1 Base clínica común: resonancia intersubjetiva y teorías implícitas del analista 1 Ricardo Bernardi Introducción Trataré el tema del diálogo entre los analistas con diferentes filiaciones teóricas y prácticas clínicas, focalizándome en las condiciones que llevan a que el intercambio sea fructífero. Que este diálogo pueda tener lugar es relevante no solo para el estatus epistemológico de nuestra disciplina y para las controversias científicas, sino también, a nivel más concreto, para el avance de nuestra práctica y para una mejor educación psicoanalítica. El interés en el pluralismo está estrechamente ligado a mi formación y mi historia personal. Me formé en la Asocación Uruguaya, durante un período en el cual tuvo lugar un cambio teórico abrupto en las sociedades psicoanalíticas de Buenos Aires y de Montevideo, las que pasaron de una posición dominante kleiniana a la recepción de múltiples influencias teóricas y técnicas. El punto de quiebre se dio en los años 1970 y 1980, cuando las ideas del psicoanálisis francés, en especial lacanianas, ofrecieron una perspectiva completamente diferente del psicoanálisis. Al mismo tiempo la tradición local fue quedando silenciosamente relegada, a pesar de que las primeras generaciones de analistas de Buenos Aires y de Montevideo aportaron contribuciones realmente originales (Pichon-Rivière, Bleger, Baranger, Racker, etc.). Algunas de ellas anticipan el interés actual en los aspectos intersubjetivos del psicoanálisis a través de conceptos tales como “vínculo”, “campo analítico”, entre otros. Estos cambios se dieron durante un período de dictadura militar en que no era posible la libre discusión de las ideas, y por esta razón el pluralismo de las ideas psicoanalíticas fue percibido como una maravillosa atmósfera de libertad dentro de las sociedades psicoanalíticas. Pero, entonces, nuevos dilemas emergen. ¿Cuáles son los criterios de evidencia para seleccionar las ideas teóricas o técnicas que se consideran válidas? ¿Hasta qué punto se trata de una “elección” conciente y crítica o más bien es un proceso emocional e inconciente? ¿Hasta dónde los diversos enfoques conservan la misma 1 Esta fue la “2016 International Scholar Lecture” en la Asocación de Medicina Psicoanalítica (asociada al Centro de Formación Psicoanalítica y de Investigación de la Universidad de Columbia). Esta conferencia fue dada el día 2 de febrero de 2016, en la Academia de Medicina de Nueva York. Una primera versión –considerablemente modificada- de estas ideas fue presentada en un panel en la Asociación Psicoanalítica Argentina el 6 de octubre de 2015, y será publicada en la Revista de Psicoanálisis.
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Base clínica común: resonancia intersubjetiva y teorías implícitas del analista1
Ricardo Bernardi
Introducción
Trataré el tema del diálogo entre los analistas con diferentes filiaciones teóricas y prácticas clínicas, focalizándome en las condiciones que llevan a que el intercambio sea fructífero. Que este diálogo pueda tener lugar es relevante no solo para el estatus epistemológico de nuestra disciplina y para las controversias científicas, sino también, a nivel más concreto, para el avance de nuestra práctica y para una mejor educación psicoanalítica.
El interés en el pluralismo está estrechamente ligado a mi formación y mi historia personal. Me formé en la Asocación Uruguaya, durante un período en el cual tuvo lugar un cambio teórico abrupto en las sociedades psicoanalíticas de Buenos Aires y de Montevideo, las que pasaron de una posición dominante kleiniana a la recepción de múltiples influencias teóricas y técnicas. El punto de quiebre se dio en los años 1970 y 1980, cuando las ideas del psicoanálisis francés, en especial lacanianas, ofrecieron una perspectiva completamente diferente del psicoanálisis. Al mismo tiempo la tradición local fue quedando silenciosamente relegada, a pesar de que las primeras generaciones de analistas de Buenos Aires y de Montevideo aportaron contribuciones realmente originales (Pichon-Rivière, Bleger, Baranger, Racker, etc.). Algunas de ellas anticipan el interés actual en los aspectos intersubjetivos del psicoanálisis a través de conceptos tales como “vínculo”, “campo analítico”, entre otros. Estos cambios se dieron durante un período de dictadura militar en que no era posible la libre discusión de las ideas, y por esta razón el pluralismo de las ideas psicoanalíticas fue percibido como una maravillosa atmósfera de libertad dentro de las sociedades psicoanalíticas. Pero, entonces, nuevos dilemas emergen. ¿Cuáles son los criterios de evidencia para seleccionar las ideas teóricas o técnicas que se consideran válidas? ¿Hasta qué punto se trata de una “elección” conciente y crítica o más bien es un proceso emocional e inconciente? ¿Hasta dónde los diversos enfoques conservan la misma
1 Esta fue la “2016 International Scholar Lecture” en la Asocación de Medicina Psicoanalítica
(asociada al Centro de Formación Psicoanalítica y de Investigación de la Universidad de Columbia). Esta conferencia fue dada el día 2 de febrero de 2016, en la Academia de Medicina de Nueva York. Una primera versión –considerablemente modificada- de estas ideas fue presentada en un panel en la Asociación Psicoanalítica Argentina el 6 de octubre de 2015, y será publicada en la Revista de Psicoanálisis.
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base común a nivel clínico? Esta última pregunta es, a mi entender, la que cimenta la unidad del psicoanálisis como disciplina.
El término pluralismo indica en primer lugar un hecho: existe una pluralidad de ideas. En segundo lugar, designa la existencia de un acuerdo colectivo que hace posible la convivencia de diversas ideas dentro del mismo marco institucional. Este fue el resultado de las bien conocidas controversias Freud - Klein (King & Steiner, 1991) que tuvieron lugar en la sociedad británica entre 1941 y 1945 y que dieron lugar a un “gentlemen agreement” que hizo posible la coexistencia de las diversas corrientes dentro de una misma sociedad. Pero la idea de pluralismo conlleva una aspiración más ambiciosa: la existencia de un espacio de intercambio donde las distintas corrientes de pensamiento puedan interactuar. Esta situación es la que realmente ayuda al crecimiento personal y al progreso científico y posibilita las discusiones científicas que pueden conducir al consenso entre expertos o al menos a la clarificación de las diferencias. Pero este intercambio exige condiciones muy exigentes, que rara vez se cumplen. Las controversias Freud – Klein no dieron origen a este ámbito de intercambio, y tampoco esto ocurrió en el Río de la Plata cuando se instauró la situación de pluralismo (Bernardi, 2001). Widlocher se pregunta con razón si los psicoanalistas saben debatir (2008). Sin este intercambio el pluralismo puede fácilmente dejar de ser un campo argumentativo compartido, donde las hipótesis alternativas pueden interactuar, para convertirse en una “pluralidad de ortodoxias”, como lo denominó A. Cooper (2008), dando lugar a una fragmentación del campo psicoanalítico.
En filosofía del lenguaje la base común (“common ground” o “grounding”) en comunicación significa el “conocimiento mutuo, las creencias mutuas y los supuestos mutuos que son esenciales para la comunicación entre dos personas” (Clark & Brennan, 1991) (traducción mía). La comunicación incluye tanto los acuerdos como los desacuerdos productivos y pone en juego no sólo los aspectos relacionados con el contenido sino también con el proceso de intercambio. La importancia del proceso de comunicación ocupará un lugar central en este trabajo, como se pondrá de manifiesto cuando se discuta el procedimiento de discusión clínica grupal.
Mi objetivo central hoy es examinar qué tipo de base común existe en el psicoanálisis y cómo esta base común puede sostener un pluralismo productivo.
Abordaré los siguientes temas:
En primer lugar, examinaré la naturaleza de las dificultades en la comunicación teórica y clínica en el psicoanálisis. Una controversia clave acerca de la existencia de una base clínica común tuvo lugar en 2005 entre R. Wallerstein y A. Green. Ambos autores concluyeron en la necesidad de un ejercicio o procedimiento que permitiera determinar empíricamente la existencia de dicha base común clínica. Este tema será examinado a partir
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de la experiencia de los grupos de discusión clínica de la IPA que usan el Modelo de los Tres Niveles para Observar las Transformaciones del Paciente (3-LM).
En segundo lugar, basándome en esta experiencia, examinaré las características de la base clínica común en cada uno de los tres niveles propuestos por este modelo: el nivel de observación fenomenológica, de conceptualización y de explicación teórica.
Finalmente, presentaré algunas conclusiones acerca de la relación entre las observaciones clínicas y los conceptos teóricos y las consecuencias que estas ideas pueden tener para la formación y para el intercambio científico entre psicoanalistas.
Pluralismo: ¿Integración teórica o inconmensurabilidad?
La integración teórica de los diversos enfoques teóricos es problemática, dado que una misma palabra puede designar cosas distintas en diferentes teorías o una misma cosa puede ser designada de modo diverso por diversas teorías. Por esa razón una integración conceptual “de arriba a abajo”, que tome como punto de partida premisas o supuestos metapsicológicos universalmente aceptados no es factible, ya que estos postulados o supuestos axiomáticos no son los mismos en diferentes teorías. La diversidad teórica afecta a la forma en la que percibimos a los fenómenos clínicos y esto dificulta saber si las teorías están hablando de las mismas cosas con términos compatibles, esto es, si se trata de teorías conmensurables. Este es el primer punto del que me ocuparé.
Cuando comencé a enseñar en mi Instituto, me llamó poderosamente la atención cuando, durante un seminario, examiné la interpretación de S. Freud del sueño central de su paciente, conocido como el Hombre de los Lobos, e intenté compararla con la reinterpretación de este sueño por autores como ser Melanie Klein y Jaques Lacan y Serge Leclaire. A pesar de que las tres perspectivas consideraban el mismo sueño de manera similar y usaban términos teóricos similares, los hechos clínicos relevantes tomados en cuenta y los postulados metapsicológicos eran claramente distintos. En consecuencia surge la pregunta: ¿Existe un espacio de significado compartido entre ellos o se trata de tres enfoques incomensurables, en el sentido de Kuhn y de Feyerabend? ¿Diferentes analistas ven a los mismos lobos? (Bernardi, 1989).
Freud seleccionó el contenido sexual del sueño; M. Klein basó sus interpretaciones en los aspectos agresivos orales (la boca abierta del lobo); Lacan y Leclaire le prestaron atención a los determinantes formales (V,W,M…), o sea a los significantes. Por lo tanto, los aspectos relevantes de los hechos en estudio no son los mismos. Los tres enfoques usan palabras similares: inconciente, transferencia, Edipo, etc. Sin embargo, los contextos semánticos y pragmáticos difieren. El concepto lacaniano de Edipo necesita ser comprendido en relación con nociones tales como el registro de lo real, lo imaginario y lo simbólico, etc. Este no es el caso en Freud. El concepto kleiniano del complrjo Edipo es
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parte de una red que incluye conceptos tales como posiciones, ansiedades tempranas, objetos parciales, etc. Si tomamos como punto de partida de la observación determinadas premisas, los fenómenos seleccionados serán los que están de acuerdo con estas teorías. Más aún, algunos fenómenos clínicos son descritos por algunas teorías y no por otras (por ej., los objetos-self kohutianos, el objeto lacaniano “a”, etc.), lo que nos obliga a preguntarnos si estamos en presencia de lo que Hacking (Hacking, 1999) denominó “clases interactivas” en las cuales la realidad es modificada por el concepto que procura describirla. Resumiendo, la situación que encontramos es similar a lo que en filosofía se ha llamado “holismo semántico” que afirma que una cierta parte del lenguaje solo puede ser comprendida a través de su relación con el lenguaje en su totalidad.
En consecuencia se genera una brecha entre las teorías psicoanalíticas que se parece al cambio profundo, gestáltico en el modo de ver el mundo que Thomas Kuhn describió como cambios de paradigma y que da origen a una relación de inconmensurabilidad entre teorías (Kuhn, 1962), (Feyerabend, 1962). El holismo de Duhem-Quine (1960) sugiere la imposibilidad de probar una hipótesis específica de una teoría si se la toma aislada del resto de la teoría, puesto que esta hipótesis es parte de una red de suposiciones y de hipótesis auxiliares que se están poniendo a prueba al mismo tiempo. Desde esta perspectiva, más que pretender hablar en el mismo idioma, los psicoanalistas, así como muchos otros científicos, tenemos que aprender a ser políglotas para poder comunicarnos con colegas que usan otro lenguaje teórico, hablando con cada colega en el lenguaje de su teoría preferida. En realidad el panorama resulta más complejo si tomamos en cuenta la existencia de dialectos, esto es, de distintas interpretaciones del mismo autor. Estas diferencias intrateóricas dan lugar a debates no menos intransigentes y apasionados que los interteóricos. Por eso, si bien se ha podido señalar la existencia de zonas de cruce o convergencias entre las diversas teorías psicoanalíticas (Schkolnik, 1985) (Kernberg, 1993) (G. Gabbard, 1995) (Filho, 2003), no parece posible afirmar que se haya podido lograr un lenguaje común.
La formación en las instituciones pluralistas con frecuencia se ajusta al modelo del poliglotismo y se enseña a los analistas a utilizar diversos lenguajes teóricos, poniendo el acento en cada uno de ellos se utilice en forma coherente con sus propios postulados metapsicológicos. Pero la educación psicoanalítica no pone el mismo énfasis en transmitir en qué condiciones sería posible un diálogo fructífero entre estas teorías o de qué manera ellas podrían ser cotejadas como la fuente de hipótesis alternativas frente a determinados problemas clínicos. Se refuerza así la situación antes mencionada de holismo semántico, en la que cada analista habla en su propio idioma que aspira a cubrir la totalidad del psicoanálisis.
En mi opinión las barreras lógicas y semánticas entre las distintas teorías producidas por esta situación no son insuperables. Ellas se generan cuando el material clínico es discutido a partir de ciertos principios que no son ni pueden ser cuestionados. Este proceso
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“de arriba a abajo”, en el que predominan las inferencias de tipo deductivo, exige que antes de que el material clínico sea examinado se den primero ciertos acuerdos de naturaleza metapsicológica. Pero en realidad esto no es algo que sea necesario ni legítimo exigir. Más aún, el estudio minucioso de algunas de las controversias actuales en psicoanálisis sugiere que las barreras que así se generan más que el efecto de una verdadera situación de inconmensurabilidad podría ser una estrategia defensiva para evitar que dichas premisas metapsicológicas puedan ser cuestionadas por el material clínico (Bernardi, 2002).
La base clínica común
La cuestión crucial es si existe una base clínica compartida que sea común a las diferentes interpretaciones posibles del material. El desafío, por lo tanto, es determinar en primer lugar de qué manera esta base común puede ser puesta de manifiesto y en segundo lugar establecer si puede servir como punto de partida de un proceso inferencial “de abajo a arriba”, o sea que avance en forma ascendente desde la experiencia clínica hacia las explicaciones teóricas más abstractas y convincentes.
La existencia o no de una base clínica común fue el tema central de una conocida controversia entre Robert Wallerstein (1988) y André Green (2005). Wallerstein, en su discurso presidencial en 1988, planteó que a pesar del pluralismo teórico y técnico, los analistas comparten una base común. Esta afirmación fue fuertemente cuestionada por André Green quien, desde una perspectiva cercana al holismo semántico antes mencionado, argumentó que los conceptos teóricos y clínicos eran inseparables y desafió a la comunidad analítica a mostrar tal base compartida en trabajos científicos, congresos o controversias.
De forma interesante, Green propuso un procedimiento empírico para probar el parentesco entre dos teorías diferentes. Señala que esta afinidad debe ser demostrada a través de una secuencia de sesiones suficientemente extensa en la que participen analistas con diferentes enfoques teóricos y técnicos. “Hasta donde sé, este ejercicio nunca ha sido intentado”, agrega Green (Green, 2005) (traducción mía).
Wallerstein concuerda con este procedimiento propuesto por Green y lo considera como un ejemplo de investigación empírica. Señala también las posibles “diferencias en nuestra concepción de los pasos necesarios en el proceso de esta demostración (o determinación)” (Wallerstein, 2005, p. 637) (traducción mía), pero no amplía sobre este punto. La clarificación de estos pasos es sin embargo crucial y puede enseñarnos dónde y en qué condiciones la base común se pone de manifiesto.
En mi opinión, el procedimiento o “ejercicio” propuesto por Green constituye un estudio observacional o experimento natural extremadamente interesante acerca de la naturaleza y alcance de la base clínica común. Podemos considerar que la situación estándar está constituida por los colapsos habituales que se dan en la comunicación entre
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analistas con distinta afiliación, tal como son descritos por Green en los intercambios científicos o controversias que involucran diferencias de tipo metapsicológico. Ellas muestran, como dice Green, que “La mayoría del tiempo los analistas hablan un solo idioma en psicoanálisis, el propio…” (Green, 2005, p. 631) (traducción mía).
El “experimento” mencionado propone un camino diferente, estudiando la base común a partir del primer impacto del material en la mente de los analistas, antes de que se formule una interpretación, y estudia luego en pasos sucesivos el proceso inferencial que va de este primer impacto a los conceptos descriptivos y a las explicaciones teóricas. Esto implica estudiar el proceso inferencial de “abajo a arriba”, avanzando desde el nivel experiencial al teórico.
El Modelo de los Tres Niveles para Observar las Transformaciones del Paciente como una herramienta para explorar la base común
Algunos grupos de discusión clínica de la IPA (Working Parties y Working Groups) se acercan a este procedimiento inferencial ascendente. Me referiré especialmente al “Modelo de los tres niveles para observar las transformaciones del paciente” (Altmann de Litvan, 2015), (Bernardi, 2015a) (Bernardi, 2015b). En 2011 propuse este modelo al Comité de Observación Clínica de la IPA, el cual lo implementó para su uso en grupos de discusión clínica. El modelo constituye una guía o una herramienta heurística para observar los cambios y las transformaciones del paciente a través de tres niveles que avanzan gradualmente desde la experiencia clínica hacia las inferencias teóricas. Como solicitaron Green y Wallerstein, estos grupos están compuestos por analistas con diferente formación y experiencia teórica, quienes discuten durante 10-12 horas una selección extensa del material clínico hecha por el analista, que toma en cuenta diferentes momentos de un análisis suficientemente prolongado. En este momento (2016) cerca de mil analistas pertenecientes a las diversas regiones han participado de estos grupos.
El primer nivel de observación es fenomenológico. Se invita a los participantes del grupo que escuchen el material con el “tercer oído analítico” (Reik, 1968) y a compartir la resonancia que tiene en ellos el material. Se les pide que postpongan las interpretaciones como tales, y que transmitan al grupo sus impresiones en forma directa. En primer lugar su opinión clínica sobre las transformaciones del paciente que les sugiere el material que están discutiendo. Esto implica tanto los cambios en la vida del paciente como en el análisis, especialmente en la manera que el paciente “usa” (en el sentido de Winnicott) al analista y a sus propios recursos mentales y corporales. Asimismo, se les pide que compartan aquellos aspectos del material que tienen mayor impacto y que sugieren un significado inconciente,
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aunque el mismo aún no pueda ser identificado claramente. Se solicita prestar atención a las metáforas o fragmentos del material con mayor resonancia. Estos fragmentos del material se vuelven “puntos de anclaje” a partir de los cuales se busca rastrear cambios posteriores. Las metáforas o fragmentos comunicadas por un participante evocan en otros participantes la asociación con otros fragmentos. Esta resonancia mutua abre nuevas direcciones en el exploración del material.
En este punto desearía hacer una digresión y volver al Hombre de los Lobos. Me gustaría imaginarme cómo se habría dado este primer nivel de discusión del material del Hombre Lobo si tuviéramos una transcripción textual del análisis. No disponemos de ella, pero, aunque no sea del todo equivalente, podemos agregar a lo que dice Freud lo escrito por el propio Hombre de los Lobos en sus memorias o lo que relata su siguiente analista, Ruth Mac Brunswick (Gardiner, 1971). La resonancia del material y el cuidado para traducirlo en las palabras del paciente ciertamente no fue subestimado por Freud, quien escribió:
“Me llamó la atención que de tiempo en tiempo se volviera hacia mí, mirándome de manera muy amistosa, como sosegándose, y acto seguido dirigiera su mirada al reloj. Pensé entonces que era un signo de su anhelo de que terminara la sesión. Mucho más tarde el paciente me recordó ese juego de ademanes y me proporcionó su explicación acordándose de que el menor de los siete cabritos había hallado un escondrijo en la caja del reloj de pared, mientras sus seis hermanitos eran comidos por el lobo. He aquí, pues, lo que en esa época quería decirme: ‘Sé bueno conmigo. ¿Debo tenerte miedo? ¿Quieres comerme? ¿Debo esconderme de ti en la caja del reloj de pared como el menor de los cabritos?” (Freud, 1918, p. 39)
Cuando Freud dice “me llamó la atención” está hablando de su resonancia interna. Imaginemos ahora que nos preguntáramos a nosotros mismos qué otros fragmentos de todo el material disponible nos resuena cuando oímos estas palabras. Permítanme hablar de mis propias asociaciones. En sus Memorias, el Hombre de los Lobos, Sergei Pankejeff, recuerda la foto de un lobo erecto, con la boca abierta, en un libro que lo asustaba. Dice que cuando tenía cuatro años su hermana le anunció que le enseñaría una linda imagen de una niña, pero lo que le mostró en cambio fue una foto de este lobo. En ese momento él reaccionó con una pataleta. Pero agrega un comentario interesante: probablemente la causa real de esta reacción no fue tanto el miedo al lobo sino la decepción y la rabia porque su hermana se había burlado de él. No sabemos hasta qué punto esto constituye un recuerdo encubridor, pero de todos modos dejaría resonar en mí emociones tales como rabia y humillación, las cuales no son afectos dominantes en la narración del caso por parte de Freud. Estas emociones me hacen recordar el episodio paranoide de Sergei Pankejeff cuando, años luego de terminar su análisis con Freud, consultó con Ruth Mack Brumswick, siguiendo el consejo de Freud. Sergei sintió en este momento que el tratamiento de un
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doctor que había consultado (que Ruth Mack Brumswick en este nuevo análisis relacionó con Freud) le había estropeado la nariz y que le gustaría matar a este doctor.
Esta especie de atención flotante dirigida a todo el material no procura conseguir apoyo directo para ninguna teoría o interpretación. Se sitúa en un nivel pre-interpretativo neblinoso que busca dejar abierta la posibilidad de que ciertos trazos se destaquen por sí mismos. Por ejemplo, emociones del paciente como el miedo, la rabia o la humillación, que pueden aparecer iluminadas de un modo distinto al que las muestra las interpretaciones que he mencionado más arriba basadas en la sexualidad, la agresión oral, etc. Esta escucha abierta más que certezas aporta complejidad y nuevos interrogantes a nuestra comprensión.
En los grupos es posible ver que esta visión ampliada a partir de múltiples asociaciones son útiles para prevenir interpretaciones unilaterales o apresuradas, mostrando, en su lugar, las múltiples interconexiones que existen en el material. La resonancia en los participantes traza “líneas de fuerza” en el material y evoca “fantasías-teoría” (Nieto et al., 1985) en los participantes del grupo. De esta forma, nuevos significados se vuelven posibles. Los participantes expresaron que encuentran marcadamente enriquecedor este tipo de discusión en un lenguaje espontáneo, libre de jerga técnica. La comunicación en este primer nivel tiene un cierto carácter de ensoñación, un “soñar despierto” que muchos autores actuales jerarquizan. Pero al mismo tiempo se les pide a los participantes que abran este proceso interior al intercambio intersubjetivo y que sometan las ideas que sobrevienen a una revisión cuidadosa de las referencias en el material, esto es a una evaluación crítica de la evidencia en la que se apoyan.
Continuemos examinando los niveles de análisis del 3-LM. En el segundo nivel la discusión tiene como objetivo identificar las principales dimensiones del cambio, utilizando conceptos que puedan ser objetivables. Esto implica un cambio de perspectiva, similar a la visión binocular, y la adopción de categorías operacionalizadas. Las preguntas que ahora guían las discusiones de los grupos están inspiradas en las dimensiones aportadas por sistemas diagnósticos psicoanalíticos actuales tales como el Manual de Diagnóstico Psicodinámico, la Escala de Nivel de la Personalidad del DSM-5 (Sección III) (LPFS) y, especialmente el Diagnóstico Psicodinámico Operacionalizado (OPD-2), (OPD Task Force, 2008). Estos sistemas hacen referencia a dimensiones tales como: Experiencia de la enfermedad, Patrones relacionales, Conflictos y defensas, Funciones estructurales (la percepción de sí mismo y del otro, regulación afectiva, simbolización y vínculo). Estos niveles requieren que se complementen las intuiciones clínicas del primer nivel con una actitud de investigación más atenta a las cuestiones de validez, confiabilidad y a la prevención de posibles sesgos.
El tercer nivel del 3-LM invita a los participantes a comparar las hipótesis explícitas o implícitas del analista con otras hipótesis teóricas posibles, así como discutir las diversas
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estrategias interpretativas posibles, examinando siempre su grado de ajuste al material clínico.
Cada uno de estos niveles permite explorar la base común desde un ángulo diferente.
Primer nivel: la resonancia compartida
El fenómeno de la resonancia compartida en el primer nivel de observación será ejemplificado por medio de un caso que fue discutido simultáneamente por cuatro grupos de analistas con diferentes marcos teóricos usando el 3-LM.
Roy consultó por depresión e ideas de muerte acompañado de abandono de proyectos personales que se acompañaron de fracasos repetidos en diferentes áreas de su vida. Esto ocurrió luego de pérdidas importantes. Su vida progresivamente se deterioró. Dos años atrás comenzó psicoterapia psicoanalítica. Los participantes, que tenían distintas preferencias teóricas, discutieron este material por varias horas y compararon sus conclusiones al final del día.
Interesa señalar la existencia de un grado apreciable de coincidencia en los juicios clínicos globales. Los participantes estuvieron mayoritariamente de acuerdo en que en esos dos años Roy mejoró en aspectos importantes de su vida. Progresivamente pudo hacer un mejor uso del analista y de sus propios recursos para lograr ciertos cambios, aunque estos cambios aún eran incipientes e inestables. Establecer el grado de concordancia importa por cuanto ofrece una base para establecer un consenso entre expertos. Recientemente en muchos grupos del 3-LM se están aplicando cuestionarios antes y después de las discusiones y se está llevando a cabo una investigación financiada por el Comité de Investigación de la IPA para establecer el grado de acuerdo entre las evaluaciones del cambio (A. Garbarino, investigación en curso).
Además de la concordancia en los juicios clínicos, es posible mostrar otro proceso que tiende a confirmar la existencia de una base común y que tiene especial significación desde el punto de vista psicoanalítico. Me refiero al proceso de comunicación que se da en los grupos a partir de la resonancia que tienen para los participantes algunas metáforas y fragmentos del material. Cuando un participante señala un fragmento del material (generalmente una metáfora o imagen) que le sugiere la existencia de material inconciente que ayuda a comprender los problemas o las transformaciones del paciente, es muy frecuente que esta imagen tienda a despertar en otros participantes asociaciones con otros fragmentos relacionados del material que pasan a adquirir nueva resonancia para el grupo. Esta resonancia compartida implica un nivel de comunicación más profundo en sentido psicoanalítico entre los miembros del grupo. Que la resonancia sea compartida no significa que sea idéntica en los distintos participantes. En física la resonancia ocurre cuando un
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sistema que vibra lleva a otro sistema a oscilar con mayor amplitud dentro de una determinada frecuencia. En ese sentido los grupos de discusión actúan como un resonador, favoreciendo el efecto multiplicador entre los participantes. Cada uno de ellos reacciona de acuerdo con su propia ecuación personal. El resultado se vuelve de especial interés porque en muchos momentos se desencadena un proceso de espiral dialéctico que lleva en cada paso a ver el material desde una nueva perspectiva. Este hecho confiere a la base clínica común una realidad de especial significación en cuanto a la captación inconciente del material. Al igual que en un análisis lo que importa no es que el paciente esté de acuerdo con el contenido verbal de una interpretación, sino el carácter esclarecedor de las nuevas asociaciones que provoca. Por eso importa cuando en los grupos la resonancia que el material tiene en un participante desencadena una serie de intercambios que llevan a ver el material bajo una nueva luz.
Volvamos al caso clínico:
Roy: “Es como si después [de la muerte de mi madre] hubiera sido un robot, una cosa así” .
Analista: “… los robots no tienen madre, ni padre, ni sentimientos, ni vida ni muerte”.
La discusión de esta imagen del robot en algunos de los participantes lleva a recordar metáforas provenientes de otras sesiones:
Roy: “Se me rompió el embrague de mi auto. Los cambios entran si le das en el momento justo, el problema es frenar…
Analista: (repite) “los cambios entran si les das justo en el momento…”
Roy: “Qué similar un auto a una persona…”
Analista: Y el riesgo es acelerarse queriendo cambiar todo de una vez y después no poder frenar”
A su vez estas metáforas llevaron a que los participantes señalaran nuevos fragmentos del material relacionados que enriquecieron la observación. El carácter mecánico de las representaciones que el paciente ofrecía de sí mismo evocó otros fragmentos que las ampliaban o que las enriquecían ayudando a percibir la complejidad del material. Por ejemplo, en un momento dado el analista que presentó el caso recordó un sueño de este paciente. En él el paciente descubrió que su auto había sido robado y que no lo podía encontrar. Este sueño le dio al grupo nuevas pistas acerca de las dificultades del paciente para sentirse a sí mismo como el dueño de su propia vida.
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Podemos concluir que en este primer nivel de discusión la base común puede verse en juicios clínicos compartidos y en la resonancia compartida ante ciertos aspectos del material, los cuales encuentran eco en diversos miembros del grupo, generando una red de asociaciones que enriquece la comprensión.
Aunque los participantes escuchan a través de sus propias teorías, esta resonancia no es primariamente de naturaleza declarativa. Lo que se comparte es más bien el efecto de la comunicación inconsciente sobre la escucha analítica. A eso se debe el poder evocativo de las metáforas o de las figuras del lenguaje que conservan cierta ambigüedad abierta que permite captarlo mejor que los términos abstractos de las teorías. “Robot” o “auto” expresan aspectos de la vivencia de Roy en relación a su self y su cuerpo y hacia los demás. Los fragmentos con resonancia emocional evocan y clarifican el significado de otros fragmentos del material, posponiendo para el tercer del nivel la formulación de interpretaciones o hipótesis explicativas.
Es dable pensar que los procesos de resonancia compartida son similares a los que se han señalado las respuestas contratransferenciales, aunque se trate de contextos muy distintos, pues en un caso ocurre en la sesión con el paciente y en el otro en un grupo que observa esta interacción a través del relato del analista. Gabbard (1995) ha señalado con razón que el avance en el conocimiento y la utilización clínica de la contratransferencia constituye un camino emergente hacia la constitución de una base común entre analistas
Este apoyo en un conocimiento emocional, encarnado, ha sido durante mucho tiempo el talón de Aquiles epistemológico del psicoanálisis, debido a su carácter subjetivo. Paradójicamente, constituye también su fortaleza, ya que el psicoanálisis tiene el privilegio de ocuparse de esta comprensión intersubjetiva emocional profunda. La empatía es nuestro mejor escáner de las emociones de los demás y por eso se observa una resonancia similar en terapeutas con formación teórica o criterios técnicos muy diferentes entre sí. El rol de los fenómenos emocionales inconcientes en la comunicación no sorprendería a un etólogo. Como hace notar Frans de Waal (2013), la posibilidad de comprensión empática es parte de las adquisiciones evolutivas que hacen posible la sobrevivencia de nuestra especie y de las especies vecinas. El psicoanálisis utiliza y profundiza este potencial especialmente desarrollado en la especie humana.
Segundo nivel: De la resonancia empática a la conceptualización de dimensiones diagnósticas
En el segundo nivel, cuando avanzamos desde las observaciones intuitivas y metafóricas del primer nivel a la conceptualización de las dimensiones del cambio
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terapéutico, surgen nuevos desafíos. Los participantes tienen que identificar estas dimensiones y determinar cuán significativo es el cambio. Esto implica lograr un acuerdo básico acerca de las categorías psicodinámicas relevantes que generan o mantienen la psicopatología del paciente y también un acuerdo sobre el grado de modificación de las mismas.
Volvamos a la metáfora del robot. Hubo coincidencia en los grupos acerca de que esta imagen refleja el proceso de duelo paralizado de Roy, y se mencionaron ciertas funciones estructurales afectadas: por ej., el sentido del self, el sentido de agencia, la regulación afectiva, el procesamiento emocional, las relaciones objetales internas y externas, entre otras. ¿Estos acuerdos significan que existe una base compartida también en este nivel? Sí y no.
¿Por qué responder sí? Porque de hecho tanto la discusión como los cuestionarios sugieren alto acuerdo alto grado de acuerdo respecto a categorías relevantes. Los cuestionarios incluyen dimensiones tales como experiencia de enfermedad, patrones relacionales, conflictos, defensas, sentido del self, regulación afectiva, vínculos internos y externos, la mayoría de ellas inspiradas en el OPD-2. Como ya se dijo, un estudio de acuerdo entre evaluadores de casi veinte grupos está en curso. Si este estudio confirmara que existe una alta confiabilidad en los juicios clínicos, este hecho sería un argumento de valor respecto a la existencia de la base clínica a nivel de las dimensiones del cambio psíquico que se da en el análisis y serviría de base para la construcción de una teoría clínica psicoanalítica.
Sin embargo, aún si este fuera el caso, continúa en pie un punto polémico no resuelto. Me refiero a la significación o importancia propiamente psicoanalítica de estas dimensiones en las que se percibe el cambio. Para que puedan ser respondidas por analistas con distintos enfoques estas categorías deben ser en cierta medida operacionalizadas. La operacioanalización conduce a tomar en cuenta lo que el OPD-2 denomina, en forma metafórica, el “mínimo común múltiple” (OPD-2) entre conceptos teóricos pertenecientes a diferentes teorías. Muchos participantes reconocen que estas dimensiones operacionalizadas tienen una cierta validez pero piensan que aún así ellas no captan lo que es realmente relevante desde el punto de vista psicoanalítico. Por ejemplo, en lo relativo a la experiencia de “robot” de Roy, algunos participantes pueden estar de acuerdo con que esto puede llamarse una perturbación del “sentido de agencia”, pero este término no les dice lo suficiente. Otros, a su vez, habrían preferido, siguiendo a la tradición francesa, expresarlo como la “posición subjetiva del sujeto”. En suma, consideran que estos términos operacionalizados son una concesión excesiva a la tradición científica del psicoanálisis en detrimento de su significado profundo. Por lo tanto, al pasar del primer nivel al segundo, el acuerdo existente se vuelve parcial.
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En mi opinión no hay razón para oponerse a que las tradiciones humanística y científica se complementen mutuamente. Algunos autores (Hoffman, 2009) rechazan cualquier tipo de conceptualización diagnóstica como perjudicial a la comprensión psicoanalítica de la singularidad del paciente. Desde mi punto de vista esto genera un falso dilema, ya que dada la complejidad del ser humano, el psicoanálisis necesita de la contribución tanto de la hermenéutica como de la ciencia natural (Bernardi, 2015c). Las metáforas y las creaciones del arte y las humanidades enriquecen nuestra comprensión de la naturaleza humana. Al mismo tiempo, algunas preguntas, como por ejemplo las relacionadas con la validez, confiabilidad, posibles sesgos, o las relaciones de causalidad necesitan recurrir a las metodologías científicas y en especial a la estadística y a las neurociencias. La pregunta real no es acerca de la superioridad de un método sobre otro sino acerca de su adecuación, es decir, cuál método es más útil para responder qué pregunta. Y la respuesta a esta pregunta no debe ser usada para generar exclusiones. Al igual que en la navegación y en las ciencias sociales, el psicoanálisis se beneficia de la triangulación de sus conocimientos a través de la comparación de distintos métodos y perspectivas, interesándose por la consiliencia de sus ideas con los aportes de otras disciplinas.
Resumiendo, a nivel de la descripción y conceptualización de los fenómenos clínicos es posible verificar que es posible un acuerdo considerable entre analistas de diferente filiación teórica, pero el reconocimiento del alcance de este acuerdo y de su significación para el psicoanálisis no es unánime. Depende de la posición que se haya adoptado en relación a la complementación que se acepte entre diversos métodos y perspectivas y en relación al valor de la consiliencia del conocimiento psicoanalítico con el que proviene de otras fuentes del conocimiento.
La base común a nivel de las explicaciones teóricas
Podría esperarse que las mayores diferencias entre los analistas con diferentes marcos teóricos aparecieran en el tercer nivel, cuando se discute la explicación de los cambios del paciente. Sorprendentemente este no es el caso y las discusiones muestran acuerdos frecuentes al respecto de cuáles son las explicaciones más convincentes para las cuestiones discutidas por el grupo. Este acuerdo parece ser posible debido a que el 3-LM conduce a discutir las hipótesis explicativas a partir de un proceso inferencial “de abajo-arriba”. Esta perspectiva es la que da forma a las preguntas y al tipo de respuesta que ellas requieren.
Las preguntas del grupo no se refieren a cuestiones generales y abstractas de la teoría psicoanalítica, sino a problemas clínicos específicos identificados en la discusión previa. Por ejemplo, en el caso de Roy, las preguntas planteadas tenían que ver con el proceso de duelo de Roy, las situaciones traumáticas que podían incidir en su evolución,
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sus vulnerabilidades estructurales, el efecto de determinadas intervenciones del analista, etc.
Las respuestas a estas preguntas no buscaban apoyarse en determinadas formulaciones generales o principios metapsicológicos, sino en las teorías implícitas personales de los participantes. Las teorías implícitas o privadas, como las llamó Sandler (1983), son teorías concientes-preconcientes que crecen en la interfaz entre las teorías públicas u oficiales y la experiencia personal de los analistas. Son el núcleo de los “esquemas conceptuales, referenciales y operativos” (Pichon-Rivière, 1998) que guían el trabajo de cada analista. Ciertamente están relacionados a los sistemas metapsicológicos generales, en los que se inspiran, pero por encima de todo representan la forma personal en la que los analistas trabajan. No somos clones que aplicamos determinadas teorías de forma similar. Las teorías implícitas son las que mejor recogen la resonancia interna a la que me he referido en el primer nivel. Por eso ponen en juego nuestra persona real y este hecho paradójicamente refuerza la base común. Es a nivel de los modelos personales donde se vuelve más fluida y fructífera la comunicación entre analistas con diferentes marcos teóricos.
Este carácter específico de las preguntas y respuestas referidas a situaciones clínicas bien determinadas , desalienta el uso de clichés teóricos y reduce la necesidad de vincular las ideas utilizadas a determinados autores o enfoques. . Eso disminuye la impresión de esterilidad que es característica de las discusiones en las que predomina un proceso inferencial descendente. Al final de uno de los grupos de discusión un participante dijo que era la primera vez que luego de tantas horas de discusión no podía identificar claramente la afiliación teórica de los otros participantes.
La naturaleza del proceso clínico inferencial tiene muchos puntos de contacto con lo que Ch. S. Peirce ha llamado abducción, o sea la búsqueda de la mejor explicación posible para una situación dada. “Mejor explicación” no significa la que sea más acorde a determinado enfoque o más saturada de conceptos teóricos, sino la que es capaz de generar consenso en cuanto a que es la que mejor ajusta al material clínico disponible. Este tipo de razonamiento es cercano al inductivismo eliminativo propuesto por Edelson (1988), el cual implica ir descartando las hipótesis menos fundadas para conservar la(s) más convincentes. El objetivo es que las explicaciones teóricas ofrezcan una visión de los aspectos en cuestión del paciente que sea suficientemente coherente y convincente, usando todos los datos disponibles. La resonancia interna del material actúa como una guía en este proceso de búsqueda del mismo modo que una triangulación convergente de diversas perspectivas constituye una confirmación de que se ha seguido el camino correcto.
En cambio, en los procesos inferenciales predominantemente descendentes, en los se aceptan como incuestionables determinados principios o axiomas metapsicológicos el discurso tiende a volverse apodíctico o retórico-persuasivo más que crítico, para utilizar las
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categorías de Toulmin (1958), (2001). Pese al ideal impulsado por el empirismo lógico, las observaciones clínicas no pueden relacionarse con los principios metapsicológicos a través de un sistema riguroso de deducciones e inducciones. Hay demasiados saltos en el proceso inferencial. La subdeterminación de las teorías científicas por la evidencia empírica es un problema reconocido por la epistemología actual y en mi opinión debería también ser reconocido en psicoanálisis. Este problema se evidencia en los grupos por el hecho de que en los cuestionarios los participantes dicen frecuentemente que están muy satisfechos con la riqueza de la discusión en el nivel fenomenológico pero que encuentran menos convincente las hipótesis explicativas manejadas por el grupo.
A un nivel epistemológico hay varias razones para sostener la subdeterminación de la teoría por la evidencia. Ya hemos mencionado la subdeterminación holística que dificulta comprobar una hipótesis determinada en forma separada al resto de la teoría. Adicionalmente, la subdeterminación contrastiva (Stanford, 2013) es frecuente en psicoanálisis, ya que los materiales clínicos pueden sustentar más de una teoría alternativa. Además, siempre pueden surgir hipótesis nuevas y mejores, probando que las actuales son inadecuadas (subdeterminación transitoria).
Es importante notar que la subdeterminación no significa una indeterminación total o un relativismo radical. Por el contrario, la subdeterminación y las fuerzas de la incertidumbre nos fuerzan a un examen cuidadoso de qué razones nos llevan a preferir ciertas hipótesis y no otras (Laudan, 1990). En lugar de aspirar a refutar globalmente o confirmar una teoría general contra otras rivales, necesitamos un espacio donde las hipótesis rivales puedan desplegar sus ventajas como herramientas para resolver problemas clínicos específicos.
Para volverse realmente operativas estas razones para preferir ciertas hipótesis a otras deben dar lugar en forma creciente a una reflexión crítica sobre sus límites y posibles sesgos y a refinamientos metodológicos. Por ejemplo, el 3-LM se apoya en la selección del material realizada por el analista. Es una “observación de la observación”, apoyada en buenas razones clínicas y pasible de ulteriores desarrollos (Bernardi, 2015a). Por ejemplo, las conclusiones obtenidas con el 3-LM utilizado en la forma habitual, podrían cotejarse con las que podrían surgir utilizándose otros criterios de selección, por ejemplo al azar. También se han cotejado las conclusiones del grupo sobre un material que cubre determinado tiempo de un análisis con la evolución posterior del análisis (Hernández, 2015), lo que permite estudiar la validez predictiva de las conclusiones.
Por ejemplo, ha sido extremadamente útil comparar las conclusiones alcanzadas con el 3-LM en la fase inicial de un análisis con las que surgen algunos años después con el agregado de nuevo material, lo que permite revisar las primeras hipótesis a partir de lo que muestra el material obtenido ulteriormente, Se ha también cotejado la evaluación de los grupos con la utilización de escalas de evaluación de los cambios (Marina Altmann,
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comunicación personal). Menciono estos procedimientos porque ellos ayudan a refinar nuestros criterios acerca qué es lo que constituye la “mejor explicación posible” en nuestras inferencias abductivas.
Resumiendo, a nivel de las explicaciones teóricas la base clínica común está dada por la posibilidad de un espacio compartido en el que diversas hipótesis alternativas pueden ser examinadas y comparadas, buscando poner de manifiesto su grado de ajuste al material clínico y la posible contribución de estas hipótesis para una ayuda terapéutica más eficaz.
Conclusiones
La base clínica común entre analistas con diferente afiliación teórica, que es difícil de encontrar en sus interpretaciones verbales, puede sin embargo ser puesta de manifiesto a nivel de los procesos inferenciales subyacentes que se ponen en juego para la comprensión del material. Esto exige que la discusión grupal progrese “de abajo-arriba”, partiendo de la experiencia directa y avanzando hacia los niveles de mayor abstracción teórica. En ese caso es posible encontrar en diversos campos los conocimientos, creencias y suposiciones compartidas que constituyen la base común. Estas conclusiones surgen de numerosas experiencias con el 3-LM con analistas de diferentes regiones y culturas psicoanalíticas y es posible que otras metodologías utilizadas por los grupos de discusión clínica puedan revelar otros aspectos en los que también existe una base común
La pregunta de A. Green en la polémica con Wallerstein estaba dirigida a indagar “la afinidad (kinship) entre dos teorías diferentes”. Las conclusiones de nuestro “ejercicio” o “experimento natural” muestran que la afinidad fundamental se da entre los procesos de pensamiento clínico de los analistas y no entre las teorías como tales. Se refiere por lo tanto a las teorías “in vivo”, tal como existen y operan en la mente y la práctica de los analistas.
Cuando los pasos de la discusión clínica siguen el proceso inferencial espontáneo que se da cuando se parte del material clínico y se buscan las categorías e hipótesis que mejor ajustan a ese material, se comprueba que se abren “ventanas” en la comunicación a través de las cuales el intercambio se vuelve particularmente fructífero. Estos acuerdos no se dan en torno al contenido de las interpretaciones verbales sino a los fenómenos que están en la base de las mismas. La primera de estas “ventanas”, como vimos, se apoya en la resonancia interna producida por determinados fragmentos del material que dispara un proceso de asociaciones en todo el grupo que enriquece la comprensión del material. Un segundo campo donde es posible una comunicación productiva se da en torno a la conceptualización de fenómenos clínicos fundamentales, tales como los relacionados con las transformaciones del paciente. En este caso es posible lograr acuerdos sustantivos, aún cuando el alcance de los acuerdos logrados está limitado por controversias de naturaleza epistemológica y metodológica mencionadas más arriba. Por último, a nivel de las hipótesis
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interpretativas del material hemos visto que la comunicación resultaba especialmente fecunda cuando lo que estaba en discusión no eran las teorías generales sino las teorías implícitas, de carácter personal y operativo de los participantes y se centraban en los problemas clínicos concretos identificados en los niveles anteriores de la discusión.
A través de estas “ventanas” es posible identificar algunos de los componentes de la base común clínica que poseen extraordinario valor para el intercambio científico, para la educación psicoanalítica y para que el pluralismo sirva como espacio de intercambio que impulse el avance de nuestra disciplina. En forma adicional, el hecho de que el foco del 3-LM esté colocado en las transformaciones durante el análisis resalta la importancia que tiene para nuestra disciplina el beneficio de los pacientes, tema sobre el cual la existencia de una base clínica común resulta fundamental para que se pueda avanzar en el logro de consenso de expertos sobre los resultados obtenidos y los procedimientos más adecuados para lograrlos.
La existencia de fenómenos de resonancia compartida que amplían la comprensión del material ofrece un camino privilegiado para favorecer en los intercambios científicos y formas de educación psicoanalítica que enriquezcan la captación inconciente del significado del material clínico. La formación curricular debe incluir actividades grupales basadas en un proceso inferencial ascendente que ponga en juego la sensibilidad para la escucha analítica y los modelos operativos personales de los participantes. La enseñanza de los diversos sistemas metapsicológicos y principios técnicos no es suficiente. Es necesario que cada analista encuentre su propia voz (G. O. Gabbard & Ogden, 2009). Para ese fin resulta útil fomentar el aprendizaje basado en problemas.Los grupos de discusión clínica con metodologías bien fundamentadas ofrecen un camino muy efectivo para promover el crecimiento tanto individual como institucional.
Una cuestión crucial en las instituciones pluralistas es promover el intercambio en aquellos niveles donde resulta realmente efectivo. El 3-LM muestra que esto es posible a nivel de la comunicación inconciente que se refleja en la resonancia intersubjetiva y en el intercambio dialéctico que surge cuando se ponen en juego los modelos operativos personales. De esta forma el pluralismo se transforma en un espacio de intercambio tanto de acuerdos como de desacuerdos, dónde es posible debatir las razones que llevan a cada uno a considerar determinadas hipótesis como la más convincentes.
Por último, los grupos de discusión también muestran que muchas interrogantes aún no han sido resueltas con respecto al proceso de cambio en los pacientes durante largos períodos de análisis. Este tema también requiere más investigación. El 3-LM muestra muchas de estas interrogantes aún abiertas como analistas. Esto no debería ser considerado como una desventaja. Ayuda a desarrollar la “capacidad negativa” (negative capability), o sea, la capacidad del analista para tolerar la ignorancia, la incertidumbre y la duda (Bion,
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1970), lo cual también es un componente esencial de la base clínica común en nuestra era pluralista.
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