Assessment of pathologic interpretation of

colorectal polyps by general pathologists in

community practice

Bernard DENIS, Carol PETERS, Catherine CHAPELAIN, Isabelle KLEINCLAUS, Anne FRICKER, Richard WILD, Bernard AUGE,

Denis CHATELAIN , Jean François FLEJOU

Association pour le dépistage du cancer colorectal dans le Haut-Rhin (ADECA 68)

Colmar, France

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

background

The assessment of type and dysplasia of colorectal polyps is poorly reproducible in clinical practice

Demers RY 1990, Jensen P 1995, Rex DK 1999, Yoon H 2002, Costantini M 2003, Komuta K 2004

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

background

population-based CRC screening program with guaiac based FOBT

Haut-Rhin: 1 of 23 pilot areas 190 000 residents aged 50-74 y

May 2006: 2560 polyps / 1274 people

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

background

17,9% 18,6%

33,7%31,0%

high- grade dysplasia >20% villous elements

P<0.001 P<0.001

Rate of adenomas with >20% villous elements. Goal: <10%Recommendations U.S. multi-society task force on CRC. Am J Gastroenterol 2002

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

aim

to assess performances of community

pathologists in the interpretation of colorectal polyps

clinical impact on a population-based FOBT CRC screening program

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

methods

screening program• 2560 polyps = whole cohort• slides / 14 community pathologists (P1)

study

sample of 300 polyps (11.7%)• all serrated adenomas (n = 71)• all in situ (n = 77) and T1 carcinomas (n = 39)• other polyps selected at random (n = 114)

reviewslides / 2 expert GI academic pathologists (P2)pathology reports of malignant polyps

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – study population

histologysample P2 n = 292 n (%)

adenomatous polyps

192 (65.8)

tubular 60 (20.5)

tubulovillous 122 (41.8)

villous 10 (3.4)

serrated polyps 98 (33.6)

hyperplastic 77 (26.4)

serrated ad. + SSA 14 (4.8)

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – study population

histologysample P2 n = 292 n (%)

whole cohort P1 n = 2368 n (%)

p

adenomatous polyps

192 (65.8) 1833 (77.4)< 0.001

tubular 60 (20.5) 1331 (56.2)< 0.001

tubulovillous 122 (41.8) 456 (19.3)< 0.001

villous 10 (3.4) 46 (1.9) NS

serrated polyps 98 (33.6) 468 (19.8)< 0.001

hyperplastic 77 (26.4) 393 (16.6)< 0.001

serrated ad. + SSA 14 (4.8) 75 (3.2) NS

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – community pathologists performances

histologyagreement300 polyps (%)

sensitivity300 polyps (%)

specificity 300 polyps (%)

adenomatous polyps

91.1 95.3 93.0

serrated polyps 93.2 92.6 93.4

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

histologyagreement300 polyps (%)

sensitivity300 polyps (%)

specificity 300 polyps (%)

>20% villous elements

73.6 62.9 82.5

hyperplastic 79.1 29.9 96.7

serrated adenomas 77.4 64.3 78.1

results – community pathologists performances

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

clinical impact

2 questions to the pathologist is the polyp malignant? if yes, is surgery needed?

is colonoscopic surveillance needed? if yes, when?

clinician need

pathologist answer

clinician need

pathologist answer

no

no 5 y 3 y

yes

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – clinical impact

261 benign polyps

≥ 10 mm < 10 mm

disagreement with impact 6.1% 58.4%

over surveillance 6.1% 54.0%

under surveillance 0% 4.4%

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – clinical impact

261 benign polyps

≥ 10 mm < 10 mm

disagreement with impact 6.1% 58.4%

over surveillance 6.1% 54.0%

under surveillance 0% 4.4%

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – clinical impact

36 malignant polyps

n (%)

disagreement with impact 11 (25.6)

over treatment 7 (16.3)

under treatment 4 (9.3)

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

Bayes formulae

PPV = Se x P NPV = Sp x (1 - P) Se x P + (1 - P) x (1 - Sp) Sp x (1 - P) + P x (1 – Se)

PPVwhole cohort

NPV whole cohort

T1 carcinoma 34.9% 99.8%

results – community pathologists performances

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – overall clinical impact

whole cohort

agreement 45.2%

disagreement without impact

27.5%

disagreement with impact

27.2%

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

results – pathology reports of malignant polyps

81,3%

75,0%

75,0%

43,8%

37,5%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

T stage / classification

degree of diff erentiation

resection margin status

angiolymphatic invasion

all criteria specified

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

conclusion

poor inter-observer agreement in the pathologic interpretation of colorectal polyps by community pathologists

in the real world,

impact on clinical management: 1/4 of cases

frequent lack of adequate

characterization of malignant polyps

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

future

benign polyps need for a clarification (simplification) of the

nomenclature, especially for serrated polyps

surveillance interval for polyps ≥ 10 mm should be 3 years whatever the pathology report may be

malignant polyps slides should be reviewed by expert pathologists

need for a standardized pathology report

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

standardized pathology report for malignant polyps

COMPTE RENDU – FICHE STANDARDISEE – POLYPE COLORECTAL SUSPECT DEMANDE D’EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Nom / ou étiquette : …………………………………. Service : ……………………………………

Prénom : ………………………………………………. Nom de l’endoscopiste : ………………..

Date de naissance : …………………………………... Date de coloscopie : ……………………….

Partie à remplir par l’endoscopiste

CARACTERISTIQUES DU POLYPE

Topographie

- bas rectum (0-5 cm de la MA) colon gauche - moyen rectum (5-10 cm) colon transverse - haut rectum (10-15 cm) colon droit - sigmoïde caecum Forme

- pédiculé à long pédicule - plan - pédiculé à court pédicule - déprimé - sessile

Taille en mm (diamètre maximum) : …………..

DONNES ENDOSCOPIQUES

Modalités d’exérèse

- mucosectomie oui non

- monobloc / 1 seul fragment oui non combien ? ………….

- tous les fragments récupérés pour analyse histologique ? oui non

- si pédiculé - longueur de pédicule laissé en place ………….

- longueur de pédicule réséqué……..

Caractère macroscopique de l’exérèse complet incomplet

Complément de destruction par électrocoagulation au Plasma d’Argon oui non

___________________________________________________________________________________________________

Partie à remplir par l’anatomo-pathologiste

EXAMEN MACROSCOPIQUE

N° d’enregistrement

Pièce fixée épinglée oui non

Taille du polype (diamètre maximum) hauteur : …………. mm

largeur :…………… mm

épaisseur : ……….. mm

Aspect du polype

pédiculé plan ulcéré

sessile déprimé

Nombre de fragments …..

Prélèvements congelés oui non

EXAMEN MICROSCOPIQUE

TYPE HISTOLOGIQUE

Non évaluable (cramé par l’endoscopiste ou absence de résidu adénomateux ) Festonné polype hyperplasique adénome festonné adénome festonné sessile Adénomateux adénome tubuleux (contingent villeux < 20 %) Non adénomateux autres juvénile adénome tubulovilleux (contingent villeux > 20 %) inflammatoire adénome villeux (contingent villeux > 80 %) Peutz Jeghers pseudo-polype Mixte adénomateux et hyperplasique DYSPLASIE OU CANCER (remplir l’un des 2 cadres) 1) Dysplasie (Vienne modifiée 2000)

non évaluable (cramé par l’endoscopiste) absente (Vienne 1)

bas grade (Vienne 3) haut grade (Vienne 4) :

dysplasie de haut grade (Vienne 4-1) carcinome in situ (Vienne 4-2)

carcinome intra-muqueux (Vienne 4-4) - présence de pseudo-invasion oui non 2) Cancer

- adénocarcinome lieberkuhnien - bien différencié - bas grade (> 50 % glandes) - moyennement différencié - haut grade (< 50 % glandes) - peu différencié - carcinome indifférencié - carcinome à cellules en bague à chaton - carcinome colloïde (contingent mucineux > 50 %) - autres ………..

NIVEAU D’INFILTRATION : TNM 2002

non évaluable (Tx) pas de tumeur retrouvée (T0) intra-épithélial ou intra-muqueux (Tis) sous-muqueuse (T1) * si exérèse locale préciser sm 1 sm 2 sm 3 * si pédiculé, préciser le niveau d’infiltration de l’axe du pédicule 1/3 supérieur, au dessus du collet (superficiel)

partie moyenne et inférieure du pédicule, sous le collet extension à la sous-muqueuse colique musculeuse (T2)

EXTENSION

- pourcentage de cancer : préciser……. - emboles vasculaires : - veineux oui non - lymphatiques oui non - infiltration périnerveuse oui non - marge en profondeur : ………………… mm - marge circonférentielle : ………………. mm

CONCLUSION

Stade pTNM 2002

Tx T0 Tis T1 sm 1 sm 2 sm 3

Rx Ro R1 R2

Code ADICAP CIM 10

COMMENTAIRES

Nom et signature du pathologiste

• degree of differentiation: ……..• angiolymphatic invasion: ………• resection margin status: ………• T stage: ……….

B. Denis - DDW 2007 – Washington DC

acknowledgements

Bernard Auge Catherine

Chapelain Anne Fricker Sylvette Itten Isabelle Kleinclaus Sylvie Krzisch Denis Laedlein

Carol Peters Martine Prevot Sylvie Rozan Pierre Straub Sylvie Thiebault Marie Claire Tortel Richard Wild