Aucun titre de diapositive · Introduction I - DIAGNOSTIC ... B - Diagnostic biologique II - LES...

Pr D. BORDESSOULE 2005-2006

SYNDROME ANEMIQUE

Introduction

I - DIAGNOSTIC POSITIF

A - Diagnostic cliniqueB - Diagnostic biologique

II - LES PRINCIPAUX MECANISMES DE L'ANEMIE

1- les anémies périphériques2- les anémies centrales

III - DIAGNOSTIC DES ANEMIES HEMOLYTIQUES

1 - Rappel physiologique2 - diagnostic positif

hémolyse chronique franchehémolyse modéréehémolyse aiguë

3 - diagnostic différentiel4 - diagnostic étiologique


INTRODUCTION

Chaque GR est un sac rempli exclusivement d'hémoglobine (33%). autres constituants du GR = fonction de protéger Hb de l'oxydation

pour assurer son fonctionnement optimal.

La fonction essentielle de l ’hémoglobine est le transport de l'oxygène. lors de la baisse de la PaO2 tissulaire production d'érythropoïétine (EPO) par le cortex rénal. EPO augmente la synthèse d'érythroblastes dans la MO

augmentation de la réticulocytose dans le sang.

SYNDROME ANEMIQUE


DEFINITION

L'anémie se définit sur l'hémogramme par :

le taux d'hémoglobine et non par le chiffre des GR.

La quantité d'O2 transportée ne dépend:

ni du nombre de GR/mlni du volume qu'ils occupent par rapport au plasma

( Hématocrite)mais de la quantité d’hémoglobine/ml

SYNDROME ANEMIQUE


I - DIAGNOSTIC POSITIF DE L'ANEMIE

A - CLINIQUE :

1) Signes fonctionnels:

Il peut s'agir:de signes Cardiovasculaires:

dyspnée d'effort ou de repos. palpitations, lipothymiesdouleurs liées à l'ischémie,

notamment dans les territoires où les artères sont sténosées : artérite, angor.

de signes neurosensoriels:acouphènes, scotomesvertiges, céphalées

Plus ou moins bruyant selon:la rapidité de l'installation.l' activité physiquel' état cardiovasculaire.

2) Signes généraux: Asthénie à l'effort puis au repos.

SYNDROME ANEMIQUE


3) Signes Physiques:

a) Signe direct = Pâleur

Généralisée, évidente aux extrémités: ongleslèvresmuqueuse buccaleconjonctive oculaire

SYNDROME ANEMIQUE

b) Signes indirects de l'anémie :

souffle systolique de pointe ”anorganique ”

Masquée par : ictèremasquée par cyanose

pigmentation racialeConfondue : myxœdème

vitiligo"Chlorose" des jeunes filles.



c) Signes indirects évocateurs d’une étiologie

cheveux secs et ongles cassants FerripriveKoilonychieKoilonychie

SYNDROME ANEMIQUE




c) Signes indirects évocateurs d’une étiologie

cheveux secs et ongles cassants Ferripriveglossite,des atteintes neurologiques : carence en Vit B12ulcères de jambe anomalie de l'Hb

SYNDROME ANEMIQUE

hypotrophie, retard staturo-pondéralhippocratisme digital origine congénitale


4) ECG :

ère réversibles à la correction de l'anémie

sous décalage de STonde Uonde aplatie

Moins fréquents mais possibles :allongement QTtroubles de la conduction auriculo-ventriculaire.

SYNDROME ANEMIQUE


B - DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

Le diagnostic d'anémie, suspecté ou non par la clinique ne peut être affirmé que par l'hémogramme.

1) NFS :

Définition : Hb < 13g /dl chez l'homme12 g/dl chez la femme 11 g/dl chez la femme enceinte13,5 g/dl chez le nouveau-né

Un exemple : les anémies microcytaires, le chiffre de GR est normal ou élevé mais la quantité d'Hb est diminuée.

drépanocytose: GR 5,9 M/mm3Hb:10,9g/dlVGM: 62µ3

SYNDROME ANEMIQUE


2) Le volume globulaire total :

La mesure du VGT par technique isotopique permet d'affirmer l'existence d'une anémie dans les cas difficiles.

Ex : les fausses anémies par hémodilutionanémie masquées par une déshydratation

SYNDROME ANEMIQUE


masse sanguine

normale hémodilution

Fausses anémies

Anémievraie

Hématocrite 45% Hématocrite 30% Hématocrite 30%


Maturation érythroide

Proerythroblaste

Erythroblastebasophile

Erythroblaste polychromatophile

Réticulocyte

ErythrocyteErythroblasteacidophile

5 jours

M a tu ra t io n é r y th ro id e

P r o e r y t h r o b la s t e

E r y t h r o b la s t eb a s o p h i le

E r y t h r o b la s t e p o ly c h r o m a t o p h i le

R é t ic u lo c y t e

E r y t h r o c y t eE r y t h r o b la s t ea c id o p h i le

5 j o u r s


II - LES PRINCIPAUX MECANISMES DE L'ANEMIE

1) Les anémies périphériques :

Elles sont dues à des destructions ou pertes excessives.La moelle répond normalement à la production d'érythropoïétine:le taux de réticulocytes s'élève >150 000/mm3

Il peut s'agir :

a - Destruction intra-vasculaire :

space de distribution normal des GR.

hyperhémolyse

Causes : extracorpusculaire: attaque du Gr par un agent extérieurintracorpusculaire = maladies du GR.

b - Disparition par sortie des GR de l'espace vasculaire :

Hémorragie

SYNDROME ANEMIQUE


2) Les anémies centrales:

Elles sont dues à un défaut de production.La moelle n'assure plus sa fonction érythropoïétique:

réticulocytose basse < 120 000/mm3

défaut de production de EPOanémie de l'Insuffisance rénale

défaut de la sensibilité des érythroblastes à EPOErythroblastopénie constitutionnelle Blakfan - Diamond.

inhibition imuno de l'érythropoïèseAc anti-érythroblastes des thymomes

envahissement médullaire qui diminue l'espace fonctionnel des érythroblastes.

Cellules hématopoïétiques: LeucémiesCellules non hématopoïétiques: métastases

SYNDROME ANEMIQUE


dysfonctionnement des érythroblastes.par défaut de synthèse de DNA par

carence B12/ folates = anémies mégaloblastiquespar dysmyélopoïèse = anémies réfractaires

défaut de synthèse de hémoglobine

par anomalie du métabolisme du fercarence martialeanomalie du stockage anémies inflammatoiresanomalie de l’absorption du fer

atransferrinémiepar anomalie de la synthèse de globine

thalassémie.par anomalie de la synthèse de Hème

porphyrietoxicité par le plomb

SYNDROME ANEMIQUE


Inhibition de la synthèse de l’hème

ALA-déshydratase

Hème synthétase

Coproporphyrinogènedécarboxylase

SYNTHESE DE L'HEMOGLOBINE

MITOCHONDRIE Glycine + Succinyl CoA

ALA synthétase vit B6

Acide δ-aminolévuliniqueALA deshydratase

CYTOSOLPorphobilinogène

Uroporphyrinogène synthétase

Uroporphyrinogène III Uroporphyrines

Coproporphyrinogène III Coproporphyrines

Coproporphyrinogène décarboxylase

Protoporphyrine IX

Fe Hème synthétaseMITOCHONDRIE

Hème

CYTOSOL Hémoglobine

RIBOSOMES Globine

Uroporphyrinogène décarboxylase


III - ANEMIE HEMOLYTIQUE

C'est une anémie liée à la destruction excessive des hématies par une :anomalie corpusculaire hématie pathologiqueanomalie extra-corpusculaire hématie normale

détruite par un agent extérieurRaccourcissement de la durée de vie des GR

III -1- RAPPEL PHYSIOLOGIQUE SUR L’HEMOLYSE

L'hémolyse est un phénomène irréversible conduisant à la destructiondes GR, et la libération de leur contenu :

en intra-tissulaire 90 % : macrophagesen intra-vasculaire 10-20%

2 tableaux cliniques différents selon le lieu d’hémolyse

hémolyse chronique extra-vasculairehémolyse aiguë intra-vasculaire

SYNDROME ANEMIQUE


1) Hémolyse intratissulaire

En physiologie: GR vieillis (120 jrs)

ralentissement métaboliquealtérations membranairesphénomènes oxydatifshyperhydratation => sphéricitédiminution de la plasticité.captation par les macrophages

= phagocytose dans MO + foie + rate

En pathologie: exagération de l'hémolyse physiologique:

Héme protoporphyrine bilirubine très lipophile transportée

par albumine vers le foie.bilirubine conjuguée hydrosoluble bile selles stercobilinogène réabsorption urobilinogène

hème fer capté par les érythroblastesAA de la globine sont réutilisés pour de

nouvelles synthèses protéiques

SYNDROME ANEMIQUE


2) Hémolyse intravasculaire :

Rôle variable

en physiologie: lieu mineur d'hémolyse en pathologie: lieu majeur si hémolyse aiguë

SYNDROME ANEMIQUE


Devenir des constituants : libération dans la circulation

membranephospholipides intravasculairesCIVD

cytoplasmeK+ : hyperkaliémieLDH

Hb : hémoglobinémiedégradation enzymatique : méthémoglobine

bilirubine libre.adsorbée par les protéines sériques haptoglobine =

complexe hapto-hémoglobineeffondrement de l'haptoblobine librealbumine méthémalbuminémie.

ultrafiltrée par le glomérule et réabsorbée par le tubuletubulopathie => Insuffisance rénale hemoglobinurie :urines “ Porto ”

(intense et aiguë) hémosidérinurie urines claires

(modérée et chronique)

ANEMIE HEMOLYTIQUE


hapto libre

GR

Hbmembrane

LDH

K+ C.I.V.D.

// //

// // // // // //

Hémoglobinémie > 1,35 g/l

REIN

I. Rénale Aigue

Hémoglobinurie

Urines rouge Porto

Hémosidérinurie

Urines claires

HEMOLYSE Aigue- CIVD- Hyperkaliémie, LDH- Haptoglobine effondrée- Hbémie élevée- Hémoglobinurie- I rénale aïgue par tubulopathie

Méthémoglobine

globine hémine

FOIEbilirubine conjuguée

selles

stercobilinogène

fer

bilirubine libre

Protéines sériques de transport

+ haptoglobine + albumine

Hapto-Hb méthémalbumine

SYNDROME ANEMIQUE


III -2 - DIAGNOSTIC POSITIF :

A - Forme typique: hémolyse chronique :

a) Clinique : triade hémolytique

pâleur

ictère cutanéo-muqueuxselles non décolorées urines orangées

splénomégalie

ANEMIE HEMOLYTIQUE


b) Biologique :

1) Signe d’ hémolyse :

anémie

augmentation des produits du catabolisme GR

bilirubine libre élevée

haptoglobine effondrée

augmentation des LDH

(augmentation du fer sérique)


2) Signe de régénération médullaire :

Sang: réticulocytose > 120000/mm3

MO: Erythroblastose médullaire > 30 %


B - Formes de Diagnostic difficile :

1- formes chroniques difficiles:

anémie discrètehémolyse masquée par erythroblastopénie

ex: parvoVirus dans les AHCHémosidérinurie durée de vie GR*

2 - formes aiguës:

cliniquement:choc anurique +++douleurs lombaires ++douleurs abdominales aiguës atypiques

sonder le malade: Urines “ Porto ”biologiquement:

anémie aiguëCIVD, hyperkaliémie, LDH++hémoglobinémie plasmatique ++hémoglobinurie ++

ANEMIE HEMOLYTIQUE


III -3 - DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :

1- Ictères non hémolytiques à bilirubine conjuguée :

ictères métaboliques.hépatites virales.ictères mixtes par lithiase pigmentaire +++

ANEMIE HEMOLYTIQUE

2 - Ictères non hémolytiques à bilirubine libre :

maladie de Gilbert :5 % populationpas de signe de régénération médullaire déficit partiel en glycuronyltransférase.

maladie de Crigler-Najjardéficit complet glycuronyltransferase.

mais hémoglobine et réticulocytose sont normales


IV -4- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

A - SIGNES ORIENTATION

1) Interrogatoire : antécédents familiaux ethniques personnels : ictère dans l'enfance récents : prise thérapeutique,syndrome infectieux


. 2) Examen : anomalies morphologiques

3) Rx : anomalies de la voûte du crâne épaississement des os de la voûte

“en poils de brosse”.brachycéphalie. visage mongoloïde

lithiase pigmentaire

ANEMIE HEMOLYTIQUE


anomalies morphologiques des mains.doigts : poly, brachy, syndactylie.

4) bilan :étude du frottis érythrocytaire +++résistance osmotiqueElectrophorèse de l'hémoglobinetest de Coombs


B - EXPLORATIONS du DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

B1) étude du frottis

carence martialeHypochromie: GR décoloréesanisocytose: anomalie de taillepoïkilocytose: anomalie de forme

SYNDROME HEMOLYTIQUE


anomalies de la membrane érythrocytairemicrosphérocytose: maladie de Minkowski-Chauffardelliptocytosestomatocytose



anomalies de Hémoglobine

Hématies en cible: Thalassémie ou Hémoglobinose Ehématies en faucille ou feuilles de houx: drépanocytose




anomalies des Enzymes

hématies ponctuéescorps de Heinz = augmentation de la metHb résiduelle

en présence d'un oxydant.


SYNDROME HEMOLYTIQUEanomalies acquises

schizocytes : hématies fragmentées (syndrome de Moschowitz)dacryocytes : GR en forme de larme (myélofibrose)echinocytes : GR en forme d ’oursinprésence de parasites intra-érythrocytaires (paludisme)


Frottis sanguin: Résumé

A B C D

E F G H

I J

A: NormalB: Micro/hypoC: MacroD: CibleE: microSpheroF: corps de HeinzG: SchisocyteH: erythroblasteI: PolychromeF: Poïkylocytose


B 2) étude des différents constituants des GR

étude de la membrane

étude de la résistance osmotique immédiate et après 24 hrésistance globulaire aux solutés hypotoniques


électrophorèse des protéines membranaires.


étude de l’Hémoglobine

rappel sur la structure de Hémoglobine

hémenoyau tétrapyrrolique atome de fer

pathologie : porphyries

ANEMIE HEMOLYTIQUE

4 chaines de globinechromosome 16 des 4 gênes αchromosome 11 les gênes β, γ, δ

Hémoglobine chez l ’adulteHbA α2 β2 97%HbA2 α2 γ2 2%HbF α2 δ2 1%


exploration des anomalies de l’Hémoglobine

test de falciformation


électrophorèse de hémoglobine- recherche Hb anormale- pourcentage respectif de HBA1, A2, F

étude du 2-3DPG et de la courbe de dissociation de Hb.étude en biologie moléculaire des gênes de la globine.



C ) TEST de COOMBS

le test de coombs direct (TCD) détecte les anticorps situés à la surface des GRpar un anticorps anti-Iglo. (anti-IgG, antiIg-A, anti-C')

dépiste une auto-immunisation anti-érythrocytaire

le test de coombs indirect (TCI) détecte les anticorps sériques libres dans le sérum:

1) fixation des AC libres sur des GR témoins2) test de Coombs direct

dépiste des agglutinines irrégulières(allo-immunisation)


ANEMIE HEMOLYTIQUE

GR

GR

GR

GR

GRGRGR

GR

GR

GR

GR

Test de COOMBS direct TCD

recherche ACfixés

sur les GR


ANEMIE HEMOLYTIQUE

Test de COOMBS indirect TCI

GR

GR

GR

GR

GR

GR témoins

recherche AClibres

sériques

Date post:	10-Sep-2018
Category:	Documents
Upload:	vothien
View:	213 times
Download:	0 times

Aucun titre de diapositive · Introduction I - DIAGNOSTIC ... B - Diagnostic biologique II - LES...

Documents