AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Objetivo: visa otimizar a condição clínica e funcional do candidato à cirurgia, para reduzir a morbimortalidade pós-operatória
García-Miguel FJ et al. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362:1749-57.Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing In predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236-43.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Complicação pós-operatória: exacerbação de doença pré-existente ou aparecimento de afecção imprevisível até 30 dias após a operação, exigindo intervenção terapêutica Incidência: 17%
Khuri SF et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: riskadjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care. J Am Coll Surg 1995; 180:519-31.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Etapas da avaliação pré-operatória:História clínica minuciosaExame físico pormenorizadoSe necessário: exames complementares,orientados pelos dados clínicos
Pasternak LR. Preoperative screening for ambulatory patients. Anesthesiol Clin North America 2003; 21:229-42.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de rotina pré-operatória: realizados com finalidade de identificar doença não detectada pelo exame clínico, em pacientesassintomáticos e aparentemente saudáveis
Fernandes EO et al. Avaliação pré-operatória e cuidados em cirurgia eletiva:recomendações baseadas em evidências. Rev AMRIGS 2010; 54 : 240-58
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Os exames de rotina pré-operatória são efetivamente checados?
Arvidsson S. Preparation of adult patients for anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 962-70Melo CML et al. Rev Col Bras Cir 1987; 14: 63-8
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Exames de “rotina” pré-operatória: Inconvenientes:
Falsa sensação de segurança Abordagem clínica negligenciada Baixos valores preditivos dos testes laboratoriais
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAExames de “rotina”pré-operatória:
Baixa acurácia:
ECG pré-operatório de “rotina”
“O ECG rotineiro na avaliação de pacientes sem fatores de risco tem baixo valor preditivo
de complicações perioperatórias”Tait AR et al. Evaluation of the efficacy of routine preoperative electrocardiograms J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:752-5
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAExames de “rotina” pré-operatória:
Baixa acurácia:
Cintigrafia pré-operatória com Tálio-201 de “rotina” (pacientes assintomáticos):Sensibilidade: 38%; Especificidade: 63%Valores preditivos positivo (14%) e negativo (87%)
Roghi A et al. Preoperative assessment of cardiac risk in noncardiac major vascular surgery. Am J Cardiol 1999; 83: 169-74
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAExames de “rotina” pré-operatória: CustosEspirometria pré-operatória e laparotomia
Estados Unidos da América: 3,5 milhões de laparotomias eletivas/ano
Execução da espirometria em 69% dos casos Custo: US$ 25-45 milhões
De Nino LA et al. Preoperative spirometry and laparotomy: blowing away dollars.Chest 1997;111(6):1536-41 .
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAExames de “rotina” pré-operatória: Custos
Custo dos testes pré-operatórios na Bélgica: 563.485 operações
Possibilidade de redução do custo em 60%
France FH et al. Cost-effectiveness of preoperative examinations. Acta Clin Belg 1997;52: 275-86 .
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAExames de “rotina” pré-operatória:
Baixa acurácia:
Incidência de exames laboratoriais alterados em população saudável: 5%
Narr BJ et al. Preoperative Laboratory Screeningi n healthy Mayo patients: cost effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc. 1991; 66:155-9.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAExames de “rotina” pré-operatória:
Revisão de prontuários de 2000 pacientes deprocedimentos eletivos60% sem justificativa aparente0,22% anormais, influenciando na conduta
Kaplan EB et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 53: 3576-81.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAExames de “rotina” pré-operatória:
Candidatos a operação eletiva sem doença sistêmica aguda ou crônicaExames desnecessários em 95%
Preoperative Evaluation. Sixth Edition September 2003 Institutefor Clinical Systems Improvement. www.icsi.org., apud Fernandes EO et al.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAEscore ASA
Classe I: Ausência de alterações sistêmicas (funcionais, bioquímicas e psiquiátricas)Classe II: Alteração sistêmica leveClasse III: Alteração sistêmica grave Classe IV: Alteração sistêmica grave, com insuficiência funcional instaladaClasse V: Doente moribundoClasse VI: Doador de órgãos
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAEscore ASA
Estudo prospectivo; n = 6301 doentesHospital universitárioObjetivo: avaliação do escore ASA no risco perioperatório e evolução pós-operatóriaEscore ASA correlaciona-se com incidentes perioperatórios e mortalidade pós-operatória
Wolters U et al. ASA classification and perioperative variables as predictors ofpostoperative outcome. Br J Anaesth 1996:77:217-22
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAValidade dos exames complementares:
Exame radiológico: seis meses
ECG e análises laboratoriais: três meses
Guidelines & Protocols Advisory Committee (GPAC), Medical Services Commission, and British Columbia Medical Association. Guideline for Pre-operative Testing, Reviewed 2003. Victoria BC.Ministry of Health, 2003., apud Fernandes EO et al.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAEfeitos da avaliação pré-operatória
ambulatorial:Redução da permanência hospitalarRedução do período de internação pré-operatórioAumento do número de operações ambulatoriais
Foss JF et al. Economics of preoperative evaluation clinics. Curr. Opin. Anaesthesiol 2001; 14:559-62Pollard JB. Economic aspects of an anesthesia preoperative evaluation clinic. Curr. Opin. Anaesthesiol 2002; 15:257-61.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAEfeitos da avaliação pré-operatória
ambulatorial:Redução da permanência hospitalarRedução em 30% das operações suspensasAumento das internações no mesmo dia do procedimento
Kley V W et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth. Analg 2002; 94:644-9
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
“Antes da realização de qualquer anestesia é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente aser submetido à mesma, cabendo ao anestesista decidir daconveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível”. Resolução 1.363/93 do Conselho Federal de Medicina, artigo 1.º, inciso 1
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Anamnese da consulta pré-operatória:• História da doença atual e de seu tratamento.• Tolerância ao exercício.• Última visita ao clínico.• Medicações em uso e história de alergia.• História social (incluindo drogas ilícitas, álcool e tabaco– uso e cessação).• Qualquer condição de doença crônica, particularmenteos aspectos cardiovasculares, pulmonares, hepáticos, renais, endócrinos e neurológicos.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Anamnese da consulta pré-operatória:
• Antecedentes anestésicos e cirúrgicos (importando: complicações,dor, náuseas e vômitos, sangramentos, transfusão,febre, reações adversas, tempo de internação, terapia intensiva).• Sangramentos e cicatrização.• Via aérea – Condições de intubação.• História anestésica familiar – complicações.• Acesso venoso, pulsos, local das punções.• Exames laboratoriais.• Necessidade de consultoria.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAQuestionário pré-operatório
• Você alguma vez já sentiu dor ou desconforto no peito?• Você alguma vez já teve dor intensa no peito que tenhadurado mais de trinta minutos?• Você frequentemente apresenta inchaço nos pés ou tornozelos?• Você tem dificuldades respiratórias quando:– Sobe uma rampa ou escadas?– Dorme à noite?• Você costuma ter dor na panturrilha quando caminha?• Você tem chiado no peito?• Você frequentemente tem resfriado, bronquite ou outrainfecção respiratória?• Você apresentou um resfriado, bronquite ou outra infecçãorespiratória nas últimas duas semanas?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAQuestionário pré-operatório
• Você costuma tossir frequentemente?• Você ou alguém da sua família apresenta problema gravede sangramento tal como sangramento que demora aparar após cirurgia ou ferimentos?• Você fez uso de aspirina/AAS (ou produtos contendoaspirina) nas duas últimas semanas?• Você tem problema de anemia ou toma medicação contendo ferro (sulfato ferroso)?• Você alguma vez apresentou sangramento anormal,como, por exemplo, fezes pretas, ou com sangue, vômitocom sangue e/ou sangramento vaginal anormal?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAQuestionário pré-operatório
• Você ou algum dos seus parentes teve problemas comanestesia? Qual?• Há alguma chance de você estar grávida? Quando vocêficou menstruada pela última vez?• Você tem alguma alergia? Quais?• Você é fumante? Quantos cigarros por dia? Há quantotempo?• Você usa álcool ou outras drogas?• Quais os medicamentos de uso regular?
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAFatores de risco de complicações pulmonares pós-operatóriasligados ao paciente
• Idade avançada (acima 60 anos) (A).• Doença pulmonar obstrutiva crônica (B).• Estado físico (condições clínicas: classificação ASA (A) • Hábito de fumar (B).• Morbidade cardíaca. ICC (A).• Hipoalbuminemia < 3,5g/dL (A).• Dependência funcional (A) .• Hipercapnia: PCO2 > 45 mmHg (B).
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Fatores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias ligados ao procedimento
• Local da cirurgia: especialmente abdominal (B), torácica (B), neurocirurgia, cabeça e pescoço,vascular e emergência (A).• Técnica anestésica: Anestesia geral, uso de relaxante muscular de longa duração (A).• Duração da cirurgia: acima de 3 a 4 horas (B).
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIAFatores de risco de complicações pulmonares pós-operatórias e a classificação ASA
Escore ASA % complicaçõesI 1,2II 5,4III 11,4IV 10,9V Não se aplicaVI
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgiasnão cardíacas
Risco elevado > 5% Cirurgia de emergência especialmente idosoCirurgias da aorta e vasculares periféricas extensasOperações prolongadas com perdas hídricas volumosas
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgiasnão cardíacas
Risco intermediário < 5% Cirurgia de cabeça e pescoço
Cirurgias intraperitoneaisOperações ortopédicas e sobre a próstata
Endarterectomia da carótida
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Estratificação do risco cardiovascular* para cirurgiasnão cardíacas
Risco baixo < 1% Procedimento endoscópicoOperações sobre a mama
Cirurgia de catarataOperações intratorácicas
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
ConclusõesA execução de procedimentos cirúrgicos implica em riscos relativamente altos de complicaçõesA judiciosa avaliação pré-operatória, com ênfase nos dados clínicos, pode minimizar os riscosO anestesiologista deve fazer parte da equipe de avaliação pré-operatóriaA avaliação apropriada reduz os custos do tratamento, ataxa de permanência hospitalar e o número de operações suspensasA avaliação aumenta a opção pela execução ambulatorial dos procedimentos
