Aula tetralogia de Fallot e morte súbita

Tetralogia de Fallot: arritmias e morte súbita

Rogerio AndalaftRogerio AndalaftMedico assistente do setor de eletrofisiologia clínica e arritmias Medico assistente do setor de eletrofisiologia clínica e arritmias

cardíacas do Intituto Dante Pazzanese de Cardiologiacardíacas do Intituto Dante Pazzanese de Cardiologia

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Evolução da Indicação de CDI na população USAEvolução da Indicação de CDI na população USA

Circulation Circulation --2004; 109: 26852004; 109: 2685--26912691




Risco de Morte Súbita anoRisco de Morte Súbita ano Número de mortes súbitas Número de mortes súbitas anoano

População geralPopulação geral

Alto risco Alto risco -- doença coronarianadoença coronariana

Coronarianos + eventos arritmicosCoronarianos + eventos arritmicos

FEVE<30%FEVE<30%

MS ressucitadaMS ressucitada

Pós IAM de Pós IAM de alto riscoalto risco

Maior objetivo da Maior objetivo da prevenção prevenção primáriaprimária

Circulation Circulation --2004; 109: 26852004; 109: 2685--26912691

Morte cardíaca súbitaMorte cardíaca súbita




02468

10121416

Eventosclínicos pré

morte súbita

Pac com mortesúbita

Flutter atrial

TVS e síncope

Total mortesúbita

Eventos pré morte súbitaEventos pré morte súbita

Risk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyRisk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyLancet setembro 2000

Morte súbita no FallotMorte súbita no Fallot










SíncopeSíncope Episódios não SincopaisEpisódios não SincopaisØØ Neuralmente mediadaNeuralmente mediadaØØ (síncope reflexa)(síncope reflexa)ØØ OrtostáticaOrtostáticaØØ ArritmiaArritmiaØØ Cardiopatia estruturalCardiopatia estruturalØØ CerebrovascularCerebrovascularØØ (steal síndrome(steal síndrome))

ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope com diminuiçãosíncope com diminuiçãoou perda da consciênciaou perda da consciênciaØØ Alterações metabólicasAlterações metabólicasØØ EpilepsiaEpilepsiaØØ IntoxicaçãoIntoxicaçãoØØ Isquemia transitória Isquemia transitória

ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope sem perda dasíncope sem perda daconsciência consciência ØØ Acidente isq. TransitóriAcidente isq. TransitóriooØØ Síncope psicogênicaSíncope psicogênica

(somatização)(somatização)Eur Heart J 2001; vol 22:1259Eur Heart J 2001; vol 22:1259




SíncopeSíncope Episódios não SincopaisEpisódios não SincopaisØØ Neuralmente mediadaNeuralmente mediadaØØ (síncope reflexa)(síncope reflexa)ØØ OrtostáticaOrtostáticaØØ ArritmiaArritmiaØØ Cardiopatia estruturalCardiopatia estruturalØØ CerebrovascularCerebrovascularØØ (steal síndrome)(steal síndrome)

ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope com diminuiçãosíncope com diminuiçãoou perda da consciênciaou perda da consciênciaØØ Alterações metabólicasAlterações metabólicasØØ EpilepsiaEpilepsiaØØ IntoxicaçãoIntoxicaçãoØØ Isquemia transitória Isquemia transitória

ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope sem perda dasíncope sem perda daconsciência consciência ØØ Acidente isq. TransitóriAcidente isq. TransitóriooØØ Síncope psicogênicaSíncope psicogênica

(somatização)(somatização)Eur Heart J 2001; vol 22:1259Eur Heart J 2001; vol 22:1259




ØØVentriculotomiaVentriculotomia

ØØAtriotomiaAtriotomia

ØØCicatrizaçãoCicatrização irregularirregular ee ilhasilhas dede músculomúsculo cardíacocardíaconormalnormal

ØØDilataçãoDilatação camarascamaras direitasdireitas ee áreasáreas dede fibrosefibrose

Mecanismos arritmia Mecanismos arritmia




Áreas de Fibrose Entremeadas com Tecido SadioÁreas de Fibrose Entremeadas com Tecido Sadio

Moffa PJ, Sanches PCR. Eletrocardiograma p.881-90




ØØInsuficiênciaInsuficiência tricuspidetricuspide -- arritmiasarritmias atriaisatriais

ØØDisfunçãoDisfunção diastólicadiastólicaØØMenorMenor dilataçãodilatação dodo VDVDØØMenorMenor possibilidadepossibilidade dede circuitoscircuitos arritmogênicosarritmogênicos nonoventriculoventriculo –– diversosdiversos estudosestudos

ØØLocalizaçãoLocalização maismais frequentefrequente dasdas arritmiasarritmias ventricularesventricularesØØVSVDVSVD

Mecanismos arritmia Mecanismos arritmia




09/07/03: ECG com FA? 09/07/03: ECG com FA? Flutter atrial com BAV variável?Flutter atrial com BAV variável?







ARRITMIA DE V.D.




Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular







ØØHistóriaHistória clínicaclínica ee dadosdados epidemiológicosepidemiológicosØØEletrocardiogramaEletrocardiogramaØØEcocardiogramaEcocardiogramaØØDilataçãoDilatação ventricularventricularØØInsuficiênciaInsuficiência tricúspidetricúspideØØInsuficiênciaInsuficiência pulmonarpulmonar

ØØHolterHolterØØVariabilidadeVariabilidade dada FCFCØØECGECG ARARØØEstudoEstudo eletrofisiológicoeletrofisiológico

Estratificação de risco para morte súbitaEstratificação de risco para morte súbita




ECGECG




TV Sustentada Flutter atrial Morte súbita Pacientes sem arritmias

Idade do reparo Idade do reparo (anos)(anos)

9,1 10,4 8,9 8,9

Seguimento (anos)Seguimento (anos) 17 23,3 16 19,7

QRS (ms)QRS (ms) 198,9 177,8 193,8 142,5

ICTICT 0,67 0,64 0,63 0,53

Número de pacientesNúmero de pacientes 9 (5%) 11 (6,2%) 4 (2,2%) 158 (88%)

Avaliação eletrocardiográfica e radiológica Avaliação eletrocardiográfica e radiológica –– evolução a longo prazoevolução a longo prazo

Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death malignant ventricular arrhythmias and sudden death –– Circulation 1995; 92: 231Circulation 1995; 92: 231--237237




TV Sustentada Flutter atrial Morte súbita Pacientes sem arritmias

Idade do reparo Idade do reparo (anos)(anos)

9,1 10,4 8,9 8,9

Seguimento (anos)Seguimento (anos) 17 23,3 16 19,7

QRS (ms)QRS (ms) 198,9 177,8 193,8 142,5

ICTICT 0,67 0,64 0,63 0,53

Número de pacientesNúmero de pacientes 9 (5%) 11 (6,2%) 4 (2,2%) 158 (88%)

Avaliação eletrocardiográfica e radiológica Avaliação eletrocardiográfica e radiológica –– evolução a longo prazoevolução a longo prazo

Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death malignant ventricular arrhythmias and sudden death –– Circulation 1995; 92: 231Circulation 1995; 92: 231--237237




Dados com significância estastísticaDados com significância estastística

TVS TVS Morte Morte SúbitaSúbita

Flutter/FAFlutter/FA Livre de arritmiaLivre de arritmia

QRS QRS ––180 a 0***180 a 0*** 33%33% 31%31% 37%37% 22%22%

Duração máxima Duração máxima QRSQRS

191191 179179 166166 146146

QRS>180 msQRS>180 ms 88%88% 63%63% 34%34% 5,9%5,9%

Alargamento Alargamento (ms/ano)(ms/ano)

4,14,1 3,53,5 2,12,1 1,51,5

Índice cardioÍndice cardio--torácicotorácico

0,580,58 0,630,63 0,610,61 0,530,53

Dados eletrocardiográficos e radiográficosDados eletrocardiográficos e radiográficos




Dados com significância estastísticaDados com significância estastística

TVS TVS Morte Morte SúbitaSúbita

Flutter/FAFlutter/FA Livre de arritmiaLivre de arritmia

QRS QRS ––180 a 0***180 a 0*** 33%33% 31%31% 37%37% 22%22%

Duração máxima Duração máxima QRSQRS

191191 179179 166166 146146

QRS>180 msQRS>180 ms 88%88% 63%63% 34%34% 5,9%5,9%

Alargamento Alargamento (ms/ano)(ms/ano)

4,14,1 3,53,5 2,12,1 1,51,5

Índice cardioÍndice cardio--torácicotorácico

0,580,58 0,630,63 0,610,61 0,530,53

Dados eletrocardiográficos e radiográficosDados eletrocardiográficos e radiográficos




HolterHolter




























Eletrocardiografia de alta resoluçãoEletrocardiografia de alta resolução




Áreas de Fibrose Entremeadas com Tecido SadioÁreas de Fibrose Entremeadas com Tecido Sadio

Moffa PJ, Sanches PCR. Eletrocardiograma p.881-90
















Sensibilidade % Especificidade % Valor preditivo Positivo %

Valor preditivo Negativo %

QRS QRS ≥ 148ms≥ 148ms 8080 5454 2828 9292

LAS LAS ≥ 32,5 ms≥ 32,5 ms 100100 7272 4545 100100

RMS RMS ≤ 23,0 ≤ 23,0 µVµV 100100 7272 4545 100100

Relação VD/VE >1Relação VD/VE >1 100 68 41 100

Parâmetros a serem analisados no ECGParâmetros a serem analisados no ECG--AR e cut off utilizadosAR e cut off utilizados

Echocardiographic and signal average ECG indices associated with non sustained ventricular tachycardia after repair of Echocardiographic and signal average ECG indices associated with non sustained ventricular tachycardia after repair of tetralogy of Fallot tetralogy of Fallot –– Heart 2001; 85: 57Heart 2001; 85: 57--6060




Variabilidade da frequência cardíacaVariabilidade da frequência cardíaca




Indice Unidade Definição

SDNN ms Desvio padrão de todos intervalos NN

SDANN ms Desvio padrão da média dos intervalos NN medidos em segmentos de 5 minutos

SDNNi ms Média dos desvios padrão dos intervalos NN medidos a cada 5 minutos

RMSSD ms Raiz quadrada média das diferenças sucessivas entre 2 NN adjacentes

pNN50 % Porcentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos NN que são maiores que 50 ms

Domínio do Tempo





SDNNSDNN msms Desvio padrão de todos Desvio padrão de todos intervalos NNintervalos NN




pNN50 % Porcentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos NN que são maiores que 50 ms

Domínio do Tempo





SDNN ms Desvio padrão de todos intervalos NN




pNN50pNN50 %% Porcentagem das diferenças Porcentagem das diferenças sucessivas entre os sucessivas entre os intervalos NN que são intervalos NN que são maiores que 50 msmaiores que 50 ms

Domínio do Tempo













Indice Valores Influência

Frequência muito baixa (VLF)

0 a 0,04 Hz Termorregulação e sistema renina angiotensina

Frequência baixa 0,04 a 0,15 Hz Aumento da atividade simpática (ativação simpática)

Frequência alta 0,15 a 0,4 Hz Frequência respiratória e atividade vagal

Domínio da Frequência






















MBF

BF

AF

0

PSD

(ms2

x 1

03/H

z)Gráfico do poder espectral da VFC

Hz0,04 0,15 0,4 0,5













Tetralogia de Fallot

Normal Média

Média

Variabilidade da FC na Tetralogia de FallotVariabilidade da FC na Tetralogia de Fallot

Reduced heart variability fallowing repair of tetralogy Fallot Reduced heart variability fallowing repair of tetralogy Fallot –– Heart 1999; 81: 656Heart 1999; 81: 656--660660




Arritmias no FallotArritmias no Fallot

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

PSVD>60 IP mod

TVMorte súbitaFlutter atrial/FALivre de arritmia

IT modIT mod

Avaliação ecocardiográfica de 456 pacientes Avaliação ecocardiográfica de 456 pacientes –– pré eventospré eventos

Risk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyRisk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyLancet setembro 2000




O papel do estudo eletrofisiológicoO papel do estudo eletrofisiológico




TV não indutível (n=165)

TV monomórfica (n=76)

TV polimórfica (n=11)

p Risco relativo p/ indução de TV

Idade do EEF (anos)Idade do EEF (anos) 14,7 24,7 25,8 <0,0001 1,07

Palpitações %Palpitações % 20,2 40,0 54,5 0,0008 2,8

Síncope %Síncope % 13,4 41,3 54,3 <0,0001 4,9

TVS espontânea %TVS espontânea % 4,2 42,1 27,3 <0,0001 -

FA ou flutter atrial %FA ou flutter atrial % 9,7 17,1 27,3 0,0922 2,1

Morte subita %Morte subita % 0,6 2,6 0 0,3795 -

Idade da cirurgia (anos)Idade da cirurgia (anos) 5,4±5,6 7,7±5,8 7,2±6,6 0,0149 3,3 (> 7 anos)

Patch na VSVD %Patch na VSVD % 54,0 61,8 72,7 0,2979 -

Cirurgia Paliativa Prévia %Cirurgia Paliativa Prévia % 37,2 67,6 36,4 <0,0001 3,1

Duração do QRS (ms)Duração do QRS (ms) 135±32,6 164,7±33,4 169,1±26,9 <0,0001 -

QRS QRS ≥ 180 ms≥ 180 ms 8,5 39,5 45,5 <0,0001 7,3

EV frequentes >30h ou EV frequentes >30h ou TVNSTVNS

28,7 67,8 40,0 <0,001 5,6

Moderada IPModerada IP 68,7 87,8 63,6 0,0053 2,5

Dados clínicos e correlação com resultados do EEFDados clínicos e correlação com resultados do EEF

Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000








Idade do EEF (anos)Idade do EEF (anos) 14,7 24,7 25,8 <0,0001 1,071,07

Palpitações %Palpitações % 20,2 40,0 54,5 0,0008 2,82,8

Síncope %Síncope % 13,4 41,3 54,3 <0,0001 4,94,9

TVS espontânea %TVS espontânea % 4,2 42,1 27,3 <0,0001 --

FA ou flutter atrial %FA ou flutter atrial % 9,7 17,1 27,3 0,0922 2,12,1

Morte subita %Morte subita % 0,6 2,6 0 0,3795 --

Idade da cirurgia (anos)Idade da cirurgia (anos) 5,4±5,6 7,7±5,8 7,2±6,6 0,0149 3,3 (> 7 anos)3,3 (> 7 anos)

Patch na VSVD %Patch na VSVD % 54,0 61,8 72,7 0,2979 --

Cirurgia Paliativa Prévia %Cirurgia Paliativa Prévia % 37,2 67,6 36,4 <0,0001 3,13,1

Duração do QRS (ms)Duração do QRS (ms) 135±32,6 164,7±33,4 169,1±26,9 <0,0001 --

QRS QRS ≥ 180 ms≥ 180 ms 8,5 39,5 45,5 <0,0001 7,37,3


28,7 67,8 40,0 <0,001 5,65,6

Moderada IPModerada IP 68,7 87,8 63,6 0,0053 2,52,5










Idade do EEF (anos)Idade do EEF (anos) 14,7 24,7 25,8 <0,0001 1,071,07

Palpitações %Palpitações % 20,2 40,0 54,5 0,0008 2,82,8

Síncope %Síncope % 13,4 41,3 54,3 <0,0001 4,94,9

TVS espontânea %TVS espontânea % 4,2 42,1 27,3 <0,0001 --

FA ou flutter atrial %FA ou flutter atrial % 9,7 17,1 27,3 0,0922 2,12,1

Morte subita %Morte subita % 0,6 2,6 0 0,3795 --

Idade da cirurgia (anos)Idade da cirurgia (anos) 5,4±5,6 7,7±5,8 7,2±6,6 0,0149 3,3 (> 7 anos)3,3 (> 7 anos)

Patch na VSVD %Patch na VSVD % 54,0 61,8 72,7 0,2979 --

Cirurgia Paliativa Prévia %Cirurgia Paliativa Prévia % 37,2 67,6 36,4 <0,0001 3,13,1

Duração do QRS (ms)Duração do QRS (ms) 135±32,6 164,7±33,4 169,1±26,9 <0,0001 --

QRS QRS ≥ 180 ms≥ 180 ms 8,5 39,5 45,5 <0,0001 7,37,3


28,7 67,8 40,0 <0,001 5,65,6

Moderada IPModerada IP 68,7 87,8 63,6 0,0053 2,52,5









p

Seguimento após reparo Seguimento após reparo cirurgico (anos)cirurgico (anos)

16,4±7,6 22,4±11,9 22,4±8,1 <0,0001

Seguimento após EEF Seguimento após EEF (anos)(anos)

6,9±4,4 5,7±4,7 5,8±4,7 0,3199

Uso de antiarritmicos Uso de antiarritmicos (classe I ou III) %(classe I ou III) %

12,1 43,4 9,1 <0,0001

MarcaMarca--passo %passo % 11,4 9,8 0 0,7070

CDI %CDI % 3,6 25 36,4 <0,0001

TV espontânea após EEF %TV espontânea após EEF % 3,8 25,5 60,0 0,0001

Morte súbita %Morte súbita % 5,7 11,8 40,0 0,0183

Follow Follow –– up após realização do EEFup após realização do EEF








p

Após reparo cirurgicoApós reparo cirurgico 16,4±7,6 22,4±11,9 22,4±8,1 <0,0001

Após EEFApós EEF 6,9±4,4 5,7±4,7 5,8±4,7 0,3199

Uso de antiarritmicos Uso de antiarritmicos (classe I ou III) %(classe I ou III) %

12,1 43,4 9,1 <0,0001

MarcaMarca--passo %passo % 11,4 9,8 0 0,7070

CDI %CDI % 3,6 25 36,4 <0,0001

TV espontânea após EEF %TV espontânea após EEF % 3,8 25,5 60,0 0,0001

Morte súbita %Morte súbita % 5,7 11,8 40,0 0,0183

Follow Follow –– up após realização do EEFup após realização do EEF






Tempo em anos após estimulação ventricular

Libe

rdad

e de

TVS

e M

orte

Súb

ita




TV Monomórfica Sustentada TV Polimórfica Sustentada p

Sensibilidade %Sensibilidade % 66,1 ± 6,0 77,4 ± 5,3 0,0082

Especificidade %Especificidade % 81,6 ± 2,8 79,5 ± 2,9 0,0455

Acurácia diagnósticaAcurácia diagnóstica 77,8 ± 2,6 79,0 ± 2,6 0,3657

Valor preditivo Valor preditivo positivo %positivo %

53,9 ± 5,7 55,2 ± 5,3 ns

Valor preditivo Valor preditivo negativo %negativo %

88,1 ± 2,4 91,5 ± 2,2 ns

Tipos de taquicardia ventricular no Estudo eletrofisiológicoTipos de taquicardia ventricular no Estudo eletrofisiológico





Libe

rdad

e de

TVS

e M

orte

Súb

ita

Tempo em anos após estimulação ventricular

TV Monomórfica no EEF

TV não indutível

TV polimórfica no EEF





Obrigado

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