Blm Fix Referat

8/16/2019 Blm Fix Referat

1/37

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit Diabetes Mellitus (DM) sering disebut the great imitator karena penyakit ini

dapat mengenai semua organ tubuh seperti otak (stroke), ginjal (gagal ginjal), jantung, mata,

kaki (gangren diabetik). Gejala DM dapat timbul perlahan-lahan sehingga pasien tidak

menyadari adanya perubahan pada dirinya seperti minum menjadi lebih banyak (polidipsi),

buang air kecil lebih sering (poliuri), makan lebih banyak (polifagi) ataupun berat badan

menurun tanpa sebab yang jelas.

Menurut catatan rganisasi !esehatan Dunia ("#), pada tahun $%%& di dunia

terdapat $' juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun

''. !enaikan ini disebabkan oleh pertambahan umur, kelebihan berat badan (obesitas), dan

gaya hidup.

*alah satu komplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut

sebagai kaki diabetik. Menurut dr *apto +dji # *p dari bagian bedah ortopedi umah

*akit nternasional /intaro (*/), komplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes

adalah komplikasi pada kaki ($ persen) yang kini disebut kaki diabetes.

Di negara berkembang pre0alensi kaki diabetik didapatkan jauh lebih besar

dibandingkan dengan negara maju yaitu '-12, pre0alensi yang tinggi ini disebabkan kurang

pengetahuan penderita akan penyakitnya, kurangnya perhatian dokter terhadap komplikasi ini

serta rumitnya cara pemeriksaan yang ada saat ini untuk mendeteksi kelainan tersebut secara

dini.

*alah satu komplikasi penyakit diabetes mellitus yang sering dijumpai adalah kaki

diabetik, yang dapat bermanifestasikan sebagai ulkus, infeksi, gangren dan artropati 3harcot.

Di antara penderita kaki diabetik tersebut memerlukan tindakan amputasi. esiko amputasi

terjadi bila ada faktor4 neuropati perifer, deformitas tulang, insufisiensi 0askular, ri5ayat

ulkus6amputasi dan gangguan patologi kuku berat. 7europati perifer mempunyai peranan

yang sangat besar dalam terjadinya kaki diabetik akibat hilangnya proteksi sensasi nyeri

terutama di kaki. 8ebih dari 92 kaki DM dilatarbelakangi oleh neuropati.

$


2/37

BAB II

PEMBAHASAN

3.1 Definisi

:lkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi

makroangiopati sehingga terjadi 0askuler insusifiensi dan neuropati, yang lebih lanjut

terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi

infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

!aki diabetik adalah kelainan pada tungkai ba5ah yang merupakan komplikasi kronik

diabetes mellitus. *uatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan

tanda sebagai berikut ;

$. *ering kesemutan6gringgingan (asmiptomatus).

'.


3/37

=.'.$ Patogenesis 7europati

*usunan saraf sangat rentan terhadap komplikasi diabetes mellitus. *ecara

patogenetik, ada = faktor utama (metabolik, autonom, 0askuler) yang dapat dianggap sebagai

sebab terjadinya neuropati pada diabetes mellitus. Diabetes mellitus bersama faktor genetik,

dan lingkungan (misalnya alkohol) akan le5at ke-= faktor tersebut memberi neuropati klinis.

?aktor metabolik ; kenaikan poliol, sorbitol 6 osmotik poliol (hasil reduksi glukosa oleh

en@im yang banyak tertimbun pada sel tubuh penderita DM), fruktosa, kurangnya kontrol

gula darah, dan penurunan mioinositol dan 7aA6!A+P menyebabkan demielinasi artrofi

akson4 otoimum le5at anti gangliosid dan anti G+D menyebabkan neuropati, gangguan

0ascular karena menutupnya 0asa 0asorum, trauma memberi hipoksia endoneurial yang

selanjutnya menyebabkan demielinisasi segmental. +dapun faktor lain seperti kelainan

agregasi trombosit, kelainan etiologi sel darah merah dan hematologic, proses +GBs serta

adanya kompleks imum di sirkulasi berpengaruh terhadap neuropati ini.

Perubahan yang terjadi pada kaki DM

=.'.' Patogenesis +ngiopati

Penderita dengan kencing manis akan mengalami perubahan 0askuler berupa

arteriosklerosis. Patologi tersebut disebabkan oleh karena gangguan metabolisme karbohidrat

dalam pembuluh darah, peningkatan kadar trigliserida dan kolesterol. #al tersebut akan

diperberat dengan kadar gula darah yang tidak terkontrol.

=


4/37

8esi 0askuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah kapiler yang

diakibatkan karena disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen. Pembuluh darah

arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea. +danya trombus, emboli

maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. *elanjutnya

oklusi dapat menjadi total dan jika perfusi darah dari aliran kolateral tidak mencukupi

kebutuhan maka terjadi iskemia. skemia yang ringan menimbulkan gejala claudicatio

intermitten dan yang paling berat dapat mengakibatkan gangren.

!elainan 0askuler yang berukuran kecil seperti arteriol dan kapiler, menyebabkan

ketidakcukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian kecil kulit.

!emudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi, infeksi ataupun gangren.

*ebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang mengalami gangguan berukuran lebih besar

maka gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas. +danya trombus yang menyumbat lumen

arteri akan menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh darah yang sedang atau

besar. ?aktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis (akibat tekanan sepatu,

benda tajam dan gangguan 0askuler perifer baik akibat makro0askuler (aterosklerosis)

maupun karena gangguan yang bersifat mikro0askuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki

dan sebagainya) merupakan faktor yang memulai terjadinya ulkus.

=.=.= Patogenesis nfeksi

Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang sehat.

!eadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala klinis yang tidak

begitu dirasakan dan diperhatikan penderita.

?aktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu; &,9,$$

a. faktor imunologi

- produksi antibodi menurun

- peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal

- daya fagositosis granulosit menurun

b. faktor metabolik

- hiperglikemia

- benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya

1


5/37

- glikogen hepar dan kulit menurun

c. faktor angiopati diabetika

d. faktor neuropati

/eberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain; infeksi pada ulkus telapak kaki,

selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada

ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram

positif, negatif dan anaerob. $$,$'

Pada kaki diabetik yang disertai infeksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi

menjadi = kelompok yaitu; (Goldberg dan 7eu, $%9C)

$$,$'

$. +bses pada deep plantar space

'. *elulitis non supuratif dorsum pedis

=. :lkus perforasi pada telapak kaki

Gambar =. /entuk' infeksi pada kaki DM 9


6/37

Gambar 1. #perglikemi dan akibatnya 9,%

G

ambar . Patogenesis terjadinya ulkus DM

&


7/37

Mekanisme terjadinya ulkus kaki diabetik

C


8/37

BAB IV

DIAGNOSIS

4.1. Anamnesa

Penderita diabetes melitus mempunyai keluhan klasik yaitu poliuri, polidipsi dan

polifagi. i5ayat pemeriksaan yang telah dilakukan sebelumnya ke dokter dan laboratorium

menunjang penegakkan diagnosis. +danya ri5ayat keluarga yang sakit seperti ini dapat

ditemukan, dan memang penyakit ini cenderung herediter.

+namnesis juga harus dilakukan meliputi akti0itas harian, sepatu yang digunakan,

pembentukan kalus, deformitas kaki, keluhan neuropati, nyeri tungkai saat berakti0itas atau

istirahat , durasi menderita DM, penyakit komorbid, kebiasaan (merokok, alkohol), obat-obat

yang sedang dikonsumsi, ri5ayat menderita ulkus6amputasi sebelumnya.

i5ayat berobat yang tidak teratur mempengaruhi keadaan klinis dan prognosis

seorang pasien, sebab 5alaupun penanganan telah baik namun terapi diabetesnya tidak teratur

maka akan sia-sia. !eluhan nyeri pada kaki dirasakan tidak secara langsung segera setelah

trauma. Gangguan neuropati sensorik mengkaburkan gejala apabila luka atau ulkusnya masih

ringan. *etelah luka bertambah luas dan dalam, rasa nyeri mulai dikeluhkan oleh penderita

dan menyebabkan datang berobat ke dokter atau rumah sakit. /anyak dari seluruh penderita

diabetes melitus dengan komplikasi ulkus atau bentuk infeksi lainnya, memeriksakan diri

sudah dalam keadaan lanjut,sehingga penatalaksanaannya lebih rumit dan prognosisnya lebih

buruk ( contohnya amputasi atau sepsis ).

4.2 Pemei!saan "isi!

Pada pemeriksaan fisik, seorang dokter akan menemukan ulkus ialah defek pada kulit

sebagian atau seluruh lapisannya ( superfisial atau profunda ) yang bersifat kronik, terinfeksi

dan dapat ditemukan nanah, jaringan nekrotik atau benda asing. :lkus yang dangkal

mempunyai dasar luka dermis atau lemak 6jaringan subkutis saja. :lkus yang profunda

9


9/37

kedalamannya sampai otot bahkan tulang.:lkus sering disertai hiperemi di sekitarnya yang

menunjukkan proses radang.

+bses adalah kumpulan pus atau nanah dalam rongga yang sebelumnya tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik tampak kulit bengkak, teraba kistik dan fluktuatif. +bses yang

letaknya sangat dalam secara fisik sulit untuk didiagnosis, kecuali nanah telah mencari jalan

keluar dari sumbernya.

?legmon atau selulitis mempunyai ciri klinis berupa udem kemerahan, non

pitting edema, teraba lebih hangat dari kulit sekitar, tak ada fluktuasi dan nyeri tekan. #al ini

menandakan proses infeksi 6 radang telah mencapai jaringan lunak atau soft tissue.

Gangren merupakan jaringan yang mati karena tidak adanya perfusi darah. !linis

tampak 5arna hitam, bisa disertai cairan kecoklatan, bau busuk dan teraba dingin.


10/37

*edangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus

dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan

garpu tala, atau dengan uji monofilamen. :ji monofilamen merupakan pemeriksaan yang

sangat sederhana dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena

ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. #asil tes dikatakan tidak

normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. /agian yang

dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumitdan dan di

antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal.

Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari

dan cruris. *elain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan

kemudian mengalami infeksi.

Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan 0askuler pada

penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian ba5ah. Pulsasi arteri femoralis, arteri

poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan

sebagai aneurisma, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis

posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada le0el ini menggambarkan patensi

aksial normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri

femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak

didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih

sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi

pada arteri femoral dan popliteatapi tidak didapatkan pulsasi distalnya.

Ankle brachial index (+/) merupakan pemeriksaan non-in0asif untuk mengetahui

adanya obstruksi di 0askuler perifer ba5ah. Pemeriksaan +/ sangat murah, mudah

dilakukan dan mempunyai sensiti0itas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi

arterial. Pemeriksaan +/ dilakukan seperti kita mengukur tekanan darah menggunakan

manset tekanan darah, kemudian adanya tekanan yang berasal dari arteri akan dideteksi

oleh probe Doppler (pengganti stetoskop). Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai

ba5ah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas

(brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai ba5ah maka akan terjadi

penurunan tekanan. +/ dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan

sistolik brachial . Dalam kondisi normal, harga normal dari +/ adalah ,%, +/ ,C$E,%

$


11/37

terjadi iskemia ringan, +/ ,1$E,C telah terjadi obstruksi 0askuler sedang, +/ ,E,1

telah terjadi obstruksi 0askulerberat.

Pasien diabetes melitus dan hemodialisis yang mempunyai lesi pada arteri kaki bagian

ba5ah, (karena kalsifikasi pembuluh darah), maka +/ menunjukkan lebih dari $,' sehingga

angka +/ tersebut tidak menjadi petunjuk diagnosis. Pasien dengan +/ kurang dari ,

dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena prognosis buruk.


12/37

?aktor risiko terjadi ulkus diabetika pada penderita Diabetes mellitus menurut 8ipsky dengan

modifikasi dikutip oleh iyanto dkk. terdiri atas ;

a. ?aktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah ;

$) :mur F & tahun.

') 8ama DM F $ tahun.

b. ?aktor-?aktor isiko yang dapat diubah ; (termasuk kebiasaan dan gaya hidup)

$) 7europati (sensorik, motorik, perifer).

') besitas.

=) #ipertensi.

1) Glikolisasi #emoglobin (#b+$3) tidak terkontrol.

) !adar glukosa darah tidak terkontrol.

&) nsusifiensi >askuler karena adanya +terosklerosis yang disebabkan ;

a) !olesterol otal tidak terkontrol.

b) !olesterol #D8 tidak terkontrol.

c) rigliserida tidak terkontrol.

C) !ebiasaan merokok.

9) !etidakpatuhan Diet DM.

%) !urangnya akti0itas ?isik.

$) Pengobatan tidak teratur.

$$) Pera5atan kaki tidak teratur.

$') Penggunaan alas kaki tidak tepat

?aktor-faktor risiko terjadinya ulkus diabetika lebih lanjut dijelaskan sebagai berikut ;

a. :mur F & tahun.

:mur, menurut penelitian di *5iss dikutip oleh *u5ondo bah5a penderita ulkus diabetika

&2 pada usia tahun dan C12 pada usia F & tahun. Penelitian kasus kontrol di o5a oleh

obert menunjukkan bah5a umur penderita ulkus diabetika pada usia tua F & tahun = kali

lebih banyak dari usia muda tahun. :mur F & tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus

$'


13/37

diabetika karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging

terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap

pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal. Penelitian di +merika *erikat

dikutip oleh ochmah " menunjukkan bah5a dari tahun $%%&-$%%C pada lansia umur &

tahun, didapatkan hanya $'2 saja pada usia tua dengan DM yang kadar glukosa darah

terkendali, 92 kadar kolesterol normal, hipertensi 12, dan 2 mengalami gangguan pada

aterosklerosis, makroangiopati, yang faktor - faktor tersebut akan mempengaruhi penurunan

sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih mudah

terjadi ulkus diabetika.

b. 8ama DM F $ tahun.

Penelitian di :*+ oleh /oyko pada C1% penderita Diabetes mellitus dengan hasil bah5a lama

menderita DM F $ tahun merupakan faktor risiko terjadinya ulkus diabetika dengan -nya

sebesar = (% 2 3 ; $,' E &,%).

:lkus diabetika terutama terjadi pada penderita Diabetes mellitus yang telah menderita $

tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak terkendali, karena akan muncul

komplikasi yang berhubungan dengan 0askuler sehingga mengalami makroangiopati-

mikroangiopati yang akan terjadi 0askulopati dan neuropati yang mengakibatkan

menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan6luka pada kaki penderita diabetik yang

sering tidak dirasakan.

$=


14/37

BAB V

GAMBA%AN &LINIS &A&I DIABE'I&

Gambaran klinis dibedakan ;

$.7europathic ?oot yang terdiri dari; :lkus neuropatik, +rtropati neuropatik

(+rtropati 3harcot ), Bdema neuropatik

'.7euro-ischemic-foot

(.1 Ne#o)at*i+ foot

.$.$ :lkus 7europatik

7europati perifer diabetik dapat memberikan small fibreneuropathy yang berakibat

gangguan somatik dan otonom. Manifestasinya berupa hilangnya sensasi panas dan nyeri

sebelum rabaan dan fibrasi terganggu.


15/37

:lkus 7europati

.$.' +rtropati 7europatik

!erusakan serabut motorik, sensorik dan autonom memudahkan terjadinya

atropati 3harcot. !eadaan ini diduga akibat disfungsi saraf otonom yang berakibat

terjadi perfusi yang abnormal pada tulang-tulang kaki, sehingga terjadi fragmentasi

tulang dan kolaps arkus. +tropati 3harcot atau dengan nama lain Iocker-bottom footJ

ini rentan terhadap kerusakan jaringan dan ulserasi. Gangguan 0askuler perifer baik

akibat makro0askuler (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat

mikro0askular menyebabkan terjadinya iskemia kaki. !eadaan tersebut di samping

menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki.

Deformitas kaki sering berakibat pada ulcerasi. Penderita diabetes cenderung

mempunyai jari bengkok yang menekan jari tersebut, yang berhubungan dengan menipis

dan menggesernya timbunan lemak ba5ah caput metatarsal pertama. +kibatnya daerah

ini ra5an ulserasi dan infeksi. /entuk yang ekstrim dari deformitas kaki ini, yaitu kaki

3harcot. *ebab terjadinya fraktur dan reabsorbsi tulang pada kaki 3harcot ini belum jelas,

tetapi diduga akibat neuropati otonom (akibat gagalnya tonus 0askular ini akan meningkatkan

aliran darah, pembentukan shunt arterio0enosa dan resorbsi tulang padahal penderita diabetes

densitas tulang rendah) dan neuropati perifer (hilang rasa, sehingga pasien masih aktif

berjalan dan sebagainya meskipun tulang fraktur). +kibatnya ada fraktur, kolaps sendi, dan

deformitaskaki. +5alnya kaki 3harcot ini akut; panas, merah, dengan nadi yang keras,

$


16/37

dengan atau tanpa trauma (perlu di DD dengan selulitis). Pada stadium 1 mudah sekali terjadi

ulkus dan infeksi dan gangren yang dapat berakibat amputasi

8okasi-lokasi tempat terjadinya ulkus DM neuropati

.$.= Bdema 7europatik

Merupakan komplikasi terjarang dari kaki diabetik, dimana terdapat edema (pitting)

kaki dan tungkai ba5ah yang berhubungan dengan kerusakan saraf tepi (kesampingkan dulu

sebab kardial dan renal). Gangguan saraf simpatis berakibat edema dan 0enous pooling yang

abnormal, juga 0asomotor refleks hilang pada sikap berdiri.

(.2 Ne#o is+*emi+ foot

Gambaran tungkai ini gabungan antara kelainan arterosklerosis yang dipercepat

pada diabetes dan neuropathic foot. !eluhan klaudikasio intermitten, nyeri tungkai

5aktu istirahat, dengan ulserasi dan gangren. :mumnya rest pain di5aktu malam, dan

berkurang pada sikap kaki yang tergantung. :ntuk membedakan dengan ulkus

neuropatik, disini ulkusnya nyeri, satu nekrosis, dilingkari pinggiran eritemateus dan

tidak disertai callus. Predileksi di ibu jari, tepi medial metatarsal , atau tepilateral

metatarsal >, serta tumit. Perlu diperiksa pembuluh darah arteri, kalau perlu dengan

arteriografi.

$&


17/37

(.3 &,asifi!asi #,!#s -iaeti!

!lasifikasi ulkus diabetik berguna untuk menyamaratakan bahasa dalam deskripsi dan

kondisi ulkus, serta untuk kepentingan manajemen6 terapi. +da beberapa sistem klasifikasi

untuk menilai gradasi lesi, salah satunya yang banyak digunakan adalah klasifikasi ulkus DM

berdasarkan !niersity of "exas Classification #ystem. *istem klasifikasi ini menilai lesi

bukan hanya faktor dalamnya lesi, tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan

iskemia. (tae, 1).

abel $ ; !lasifikasi ulkus DM berdasarkan !niersity of "exas Classification #ystem

/erdasarkan dalamnya luka, derajat infeksi dan derajat gangren ,maka dibuat klasifikasi

derajat lesi pada kaki diabetik menurut "agner.

ingkat !arakteristik kaki

Derajat idak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi 5alaupun tidak ada ulserasi, untuk

menjadi kaki diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian

khusus. Pengamatan berkala, pera5atan kaki yang baik dan penyuluhan

penting untuk mencegah ulserasi.

Derajat :lkus superfisial, tanpa infeksi disebut juga ulkus neuropatik, oleh karena itu

lebih sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak mengalami tekanan

$C


18/37

berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan plantar. *ering terlihat adanya

kallus.

Derajat :lkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses atau kelainan tulang +danya ulkus

dalam, sering disertai infeksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.

Derajat :lkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam.

Derajat > Gangren terbatas yaitu hanya pada ibu jari kaki, tumit Penyebab utama adalah

iskemi, oleh karena itu disebut juga ulkus iskemi yang terbatas pada daerah

tertentu.

Derajat > Gangren seluruh kaki /iasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi juga

ada kelainan neuropati dan infeksi.

abel '. !lasifikasi "agner untuk kaki diabetic

$9


19/37

$%


20/37

'


21/37

'$


22/37

(.4 Diagnosis Ban-ing

nfeksi skeletal dan jaringan lunak kaki tidak terbatas hanya disebabkan oleh diabetes

mellitus. leh sebab itu, perlu dipertimbangkan beberapa kondisi yang dapat menjadi

diagnosis banding, sehubungan dengan infeksi dan struktur yang mengenainya.

a. /uerger Disease (hromboangiitis bliterans)

b. rombophlebitis superficial selulitis

c. *arcoid arthritis M akut

d. 3a sel skuamosa M kronis

''


23/37

/.2 Anatomi Pem#,#* Daa*

Pembuluh darah terdiri atas = jenis ; arteri, 0ena, dan kapiler.

$. +rteri

+rteri memba5a darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh

melalui cabang-cabangnya. +rteri yang terkecil, diameternya kurang dari ,$ mm,

dinamakan arteriol . Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri

tidak terdapat katup.

Bnd arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya

tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah

yang berdekatan. Bnd arteri fusngsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang

terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang

berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan

tetap hidup bila salah satu arteri tersumbat.

'. >ena

>ena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantng4 banyak

0ena mempunyai kutub. >ena yang terkecil dinamakan 0enula. >ena yang lebih kecil

atau cabang-cabangnya, bersatu membentuk 0ena yang lebih besar, yang seringkali

bersatu satu sama lain membentuk pleksus 0ena. +rteri profunda tipe sedang sering

diikuti oleh dua 0ena masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan enae cominantes.

=. !apiler

!apiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang

menghubungkan arteriol dengan 0enula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada

ujung-ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan 0ena tanpa

diperantai kapiler. empat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arterioenosa.

'=


24/37

/.3 Histo,ogi St#!t# Pem#,#* Daa* se+aa #m#m

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. 8apisan ini dibentuk

terutama oleh sel endothel.

Tunica media. 8apisan yang berada diantara tunika media dan ad0entitia, disebut juga

lapisan media. 8apisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan 8apisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

#istologi pembuluh darah

'1

http://doctorology.net/wp-content/uploads/2009/04/histologi-pembuluh-darah.jpg


25/37

BAB VIII

PENGELOLAAN &A&I DIABE'I&

0.1 Usa*a )ene,amatan !a!i

Memperbaiki kelainan 0askuler.

Memperbaiki sirkulasi.

Bdukasi pera5atan kaki.

Pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium lengkap)

dan obat 0askularisasi, obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan

keluhan6gejala dan penyulit DM.

lah raga teratur dan menjaga berat badan ideal.

Menghentikan kebiasaan merokok.

0.2 Pinsi) -asa ang ai! )enge,o,aan te*a-a) t#!a! -iaeti+ a-a,a*

$. B0aluasi tukak yang baik ; keadaan klinis luka, dalamnya luka, gambaran radiologi

(benda asing, osteomielitis, adanya gas sub kutis), lokasi, biopsy 0askularisasi (non

in0asi0e).

'. Pengelolaan terhadap neuropati diabetic

=. Pengendalian keadaan metabolic sebaik-baiknya

1. Debridement luka yang adekuat, radikal

. /iakan kuman (aerobic dan anaerobic)

&. +ntibiotic oral-parentalC. Pera5atan luka yang baik

9. Mengurangi edema

%. 7on 5eight bearing (tirah baring, tongkat penyangga, kursi roda, alas kaki khusus,

total kontak casting)

$. Perbaikan sirkulasi, atau bedah 0ascular

$$. 7utrisi

$'. ehabilitasi

'


26/37

• B0aluasi

a) !edalaman ulkus.

Pengobatan ulkus sangat dipengaruhi oleh derajad dan dalamnya ulkus. #ati-hati

bila menjum pai ulkus yang nampaknya kecil dan dangk al, karena kadang -kadang ha

ltersebut hanya merupakan puncak dari gunung es, dan pada pemeriksaan yang seksama

penetrasi itu mungkin sudah mencapai jaringan lebih dalam dan luas.

b) Pemeriksaan K foto

Pemeriksaan K foto dimaksudkan untuk menge0aluasi apakah didapatkan benda asing,

osteomielitis, gas subkutan, dan fraktur asimptomatik.

c) lokasi :lkus

+pabila lokasi ulkus tidak umum untuk suatu ulkus diabtetik sukar sembuh. Dengan

pengelolaan yang adekuat dan pada anamnesis tidak diakibatkan oleh suatu

trauma perlu dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan biopsi. #al ini.

untuk mengetahui kemungkinan terjadinya keganasan pada ulkus tersebut.

d) B0aluasi 0askuler

:ntuk rencana pengelolaan lebih lanjut diperlukan e0aluasi 0askuler kaki penderita,

diusahakan pemeriksaan yang tidak in0asi0e. *alah satu diantaranya adalah

membandingkan tekanan darah sistolik pergelangan kaki dengan tekanan darah

sistolik lengan atas (+nkle-/rachial pressure indeH), normalnya $,$. /eberapa

penelitian menunjukkan bah5a Pressure indeH tersebut dapat dipakai untuk

memperkirakan 6 meramalkan penyembuhan , suatu ulkus. Pada suatu penelitian,

9C2 penderita ulkus dengan pressure indeH lebih dari ,& dapat sembuh, sedangkan

penderita dengan pressure indeH kurang dari ,& yang mengalami penyembuhan

hanya 1 2. Pengukuran tekanan oksigen transkutan dapat digunakan untuk menaksir

keadaan mikrosirkulasi jaringan. 7ormalnya, tcP'jaringan kaki adalah 1-%mm#g.

'&


27/37

• Debridement dan Pembalutan

Pada dasarnya, terapi ulkus diabetikum sama dengan terapi pada luka

lain,yaitu mempersiapkan bed luka yang baik untuk menunjang tumbuhnya jaringan

granulasi, sehingga proses penyembuhan luka dapat terjadi. !ita mengenalnya denganistilah preparasi bed luka. Debridement merupakan tahapan yang penting dalam

proses penyembuhan luka. /uang jaringan mati, jaringan hyperkeratosis dan membuat

drainase yang baik, dan jika diperlukan dilakukan secara berulang. Perlu disadari

bah5a setelah tindakan ini, luka menjadi lebih besar dan berdarah. #arus diketahui

bah5a tidak ada obat-obatan topikal yang dapat menggantikan debridement yang baik

dengan teknik yang benar dan proses penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan

yang bersih.

Pada beberapa kondisi tidak memerlukan tindakan debridement seperti pada

gangren yang kering, ulkus yang menyembuh dengan scar dan ulkus pada tungkai

dengan sirkulasi yang buruk.

Proses debridement adalah proses usaha menghilangkan jaringan nekrotik atau

jaringan non0ital dan jaringan yang sangat terkontaminasi dari bed luka dengan

mempertahankan secara maksimal struktur anatomi yang penting seperti saraf,

pembuluh darah, tendo dan tulang. ujuan dasar dari debridement adalah mengurangi

kontaminasi pada luka untuk mengontrol dan mencegah infeksi. +da beberapa jenis

debridement, yaitu; Autolytic debridement$ %n&ym ayic debridement$ 'echanical

debridement$ biological debridement$ surgical debridement

!ontrol bakteri adalah satu hal penting yang harus diperhatikan. #asil

eksperimen menunjukkan jumlah antara $-$& organisme6gram di bed luka akan

mengganggu penyembuhan luka. Mengelola eksudat merupakan hal yang penting

dalam pengelolaan luka. 3ara terbaik untuk melihat bed luka yang tidak sembuh pada

luka kronik adalah dengan menilai eksudat. Pengelolaan eksudat dapat dilakukan

secara direct maupun indirect . Direct dilakukan dengan balut tekan disertai highly

absorbent dressing atau acuum mechanical . /isa juga dilakukan pencucian dan

irigasi menggunakan 7a3l ,%2 atau air steril. ndirect , prosedur ini ditujukan untuk

mengurangi penyebab yang mendasari koloni bakteri yang ekstrim.

*ebelum tindakan bedah (debridement), kondisi yang harus diperhatikan

adalah keadaan umum yang meliputi serum protein &,' g6dl, serum albumin=,

g6dl, total limfosit $ sel6mm=. Pemeriksaan kultur diperlukan terutama pada

'C


28/37


29/37


30/37

Platelet deri0ed 5oundhealing formula (PD"#?) berasal dari selalfa platelet dan mengandung

faktor pertumbuhan (gro5th factors) sebagai berikut ;

a Platelet factors 1 (P?1), yang merangsang netrofil dan monosit, bersifat

chermoattracti0e dan membantu membersihkan debris dan bakteri.

Platelet-deri0ed gro5th factors (PDG?), adalah suatu unitrogen dan

chermoattracti0e meningkatkan sintesis matriks, menguatkan matriks,

merangsang monosit dan monoblast untuk mengontrol infeksi

+ Platelet deri0ed angiogenesis factor (PD+?) adalah suatu chermoattracti0e

merangsang pertumbuhan sel endoteliel dan jaringan granulasi oleh karena

itu meningkatkan suplai 0askuler.

- Platelet-deri0ed epidermal gro5th factor (PDBG?) adalah suatu nitrogen

yang merangsang sel epidermal, menghasilkan epidermal kulit

Dalam suatu penelitian randomi@ed double-blind penggunaan factors pertumbuhan

secara tunggal (factor pertumbuhan fibroblast) kurang berhasildalam mempercepat

kesembuhan lesi, hal tersebut menunjukkan bah5a untuk mempercepat penyembuhan

suatu lesi diperlukan beberapa factor pertumbuhan (multiple gro5th factor).

Pada penderita !D sering dijumpai edema kaki, hal ini dapat meningkatkan

insufisiensi 0askuler oleh karena penekanan kapiler. Bdema tersebut dapat dikurangi

dengan cara menaruh satu bantal di ba5ah tungkai penderita.


31/37

:ntuk menentukan bakteri penyebab infeksi !D diperlukan kultur. Pengambilan

bahan kultur dengan cara s5ab tidak dianjurkan. #asil kultur akan lebih dipercaya

apabila pengambilan bahan dengan cara IcurettageJ dari hasil ulkus setelah

debridement.

• +ntibiotika

+dapun prinsip-prinsip penggunaan antibiotik pada kaki diabetik ;

$) Pilihlah antibiotik yang paling potent terhadap bakteri - bakteri ditempat yang

dicurigai sebagai lokasi (site infeksi).

') #arus diketahui potensi antibiotik yang kita pilih terhadap bakteri-bakteri tertentu.

+ntibiotik yang mempunyai potensi baik, memungkinkan pemberian dosis yang

kecil khususnya pada infeksi yang ringan - sedang.

=) *pektrum antibiotik. Pada infeksi yang dalam dan mengancam ji5a biasanya

penyebabnya polymicrobial. *ehingga gunakan antibiotik yang mela5an aerob

gram positif, aerob gram negatif, dan anaerob. Pada ulkus diabetika ringan6sedang

antibiotika yang diberikan difokuskan pada patogen Gram positif. Pada ulkus

terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat

polimikrobial (mencakup bakteri Gram positif berbentuk coccus, Gram negatif

berbentuk batang, dan bakteri anaerob). +ntibiotika harus bersifat broad

spectrum dan diberikan secara injeksi.

Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa

alternatif antibiotika seperti;

ampicillin+sulbactam,

ticarcillin+claulanate,

piperacillin+

ta&obactam,

Cefotaxime

atau cefta&idime - clindamycin, fluoro.uinolone - clindamycin

*ementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan

beberapa alternatif antibiotika seperti berikut; ampicillin+sulbactam -

=$


32/37

a&treonam,

piperacillin+ta&obactam -ancomycin,

ancomycin-metronbida&ole-cefta&idime, imipenem+cilastatin

atau fluoro.uinolone -ancomycin - metronida&ole

Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama ' minggu atau lebih.

/ila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering

kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus

dilakukan reseksi bedah. +ntibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral

selama beberapa minggu dan kemudian die0aluasi kembali melalui fotopolos

radiologi. +pabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih, pemberian

antibiotika dapat dipersingkat, biasanya memerlukan 5aktu ' minggu.

• Perbaikan sirkulasi

*irkulasi pada !D merupakan salah satu faktor yang penting untuk penyembuhan

maka selain faktor 0askuler perlu dipertimbangkan kemungkinan gangguan rheologi

pada penderita tersebut. PenderitaDM mempunyai kecenderungan untuk lebih mudah

mengalami koagulasi dibandingkan yang bukan DM akibat adanya gangguan

0iskositas pada plasma, deformabilitas eritrosit, agregasi trombosit serta adanya

peningkatan trogen dan faktor 0on"illbrandLs.

bat-obat yang mempunyai efek reologik bencyclame, pentoHyfilin dapat

memperbaiki eritrosit disamping mengurangi agregasi eritrosit pada trombosit.

Perubahan Eperubahan ini akan memperbaiki mikrosirkulasi dengan tentunya

menambah oksigenisasi pada piringan yang sebelumnya kurang mendapat oksigen.

Perbaikan mikrosirkulasi bukan hanya memperbaiki oksigenasi jaringan dapat

kemungkinan juga mempertinggi efektifitas obat antibiotic , dengan demikian dapat

mempercepat penyembuhan.


33/37

Pada penderita DM mudah mengalami gangguan agregasi trombosit sehingga obat E

obat antiagregasi trombosit yang lain seperti aspirin, dypirodamol, nisergolin,

indebuten, ticlopidin dan yang terbaru masuk ndonesia adalah cilota@ol sering

dipakai untuk mengurangi insiden terjadinya P>D pada penderita DM.

• 7on 5eight bearing

indakan non 5ight bearing diperlukan pada penderita !D karena umunnya

kaki penderita sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga apabila dipakai berjalan

maka akan menyebabkan luka bertambah besar dan dalam, serta menyebabkan bakteri yang

ada akan mengadakan penetrasi lebih dalam sehingga menghambat penyembuhan.

Penggunaan tongkat penyangga (crutches) dan atau kursi roda jarang mencapai non

5eight bearing total dan konsisten. 3ara terbaik untuk mencapainya adalah mempergunakan

gips ( Icontact cast J).

• 7utrisi

?aktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka.+danya

anemia dan hipoalbuminenia akan sangat berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perluuntuk monitor kadar #b dan albumin darah minimal satu minggu sekali. :sahakan #b di

atas $' gr 6 dl dan albumin darah =,gr 6 dl. /esi, 0itamin /$', asam folat membantu sel

darah merah memba5a oksigen ke jaringan. /esi juga merupakan suatukofaktor dakam sintesis

kolagen, sedangkan 0itamin 3 dan Ninc penting untuk perbaikan jaringan. Ninc juga berperan

dalam respon imun.

0.3 Penge,o,aan &a!i Diaeti! men##t !,asifi!asi agne

agne -ea$at I

Pada lokasi di tempat-tempat bertekanan tinggi, dilakukan pemeriksaan identifikasi faktor

risiko. Pengelolaan dapat berupa ;

• Menghilangkan tekanan

==


34/37

• Pengangkatan kalus

• Mengatasi gangguan 0ascular yang terjadi

• Melakukan pemeriksaan kultur jaringan apabila telah terjadi infeksi, memulai

pemberian antibiotika serta melakukan H-ray foto.

• Pengukuran ulkus setiap kali penggantian balutan.

agne -ea$at II 5 III

Pada stadium ini sudah terbentuk ulkus profunda, di mana proses yang terjadi akibat dariulkus superficial yang terus dipaksakan untuk mendapatkan tekanan akibat gangguan berjalan

seorang penderita neuropati. #al ini menimbulkan proses perusakan jaringan terus berlanjut,

menyebabkan tendon otot yang mendasarinya ikut terkena dan pada akhirnya terjadi

osteomielitis. Pemeriksaan yang dilakukan pada tahap ini adalah H-ray foto, kemudian

menangani sepsis dan debridement agresif. endon di bagian dalamnya harus tetap dijaga

agar tidak kering.

agne -ea$at IV

Pada umumnya ditemukan pada ujung jari-jari kaki dan tumit. Dalam inspeksi dapat

ditemukan gangrene akibat insufisensi arteri, dapat pula ditemukan infeksi yang potensial

menyebabkan 0askulitis. Pemeriksaan 0ascular merupakan keharusan untuk pasien dalam

stadium ini, kemudian dilakukan pera5atan lanjutan dengan perhatian utama terhadap kaki

yang masih baik.

agne -ea$at V

ampak nekrosis6gangrene kaki luas akibat kegagalan atau sumbatan arteri. Pengelolaan yang

dilakukan adalah amputasi primer dengan tindakan rekonstruksi.

=1


35/37

0.4 &iteia 'ea)i Peme-a*an )a-a &a!i Diaeti!

• !riteria terapi konser0atif

!linis ; - Pulsasi arteri tungkai dan pedis teraba- 7utirisi kulit cukup

- idak ada deformitas

- 7ekrosis atau jaringan infeksi dapat dikendalikan

adiologis ; tidak ada tanda-tanda osteomielitis

• 3riteria amputasi lokal 6 trans-metatarsal

!linis ; - Gangrene pada jari kaki atau meluas hanya ke distal kaki penderita- 7utrisi kulit cukup

- nfeksi dapat dikendalikan

- Pulsasi arteri poplitea dapat teraba

adiologis ; ada tanda-tanda osteomielitis

• 3riteria amputasi ba5ah lutut

!linis ; - Gangrene dan edema pada kaki, menyebar sampai ke angkle- nfeksi tidak dapat dikendalikan

- Pulsasi poplitea tidak teraba

adiologi ; ada tanda-tanda osteomielitis

• 3riteria amputasi atas lutut

!linis ; - Gangrene menyebar ke atas pergelangan kaki sampai sepertiga tungkai

- nfeksi tidak dapat dikendalikan

- 7utrisi kulit buruk

- Pulsasi poplitea tidak teraba

adiologi ; sirkulasi buruk, ada tanda-tanda osteomielitis, perubahan neuropati pada

sendi subtalar dan midtalar.

=


36/37

BAB I6

&ESIMPULAN

!aki diabetes merupakan kombinasi arterioskierosis ke-' tersering sesudah

arteriosklerosis pembuluh koroner, dan yang terserang pembuluh darah tungkai ba5ah.

:mumnya kelainan ini dikenal sebagai P>D (Peripheral>ascular Desease). +da = faktor yang

dapat dipandang sebagai predisposisi kerusakan jaringan pada kaki diabetes, yaitu neuropati,

P>D, dan infeksi.


37/37

$. "aspadji * , !aki Diabetik,!aitannya Dengan 7europati Diabetik dalam $

Makalah !aki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaan, /adan Penerbit

:ni0ersitas Diponegoro, *emarang, $%%C4 B$-$&.

'. Darmono, *tatus Glikemi dan !omplikasi >askuler Diabetes Mellitus dalam

7askah lengkap !ongres 7asional > PersatuanDiabetes ndonesia (Persadia) dan

Pertemuan lmiah PerkumpulanBndokrinologi ndonesia (Perkeni), /adan Penerbit

:ni0ersitasDiponegoro, *emarang, '' 4 C E &9.

=. Pemayun G D, Gambaran Makro dan Mikroangiopati Diabetik di Poliklinik

Bndokrin, dalam 7askah lengkap !ongres 7asional >Persatuan Diabetes

ndonesia (Persadia) dan Pertemuan lmiahPerkumpulan Bndokrinologi ndonesia

(Perkeni), /adan Penerbit:ni0ersitas Diponegoro, *emarang, '' 4 9C E %C.

1. Pre0en ti0e ?oot 3are in Peop le 5i th Diabetes in +merican Diabetes

+ssociation. 3linical Practice ecommendation ''. Diabetes 3are, >olume ',

*uplemen $,

Date post:	05-Jul-2018
Category:	Documents
Upload:	zahrunisa-al-jannah
View:	227 times
Download:	0 times

Blm Fix Referat

Documents