam berpakaian,

berhias, bantu pasien jika

diperlukan

. %ertahankan priasi saat

pasien berpakaian

;. <antu pasien untuk

menaikkan,

mengancingkan, dan

meresleting pakaian, jika

diperlukan

*. Dunakan alat bantu

tambahan (missal sendok,

29



pengait kancing, dan

penarik resleting# untuk

menarik pakaian jika

diperlukan

". <eri pujian atas usaha

untuk berpakaian sendiri

0!. Dunakan terapi fisik dan

okupasi sebagai sumber

dalam perencanaan

tindakan pasien dalam

perawatan pasien dengan

alat bantu

?# 8esiko

terjadinya

ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas yang

berhubungan

dengan

menurunnya

refleks batuk

dan menelan,

imobilisasi.

NO+:

0. 8espiratory status /

2entilation

. 8espiratory status / 1irway

patency

3. 1spiration :ontrol

6riteria asil /

0. $endemonstrasikan batuk

efektif dan suara nafas yang

bersih, tidak ada sianosis

dan dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips#

. $enunjukkan jalan nafas

yang paten (klien tidak

merasa tercekik, irama

nafas, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal, tidak

NI+ :

1irway suction

0. %astikan kebutuhan

oralFtracheal suctioning.

. <erikan @ 0-literFmnt,

metode dengan

pemasangan nasal kanul.


istirahat dan napas dalam

(bagi anak usia diatas 5#

4. %osisikan pasien untuk

memaksimalkan entilasi

5. akukan fisioterapi dada

jika perlu

. 6eluarkan sekret dengan

batuk atau suction;. 1uskultasi suara nafas,

catat adanya suara

tambahan

*. <erikan bronkodilator

". $onitor status

hemodinamik

0!. <erikan pelembab udara

30



ada suara nafas abnormal#

3. $ampu mengidentifikasikan

dan mencegah faktor yang

penyebab.

6assa basah 7a:l

embab

00. <erikan antibiotik

0. 1tur intake untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

03. $onitor respirasi dan

status @

04. %ertahankan hidrasi yang

adekuat untuk

mengencerkan sekret

05. elaskan pada pasien dan

keluarga tentang

penggunaan peralatan /

@, Suction, Inhalasi.

7# 8esiko

gangguan

integritas kulit

berhubungandengan tirah

baring lama.

NO+/

0. +issue Integrity / Skin

and $ucous $embranes

. emodyalis 1kses

K&'e&) H)/l :

0. Integritas kulit yang baik

bisa dipertahankan

. $elaporkan adanya

gangguan sensasi atau

nyeri pada daerah kulit

yang mengalami

gangguan

3. $enunjukkan

pemahaman dalam

NI+ :

P&e//.&e M)$)%ee$'


menggunakan pakaian

yang longgar

. indari kerutan padaa

tempat tidur

3. aga kebersihan kulit

agar tetap bersih dan

kering

4. $obilisasi pasien

(ubah posisi pasien#

setiap dua jam sekali

5. $onitor kulit akan

31



proses perbaikan kulit

dan mencegah terjadinya

sedera berulang

4. $ampu melindungi kulit

dan mempertahankan

kelembaban kulit dan

perawatan alami

adanya kemerahan

. @leskan lotion atau

minyakFbaby oil padaderah yang tertekan

;. $onitor aktiitas dan

mobilisasi pasien

*. $onitor status nutrisi

pasien

". $emandikan pasien

dengan sabun dan air

hangat

0!. Inspeksi kulit terutama

pada tulang-tulang

yang menonjol dan

titik-titik tekanan

ketika merubah posisi

pasien.

00. aga kebersihan alat

tenun.

@# Dangguan

eliminasi uri

(incontinensia

uri# yang

berhubungan

dengan

penurunan

sensasi,

disfungsi

NO+:

0. ?rinary elimination

. ?rinary :ontiunence

K&'e&) h)/l:

0. 6andung kemih

kosongsecarapenuh

. +idak ada residu urineK0!!-

!! cc

NI+

U&$)&5 Re'e$'*$ +)&e

0. $onitor intake danoutput

. $onitor penggunaan

obatantikolinergik

3. $onitor derajat distensi

bladder

4. Instruksikan pada pasien

dan keluargauntuk

mencatat output urine

5. Sediakan priacy untuk

32



kognitif,

ketidakmampua

n untuk

berkomunikasi

3. Intake cairan dalamrentang

normal

4. <ebas dari IS6

5. +idak ada

spasmebladder<alance

cairanseimbang

eliminasi

. Stimulasi reflek bladder

dengankompres dingin

pada abdomen.;. 6ateterisaai jika perlu

*. $onitor tanda dan gejala

IS6 (panas,hematuria,

perubahan bau

dankonsistensi urine#

# 8isiko jatuh

berhubungan

dengan

penurunan

kesadaran.

NO+

0. +rauma 8isk Aor

. Injury 8isk for

K&'e&) H)/l :

0. 6eseimbangan

. Derakan terkoordinasi /

kemampuan otot untuk

bekerja sama secara

olunteer untuk melakukan

gerakan yang bertujuan

3. %rilaku pencegahan jatuh

4. +idak ada kejadian jatuh

NI+

8)ll P&e;e$'*$

0. $engidentifikasi faktor

resiko pasien terjadinya

jatuh

. kaji kemampuan mobilitas

pasien

3. $onitor tanda H tanda

ital

4. <antu pasien dalam

berjalan atau mobilisasi

5. :iptakan lingkungan yang

aman bagi pasien

. <erikan alat <antu jika

diperlukan

;. ibatkan keluarga dalam

membatu pasien

mobilisasi.

10 7yeri akut NO+ : NI+ : P)$' )$)%ee$'

33



0. %ain leel

. %ain control

3. :omfort leel

K&'e&) H)/l

0. $ampu mengontrol nyeri

(tahu penyebab nyer,

mampu menggunakan

teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi nyeri,

mencari bantuan#

. $elaporkan bahwa nyeri

berkurang dnegan

menggunakan manajemen

nyeri

3. $ampu mengenali nyeri

(skala, intensitas, frekuensi

dan tanda nyeri#

4. $enyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

5. +anda ital dalam rentang

normal

. +idak mengalami gangguan

tidur

0. akukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif termasuk

lokasi, karakteristik,

furasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi

. @bserasi reaksi

nonerbal dari

ketidaknyamanan

3. <antu pasien dan

keluarga untuk mrncari

dan menemukan

dukungan

4. 6ontrol lingkungan yang

dapat mempengaruhi

nyeri seperti suhu rungan,

pencahayaan dan

kebisingan

5. 6urangi faktor presipitasi

nyeri

. 6aji tipe dan sumber

nyeri untuk menentukan

interensi

;. 1jarkan tentang teknik

non farmakologi / napasdala, relaksasi, distraksi,

kompres hangatFdingin

*. <erikan informasi

tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akan

34



berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari

prosedur

". $onitor ital sign

sebelum dan sesudah

pemberian analgesik

K# Ree&e$/

)oenges. $.9E $oorhouse. $.AE Deissler. 1.:. (0"""#. 'encana Asuhan (eperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian

Perawatan Pasien edisi . akarta/ 9D:.

717)1 Internasional.!0. Diagnosis (eperawatan Definisi dan (lasifikasi.

akarta/%enerbit <uku 6edokteran.9D:

7anda 7ic-7oc.!03. Aplikasi Asuhan (eperawatan Berdasarkan Diagnosa

#edis dan *anda"+ilid ,.akarta/$edia1ction%ublishing

%rice, S.1 & 'ilson. .$. (!!#. Patofisiologi : (onsep (linis Proses-Proses Penyakit !disi /ol $. akarta/ 9D:

Smeltzer, S.: & <are, <.D. (!!#. Buku A0ar (eperawatan #edikal Bedah

!disi 1 /ol . akarta/ 9D:

+arwoto, dkk. !!*. 6eperawatan $edikal <edah .akarta/ +rans Info $edia.

Yayasan Stroke Indonesia.!!".Sekilas +entang Stroke.diakses pada

7oember !05 http/FFwww.yastroki.or.idFberita.php.

$engetahui

%embimbing %raktik $ahasiswa

7i %?+? $9YI+1 <.

35

)enpasar,LLLLLL.!0



7I%. 7I$.%!;0!04!03

$engetahui

%embimbing Institusi

7I%.

Date post:	07-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	dewa
View:	212 times
Download:	0 times

Attachment(7)

Documents