Beata Morajda 2. Pulm. Abteilung OWS

Types of Delay

• Patient Delay

• Provider Delay – Diagnostic Delay

– Treatment Delay

Types of Delay

Patient Delay Provider Delay

Provider D. Diagnosic D. Treatment D.

Patient Delay

first Tb-symptoms first health care facility consultation first Tb-symptoms first health seeking behaviour

Selbst-Medikation, Symptome (v.a. Husten) nicht ernst nehmen, keine Zeit, große Entfernung, kein Vertrauen

ODER

Provider Delay • Provider Delay:

symptom. Behandlung (ev durch weniger qualifizierte Betreuer), Selbstmedikation; Entfernung, Kosten

Frühe Zuweisung an ein Kompetenzzentrum!

• Diagnostic Delay: first consultation to „modern“ health care facility diagnosis nicht ausreichende/gerichtete Untersuchungen, Pat. wechselt Behandelnden

• Treatment Delay: diagnosis sufficient treatment Verfügbarkeit. Adäquate Kombi in adäquater Dosierung.

„PCR negativ = keine Tbc“

Positive Kultur gefaxt. Keine Reaktion

Kein INH als Monopräparat: präventive Th. bei latenter Tbc, Import aus D (Isozid comp. 300)

Kein INH i.v. in Ö: intubierte Pat

MDR/XDR: Med. 2. Reihe erst nach Import

Patient S.B., 42a, m

• Bauarbeiter, seit 20a in Ö, stammt aus dem Kosovo, verheiratet, 2 Kinder (3a, 5a)

• Seit Feb./17 Husten und Abgeschlagenheit • 22.5. Vorstellung KH:

• Nicht erfolgt

Patient S.B., 42a, m

• Juni/17: mit seit 2d Fieber und nun Husten mit blutigem Auswurf ad Notfall-Amb.

C/P: fleckige Verdichtungen des re. Lungenfeldes mit 5cm dickwandiger Kaverne im re. OF DD TBC?

CT Thorax: Diffus verteilte fleckige Konsolidierungen bds. 6,8cm Kaverne re OL mit Bronchusanschluss, beginnende Kavernenbildung im apikalen OL links

Weitere Untersuchungen

Leukos 10,84 G/L CRP 16,4 (<0,5mg/dl)

QuantiFERON TB positiv

Sputum: ZN und PCR positiv

Übernahme Pav. Severin, OWS

Verzögerungen?

• Patient Delay: – Beschwerdebeginn Februar – EV 22.5.

• Provider/Diagnostic Delay: – 22.5. Erstvorst., danach keine Ko, kein C/P – 17.6. mit Hämoptysen ad NFA – 18.6. ÜN OWS + 19.6. Therapiebeginn

Patient T.K., 45a, m

• Ledig, in Ö geboren, keine Auslands-aufenthalte. Friedhofsgärtner. 1 Tochter (12a)

• Nikotin 30-40Zig/d, ca. 50Py • pAVK mit Claudicatio intermittens,

Angio geplant 7/17 • OP-Freigabe, Lungenröntgen

• C/P: fleckig-nodulär konfl. Verdichtungen mit Zerfallshöhle li apikal

Patient T.K., 45a, m

• Zuweisung ad OWS • Sputum ZN ++, PCR MTB pos • CT: kavernierende Läsionen li OL, re mehrere

fleckige Konsolidierungen mit Einschmelzungen

ABER • Anamn.: St.p. Pleuraerguss unklarer Genese mit

Punktion 2013

Dyspnoe und Pleuraerguss 2013

• Vorstellig wegen Dyspnoe • Labor oB bis auf 85 CRP (0-5mg/l) • C/P: Deutlicher linksseitiger Pleuraerguss.

Ausgeprägte Pleurakuppenschwiele links sowie teils verkalkte Granulome links apikal. 13.8.2013

• Punktion:

Dyspnoe und Pleuraerguss 2013

• Ausw. CT: Pleuraerguss links mit verdickter Pleura, postpunktionell entzündlich? DD rheumatologische Erkrankung • Lab: Thrombozytose, 30 CRP. Rheumaserologie neg.

• C/P: Kontrolle 9 Mo später Pleuraspitzenschwiele, verkalkte Granulome, narbige Veränderungen. 25.4.2014

• Patient Delay? - Dyspnoebeginn 2013 n. erinnerlich, 2017 keine pulm. Beschwerden

• Diagnostic Delay? - unklarer Pleuraerguss – Tbc bedacht. - Rheuma DD Vaskulitis, Sarkoidose, Fibrose, GPA, etc..

Kontrolle erfolgt, rückläufig/narbig.

Verzögerungen?

Patient J.K., 41a, m

• Bauarbeiter, seit 3a in Ö, geb. Serbien. Lebt alleine

• 40Z/d, 30 Py; keine weiteren Vorerkrankungen • Diskreter Schmerz beim Stuhlgang seit Anfang

2016. – Erstvorstellung 14.3. mit Schmerzen und Blutung – Vd.a. Perianalthrombose – PE: umfänglich granulierendes progredientes

Ulkus. Kein Anhaltspunkt für Malignität. – Lokale Therapie

Patient J.K., 41a, m

• 4/2017 Vorstellung NFA wg. Schmerzen anal, Gewichtsverlust 4kg. Kein Nachtschweiß, Husten wie immer

• Durchuntersuchung: – PAP II – QuantiFeron neg. – Chlamydien, Gonokokken neg. – Bakt. PCR: E. coli pos. – Histo :

Nachtragsbefund • Probeexzision 8.5.17 • Nachtrag 29.5. :

• QuantiFeron 12.6. negativ • Sputum 14.6.:

Verzögerungen?

• Patient Delay? - Wenige Wochen nach Schmerzbeginn Vorstellung im WSP (3/2016) - Besserung kein weiterer Kontakt bis 4/2017

• Diagnostic Delay? - 2016 Malignitätsausschluss - 2017 neue Histo, 3 Wochen später pos. PCR

• Treatment Delay? - 2 Wochen nach pos. PCR erst pos. Sputum und Kontaktaufnahme OWS

MEMO: Quantiferon

Latente Infektion mit M. tuberculosis nicht wahrscheinlich Ein negativer Quantiferon-Test schließt eine aktive Tuberkulose nicht aus (Positivität bei aktiver TB: 55-88%)!

Quantiferon ≠ Diagnostik

Patient L.Z., 48a, m

• Kellner, ledig, lebt alleine. Seit Jahren keine Auslandsaufenthalte

• Bekannter Mb. Bechterew seit 2008 • 2014 – 2016 Enbrel (Etanercept. Anti-TNFα) • Seit 2016 Humira (Adalimumab. Anti-TNFα)

• 6/2017: zunehmende RF li gluteal

RF li gluteal – Vorstellung KH

• 16.6.: Ganzkörper-Knochenszintigraphie: – Hyperämie im Glutealbereich links – erhöhter Knochenumbau im Bereich des Os ischii links – Erhöhter Knochenumbau im Bereich der Clavicula rechts

• 23.6.: MRT – 6x4,5x4cm Flüssigkeitsansammlung mit unregelm. Kapsel – Ödem Tuber ischiadicum

• 26.6.: Rö Clavicula – Fragl. St.p. Fractur mit Achsenversatz

Verlaufskontrolle in 3 Mo

• MRT 1.9.17 – Größenprogredienz, „atypische Myositis bei

Mb. Bechterew“, Biopsie empfohlen DD Weichteilsarkom

• Labor? – mäßig CRP, keine Leuko, Thrombozytose

• US-gez. Biopsie 7.9.2017 – Histiozytär granulomatös, teils mit Nekrosen.

Rheum. Formenkreis?

• Zunehmend Husten, Bel.Dyspnoe, Müdigkeit, Nachtschweiß, Gewichtsverlust 8kg in 7 Wo

OP-Vorbereitung

• 4.10.2017 PräOP-Vorbereitung mit C/P – Vd.a. Malignom DD Tbc

• CT Thorax – Flächig konfl. Konsolidierungen mit

Kavernenbildung • Tumor-Marker neg Ad OWS zur Begutachtung:

− Sputum ZN neg, PCR pos.

Verzögerungen???

• Patient Delay? – Noch vor Tbc-Symptomatik in Abklärung

• Diagnostic Delay?? – Abfolge der Untersuchungen im 6/17 – Clavicula-Rö ohne pulm. Kommentar – 3 Mo später Verlaufsko und Bx – Beginn spez. Symptome unter Biologika-Therapie,

erstes C/P erst vor OP – Nachtrag Histo 13.10.17: PCR pos M. tuberculosis

Take Home Messages

• Negative PCR ≠ TB-Ausschluss • Negativer Quantiferon ≠ TB-Ausschluss

• Auskultation, C/P, ev. Bronchoskopie • Schwierige Diagnostik der Organtuberkulosen

– Ggf. PCR aus Histo • Biologika? Think TBC!

• Delays auch in Ö