Chapitre V

L’exploration de la fonction auditive

Le but ce cette exploration est le diagnostic d’une surdité afin d’en établir :

- l’existence- le type- le degré

- les surdités de transmission affectant l’oreille externe et l’oreille moyenne (obstruction du conduit auditif, atteintes du tympan ou des osselets)- les surdités de perception ou de réception affectant l’oreille interne, les voies nerveuses et les centres nerveux supérieurs (dégénératives, infectieuses, vasculaires, traumatiques ou tumorales)

- les surdités mixtes combinant les deux premiers types

Les méthodes employées pour l’exploration de la fonction auditive peuvent être classées en deux catégories :

- les méthodes subjectives : qui font appel à la coopération du patient et dont les résultats peuvent varier d’un observateur à l’autre

- les méthodes objectives : qui sont indépendantes du sujet et de l’observateur

1° Les méthodes subjectives

L’acoumétrie

l’acoumétrie à la parole : une voix chuchotée doit être entendue à une distance de 6 mètres

l’acoumétrie à la montre : le tic-tac de la montre doit être perçu à une distance de 1m50

l’acoumétrie au diapason : qui utilise essentiellement deux épreuves, valables pour différentes fréquences : l’épreuve de Weber et l’épreuve de Rinne

L’épreuve de WEBER

Cette épreuve est destinée à l’étude de la conduction osseuse. Un diapason en vibration est appliqué sur le front de telle façon que le son soit envoyé symétriquement aux deux oreilles à travers l’os du crâne

On peut également remplacer le diapason par un vibreur et ainsi tester plusieurs fréquences : on

parle alors de Weber audiométrique

+ +

Si les deux oreilles sont normales, le son acheminé jusqu’à l’oreille interne est alors perçu de façon symétrique par les deux oreilles

Dans le cas d’une surdité de perception uni-latérale : le son est logiquement latéralisé du côté sain, l’oreille interne lésée ne pouvant percevoir le stimulus par conduction osseuse

+X

Dans le cas d’une surdité de transmission uni-latérale : le son est paradoxalement latéralisé du côté malade (amplification du son du côté atteint)

+

La notion d’atteinte uni-latérale est fondamentale pour l’interprétation du test de Weber. Cela ne signifie pas qu’il est absolument nécessaire qu’une seul oreille soit malade et que l’autre soit saine. Mais il est nécessaire qu’il y ait au moins une asymétrie entre les deux oreilles, la moins atteinte étant alors qualifiée d’oreille « saine », et la plus atteinte étant automatiquement l’oreille « malade »

Dans le cas de l’épreuve de Weber audiométrique, qui est donc réalisée avec différentes fréquences sonores, on utilise les notations suivantes pour indiquer le sens de latéralisation de l’épreuve de Weber :

250 500 1000 2000 4000 8000

OD OG

L’épreuve de RINNE

C’est l’épreuve pour l’étude du rapport entre le conduction osseuse et la conduction aérienne

On note le temps pendant lequel le son est perçu pour la conduction osseuse CO (diapason en vibration placé sur l’os mastoïde derrière le pavillon de l’oreille testée) et pour la conduction aérienne CA (diapason placé devant le conduit auditif dès que le son n’est plus perçu par CO)

Dans les conditions normales, la différence entre la conduction aérienne et la conduction osseuse est de 15 s, c’est-à-dire que le son est perçu pendant 15 secondes supplémentaires par voie aérienne

Ceci correspond à l’amplification de 30 dB réalisée par la chaîne des osselets

Si la conduction aérienne est supérieure à la conduction osseuse, on dit que le Rinne est « positif » (oreille normale ou surdité de perception)

Si la conduction osseuse est supérieure à la conduction aérienne, on dit que le Rinne est « négatif » (surdité de transmission)

L’audiométrie

On utilise un générateur de sons purs (audiomètre), et de fréquences variables, croissantes selon une échelle logarithmique décimale (125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz) ou binaire (128, 256, 512,1024, 2048, 4096, 8192)

L’appareil peut également délivrer des sons vocaux

L’audiomètre comporte plusieurs réglages et accessoires :

- un réglage de la puissance du son délivré et calibré de 0 à 100 dB- un casque ou écouteur pour l’étude de la conduction aérienne- un vibreur pour l’étude de la conduction osseuse.- un système dit d’assourdissement permettant d’éliminer l’oreille contro-latérale non testée, par production d’un bruit blanc (contenant toutes les fréquences)

L’audiométrie tonale liminaire

C’est la détermination des seuils d’audition (liminaire) pour toutes les fréquences de la gamme audible (250 à 8000 Hz). L’audiomètre dispose d’une mesure séparée de la conduction aérienne (casque) et de la conduction osseuse (vibreur)Les résultats peuvent être exprimés en décibels absolus (courbe de WEGEL), mais en clinique, on leur préfère les décibels relatifs ou décibels de perte, portés sur un diagramme dit "américain"

L’audiomètre est étalonné de telle façon que le seuil du patient est calculé automatiquement par différence par rapport à celui du sujet normal

Il existe une nomenclature internationale permettant de reconnaître le type de courbe figurant sur le graphique :

Oreille droite : pour la conduction osseusepour la conduction aérienne

Oreille gauche : pour la conduction osseusepour la conduction aérienne

Exemple de résultats exprimés en décibels absolus (courbe de WEGEL)

F (Hz)

dB absolus

sujet normal

sujet pathologique

Exemple de résultats exprimés en décibels de perte (diagramme américain)

sujet normal

sujet pathologique

F (Hz)

dB relatifs

Surdité de transmission par lésions du tympan

1 - Perforation de la membrane de Schrapnel2 - Perforation de la partie inférieure du tympan3 - Perforation de la partie antérieure du tympan4 - Perforation de la partie postérieure du tympan5 - Destruction totale du tympan

Surdité de perception : la presbyacousie

C’est la sénescence de l’oreille, elle commence dès l’âge de 20-30 ans et correspond à une dégénérescence des cellules sensorielles de l’organe de Corti. Elle peut aussi affecter le système nerveux central au niveau des voies nerveuses et de l’aire auditive

Surdité de perception par traumatisme sonore

L’audiométrie tonale supraliminaire ou épreuve de FOWLER

Pour une fréquence donnée, on recherche à différents niveaux de puissance supérieurs aux seuils (exprimés en dB) l’égalisation de sensation sonore entre les deux oreilles

On porte les résultats sur un graphique avec les puissances pour l’oreille droite en ordonnée et celles obtenues pour l’oreille gauche en abscisse

A : Courbe normale

B : Surdité de l'oreille gauche (courbe parallèle mais décalée par rapport à la diagonale)

C : Surdité gauche avec recrutement

D : Surdité gauche avec sur-recrutement

E : Surdité gauche avec recrutement gauche à partir de 70 dB

F : Surdité gauche avec recrutement jusqu'à 70 dB (surdité mixte)

L’épreuve de FOWLER est le test qui permet la recherche du phénomène dit de recrutement. Il correspond à une diminution de la zone d’audition par compression de l’échelle de sensation d’intensité avec :

- élévation du seuil absolu, sans modification du seuil de douleur (recrutement simple)

- ou élévation du seuil absolu avec même diminution du seuil douloureux (sur-recrutement)

Le sujet se plaint de ne pas entendre si on lui parle à voix basse (seuil absolu plus haut), mais il signale que l’on crie trop fort dès que l’on élève la voix

Le phénomène de recrutement est spécifique des lésions de l’organe de Corti. Dans le cas d’une surdité de perception, les potentiels des cellules lésées sont trop faibles, les fibres nerveuses « recrutent » donc des cellules supplémentaires pour permettre l’audition des faibles puissances. Pour les puissances élevées, le signal devient alors trop fort et le patient a une sensation douloureuse

L’audiométrie vocale

L’audiométrie vocale étudie la perception par le sujet de séries de mots courants (mono-syllabiques, bi-syllabiques ou plus complexes) émis à une puissance acoustique déterminée :

- 40 dB : voix pianissimo, - 55 dB : voix mezzoforte, - 70 dB : voix fortissimo

On note le pourcentage de mots compris par le patient pour chaque niveau de puissance, et l’allure de la courbe obtenue permet de déterminer le type et le degré de surdité

1 - Surdité de transmission pure : la courbe garde sa forme sigmoïde et elle est simplement déplacée vers les puissances plus élevées2, 3 et 4 - Surdités de perception : les courbes sont de plus en plus pathologiques en rapport avec une lésion plus ou moins profonde de l’appareil de réception

Deux facteurs sont responsables de la forme en cloche des courbes pathologiques :

- la distorsion de la sensation : le niveau d’intensité se rapproche du seuil douloureux qui est plus bas dans les surdités de perception puisqu’il y a, en général, recrutement

- le déséquilibre des fréquences : dans une surdité de perception, la perte se situe surtout pour l’audition des fréquences aigues, qui sont essentielles à la discrimination des mots (aux faibles intensités, le sujet ne perçoit que les phonèmes graves ; aux fortes intensités, les phonèmes aigus sont trop déformés et noyés dans les phonèmes graves)

a = seuil d’intelligibilité, ou indice vocal qui rend compte de la sensibilité de l’oreille (ici égal à 30 dB), c’est la distance sur l’ordonnée 50%, qui sépare la courbe normale de la courbe pathologique.b = pente de la courbe, (intersection avec l’axe des 50%)c = maximum d’intelligibilité (70%), ordonnée atteinte par la courbe au point culminantd = seuil de distorsion (80 dB)e = pourcentage de discrimination (70%), pourcentage des mots compris à un niveau d’intensité situé 35 dB au dessus du seuil d’intelligibilité, c’est-à-dire 35 dB au-dessus du premier point de croisement de la courbe avec l’axe des 50% de mots compris

Surdité de perception

A : Audiométrie tonale liminaire :- atteinte préférentielle des sons aigus- atteinte simultanée de la conduction osseuse et de la conduction aérienne

B : Audiométrie tonale supraliminaire :- phénomène de recrutement possible

C : Test de WEBER :- latéralisation du son du côté sain

D : Audiométrie vocale :- courbe en cloche qui n’atteint jamais 100%

d’intelligibilité (perte des aigus et seuil de douleur atteint plus rapidement)

Surdité de transmission

A : Audiométrie tonale liminaire :- conduction osseuse normale- conduction aérienne touchée surtout au niveau des fréquences graves

B : Audiométrie tonale supraliminaire :- courbe décalée mais toujours parrallèle à la

diagonale- jamais de phénomène de recrutement

C : Test de WEBER :- latéralisation du son du côté malade

D : Audiométrie vocale :- courbe déplacée vers les hautes puissances mais

atteint toujours 100% d’intelligibilité

2° Les méthodes objectives

Par opposition aux examens audiométriques subjectifs, qui nécessitent obligatoirement la participation du sujet, il existe une audiométrie dite « objective » dont les réponses aux stimuli sonores sont indépendantes de la bonne volonté ou de la conscience du sujet

- recherche d'une réponse réflexe involontaire à un stimulus sonore

- mise en évidence d’un réflexe après conditionnement du sujet

- enregistrement des phénomènes électriques produits : méthode électrophysiologique

L'intérêt majeur de ces méthodes objectives réside dans le dépistage précoce des surdités de l'enfant et même du nourrisson

Réflexe cochléo-palpébral : c'est la fermeture des paupières lors de l'audition d'un son. C'est un test grossier nécessitant une intensité suffisante (au moins 60 dB) dont la réponse s'épuise rapidement par perte de l'effet de surprise

Réflexe neuro-végétatif Ces réflexes sont plus lents à se manifester que les réflexes moteurs. Ils sont basés sur les variations du tonus neuro-végétatif, caractérisé, entre autres, par :- la variation de l'amplitudes des pulsations cardiaques - la variation du rythme cardiaque- la variation du rythme respiratoire- la variation de la résistance électrique cutanée : c'est le réflexe psycho-galvanique

Le réflexe d'orientation conditionnée (R.O.C.) : il est fondé sur un réflexe d'orientation vers une source à la fois lumineuse et sonore. L'enfant est conditionné et le seul stimulus sonore, s'il est convenablement perçu, lui fera tourner la tête du côté du jouet (qui à ce moment ne s'allume plus)

La méthode du "peep-show" : l'enfant est plus actif car il est entraîné à appuyer sur un bouton quand il entend un son, de façon à faire apparaître une image sur un écran. Si l'enfant appuie sans stimulus sonore, l'image n'apparaît pas

Les méthodes électrophysiologiques

L'électro-cochléographie C'est l'enregistrement des potentiels nerveux émis par le nerf auditif au départ de la cochlée en réponse à des stimulations sonores brèves appelées "clics"

Les potentiels centraux

L'audiométrie électro-encéphalographique (EEG) consiste en une étude des réponses cérébrales spécifiques qui se superposent aux rythmes cérébraux physiologiques (rythmes a et b) lors d'une stimulation sonore : ce sont les P.E.A ou potentiels évoqués auditifs On utilise en pratique un P.E.A moyen correspondant à la sommation de plusieurs P.E.A obtenus avec des stimuli sonores répétitifs (les réponses sont additionnées électroniquement par tranche de temps identiques, tout de suite après chaque stimulus présenté au patient de façon répétitive 10 - 20 - 50 .... 100 .... 500 fois etc.)