BED SITE TEACHING (BST)Rhinitis
Preseptor : Fadjar Nawawi, dr., Sp.THT-KL
Di susun oleh :
Nuraeni Fuji Lestari 12100112001Rifki Dwi Anugrah 12100112029
SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN KEPALA LEHER
RUMAH SAKIT AL-ISLAM2015
Nama : Tn. A Umur : 17 tahun Pekerjaan : Pelajar Alamat : Cibiru Status : belum menikah
Identitas Pasien
Keluhan utama : hidung berair sejak 2 hari
yang lalu
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan adanya hidung yang
berair sejak 2 hari yang lalu, keluhan ini dirasakan hilang timbul pada ke hidung kanan dan kiri namun tidak secara bersamaan keluarnya cairan tersebut.
Cairan yang keluar dari hidung tersebut terlihat berwarna bening sampai berwarna sedikit kehijauan. Terkadang pasien merasakan cairan dari hidung tersebut seperti tertelan.
Keluhan ini akan membaik saat pasien beraktivitas seperti olahraga atau saat cuaca hangat. Keluhan ini akan memburuk saat cuaca dingin. Pasien merasakan terkadang keluhan ini mengganggu aktivitas sehari-hari.
Anamnesis
Keluhan ini disertai dengan adanya bersin-
bersin, gatal pada hidung, terkadang disertai nyeri saat menelan, dan adanya gangguan penciuman. Keluhan ini di rasakan secara bersamaan saat 2 hari yang lalu, saat hidung pasien mulai berair.
Pasien menyangkal ada keluhan seperti
demam, pusing, kepala terasa berat saat sujud, keluarnya cairan berbau tidak sedap. Pasien juga menyangkal adanya rasa penuh atau rasa tidak nyaman di bagian telinganya
Sebelumnya pasien menyebutkan tidak terdapat riwayat keluarga yang miliki alergi dan mmiliki gejala yang sama. Pasien telah mengkonsumsi obat warung .
St. Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Composmentis Tekanan Darah : 110/80mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 36,5 0C
Pemeriksaan Fisik
St.Penyakit Dalam Kepala : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Leher : KGB tidak teraba pembesaran Thoraks : -Bentuk dan gerak simetris
-Pulmo: VBS kiri=kanan -ronkhi-/- Wheezing-/- -Cor: S1 & S2 regular, murmur (–)
Abdomen : -Datar lembut, Hepar/Lien tidak teraba membesar
-Bising usus (+) Normal. Extremitas : tidak ada kelainan
Status Lokalis TelingaBagian
KelainanAuris
Dextra Sinistra
Preaurikula KongenitalRadang & tumorTrauma
Tidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak ada
Aurikula KongenitalRadang & tumorTraumaNyeri Tekan
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Retroaurikula
EdemaHiperemisNyeri tekanSikatriksFistulaFluktuasi
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaTidak ada
CAE
KongenitalKulitSekretSerumenEdemaJar. GranulasiKolesteatoma
Tidak adaTenang
Tidak adaAda
Tidak adaTidak adaTidak ada
Tidak adaTenang
Tidak adaAda
Tidak adaTidak adaTidak ada
MembranaTimpani Warna
Intak
Refleks cahaya
Putih keabuan
Intak
Positif
Putih keabuan
Intak
Positif
Hidung dan NasofaringPemeriksaan
Nasal
Dextra Sinistra
Keadaan Luar Bentuk dan Ukuran Dalam batas Normal
Dalam batas Normal
Rhinoskopi anterior
Mukosa -Edema-hiperemiSekret Krusta Concha inferior Septum Polip/tumorPasase udara
adaada
Tidak adaTidak ada
Sedikit Membesar
Tidak adaada
Tidak adaTidak ada
Tidak membesar
Tidak ada deviasi
Tidak ada(+), kurang baik
Tidak ada(+), kurang baik
Rhinoskopi posterior
Mukosa KoanaSekret Torus tubarius Fossa Rosenmuller Adenoid
TenangTerbuka
-Tenang Tenang
-
TenangTerbuka
-Tenang Tenang
-
Tidak membesar
Mulut dan OrofaringBagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulutLidah
Palatum molleGigi geligiUvulaHalitosis
TenangBersih, basah, gerakan normal ke segala
arahTenang, simetris
Caries (-)Simetris
Tidak ada
Tonsil MukosaBesarKriptaDetritus
TenangT1– T1
Tidak adaTidak ada
Faring MukosaGranulaPost nasal drip
TenangTidak ada
ada
Maksilofasial Bentuk : normal Parese N.Kranialis: tidak ada Nyeri tekan pada wajah: tidak ada Allergic shinner : Tidakada Allergic salute : tidak ada
Maksilofasial
KGB : tidak terdapat pembesaran Massa : tidak ada
Leher
Pasien datang dengan keluhan hidung berair sejak 2
hari yang lalu, keluhan ini hilang timbul pada ke hidung kanan dan kiri
Cairan yang keluar berwarna bening sampai berwarna sedikit kehijauan terkadang sampai tertelan.
Keluhan ini disertai dengan adanya bersin-bersin, gatal pada hidung, terkadang disertai nyeri saat menelan, dan adanya gangguan penciuman
Keluhan pasien membaik saat beraktivitas seperti olahraga atau saat cuaca hangat. Memburuk saat cuaca dingin dan dapat mengganggu aktivitas sehari-hari.
Resume
Pada pemeriksaan fisik ditemukan mukosa
hiperemis, udema, dan concha inferior sedikit membesar pada hidung kanan. Pada hidung kiri ditemukan mukosa hiperemis.
Rhinitis suspek alergi Rhinitis non alergi suspek infeksi
Diagnosis Banding
Prick test Pemeriksaan Ig E Hitung Jenis Lekosit (eosinofil) ELISA
Usulan Pemeriksaan
Rhinitis suspek alergi
Diagnosis kerja
Umum: Edukasi Penyakit Istirahat dan minum yang cukup Hindari makanan bersifat dingin dan pedas Hindari faktor alergen
Khusus Antibiotik: Amoksisilin/Amoksisilin-Clavulanate 500 mg
selama 5-7 hari. Dekongestan : pseudoefedrin hcl 120 mg Anti-histamin: Interhistin/Cetirizine 10mg PO 1x1
Penatalaksanaan
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanasionam : ad bonam
Prognosis
