AVC DU PÉRIPARTUM

*Service de Médecine Interne – CHU Bab El Oued - Alger**Service de Médecine Interne - Hôpital Birtraria - El Biar – Alger

3ème congrès de la SAMEV

Hôtel Aurassi – Alger - 5 -7 mars 2010

D. Hakem*, S . Zekri**

Introduction

� Incidence AVC chez la femme jeune : 0,03 - 0,08/1000/an

� AVC du péripartum : 26/100 000 avec RR durant la G° de 0,7 augmente à 8,7 durant le post-partum

� AVC : surtout au 3ème T et en post-partum

- Pettiti DB et al: Stroke 1997; 28: 280 - 283- Witlin AG et all : Am J Obstet Gynecol 2000;183:83-88

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

� Hémodynamiques : volume sanguin et du Qc = DSC (limité par des mécanismes d’autorégulation)

� Hormonaux : fragilité de la circulation capillaire IIaire à taux plasmatique en œstrogènes

� Hémostatiques : hypercoagulabilité

� � Facteurs procoagulants

� � des facteurs anticoagulants et activité fibrinolytique

Grossesse: Modifications de l’hémostase

1) État d’hypercoagulabilité� Facteurs de coagulation

� � Fibrinogène� � Facteurs V, VII, VIII, X et XII� � Facteurs XI et XII

� Protéines régulatrices� � Protéine S

2) Inhibition de la fibrinolyse� t- PA stable mais PAI � �� �2-plasmine �

3) Thrombopénie relative avec activation plaquettaire

Treadwell SD et all : Postgrad Med J of BMJ 2008;84:238-45.

Stroke and Pregnancy : Risk Factors

� Age >35 years� Black Ethnicity� Smoking� Heart Disease� Diabetes� Lupus� Thrombophilia� Sickle Cell Disease� Migraine Headache� Fluid and Electrolyte Disorders � Alcohol and Substance Abuse� Pre-eclampsia and Eclampsia� Caesarean Delivery� Multiple Gestation� Greater Parity� Postpartum Infection

- Kittner SJ et all. N Engl J Med 1996;335:768-774.- James A et all. Obstet Gynecol 2005;106:509–16.

AVC et Péripartum

� AVC (veineux/artériel) ou hémorragique (intra-parenchymateux).

� AVCI

� TVC

� Hémorragies cérébrales

- Simolke GA et all. Obstet Gynecol 1991;78:27-42- Jaigobin C at al. Stroke 2000;31:2948-2951.

Étiologies

� Communes ‘AVC du sujet jeune’ : cardiopathies emboligénes, angéites, thrombophilies (SAPL..)

� Majoration des risques de rupture d’anévrismes cérébraux, hémorragies sur des MAV, dissection…

� Étiologies spécifiques du péripartum

Jeng J S et al. Cerebrovasc Dis 2004;18:290–5.

Étiologies spécifiques des accidents artériels ischémiques du péripartum:

1. Éclampsie

2. Cardiomyopathies du péripartum

3. Angiopathie cérébrale aigue du post- partum

4. Autres : exceptionnelles (ischémie cérébrale focale)� Choriocarcinome (anévrisme intra-cranien, thrombose artérielle cérébrale)

� Embolie amniotique

Éclampsie

� Pré éclampsie/éclampsie : > la 20e semaine � 2ème semaine du post-partum

� Incidence : 6-10% des grossesses

� Pré éclampsie et l'éclampsie : 24 -47% AVCI ; 14-44% hémorragies cérébrales

� Dc (+) : HTA, protéinurie et OMI (pré éclampsie) + neurologiques : céphalées, confusion, agitation, convulsions, cécité corticale

� Éclampsie : convulsions, coma, anomalies biologiques : Insuffisance rénale, thrombopénie, � antithrombine, CIVD et HELLP-syndrome

� IRM : HSSB diffus traduction d’un oedeme vasogénique

- Okanloma KA et all. Int J Gynaecol Obstet 2000;71:223–5.- Brown DW et al. Stroke 2006;37:1055–9.

Physiopathologie de l’ éclampsie

Multifactorielle

� Ischémie placentaire IIaire / anomalie d’implantation

� Libération de cytokines � lésions endothéliales � � angiopathie

� Libération de substances vasoconstrictrices

� HTA

� � de la perfusion rénale � rétention hydrosaline

� Agrégation et consommation plaquettaires au niveau lésions endothéliales

Angiopathie bénigne du péripartum

� Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible : fréquence sous-estimée?

� Angiopathie cérébrale aiguë bénigne du post-partum : céphalées violentes,vomissements, crises épileptiques, +/- déficits neurologiques focaux régressifs

� Vaso-spasmes artériels segmentaires rapidement réversibles

� Angiographie : multiples rétrécissements artères intracérébrales

� Angiopathie toxique : ocytociques et bromocriptine

� Affection bénigne au plan évolutif : pas de prévention IIaire si ce n'est éviter les produits incriminés (dérivés de l'ergot de seigle…)

Aneesh B.et all . Arch neurology 2004

AVC non spécifique du péripartum

Thrombophilie acquise et AVC

Thrombophilies acquises : syndrome des antiphospholipides (SAPL).

� Thromboses artérielles et TVP systémiques récidivantes, ABRTS àrépétition par ischémie placentaire et anomalies biologiques :thrombocytopénie, allongement du TCA, fausse positivité de la sérologiesyphilitique et présence d'anticorps APL

� Secondaire si connectivite bien définie (en particulier LES) ou primitif

� Ischémies cérébrales : transitoires, peu invalidantes mais récidivantes

Mécanismes des AVC Ischémique au cours du SAPL

Mécanismes non univoques (état pro-thrombotique, valvulopathie,endocardite de Libman Sacks, athérome précoce)

� Thrombose in situ

� Vasculopathie cérébrale (LES)

� Embolie à point de départ valvulaire cardiaque :

� Endocardite de Libman Sacks

� Thrombus intracardiaque

� Valvulopathie du cœur gauche

� Dégénérescence myxomateuse de la valve mitrale….

Syndrome de Sneddon

Syndrome de Sneddon et grossesse Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction Vol 32, N° 8-C1 - décembre 2003

Conclusion

� AVC du péripartum : Rare mais grave par la mise en jeu du pronostic materno-fœtal

� Enquête étiologique exhaustive � limite risques de récidive en cas de G° ultérieure (déficit en protéine C, SAPL, toxiques…)

� Prise en charge : impérativement pluridisciplinaire

Lamy C. et al . Am Academy Neurology july 2000