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B-bloquants péri-opératoires en chirurgie non cardiaque B-bloquants péri-opératoires en chirurgie non cardiaque Amis ou Ennemis? Anne DAPER CHU Charleroi
B-bloquants péri-opératoires en chirurgie non cardiaque
B-bloquants péri-opératoires en chirurgie non cardiaque
Amis ou Ennemis?Anne DAPERCHU Charleroi
Quelques chiffres …Quelques chiffres …
• 40 millions patients anesthésiés en Europe par an
• incidence de IDM 1%
• Mortalité cardiovasculaire 0.3%
• Patients > 40 ans complications graves 2.5% pr la chirurgie générale 6,2% pr la chirurgie vasculaire
PlanPlan
• Pharmacologie• Etudes 2005 • Etude Poise• Etude Decrease IV• Guidelines 2009• Conclusion
Pharmacologie ßßPharmacologie ßß
• Antagonistes compétitifs et sélectifs des récepteurs ß-1 et/ou ß-2 adrénergiques
• Effets cardiovasculaires:Effet chronotrope négatif Effet inotrope négatif Effet bathmotrope négatifDiminution de la TA par diminution du débit cardiaque,diminution de la secrétion de NA et par diminution de la sécrétion de rénine
plasmatique
Pharmacologie des ßß :effets cardiovasculairesPharmacologie des ßß :effets cardiovasculaires
Balance en O2du myocarde
Besoins
en O2
Apports
en O2
Pharmacologie des ßß :effets cardiovasculairesPharmacologie des ßß :effets cardiovasculaires
• Restauration balance en O2 du myocarde• Réduction des besoins en O2
• Augmentation de la durée de la diastole qui améliore la perfusion coronaire
• Redistribution de la perfusion coronaire vers les couches sous-endocardiques
• Effet protecteur vis-à-vis de la rupture de plaque d’athérome -->Effet anti-inflammatoire
Pharmacologie des ßß : IndicationsPharmacologie des ßß : Indications
• Angor
• Post IM
• HTA pas de première intention
• Anti-arythmique (Classe II)
• Insuffisance cardiaque
• Migraine, hyperthyroïdie, sevrage toxicomanie, tremblements, glaucome
Pharmacologie: contre-indications
Pharmacologie: contre-indications
• Absolues: Bloc auriculo-ventriculaire type II ou III Bloc sino-auriculaire, Insuffisance cardiaque décompensée,Asthme et syndrome de Raynaud sévère, HTAP sévère
• Relatives: Diabète, BPCO (Préférer ß1)
PharmacologiePharmacologie
• Bbloquants cardiosélectifs: Rc ß-1Atenolol t1/2: 6-9h ,Bisoprolol t1/2: 11h,Metoprolol t1/2: 3-5h ,Nebivolol t1/2: 10h,Acebutolol t1/2: 8-12h
• Bbloquants noncardiosélectifs: Rcß-1et ß-2Propanolol t1/2: 2-5h, Labetolol t1/2: 3-4h,Sotalol t1/2: 15-17h, Carvedilol t1/2: 12h
• Bbloquants avec une activité sympathomimétique intrinsèque (ASI)
Pindolol t1/2: 3-4h, Acebutalol t1/2: 8-12h
Pharmacologie des ßß : Effets secondaires
Pharmacologie des ßß : Effets secondaires
• Bronchoconstriction: effet moindre avec les molécules cardiosélectives et ayant une activité sympathique intrinsèque.
• Elévation des triglycérides • Tendance à l’hypoglycémie, masque ses
symptômes -> augmentation secrétion insuline
• Décompensation d’une insuffisance cardiaque
HistoriqueHistorique
• Effet cardioprotecteur péri-opératoire des Bbloquants 1980-1990 études non randomisées
• Fin des années 1990: 2 essais randomisés dans N Engl J MedMangano 1996 et Poldermans 1999
Bénéfice des Bbl sur la morbi-mortalitécardiovasculaire en chirurgie vasculaire
• Guidelines 1996 recommandations d’utilisation large des Bbl en périopératoire
• En 2005, 3 études et plusieurs meta-analyses n’ont pas confirmé l’efficacité des Bbl
Etude DIPOM 2006 BJMEtude DIPOM 2006 BJM
N: 921 patients diabétiques
• 100mg Metoprolol J-1 à J 8
• Chirurgie à ht et moyen risque
• Pas de différence significative mortalité et morbidité sur 18 mois
Etude POBBLE 2005 J Vasc SurgEtude POBBLE 2005 J Vasc Surg
• N=103 chirurgie vasc infra-rénale
• Soutient inotrope
• Pas de réduction d’événements cardiovasc ds le grpe Metoprolol à 30 jrs mais séjour hospitalier raccourci
Etude MaVS Yang 2006 Am Heart J
Etude MaVS Yang 2006 Am Heart J
• Metoprolol J0 à J5 25 mg à 100 mg (/poids)
• N= 496
• Chirurgie vasculaire à haut risque
• Pas de réduction à 30 jrs et 6 mois des événements cardiovasculaires et de mortalité
• Plus de bradycardie et hypotension peropératoires
Etude MaVS Yang 2006 Am Heart J
Etude MaVS Yang 2006 Am Heart J
Meta-analysesMeta-analyses
• Dereveaux PJ BJM 2005; 331:13-21How strong is the evidence for the use of perioperative bblockers in noncardiac surgery? Systematic and metanalysis of randomised controlled trials. 22 études n: 2437 pas de bénéfice des Bb
• Wiesbauer F Anesth Analg 2007;104:27-41 Perioperative bblockers for preventing surgery-related mortality and morbidity: a systematic review and meta-analysis. Diminution des arythmies et des épisodes d’ischémie myocardique mais aucun effet sur la mortalité ou IM périop
Meta-analyseMeta-analyse
• W Scott Beattie. Does Tight Heart Control Improve bblockers efficacy? An updated analysis of the non cardiac surgical randomized trials Anesth Analg 2008;108;106:1039-48 10 études n 2176Les études qui ont un RC max estimé <100/min-> Réduction de l’incidence des IM postop
Donc le contrôle du RC (titration) est important pour obtenir une cardioprotection sans effets secondaires Bradycardie extrême et même décompensation cardiaque
Table 2 Beattie 2008Table 2 Beattie 2008
Fig 1 Beattie 2008Fig 1 Beattie 2008
Contrôle étroit du RCContrôle étroit du RC
• Feringa et al Circulation 2006; 114 • Etude observationnelle, n: 272 Chirurgie
vasculaire• 3 grpes • Variables:
• RC • Ischémie myocardique • Troponine T
TABLE 1. Baseline Characteristics of the Study Population
No ß-Blockers (n=97) Low-Dose ß-Blockers (n=97) High-Dose ß-Blockers
(n=78)P Value
Age, y 68.4±9.9 67.3±10.0 66.3±10.3 0.39
Male 74 (76.3) 80 (82.5) 64 (82.1) 0.49
Current stable angina pectoris 13 (13.4) 15 (15.5) 19 (24.4) 0.14
History of myocardial infarction 41 (42.3) 40 (41.2) 40 (51.3) 0.36
Previous coronary artery revascularization 17 (17.5) 14 (14.4) 17 (21.8) 0.45
Coronary artery disease (summary variable) 43 (44.3) 45 (46.4) 45 (57.7) 0.18
History of congestive heart failure 4 (4.1) 2 (2.1) 2 (2.6) 0.68
History of cerebrovascular event 25 (25.8) 29 (29.9) 19 (24.4) 0.68
Renal failure 7 (7.2) 2 (2.1) 1 (1.3) 0.069
Diabetes mellitus 15 (15.5) 15 (15.5) 13 (16.7) 0.97
Hypertension 42 (43.3) 38 (39.2) 38 (48.7) 0.45
Hypercholesterolemia 35 (36.1) 39 (40.2) 34 (43.6) 0.60
Current or past smoking 74 (76.3) 62 (63.9) 56 (71.8) 0.16
Aspirin 46 (47.4) 54 (55.7) 46 (59.0) 0.28
Angiotensin-converting enzyme inhibitors 24 (24.7) 24 (24.7) 25 (32.1) 0.47
Statins 46 (47.4) 59 (60.8) 42 (53.8) 0.17
Calcium channel blockers 31 (32.0) 22 (22.7) 26 (33.3) 0.22
Preoperative heart rate 76.0±12.9 66.2±11.9 64.1±11.3 <0.001
Atenolol — 5 (5.2) 4 (5.1) 0.74
Bisoprolol — 67 (69.1) 47 (60.3) 0.29
Metoprolol — 15 (15.5) 19 (24.4) 0.20
Carvedilol — 9 (9.3) 3 (3.8) 0.27
Propranolol — 2 (2.1) 1 (1.3) 0.85
Labetolol — 1 (1.0) 1 (1.3) 0.58
Values are given as number (%) or in mean±standard deviation.
Contrôle étroit du RCContrôle étroit du RC
Feringa Circulation 2006 Feringa Circulation 2006
Contrôle étroit du RCContrôle étroit du RC
• Conclusion: BB hte dose avec un RC< 70 et un RC stable en périopératoire ont un effet cardio-protecteur chez patients subissant une chirurgie vasculaire majeure
Score de LeeScore de Lee
Cohorte de dérivation(n = 2893)
Cohorte de validation(n = 1422)
Chirurgie à haut risque 2.8 (1.6, 4.9) 2.6 (1.3, 5.3)
Cardiopathie ischémique 2.4 (1.3, 4.2) 3.8 (1.7, 8.2)
Antécédent d'insuffisance cardiaque congestive 1.9 (1.1, 3.5) 4.3 (2.1, 8.8)
Antécédent d'accident vasculaire cérébral 3.2 (1.8, 6.0) 3.0 (1.3, 6.8)
Diabète insulino-dépendant 3.0 (1.3, 7.1) 1.0 (0.3, 3.8)
Créatinine > 2,0 mg/dL (~152 µM) 3.0 (1.4, 6.8) 0.9 (0.2, 3.3)
Score de Lee : Odd-ratio pour les complications cardiaques en fonction de chaque facteur de risque (OR, 95 % CI) [5]
Circulation 1999 LeeCirculation 1999 Lee
Lindernauer NEJM 2005Lindernauer NEJM 2005
• Etude rétrospective n: 663.635
• Chirurgie majeure non cardiaque
• Bb administré pdt les 2 premiers jrs d’hosp.
• Score de Lee > à 3 Mortalité abaissée ds legrpe recevant des BbScore de Lee à 0 Mortalité augmentée ds le grpe recevant des Bb
Lindenauer 2005 NELindenauer 2005 NE
Etude Poise 2008 Etude Poise 2008
• The PeriOperative Ishemia Study Evaluation Devereaux, Lancet 2008;371:1839-47
• N: 8350, multicentrique (190 centres 23 pays)• Chirurgie vasc, digestive et orthopédique
• 4174 patients metoprolol 100-200mg/jrs 2-4hr avant l’intervention jusqu’à 30 jrs postop
• Variable primaire: mortalité cardiovasculaire, IM non fatal, arrêt cardiaque non fatal
• Variable secondaire: mortalité globale, AVC, IM, revascularisation coronaire, FA, insuffisance cardiaque, hypotension et bradycardie
Etude Poise 2008Etude Poise 2008
Mortalitécardio vasculaire
Infarctus myocarde
AVC Mortalitéglobale
Groupe Metoprolol
Groupe Placebo
Mortalitéglobale p=0.0317
3,1% 2,3%
AVC p=0.0053
1% 0,5%
IMp=0.0017
4,2% 5,7%
Etude Poise 2008Etude Poise 2008
Etude Poise 2008 Etude Poise 2008
• Pour chaque 1000 patients subissant une chirurgie non cardiaque on va prévenir
15 patients d’un IM3 patients d’une revascularisation
coronaire7 patients d’une FA
• Mais 5 patients feront un AVC et 8 patients décèderont
Etude Decrease IV Poldermans 2009Etude Decrease IV Poldermans 2009
• Etude randomisée n:1066, risque cardiovasc moyen péri-opératoire• The Dutch Echographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo• Ann Surg 2009,249:921-6
• Chirurgie générale, orthopédique, urologique et orl
• 4 grpes 1. Bisoprolol 2,5mg -> 10mg max2. Fluvastatine 80 mg 3. Association des deux molécules4. Placebo
• Début du traitement médiane à -34 jrs -> 30 jrs postop.
• RC < 70 min
Etude Decrease IV Poldermans 2009Etude Decrease IV Poldermans 2009
• Variables primaires: mortalité cardiovasc etIM à 30 jrs postop
• Variable secondaire :mortalité globale
• Variable de sécurité: AVC, bradycardie, hypotension, myopathie et rhabdomyolyse et augmentation des transminases 3x N
Etude Decrease IV PoldermansEtude Decrease IV Poldermans
Etude Decrease IV PoldermansEtude Decrease IV Poldermans
Bisoprolol Contrôle
Mortalité CVIM (p=0.002)
2.1% 6%
AVC(p=0.68)
0.7% 0.8%
Bradycardie, Hypotension(p=0.65)
0.66 0.44
Etude Decrease IV Poldermans conclusions
Etude Decrease IV Poldermans conclusions
• Le Bisoprolol administré pdt 30jrs avant une chirurgie générale chez des patients ayant un risque cardiovasc intermédiaire diminue l’incidence de la mortalité cardiovasc et l’incidence de IM sans augmenter la morbiditéet la mortalité globale
• La fluvastatine n’a pas d’effet cardioprotecteur sur cette population de patients
Que faire en pratique clinique?Que faire en pratique clinique?
• Estimation des risques du patient à l’aide du score de Lee
• Optimalisation du traitement médical • Conduite de l’anesthésie sans hypertension
tachycardie, hypotension, bradycardie,hypothermie, hypoxie et anémie
• Analgésie postopératoire • Monitorage adéquat ischémie per postop
biologique Troponine
Recommandations EuropéennesRecommandations Européennes
Recommandations EuropéennesRecommandations Européennes
ConclusionsConclusions
• -> Chez les patients à ht risque subissant une chirurgie majeure ou à risque intermédiaire que l’effet cardioprotecteur des Bb est le plus bénéfique
• Le traitement doit commencer au moins 7 jrs, idéalement un mois avant l’intervention
• Titration de la dose pr obtenir un RC entre 60 et 70 /min
• Bisoprolol po 2,5 mg x 2/Jr -> 10 mg max/Jr
Ivabradine…EspoirIvabradine…Espoir
• Ivabradine, bloqueur du canal If, diminution du RC indépendant de l’activité du système sympathique
• Pas d’effet inotrope négatif, pas d’effet vasoconstricteur
• Angor stable • Comparaison avec atenolol, amlopidine chez des
patients angoreux stables, Initiative study: molécule bien tolérée
• Décompensation cardiaque, Beautiful study efficacité si RC > 70 diminution des admissions àl’hôpital
Merci de votre attention…Merci de votre attention…
Effet cardio-protecteur des Bb?Effet cardio-protecteur des Bb?
• Quel type de Bb choisir ?
• Quand commencer le Bb avant la chirurgie?
• Combien de temps administrer le Bb?
• Titration de la dose pour un RC entre 60-70
• Evaluation des facteurs de risque du patient et des risques de la chirurgie
-> influencent l’efficacité du traitement cardioprotecteur
Guidelines 2009Guidelines 2009
• Le traitement chronique de Bbloquant doit être poursuivi (classe I et Evidence C)
• Les Bb titrés pour un RC et TA donnés sont probablement utiles chez des patients subissant une chirurgie vasc à ht risque de maladie coronaire (classe II a et Evidence B)
-> Poldermans 1999• Les Bb titrés pour un RC et TA donnés sont
raisonnables chez des patients subissant une chirurgie vasc ayant été ds leurs tests préopératoires identifiés à ht risque: > 1 facteur de risque (classe II a et Evidence C )
Guidelines 2009Guidelines 2009
• Les Bb titrés pour un RC et TA donnés sont raisonnables chez des patients subissant une chirurgie à risque intermédiaire et chez qui on a identifié une maladie coronaire ou ayant plus de 1 facteur de risque clinique (classe II a et Evidence B) -> Poldermans 2009 Decrease VI
Guidelines 2009Guidelines 2009
• Pas de Bb s’il existe une contre-indication absolue à ceux -ci (classe III et Evidence C)
• L’administration de hte dose de Bb en l’absence de titration n’est pas utile et peut être délétère chez des patients qui ne prenaient pas de Bb et qui doivent subir une intervention chirurgicale non cardiaque
-> Poise(classe III et Evidence B)
Guidelines 2009Guidelines 2009
• Le traitement de Bb périopératoire est inutile chez des patients subissant une chirurgie à risque intermédiare ou vasculaire ayant seulement un facteur de risque clinique avec une absence de maladie coronaire (classe II b et Evidence C)
• Le traitement de Bb périopératoire est inutile chez des patients subissant une chirurgie vasculaire sans facteur de risque clinique (classe II b et Evidence B) -> Lindenauer 2005
Juul 2006 BJM étude DIPOMJuul 2006 BJM étude DIPOM
Facteur de risque de LeeFacteur de risque de Lee
• ATCD de CMI
• ATCD d’insuffisance cardiaque
• ATCD d’AVC
• Diabète
• Insuffisance rénale définie (créatinine > à 2mg/dl)
Etude Decrease IV PoldermansEtude Decrease IV Poldermans
Système nerveux sympathiqueSystème nerveux sympathique
Fréquence des événements cardiovasculaires
Fréquence des événements cardiovasculaires
HistoriqueHistorique
• Mangano 1996 NEJM• N=200 chirurgie générale• Aténolol iv / po 50 à 100
mg pdt 7 jrs• Patients traités
chroniquement par des ßßds le groupe contrôle
• Moins d’événement cardiovasculaire
• Moins de mortalitécardiovasc à plus long terme ( 6-8 mois)
• Poldermans 1999 NEJM• 112 patients haut risque
sélectionnés sur n=1351• Bisoprolol 5 à 10mg début
du traitement J-7 préop • Mortalité cardiaque 17% ds
le grpe témoin versus 3,4% p=0.02
• IM 17% ds le grpe témoin versus 0% p<0.001
Etude MaVS Yang 2006Am Heart J
Etude MaVS Yang 2006Am Heart J
