ABDOMEN AKUT

Abdomen

akut ialah kondisi dimana gejala utamanya nyeri diperut,terjadi secara tiba-tiba dan untuk penanggulangannya biasanya tindakan pembedahan diperlukan.

NYERI PERUT

Keluhan yang menonjol dari pasien dengan abdomen akut ialah nyeri perut. Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan di abdomen atau di luar abdomen seperti organ-organ di rongga toraks. Dibedakan dua jenis nyeri perut yaitu nyeri viseral dan nyeri somatik.

NYERI VISERAL

Nyeri viseral terjadi karena rangsangan pada peritoneum yang meliputi organ intraperitoneal yang dipersarafi oleh susunan saraf otonom. Pasien biasanya tak dapat menunjukkan secara tepat lokalisasi nyeri, digambarkan pada daerah yang luas dengan memakai seluruh tapak tangan. Karena nyeri ini tidak dipengaruhi oleh gerakan, pasien biasanya bergerak aktif tanpa menyebabkan bertambahnya rasa nyeri.

NYERI SOMATIK

Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada peritoneum parietale yang dipersarafi oleh saraf tepi diteruskan ke susunan saraf pusat. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk atau disayat dengan pisau Vorg dapat ditunjukkan secara tepat oleh pasien dengan menunjukkannya memakai jari. Rangsangan dapat berupa rabaan, tekanan. perubahan suhu, kimiawi atau proses peradangan.

LOKALISASI NYERI

Nyeri viseral yang timbul biasanya sesuai dengan letak organ di dalam rongga perut dan asal organ secara embriologi.

SIFAT RASA NYERI

Rasa nyeri yang timbul pada pasien dengan abdomen akut dapat berupa nyeri yang terus-menerus atau nyeri yang bersifat kolik. Rangsangan pada peritoneum parietale dapat disebabkan oleh kimiawi atau bakteri (reaksi inflamasi), nyeri yang timbul adalah nyeri somatik dapat lokal dapat pula merata pada seluruh perut tergantung luasnya rangsangan pada peritoneum. Karena rangsangan tersebut berlangsung terus pada peritoneum rasa nyeri dirasakan terus-menerus. Nyeri yang bersifat kolik adalah nyeri viseral akibat spasme otot polos viseral. Karena kontraksi ini terjadinya secara intermiten maka nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri kolik biasanya disebabkan hambatan pasase dari organ yang berongga. Obstruksi usus, batu ureter, peningkatan tekanan intraluminer/ fase awal dari gangguan vaskularisasi usus akan berupa nyeri bersifat kolik.

ONSET DAN INTENSITAS NYERI

Bagaimana mulai timbulnya serangan rasa nyeri dapat merggambarkan asal dari terjadinya proses penyakit. Nyeri hebat dapat terjadi secara tiba-tiba atau secara cepat menjadi hebat, dapat pula secara bertahap rasa nyeri makin bertambah. Seorang ymg sehat tiba-tiba merasakan nyeri perut hebat dapat disebabkan oleh adanya sumbatan, perforasi atau puntiran. Untuk nyeri yang secara bertahap bertambah intensitasnya disebabkan oleh proses inflamasi, misalnya pada kolesistitis akut atau pankreatitis akut

Muntah

Hampir selalu gejala abdomen akut disertai dengan muntah. Muntah dapat disebabkan oleh penyakit yang menjadi sebab abdomen akut. Nyeri perut yang disertai muntah yang sering dan terus-menerus. perlu dipikirkan kemungkinan kolesistitis akut, pankreatitis akut atau sumbatan saluran cerna bagian atas. Warna muntah waktu mulai timbulnya muntah dan hubungannya dengan distensi abdomen dapat dipakai untuk menentukan tinggi rendahnya sumbatan saluran cerna.

Data Lain yang PentingMeliputi : Umur Posisi pasien Riwayat haid Obat-obatan Pemeriksaan fisik Keadaan umum

Pemeriksaan Abdomen1. Inspeksi Sebelum melakukan tindakan palpasi mengamati dengan seksama perut pasien akan diperoleh data yang membantu dalam menegakkan diagnosis. Jaringan parut bekas operasi menunjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus dapat disebabkan oleh gangguan pasase. Bagian yang tertinggal pada pernapasan merupakan bagian abdomen dengan proses inflamasi d bawahnya.

Cont..2. Palpasi Selalu melakukan palpasi di bagian Iain dari abdomen yang tidak dikeluhkan adanya nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskuler {rigidity/ guarding) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan eKspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. Bila kekakuan otot berkurang pada pasien yang relaks dengan bernapas dalam melalui mulut, bukan defans muskuler.

Inspirasi yang tertahan karena rasa nyeri akibat palpasi di daerah subkostal, menunjukkan kemungkinan adanya peradangan pada kandung empedu (tanda dari Murphy). Nyeri tekan interkostal bawah kanan pada pasien dengan nyeri perut kanan atas lebih mungkin disebabkan oleh abses hati daripada disebabkan oleh kolesistitis akut.

3. Perkusi Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melakii pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. 4. Auskuttasi Pasien dengan peritonitis umum bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat ter-dengar normal. Bising usus yang tinggi (metalic sound) khas untuk obstruksi usus, sedangkan gangguan pasase yang Jisebabkan oleh paralisis bising usus tidak terdengar sama sekali. Eising usus melemah atau menghilang masih mungkin pada sumbatan usus yang sudah lama di mana terjadi kelelahan-otot. Sebaliknya bising usus yang meninggi dapat pula terjadi pada paralisis segmental dari usus.

PEMERIKSAAN REKTAL

Pasien dengan keluhan nyeri perut harus dilakukan pemeriksaan rektal. Nyeri yang difus kurang memberikan informasi mungkin pada peritonitis murni, nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daerah pelvis seperti apendisitis, abses atau adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi usus dengan paralisis usus, di mana pada paralisis dijumpai ampula yang melebar sedangkan pada obstruksi justru kolaps. Pemeriksaan ginekologis merambah informasi untuk kemungkinan kelainan genitalia interna.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Beberapa test laboratorium tertentu mutlak dilakukan antara lain Hb/Ht untuk kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi, hitung lekosit menunjukkan adanya proses peradangan, hitung trombosit dan faktor-faktor koagulasi di samping diperlukan untuk persiapan pembedahan juga dapat membantu menegakkan kemungkinan demarn berdarah yang memberikan gejala-gejala mirip abdomen akut. Pemeriksaan radiologi yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen tiga posisi untuk konfirmasi adanya peritonitis, udara bebas, obstruksi atau paralitik usus. Pemeriksaan ultrasonografi ( TJSG ) sangat membantu untuk menegakkan diagnosis kelainan hati, saluran empedu dan pankreas dengan ketepatan diagnostik yang cukup tinggi. Apendisitis akut pun dapat dikonfirmasikan dengan pemeriksaan USG sehingga mencegah tindakan pembedahan yang tidak diperlukan.

Penatalaksanaan

Hampir semua kelainan abdomen akut memerlukan tindakan pembedahan untuk mengatasi penyebabnya. Beberapa keadaan seperti kolesistitis akut, pankreatitis akut atau pelvic infla-matory disease (PID) pada tahap tertentu dapat dilakukan pengobatan non bedah.

Kolesistitis Akut

Radang kandung empedu 95% disebabkan sum-batan duktus sistikus terutama oleh batu empedu. Sebagian kecil tidak ada hubungannya dengan batu empedu yang dikenal sebagai kolesistitis akalkulus biasanya berhubungan dengan keadaan penyakit berat.

Gejala klinis1. Subyektif: nyeri perut akut di bagian perut kanan atas dapat bersifat kolik atau terus-menerus nyeri menyebar ke punggung dan ke arah skapula mual/muntah demam 2. Obyektif sering pada wanita gemuk berusia di atas 40 tahun suhu 38-38,5C tanda-tanda peritonitis di perut kuadran kanan atas subkostal kanan pada inspirasi dalam rasa nyeri dan terhentinya pernapasan nyeri tekan kosta/interkostalis tidak ada mungkin teraba massa mungkin ikterus ringan

B. Pemenksaan penunjangLaboratorium lekositosis berkisar antara 12.000-15.000 kadang-kadang normal. Bila lebih dari 15.000 diperkirakan kemungkinan adanya penyulit. alkali fostatase mungkin sedikit me-ninggi serum amilase kadang-kada:!;; di atas normal, bila tinggi ha^us dipikir-fcan kemungkinan adanya pnkreati-tis akut Ultrasonogram. (USG) USG sangat membantu menegakkan diagnosis. Gambaran kandung empedu yang membesar, dinding yang menebal Adanya lumpur (sludge) atau batu. EKG dan foto toraks Menyingkirkan kemungkinan pneumonitis berat paru kanan atau infark miokard (MCI) yang kadang-kadang mirip dengan abdomen akut kanan atas.

Setiap peritonitis abdomen kanan atas sebelum diagnosis pasti ditegakkan segera dilakukan tindakan dekompresi lambung dengan pemasangan pipa lambung, pasien puasa, dipasang infus untuk terapi cairan, anti mikroba untuk kuman aerob dan anaerob.

PENATALAKSANAAN KOLESISTITIS AKUT CARA NON OPERATIF

Pasien dilanjutkan diobservasi selama 2 x 24 jam, dinilai tanda peritonitisnya oleh dokter pemeriksa yang sama. Bila membaik pasien direncanakan untuk kolesistektomi 8-12 minggu kemudian. Selama observasi bila terdapat:empyema kandung empedu peritonitis meluas/umumc. tidak ada perbaikan setelah 2 x 24 jam, dilakukan tindakan kolesistektomi segera

Kolesistektomi segera dapat dilakukan pada kolesistitis akut bila dilakukan oleh ahli bedah yang berpengalaman dalam bedah saluran empedu. Mortalitas tidak berbeda dengan cara non operatif

PANKREATITIS AKUT

Patogenesis pankreatitis akut sampai sekarang masih menjadi masalah kontroversi. Berbagai faktor dikemukakan sebagai faktor penyebab. Sumbatan pada saluran pankreas akan menye-babkan ekstravasasi dari enzim ke jaringan paren-kim pankreas. Refluks empedu ke duktus pankreas sebagai penyebab pankreatitis akut hemoragika. Virus dan obat-obatan tertentu disebut-sebut juga sebagai penyebab pankreatitis.

PENYEBAB PANKREATITIS AKUT

alkohol empedu trauma tukakpeptik virus obat gigitan binatang berbisa hiperkalsemia idiopatik

Gejala klinis1. Subyektif nyeri perut tiba-tiba yang mene.mbus ke arah belakang bersifat terus- menerus dan makin meningkat nyeri perut berkurang pada posisi berbaring miring (posisi fetus) mual/muntah riwayat peminum alkohol 2. Obyektif tanda peritonitis lokal di perut kanan atas atau seluruh abdomen warna kebiruan di pinggang kiri(tanda Gray-Turner) atau sekitar pusar (tanda Cullen) takikardi tanda syok pada pankreatitis hemoragika suhu>38C

Pemeriksan penunjangLaboratorium:Hb/Ht terjadi penurunan pada pankreatitis hemoragika amilase darah/urine

USG:edema pankreas pelebaran duktus batu empedu

Foto polos abdomen:C loop duodenum melebar paralisis segmental (sentinel loop) spasme kolon (colon out off sign) bayangan radioopak di daerah pankreas

CT Scan:Bila memungkinkan akan dapat dilihr.t: Flegmon, nekrosis, pseudokista atau pembentukan abses di pankreas.

Toraks foto dan EKG:Untuk menghilangkan kemungkinan kelainan paru dan jantung yang membenkan gejala mirip pankreatitis akut.

TINDAKAN SEGERA YANG HARUS DILAKUKAN IALAH:

puasa dekompresi lambung dengan pemasangan dan pengisapan pipa lambung terapi cairan untuk perbaikan sirkulasi pemberian antikolinergik sulfas atropin

Tindakan pembedahan dilakukan bila tidak ada perbaikan gejala klinis dalam waktu 24 jam, dan timbulnya penyulit. Untuk edema pankreas dilakukan eksplorasi pankreas dan pemasangan dren ganda di sekitar pankreas. Debridement pankreas bila ada bagian-bagian yang nekrosis, kadang-kadang diperlukan reseksi sebagian dari pankreas. Kelainan-kelainan pada saluran empedu dilakukan tindakan sesuai dengan kelainan yang ditemukan. Lavase peritoneal dapat dilakukan bila ada kontraindikasi untuk tindakan pembedahan. 1-2 liter cairan ringer-laktat melalui kateter diaiisis peritoneal setiap jam. Perbaikan akan tampak setelah 8 jam. Bila membaik dapat diteruskan sampai 3 hari. Bila tidak ada perbaikan laparotomi harus dilakukan.

Gangguan Pasase Usus

Gangguan pasase usus yang sering juga disebut ileus dapat disebabkan oleh gangguan peristaltik usus akibat pemakaian obat-obatan atau kelainan sistemik sepeni gagal ginjal dengan uremia sehingga terjadi paralisis. Penyebab lain iaiah adanya sumbatan/ham-batan lumen usus akibat perlekatan atau massa tumor. Akan terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi hambatan.

Gejala klinisSubyektif Pasien datang dengan keluhan perut kembung, muntah, tidak bisa flatus dan buang air besar. Adanya riwayat laparotomi sebelumnya dapat menjadi penyebab sumbatan karena adhesi pasca laparotomi. Riwayat gangguan pola defekasi, buang air besar darah/lendir, berat badan yang menurun atau anemia dipikirkan kemungkinan sumbatan oleh neoplasma. Riwayat pemakaian obat-obatan atau penyakit ginjal kronis. Obyektif Abdomen membuncit, adanya gambaran usus atau gerakan peristaltik pada dinding usus. Bising usus yang meninggi sampai metalic sound atau bising usus yang negatif. Pada pemeriksaan rektal/colok dubur dijumpai ampula rekti kolaps pada obstruksi rendah atau ampula rekti yang kembung karena paralisis. Pada wanita tua jangan lupa untuk memeriksa daerah inguinal karena sering obsruksi usus akibat hernia femoralis inkarserata.

Pemeriksaan penunjang

Gangguan pasase menyebabkan teriadinya gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam-basa. Pemeriksaan Hb/Ht dapat merperlihatkan adanya hemokonsentrasi akibat defisit cairan. Analisis gas darah dan pemeriksaan elektrolit untuk menilai gangguan keseimbangan elektrolit dan asam-basa. Foto polos abdomen tiga posisi sangat membantu menentukan ada tidaknya sumbatan. Pelebaran usus dengan tanda-tanda air fluid level dan bagian distal kolon tidak terisi udara menunjukkan adanya sumbatan.

Tindakan segera yang dilakukan

Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit/asam-basa segera dilakukan. Kateter urin atau tekanan vena sentral (CVP) dipasang sebagai pemantau. Pemasangan pipa lambung sangat membantu mengurangi tekanan intraabdominal yang menekan diafragma, sehingga mengganggu pernapasan. Pipa lambung juga mencegah muntah sehingga tidak terjadi aspirasi,

Paralisis usus bukan kasus bedah, harus dicari penyebabnya dan pengobatan ditunjukan pada penyebabnya . Puasa, pemasangan pipa lambung dan pemberian cairan parenteral dapat mengatasi masalah akibat paralisis sampai usus dapat berfungsi kembali. Pemberian obat-obatan yang merangsang peristaltik tidak dianjurkan. Bila jelas disebabkan oleh obstruksi penanganan selanjutnya adalah dengan tindakan laparotomi untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau melakukan tindakan bypass bila tidak mungkin untuk diangkat penyebabnya.

PERDARAHAN SALURAN CERNA

Gambaran klinis pasien dengan perdarahan saluran cerna tergantung dari berapa banyak kehilangan darah dan kecepatan berdarahnya. Bila berdarah perlahan-lahan dan kronis mung-kin akan ditemukan pasien anemia tanpa gangguan sirkulasi. Tetapi bila perdarahan tadi masih dan berlangsung cepat mungkin yang kita hadapi adalah pasien dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi hipovolemi karena kehilangan darah.

KEMUNGKINAN-KEMUNGKINAN YANG AKANN DIHADAPI PADA PASIEN DENGAN PERDARAHAN

Pasien dengan tanda-tanda syok berat, pucat, gangguan kesadaran, disorientas,vasokonstriksi perifer, anuria. Keadaan ini terjadi pada pasien yang kehilangan lebih dari 50% volume darah. Pasien dengan tanda-tanda hipotensi, takikardia, vasokonstriksi perifer, oliguria ditemukan pada kehilangan 30-50% volume darah. Hemodinamik masih-stabil akan tetapi mulai ditemukan tanda-tanda kompensasi dari tubuh berupa takikardi dan takipneu. Kehilangan 1530% volume darah. Pasien dengan hemodinamik yang stabil tanpa adanya tanda-tanda hipovolemi.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pasien tergantung dari kondisi tersebut di atas, mengganti volume darah yang hilang dengan pemberian cairan intravena adalah usaha yang harus segera dilakukan. Cairan diberikan sampai kondisi pasien stabil nomovolemik dan dilakukan stabilisasi sambil melakukan pemeriksaan-pemeriksaan untuk mencari penyebab, lokasi perdarahan dan upaya untuk menghentikan perdarahan. Segera setelah pasien ditentukan adanya perdarahan disertai dengan gangguan sirkulasi, dilakukan pemasangan infus dengan memakai jarum ukuran besar untuk memudahkan pemberian darah Kecepatan perdarahan yang terjadi perlu ditentukan, karena pada perdarahan yang berlangsung cepat yang tampak adanya kesulitan dalam upaya untuk memperbaiki sirkulasi, diperlukan tindakan pembedahan segera untuk menghentikan perdarahan.

MENENTUKAN KECEPATAN DAN DERAJAT BERATNYA PERDARAHAN

Menilai keadaan klinis pasien Mengukur banyaknya darah yang keluar Menilai jumlah cairan atau darah yang harus diberikan.

MENENTUKAN LOKASI SUMBER PERDARAHAN

Adanya hematemesis menunjukkan bahwa perdarahan tersebut berasal dari saluran cerna atas. Bila tidak ada hematemesis, pasien hanya melena atau hematoschezia sering merupakan masalah dalam menentukan perdarahan apakah dari atas atau dari bawah. Adanya melena yang merupakan reaksi asam lambung dengan hemoglobin dapat ditentukan bahwa perdarahan berasal dari saluran cerna atas. tetapi bila perdarahan begitu cepat sehingga belum sempat terjadi reaksi tersebut yang ditemukan adalah pasien dengan hematoschezia. Perdarahan yang berasal dari duodenum dapat tidak disertai dengan hematemesis karena fungsi pylorus yang mencegah refluks ke lambung, melena pun belum tentu dijumpai karena kecepatan berdarah tidak sempat timbul reaksi dengan asam lambung.

Pemeriksaan Penunjang

Dalam keadaan sulit untuk menentukan asal perdarahan, diperlukan data klinis lainnya dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan sumber perdarahan. Pemeriksaan endoskopi merupakan Pemeriksaan penunjang yang sangat menentukan untuk memastikan asal dan penyebab perdarahan. Setiap perdarahan saluran cerna baik akut maupun kronis mutlak untuk dilakukan pemeriksaan endoskopi. Bila sudah dapat ditentukannya bagian atas atau bawah yang berdarah mudah menentukan apakah gastroduodenoskopi atau kolonoskopi yang dilakukan. Dalam hal keragu-raguan asal perdarahan dilakukan gastroduodenoskopi untuk menentukan ada tidaknya perdarahan di saluraran cerna atas. Kolonoskopi relatif lebih sulit dalam menentukan sumber perdarahan karena alat endoskopi masuk menentang arah aliran darah terutama pada perdarahan masif. Dengan endoskopi selain menentukan sumber perdarahan juga dapat diketahui penyebab perdarahan, masih aktif atau telah berhenti.

MENENTUKAN PENYEBAB PERDARAHAN

Setelah pasien stabil dan dapat ditentukan lokasi perdarahan saluran cerna atas atau bawah. Dilanjutkan dengan usaha untuk menentukan diagnosis penyakit penyebab perdarahan. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang merupakan data yang dianalisa untuk menegakkan diagnosis.

Gastritis erosifa

Adanya riwayat alkoholisme, pemakaian obat-obat nonsteroid anti inflamasi, aspirin atau steroid. Diagnosis pasti dengan gastroskopi ditemukan adanya tukak yang dangkal. Perdarahan dapat berhenti spontan. Tindakan pembedahan tidak diperlukan.

Tukak peotik

Tukak peptik dapat ditentukan baik pada lambung maupun duodeni. penyebab perdarahan masif ialah adanya erosi pada pembuluh darah arteri. Pasien ada riwayat gastritis kronis, mungkin telah mencapai terapi. Kepastian diagnosis ditegakkan dengan endoskopi.Kegagalan pada terapi nonoperatif harus dilakukan tindakan pembedahan untuk menghentikan perdarahan.

Ksrsinoma Lambung

Riwayat gastritis lama pada pasien usia lanjut. Adanya massa di abdomen bagian atas, dicurigai kemungKinan adanya neoplasma ganas. Kepastian diagnosis dengan endoskopi dan biopsi untuk pemeriksaan patologi anatomi.

Varises esofagus

Pasien dengan riwayat penyakit hati, adanya tanda-ianda sirosis hepatis hampir dapat dipastikan penyebab perdarahan adalah varises esofagus yang pecah. Pemasangan pipa Sengstaken-Blakemore (SB) sangat bamanfaat untuk menghentikan perdarahan. sekaligus konfirmasi sumber perdarahan berasal dari varises esofagus yang pecah.

Demam tifoid dengan penyulit perdarahan

Pasien dengan riwayat demam yang lama, ada tanda-tanda klinis demam tifoid bila terjadi hematoschezia sangat mungkin sumber perdarahan terdapat di ileum atau sekum yang berasal dan tukak demam tifoid.

Divertikulosis

Pasien usia lanjut dengan riwayat hematoschezia tanpa rasa nyeri di perut biasanya disebabkan oleh divertikel kolon yang berdarah. Pemeriksaan barium-enema dapat memastikan diagnosis.

Hemoroid

Buang air besar dengan perdarahan berupa darah segar yang tidak bercampur dengan feses, disertai riwayat hemoroid. Bila pada pemeriksaan rektum tidak jelas dijumpai kelainan perdarahan disebabkan oleh hemoroid yang pecah, pasien dengan hematoschezia harus dilakukan pemeriksaan anuskopi, sigmoidoskopi atau kolonoskopi untuk kepastian diagnosis.

Neoplasma kolon dan rektum

Jarang terjadi perdarahan yang masif. Adanya riwayat buang air besar berlendir, nyeri abdomen, berat badan yang menurun tanpa sebab yang jelas, mungkin disebabkan oleh karsinoma kolon dan rektum. Pada anak-anak harus dipikirkan kemungkinan adanya polip.

KASUS BEDAH/BUKAN?

Semua merupakan kasus bedah kecuali pada perdarahan varises esofagus dapat dilakukan skleroterapi. Tetapi sekali dilakukan skleroterapi harus terus sampai perdarahan berhenti. Tindakan bedah terutama bila perdarahan juga berasal dari fundus.

KONTRAINDIKASI?

Tidak ada kontraindikasi bedah meskipun ada kelainan pada enam organ vital.

JENIS TINDAKAN?

Pada perdarahan saluran cerna bagian atas selalu dipasang S-B tube sebagai saran diagnostik dan terapi . Sebelum melakukan tindakan operatif pada perdarahan saluran cerna selalu Tranrusi Masiv dengan harapan perdarahan akan berhenti dengan memberikan faktor-faktor pembekuan darah, trombosit dan eritrosit . Untuk perdarahan saluran cerna bagian bawah tindakan selalu operatif.

WAKTU YANG TEPAT?

Kalau dengan transfusi masif, perdarahan tidak dapat diatasi maka segera operasi.

MASALAH PRA-BEDAH?

Masalah di sini adalah penggantian volume darah. Keseimbangan asam-basa. Pernapasan (aspirasi pneumoni) Faktor pembekuan darah (hemostasia lengkap) Antibiotik profilaksis.

MASALAH INTRA-BEDAH?

Ahli bedah harus mampu melakukan:Saluran cerna bagian atas lihat:

varises esofagus Tukak peptik obstruksi, dan mampu melakukan total gastrtktomi pada perdarahan difus gastritis reseksi ilium dan anastomosis hemikolektomi kanan hemikolektomi kiri total kolektomi hemorhoidektomi polipektomi

Saluran cerna bagian bawah:

MASALAH PASCA BEDAH?

Selain masalah yang dihadapi pada fase pasca bedah di sini masih ada masalah perdarahan non bedah.

FOLLOW-UP

Sesuai dengan masing-masing operasi.

IKTERUS DALAM BEDAH

Ikterus

Ikterus berarti gejala kuning karena bilirubin yang berlebihan di dalam darah dan jaringan. Keadaan ini dapat disebabkan oleh kelainan yang terdapat di luar atau di dalam hati.

Diagnosis

Langkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui anamnesis, pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faa hati. Anamnesis ditujukan pada riwayat timbul nya ikterus, warna urin dan feses, rasa gatal keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak dengan pasien ikterus lain, alkoholisme, riwayat tranfusi, obat-obatan, suntikan atau tindakan pembedahan.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda-tanda stimata sirosis hepatis seperti spider nyeri, eritem palmaris, bekas garukan di kulit karena pruritus, tanda-tanda asites. Anemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai pada pasien dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor (dikenal dengan hukum Courvoisier).

Pemeriksaan laboratorium

Hemoglobin yang rendah disertai dengan retikulosit yang meninggi sering ditemui pada anemia hemolitik. Hitung lekosit yang meninggi menunjukkan adanya tanda-tanda kolangitis pada pasien ikterus. Pemeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh gangguan pada sel-sel hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu. Pemeriksaan terhadap enzimSGPT/GOT dan enzim-enzim lainnya membantu menentukan ikterus akibat gangguan parenkhim hati sedangkan alkali fosfatase akan meninggi pada ikterus obstruktif. Respons waktu protombin terhadap suntikan vitamin K membantu menentukan apakah ikterus obstroktif atau gangguan parenkhim. Peningkatan waktu protombin dalam waktu 48 jam setelah pemberian vitamin K menunjukkan adanya sambatan sedangkan bila tidak ada respons ini disebabkan oleh gangguan pada sel-sel hati.

Pemeriksaan Penunjang lainnyaUltrasonogram (USG) Ketepatan diagnosis pemeriksaan sonografi pada sistem hepatobilier untuk mendeteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu, pelebaran saluran empedu dan massa tumor tinggi sekali. Tidak ditemukannya tanda-tanda pelebaran saluran empedu dapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu, sedangkan pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstroktif. Keuntungan lain yang diperoleh pada penggunaan sonografi ialah sekaligus kita dapat menilai kelainan organ yang berdekatan dengan sistem hepatobilier antara lain pankreas dan ginjal. Aman dan tidak invasif merupakan keuntungan. lain dari sonografi.

ContPemeriksaan radiologi Pemeriksaan foto polos abdomen kurang memberi manfaat karena sebagian besar batu empedu radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan pada pasien ikterus karena zat kontras tidak diekskresikan oleh sel hati yang sakit. Pemeriksaan radiologi yang banyak manfaat diagnostiknya pada masa sekarang ini ialah Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP). Dengan bantuan endoskopi melalui muara papila Vater kontras dimasukkan ke dalam saluran empedu dan saluran pankreas. Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah ada kelainan pada muara papila Vater, tumor misalnya atau adanya penyempitan. Keterbatasan yang mungkin timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak dapat dimasuki kanul.

Ikterus Obstruktif

Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan terjadi kole-stasis disebut sebagai ikterus obstruktif saluran empedu sebelum sumbatan akan melebar. Akti-vitas enzim alkalifosfatase akan meningkat dan ini merupakan tanda adanya kolestasis. Infeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian pem-bentukan abses menyertai demam dan septike-mia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit ikterus obstruktif.

Penyebab Ikterus Obstruktif

Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding misalnya adanya tumor atau penyempitan karena trauma (iatrogemk). Batu empedu dan cacing askaris sering dijumpai sebagai penyebab sumbatan di dalam lumen saluran. Pankreatitis, tumor kaput pankreas, tumor kandung empedu atau anak sebar tumor ganas di daerah ligamentum hepatoduodenale dapat menekan saluran empedu dari luar menimbulkan gangguan aliran empedu. Beberapa keadaan yang jarang dijumpai sebagai penyebab sumbatan antara lain kista koledokus, abses amuba pada lokasi tertentu, divertikel duodenum dan striktur sfingter papila vater.

Penatalaksanaan ikterus Obstruktif

Pada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. Tindakan tersebut dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor. Dapat pula upaya untuk menghilangkan sumbatan dengan tindakan endoskopi, baik melalui papila vater atau dengan laparoskopi. Bila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan penyebab sumbatan, dilakukan tindakan drenase yang bertujuan agar empedu yang terhambat dapat dialirkan. Drenase dapat dilakukan keluar tabuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier,pipa T pada duktus koledokus, atau kolesistostomi. Drenase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio digestif. Drenase interna ini dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledokoduodenostomi, koledoko-jejunostomi atau hepatiko-jejunostomi.