Behandlungsergebnisse messen und die Qualität verbessern · Martini-Prinzip. Prof. Hartwig Huland...

Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 1

Behandlungsergebnisse messen und die Qualität verbessern

H.Huland, Zürich 2019


Variations in outcomeEinige Beispiele (ICHOM)

variation in 30-day mortality rate from heart attack in US

variation in bypass surgery mortality in the UK

variation in complication rates from radical prostatectomies in the Netherlands

variation in reoperation rates after hip surgery in Germany

variation in mortality after colon cancer surgery in Sweden

4x

9x

18x

20x

Source: International Consortium for Health Outcomes Measurement

2x

Martini-Prinzip

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/20/Flag_of_the_Netherlands.svg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/ae/Flag_of_the_United_Kingdom.svg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/20/Flag_of_the_Netherlands.svg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/b/ba/Flag_of_Germany.svg

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/4c/Flag_of_Sweden.svg

3

Dramatic variations in outcomes on national and international level

1yr severe erectile dysfunction

1 yr full continence

1yr severe urinary incontinence

Ø

56,7 %

Ø

75,5 %

Ø

80,0 %

Ø

50,0 %

Ø

4,5 %

Ø

10,0 %

34,7 %

93,5 %

0,4 %

1. Swedish data rough estimates from graphsSource: National quality report for the year of diagnosis 2012 from the National Prostate Cancer Register (NPCR) Sweden, Martini Klinik, BARMER GEK Report Krankenhaus 2012, Patient-reported outcomes (EORTC-PSM), 1 year after treatment, 2010

Martini-Prinzip








Optimierung des Gesundheitswesens

mögliche Lösungen:

• Prozess / Struktur-Qualitätskontrolle – Zertifizierungen

• Mindestmenge pro Krankenhaus vorschreiben

• Regionalisierung

• Kein Outcome

Martini-Prinzip


low vs. high surgeon volume (> 40 RRPs/ year)

Transfusion rate OR 8,6

Perioperative complications, p < 0.001

numbers of LN : p < 0,009

Positive surgical margins: p < 0.001

Biochemical recurrence: p < 0.001

Risk of adjuvant therapy: p < 0.001)

Late urinary complications : p < 0.001

Potency- and Continence after 1 year: p < 0.005

Surgeon volume and outcome

High volume


low vs. high hospital volume(> 54-141 RRPs/ year)

30 day mortality : RR 1.51

Blood transfusion : p < 0.001

Intraoperative complications : p < 0.01

Postoperative complications : p < 0.001

Late urinary complications : p < 0.001

risk of adjuvant therapy : p < 0.001

IMC : low: 19%, high: 1.3%, p < 0.001

High volume


Vickers, JNCI 2007

Individuelle Lernkurve

High volume


Zahl RP/Jahr

2012 Median 84,0

2013 Median 78,0

2014 Median 89,5

Mayo Clinic

Johns Hopkins

60 % GKV

Martini- Klinik

Radikale Prostatektomie/Jahr

Prostata Krebs Zentren Germany

Martini-Prinzip


Gründung der Martini-Klinik

Martini-Prinzip


Martini-Klinik : Patientenzufriedenheit

Frage 9: Würden Sie Freunden und Verwandten das Krankenhaus weiterempfehlen?

UKE Mittelwert

Martini-Prinzip


Warum so erfolgreich?

1. Spezialisierung2. Faculty System 3. Datenbank- Outcome Erfassung

Outcome Analyse

Martini-Prinzip


zu 1: Spezialklinik nur für Prostatakrebs

Abb. UKE-Gelände

Integrated Practice Unit= IPU

2005 als Tochterunternehmen des Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

•Diagnostik: PCa Früherkennung / alle Bildgebung: Sono, MRT

•Lok.Therapie: RP off.+ robot ass., RTx, HDR-, LDR-BrachyTx,

• fokale Tx, Active surveillance

•Therapie des fortgeschr./ metastasierten/cr. PCa

•Psychoonkologie, Life Style – komplementäre Medizin

Martini-Prinzip


zu 2: Faculty-System

• 11 leitende Ärzte, die ihre Lebensaufgabe in der Martini-Klinik gefunden haben• Alle sind „high-volume“ Operateure mit 200 bis 300 Prostatektomien im Jahr• jeder Patient hat „seinen Arzt“• Jeder ist wiss.- klinisch subspezialisiert in dem Bereich PCa

Von links: Prof. Steuber, PD Budäus, Prof. Haese, Prof. Schlomm, Prof. Huland, Dr. Thederan, Prof. Heinzer, Prof. Tilki, Dr. Michl, PD Salomon, Prof. Graefen

Martini-Prinzip


Prof. M. Graefen (Study Outcome Group, Robotic Surgery)

Prof. H. Heinzer (Resident Education, Events)

Prof. H. Huland (International Outcome Standardization)

Prof. A. Haese (Robotic Surgery, Serum/Urine Marker)

Prof. T. Steuber (Advanced PCa)

Prof. T. Schlomm (Basic Science)

PD Dr. G. Salomon (Focal Therapy, Imaging)

Dr. U. Michl (QoL, Functional Data)

Dr. I. Thederan (Organisation,Complementary Med., Nutrition)

PD Dr. L. Budäus (Imaging)

Prof. Dr. D. Tilki (Basic/Clinical Science)

Sub- Spezialisierung


Dr. von Breunig Anästhesiologie

Prof.Dr. Sauter Pathologie

Dr. Schwarz Radiation Therapie

PD.Dr.v.Amsberg Onkologie

PD.Dr. Beyersdorff Radiologie

Dr. Krüger Psychoonkologie

zu 2: Associated Faculty

Martini-Prinzip


zu 3 : Outcome-Martini-Datenbank

Datenbank-Hindernisse

• Kein Geld: nicht von der kaufm. Leitung, nicht durch Drittmittel

• Kein IT -System

• Kaum Motivation bei den Mitarbeitern

• Vorwürfe einzelner überweisender Kollegen

Datenbank-Helfer

• Prostatakrebs-Datenbank seit 1992• Umfassende Basisdaten über Patient und Tumor (Risikogruppen)• Outcome-Daten von 22.956 > 80% der 25.272 Patienten nach Operation (Stand Januar

2016)

Martini-Prinzip


Outcome-Martini-Datenbank

PROM = Patient Reported Outcome Measurement

Befragung inzwischen nahezu ausschließlich online

1 Woche post op

6 Monate post op

Jährlich über 10 Jahre

Jährlich lebenslang

4 Fragen

Grad3/4 Clavien Dindo

26 validierte Fragen

EPIC 26

7 Fragen

Früh- Kontinenz

Komplikationen

Funktionelles Outcome

Blasenfunktion DarmfunktionErektile FunktionHormontherapie

Onkologisches Outcome

Martini-Prinzip


Outcome Study Group

PROM = Patient Reported Outcome Measurement

Outcome-Martini- Datenbank

Outcome Study Group: 2 Datenmanager

2 Doktoranden

1 Datenbank-Manager

1 StatistikerVersand von ca. 1.500 Fragebögen / Monat(QLQC30, IIEF; IPSS, EPIC 26)

Martini-Prinzip


0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

22000

24000

26000

Pat

ien

ten

anza

hl

OP Jahr

RP's pro Jahr

RP's: n=27677BCR: n=5227Metastasen: n=1023Verstorben: n=1388Krebs-spez. Tod: 352

Patienten mit Follow-up

(kumulativ)

98.1

98.2

98.6

99.0

99.5

99.5

99.6

99.5

99.5

99.599.4

99.399.299.1

99.099.299.399.298.998.898.898.6

prozentualer Anteil der Patienten mit Follow-up Informationen pro

Jahr

Medianes Follow-up in Monaten

99.6

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

216,3 204,0 207,5 190,1 193,5 204,9 204,6 204,6 180,0 180,6 169,4 168,1 156,0 144,2 132,2 120,3 108,3 96,3 84,4 72,5 60,5 48,6 36,7 24,9 12,8 6,2

99.3

99.5

94.2

Martini-Prinzip


Outcome-Datenbank :

1. Klinische Forschung 2. Grundlagenforschung3. Operationsplanung und Pat. Beratung4. Qualitäts Kontrolle 5. Optimierung des Gesundheitswesens

Martini-Prinzip


Outcome-Martini Datenbank

1.Klinische Forschung

18

32

4237

4046

40

63

70

58

86

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

An

za

hl

Jahr

Zahl der Publikationen pro Jahr

300 – 400Impact F. Punkte / Jahr

Martini-Prinzip


Publications and Impact Points

Martini-Prinzip


International Cancer Genome Consortium


2.Grunlagenforschung

Martini-Prinzip


pT-stage10 year

BCR-free

pT2 87,0%

pT3a 53,0%

pT3b 28,5%

pT4 9,4%

BCR-free survival

Isbarn, BJU 2010

pT-stage10 year cancer-specific

survival

pT2 98,0%

pT3a 96,0%

pT3b 85,0%

pT4 72,0%


3. PatientenberatungCancer-specific survival

Martini-Prinzip


Operateur1 3a 3b 4

1 16 (4,9) 10 (3,1) 0 (0)

2 8 (2,9) 6 (2,2) 0 (0)

3 19 (5,7) 8 (2,4) 1 (0,3)

4 17 (5,3) 13 (4,1) 0 (0)

5 19 (5,1) 7 (1,9) 0 (0)

6 11 (6,9) 2 (1,3) 0 (0)

7 15 (5,6) 12 (4,5) 0 (0)

8 16 (5,5) 18 (6,2) 0 (0)

9 4 (1,5) 3 (1,2) 0 (0)

10 7 (3,4) 6 (2,9) 1 (0,5)

11 1 (0,9) 0 (0) 0 (0)

12 0 (0) 5 (6,4) 0 (0)

Gesamt 133 (4,4) 90 (3) 3 (0,1)

Komplikationen (Clavien) bis 6 Monate nach OP

Outcome-Martini Datenbank 4. Qualitätskontrolle alle 6 Monate

Martini-Prinzip


Neurovascular Structure Adjacent Frozen-Section Examination

positive margins =

no nerve sparing

negative margins =

nerve sparing

NeuroSAFE

Internal quality control every 6 months

27

100,096,4

98,595,6

98,5100,099,094,6

99,199,0

6,310,7

14,9

2,2

10,4

3,28,67,55,64,8

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Surgeon954 6 10872 31

R1

Nerversparing (NE) and positive margin (R1) pT2 PCa

Δ-0.5 Δ-2.1 Δ-2.4 Δ+4.6 Δ-2.0 Δ+6.3 Δ-0.2 Δ+2.4 Δ+0.2 Δ-2.1

NE

R1

Internal quality control of all surgeons every 6 months

pT2 Tumore


PSA Rezidiv-freies Überleben – pT2

Martini-Prinzip

Outcome-Martini Datenbank 4. Qualitätskontrolle alle 6 Monate


Qualitätskontrolle-Outcome: Kontinenz eine Woche nach Entfernen des Katheters

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Vo

rlag

en ≥4

2/3

0/1

Operateur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Martini-Prinzip


*Individuell adaptierte, intraprostatische Apex Praeparation

71% Kontinenz 1 Woche nach DK ex Identische positive Margin Rate

13.7% / 14.2% (pT2-4 )

Lee et al. Urology 2006

Martini-Prinzip

Kontinenz


Qualitätskontrolle-Outcome:

Kontinenz ein Jahr post OP

Durchschnitt DeutschlandQuelle:Barmer GEK Report 2012

Einführung FFLU-Technik

Martini-Prinzip


Value-based Healthcare (VBHC)

Value =

Cost of delivering those outcomes

Patient health outcomesachieved

Outcome measurements are the powerful lever to unlock a

value-based healthcare system

“Stern” Interview- März 2013: Es ist unethisch, keine Outcome Messungen zu haben

Redefining Healthcare; M. E. Porter & E. O. Teisberg 2006

Martini-Prinzip


Outcome measurements

value-based healthcare system

Improve outcomes

Starting point is to focus on improving health

results that matter most for a patient's condition

Reduce overall costs

Better quality of care is often less expensive over the long-term

Increase value

Better quality care at equal or lower cost

leads to higher value in the system

Ziel der “Standard Sets”M.Porter:

Martini-Prinzip


International Consortium of Health Outcomes Measurement

Martini-Prinzip


Value-based Healthcare System: ICHOM

Systematische,

standardisierte,

risikoadaptierte,

transparente,

international vergleichbare

Outcome-Analyse durch PROM

Minimal Data Set pro Erkrankung:

Nur Ergebnis- Daten, die für den Patienten wichtig sind

Martini-Prinzip


ICHOM: Das 4. Standard Set: Lokalisiertes PCa

•Was soll vor und nach einer Behandlung dokumentiert werden?

•„A minimal standard set for cross-discipline Outcome Measurement“,identisch für alle Behandlungsarten des lok. PCa inklusive Aktiver Überwachung (AS)

•Prostatakrebs Arbeitsgruppe: 28 Personen aus 9 LändernUrologenRadiotherapeutenExperten nationaler Register Patienten-Vertreter

Martini-Prinzip


ICHOM: Das 4. Standard Set: Lokalisiertes PCa

März 2013 Einladung an die Experten zur Working Group durch H. Huland & M. Graefen

Mai 2013 1. Treffen der Arbeitsgruppe beim AUA, San Diego

Mai-Dez. 2013 6 Telefonkonferenzen, Multiple Abstimmungen der Arbeitsgruppe

Nov. 2013 Manual Lokalisiertes PCA 2nd ICHOM conference Harvard Boston

März 2015

Martini-Prinzip



PCO-CRV Leadership Team

Prostate Cancer Outcomes-Compare And Reduce Variation PCO-CRV Trial

C . M O O R E S . E V A N SH . H U L A N DM . L I T W I NJ . M I L L A R J . L E W I S

• To describe international patterns of presentation, care, and patient-reported outcomes for men diagnosed with localized prostate cancer.

ICHOM Standard SET

• To provide feedback on quality metrics and outcomes; thereby identifying organisations with better and worse outcomes and to identify contributing structure and process factors.

M O V E M B E R

P. V I L A N T I

Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 40Prostate Cancer Outcomes-Compare And Reduce Variation

International study sites80 Inst. 12 Countries


„In Zukunft wird transparente, standardisierte Ergebnismessung überall gefordert werden und dem Vorteile bieten, der dies rechtzeitig praktiziert.“

• Es bedarf einer Investition

• Sie ist intellektueller Spaß

• Sie ermöglicht medizinischen Fortschritt

• Sie ermöglicht Qualitätsverbesserung und größere Effizienz im Gesundheitswesen

• Kann die Basis für den Erfolg einer Klinik sein

• Wir sind dies m.E. den Patienten schuldig

Prof. Hartwig Huland Qualitätskontrolle und Fortschritt Nr. 42Martini-Prinzip





ICHOM Standard Set zum lokalisierten Prostatakarzinom

Behandlungsmethoden

▪ Watchful waiting▪ Active surveillance▪ Prostatektomie▪ Äußerliche Bestrahlung▪ Brachytherapie▪ Hormontherapie▪ andere

© 2013 ICHOM. All rights reserved. When using this set of outcomes, or quoting therefrom, in any way, we solely require that you always make a reference to ICHOM a s the source so that this organization can continue i ts work to define more standard outcome sets.

Details1 Recorded via the Clavien-Dindo-Classification2 Recorded via the Common Terminology Criteria for

Adverse Events (CTCAE), version 4.0 3 Recommended to track via the Expanded Prostate

Cancer Index Composite (EPIC)-26

Martini-Prinzip

Date post:	08-Aug-2019
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