AUTOPSIE VIRTUELLE
Perspectives en Imagerie Médico-légale
Guillaume Gorincour, MD, PhD
AIX – MARSEILLE UNIVERSITE
FACULTE DE MEDECINE DE MARSEILLE
POLE D’IMAGERIE MEDICALE – CHU MARSEILLE
Technologies Avancées - CERF – Paris – 17/04/2013
Avantages de la Virtopsie
• Bilan 3D corps entier en un passage TDM +/- IRM
– Documentation « objective »
– Conservation données / traçabilité
– Réinterprétation a posteriori
– Pluridisciplinaire
– « Transférabilité », avis experts, (télé-expertise…)
– Protocole descriptif formalisé
– Mesures (résolution 0.6mm)
Avantages de la Virtopsie
• Pas de destruction de la « matière »
• Rendu iconographique démonstratif
– Documentation difficile (pelvis +++, face)
– Caractère non sanglant des images
– Bonne localisation spatiale (corps étrangers…)
– Reconstructions adaptées pour illustrer le rapport
(obliques, 3D, animations…)
Avantages de la Virtopsie
• Triage par scanner initial pour faciliter autopsie
• Valeurs ajoutées
– Epanchement gazeux (accidents de décompression)
– Charnière C1C2
– Pendaison, strangulation (IRM +++)
– Corps étrangers, balles, trajets balistiques, calibre
– Traumas fermés
– Body packers
– Identification
Scanner post-mortem
Plaies par armes à feu
Cas pratique
Eléments avant l’autopsie
• Assassinat commis par un tireur utilisant un
pistolet 9 mm parabellum
• 2 projectiles chemisés retrouvés à l’autopsie
(cuisse et os coxal droits)
• Eléments de levée de corps : OE pommette
droite ? Résidus de poudre ? Sang séché ?
• Exploration faciale délabrante
Pendaison
Accidents de plongée : Les causes de décès
Accident vasculaire d’immersion
Noyade
Accident toxique
Accident de désaturation
Le barotraumatisme
Accidents de plongée : Revue de la littérature
Nombreux cas décrits de gaz intra artériel dans les accidents mortels de plongée
A l’autopsie, en imagerie conventionnelle, et plus récemment en TDM
Haydon 1985; Williamson 1990; Roobotom 1994; Oliver 1999; Neuman 1998; Plattner 2003
Gaz intra vasculaire artériel
Reconstructions Minip et MPR montrant la présence de gaz intra artériel
Étiologie ?
L’hypothèse retenue auparavant chez ces patients était celle d’un barotraumatisme liée à une remontée trop rapide : Syndrome CAGE (Cerebral Arterial Gas Embolism)
Plusieurs auteurs remettent en cause ce diagnostic car plusieurs autres causes possibles de gaz intra vasculaire :
1. Dénitrogénation post mortem
2. Manœuvres de réanimation
3. « Putréfaction »
Le diagnostic de CAGE serait-il alors souvent porté par excès ?
Lawrence 1997; Reuter 2000; Wheen 2009; Cole 2006
Objectifs
Préciser l’impact des gestes de réanimation, de la dénitrogénation tissulaire post-mortem et de la putréfaction sur l’apparition des gaz intra-vasculaires
En pratique, déterminer le délai maximal de réalisation de la TDM post mortem pour éviter les biais d’interprétation (et poser à tort le diagnostic de barotraumatisme)
Matériels
&
Méthodes
Chronologie de l’étude
Protocole d’imagerie
Décubitus dorsal
Acquisition corps entier
Épaisseur de coupe 10mm
Interprétation en double lecture (junior+sénior)
Groupe P
Plongée saturante : Caisson hyperbare spécifique
1 bar/min jusqu’à 5 bars
Maintenue pendant 16 min
Remontée selon les procédures définies par la Marine Nationale
Ventilation spontanée : Air
Echo-Doppler cardiaque à la sortie du caisson
Groupe R
Manœuvres de réanimation à H0 pendant 20 min.
30 compressions pour 2 ventilations
Ventilation à l’insufflateur manuel par le groin
Massage à l’aide d’une table auto- massante
Résultats Aucun foramen ovale perméable retrouvé à l’autopsie
Aucune bulle de gaz intra vasculaire chez l’animal vivant
Bulles circulantes in vivo
en Doppler de topographie
veineuse.
Celles-ci sont normalement
observées en post plongée
Résultats Porte Veineux Artériel
T 7.0 (3-9) 6,0 (3-9) Absent
R 3,3 (2-4) 6,3 (4-9) 24 (24-24)
P 4,3 (2-9) 1 (1-1) 3,3 (2-4)
Porte Veineux Artériel
T vs R .261 .822 .037
T vs P .239 .037 .046
R vs P .814 .037 .034
Délai moyen d'apparition (en heures) du gaz intra-vasculaire dans les 3 groupes
P-values inter groupes en fonction du site (Test de rang de Mann-Whitney)
Résultats
Gaz intra-vasculaire au sein de la crosse aortique et des TSAO
Résultats
Chez deux des trois animaux du groupe R, présence de volumineuses collections d’emphysème sous cutané thoracique
Gaz de dénitrogénation • Topographie artérielle et veineuse
• Gaz intra artériel, même en l’absence de barotraumatisme, peut être très abondant
• Présent en intra artériel dès H3 intérêt pratique théorique d’un scanner très précoce
Réanimation • Accélère l’apparition du gaz intra artériel (H24)
• Les zones de compressions thoraciques sont le siège de volumineuses collections gazeuses sous cutanées (Dilacération des tissus)
Ishida 2011; Iwama 1994; Ugurel 2003; Hwang 2005; Andriessen 2008; Shiotani 2005 & 2010
Gaz de putréfaction Topographie porte et veineuse
Absent en intra artériel durant les 24 premières heures
Nombreuses causes possibles de gaz post mortem (artériel et veineux) après décès en plongée
Pour limiter ces causes, le scanner doit être le plus précoce possible
L’emphysème sous cutané ne doit pas être retenu comme critère diagnostic en faveur d’un barotraumatisme
IRM post-mortem
Intérêts spécifiques de l’IRM
Traumatismes
Lésions du SNC
Rupture aortique
Traumatismes cervicaux, strangulation
Décès accidentels
Balistique
Hypothermie
Atteintes cardiaques
IRM : Avantages
• Excellente résolution en contraste
• Meilleure visualisation de :
– eau (épanchement liquidien, œdème),
– sang (hématome, hémorragie sous arachnoïdienne)
– parenchymes pleins
IRM : Inconvénients
• Artéfacts si corps étrangers
• Risque de déplacement secondaire des corps étrangers ferromagnétiques
• Epanchements gazeux difficilement visibles
• Examen assez long
• Moindre disponibilité des machines
• nécessité de focaliser l’exploration sur régions d’intérêt
Lésions du SNC
• Se 83 %, Sp 94 %
• IRM > TDM – Sp / hémorragies extra-axiales
– Se / HSA
Traumas fermés du thorax
• Diagnostic positif de rupture aortique
(en l’absence d’angio-TDM post-mortem)
Traumas fermés de l’abdomen
Traumatismes cervicaux
• VPP et VPN + + +
Strangulation
• Signes autopsiques :
– hématome musculaire
– hémorragie ganglionnaire
• Signes IRM spécifiques
– Hypersignal graisse sous-
cutanée
– Atteinte graisse espace
vasculaire
Contusions osseuses
• Détection de zones de contusion osseuse en regard
des lésions des parties molles
– Hyper T2 FS ou HypoT1
• Intérêt en pratique :
– Indice supplémentaire d’impact
– Reconstitutions du traumatisme
Contusions
Trajet des balles amagnétiques
une balle du même modèle est testée
Trajet lésionnel + Lésions du SNC
Hypothermie
• Hématomes des muscles postérieurs (iliopsoas, fessiers)
• Hypersignaux T2 et STIR
Atteintes cardiaques • IDM
– Diagnostic positif
– Datation (hors suraigu)
• Autres :
– Endocardites
– Cicatrices myocardiques (T2)
– Cardiomyopathies
– Plaies
Virtopsie périnatale
• Mort Inattendue du Nourrisson
• Mort fœtale in utero
• IMG
• Très bonne Se et Sp
– Lésionnelle
– Anatomique
• Bonne acceptabilité
Conclusion - IRM
• IRM très utile mais guidée par scanner préalable
• Traumatisme fermé (Aorte, foie, rate…):
– moins sensible et spécifique que angioTDM
– mais non invasive et sans matériel spécifique
• Indications à développer :
– Mort Inattendue du Nourrisson
Angio-Scanner post-mortem
Méthode de Ross
• Abord chirurgical du Scarpa
• Mélange de LIPIODOL et de PEG
• 2000 mL à 0,6 L/min
Machine cœur-poumon
• Equipement lourd
Méthode de Grabherr
• Abord chirurgical du Scarpa
• Equipement spécifique
Limites pratiques
• Disponibilité des machines
• Disponibilité des équipes médicales
• Implication des équipes paramédicales
• Post-traitement des images (ordinateurs,
temps…)
• Disponibilité des images pour légistes
Méthode de Jolibert
• Ponction artérielle fémorale – Échoguidée
– Cathéter 18 Gauge 30 mm
– Kit SKATER introducer 6 F
– Guide hydrophile 0,035”
– Introducteur à valve 6F
Etude de 2 cas
• Patient de 24 ans
• AVP moto, décédé à l’arrivée du SAMU
• Demande d’un scanner par les médecins
légistes
• Contusions de la face et du thorax
Série sans injection
Ponction artérielle fémorale
sous échographie
Trifurcation coronarienne gauche
Cx
IVA
Bissectrice
• Lésions artérielles et viscérales multiples
Aorte thoracique Arrachement artères intercostales
Artère rénale droite Artère hépatique droite
• Absence d’arguments en faveur d’une mort
suspecte
• Anomalies TDM compatibles avec un décès par
hémorragie interne
• Excellent parallélisme avec l’autopsie
• Patiente de 50 ans
• Retrouvée décédée à son domicile
• Pas de cause externe ni de signes hémorragiques
• Demande de scanner par les médecins légistes
• Proposition d’angio-scanner par les radiologues
1 série non injectée
3 Séries injectées 400 cc
50% eau / 50% Xénétix 300 mg/L
10 cc / sec
Acquisitions immédiates
Série non injectée
Série précoce décubitus dorsal
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série précoce
Série intermédiaire décubitus ventral
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série intermédiaire
Série tardive décubitus dorsal
Série tardive
Série tardive
Série tardive
Série tardive
Série tardive
Série tardive
Série tardive
Série tardive
Série tardive
• Aucune lésion artérielle
– Coronaire en particulier
• Aucune lésion veineuse
• Aucune lésion traumatique
• Excellent parallélisme avec l’autopsie
– Aucune gêne par l’injection préalable
– Cause toxicologique retrouvée
Conclusion - AngioTDM • Première description
– mini-invasive
– Multiphasique
• Alternative
– méthode de Ross
– Méthode de Grabherr
• Technique simple de ponction
• Produit de contraste standard
• Intégrité complète du corps
Perspectives
2500 m2
Conclusion
