Aumento del global burden di malattie croniche(Murray & Lopez, 1996; BMJ, 2002)

Promozione delle

Self care

20% Assistenza professionale

80%

1o

3o

2o

Preferenze del pz

ComplianceGestione dei sintomi

…

Il sistema sanitario “nascosto” il triangolo 20/80

La sindrome del radar Concentrata sul 20% del triangolo

Il paziente compare

Viene trattato

Viene dimessp

… scompare

(WHO, 2002)

Operatore sanitario

L’assistenza Radar Inappropriata – inefficace - inefficiente

• Orientata al trattamento della fase acuta

• Le dimensioni psicologiche e comportamentali non vengono integrate

• Non viene dato spazio al ruolo del paziente

• Follow-up sporadico• Si trascura la prevenzione

Risultati non sempre ottimaliCosti elevatiHigher costs

Operatori sanitari

Continuità dell’assistenza

Protocolli per la dimissione ed il follow-up a domicilio

(Naylor et. Al, JAMA, 1999; Bourbonniere et al., JAGS, 2002)

Visite a domicilio in base alla valutazione clinica del ANP

Valutazione dei bisogni alla dimissione di paziente e famiglia - caregiver Piani di dimissione in collaborazione con paziente, caregiver, medico, infermiere e gli altri Assistenza diretta ed educazione del paziente

Responsabilità per la dimissione

Coordinamento con i servizi domiciliari

Valutazione fisica ed ambientale per promuovere le self care

Continuità: problema del singolo o del sistema?

• Un solo operatore/servizio non garantisce la continuità

• Chi deve progettarla e a che livello?

• Quali ruoli-competenze per rendere il sistema più efficace?

• Quale integrazione e con quali servizi?

Presa in carico

• Le popolazioni fragili

• La tipologia di servizi/interventi

• La tipologia di bisogni

• Cosa mettere in rete

• Quale livello di integrazione tra sanotario e sociale

E se questo fosse l’effetto di un nuovo farmaco?

Stromberg et al. Eur Heart J 2003

RCT: Prevenzione secondaria delle malattie coronariche

• MMG e infermiera– Valutazione dei sintomi – Valutazione delle terapie – PA e lipidi – Valutazione dei fattori di rischio

comportamentali (esercizio, dieta, funo)

• 1° visita: 45 min.; successiva 20 min.

(Campbell et al, Heart 1998; Murchie et al, BMJ 2003)

(Murchie et al, BMJ 2003)

5%

RCT: Prevenzione secondaria delle malattie coronariche (mortalità)

RCT: Trattamento e controllo di ipertensione e iperlipidemia nel diabete

• Visita dell’infermiere in ospedae– Definizione degli obiettivi– Valutazione dei farmaci– Misurazione di pressione e lipidi– Valutazione dei fattori di rischio comportamentali

(esercizio, dieta, fumo, alcol) + disponibilità a cambiare stili

– Suggerimenti su come cambiare le terapie (con MMG)

• 1° visita: 45 min.; dopo ogni 4-6 sett per 30 min. (mediana 2 visite)

(New et al, Diabetes Care 2003)

La ricetta per migliorare le cure

• Se si vogliono mantenere gli ospedali pubblici, le infermiere/i devono avere un ruolo centrale…..

• Con sistemi assistenziali innovativi (disponibilità e follow up telefonici, gestione a domicilio dei pazienti cronici…) gli infermieri possono ridurre la richiesta di ospedalizzazioni….

• Nonostante si riconosca l’importanza degli infermieri, questi sono ancora esclusi dalle iniziative mediche, manageriali di sviluppo di politiche e strategie assistenziali

Black N. Rise and demise of the hospital reappraisal of nursing. BMJ 10 dicembre 2005; 33: 1394-6

• Il 19mo secolo ci insegna che gli infermieri devono essere centrali in tutti gli aspetti dell’assistenza, non solo in quelli ritenuti appropriati dai medici. Questo richiede una migliore leadership infermieristica ma anche maggiori opportunità di realizzare le potenzialità attraverso la formazione teorica e sul campo

Sintomi gravi

Astenia* 242 73.5%

Mancanza di appetito* 204 62.0%

Incontinenza 189 51.0%

Sonnolenza* 142 43.1%

Dolore* 142 43.1%

Mancanza di respiro 142 41.0%

Confusione* 90 27.3%