BOZOK TIP DERGİSİtipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAgustos2013.pdf · 1. Preterm Eylem...

BOZOK TIP DERGİSİ

Volume: 3, Number: 2, August 2013

Cilt: 3, Sayı: 2, Ağustos 2013

Bozok Medical Journal

www.bozok.edu.tr

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır

Official Journal of Bozok University Medical Faculty

ISSN 2146-4006

BOZOK TIP DERGİSİ

Cilt 3, Sayı 2, 2013

Tıp Fakültesi Adına SahibiProf. Dr. Namık DELİBAŞ

Editör Prof. Dr. İlhan GÜNAYDIN

Yardımcı EditörlerYrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim GÖÇMEN

Yrd. Doç. Dr. Savaş SARIKAYA Yrd. Doç. Dr. Seyhan KARAÇAVUŞ

Yrd. Doç. Dr. Tugay ATALAY

Dergimiz Türkiye Atıf Dizini (Turkey Citation Index)'ne kayıtlıdır.

Yayın Türü / Type of PublicationYerel Süreli Yayın / Periodical Publication

Basım Tarihi / Date of PublicationAğustos 2013 / August 2013

Tasarım - Dizgi / Desing - EditingNeşe KARABACAK

Baskı - Cilt / Press and Binding MUKAY Ofset Ltd. Şti. Gersan Sanayii SitesiTahsin Kahraman Caddesi No: 51Tel: (0312) 255 00 25 Faks: (0312) 255 03 50Ergazi / ANKARA

Cilt 03, Sayı 02, 2013

DANIŞMA KURULU

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayın Organıdır. Yılda 3 kez, Nisan, Ağustos ve Aralık aylarında yayınlanır.

Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, Adnan Menderes Bulvarı No: 42, 66200 Yozgat.

YASAL UYARI: Bu dergide yayımlanan içerik kullanımından doğabilecek sonuçlardan veya yanılgılardan yayınevi ve editörler sorumlu tutulamayacaklardır. İçeriklerde yer alan görüşler ve fikirler yayınevi ve editörlerin görüşlerini yansıtmaz.

ADAM MEHMET - YozgatALBAYRAK SEBAHATTİN - YozgatAK HAKAN - Yozgat AKDEMIR ÜMİT ÖZGÜR- AnkaraAKYOL LÜTFİ - Yozgat AKYÜZ YURDANUR - Yozgat ANLAR ÖMER - RizeARIBAŞ ALPAY - KonyaARSLAN ERGİN -Yozgat ATALAY TUGAY - Yozgat AYPAR ÜLKÜ - Yozgat AYTEKİN FARUK ÖNDER - YozgatBAKIRTAŞ HASAN - Yozgat BALBALOĞLU ÖZLEM - Yozgat BAYHAN SERAY ASLAN - Yozgat BAYHAN HASAN ALİ - Yozgat BOLAT ESEF - Yozgat BÖREKCİ HASAN - Yozgat BÖREKCİ ELİF - Yozgat BÜYÜKBAŞ SADIK - DiyarbakırÇAĞLAYAN EMEL KIYAK - YozgatÇAĞLAYAN KASIM - Yozgat ÇELİK BAHATTİN - UrfaÇELİKBİLEK MEHMET - Yozgat ÇELİKBİLEK ASUMAN - Yozgat DELİBAŞ NAMIK - YozgatDEMİRTÜRK FAZLI- TokatEDE GHANİYA - Yozgat EDE HÜSEYİN - Yozgat EKİM HASAN - Yozgat ERBAY ALİ RIZA - Yozgat ERBAY AYŞE - Yozgat GENCER ZELİHA - YozgatGÖÇMEN AYŞE YEŞİM - YozgatGÜMÜŞLÜ SAADET - AntalyaGÜNAYDIN İLHAN - Yozgat GÜL ALİ İRFAN - Yozgat GÜRDAL CANAN - Yozgat

GÜRDAL MESUT - Yozgat HÜSREVŞAHİ HAŞİM - Yozgat İMAMOĞLU MUHAMMET ABDURRAHİM - Yozgat İNTEPE YAVUZ SELİM - Yozgat KADER ÇİĞDEM - Yozgat KARA MUSTAFA - Yozgat KARAASLAN FATİH - Yozgat KARAÇAVUŞ SEYHAN - Yozgat KARAVELİOĞLU AFRA - AfyonKARAVELİOĞLU ERGÜN - AfyonKOKULU SERDAR - AfyonKORKMAZ MURAT - Yozgat METİN BAYRAM - Yozgat OKUR AYLİN - Yozgat OKYAY MEHMET YAVUZ - Yozgat ÖZEL EMİNE ÇÖLGEÇEN - YozgatÖZKIRIŞ MAHMUT - Yozgat ÖZTÜRK HAYATİ - SivasÖZTÜRK KAHRAMAN - İstanbulÖZTÜRK SÜREYYA - Yozgat POLAT MUHAMMET FEVZİ - Yozgat SARIKAYA SAVAŞ - Yozgat SARIKÇIOĞLU LEVENT - AntalyaSAYDAM LEVENT - Yozgat SEÇKİN SELDA - Yozgat SEÇKİN LEVENT - Yozgat SERİN HALİL İBRAHİM - Yozgat SİPAHİ MESUT - Yozgat SUHER MEHMET MURAT - Yozgat ŞAHİN SEVİNÇ - Yozgat TANIK SERHAT - Yozgat TANIK NERMİN - Yozgat TEKİN GÜLAÇAN - Yozgat UYAREL HÜSEYİN - BalıkesirYILDIRIM EYLEM - Yozgat YILMAZ NEZİHA - YozgatYOLCU SADİYE - Yozgat

ORJİNAL ÇALIŞMA 1. Preterm Eylem Nedeni ile Ritodrin Tokolizi Uygulanan Olgularda Maternal-Fetal Kan Akım Hızı Dalga Formlarındaki Değişiklikler Raziye Narin, Ragıp Atakan Al, Mehmet Ali Narin, İsmail Dölen,

2. Acil Servisimize Başvuran Kanser Hastalarının Sosyodemografik Özelliklerinin ve Acil Başvuruları Arasındaki İlişkinin Belirlenmesi Nebahat Can, Sadiye Yolcu, Nesrin Gökben Çetin Beceren, Önder Tomruk

3. Ultrasonografi Eşliğinde Memede İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi: 132 Olgunun Retrospektif Analizi Fatin R. Polat, Erün Yıldız, Sabriye Polat

4. Suriyeli Mültecilerde Acil Toraks Yaralanmaları Cumhur Murat Tulay, Mert Aygün

5. Diz Ekleminin Medial Kompartman Artrozunda Unikompartmantal Diz Artroplastisinin Etkinliği Mesut Tahta, Çetin Işık, Osman Tecimel, Ali Şahin, Safa Gürsoy, Murat Bozkurt

6. Acil Servis Hemşirelerinin Biyoterörizm Konusundaki Bilgi ve Görüşleri Seyhan Çıtlık Sarıtaş, Ali Bilgehan Kızıl, Serdar Sarıtaş

7. İştahsızlığı Olan Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi Sıklığı Öznur Küçük, Ayşe Yeşim Göçmen, Suat Biçer

DERLEME8. Diabetes Mellitus’un Tıbbi Beslenme Tedavisine Farklı bir Bakış: Glisemik Indeksmi, Glisemik yükmü Daha Etkindir? Gamze Akbulut, Seçil Ünal Eşingen, Fatma Nur Bingöl, Aslı Bayraktar

9. Akut Pulmoner Emboli Tedavisinde Perkütan Girişimsel Tekniklere Güncel Yaklaşım Hakan Taşolar, Sevgi Taşolar, Hasan Pekdemir

OLGU SUNUMU10. Yüz Bölgesinde Yerleşmiş İki Tinea İnkognito Olgusu

Emine Çölgeçen Özel, Çiğdem Kader, Mehmet Balcı, Ayşe Erbay

11. Abdominal Aort ve İliak Arter Anevrizma Kompresyonuna Sekonder Gelişen Hidroüreteronefrozlu Olgunun, MR Ürografi ile Değerlendirilmesi : Olgu Sunumu Serhat Tanık, Kürşad Zengin, Mesut Gürdal, Aylin Okur, Betül Zengin

12. Diz Çevresi Onarımı için Akılda Bulundurulması Gereken bir Alternatif: Proksimal Tabanlı Safen Flep

Fikret Eren, Sinan Öksüz, Cenk Melikoğlu, Bilge Kağan Aysal, Ersin Ülkür

13. Primer Santral Sistemi Lenfoması: Üç Olgu Sunumu Yasemin Benderli Cihan

14. Hemodiyalize Cevap Vermeyen Lityum Zehirlenmesi: Olgu Sunumu Sadiye Yolcu, Ayşe Örs

İÇİNDEKİLER

1-5

6-11

12-16

17-22

23-28

29-36

37-41

42-49

50-57

58-61

62-65

66-69

70-74

75-77

ORIGINAL ARTICLE 1. Changes in Maternal-Fetal Blood Flow Velocity Wave Forms with Ritodrine Tocolysis in Preterm Labor Raziye Narin, Ragıp Atakan Al, Mehmet Ali Narin, İsmail Dölen

2. Determining the Relationship Between Sociodemographic Features of Cancer Patients and Their Emergency Visits in Our Department Nebahat Can, Sadiye Yolcu, Nesrin Gökben Çetin Beceren, Önder Tomruk

3. Ultrasonography Guided Fine-Needle Aspiration in Patients with Breast Diseases Fatin R. Polat, Erün Yıldız, Sabriye Polat

4. Emergency Thoracic Injuries in Syrian Refugees Cumhur Murat Tulay, Mert Aygün

5. Efficiency of Unicompartmental Knee Arthroplasty in Medial Compartment Arthrosis of Knee

Mesut Tahta, Çetin Işık, Osman Tecimel, Ali Şahin, Safa Gürsoy, Murat Bozkurt

6. Emergency Service Nurses’ Knowledge and Opinions About Bioterrorism Seyhan Çıtlık Sarıtaş, Ali Bilgehan Kızıl, Serdar Sarıtaş

7. Prevalence of Iron Deficiency Anaemia in Children with poor appetite Öznur Küçük, Ayşe Yeşim Göçmen, Suat Biçer

REVIEW8. A Different Overview of the Medical Nutritional Therapy of Diabetes Mellitus: Glycemic Index or Glycemic Load, Which is More Effective in the Planning of the Dietary Therapy? Gamze Akbulut, Seçil Ünal Eşingen, Fatma Nur Bingöl, Aslı Bayraktar 9. Current Approach to Percutaneous Interventional Techniques in the Treatment of Acute Pulmonary Embolism Hakan Taşolar, Sevgi Taşolar, Hasan Pekdemir

CASE REPORT10. Two Cases of Tinea Incognito with Facial Localization Emine Çölgeçen Özel, Çiğdem Kader, Mehmet Balcı, Ayşe Erbay

11. Evaluation of Hydronephrosis with Abdominal Aort and Iliac Artery Aneurysm by Using MR Urography : Case Report Serhat Tanık, Kürşad Zengin, Mesut Gürdal, Aylin Okur, Betül Zengin

12. An Alternate Flap to Keep in Mind to Repair Soft Tissue Defects Around the Knee: Proximally- Based Saphenous Flap Fikret Eren, Sinan Öksüz, Cenk Melikoğlu, Bilge Kağan Aysal, Ersin Ülkür

13. Primary Central Nervous System Lymphoma: Report of Three Cases Yasemin Benderli Cihan

14. Lithium Intoxication Unresponsive to Hemodialysis: Case Report Sadiye Yolcu, Ayşe Örs

CONTENTS

1-5

6-11

12-16

17-22

23-28

29-36

37-41

42-49

50-57

58-61

62-65

66-69

70-74

75-77

1Bozok Tıp Derg. 2013,2:(1-5)

PRETERM EYLEM NEDENİ iLE RİTODRİN TOKOLİZİ UYGULANAN OLGULARDA MATERNAL-FETAL KAN AKIM HIZI DALGA FORMLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER

Changes in Maternal-Fetal Blood Flow Velocity Wave Forms with Ritodrine Tocolysis in Preterm Labor.

Raziye Narin, Uzm. Dr.

Ragıp Atakan Al, Doç. Dr.

Mehmet Ali Narin, Doç. Dr.

İsmail Dölen, Doç. Dr.

İletişim:

Uzm Raziye Narin, M.D.

Adana Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi,

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Kliniği

Adana

Tel: : 0 (542) 6882828

e-mail:

[email protected]

1Adana Numune Eğitim ve

Araştırma hastanesi, Kadın

Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Adana

2Atatürk Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve

Doğum Anabilim Dalı

Erzurum

3Etlik Zübeyde Hanım Eğitim

ve Araştırma Hastanesi, Kadın

Hastalıkları ve Doğum Kliniği

Ankara

ÖZET

Amaç: Ritodrinin maternal ve fetal kan akımlarına etkisini değerlendirmek.

Materyal ve Metod: Çalışmaya 28-35. gebelik haftalarında olan 86 gebe dahil edildi. Ri-todrin tedavisine başlanmadan önce ve tedaviye başlandıktan en az altı saatlik infüzyonu takiben 24 saat içinde tüm hastalara umblikal arter (UA), orta serebral arter (OCA) ve uterin arter (UtA) Doppler ölçümleri yapılarak sonuçlar maksimum sistolik akım/ diastol sonu akım oranı (S/D) olarak kaydedildi.

Bulgular ve Sonuç: Tedavi öncesi ve sonrası değerler karşılaştırıldığında, UtA ve UA S/D oranlarının ritodrin tokolizi sonrası azaldığı, OSA Doppler ölçümlerinde ise anlamlı bir farklılık oluşmadığı tespit edilmiştir.

Anahtar kelimeler: Preterm eylem, Tokoliz, Doppler

SUMMARY

Objective: To evaluate the effects of ritodrine on the maternal and fetal blood flow.

Material and Methods: Eighty-six women in the 28-35 week of pregnancy were included in the study. Doppler wave forms were recorded from maternal uterine and fetal umblical and middle cerebral artery before and after the treatment with ritodrine.

Results and Conclusion: Ritodrine infusion caused a decrease in S/D ratio of uterine and umblical artery Doppler. There was no effect on the middle cerebral artery.

Key words: Preterm labor, Tocolysis, Doppler.

Raziye Narin1, Ragıp Atakan Al2, Mehmet Ali Narin1, İsmail Dölen3,

2

GİRİŞ

Preterm eylem preterm doğumların yaklaşık % 50 sinden sorumludur. Önemli bir perinatal mortalite ne-denidir. Amerika Birleşik Devletleri’nin 2007 yılındaki verilerine göre, bir yılda 4 milyonun üzerinde doğum gerçekleşmektedir ve bunların % 12.7 si preterm do-ğumla sonuçlanmaktadır. Preterm doğumla ilgili peri-natal ölümlerin %75 inden fazlası 22 ile 31 hafta arasın-da doğan bebeklerde görülmektedir (1). Günümüzde pek çok tokolitik ajan preterm doğumların önlenmesi amacıyla kullanılmaktadır ve doğumu geciktirmede ilaç kullanmamaya göre belirgin olarak üstündürler (2). To-kolitik ajanın seçimi sadece klinik etkinliğine değil aynı zamanda fetus üzerinde yarattığı değişikliklere göre ya-pılmaktadır. Dolayısıyla ilaca olan fetal cevabın Dopp-ler ile değerlendirilmesi önem arzetmektedir.Tokolitik ilaçların kan akım dalga formlarına olan etkisi Doppler ultrasonografi ile değerlendirilebilmektedir.

Ritodrin pek çok ülkede tokolitik olarak kullanılan bir betasempatomimetik ilaçtır. Uterus üzende bulunan β2 adrenerjik resöpterler aracılığıyla uterin kontraksiyon-ları azaltırken, kalpte bulunan β1 adrenerjik resöptörler üzerinden kalp hızını artırmakta, sistemik vasküler di-renci azaltmakta dolayısıyla sistolik kan basıncını azal-tıp diastolik kan basıncında artışa yol açmaktadır (3). Ritodrin plasentayı geçmekte ve fetal dolaşıma girmek-tedir (4). Bizim yaptığımız çalışmada ritodrinin fetus ve anne üzerindeki hemodinamik etkileri araştırılmıştır.

MATERYAL VE METOD

Sağlık Bakanlığı Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi perinatoloji ve doğum-hane kliniklerine başvuran ve preterm eylem tanısı alan 28- 35 tamamlanmış haftalar arası 86 gebe çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen tüm gebelere çalışma hakkında bilgi verilmiş ve aydınlanmış onam formu alınmıştır. Preterm eylem kriteri olarak 1 saat içinde seri muayenelerde servikal silinmeye neden olan 4’ ün üzerinde düzenli uterin kontraksiyonların varlığı esas alınmıştır (5-6).

Son adet tarihi (SAT) ve ultrasonografi ölçümleri ile ges-tasyonel yaşları belirlenmiş gebelerin; vital bulguları (kan basıncı, nabız, ateş, solunum sayısı), pelvik mua-yeneleri, vücut kitle indeksleri, önceki gebeliklerde pre-term eylem öyküsü varlığı, tokoliz süresi, tokolitik tedavi komplikasyonları kaydedildi. Tüm gebelerden tam idrar tetkiki, idrar kültürü ve vajen kültürü alınarak sonuçta enfeksiyon tespit edilenlere spesifik antibiyotik tedavisi verildi. Membran rüptürü olan, çoğul gebelikler, fetal anomalili gebelikler, intrauterin gelişme geriliği, pre-eklamsi, ablasyo ve plasenta previa, koryoamninit ve maternal hastalıklı (diabet, kronik hipertansiyon, kalp hastalığı vb.) olgular ile ≥4cm açıklık ve ≥%80 silinme olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Preterm eylem ta-nısıyla intravenöz ritodrin tokolizi başlanan olgular çalışmaya alındı. Gestasyonel yaşı ≤34 hafta olan tüm gebelere 12 saat arayla 12 mg betametazon (Celesto-ne Chronodose- Schering) fetal akciğer matürasyonunu indüklemek amacıyla intramusküler olarak uygulan-mıştır. Tokolitik ajan olarak, bir efedrin derivesi olan ve betasempatomimetik etki yapan ritodrin hcl (Prepar 5 ml-50mg ampul-Zentiva) kullanılmıştır. 500 ml %5 dekstroz içine 1 ampul (50 mg) ritodrin konularak ha-zırlanan solüsyon(0.1 mg/ml) dakikada 5 damlayla baş-lanıp, kontraksiyonlar duruncaya kadar her 15 dakikada bir 5 damla (maksimum 0.35 mg/dk) artırılarak verildi. Kontraksiyonların durduğu en düşük dozda infüzyona 12 saat daha devam edildi. Tüm olgular bebeğin iyilik halinin ve kontraksiyonların değerlendirilmesi amacıyla aralıklı olarak monitorize edildi.

Tokolitik tedaviye başlamadan önce ve en az altı saatlik infüzyonu takiben 24 saat içinde tüm hastalarda uterin arter, umbilikal arter ve orta serebral arter doppler öl-çümleri yapılarak sonuçlar S/D oranları kaydedildi. Öl-çümler ALOKA Pro-Sound SSD 5500, 5 Mhz konvex prob ile aynı kişi tarafından yapıldı.

NARİN ve ark.Ritodrin’in Maternal Fetal Kan Akımına Etkisi

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(1-5)

3

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(1-5) NARİN ve ark. Ritodrin’in Maternal Fetal Kan Akımına Etkisi

İntravenöz ritodrin tedavisinin başlangıcından itibaren uterus aktivitesinin 48 saat ve daha fazla süreyle durdu-rulması başarılı; maksimal doza rağmen kontraksiyon-ların devam etmesi ve 48 saat içinde doğum eyleminin gerçekleşmesi başarısız tokoliz olarak kabul edildi. Bu gebelerin bebeklerinin doğum haftası, doğum kilosu, neonatal yoğun bakım ünitesi (NYBÜ) gereksinimi ve postpartum maternal-fetal komplikasyonlar kaydedildi.

Veriler SPSS 10.0 (Statistical Package for Social Scien-ces, Chigago- Illinois) programında toplanıp analiz edil-di. Sonuçlar ortalama ± standart deviasyon veya sayı ve yüzde olarak sunuldu. Tedavi öncesi ve sonrası dopp-ler ölçümlerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon Signed Ranks testi kullanıldı.

SONUÇLAR

Çalışmaya dahil edilen 86 olgunun oratalama yaşı 24, ortalama vücut kitle indeksi 25 olarak belirlendi, orta-lama gestasyonel yaş 33 (27-35) hafta ile uyumlu idi. Önceki gebeliklerinde preterm eylem öyküsü bulunan 9 hasta mevcuttu. Vajen kültüründe üreme olan 13 has-tanın sekizinde kandida, üçünde koliform, ikisinde de kandida+koliform bakteri, idar kültüründe üreme olan 16 hastanın tamamında E.Coli üremiş ve bu hastalara uygun antibiyotik tedavi verilmiştir (Tablo 1).

Ortalama tokoliz süresi 9 saat olup, bir hastada 30 saat tokoliz uygulanmıştır. Hastaların %65’ inde tedaviye ara vermeyi gerektiren tokoliz komplikasyonu gelişmiştir. Bunların tümü maternal taşikardi (nabız>120/dk) şek-lindeydi. Hiçbir hastada ek medikasyona ihtiyaç duyul-madı. 48 saat içinde doğum yaparak başarısız tokoliz kabul edilen 5 hasta (%5.8) vardı (Tablo 2).

Tedavi öncesi ölçülen Doppler bulguları Tablo 3’ de ve-rilmiştir. 31 olguda (%36) uterin arter Doppler değerleri normal sınırlar içerisinde değildi. Ritodrin tokolizi son-rası, hastaların Doppler kan akım bulgularında değişik-lik olduğu saptandı (Tablo 4). Tedavi öncesi ve sonrası değerler karşılaştırıldığında uterin ve umbilikal arter S/D oranlarının ritodrin tokolizi sonrası azaldığı saptan-mıştır (uterin ve umbilikal arterler için sırasıyla bulunan sonuçlar z=-4.9, p<0.001 ; z=-2.1, p=0.04). OSA Doppler ölçümlerinde ise istatiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmemiştir (z=-1.6, p=0.3).

Tablo 1- Hastaların demografik özellikleri.

Yaş (yıl) 24 (18-35)

VKİ (kg/m²) 25 (21-31)

Gravida 2 (1-6)

Yaşayan 1 (0-3)

Preterm eylem öyküsü 9 (10.5)

Gestasyonel yaş (hafta) 33 (27-35)

Vajen kültüründe üreme 13 (15.1)

İdrar kültüründe üreme 16 (18.6)

Tokoliz süresi (saat) 9 (6-30)

Tokoliz komplikasyonu 56 (65.1)

Başarısız tokoliz 5 (5.8)

Yenidoğan yoğun bakım kabul oranı 10 (11.6)

Yenidoğan yoğun bakım yatış endikasyonları

RDS† 7 (8.1)

Hipoglisemi 2 (2.3)

MAS‡ 1 (1.2)

Tablo 2- Tokolitik tedavi sonuçları.

† RDS : respiratuar distres sendromu, ‡ MAS : mekonyum aspirasyon sendromu.

4

NARİN ve ark.Ritodrin’in Maternal Fetal Kan Akımına Etkisi


Tablo 3- Tedavi öncesi Doppler bulguları.

Arter Ortalama Anormal*

Uterin arter S/D 2.45±0.88 31 (36)

Umbilikal arter S/D 2.85±0.80 16 (18.6)

OSA S/D† 4.23±1.03 1 (1.2)

*Gestasyonel yaşlarına göre nomogram dışındaki değerler anormal olarak kabul edilmiştir. † OSA: orta serebral arter.

Arter Tedavi öncesi Tedavi sonrası P*

Uterin arter S/D 2.22(1.56-5.68) 1.97(1.25-4.65) p<0.001

Umbilikal arter S/D 2.68(1.75-5.36) 2.49(1.17-5.28) p=0.04

OSA† 4.30(2.03-6.60) 4.34(2.29-6.80) p=0.3

*p<0.05 istatiksel olarak anlamlı kabul edildi.

TARTIŞMA

Preterm eylem ve doğum hızları günümüzde önem-li ölçüde değişmemekle birlikte, perinatal mortalite, morbidite ve düşük doğum ağırlığının başlıca katılımcısı olmaya devam etmektedir. Doppler velositometri, vas-küler perfüzyonun non invaziv olarak değerlendirilme-sini sağlar. Ayrıca Doppler ölçümleri sadece uteropla-sental ve fetoplasental dolaşımların araştırılması değil, yüksek riskli gebeliklerin gözetimi ve klinik tedavilerinin yönlendirilmesine de olanak sağlar. Intrauterin gelişme geriliği ve gebeliğin indüklediği hipertansiyon olguların-da bozulmuş uteroplasental, fetoplasental perfüzyon ile ilgili birçok araştırma vardır. Tokoliz amaçlı kullanılan ajanlardan biri olan ritodrinin kan akımları üzerine etki-si ile ilgili çok fazla çalışma yoktur. Çalışmamıza 86 pre-term gebe dahil edildi. Ritodrin tokolizi öncesi ve sonra-sında uterin arter, umblikal arter ve orta serebral arter doppler ölçümleri yapılarak S/D oranları karşılaştırıldı. Çalışmanın amacı preterm eylem nedeni ile hospitalize edilen hastalarda ritodrine bağlı Doppler değişiklikleri-nin tespiti idi. Tedavi öncesi Doppler bulguları ile tokoliz sonrası Doppler ölçümleri karşılaştırıldığında, umblikal ve uterin arterlerin S/D oranında istatistiksel olarak an-lamlı bir azalma saptandı. Orta serebral arterde ise an

lamlı bir fark bulunmamıştır. Bunun nedeni, plasental yataktan fetal dolaşıma geçen ritodrin konsantrasyonu-nun maternal düzeyin ancak %2-3 ü kadar olmasından kaynaklanabilir (7).

Vesalainen ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, ritodrinin rezistan arterlerde vazodilatator β2 adrener-jik reseptör aktivasyonu ile vasküler direnci azalttığını, bu etkinin de kısmen nitrik oksit yolu aracılığı ile ger-çekleştiğini ileri sürmüşlerdir. Vazodilatasyon arteryel basıncı düşürüp, böylece periferal direçte azalmaya yol açmaktadır (8).

Joupilla ve arkadaşlarının çalışmasında, uteroplasental vazodilatasyon ve myometrial relaksasyon, plasental vasküler direnci azaltabilen iki faktör olarak gösterilmiş-tir. Ana uterin ve spiral arterlerin otonom sinir inner-vasyonu, göreceli olarak yetersiz B-adrenerjik reseptör bulunması ile karakterizedir. Bu nedenle, ritodrin infüz-yonu ile oluşan myometrial relaksasyonun plasental vasküler direnci azaltan ve intervillöz kan akımını teda-vi boyunca koruyan ana sebep olduğunu belirtmişlerdir (9).

Tablo 4- Tedavi öncesi ve sonrası Doppler ölçümlerinin karşılaştırılması.

5

Gökay ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, preterm ey-lem nedeni ile ritodrin tokolizi uygulanan 12 gebede fetal hemodinamik değişilikler incelenmiş ve bizim ça-lışmamızla benzer sonuçlar elde edilmiş (10).

Sayın ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada ise ritodrin ve magnezyum sülfat verilen 83 preterm gebenin dopp-ler kan akımları çalışılmış, Ritodrin verilen gebelerde umblikal ve orta serebral arter dopplerinin anlamlı öl-çüde azaldığı bulunmuştur (11).

REFERANSLAR

1. Queenan JT, Hobbins JC, Spong CY. Protocols for High-Risk Pregnancies: An Evidence-Based Approach, Fifth Edition. Oxford, Wıley-Blacwell; 2010:442-8.

2. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Tocolytic therapy: a meta analysis and decision analysis. Obstet Gynecol 2009;113(3):585-94.

3. Benedetti TJ.Maternal complications of parenteral beta sympathomimetic therapy for premature labor. Am J Obstet Gynecol 1983;145(1) :1-5.

4. Kast A, Hermer M. Beta adrenoreceptor tocolysis and effects on the heart of fetus and neonate. A Rev J Perinat Med 1993;21(2):97-106.

5. Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, Wenstrom KD, Hauth JC. Terbutaline pump maintanance therapy for prevention of preterm delivery: a double blind trial. Am J ObstetGynecol 1998;179(4):874-8.

6. Rust OA, Bofill JA, Arriola RM, Andrew ME, Morrison JC. The clinical efficacy of oral tocolytic therapy. Am J Obstet Gynecol 1996; 175 (1) :838-42.

7. Sodha RJ, Schneider H. Transplacental transfer of beta-adrenergic drugs studied by an invitro perfusion

method of an isolated human placental lobule.Am J Obstet Gynecol 1983;147(3)303-7.

8. Veselainen RK, Ekholm EMK, Jartti TT, Tahvanainen KUO, Erkkola RU et al. Effects of tocolytic treatment with ritodrin on cardiovascular autonomic regulation. Br J Obstet Gyneacol 1999;106(3):238-43.

9. Jouppila P, Kirkinen P, Koivula A, Ylikorkala O. Ritodrine infusion during late pregnancy; Effects on fetal and placental blood flow, prostacycline and tromboxane. Am J Obstet Gynecol 1985;151(8):1028-32.

10. Gokay Z, Ozcan T,Copel JA. Changes in fetal hemodynamics with ritodrine tocolysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18(1):44-6.

11. Sayın CN, Arda S, Varol FG,Süt N. The effects of ritodrine and magnesium sulfate on maternal and fetal Doppler blood flow patterns in women with preterm labor. E J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010;152(1):50-4.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(1-5) NARİN ve ark. Ritodrin’in Maternal Fetal Kan Akımına Etkisi

6

ÖZET

Amaç: Acil servisler, kanser olgularının tanı ve tedavisinde yadsınamaz bir rol üstlenirler. Biz bu çalışmada acile başvuran hastaların sosyo-kültürel düzeyleri ile acile başvurmaları arasında ilişki olup olmadığını belirlemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem: Çalışmamızda, Ocak-Haziran 2011 tarihleri arasında 6 aylık dönemde acil servisimize başvuran, 18 yaş üstü kanser tanısı olan kişilerden ve birinci derece ya-kınlarından hazırlanan anket formunu doldurmaları istenmiştir.

Bulgular: Çalışmaya alınan 120 hastanın 76‘sı (%63,3) erkek, 44‘ü (%36,7) kadın idi. Ça-lışmaya katılan hastaların yaş ortalaması 59.47 ± 13,13 (18 - 90) yıl olarak saptandı. Has-taların geliş şikayeti incelendiğinde en fazla gastrointestinal sistem (GİS), ağrı ve solunum sistemi (%59,2) şikayeti ile acil servise başvurduğu görülmüştür. Acil servise malign ne-oplastik hastalık tanısı olan hastaların en fazla %50,8 ile 1–7 gün arası, %32,5‘un ilk 24 saatte başvurduğu görüldü. Çalışmamızda en sık akciğer, kolorektal, genital, hematolojik sistem malignitelerin olduğu saptanmıştır. Araştırma grubumuzdaki kanser hastalarının acile başvurma şikayeti sosyoekonomik statü ile ilişkisine bakıldı.

Sonuç: Hastalığı hakkında bilgi sahibi olmanın ve gelir düzeyinin hastaların acil servise başvurmasını arttırdığını saptadık. Onkolojik acil ve sosyo-demografik özellikler ile yapı-lan çalışmaların azlığı dolayısıyla yeni çalışmalara katkı sağlayacağı görüşündeyiz.

Anahtar kelimeler: Acil servis, Neoplaziler, Demografik

ABSTRACT

Objective: Emergency services have an important undeniable role on diagnosis and treatment of cancer cases. In this study we aimed to find out if there is a relationship between socio-cultural levels and emergency service admission of cancer patients.

Material and Method: We wanted cancer patients and their first degree relatives to answer a questionnaire form who were over the age of 18 during a 6-month period between January 2011 and June 2011.


Nebahat Can, Uzm. Dr.

Sadiye Yolcu, Yrd. Doç. Dr.

Nesrin Gökben Çetin Beceren,

Yrd. Doç. Dr.

Önder Tomruk, Yrd. Doç. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç.Dr. Sadiye Yolcu

Bozok Üniversitesi Tıp Fak.

Acil Tıp Anabilim Dalı

Yozgat

Tel: 05053596731

e-mail:

[email protected]

ACİL SERVİSİMİZE BAŞVURAN KANSER HASTALARININ SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLERİNİN VE ACİL BAŞVURULARI ARASINDAKİ İLİŞKİNİN BELİRLENMESİ

Determining the Relationship Between Sociodemographic Features of Cancer Patients and Their Emergency Visits in our Department

Nebahat Can1, Sadiye Yolcu2, Nesrin Gökben Çetin Beceren1, Önder Tomruk1

1Süleyman Demirel

Üniversitesi Tıp Fakültesi


Isparta

2Bozok Üniversitesi

Tıp Fakültesi


Yozgat

Results : 76 (63.3%) of 120 patients were male and 44 (36.7) were female. The mean age of patients was 59, 47 (SD:13,13) (min 18–max: 90 years)). When initial complaint of the patients for admitting to emergency service was examined gastrointestinal tract (GI), pain, and respiratory system (59.2%) was consequtively found. %50.8 of patients who were diagnosed with malign cancer admitted to the emergency service in 1-7 days after diagnosis, and %32.5 admitted in first 24 hours. In our study we determined that the most commonly neoplasms were lung, colorectal, reproductive and hematological malignancies. When we evaluated the relationship between the socioeconomic status of emergency cancer patients and the complaints of these people.

Conclusion: We found that the knowledge and income level of the patients increased the admissions to the emergency service. We suggest that our study will conlcude new insights because of lack of studies about socio-demographic characteristics and oncologic emergencies.

Key words: Emergency service, Neoplasms, Sociodemographic properties

GİRİŞ

Dünyada ölüm nedenleri içerisinde kanser üst sıralarda yerini korumaktadır. Ülkemizde de kansere bağlı ölümler kalp damar sistemine bağlı ölümlerden sonra ikinci sıra-yı almaktadır (1). Toplumun kanser bilincinin artması ve teknolojik gelişmeler erken tanı olanakları sağlamakta, aynı zamanda yeni tedavi yaklaşımlarıyla hem kanser olgularının sayısı artmakta, hem de daha uzun süreli bir takip sürecine ve dolayısıyla daha çok acil servis başvu-rusuna neden olmaktadır. Yaşam beklentilerinin artma-sı nedeniyle takip sürelerinin uzaması sonucu kanserin yol açtığı lokal ve sistemik komplikasyonlarla, tedaviye bağlı gelişen komplikasyonlar daha sık görülmektedir. Sonuçta, kanser hastaları acil servisin iş yükünü önemli oranda arttıran, psikososyal yönden de özellik arz eden önemli bir hasta grubunu oluşturmaktadır. Acil servis-ler, kanser olgularının tanı ve tedavisinde yadsınamaz bir rol üstlenirler. Olgular hastalığın seyri boyunca ge-lişen nötropenik ateş, spinal kord basısı gibi onkolojik aciller, beslenme sorunları, ağrı, radyoterapi, kemote-rapi ve tanısal cerrahi girişimden kaynaklanan sorunlar, travma, kalp damar hastalıkları, akciğer hastalıkları ve kanserden kaynaklanmayan diğer nedenlerle acil ser-vise başvurabilirler (2,3). Bir çalışmaya göre Acil Servis başvurularında ileri evre kanserler çoğunluğu oluştur-maktadır ve bu grup, lokalize kanserli hastalara göre 12,69 kez, bölgesel kanserli olgular ise lokalize kanserli-lere göre 7,12 kez daha fazla onkoloji ile ilgili olarak acil servislere başvuruda bulunmuştur (4).

Biz de bu çalışmayla Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi (SDÜTF) Hastanesi Acil Servisi’ne 6 aylık dönemde yapılan başvurular içinde malign neoplastik hastalık tanısı olan hastaların demografik, sosyokültürel özellikleri ile acil başvuruları arasındaki ilişkinin değer-lendirmesi ve nedenlerinin ortaya konulmasını amaçla-dık.

GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışma Acil Servisi’mize Ocak-Haziran 2011 tarihleri arasında başvuran, ankete katılmak vermek isteyen 18 yaş üstü tüm kanser hastaları dahil edilerek yapılmıştır. Malignite tanısı almış hastaların demografik özellikle-ri, sosyoekonomik statüleri ve acile başvuru şikayetle-ri arasındaki ilişkiyi belirlemek için 15 sorudan oluşan, daha önce bir çalışmada kullanılmayan anket formu düzenlendi (Figür 1). Anket, hastaların kendisine ya da birinci derece akrabası olan yakınına sorularak asistan doktorlar tarafından dolduruldu. Çalışma grubunun sosyoekeonomik düzeyini belirlemek için sosyoekono-mik statü (SES) profili kullanıldı. Türkiye‘nin gelişen eko-nomisiyle birlikte değişen yeni sosyoekonomik statüsü (SES) ölçeği de belirlendi.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(6-11) CAN ve ark.Acil Servis Onkoloji Hastalarının Sosyodemografik Özellikleri

7

8

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(6-11)CAN ve ark.Acil Servis Onkoloji Hastalarının Sosyodemografik Özellikleri

Çağlı ve arkadasları (literatür) 26 ilin kent merkezi ve kırsalinda 8500 hane ile yüz yüze görüserek Türkiye’ nin sosyoekonomik statü profilini gösteren sonuclara ulasmışlardır. Türkiye‘de şimdiye kadar yapılan araştır-malarda farklı ölçeklerin kullanılması nedeniyle araş-tırmaların birbiriyle karşılaştırılamama sorunu üzerine bu ölçek belirlenmiştir. Değişen ekonomiye bağlı olarak tüketicinin de sosyoekonomik konumları değişti.

Çalışmaya göre Türkiye‘nin sosyoekonomik statü (SES) profili:A GRUBU : %1,1B GRUBU : %9,1C1 GRUBU : %18,9C2 GRUBU : %31,6D GRUBU : %28,5E GRUBU : % 10,8

Hastalardan ve yakınlarından onay ve imza alındı. Ayrıca çalışma için Helsinki Deklerasyonu çerçevesinde Süley-man Demirel Üniversitesi Etik Kurulundan onay alındı.Anketi doldurmak istemeyen 16 hastanın formları boş bırakılarak çalışmaya dahil edilmedi. Çalışmamızın veri-leri Statistical Package for Social Scienses (SPSS) 17,0 ve Open Stat 11,9 yazılımları kullanıldı. Gruplar arası yüz-delik değerlerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi kulla-nıldı ve p < 0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmanın yapıldığı 6 aylık dönemde Acil servise baş-vuran 8444 hastadan 120 tane malignite tanısı almış hastanın 76‘sı (%63,3) erkek, 44‘ü (36,7) kadın idi. Has-talarımızın yaş ortalaması 59,47 ±13,13 olup; başvuran-ların 37’si (%30,8) 61–70 yaş, 31’i (%25,8) 51–60 yaş, 23’ü (%19,2) 71 yaş ve üzeri, 21’i (%17,5) 41–50 yaş, 4’er kişi (%3,3’er) 18 –30 yaş ve 31–40 yaş gruplarında olmak üzere çoğunluğu 61–70 yaş grubu oluşturuyor-du. Hastaların 103‘nün (%85,8) medeni durumu evli olarak saptandı. 13 kişinin eşinin vefat ettiği, 2 kişinin bekar ve 2 kişinin boşanmış olduğu görüldü. Acile baş-vuran maligniteli hastaların çoğunun yaşlı, erkek, evli ve ilkokul mezunu olduğu bulundu.

Anket formunu yanıtlamayı kabul eden 120 hastanın 82‘si (%68,3) sigara kullanmayan, 18‘i (%15,0) siga-ra kullanan, 20’si (%16,7) sigarayı bırakmış kişilerden oluşuyordu. Ayrıca bu hasta popülasyonunda 103 kişi (%95,8) alkol kullanmayan, 3 kişi (%2,5) alkol kullanan, 2 kişi (1,7) alkolü bırakmış olduğu bulundu. Cinsiyete göre kanser çeşitlerinin dağılımı Tablo 1’de, yaşa göre dağılım Tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 1. Araştırma grubunun cinsiyetine göre kanser türü

Cinsiyet

Solu

num

GİS

Gen

ital

Hem

atol

ojik

Sini

r si

stem

i

Üri

ner

Cilt

Kas

iske

let

sist

emi

Topl

am P

ErkekSayı 37 10 7 9 4 8 1 0 76

0,000

Yüzde %48,7 %13,2 %9,2 %11,8 %5,3 %10,5 %1,3 %,0 %100,0

KadınSayı 3 16 16 3 4 1 0 1 44

Yüzde %6,8 %36,4 %36,4 %6,8 %9,1 %2,3 %,0 %2,3 %100,0

ToplamSayı 40 26 23 12 8 9 1 1 120

Yüzde %33,3 %21,7 %19,2 10,0% %6,7 %7,5 %0,8 %0,8 %100,0

Pearson ki-kare

Х2: 38,452

SonuçÇalışma grubundaki hastaların kanser hastalıklarının sistemlere göre dağılımı cinsiyete göre anlamlı düzeyde farklıydı. (P<0,05)

9

Ankete yanıt veren maligniteli 120 hastadan 78 kişinin (%65,0) kanser hastalığı hakkında bilgi sahibi olduğu, 42 kişinin (% 35,0) ise bilgi sahibi olmadığı bulundu. Eğitim durumuna göre ilköğretim mezunu olan 82 kişi-den 32 kişinin solunum sistemi (%39,0) (solunum sis-temi malignitesi olan toplam 40 kişiden 12 kişinin %30 sigara içtiği, 13 kişinin (%32,5) ise sigarayı bıraktığı bu-lundu. Hasta grubumuzda eğitimine sahip 78 hastadan 50 (%61), lise mezunu olan 11 hastanın 9’u (%81,8), üniversite mezunu 10 hastanın 8’i %80), okuryazar ol-mayan 17 hastanın 11’i (%64,7) hastalığı hakkında bilgi sahibiydi. Hastaların eş eğitim durumu göre hastalığı hakkında bilgi sahibi olması hasta eğitim düzeyine göre bilgi sahibi olmanın eş değer yakınlıktaki yüzdelerde ol-duğu görüldü. Acile başvuran malignite tanısı olan 81 hastanın düzenli gelirinin olduğu, bunlarında 21 kişinin GİS, 14 kişinin solunum sistemi, 11 kişinin ÜSYE, 10 kişi-nin ağrı, 5’er kişinin nörolojik ve genitoüriner sistem, 4 kişinin solunum –gastrointestinal sistem, 1 kişinin ağrı-üst solunum yolu enfeksiyonu, 10 kişinin diğer; düzenli geliri olmayan 39 hastadan 13 kişinin ağrı, 7 kişinin GİS, 6 kişinin solunum sistemi, 8 kişinin diğer, 4 kişin nörolo-

jik, 1 kişinin ağrı-GİS şikayetlerle acile başvurduğu, P< 0,05 olup acile başvuru şikayeti düzenli gelir duru-muna göre farklılık gösterdiği bulundu. Düzenli tedavi görülen kanser hastalığı hakkında bilgi sahibi olan 78 hastadan 20 kişi gastrointestinal (GİS), 14 kişi ağrı, 13 kişi solunum, 10 kişi üst solunum yolu enfeksiyonu (ÜSYE), 10 kişi diğer, 4 kişi genitoüriner, 4 kişi solunum –gastrointestinal sistem, 2 kişi nörolojik, 1 kişi ağrı-üst solunum yolu enfeksiyonu; bilgi sahibi olmayan 42 has-tadan 8 kişi GİS, 8 kişi diğer, 7 kişi solunum, 7 kişi nöro-lojik, 1’er kişi ÜSYE, genitoüriner –ağrı-gastrointestinal sistem şikayetleri ile acile başvurduğu; bu sonuçlarla P < 0,05 olup acile başvuru şikayeti kanser hastasının has-talığı hakkında bilgi sahibi olma durumuna göre farklılık gösterdiği bulundu. Düzenli tedavi şekline göre KT alan 63 hastadan 15 kişi GİS ile en fazla; tedavi şekli belli ol-mayan 39 hastadan 10 kişi GİS; KT-RT alan 13 hastadan 3’er kişinin solunum, GİS, ağrı; RT alan 5 hastadan 2’şer kişinin genitoüriner, 2 kişinin diğer şikayetlerle acile başvurduğu; bu sonuçlarla p < 0,05 olup acile başvuru şikayeti kanser hastasının hastalık türüne göre farklılık gösterdiği bulundu.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(6-11) CAN ve arkAcil Servis Onkoloji Hastalarının Sosyodemografik Özellikleri.

Yaş

Solu

num

GİS

Gen

ital

Hem

atol

ojik

Sini

r si

stem

i

Üri

ner

Cilt

Kas

iske

let

sist

emi

Topl

am P

18-30 Sayı 0 2 0 1 1 0 0 0 4

0,000

Yüzde %0,0 %50,0 %0,0 %25,0 %25,0 %0,0 %0,0 %0,0 %100,0

31-40 Sayı 0 0 0 2 1 0 0 1 4

Yüzde %,0 %,0 %,0 %50,0 %25,0 %,0 %,0 %25,0 100,0%

41-50 Sayı 9 3 7 0 0 2 0 0 21

Yüzde %42,9 %14,3 %33,3 %,0 %,0 %9,5 %,0 %,0 %100,0

51-60 Sayı 10 5 7 2 5 2 0 0 31

Yüzde %32,3 %16,1 %22,6 %6,5 %16,1 %6,5 %,0 %,0 %100,0

61-70 Sayı 13 10 6 2 0 5 1 0 37

Yüzde %35,1 %27,0 %16,2 %5,4 %,0 %13,5 %2,7 %,0 %100,0

71 ve üzeri

Sayı 8 6 3 5 1 0 0 0 23

Yüzde %34,8 %26,1 %13,0 %21,7 %4,3 %,0 %,0 %,0 %100,0

ToplamSayı 40 26 23 12 8 9 1 1 120

Yüzde %33,3 %21,7 %19,2 %10,0 %6,7 %7,5 %0,8 %0,8 %100,Pearson ki-kare

Х2: 73,354

SonuçÇalışma grubundaki hastaların kanser hastalıklarının sistemlere göre dağılımı yaşa göre anlamlı düzeyde farklıydı. (P<0,05)

Tablo 2. Araştırma grubunun yaşa göre kanser türü

Düzenli tedavi gören kanser hastalığı olan acile en fazla başvurunun yapıldığı 1–7 gün arası 61 hastanın sırayla en fazla şikayetleri 14 kişi ile solunum,10 kişi ile GİS ,9 kişi ile ağrı ve diğer; ilk 24 saat ile ikinci sıradaki 39 has-tanın 12 kişinin GİS, 7 kişinin diğer, 6 kişinin ağrı; 1 ay üzeri 8 hastadan 3’er kişi GİS ve ağrı; 8–14 gün arası 7 hastadan 3 kişinin GİS; 15–30 gün arası 5 hastadan 3 kişinin ağrı ile başvurduğu bulundu. Bu sonuçlarla P > 0,05 olup acile başvuru şikayeti, şikayet süresine göre anlamlı düzeyde farklılık göstermediği bulundu.

TARTIŞMA VE SONUÇ

Kansere bağlı ölümler ülkemizde en sık ölüm nedenleri içinde kalp hastalıklarının ardından ikinci sırada yer al-maktadır (1). Kanser sistemik bir hastalık olduğu için, onkolojik aciller tüm sistemlerle ilgili olarak ortaya çı-kabilmektir. Onkolojik acil bulunan hastada asıl hede-fin onkolojik acil olduğunu unutmayıp hedefi gözden kaybetmemek gerekir (5). Kanser olgularının acil servis başvuruları onkolojik acillerle ilişkili olabilir, bunlar ya-şamı tehdit ederler ve yüksek mortaliteye sahiptirler. Erken tanı ve uygun tedavi yaşam konforunun yeniden sağlanmasında etkilidir (6,7). Genellikle acil servislerde kanser hastalarına yararlı olma olanağı düşünülenden daha fazladır. Bu nedenle öncelikle hastayı acil servisi-ne getiren semptoma (nefes darlığı, kanama, epilepsi vb.) yönelik müdahalede bulunmak öncelikli amaç ol-malıdır.

Kanser hastalarında onkolojik acil olmayan kanser dı-şında başka bir hastalığın da bulunabileceği unutulma-malıdır. Kanserli hastalarda acil durumlar, malign bir hastalığın ilk teşhisinde, tedavisi esnasında veya rekür-renslerde gelişen ve süratle etkili müdahale yapıldığın-da hayat kurtarıcı olunması mümkün sorunlardır. Kan-ser hastalarının acil servis başvurularında, kendilerinin ve yakınlarının farkında olmadığı ya da önemsemediği şikayet ve semptomlarının altından oldukça ciddi has-talıkların çıkabileceği acil tıp hekimi tarafından iyi bilin-meli ve erken tanınmalı, tedavileri ise doğru ve hızlı ya-pılmalıdır. Ancak bu şekilde hastaların hastanede uzun süre kalmaları engellenir ve hastane ortamının olası

olumsuz etkilerinden korunabilirler. Böylece acil servis-ler hizmet kalitesini düşürmeden bu artan başvurulara yanıt verebilir. Çalışmamızda malign neoplastik hastalık tanısı olan hastaların demografik, sosyokültürel özel-likleri, acile başvuru şikayetleri, varsa ek hastalıkları ve malign neoplastik hastalık tanısını bilip bilmeme oranı ve bunun sosyokültürel sınıfla ilişkisini saptamaya ça-lıştık. ABD‘de 2000 yılı kayıtlarına göre kanser insidan-sı sırasıyla Meme, Prostat, Akciğer, Kolorektal; Türkiye için 2004–2005–2006 yılı kayıtlarına göre ilk üç kanser insidansı sırasıyla Meme, Kolorektal, Tiroid kanserler-den oluştuğu görülmektedir.

Akciğer kanseri, 2006 yılında en sık görülen beş kanser arasında yer almazken, 2005 yılında dördüncü, 2004 yılında ise beşinci sırada yer almaktadır. Her iki cinste de mortalite de birinci sırada Akciğer kanseri yer al-maktadır (8). Bülent Erdur ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Akciğer kanserindeki onkolojik acillerin sık ve ciddi olduğu saptanmıştır. Akciğer kanserli hastala-rın acil servise başvuru nedenleri arasında en sık KOAH alevlenmesi bulunmuştur. Bunun nedeninin sigara içmede ki yüksek orandır. Çalışmadaki diğer ilginç bir bulgu da klasik kitaplarda onkolojik aciller altında pek bahsedilmeyen, ancak tanısının konulması ve tedavinin başlanması ile hayat kurtarıcı olan pulmoner embolinin sık olarak rastlanması olmuştur (9). Süleyman Demi-rel Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Servise Ocak-Haziran 2011 tarihleri arasında başvuran, ankete yanıt vermeyi kabul eden malign neoplastik hastalık tanısı olan 120 hastada sırasıyla %33,3 solunum sistemi , %21,7 gast-rointestinal sistem ( GİS) ,%19,2 genital sistem, %10 he-matolojik sistem malignitesi olduğu bulundu. Çalışma-mızda sistemlere göre kanser insidansının Türkiye‘de Sağlık Bakanlığı 2006 yılı öncesi kayıtlarına uygun olduğu görülmektedir. Ayrıca bizim çalışmamızda 82 hastamızın sigara kullanmadığı, bunlarda da 1. sırada gastrointestinal sistem (GİS), genital ve solunum siste-mi kanserlerinin takip ettiği; sigara kullanan ve bırakmış toplam 38 hastada 1.sırada solunum sistemi, 2. sırada gastrointestinal sistem (GİS) veya genital kanserlerin ta-kip ettiği bulundu. Kanser hastalığı ile sigara ile ilişkili olduğu saptanmıştır.


10

CAN ve ark.Acil Servis Onkoloji Hastalarının Sosyodemografik Özellikleri

11

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(6-11) CAN ve ark. Acil Servis Onkoloji Hastalarının Sosyodemografik Özellikleri

Yaylacı ve arkadaşlarının yaptığı retrospektif çalışma-da onkoloji hastalarının tüm başvurular içinde en sık sırasıyla %22,2‘şer ağrı ve solunumsal, %20,6 genel (bizim diğer kabul ettiğimiz şikayet grubu), %19,7 gast-rointestinal sistem (GİS) şikayetleriyle acile başvurduğu görülmüştür (4). Bizim çalışmamızda sırasıyla %23,3‘ü gastrointestinal sistem (GİS), %19,2‘si ağrı, %16,7‘si so-lunumsal, %15 genel şikayetlerle acile başvurduğu bu-lundu. Swenson ve ark.’nın yaptıkları çalışmada bayan-ların %59 oranında başvurduğu gözlenmiştir (3). Ancak cinsiyetlerine bakıldığında yaptığımız çalışmada erkek cinsiyetin daha fazla oranda (%66,7) başvurduğu görül-müştür. Acil Servisimize başvuran 8444 hastanın malign neoplastik tanısı olan, anketimize yanıt vermeyi kabul eden 120 hastanın çoğunluğunu erkek cinsiyet (%66,7), 60–70 yaş arası, evli, ilköğretim mezunu olduğu bulun-du. Türkiye’de cinsiyetlere göre kanser görülme oranı yıllara göre bakıldığında E:K oranı 1:1,5,1:1,8 arasında değişmektedir (8). Çalışmamızdaki hasta grubumuza baktığımızda oranın K:E=1:1,7 şeklinde olduğu bulun-du.

Çalışmamızdaki hastalarımızın düzenli gelir, düzenli tedavi gördüğü hastalığı hakkında bilgi sahibi olma, te-davi şekline göre acile başvurma şikayetlerinde farklılık olduğu bulundu. Bu da hastaların sosyal güvencenin hastane başvurusunu, masrafları karşılaması açısından başvuru oranlarını değiştirdiği; hastalığı hakkında bilgi sahibi olmanın hassasiyeti doğurduğu, tedavi şekline göre farklılığın ise tedavi komplikasyonlarına bağlı acile başvuruyu arttırdığı bulunmuştur. Düzenli tedavi gören kanser hastalarının hastalığı hak-kında bilgi sahibi olma durumunun yaş, cinsiyet, eğitim, medeni durum, eş eğitim, meslek, aylık hane gelir, ge-lir düzeyi algısı, sigara kullanma, hastalık süresi ile ilgili olmadığı; hastalığı ile ilgili bilgi sahibi olmanın düzenli gelir, sosyoekonomik sınıf, daha önce acile başvurma ile ilgili olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak, acil servis hekimleri kanserli hastalarda oluşan enfeksiyon ve di-ğer onkolojik acilleri iyi bilmeli ve iyi yönetebilmelidir. Hastanelerde terminal dönem kanserli hastalara bakım verecek palyatif tedavi birimlerinin oluşturulması bu hastaların acil serviste uzun süre kalmaları engellenebi-

lir. Hasta ve yakınları hastalık ve tedaviye bağlı oluşabi-lecek şikayetler, acile başvurulması gereken durumlar, başvurma süresinin önemi hakkında bilgilendirilmeli-dirler. Acil servisimize başvuran tüm onkolojik hastala-rın ankete katılmak istememesi çalışmamız için kısıtla-yıcı bir faktör olmuştur.

KAYNAKLAR

1. Dunne-Daly CF. Radiation Therapy for oncological emergencies. Cancer Nurs 1994,17(6):516.

2. Brown MW, Bradley JA, Camlan CC. Malignant dis-ease in the accident and emergency deparment. Br J Clin Pract 1993,37(6):205-8.

3. Swenson K, Rose MA, Rizz L. Recognition and evalu-ation of oncology-related symptoms in the emergency deparment. Ann Emerg Med 1995,26(1): 12-7.

4. Yaylacı S, Topuzoğlu A, Karcıoğlu O. Clinical Char-acteristics and One-Year Survival of Cancer Patients Presenting to Emergency Department. Journal of Hematology and Oncology 2009, 19(4):213-22.

5. Demirkazık A.Altun R. Onkolojik Aciller Yoğun Bakım Dergisi 2004;(4):232-43.

6. Mayer DK. Prevention early detection management of Oncologic emergencies. Resent Results Cancer res 1991, 121(1):361-5.

7. Neilan BA. Oncologic emergencies. Postgrad Med 1994, 95(1).125–32.

8. Leak A, Davis ED, Houchin LB, Mabrey M. Dia-betes management and selfcare education for hospitalized patients with cancer. Clin J Oncol Nurs 2009,13(2):205–10.

9. Başer S, Erdur B. Akciğer Kanserli Olguların Acil Servis Başvuruları. Akademik Acil Tıp Dergisi 2008,7(2): 21–4.

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada memede kitle nedeniyle ince iğne aspirasyon biyopsisi(İİAB) yapılan 132 hastanın sitolojik bulgularının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.

Materyal ve Metod: Çalışmamıza Ocak - Nisan 2012 tarihleri arasında meme hastalıkları polikliniğinde İİAB uygulanan 132 hasta alındı. Biyopsi sonuçları hasta dosyası taraması yöntemiyle yaş ve cinsiyete göre retrospektif olarak değerlendirildi. Verilerin değerlendi-rilmesinde Student t, Mann Whitney ve Spearman testleri kullanıldı.

Bulgular: Sitolojik incelemesinde hastaların 28’inde (%21) atipik hücre (iltihabi hücre), 20’sinde (%15,5) yetersiz materyal, 2’sinde (%1,5) malign hücre ve 82’sinde (%62) nor-mal meme duktal hücre gözlendi. Malignite oranı yaşla pozitif korelasyon göstermedi.

Sonuç: İİAB incelemesi memenin benign veya malign hastalıkların araştırılmasında ol-dukça etkili ve güvenilir bir yöntemdir.

Anahtar kelimeler: Biyopsi, İnce iğne, Meme hastalıkları.

ABSTRACT

Aim: The aim of this study was to evaluate the findings of 132 fine-needle aspiration biopsy examinations performed in patients with a breast mass.

Method: Our study icluded 132 patients who underwent a fine-needle aspiration biopsy examinations in the hospital between January 2012 and April 2012. Findings were retrospectively evaluated by the evaluation of the patient records according to their ages and gender. Student t, Mann Whitney and Spearman’s tests were used during data analysis.


Fatin Polat, Uzm. Dr.

Ergün Yıldız, Uzm. Dr.

Sabriye Polat, Uzm. Dr.

İletişim:

Uzm. Dr. Fatin R. Polat

Altınışık konakları 30-A

Serdivan/Sakarya

Tel: 0 532 396 12 24

e-mail:

[email protected]

ULTRASONOGRAFİ EŞLİĞİNDE MEMEDE İNCE İĞNE ASPİRASYON BİYOPSİSİ: 132 OLGUNUN RETROSPEKTİF ANALİZİ

Ultrasonography Guided Fine-Needle Aspiration in Patients with Breast Diseases

Fatin R. Polat1, Erün Yıldız2, Sabriye Polat3

1Toyota Acil Yardım ve Travma

Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği

Sakarya

2Yenikent Devlet Hastanesi,

Genel Cerrahi Kliniği

Sakarya

3Yenikent Devlet Hastanesi,

Patoloji Kliniği

Sakarya

12

13

Results: The fine-needle aspiration cytologyc examination of the patients showed atyphic cell (inflamation) in 28 patients (21%), failure materyal in 20 patients (15,5%), malign cell in 2 patients (1,5%), 82 patients (62%) had normal cytologyc findings. Malignancy rate did’nt correlate with the ages of the patients.

Conclusion: Fine-needle aspiration is a very efficient and safe method for the evalution of the benign and malignant diseases of the breast.

Key words: Biopsy, Fine-needle, Breast diseases.

GİRİŞ

Memede görülen selim lezyonların ve meme kanserinin büyük çoğunluğu kendisini bir kitle olarak ortaya koyar. Memede oluşan lezyonların, özellikle meme kanserinin kesin tanısı ancak biyopsi ile konur (1). Bir kitlenin ta-nısı için başvurulacak çeşitli biyopsi yöntemleri vardır. Bunlar; İnce iğne aspirasyon biyopsisi(İİAB), kesici iğne biyopsi (tru-cut), vakum biyopsi, ensizyonel biyopsi ve eksizyonel biyopsidir (1). İİAB’de amaç, 0,7 mm’den daha küçük çaplı iğnelerle hedef kitledeki hücreleri ya da çok küçük doku parçalarını yerlerinden koparıp, iğne lümeninin ve iğnenin enjektörle birleştiği şeffaf bölümünün (‘hub’) içine almaktır (2). İİAB ucuz, kolay, her ortamda ve her zaman uygulanabilir bir yöntemdir. Meme içerisinde birden fazla lezyon varsa hepsine aynı seansta uygulanabilir. İİAB’nin ultrasonografi eşliğinde yapılmasının kitlenin kistik-solid alanlarının ayrılması, hedef kitlenin içinde bulunulduğundan emin olunması gibi yararlar sağlamaktadır (1-3).

Meme patolojilerinin araştırılmasında en etkili yöntem İİAB’dir (1). Bu çalışmamızda meme başında akıntı, ağrı, ve kitle nedeniyle ultrasonografi eşliğinde İİAB yapılan 132 hastanın bulguları tıbbi literatür eşliğinde değer-lendirilmesi amaçlanmıştır.

GEREÇ VE YÖNTEMLER

Çalışmamıza Ocak 2012- Nisan 2012 tarihleri arasında Sakarya Kadın doğum ve çocuk hastanesi meme hasta

lıkları polikliğinde tanısal amaçlı ultrasonografi eşliğin-de İİAB yapılan 132 hasta alındı. İİAB öncesi bütün ka-tılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam formu alındı. İİAB meme başında akıntı, kitle ve ağrı (Ultrasonogra-fide fibrokistik hastalık tanısı almış) endikasyonları ile yapıldı.

Teknik: Hasta sırt üstü pozisyonda yatırılır. 7,5-10 mHrtz lineer problu ultrasonografi kullanılır ve kitle tespit edi-lir. Biyopsi yapılacak bölgenin derisi alkolle ıslatılmış gazlı bez ile temizlenir. Ultrason probuna 45 derecelik açı ile 22 no. 10 cc lik bir ile kitleye ulaşılır, enjektör pistonu 3 rakamında bulundurulur.

Piston olabildiğince geri çekilerek enjektör içinde nega-tif basınç yaratılır ve pistonun durumu değiştirilmeden iğne kitlenin içinde ileri geri hareket ettirilerek farklı yerlere (1,5 cm’lik bir amplitüdle saniyede 3 hareket yapılır) yönlenlendirilir. Sonra piston yavaşca serbest bırakılır ve negatif basıncın kaybolması sağlanır. iğne enjektör ile birlikte çıkarılır. enjektör iğneden ayrıldık-tan sonra enjektöre 10 cc hava çekilir ve yeniden en-jektöre takılır. Önceden hazırlanmış 2-3 lam üzerine 45 derecelik bir açı ile püskürtme yapılır. Yaymalar havada kurutur ve hastaya ve lezyona ilişkin bilgiler ile birlikte patolojiye gönderilir (1-3). İİAB sonuçları retrospektif olarak hasta dosyası taraması yöntemiyle değerlendi-rildi.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(12-16) POLAT ve ark.Ultrasonografi Eşliğinde Memede İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

TARTIŞMA

Meme kanseri sıklığı dünya üzerinde ülkeden ülke-ye farklılık göstermektedir. ABD’de bir kadında ya-şam süresi boyunca meme kanseri gelişme olasılığı % 8-12, meme kanserinde ölüm oranı ise %3,4 olarak hesaplanmıştır. Meme kanserinde erken evrede tanı koymak prognozu iyi yönde etkilediği, mortaliteyi azalttığı gibi uygun olgularda meme koruyucu cerrahi yapabilme imkânı sağlamaktadır (1,2). Erken tanının sağlanması da, kadınların bu konuda eğitimi, bilgilen-dirilmesi ve tarama programlarının uygulanması ile olur. Erken tanıda saptanan lezyonun tanısı için başvu-rulacak çeşitli yöntemler vardır. Bunlar; görüntüleme yöntemleri(ultrasonografi, mamografi, tomosentezli dijital mamografi ve MR), genetik testler ve biyopsidir. Ancak lezyonun kesin tanısı biyopsi ile konur (1,3).

Biyopsi teknikleri; İnce iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB), kesici iğne biyopsi(tru-cut), vakum biyopsi, ensizyonel biyopsi ve eksizyonel biyopsidir (1). İİAB ucuz, kolay,

her ortamda ve her zaman uygulanabilir bir yöntemdir. İİAB morbiditesi oldukça düşük bir işlemdir (3). Meme içerisinde birden fazla lezyon varsa hepsine aynı seans-ta uygulanabilir.

Meme İİAB’ni uygulayanları korkutan iki önemli unsur vardır: birincisi yanlış pozitiflik nedeni ile gereksiz mas-tektomi yapmak, diğeri ise yanlış negatiflik nedeni ile tanıda gecikmeye yol açmasıdır(3). Literatürde İİAB’nin doğruluk oranı %95, yanlış pozitif oranı ise %1’in al-tında bildirilmektedir. Çalışmamızda bu oran sırası ile % 95 ve % 0 dır. Literatür ile uyumludur. Doğru tanıya ulaşmak için: lezyonun doğru örneklenmesi, lezyonda yeterli materyal alınması, alınan materyalde hazırlanan preparatların usulüne uygun yapılması ve bunları de-ğerlendiren patologun deneyimli olması gerekir(3). Ye-tersiz materyal olasılığını minimize etmek için hekimler arası diyalogun maksimum düzeyde olması gerekir.

Bulguların istatistiksel analizi SPSS for Windows 16.00 paket programı kullanılarak yapıldı. Verilerin değerlen-dirilmesinde süreklilik gösteren değişkenler Student t testi, kategorik değişkenler Mann Whitney testi kulla-nılarak değerlendirildi. Korelasyon analizlerinde spear-man testi kullanıldı. P değerinin < 0,05 olması istatistik-sel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmada İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi yapılan top-lam 132 hasta yer aldı. Hastaların tamamı kadın (%100).

Hastaların yaş ortalamaları 49+/- 8,5 (16-76) olarak bu-lundu. Ultrasonografi eşliğinde İnce İğne Aspirasyon Bi-yopsisi incelemesinde hastaların 2’inde (%1,5) malign, 28’inde (%21) atipik(iltihabi hücreler), 20’sinde (%15,5) yetersiz materyal, 82’inde (%62) normal meme dokusu hücresi gözlendi. Atipik hücre görülen olgularda İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi tekrarı yapıldığında bunların; 3’ ünde fibroadenom, 8’inde iltihabı hücre, 7’sinde nor-mal meme dokusu hücresi gözlendi ve 10 olguya tru-cut veya biyopsi önerildi. Yetersiz materyal sonucu alan olguların birinde yapılan biyopsi sonucu malign hücre saptandı.


14

POLAT ve ark.Ultrasonografi Eşliğinde Memede İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

Tanı(sitolojik) N %Normal Meme hücresi 82 62Atipik hücre (iltihabi) 28 21Yetersiz materyal 20 15,5Malign hücre 2 1,5Toplam 132 100

Tablo 1. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Sonuçları

15


Memede saptanan bazı belirtileri ve lezyonlar iyi huylu bir hastalığın belirtisi olabileceği gibi kanser gibi önemli bir hastalığın da habercisi olabilmektedir.

Dolayısıyla memeye ait rahatsızlığı olan hastaların kesin tanısını koymak ve maligniteyi erken sapta-mak amacıyla İİAB, özellikle kitle saptanan hastalara gecikmeden yapılmalıdır (2,4,5). Bizim çalışmamızda yaşın artışıyla birlikte kitle olan hastalarda kanser oranı artmıştır. Biyopsiler; ultrasonografi, mamografi veya MR rehberliğinden uygulanabilir (6,10). Ultra-sonografi, hem hasta hemde hekim için en konforlu yöntem olması, radyasyon içermemesi, iğnenin ekran-da sürekli takip edilmesi nedeniyle tercih edilir (11). Ultrasonografi eşliğinde yapılan biyopsilerde lezyonda yeterli materyalin alınmasını sağlar (6,10).

İİAB; iğne çok ince olduğu için insizyona gerek olmayışı, istenirse sonucun kısa bir sürede alınabilmesi, ucuz olması ve yok denebilecek kadar komplikasyonunun olması gibi avantajlar yanında doğruluk oranının diğer biyopsilere göre düşük (%80-85) olması ve yetersiz ma-teryal sıklığının yüksek olması gibi dezavantajları vardır. Bizim çalışmamızda doğruluk oranı %100, yetersiz ma-teryal oranı ise % 15,5 olarak gözlenmiştir.

İİAB morbiditesi oldukça düşük bir işlemdir (3). En sık görülen komplikasyon lokal hematomdur. Göğüs duvarına yakın yerleşimli kitlelerde ve zayıf kişilerde nadiren pnömotoraks gelişebilmektedir (3). Ayrıca iğne traktına tümör ekilmesi nadir görülen klinik açıdan öne-mi olmayan bir komplikasyondur. Bizim çalışmamızda İİAB’ye ait komplikasyon görülmedi (%0).

Sonuç olarak; İİAB memedeki benign veya malign hastalıkların araştırılmasında ve kesin tanı konmasında oldukça etkili, ucuz ve güvenilir bir yöntemdir.

KAYNAKLAR

1. Ünal M. meme kanserinde klinik bulgular, evreleme ve biyopsi.Topuz E, Editör. Meme kanseri.

İstanbul:Nobel Tıp Kitapevi;2003:124-31.

2. İnce Ü. Ince iğne aspirasyon biyopsisi tekniğ. İşgör A, Editör. Tiroid Hastalıkları ve Cerrahisi. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapcılık LTŞ. 2000:187-214.

3. Uygun N. Ince iğne aspirasyon biyopsisi ve si-topatolojik değerlendirme. Unal G, Editör. Meme Hastalıkları İstanbul:Nobel Tıp Kitapevi;2001:138-44.

4. Al-Maghraby H, Ghorab Z, Khalbuss W, Wong J, Silverman JF, Saad RS.The diagnostic utility of CK5/6 and p63 in fine-needle aspiration of the breast lesions diagnosed as proliferative fibrocystic lesion.Diagn Cytopathol 2012;40(2):141-7.

5. Kwon GY, Hong SA, Hong ME, Park ES, Yoo JH, Lee TJ. Fine needle aspiration biopsy for the diagnosis of thymoma metastatic to the breast: a case report.Acta Cytol 2010;54(5):798-802.

6. Rosa M, Mohammadi A, Masood S.The value of fine needle aspiration biopsy in the diagnosis and prog-nostic assessment of palpable breast lesions. Diagn Cytopathol 2012;40(1):26-34.

7. Yu YH, Wei W, Liu JL. Diagnostic value of fine-needle aspiration biopsy for breast mass: a systematic review and meta-analysis. BMC Cancer 2012;12(1):41.

8. Mohammadi A, Rosa M, Masood S. The use of fine-needle aspiration biopsy samples for the assess-ment of basal phenotype in triple negative breast cancer patients: a correlative study. Diagn Cytopathol 2011;39(1):1-7.

9. Al-Sindi K, Kamal N, Golbahar J. Efficacy of fine-needle aspiration biopsy in diagnosis of breast cancer: a retrospective study of 303 cases in Bahrain. Diagn Cytopathol 2009;37(9):636-40.

POLAT ve ark.Ultrasonografi Eşliğinde Memede İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

16

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(12-16)POLAT ve ark.Ultrasonografi Eşliğinde Memede İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi

10. Lin WC, Hsu GC, Yu CP, Yu JC, Lee HN, Hsu HH, et al. Value of sonographically guided needle sampling of cystic versus solid components in the diagnosis of complex cystic breast masses. Acta Radiol 2009;50(6):595-601

11. Holloway CM, Gagliardi AR. Percutaneous needle biopsy for breast diagnosis:how do surgeons decide. Ann Surg Oncol 2009;16(6):1629-36.

17Bozok Tıp Derg. 2013,2:(17-22)

Cumhur Murat Tulay, Uzm. Dr.

Mert Aygün, Uzm. Dr.

İletişim:

Uzm. Dr. Cumhur Murat Tulay

Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Göğüs Cerrahi Kliniği

Şanlıurfa

Tel: +904143186637

e-mail:

[email protected]

SURİYELİ MÜLTECİLERDE ACİL TORAKS YARALANMALARI

Emergency Thoracic Injuries in Syrian Refugees

Cumhur Murat Tulay, Mert Aygün

Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Göğüs Cerrahi

Kliniği

Şanlıurfa

ÖZET

Giriş: Toraks yaralanmaları özellikle savaşlarda artış gösterir. Biz bir aylık dönem içerisin-de toraks travması nedeniyle hastanemize getirilen Suriyeli mülteciler ile ilgili deneyimi-mizi paylaşmak istedik.

Gereç Yöntem: Eylül-2012’de göğüs cerrahi kliniğinde tedavi gören 24 Suriyeli mültecinin (23 erkek, 1 kadın) klinik kayıtları retrospektif olarak incelendi. Tüm hastalar hastanemiz acil servisine sınır ötesinden ambulanslarla getirildi.

Bulgular: Hemopnömotoraks nedeniyle 17 hastaya tüp torakostomi uygulandı. Acil to-rakotomi 24 hastanın 8’ine yapıldı. Sekiz hastanın 5’i herhangi bir radyolojik değerlen-dirme yapılmadan açık göğüs duvarı defekti ve şok durumunun olması nedeniyle cerra-hiye alındı. Yelken göğüs ve masif hemotoraks olan bir hastaya plak ile kosta fiksasyonu yapıldı. Bir hastaya sol alt lobektomi, 4 hastaya linear kesiciler kullanılarak pulmoner non-anatomik wedge rezeksiyon, 4 hastaya pnömorafi-traktotomi, 2 hastaya torakoto-mi ile bir hastaya abdominal yolla diyafragma tamiri, 3 hastaya metilmeta akrilat mesh kullanılarak göğüs duvarı rekonstrüksiyonu, 1 hastaya internal mamarian arter ligasyonu uygulandı. Masif hemopnömotoraks-abdominal kanama, geniş diyafragma rüptürü ve şok durumunda olan bir hasta intraoperatif kaybedildi. Pulmoner sekel olmadan 24 has-tanın 23’ü hastaneden taburcu edildi.

Sonuç: Yüksek kinetik enerjili ateşli silahlar, torakotomi ihtiyacı oluşturan ve daha fazla doku hasarı ile birlikte olan toraks duvarı yaralanmalarına neden olmaktadır. Bundan dolayı özellikle göğüs cerrahisi ile ilgili olmak üzere travma cerrahisi ile ilgili daha fazla bilgiye ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: Torasik cerrahi, Savaş, Torakotomi

ABSTRACT

Purpose: Thoracic injuries with raised incidence are especially seen at war. We reported our experience of Syrian refugees who were brought to hospital with thoracic trauma within one month.

Methods: We evaluated the clinical records of 24 Syrian refugees (23 men,1 woman) retrospectively who treated in our thoracic surgery clinic in September 2012. All cases were transported to the emergency service by ambulance across the border.

Results: Tube thoracostomy was applied to 17 of cases because of hemopneumothorax. We performed urgent thoracotomy for 8 of 24 cases. Five of 8 cases were taken to operation room without any radiological investigation whose had thoracic wall defect with open thorax and shock condition. Plate fixation of rib was done to one patient who had flail chest and massive hemothorax. Left lower lobectomy in 1 case, pulmonary non-anatomic wedge resection in 4 cases with linear staplers, pneumoraphy- tractotomy in 4 cases, diaphragma repair through thoracotomy in 2 cases and by abdominal route in 1 case, chest wall reconstruction with methyl meta acrylate mersilen mash in 3 cases, left internal mammary artery ligation in 1 case were performed. Intraoperative death was seen at one patient who had massive hemopneumothorax, massive abdominal bleeding and huge diaphragmatic rupture with shock condition. Twenty-three of 24 cases were discharged from hospital without any pulmonary sequela.

Conclusion: High kinetic energy gunshot wounds cause much more tissue damage with thoracic wall involvement which require thoracotomy. We need more information about trauma surgery especially for thoracic surgery.

Key words: Thoracic Surgery, War, Thoracotomy

INTRODUCTION

Penetrating and blunt thoracic traumas have high mor-bidity and mortality rates. Pneumothorax, hemotho-rax, pulmonary contusion, heart and vascular injuries are life-threatening conditions in thoracic trauma (1-3). Thoracic injuries with raised incidence are especially seen at war. We provide medical support to refugees who injuried at war due to proximity to the geography of our country. We reported our experience of Syrian refugees who were brought to hospital with thoracic trauma within one month. The interesting aspect of this study was that although the war has been continu-ed beyond our borders, reflection of medical aspect of the war was seen in a different country.

MATERIALS and METHODS

We evaluated the clinical records of 24 Syrian refugees (23 men,1 woman) retrospectively who were treated in our thoracic surgery clinic in September – 2012 at state hospital. All cases were transported to the emergency service by ambulance across the border. The time inter-val between injury and hospital arrival was not known. Bullet and shrapnel were causes of injury. Grade 1 burn damage was observed in two of the cases because of explosion. Chest X-ray and computed tomography were used as diagnostic tools. Informed consent was obtai-ned from patients and their relatives by using an expe-rienced translator. Study has been performed in accor-dance with the ethical standards laid down in the 1964 Declaration of Helsinki and its later amendments.

18

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(17-22)TULAY ve ark.Suriyeli Mültecilerde Acil Toraks Yaralanmaları

19

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(17-22) TULAY ve ark.Suriyeli Mültecilerde Acil Toraks Yaralanmaları

Tube thoracostomy was applied to 17 of cases because of hemopneumothorax. We performed urgent thoracotomy for 8 of 24 cases. Five of 8 cases were taken to operation room without any radiological investigation whose had thoracic wall defect with open thorax and shock condition. Continued blood leakage from chest tube was cause of thoracotomy for 3 of 8 cases. Two cases with abdominal injuries were operated with general surgery. Diaphragmatic rupture in one case was repaired by abdominal way.

RESULTS

Twenty-four refugees were brought to our state hospital across the Syrian border without any medical or surgical treatment. The mean age was 22 years (range 4-32). We determined multiple bullets and/or shrapnels around the whole body of cases (Table 1). Burn damage was found in two cases. Burn dressing was performed and it was effective. Tube thoracostomy was performed in 17 cases and there was no need to perform any other thoracic surgery procedure for 14 of them. Urgent thoracotomy was done in 8 of 24 cases because of massive hemothorax, continous bleeding from tube, chest wall defect with open thorax and shock conditions. Plate fixation of rib was done to one patient who had flail chest and massive hemothorax. Left lower lobectomy in 1 case, pulmonary non-anatomic wedge resection in 4 cases with linear staplers, pneumoraphy- tractotomy in 3 cases, diaphragma repair through thoracotomy in 2 cases and by abdominal route in 1 case, chest wall reconstruction with methyl meta acrylate mersilen mash in 3 cases, left internal mammary artery ligation in 1 case were performed. Two of the 24 cases were followed for pulmonary contusion with conservative treatment. Five hemiplegic cases were given to physiotheraphy programme by the end surgical follow-up period. Intraoperative death was seen at one patient who had massive hemopneumothorax, massive abdominal bleeding and huge diaphragmatic rupture with shock condition. Upper extremity joint

stabilisation was performed in 5 cases by orthopedic surgeons. There were not any postoperative deaths. Nosocomial pneumonia was observed in 5 cases who had hemiplegia. These cases were treated with antibiotics according to culture antibiogram. Twenty-three of 24 cases were discharged from hospital without any pulmonary sequela.

Figure 1. Right hemopneumothorax, subcutaneous emphysema, intrathoracic foreign body (shrapnel)

Figure 2. Left massive hemothorax, sternal and scapular fracture (LIMA injury)

20

Table 1: Pathology and treatment modalities in all patients.

Case Cause of Injury Pathology Treatment

1 Multiple Shrapnels

Multiple rib fractures HemothoraxSplenic rupture Abdominal wall defect

Tube ThoracostomyLaparatomyAbdominal wall reconstruction

2 Bullet Hemopneumothorax Tube Thoracostomy


HemopneumothoraxHemiplegia

Tube ThoracostomyNeurosurgically inoperable

4 Bullet Pulmonary Contusion Follow- Medical treatment

5 Multiple Bullets Burn

HemopneumothoraxBurn

Tube thoracostomy


Hemopneumothorax Pulmonary contusion Liver Laceration Elbow fracture

Tube thoracostomyLaparatomyJoint stabilisation

7 Multiple Bullets

HemopneumothoraxScapula-clavicula fracture

Tube thoracostomyJoint stabilisation

8 Bullet Hemopneumothorax Liver Laceration Tube thoracostomy Liver repair

9 Bullet HemopneumothoraxScapula-clavicula fracture



HemopneumothoraxHemiplegia


11 Multiple Bullets

HemopneumothoraxHemiplegia+ Scalp laseration


12 Bullet Pulmonary Contusion Follow- Medical treatment

13 Multiple Bullets

HemopneumothoraxElbow fracture



HemopneumothoraxElbow fracture



Bilateral HemopneumothoraxKidney injuryHemiplegia

Tube thoracostomyNeurosurgically inoperableKidney repair


HemopneumothoraxAbdominal injuryDiaphragma rupture

Tube thoracostomyDiaphragma repair Liver repair

17Multiple BulletsBurn

HemopneumothoraxFlail chestBurning Blindness

Tube thoracostomyExplorative thoracotomy Rib stabilisation with plague

18 Bullet HemothoraxChest wall defect

Pulmonary Wedge Resection+PneumoraphyChest wall reconstruction


HemopneumothoraxClavicula fracture

Tube thoracostomyPulmonary Wedge Resection+PneumoraphyDiaphragma repair


HemothoraxSternum fracture

Pulmonary Wedge Resection+PneumoraphyChest wall reconstruction

21 Multiple Bullets

Pulmoner and Liver LacerationDiaphragma ruptureGastric rupture

Tube thoracostomyPneumoraphyDiaphragma repair Laparatomy

22 Multiple Bullets

HemothoraxChest wall defectHemiplegia

Left lower lobectomy Chest wall reconstruction with greftNeurosurgically inoperable

23 Bullet Hemopneumothorax Pulmonary Wedge ResectionLIMA Ligation


HemopneumothoraxAbdominal injury Diaphragma rupture

Thoracotomy Intraoperative Exitus


DISCUSSION

Thoracic traumas without cardiac or mediastinal involvement are usually managed by tube thoracostomy and/or non-operative methods. A small percentage of cases need thoracotomy. The number of requirements for thoracic surgery operations is especially raised in war. The rate of thoracic injuries which require operations changes from 15 to 37% (4,5). 33.3% of Syrian refugees with chest injuries needed thoracotomy. Our rate of urgent thoracotomy is somewhat higher compared to other studies. We think that high kinetic energy gunshot wounds cause much more tissue damage with thoracic wall involvement which require thoracotomy.

The time of surgery after penetrating thoracic traumas is still contraversial. Ongoing chest tube drainage and/or 1000 to 1500 ml blood drainage at initial insertion, shock condition, arrest are usually accepted criteria for emergency thoracotomy. We believe that these criteria may vary in case of war. Thoracic surgeon could prefer to perform surgery instead of follow-up chest tube drainage hour by because of the possibility of having much more patients with thoracic injury.

Open thoracic wall defect was found in three cases with damaged lung paranchyma and hemathorax. Ongoing thoracic hemorrhage and shock conditions are accepted indications for operation in the most of the studies about penetrating and blunt chest traumas (4,6). Chest wall reconstruction with greft was performed it 3 cases. Anterolateral thoracic wall defect more than 10 cm² was the criteria for reconstruction decision. Greft use at thoracic wall is a common procedure for malignancies, but traumatic thoracic wall defects are not sterile and we don’t have much more information about short term and long term complications of use of grefts. Although there is detailed information about thoracic wall surgery which is usually seen secondary to malignancy, we need more information about trauma surgery.

Parancymal resections could cause high morbidity and mortality rate especially in trauma patients (7-9). Although lung tissue is decreased after resection, total blood volume does not change. It can cause pulmonary hypertension and right ventricular failure. We didn’t perform lobectomy or pneumanectomy. We performed wedge resection depending on injury in 4 cases and lobectomy in one case.

We used linear stapler for wedge resections and tractotomy which provides more effective and faster control of bleeding without losing normal lung tissue. By this way, bleeding vessels and airways can be evaluated easily and rapidly.

We observed pneumonia in 5 cases who had hemiplegia at postoperative period. We think that secretion stasis was the primary cause of pneumonia due to immobilisation. Physical theraphy should be done to hemiplegic patients and wide spectrum antibiotics and mucolytics might be added to treatment regimens.

CONCLUSION

Importance of thoracic surgery increase especially in war conditions. High kinetic energy gunshot wounds cause much more tissue damage with thoracic wall involvement which require thoracotomy. We need more studies on trauma and war surgery.

LITERATURE

1. Graeber GM, Prabhakar G, Shields TW. Blunt and penetrating injuries of the chest wall, pleura, and lungs. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005;951-71.

21

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(17-22) TULAY ve ark.Suriyeli Mültecilerde Acil Toraks Yaralanmaları

22

2. Yüksel M, Laçin T. Approach to trauma patients. In: Yüksel M, Çetin G, editors. Toraks Travmaları. İstanbul: Turgut Yayıncılık; 2003; 1-14.

3. Karamustafaoğlu YA, Yavaşman İ, Kuzucuoğlu M, Mammedov R, Yörük Y. 13-Year Experience with Penetrating Trauma Patients. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2009;26(3):232-6.

4. Loogna P, Bonanno F, Bowley DM, Doll D, Girgensohn R, Smith MD, et al. Emergency Thoracic Surgery For Penetrating Trauma. ANZ J Surg 2007; 77(3):142–5.

5. Biocina B, Sutlić Z, Husedzinović I, Rudez I, Ugljen R, Letica D, et al. Penetrating cardiothoracic war wounds. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11(3):399–405.

6. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB, Shatz DV, Brundage S, Wall MJ. Timing of urgent thoracotomy for hemorrhage after trauma. Arch Surg 2001;136(5):513-8.

7. Boyd AD, Glassman LR. Trauma to the lung. Chest Surg Clin N Am 1997;7(2):263-84.

8. Stewart KC, Urschel JD, Nakai SS. Pulmonary resection for lung trauma. Ann Thorac Surg 1997;63(6):1587-8.

9. Carillo EH, Block EF, Zeppa R. Urgent lobectomy and pneumonectomy. Eur Emerg Med 1994;1(3):126-30.


23

ÖZET

Amaç: Bu çalışmada unikompartmental diz artroplastisi uygulanan hastaların orta dö-nem klinik ve radyolojik sonuçları değerlendirildi.

Hastalar ve Yöntem: Ankara Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi’nde 2008–2011 yıl-ları arasında unikompartmantal diz artroplastisi uygulanan 48 hasta / diz (32 kadın, 16 erkek) değerlendirildi. Ortalama yaş 62.2 (53-86) idi. Ortalama takip süresi 43.4 (26-59) ay idi. Tüm hastalara Oxford Uni® (Biomet Ltd., Bridgend, UK) çimentolu ve hareketli insertli implant uygulandı. Sonuçlar HSS (Hospital for special surgery) skoru ve KSS (Knee society score) diz ve fonksiyon skoru ile değerlendirildi.

Bulgular: Preoperatif ortalama HSS skoru 62 (55–75) iken, postoperatif son muayenede 91’ e (85-100); ortalama KSS diz skoru 53 (45-60) iken postoperatif son muayenede 89’ a (85–95) ve KSS fonksiyon skoru ise 58 (48-63) iken postoperatif son muayenede 91’ e (87-96) yükseldi. Preoperatif ortalama 125 derece (119-135) olan aktif maksimum flek-siyon postoperatif son muayenede 140 derece (133-151) ye yükseldi. Preoperatif ortala-ma 1.50‘ lik(0.5-3,5) varus, postoperatif 4.3 derecelik (2.6–5.1) valgusa dönüştü.

Sonuç: Unikompartmantal diz artroplastisi seçilmiş vakalarda oldukça başarılı sonuçlar vermektedir

Anahtar kelimeler: Diz, Osteoartrit.

ABSTRACT

Aim: The aim of this study is to evaluate clinical and radiological mid-term results of unicompartmental knee arthroplasty.


Mesut Tahta, Uzm. Dr.

Çetin Işık, Uzm. Dr.

Osman Tecimel, Uzm. Dr.

Ali Şahin, Ass. Dr.

Safa Gürsoy, Ass. Dr.

Murata Bozkurt, Prof. Dr.

İletişim:

Uzm. Dr. Mesut Tahta

Iğdır Devlet Hastanesi Kışla

mahallesi, Melekli yolu girişi,

Iğdır

Tel: 0-476-2277045

e-mail:

[email protected]

DİZ EKLEMİNİN MEDİAL KOMPARTMAN ARTROZUNDA UNİKOMPARTMANTAL DİZ ARTROPLASTİSİNİN ETKİNLİĞİ

Efficiency of Unicompartmental Knee Arthroplasty in Medial Compartment Arthrosis of Knee

Mesut Tahta1, Çetin Işık2, Osman Tecimel2 , Ali Şahin3, Safa Gürsoy3, Murat Bozkurt4,

1Iğdır Devlet Hastanesi

Ortopedi ve Travmatoloji

Kliniği

Iğdır

2Yıldırım Beyazıt Üniversitesi

Ankara Atatürk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Ortopedi

ve Travmtoloji Kliniği

Ankara





Ankara





Ankara

24

Methods: Unicompartmental knee arthroplasties in 48 patients (32 female, 16 male) which were performed between years 2008-2011 in Ankara Ataturk Education and Research Hospital were rewieved.Mean age was 62.2 (53-86) years. Mean follow up period was 43.4 (range: 26 - 59) moths. Oxford Uni® (Biomet Ltd., Bridgend, UK) cemented implant motion inserts was performed to all patients with standard surgery procedure. Functional outcome was assessed by Hospital for Special Surgery (HSS) and Knee Society Score (KSS).

Results: Mean preoperative HSS score was 62 (55-77) and 91 (85-100) at final follow up. Mean preoperative KSS was 53 (45-60) and 89 (85-95) at final follow up. Preoperative mean KSS functional score was 58 (48-63) and 91 (87-96) at final follow up. Preoperative mean flexion was 125 degrees (119-135) and postoperative 140 degrees (133-152) and postoperative was 140 derece (1330-1520). Active full flexion was gained in month 3 postoperatively. Tibiofemoral angle was 1.5 degrees (3.5-0.5) varus preoperatively and 4.3 degrees (2.6-5.1) valgus postoperatively.

Conclusion: Unicompartmental knee arthroplasty has quite good results in appropriate patients.

Key words: Knee, Arthroplasty, Osteoarthritis.

GİRİŞ

Ülkemizde yaşlı nüfusun artmasıyla birlikte sempto-matik diz osteoartriti (gonartroz) insidansı da giderek artmaktadır. Unikompartmantal diz artroplastisi medi-al kompartman osteoartritinde uygulanabilen tedavi yöntemlerinden biridir (1-3). Unikompartmantal diz artroplastisi 1970’lerden beri uygulanan bir yöntem olmasına ragmen, endikasyonları ve tekniği çok iyi bi-linmediğinden daha radikal bir cerrahi olan total diz artroplastisi sıklıkla tercih edilmektedir. Total diz art-roplastisine göre seçilmiş olgularda birtakım avantajlar sunmasıyla birlikte halen uzun dönem sonuçları tam olarak bilinmemektedir (4). Bu çalışmada unikompart-mantal diz artroplastisinin klinik ve radyolojik sonuçları değerlendirilmiştir.


2008 – 2011 yılları arasında Ankara Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniğin-de unikompartmantal diz artroplastisi uygulanan 48 hasta değerlendirmeye alındı. Preoperatif tüm hastalar 90 derece ve üstünde eklem hareket açıklığına sahipti.

Fleksiyon kontraktürü yok veya 5 dereceden azdı. Hiç-bir hastada 15 dereceden fazla varus deformitesi yok-tu. Karşı dizine artroplasti uygulanmış, diz çevresi kırığı olup unikompartmantal diz artroplastisi uygulanan has-talar ise çalışmaya alınmadı.

Hastaların tümünde Oxford Uni® (Biomet Ltd., Brid-gend, UK) çimentolu ve hareketli insertli implant tercih edildi. Opere edilen dizlerde dren kullanılmadı. Tüm hastalar preoperatif dönemde alt ekstremite dizilim bozukluğu yönünden incelendi. Varus- valgus ve flek-siyon- ekstansiyon dereceleri ile varsa kontraktürleri not edildi (Şekil 1, 2). Tüm hastaların postoperatif ve kontrol radyografileri değerlendirildi (Şekil 3, 4). Klinik değerlendirmede HSS (Hospital for special surgery) ve KSS (Knee society score) skoru kullanıldı.

Kontrendikasyonu olmayan hastaların ağrı durumlarına göre standart dozda ağrı kesicilerine ek olarak 100 mg tramadol hidroklorür intravenöz olarak günde 4 ampu-lu aşmayacak şekilde uygulandı.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(23-28)TAHTA ve ark.Unikompartmantal Diz Artroplastisinin Etkinliği

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(23-28) TAHTA ve ark.Unikompartmantal Diz Artroplastisinin Etkinliği

25

Postoperatif kan transfüzyonu ihtiyacı olup olmadığı, olduysa kaç ünite olduğu not edildi.

Hastaların insizyon uzunluğu ölçüldü. Takiplerinde ciltte nekroz, bül, iskemi olan hastalar belirlendi. Postopera-tif hemartroz nedeniyle ponksiyon uygulanan hastalar tespit edildi. İstatistiki analizler SPSS (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, United States)

version 16.0 paket programı ile yapıldı. Karşılaştırma-larda tüm değişken gruplarının dağılımını tespit etmek için Kolmogorov-Smirnow testi uygulanırken, normal dağılım gösteren değişkenlerde parametrik istatistik yöntemler kullanıldı. Parametrik test olarak Student T Testi (Independent Sample T Testi) kullanıldı.

Şekil 4: Diz eklemi medial kompart-man artrozu olan hastanın postoper-atif direkt grafi yan görüntüsü

Şekil 1: Diz eklemi medial kompart-man artrozu olan hastanın preoperatif direkt grafi ön-arka görüntüsü

Şekil 2: Diz eklemi medial kompart-man artrozu olan hastanın preoper-atif direkt grafi yan görüntüsü

Şekil 3: Diz eklemi medial kompart-man artrozu olan hastanın postop-eratif direkt grafi ön-arka görüntüsü


Sorun DeğerAğrı Kesici İhtiyacı (Ampul sayısı) Ortalama 0.8 (0-2)Eritrosit Süspansiyonu İhtiyacı (Adet) -İnsizyon Hattı Uzunluğı (cm) Ortalama 6.7 (5-8)Dizde Hemartroz Nedeniyle -Ponksiyon Gereksinimi (Hasta Sayısı) Cilt Sorunu (Hasta Sayısı) 2 (%4.16)İnsert Dislokasyonu (Hasta Sayısı) 2 (%4.16)Tibial Komponent Gevşemesi (Hasta Sayısı) 2 (%4.16)

Tablo 2: Postoperatif hastalarda karşılaşılan sorunlar ve değerleri

BULGULAR

Hastaların ortalama takip süresi 43.4 ay idi. Preoperatif dönemde hastalara uygulanan HSS skoru ortalama 62 (55-75) iken, postoperatif son muayenede 91 (85-100) olarak (p=0.032) hesaplandı. (%92 mükemmel–iyi so-nuç). Preoperatif KSS diz skoru ise ortalama 53 (45-60) iken, postoperatif son muayenede 89 (8-95) ve preo-peratif KSS fonksiyon skoru 58 (48-63) iken, posto-peratif son muayenede 91 (87 - 96) olarak (p=0.021) hesaplandı.(%89 mükemmel-iyi sonuç). Preoperatif ve postoperatif sonuçlar arasındaki fark anlamlıydı. Preoperatif ortalama 125 derece (119- 135) olan aktif fleksiyon, postoperatif son muayenede ortalama 140 derece (133-151) ölçüldü. Aktif tam fleksiyona posto-peratif ortalama 3. haftada ulaşıldı. Preoperatif ortala-ma 1.5 derecelik(3.5-0.5) varus, postoperatif ortalama 4.3derece (2.6-5.1) valgusa dönüştü (Tablo 1).

Postoperatif takiplerinde eritrosit süspansiyonu ihtiyacı olan hasta olmadı. Uyguladığımız tramadol hidroklorür ampul ortalaması hasta başına 0.8 idi. İnsizyon hattı uzunluğu ortalama 6.7 cm idi. Postoperatif dönemde hemartroz nedeniyle diz içi ponksiyon yapılan hasta olmadı. Takiplerde 5 hastada komplikasyon görüldü (%10,4). Bir hastada insizyon hattında 2x1 cm büyüklü-ğünde yüzeyel nekroz gelişti, debridman ve pansuman ile takip sonunucda tam iyileşme sağlandığı görüldü. İki hastada insert disloke olup açık redüksiyon ile bir ka-lın inserte geçildi. 2 hastada ise tibial komponent gev-şemesi ve tibia medial plato kırığı nedeniyle total diz protezine geçildi. Hastalarda enfeksiyon ve derin ven trombozuna rastlanmadı (Tablo 2).

Preoperatif Ortalama Postoperatif Ortalama P değeriHSS Skoru 62 (55 - 75) 91 (85 - 100) 0.032KSS Diz Skoru 53 (45 - 60) 89 (85 - 95) 0.021KSS Fonksiyon Skoru 58 (48 - 63) 91 (87 - 96) 0.043Diz Fleksiyonu (0) 125 (119-135) 140 (133-151) 0.009Alt Ektremite Mekanik Aks Dizilimi (0) 1.5 Varus 4.3 Valgus 0.012 (3.5-0.5) (2.6-5.1)Diz Ekstansiyonu (0) 3 (0-5) 2 (0-4) 0.342

Tablo 1: Hastaların preoperatif ve postoperatif HSS, KSS diz ve fonksiyon skorları ile hareket ve dizilim ortalaması karşılaştırması

26

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(23-28) TAHTA ve ark.Unikompartmantal Diz Artroplastisinin Etkinliği

TARTIŞMA

Unikompartmental diz artroplastisi, diz ekleminde yalnızca hasarlı bölgenin replasmanını sağlayabilmesi ile son yıllarda oldukça popüler hale gelmiştir. Ön ve arka çapraz bağların korunması sayesinde diz kinematiği ve propriosepsiyon korunmaktadır; ancak total diz artoplastisi ile revizyonu gerektiğinde, birtakım teknik zorluklarla karşılaşılmaktadır (5-9).

Unikompartmantal diz artoplastisinin ilk sonuçları hayal kırıklığı yaratmıştır. 1978 yılında Laskin ve ark.’nın 2 yıl takipli 37 hastada yaptıkları çalışmada hastaların %65’inde anlamlı diz ağrısı olduğu bildirilmiştir (11). Sonraki yıllarda tekniklerin ve kullanılan implant teknolojisinin ilerlemesiyle hasta memnuniyeti önemli oranda artmıştır. Olsen ve arkadaşları 4.5 yıl takipli 31 hastada %97 mükemmel sonuç bildirmişlerdir (12). Kozinn ve arkadaşlarının 5.5 yıl takipli çalışmasında ise %92 mükemmel sonuç bildirilmiştir (5). Benzer olarak Tabor ve arkadaşlarının uzun süreli retrospektif çalışmasında 67 hastanın 5, 10 ve 15 yıllık takiplerinde sırasıyla %91, %84 ve %79 implant sağkalımı ile birlikte revizyon cerrahilerinde greft ihtiyacının olmadığını bildirilmiştir (12). Literatür bilgisiyle uyumlu olarak, ortalama takip süresi 43.4 (26 - 59) ay olan hastalarımızda %92 mükemmel sonuç ortaya çıkmış ve anlamlı klinik iyileşme görülmüştür. Pandit ve arkadaşlarının 5 yıl takipli çalışmasında ortalama fleksiyon derecesinin 133 derece olduğu ve implant sağkalımının %97 olduğu bildirilmiştir (13). Rees ve arkadaşlarının 2004 yılında yayınladıkları çalışmada ortalama fleksiyon derecelerinin 117 dereceden 131 dereceye çıktığını bildirmişlerdir (14). Çalışmamızda ise literatür bilgisiyle uyumlu olarak ortalama fleksiyon dereceleri 125 dereceden 140 dereceye çıktığı görülmüştür. Choy ve arkadaşlarının 6 yıl takipli 166 hastada yaptıkları çalışmada preoperatif tibiofemoral açı ortalamasının 1.5 derece varustan 4.8 derece valgus elde edilmesiyle sonuçlandığı bildirilmiştir (15). Çalışmamızda da literatür bilgisiyle uyumlu olarak tibiofemoral açı 1.5 derece varustan 4.3 derece valgusa dönmüştür.

Berger ve ark. yaptıkları çalışmada mükemmel başarı için endikasyonun oldukça kritik bir öneme sahip olduğunu bildirmişler ve iyi saçilmiş olgularda oldukça iyi sonuçlar ortaya çıktığını ileri sürmüşlerdir (16). Çalışmamızda da ameliyat edilme kriterleri titizlikle uygulanmış ve unikompartmatal diz artoplastisi yalnızca uygun hastalara uygulanmıştır.

Unikompartmantal diz artroplastisi, endikasyonların belirlenmesi ve cerrahi tekniğin uygulanması öğrenim eğrisi olan titiz bir çalışma gerektirmektedir. Komplikasyon gelişen hastalarımızın hepsinin ilk yapılan vakalardan olması bunu desteklemektedir. Unikompartmantal diz artroplastisi ile total diz protezine göre kemik stoğu daha fazla korunmakta, kan kaybı ve postoperatif ağrı kesici gereksinimi daha az olmakta ve daha kısa insizyon ile yapılabilmektedir.

Sonuç olarak unikompartmantal diz artroplastisi seçilmiş vakalarda oldukça başarılı sonuçlar vermektedir. Uygun hasta seçimi ve başarılı bir cerrahi teknik ile sonuçları, total diz protezi sonuçlarına benzerdir (17-19).

KAYNAKLAR

1. Hamilton WG, Ammeen D, Engh CA Jr, Engh GA. Learning curve with minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty. J Arthroplasty 2010;25 (5):735-40.

2. Inglis GS. Unicompartmental arthroplasty of the knee: a follow-up of 3 to 9 years. J Bone Joint Surg Br 1984;66(5):682-4.

3. Knutson K, Jonsson G, Langer Andersen J, Larusdottir H, Lidgren L. Deformation and loosening of the tibial com- ponent in knee arthroplasty with unicompartmental endo- prostheses. Acta Orthop Scand 1981;52(6):667-73.

27

4. Atik OŞ. Unikompartmantal diz artroplastisi mi, total diz artroplastisi mi?. Eklem Hastalık Cerrahisi 2011;22(2):118-9.

5. Kozinn SC, Scott R: Unicondylar knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1989;71(1):145-50.

6. Rougraff BT, Heck DA, Gibson AE: A comparison of tricom- partmental and unicompartmental arthroplasty for the treatment of gonarthrosis. Clin Orthop Relat Res 1991;(273):157-64.

7. Thornhill RS, Scott R: Unicompartmental total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 1989;20(2):245-56.

8. Laurencin CT, Zelicof SB, Scott RD, Ewald FC. Unicompartmental versus total knee arthroplasty in the same patient: a comparative study. Clin Orthop Relat Res 1991;(273):151-6.

9. Newman JH, Ackroyd CE, Shah NA. Unicompartmental or total knee replacement? Five year results of a prospective, randomised trial of 102 osteoarthritic knees with unicompartmental arthritis. J Bone Joint Surg 1998;80(5):862-5.

10. Laskin RS: Unicompartmental tibiofemoral resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg 1978;60(2):182-5.

11. MacKinnon J, Young S, Baily RA: The St. Georg sledge for unicompartmental replacement of the knee: a prospective study of 115 cases. J Bone Joint Surg 1988;70(2):217-23.

12. Tabor OB, Tabor OB: Unicompartmental arthroplasty: a long term follow-up study. J Arthroplasty 1998;13(4):373-9.

13. Pandit H, Jenkins C, Barker K, Dodd CA, Murray DW. The Oxford medial unicompartmental knee

replacement using a minimally-invasive approach. J Bone Joint Surg Br 2006; 88(1):54-60.

14. Rees JL, Price AJ, Beard DJ, Dodd CA, Murray DW. Mini- mally invasive Oxford unicompartmental knee arthroplasty: functional results at 1 year and the effect of surgical inexpe- rience. Knee 2004;11(5):363-7.

15. Choy WS, Kim KJ, Lee Sk, Yang DS, Lee NK. Mid-Term Results of Oxford Medial Unicompartmental Knee Arthroplasty. Clin Orth Surg 2011;3(3):178-83.

16. Berger RA, Meneghini RM, Jacobs JJ, Sheinkop MB, Della Valle CJ, Rosenberg AG, et al. Results of unicompartmental knee arthroplasty at a minimum of ten years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005;87(5):999-1006.

17. Goodfellow JW, Tibrewal SB, Sherman KP, O’Connor JJ. Unicompartmental Oxford Meniscal knee arthroplasty. J Arthroplasty 1987;2(1):1-9.

18. Marmor L. Unicompartmental knee arthroplasty: ten- to 13- year follow-up study. Clin Orthop Relat Res 1988;(226):14-20.

19. Thornhill TS. Unicompartmental knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1986;(205):121-31.

28


29Bozok Tıp Derg. 2013,2:(29-36)

Seyhan Çıtlık Sarıtaş, Yrd.Doç.Dr.

Ali Bilgehan Kızıl, Hemşire

Serdar Sarıtaş, Yrd. Doç. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Seyhan Çıtlık

Sarıtaş İnönü Üniversitesi

Malatya Sağlık Yüksekokulu İç

Hastalıkları Hemşireliği Anabilim

Dalı Malatya

Tel: 0 530 4958497

e-mail:

[email protected]

ACİL SERVİS HEMŞİRELERİNİN BİYOTERÖRİZM KONUSUNDAKİ BİLGİ VE GÖRÜŞLERİ

Emergency Service Nurses’ Knowledge and Opinions About Bioterrorism

Seyhan Çıtlık Sarıtaş1, Ali Bilgehan Kızıl2, Serdar Sarıtaş3

1İnönü Üniversitesi

Malatya Sağlık Yüksekokulu

İç Hastalıkları Hemşireliği

Anabilim Dalı

Malatya

2Necip Fazıl Devlet

Hastanesi Acil Servis Kliniği

Kahramanmaraş

3İnönü Üniversitesi Malatya

Sağlık Yüksekokulu Cerrahi

Hastalıkları Hemşireliği

Anabilim Dalı

Malatya

ÖZET

Amaç: Bu araştırmanın amacı acil servis hemşirelerinin biyoterörizm konusundaki bilgi ve görüşlerini belirlemekti.

Gereç ve Yöntem: Tanımlayıcı olarak yapılan araştırma, Kahramanmaraş Necip Fazıl Şe-hir Hastanesi ve ek hizmet binalarının acil servislerinde yapılmıştır. Araştırmanın evreni-ni; Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi ve ek hizmet binalarının acil servislerinde çalışan hemşireler oluşturmuştur. Örneklem seçiminde herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmadan 109 hemşirenin tamamı araştırmanın örneklemini oluşturmuştur. Verile-rin toplanmasında araştırmacı tarafından oluşturulan hemşire tanıtım formu, hemşire biyoterörizm bilgi ve görüş formu kullanılmıştır. Veriler tanımlayıcı istatistik ile değerlen-dirilmiştir.

Bulgular: Hemşirelerin %57.8’i biyoterörizm kavramını bildiği, bu konuda acil servis hemşirelerine eğitim verilmesi gerektiğini, ülkemizin biyoterörizm konusunda riskli bir konumda bulunduğunu, ülkemizin biyoterörizm tehlikesi yaşadığını, biyoterörizmle mü-cadelede acil servis çalışanlarının rol ve sorumluluğu olduğunu, biyoterörizm saldırısı için çalışma yapan ülkeler olduğunu düşündüklerini ve bu ülkeler için diğer dünya ülkele-rinin önlem alması gerektiği saptanmıştır.

Sonuç: Bu sonuçlar acil servis hemşirelerine düzenli olarak eğitim yapılması gerektiğini göstermiştir.

Anahtar kelimeler: Acil servis, Hemşire, Biyoterörizm.

ABSTRACT

Objective: The aim of this study is to determine the knowledge and opinions of service nurses about bioterrorism.

30

Material and Methods: This study was conducted in the emergency units of Kahramanmaraş Necip Fazıl City Hospital as a descriptive work and it focuses on opinions of the nurses working in Kahramanmaraş Necip Fazıl City Hospital. All of 109 nurses employed constitute the sampling group and no specific sampling method was used. When gathering the information, the researcher used a form for general information for nurses, and a form of information and opinion for nurse bioterrorism. The information obtained was evaluated through descriptive statistics.

Results: The following results were obtained: 57.8% of the nurses know the concept of bioterrorism, they believe they should be trained on this matter, there is a risk for bioterrorism in our country, emergency staff have roles and responsibilities for the struggle against bioterrorism, some countries work on bioterrorism attacks and this should be prevented.

Conclusion: These results indicate that emergency nurses should be regularly trained on this matter.

Key words: Emergency service, Nurses, Bioterrorism.

GİRİŞ

Biyoterörizm kişiler, gruplar veya hükümetler tarafın-dan gerek ideolojik, gerekse politik veya finansal kazanç sağlamak amacıyla hastalık yaratıcı patojenlerin biyolo-jik savaş araçlarının (BSA) sivil halk üzerinde, hayvan-larda ve bitkilerde hastalık oluşturmak ve/veya ölüme neden olmak amacıyla açık veya gizli şekilde yayılması şeklinde tanımlanmaktadır. Patojen mikroorganizma-ların özel teknolojilerle silahlaştırılması ve asker tara-fından, askeri hedeflere yönelik kullanılması biyolojik savaş olarak isimlendirilir (1).

Savaşta, kimyasal silahların çok etkili olmaması, biyolo-jik silahların ise uzun süre büyük miktarlarda depolana-maması nedeniyle nükleer silahlarla birlikte kullanıldık-ları zaman geniş kitlelerde ölüme neden olurlar (2).

Yirmi birinci yüzyıl, genetik biliminde, moleküler mikro-biyoloji ve gen mühendisliği alanlarında altın çağın ya-şanacağı bir süreç olarak kabul edilse de insanoğlunun doğası gereği, her teknolojik gelişmede olduğu gibi, bu ilerlemeler de barışçı amaçlarla kullanılabilecekleri gibi, saldırı ve kitle imha aracı olarak savaş ve terör amacıy-

la da kullanılacaklardır. Biyolojik terör, soğuk savaşın aksine farklı cepheleri olan ve en önemli tehdidini uy-garlık ve demokrasi ile birlikte masum ve korunmasız insanlara yöneltmiş sinsi bir araçtır (3). Biyoterör, toplumda normal yaşamı durdurmak veya ideolojik bir avantaj kazanmak amacı ile biyolojik et-kenlerin şahıslara, gruplara veya daha geniş nüfusa karşı korku yaratmak, hastalık veya hastalık oluşturma kaygısı yaratmak amacıyla kullanılması şeklinde tanım-lanmaktadır. Biyoterör de hedef sivil ve korumasız top-lumlardır (4).

Biyoterörde amaç, geniş kitleleri hastalandırmak, ölü-müne yol açmak bunun yanı sıra toplumda olabildiğin-ce büyük grupları etkileyen ve korkunun dalga dalga yayılarak çok geniş kitlelerin aktivitesini etkilemesini sağlamak ve yaşamı zorlaştırmaktır. Bunun sonucunda terör yapan grupların adını duyurmak, toplumda terör grubunun etkinliğinin devamını gerçekleştirmek veya teröristlerin ideolojilerinin geniş kitlelere yayılmasını sağlamaktır (4).

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(29-36)SARITAŞ ve ark.Acil Servis Hemşireleri ve Biyoterörizm

31

Hindistan’ın Bhopal kentinde 1984 yılında bir fabri-kadan sızan toksik gazlar 150.000 kişiyi etkilemiş ve 2500’ünün ölümüne neden olmuştur. Sadece Amerika Birleşik Devleti’nde (ABD) 1980’li yıllarda büyüklük ve toksisite açısından toplamda Bhopal kazasından daha büyük 15 zehirli gaz sızıntısı meydana gelmiştir (5, 6).

Tokyo metrosunda sarin gazı ile gerçekleştirilen saldı-rıdan sonra acil servislere 5000 kişinin başvurduğu ve bunların %73.9’unda herhangi bir fiziksel etkilenme saptanamadığı bildirilmiştir. Ancak hastalara ilk bakımı yapan 472 sağlık çalışanından 100’den fazlası ajandan etkilenmiştir. Rakamın bu kadar yüksek olmasının bir diğer nedeni de organizasyon eksikliği, yeterli kişisel koruyucu ekipman (KKE) bulunmaması ve dekontami-nasyon işlemlerinin hatalı veya eksik uygulanmasıdır. Tüm bunlara rağmen etkilenen sağlık çalışanlarının hiçbirine medikal tedavi gerekmemiştir. Yine ABD’de 1996-2000 yılları arasında gerçekleşen 6 olayda KKE kullanmayan 15 sağlık çalışanı etkilenmiştir. Bu rakam olaydan etkilenenlerin %0.1’ine denk gelmektedir (7).

Biyolojik veya kimyasal ajana (BKA) maruz kalarak cid-di şekilde yaralanmış kişiler eğer uygun ve zamanında acil müdahale yapılırsa tamamen iyileşme şansı yük-sek olan hastalardır. Bu nedenle hastanelerin özellik-le de acil servislerin bu tür olaylara hazırlıklı olması önemlidir (7). Tüm bu veriler, modern yaşantının istenmeyen bir etkisi diyebileceğimiz biyolojik ve kimyasal kaza veya saldırılara karşı hazırlıklı olunması gerektiğinin altını çizmektedir. Bu hazırlıkta en büyük sorumluluk sağlık otoriteleri, sağlık kuruluşları (hastaneler, gezici veya yerleşik acil servis birimlerine) ve sağlık çalışanlarına düşmektedir (7).

Bu nedenle acil servis hemşireleri müdahale ettikleri kişinin bir BKA’ya mağruz kalıp kalmadığını düşünmek ve belli ipuçlarını tanımak konusunda eğitimli olmalı-dırlar (5,7,8). BKA’nın neden olduğu olay tanımlandığında hastane-

ler yürütecekleri çalışmalarında öncelikle hastanede yatmakta olan hastaların ve personelin sağlığını sonra da kendilerine başvuran etkilenmiş insanların sağlını gözetmelidirler. Bunu yapabilmek için her hastanenin önceden hazırlanmış biyolojik-kimyasal terörizm hazır-lık rehberleri olmalıdır (5,8).

Aynı bölgede hastanelerin eşgüdüm içinde ve olanak-larını paylaşarak çalışmaları başarı şansını artıraca-ğından bölge sağlık otoritesinin yönlendireceği ortak planlar da hazır olmalıdır. Hastane, özellikle de acil servis hemşirelerine bu konuda eğitim verilmeli ve bil-gileri sürekli tazelenmelidir (7).

GEREÇ VE YÖNTEM

Araştırmanın ŞekliAraştırma tanımlayıcı olarak yapıldı.

Araştırmanın Yapıldığı Yer ve TarihAraştırma Temmuz–Aralık 2012 tarihleri arasında Kah-ramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi ve ek hizmet binalarının acil servislerinde yapıldı.Araştırmanın yürütüldüğü yer olan Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi ve ek hizmet binalarının acil servisleri toplam yatak kapasitesi 78’dir. Bu ünite-lerden sorumlu toplam 6 acil tıp uzmanı, 22 pratisyen hekim, gündüz 37 ve gece vardiyalar da 36 tane olmak üzere toplam 109 hemşire çalışmaktadır.

Araştırmanın Evreni ve ÖrneklemiAraştırmanın evrenini; Kahramanmaraş Necip Fazıl Şe-hir Hastanesi ve ek hizmet binalarının acil servislerin-de çalışan 109 hemşire oluşturdu.Örneklem seçiminde herhangi bir örnekleme yöntemi kullanılmadan 109 hemşirenin tamamı araştırmanın örneklemini oluşturdu.

Veri Toplama AraçlarıVeriler araştırmacı tarafından oluşturulan hemşire ta-nıtım formu, hemşire biyoterörizm bilgi ve görüş for-mu kullanılarak toplandı.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(29-36) SARITAŞ ve ark.Acil Servis Hemşireleri ve Biyoterörizm

32

Hemşire Tanıtım Formu Hemşire tanıtım formu araştırma kapsamına alınan hemşirelerin tanıtıcı özelliklerini belirlemek için hazır-lanmıştır. Bu formda toplam altı soru bulunmaktadır (yaş, cinsiyet, en uzun süre ile yaşanılan yer, kaç yıldır acil personeli, aylık gelir, eğitim durumu).Hemşire Biyoterörizm Bilgi ve Görüş FormuHemşire biyoterörizm bilgi ve görüş formu araştırma kapsamına alınan hemşirelerin biyoterörizm konusun-daki bilgi ve görüşlerini belirlemek için hazırlanmıştır. Bu formda toplam dokuz soru bulunmaktadır (biyote-rörizm kavramının ne olduğunu biliyor mu, nereden bilgi aldığı, eğitim verilmeli mi, riskli konumda mı, teh-like yaşamış mı, ismini duyduğunuz biyolojik ve kim-yasal silahlar, rol ve sorumluluk var mı, saldırı yapan ülkeler var mı, önlem alınmalı mı?). Verilerin DeğerlendirilmesiVerilerin analizi araştırmacı tarafından kodlandıktan sonra SPSS (Statistical Package For The Social Sciences) 16.0 hazır istatistik programında yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde; tanımlayıcı istatistik kullanılmış-tır.Araştırmanın Etik İlkeleriAraştırmaya başlamadan önce, Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesi Başhekimliği’nden ve Malatya Kli-nik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan yazılı izin alındı. Araş-tırma kapsamındaki hemşirelerin haklarının korunma-sı için araştırma verilerini toplamaya başlamadan önce hemşirelere, araştırmanın yapılma amacı, süresi ve araştırma süresince yapılacak işlemler açıklanarak “Ay-dınlatılmış Onam” ilkesine uyulmuştur. Hemşirelerin istedikleri zaman araştırmadan çekilebilecekleri belir-tilerek “Özerklik” ilkesi, bireysel bilgilerin araştırmacı ile paylaşıldıktan sonra korunacağı söylenerek “Gizlilik ve Gizliliğin Korunması” ilkesine uyulmasına özen gös-terilmiştir. Elde edilen bilgilerin ve cevaplayanın kimli-ğinin gizli tutulacağı belirtilerek “Kimliksizlik ve Güven-lik” ilkesi yerine getirilmiştir (9,10).Araştırmanın SınırlılıklarıTek bir grupla çalışılmış olması araştırmanın sınırlılığı-dır. Bu nedenle araştırmanın sonuçları sadece araştır-ma grubuna genellenebilir.

Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin yaş orta-laması 32.32±5.85 (19-52 yaş arası) idi, hemşirelerin % 62.4’ünün kadın, %62.4’ünün uzun süreli şehirde yaşadığı, %56.0’sının 0-5 yıldır acil serviste çalıştığı, %74.3’ünün gelir durumunun orta, %51.4’ünün ön li-sans mezunu olduğu tespit edilmiştir (Tablo 1).

Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %57.8’inin biyoterörizm kavramını bildiği, %35.4’ünün biyote-rörizm konusunda internet-hizmet içi eğitimden bilgi aldığı, %84.3’ünün acil servis hemşirelerine eğitim ve-rilmesi gerektiği, %93.9’unun ülkemizin biyoterörizm konusunda riskli bir konumda bulunduğu, %89.9’unun ülkemizin biyoterörizm tehlikesi yaşadığı, %34.8’inin bildiği biyolojik ve kimyasal silahlara şarbon dediği, %69.7’sinin biyoterörizmle mücadelede acil servis çalı-şanlarının rol ve sorumluluğu olduğu, %96.1’inin biyo-terörizm saldırısı için çalışma yapan ülkeler olduğunu düşündükleri, %99’unun ise bu ülkeler için diğer dünya ülkelerinin önlem alması gerektiği saptanmıştır (Tablo 2).

Tanıtıcı Özellikler sayı % Cinsiyet Kadın 68 62.4 Erkek 41 37.6Yaşanılan Yer Köy-Kasaba 11 10.1 İlçe Merkezi 30 27.5 Şehir 68 62.4Acil serviste çalışma süresi (yıl) 0-5 61 56.0 6-10 35 32.1 11-15 13 11.9Gelir düzeyi Düşük 16 14.7 Orta 81 74.3 İyi 12 11.0Eğitim durumu Sağlık Meslek Lisesi 19 17.4 Önlisans 56 51.4 Lisans 34 31.2Yaş 32.32±5.85

BULGULAR

Tablo 1: Hemşirelerin Tanıtıcı Özellikleri


33

Bilgi ve Görüşler sayı %Biyoterörizm Kavramını Bilme Evet 63 57.8 Hayır 13 11.9 Kısmen 33 30.3Biyoterörizm Konusunda Bilgi Alma Şekli Okuldan-Derslerde 14 14.1 Tv-Radyo 30 30.3 Gazete-Dergi 20 20.2 İnternet-hizmet içi eğitim 45 35.4Acil Servis Hemşirelerine Biyoterörizm Konusunda Eğitim Verilme Durumu Evet 91 84.3 Hayır 18 15.7Ülkemizin Biyoterörizm Risk Durumu Evet 93 93.9 Hayır 16 6.1Ülkemizin Biyoterörizm Tehlike Yaşama Durumu Evet 89 89.9 Hayır 20 10.1Bildiğiniz Biyolojik ve Kimyasal Silahlar Hangileri Şarbon 38 34.8 Kuş-Domuz Gribi 23 21.1 Kimyasal Gazlar 13 11.9 Virüs Etkenli Olaylar 20 18.3 Nükleer Vakalar 15 13.7Biyoterörizmle Mücadelede Acil Servis Çalışanlarının Rol ve Sorumluluklarının Varlığı Evet 76 69.7 Hayır 33 30.3Biyoterörizm Saldırı İçin Çalışma Yapan Ülkelerin Varlığı Evet 99 96.1 Hayır 10 3.9Biyoterörizm Saldırı İçin Çalışma Yapan Ülkeler İçin Diğer Ülkelerin Önlem Alma Durumu Evet 102 99.0 Hayır 7 1.0

Tablo 2: Hemşirelerin Biyoterörizm Konusundaki Bilgi ve Görüşleri

TARTIŞMA

Biyolojik ve kimyasal silahlar kitle imha silahı olarak en eski çağlardan bugüne kadar yaygın olarak kullanılmıştır. Gizlilik, topluca ölüm, panik ve sosyal patlamaya neden olma vb. gibi klasik silahlara göre birçok üstünlüğü olan biyolojik ve kimyasal silahların bugün ve gelecekte de devletler ve terör örgütlerince hasım/düşman olarak belirlenen ülkelere karşı yaygın olarak kullanılacağı değerlendirilmektedir.

Türkiye'nin biyolojik ve kimyasal savaşa hazırlık du-rumu, gelecek savaşlardaki başarısını ve vatandaşın devletine olan güvenini belirleyecek temel unsurdur (11). Acil servis hemşirelerinin biyoterörizm konusun-daki bilgi ve görüşlerini belirlemek amacıyla yapılan bu araştırmanın bulguları ilgili literatür ile tartışılmıştır.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(29-36) SARITAŞ ve ark.Acil Servis Hemşireleri ve Biyoterörizm

34

Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %57.8’inin biyoterörizm kavramını bildiği, %30.3’ünün kısmen ve %11.9’unun ise bilmediği tespit edilmiştir (Tablo 2).

Biyolojik veya kimyasal ajana maruz kalarak ciddi şe-kilde yaralanmış kişiler eğer uygun ve zamanında acil müdahale yapılırsa tamamen iyileşme şansı yüksek olan hastalardır. Bu nedenle hastanelerin özellikle de acil servislerin bu tür olaylara hazırlıklı olması önemli-dir. Endüstriyel kazalarda olduğu gibi BKA ile karşılaşma tek bir kişiyi etkileyebileceği gibi terörist saldırılar veya büyük kazalar sonucunda bir yerleşim biriminin bütün sakinleri olaydan etkilenebilir. Bu nedenle acil servis çalışanları müdahale ettikleri kişinin bir BKA’ ya maruz kalıp kalmadığını düşünmek ve belli ipuçlarını tanımak konusunda eğitimli olmalıdırlar (7).

Buradan hareketle acil servis hemşirelerinin biyote-rörizm kavramı hakkında bilgi sahibi olmasının önemi ve hayat kurtarıcı nitelik taşıdığı düşünülebilir. Ayrıca, zaman zaman yaşanan olaylarda acil servis hemşireleri-nin hızlı ve zamanında müdahalesi sonucu kırım kongo kanamalı ateşi gibi hastalıkları önlemiş ve bu olayların biyoterörizm ajanı olarak nitelendirilebileceğini düşün-müştür. Bu durum sonucunda da acil servis hemşire-lerinin biyoterörizm kavramını bildiği düşünülebilir. Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %35.4’ünün biyoterörizm kavramını internet-hizmet içi eğitim-lerden, %30.3’ünün tv-radyo’dan, %20.2’nin gazete-dergiden, %14.1’inin ise okuldan-derslerden öğrendiği saptanmıştır (Tablo 2).

Uluslararası Afet Tıbbı Derneği’nin (ISDM) afet tıbbi eği-timi için gereken yeterlilik düzeyi araştırmasına göre, personel iyi eğitilmemişse, iyi planlama ve uygun araç-gerecin çok az yararı olacaktır. Birçok düzeyde öğretim ve eğitim yapılmalıdır. Toplum, kurtarma görevlileri, ambulans personeli, hemşireler, doktorlar, uzmanlar ve koordinatörler internet-hizmet içi eğitimlerle, okul-ders müfredatlarıyla donatılmasını tespit etmişlerdir (12).İnternet-hizmet içi eğitim ve okul-ders müfredatlarının önemli bir bilgi kaynağı olduğu düşünülebilir.

Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %84.3’ünün acil servis hemşirelerine biyoterörizm ile ilgili periyodik eğitim verilmesini, %15.7’sinin ise eğitim verilmemesini belirtmişlerdir (Tablo 2).

Biyolojik ajanlara karşı etkili bir savunma için iyi eğitimli ve çok tecrübeli haber alma birimlerine, eğitimi ve di-siplini çok yüksek askerlere, çok çabuk ve organize bir şekilde hareket eden sağlık örgütlerine, sorgulayan ve araştıran doktorlara, hemşirelere, bilim adamlarına ve bu birimlerde çalışan bireylerin eğitimine önem veril-melidir (7).

Periyodik eğitim verilmesinin sağlık çalışanları için önemli olduğu söylenebilir. Acil servis hemşireleri bil-gilerin güncel tutulması, organize ve hızlı şekilde mü-dahale için periyodik eğitimlerin önemini bildiği dü-şünülebilir. Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %93.9’unun Türkiye’nin biyoterörizm konusunda riskli bir konumda olduğunu ifade ederken, %6.1’inin riskli bir konumda olmadığını ifade etmişlerdir (Tablo 2).

Ulusal İstihbarat Teşkilatı’nın yaptığı araştırmaya göre, biyoteknoloji ile üretilen bilginin kötü niyetli ellere geç-mesi durumunda biyolojik savaş ve terörün Türkiye için ciddi bir risk ve tehdit yaratacağını tespit etmişlerdir (13). Acil servis hemşireleri Türkiye’nin ciddi bir risk ile karşı karşıya olduğunu düşünebilirler. Araştırma kapsa-mına alınan hemşirelerin %89.9’unun Türkiye’nin biyo-terörizm tehlikesi yaşadığını, %10.1’inin ise Türkiye’nin biyoterörizm tehlikesi yaşamadığını bildirmişlerdir (Tablo 2).

Amerika Birleşik Devleti’nde (ABD) bulunan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin (CDC) verilerine göre, 11 Eylül 2001 tarihindeki terörist saldırılar sonrası deği-şik kuruluşlara gönderilen mektuplar içinde toz halinde şarbon sporları saptanmış ve 23 Ekim 2001 itibariyle 5 kişi inhalasyon şarbonu nedeniyle yaşamını yitirmiştir. Bu olay CDC’ye göre son zamanların en büyük biyote-rörizm saldırısı olarak nitelendirilmiştir (14).


35

Türkiye’nin jeopolitik konumu göze alındığında, Türkiye’nin biyoterörizm saldırısına açık bir ülke olduğu ve zaman zaman kuş gribi, domuz gribi, kırım kongo ka-namalı ateşi gibi vakaların görülmesi ve ölümlere sebep olmasının hemşirelere ülkemiz biyoterörizm tehlikesi yaşamıştır fikrini uyandırdığı düşünülebilir. Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %34.8’inin bildiği biyo-lojik ve kimyasal silahlara şarbon, %21.1’inin kuş gribi-domuz gribi, %18.3’ünün virüs etkenli olay, %13.7’sinin nükleer vaka, %11.9’unun ise kimyasal gaz dediği tespit edilmiştir (Tablo 2).

Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin araştırması-na göre, biyolojik ve kimyasal silahların şarbon, botu-lismus, veba, tularemi, çiçek hastalığı, viral kanamalı humma, nükleer silah ve kimyasal olaylar olduğunu tespit etmişlerdir (14).

Bu araştırmanın sonuçları literatür bilgisiyle benzerlik göstermektedir. Acil servis hemşirelerinin biyoterörizm ajanlarını tanıdığı söylenebilir. Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %69.7’sinin biyoterörizmle mücadelede acil servis çalışanlarının rol ve sorumluluklarının bulunduğunu, %30.3’ünün acil servis çalışanlarının rol ve sorumluluğu bulunmadığını düşündükleri tespit edilmiştir (Tablo 2).

Modern yaşantının istenmeyen bir etkisi diyebilece-ğimiz biyolojik ve kimyasal kaza veya saldırılara karşı hazırlıklı olunması gerekmektedir. Bu hazırlıkta en bü-yük sorumluluk sağlık otoriteleri ve sağlık kuruluşlarına (hastaneler, gezici veya yerleşik acil servis birimlerine) ve sağlık çalışanlarına düşmektedir (3).

Acil servis hemşireleri biyoterörizmle mücadelede ken-dilerine düşen rol ve sorumluluğun sağlık otoriteleri ve sağlık çalışanlarına ait olduğunu düşünebilirler.

Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %96.1’inin bi-yoterörizm saldırısı için çalışma yapan ülkeler olduğu-nu, %3.9’unun biyoterörizm saldırısı için çalışma yapan

ülkeler olmadığını düşündükleri tespit edilmiştir(Tablo 2).

Onbir Eylül 2001 tarihindeki İkiz Kuleler saldırısından sonra gerek ABD’nde gerekse İngiltere’de biyoterör konusunda çok önemli önlemler alınmış ve yatırımlar yapılmıştır. Nitekim ABD Ulusal İstihbarat Konseyi tara-fından hazırlanan rapora göre ABD’nin dünya liderliğini devam ettirebilmesi için biyoteknoloji, nanoteknoloji gibi konuların özellikle çok önemli olduğu vurgulanmış-tır. ABD’nin 2020 projeksiyonu biyoteknolojinin önemi-ni ayrıca vurgulamaktadır (8,12).

Acil servis hemşireleri biyoterörizm saldırısı için çalış-ma yapan ülkeler olduğunu düşünebilirler.Araştırma kapsamına alınan hemşirelerin %99’unun bi-yoterörizm saldırısı için çalışma yapan ülkelere karşı di-ğer dünya ülkelerinin önlem alması gerektiğini, %1’inin ise önlem almaması gerektiğini düşündükleri tespit edilmiştir (Tablo 2).

Interpol’ün araştırmasına göre, biyoterörizm saldırısı konusunda konusunda Kuzey Atlantik Antlaşması Teş-kilatı (NATO) ve Avrupa Birliği düzeyinde belirlenen yöntemlerle önlem ve mücadele hedefinde olunduğu-nu, çeşitli senaryoların göz önünde bulundurulduğunu belirtilmiştir (13).

Buradan hareketle acil servis hemşireleri dünyada biyo-terörizm eylemlerinin yaşanmaması için önlem alınma-sı gerektiğini düşünebilir.

SONUÇ VE ÖNERİLER Acil serviste çalışan hemşirelerin biyoterörizm konu-sundaki bilgi ve görüşlerini belirlemek amacıyla yapılan çalışmada aşağıdaki sonuçlar elde edilmiştir.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(29-36) SARITAŞ ve ark. Acil Servis Hemşireleri ve Biyoterörizm

36

• Hemşirelerin yarısının biyoterörizm kavramını bildiği ve bu bilgiyi internet-hizmet içi eğitimden aldıkları tes-pit edildi.• Biyoterörizm konusunda acil servis hemşirelerine dü-zenli eğitim verilmesi gerektiği tespit edildi. • Ülkemizin biyoterörizm konusunda riskli bir konumda bulunduğu ve biyoterörizm konusunda tehlike yaşadığı tespit edildi. • Biyoterörizmle mücadelede acil servis çalışanlarının rol ve sorumluluğu bulunduğu tespit edildi.• Biyoterörizm saldırısı için çalışma yapan ülkeler oldu-ğunu ve bu ülkeler için diğer dünya ülkelerinin önlem alması gerektiği saptanmıştır.Bu sonuçlar doğrultusunda şu önerilerde bulunulabilir;• Acil servis hemşirelerine düzenli olarak biyoterörizm konusunda hizmet içi eğitimlerin yapılması ve süreklili-ğinin sağlanması.• Biyoterörizm konusunda yeni araştırmaların, farklı servislerde yapılması önerilebilir.

KAYNAKLAR

1. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı. Biyoterörizm ve Biyolojik Silahlar. Aylık Epidemiyoloji Raporu (AER) dergisi 2005; 4(5):105-61.

2. Alp E, Doğanay M. Biyoterörizm. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2005; 6(4):159-67.

3. Roffey R, Tegnell A, Elgh F. Biological warfare in a historical perspective. Clin Microbiol Infect 2002; 8(8): 450-4.

4. Doğanay M, Yenen OŞ. Biyoterörizm. ANKEM Dergisi 2008; 22(2):95-116.

5. Christopher GW, Cieslak TJ, Pavlin JA, Eitzen EM. Biological warfare:a historica perspective. JAMA 1997;278(5):412-7.

6. Lazarus AA, Devereaux A. Potential agents of chemical warfare worst-scenario protection

and decontamination methods. Postgrad Med 2002;112(5):133-40.

7. Hick JL, Hanfling D, Burstein JL, et al. Protective equipment for health care facility decontamination personnel: regulations, risks, and recommendations. Ann Emerg Med 2003;42(3):370-80.

8. Carus WS. Biological warfare threats in perspective. Crit Rev Microbiol 1998;24(3):149-55.

9. Bayık A. Hemşirelik Araştırmalarında Etik. Erefe İ, ed. Hemşirelikte Araştırma İlke, Süreç Ve Yöntemleri. İstanbul: Ofset Baskı 2002; 27-48.

10. Ulusoy MF, Uçar H. Araştırma Etiği. Ankara: 72. Tasarım Ltd Şti 2002;27- 40.

11. Karayılanoğlu T, Kenar L, Güleç M. Evaluations over the medical emergency responding to chemical terrorist attack. Mill Med 2003;168(8):591-4.

12. Scientific Commission of the International Society of Disaster Medicine. Education and training. In: Boer, J.,Dubouloz, M. (eds). Handbook of disaster medicine. International Society of Disaster Medicine 2000: 481-95.33

13. Alp E, Doğanay M. Biyoterörizm. Yoğun Bakım Dergisi 2006;6(3):135-46.

14. Akova M. Biyoterörizm: Dünü ve Bugünü. Ankem Dergisi 2002;16(3):250-3.



İŞTAHSIZLIĞI OLAN ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ SIKLIĞI

Prevalence of Iron Deficiency Anaemia in Children with Poor Appetite

Öznur Küçük, Yrd. Doç. Dr.

Ayşe Yeşim Göçmen, Yrd.Doç. Dr.

Suat Biçer, Yrd. Doç. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Öznur KÜÇÜK

Yeditepe Üniversitesi Hastanesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

Anabilim Dalı

Devlet Yolu Ankara Cad. 102/104

Kozyatağı / İstanbul

Tel: : 0 (216) 578 40 00

e-mail:

[email protected]

1Yeditepe Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Çocuk Sağlığı Ve

Hastalıkları Anabilim Dalı,

İstanbul

2Bozok Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Biyokimya Anabilim

Dalı ,

Yozgat

ÖZET

Amaç: Çocuklarda hem psikomotor hem de zihinsel fonksiyonlarda bozulmaya sebep olabilen demir eksikliği anemisinin iştahsız çocuklardaki sıklığını araştırılması planlandı.

Yöntemler: İştahsızlık sebebiyle getirilen çocukların tam kan sayımı ve ferritin değerleri geriye dönük olarak incelendi. Yaş grubuna uygun hemoglobin değeri -2 SD altında ve ferritin düzeyi 12 ng/ml altında olan vakalar demir eksikliği anemisi olarak kabul edildi.

Bulgular: Yaşları 6 ay ile 17 yaş arasında 428 çocuk değerlendirildi. Çocukların 202’si (%47,2) erkek ve 226’sı (%52,8) kızdı. Çocuklar yaşlarına göre 4 grupta incelendi: 1) 6 ay-2 yaş (n=193), 2) 3-6 yaş (n=142), 3) 7-11 yaş (n=67) ve 4) 12-17 yaş (n=26). Çocuklar ferritin değerlerine göre 3 gruba ayrıldı: Grup 1: ≥12 ng/ml (n=299), Grup 2: 6-12 ng/ml arasında (n=95) ve Grup 3: ≤6 ng/ml (n=34). Ferritin değeri ≤12 ng/ml olan çocuklarda demir eksikliği anemisi oranı %30,1 olarak bulundu. Yaş grupları ve cinsiyet ile anemi sıklığı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p≥0,05).

Sonuç: Demir eksikliği anemisi çocuklarda her yaşta sık görülebilen bir beslenme soru-nudur. İştahsızlığı olan çocuklarda demir eksikliği varlığı araştırılmalıdır.

Anahtar kelimeler: Anemi, Demir-eksikligi, İştah, Ferritin

SUMMARY

Objective: Investigation of the prevalence of iron deficiency anaemia in children with poor appetite which may lead to impaired mental and psychomotor functions was planned.

Methods: Total blood count and ferritin values were retrospectively analyzed in children brought for examination because of loss of appetite. Hemoglobin levels below -2 SD for each age group and ferritin levels below 12 ng / ml were considered as iron deficiency anemia.

Öznur Küçük1, Ayşe Yeşim Göçmen2, Suat Biçer1

37

Results: 428 children aged between 6 months and 17 years were evaluated. 202 children (47.2%) were male and 226 (52.8%) were female. Children were evaluated in four groups as: 1) ages between 6 months-2 years (n = 193), 2) 3-6 years (n = 142), 3) 7-11 years (n = 67) and 4) 12-17 years (n = 26). Children were divided into 3 groups according to their ferritin values: Group 1: ≥ 12 ng/ml (n =299), Group 2: between 6-12 ng / ml (n = 95) and Group 3: ≤ 6 ng/ml (n = 34). Iron deficiency anemia ratio was found to be 30.1% in children with ferritin levels ≤ 12 ng / ml. The relationship between anemia prevalence and age groups or gender was not statistically significant (p>0.05).

Conclusion: Iron deficiency anemia is a common nutritional problem in children at every age. The presence of appetite loss should be investigated in children with iron deficiency.

Key words: Anemia, Iron-deficiency, Appetite, Ferritins

GİRİŞ

Demir eksikliği anemisi (DEA), vücuda giren demirin hemoglobin yapımı için yetersiz olması şeklinde ta-nımlanabilir. Hastalık, yurdumuzda ve dünyada en sık görülen anemi tipidir. Hastalık yaşamın her dönemin-de görülmekle birlikte küçük çocuklarda ve kadınlarda daha sıktır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) hazırladığı bir rapora göre 5 yaş altı çocukların gelişmiş ülkelerde %12’si, gelişmekte olan ülkelerde ise, %51’i anemiktir (1, 2).

DEA’nin en sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay- 2 yaş ara-sındadır (3). Demir eksikliği prevalansı; sosyoekonomik düzey, anne sütü ile beslenme süresi, inek sütünün bes-lenmeye katıldığı yaş ve demirden zengin formül sütle-rin kullanım sıklığı gibi nedenlere bağlı olarak bölgeler ve ülkeler arası arasında değişik sıklıklarda bulunabilir (4). DEA’nin özellikle çocukluk döneminde gelişme ve büyümeye olumsuz etkiler yaptığı iyi bilinmekte olup, zihinsel fonksiyonlarda bozulma ve psikomotor geriliğe de neden olabilir (5). Diyetin demirden fakir olması so-nucu nutrisyonel eksiklik, DEA’nin en sık nedenidir.

DEA’de periferik kanda hipokromi mevcut olup hema-tokrit değerleri düşüktür. Serum demiri düşmüş, demir bağlama kapasitesi artmış, ferritin değerleri azalmıştır. Serum ferritin düzeyleri vücut demir depolarını yansı-tan bir indekstir (6,7). Bu çalışmada, çocuklarda DEA’nin iştahsız çocuklardaki sıklığının araştırılması planladık.


Çalışmamızda Ocak-Eylül 2011 tarihleri arasında Bozok Tıp Fakültesi Hastanesi Çocuk Polikliniği’ne iştahsız-lık sebebiyle getirilen 6 ay - 17 yaş arası 428 çocuğun hastane kayıtları geriye dönük olarak DEA varlığı bakı-mından incelendi. Kronik hastalık tanısı alan hastalar ve Talasemi hastaları çalışmaya alınmadı. Çocukların hemoglobin (Hgb), Hemotokrit (Hct), ortalama eritrosit hacmi (Mean Corpuscular Volume=MCV), eritrosit da-ğılım genişliği (Red Cell Distribution With=RDW) ve fer-ritin değerleri incelenerek bu değerlerin yaş grubuna göre düşük olup olmadığı değerlendirildi. Yaş grubuna uygun göre Hgb değeri -2 SD altında ve ferritin düzeyi 12 ng/ml altında olanlar DEA olarak kabul edildi.

Analizler Statistical Package for the Social Sciences 15.0 for Windows ile gerçekleştirilmiştir. Nominal de-ğişkenler arasındaki ilişkilerin incelenmesinde kikare testi, grup ortalamaları arasındaki farkın incelenme-sinde t testi ve tek yönlü ANOVA varyans analizi; sa-yısal değişkenlerin birbirleriyle ilişki derecesinin be-lirlenmesinde Pearson Korelasyon testi kullanılmıştır. Gruplar arasındaki fark p<0.05 olduğunda anlamlı kabul edilmiştir.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(37-41)KÜÇÜK ve ark. İştahsız Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi

38

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(37-41) KÜÇÜK ve ark.İştahsız Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi

BULGULAR

Çalışmamızda 6 ay ile 17 yaş arası iştahsızlık sebebiyle getirilen 428 çocuk değerlendirildi. Çocukların 202’si (%47,2) erkek ve 226’sı (%52,8) kızdı. Çocuklar yaşları-na göre 6 ay-2 yaş (n=193), 3-6 yaş (n=142), 7-11 yaş (n=67) ve 12-17 yaş (n=26) olarak 4 grupta incelendi. Çocukların yaşlarına göre grup dağılımı Şekil 1’de gö-rülmektedir.

Çocuklar ferritin değerlerine göre >12 ng/ml üzerinde (Grup 1, n=299), 6-12 ng/ml arasında (Grup 2, n=95)ve

<6 ng/ml olanlar (Grup 3, n=34) şeklinde 3 gruba ayrıl-dı. Ferritin değeri <12 ng/ml olanların (demir eksikliği anemisi) oranı %30,1 olarak bulundu. Çocukların Hgb, Hct, MCV, RDW ve ferritin değerleri Tablo 1’de görül-mektedir.

Yaş grupları ve cinsiyet ile anemi sıklığı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı değildi (p≥0,05). Yaş grupları ve ferritin düzeylerine göre belirlenen grup arasındaki ilişki Tablo 2’de görülmektedir.

45,10%

33,20%

15,70%

6,10%

Has talar ın yaş larına göre gr up dağılımı

Grup 1 Grup 2

Grup 3 Grup 4 Şekil 1: Çocukların yaşlarına göre dağılımı

N Minimum Maximum Ortalama SDHgb 428 6,5 16,8 12,382 1,2841Hct 428 22,6 73,2 36,858 3,9173MCV 428 25,5 92,4 76,036 6,7161RDW 428 11,4 34,6 14,924 2,1858Ferritin 428 1,55 183,80 24,5889 20,70650

Tablo 1: Çocukların Hgb, Hct, MCV, RDW ve ferritin değerleri

Ferritin Düzeylerine Göre Gruplar Total 0 1 2 Yaş Grupları 1 133 40 20 193 2 94 37 11 142 3 52 14 1 67 4 20 4 2 26Total 299 95 34 428

Tablo 2: Yaş grupları ve ferritin düzeylerine göre belirlenen grup arasındaki ilişki

39

TARTIŞMA

DEA Dünya Sağlık Örgütü’ne göre en sık rastlanan bes-lenme sorunudur (1,2). Tüm vücut fonksiyonlarını et-kileyen sistemik bir hastalık olup, psikolojik ve fiziksel gelişim, davranış ve çalışma performansı üzerindeki önemli etkileri nedeniyle ciddi bir halk sağlığı sorunu oluşturmaktadır (8- 10).

Çalışmada elde ettiğimiz % 30,1 ferritin düşüklüğü DSÖ’nün saptadığı gelişmiş ülkeler ile gelişmekte olan ülkelerin değerleri arasında yer almaktadır. DEA oranı-nın 6ay- 2 yaş arasında daha yüksek olmasında anne sütünden kesilmeye başlanması ve erken dönemde inek sütü verilmesi etken olabilir. Hacettepe Çocuk Hastanesi’nde 0-17 yaş grubu 2223 çocukta yapılan bir çalışmada, sonuçlarımıza benzer şekilde DEA oranı yüksek (% 25,8) bulunmuş; DEA’ne en sık 6-24 ay ara-sında rastlanmış ve bunu 2-6 yaş grubu izlemiştir (11). Kırıkkale Üniversitesinin yaptığı bir çalışmada 4-23 ay arası çocukların %73’nde yüksek oranda demir eksikli-ği saptanmıştır (12).

Anne sütündeki demir diğer gıdalardaki demirden daha iyi emilebildiği için, 2-6 ay arasındaki çocuklar yeterli miktarda anne sütü aldıklarında DEA gelişme-si beklenmez. Ancak anne sütüyle birlikte ilk altı ayda inek sütü gibi ek gıdaların verilmesi demir emilimini bozmaktadır (13). Çalışmamızda 6 ay altında iştahsız ya da beslenme sorunu olan bebek başvurmadığı için bu yaş grubunda anemi tespit edilmemiştir.

Çocuklarda demir eksikliği anemisinin sebepleri ola-rak; hızlı büyüme sırasında demir gereksinimi artma-sına rağmen yanında yetersiz demir alınımı, barsaklar-dan demir emilimini bozan fosfat ve fitatlardan yüksek beslenme, Giardia lamblia gibi ince barsak mukozasını örterek demir emilimine engel olan barsak parazitleri, içindeki hem demirinin daha kolay emilebildiği hay-vansal kökenli besinler yerine daha çok bitkisel kökenli besinlerle beslenme, anal fissür, peptik ülser, kanama diyatezleri nedeniyle kan kayıpları ve tekrarlayan ishal-ler sayılabilir. Ayrıca bebeklerin fazla miktarda, özellik-le iyi kaynatılmamış inek sütü almaları barsaktan kan

kaybına neden olarak DEA’ne yol açabilir (14,15). Ça-lışmamızda DEA saptanan çocuklardaki en sık sebepler olarak 6 ay-2 yaş ve 3-6 yaş grubunda daha fazla inek sütü tüketimi ve beslenme yetersizliği saptanmıştır.

Sonuç olarak demir eksikliği anemisi sık görülen bir beslenme sorunudur ve iştahsızlığı olan çocuklarda araştırılması gerekir. Bu sorun ailelerin eğitilmesi ve demir eksikliğinin öneminin anlatılması ile önlenebilir bir durumdur.

KAYNAKLAR

1. Bortoloni GA, Vitolo MR. Relationship between iron deficiency and anemia in children younger than 4 years. J Pediatr 2010;86(6):488-92.

2. De Maeyer E, Adiels- Tegman M. The prevalence of anemia in the world. World Health Stat Q 1995;38(3):302-16.

3. Kılıç A, Gökçay G. Çocuklarda demir eksikliğine yaklaşım. STED

4. Gedikoğlu G. Ağaoğlu L. Kan hastalıkları. In: Neyzi O, Ertuğrul T (Eds). Pediatri. İzmir: Nobel Tıp Kitabevleri;1993:347-63.

5. Booth IW, Aukett MA. Iron deficiency anemia in infancy and early childhood. Arch Dis Child 1997;76:549-54.

6. Kılınç M, Büyükbeşe MA, Güler Fİ, Kurutaş EB. Demir eksikliği anemisinde soluble transferrin reseptörünün (sTfR) önemi. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002;27(1):42-4.

7. Türken O, Döğerlioğlu A, Öztürk A, Üskent N. Demir eksikliği anemisinin tanısı ve kronik hastalık anemisinden ayrımında serum transferin reseptör düzeyinin rolü. Uluslararası Hematoloji-Onkoloji Dergisi 2002;12(2):152-6.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(37-41)KÜÇÜK ve ark. İştahsız Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi

40

8. Pala E, Erguven M, Guven S ve ark. Psychomotor development in children with iron deficiency and irondeficiency anemia. Food Nutr Bull 2010;31(5):431-5.

9. Osendarp SJ, Murray-Kolb LE, Black MM. Case study on iron in mental development--in memory of John Beard (1947-2009). Nutr Rev 2010;68(1):48-52.

10. Glazer Y, Bilenko N.Effect of iron deficiency and iron deficiency anemia in the first two years of life on cognitive and mental development during childhood. Harefuah 2010;149(4):309-14.

11. Eroğlu Y, Hiçsönmez G. Hacettepe Üniversitesi Çocuk Hastanesinde anemi sıklığı. Çocuk Sağ Hast Derg 1994;37(3):267-72.

12. Şanlı C, Koçak Ü. Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başvuran çocuklarda demir eksikliği anemisi sıklığı ve beslenme durumu ile ilişkisi. Çocuk Dergisi (Logos) 2005;5(3):184-9.

13. Stevens D. Epidemiology of hypochromic anemia in young children. Arch Dis Child 1991;66(7):886-9.

14. Cook JD. Iron deficiency anemia. Bailieres Clin Haematol 1994;7(7):787-804.

15. Sanders TA, Reddy S. Vegetarian diets and children. Am J Clin Nutr 1994;59(5 Suppl):1176-81.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(37-41) KÜÇÜK ve ark.İştahsız Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisi

41

42

ÖZET

Modern yaşam, beslenme alışkanlıklarını değiştirerek yüksek karbonhidratlı yiyecek tü-ketimine ve diyabet gibi kronik hastalıklara yakalanma riskinde artışa neden olmaktadır. Diyetle karbonhidrat alımı, glisemik kontrole en fazla etki eden diyetsel faktördür. Diyabe-tik bireylerle yapılan birçok çalışma, düşük glisemik indeksli diyetlerin kısa süreli glisemik kontrolün sağlanmasında yararlı olduğunu göstermektedir. Yapılan son çalışmalarda ise glisemik indeksin yanında glisemik yükün de değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmakta-dır. Çalışmaların bir kısmı glisemik indeksin diyabet üzerindeki olumlu etkisini gösterirken, bir kısmı da glisemik yükün de değerlendirmeye katılması gerektiği sonucuna ulaşmıştır. Tüm bu veriler ışığında; glisemik indeks, glisemik yük ve diyabet arasındaki ilişki ile ilgili daha fazla çalışma yapılması gerektiği düşünülmektedir.

Anahtar kelimeler: Diyabetes Mellitus, Glisemik indeks, Diyet

ABSTRACT

Modern life has changed individuals’ dietary habits and causes to rely more on the consumption of high starchy (carbohydrate) foods leading to increased risk of chronic diseases such as Diabetes Mellitus. The highest impact factor in the dietary intake of carbohydrates is glycemic control. Many studies conducted on diabetic subjects showed that low glycemic index diets are effective for short term of glycemic control. Recent studies, on the other hand, suggest that glycemic load should also be evaluated along with glycemic index. Some studies put forward positive impacts of glycemic index on diabetes mellitus while some others emphasise the need to consider glycemic load as well. Within the scope of all this data, it is concluded that more studies are needed to further elaborate on the relation between glycemic index, glycemic load and diabetes mellitus.

Key words: Diabetes mellitus, Glycemic index, Diet


Gamze Akbulut, Doç. Dr.

Seçil Ünal Eşingen

Fatma Nur Bingöl

Aslı Bayraktar

İletişim:

Doç. Dr. Gamze Akbulut

Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri

Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik

Bölümü, Beşevler

Ankara

Tel: 0 312-2162639

e-mail:

[email protected]

[email protected]

DİABETES MELLİTUS’UN TIBBİ BESLENME TEDAVİSİNE FARKLI BİR BAKIŞ: GLİSEMİK İNDEKS Mİ, GLİSEMİK YÜK MÜ DAHA ETKİNDİR?

A Different Overview of the Medical Nutritional Therapy of Diabetes Mellitus: Glycemic Index or Glycemic Load, Which is More Effective in the Planning of the Dietary Therapy?

Gamze Akbulut1 , Seçil Ünal Eşingen2 , Fatma Nur Bingöl3 , Aslı Bayraktar4

1Gazi Üniversitesi Sağlık

Bilimleri Fakültesi Beslenme

ve Diyetetik Bölümü

Ankara

2Ankara Numune Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Klinik

Nütrisyon Ünitesi

Ankara

3Halil Şıvgın Çubuk Devlet

Hastanesi Diyet ve Beslenme

Kliniği

Ankara

4Ankara Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Hematoloji

Onkoloji Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Pediyatrik

Nütrisyon Ünitesi

Ankara

43

1. GİRİŞ

Diabetes Mellitus (DM); pankreastan salgılanarak kan şekerinin kullanımını düzenleyen insülin hormonunun yetersizliği sonucunda karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmalarındaki bozukluklar ile seyreden bir me-tabolizma ve endokrin hastalığıdır (1). Türkiye’de 2008 yılında erişkin diyabetik hastalarda yapılan çalışmaların sonuçlarına göre hastaların %64’ünde glisemik kontro-lün sağlanamadığı gösterilmektedir (2).

Glisemik kontrolün sağlanmasında diyet tedavisi ol-dukça önemlidir. Glisemik İndeks (Gİ) besinlerin kan şekeri seviyelerine etkilerini gösteren karşılaştırmalı bir ölçümdür. Glisemik Yük (GY) ise, kan şekerini etki-leyen karbonhidratları gösteren farklı bir ölçüm olup karbonhidratların kalitesini ve kantitesini hesaplamaya yaramaktadır (3). Son yıllarda Gİ’in yanında GY’ün de değerlendirilmesinin gerektiğini gösteren çalışmalar mevcuttur (4). Bu derleme diyabetin tıbbi beslenme tedavisinde kullanılan diyetin Gİ’nin mi, yoksa GY’ünün mü daha etkili olduğunu tartışmak amacıyla planlan-mıştır.

2. GLİSEMİK İNDEKS (Gİ) TANIMI

Glisemik İndeks; 50 gram karbonhidrat içeren test yiye-ceğinin iki saat içerisinde oluşturduğu kan glikozu artış alanının, aynı miktarda karbonhidrat içeren referans yi-yeceğin oluşturduğu kan artış alanına kıyaslanmasıdır. Hesaplama formülü= Gİ: (Test edilen besinin 50 g kar-bonhidratına oluşan glikoz yanıt için eğri altında kalan alan / Referans besinin 50 g karbonhidratına oluşan gli-koz yanıtı için eğri altında kalan alan) x 100 (5).

2. 1. Gİ HESAPLAMASINA ETKİ EDEN ETMENLER

2.1.1. Referans Besin Türü:Glisemik indeks hesaplamalarında referans besin ola-rak glikozun kullanılmasının daha uygun olduğu düşü-nülmektedir (6). Ekmek çeşitlerinin farklı olması hata payını artırmış ve glikoz temel alınarak hesaplamalar yapılmaya başlanmıştır (7).

2.1.2. Besinin Karbonhidrat İçeriği:Besin içerisindeki glisemik karbonhidratlar, toplam kar-bonhidrat miktarından diyet posası ve dirençli nişasta miktarı çıkarılarak bulunmaktadır(8).

2.1.3. İçecek Türü, Hacmi ve Tüketim Zamanı:Kahve ve çay içerdikleri kafeinden dolayı insülin duyar-lılığını azaltmaktadır (9). Bu nedenle bireylerin sadece su içmesi önerilmektedir. Test besini ile birlikte referans besin olarak beyaz ekmek kullanılıyorsa 250 ml su ve-rilmesi önerilirken; referans besin olarak glikoz kullanı-lıyorsa 50 g glikozun 250 ml su içerisine karıştırılması önerilmektedir. Sıvı besinlerin 5-10 dakika içerisinde, katı ve yarı katı besinlerin ise 10-20 dakikada tüketilme-si uygundur(6).

2.1.4. Bireylerin Özellikleri ve Teste Hazırlanması:Bireyler arası glisemik yanıt farklı olduğundan hem re-ferans hem de test besini aynı bireye uygulanmalıdır. Bazı çalışmalar glisemik yanıtın diyabet varlığından et-kilenmeyeceğini savunurken, diğerleri ise etkilenebi-leceği düşüncesiyle sağlıklı bireylerde test yapılmasını önermektedirler (6,10). Ağır egzersiz, postprandiyal kan akışını ve bununla beraber ertesi gün glikoz alı-mını artırır (11). Bu nedenle bireyler test öncesi ağır egzersizden kaçınmalıdırlar (6). Alkolün karbonhidrat metabolizması ve glikoz homeostazisi üzerine etkisinin olduğu tespit edilmiştir; bu nedenle alkol testten önce-ki gün tüketilmemelidir (6,12). Sigara, insülinin etkisini bozar ve insülin direncine neden olur (13). Test günü sigara tüketimine izin verilmemelidir (6). Testten önceki akşam yemeğinin karbonhidrat ya da yağdan zengin ol-ması test sonuçlarını etkileyebilir (14). Bireyler her test öncesinde akşam öğünlerinde aynı yemekleri tüketme-lidir (6).

2.1.5. Birey ve test sayısı:Bir besinin Gİ’inin hesaplanması için ortalama on bire-yin kullanılması uygundur. Referans besin için en az bir veya iki kez test yapılması önerilmektedir. Test besini için ise sadece bir test yapılmasının yeterli olduğu be-lirlenmiştir (6-8).

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(42-49) AKBULUT ve ark.Diabetes Mellitusta Glisemik İndeks ve Glisemik Yük

2.1.6. Test ve kan alma zamanı:Test, tercihen 10-14 saat gece boyu açlık sonrası sa-bah saat 10’dan önce yapılmalıdır. Genellikle diyabetli olmayan bireylerde açken ve test besini tüketildikten sonra 15, 30, 45, 60, 90 ve 120. dakikalarda kan alınır-ken; diyabetli bireylerde ise açken ve test besini tüke-tildikten sonra 30, 60, 90, 120, 150 ve 180. dakikalarda kan alınır (6).

2.1.7 Hesaplama:Açken ve besin tüketildikten sonra ölçülen kan glikoz değerleri kaydedilir ve bir eğri elde edilir. Kan glikozu-nu gösteren alanlar Şekil 1’deki gibi hesaplanır (6).

Kan glikoz yanıtını gösteren alanlar; 1 numaralı alan= A / 2 x 15, 2 numaralı alan= (A / 2+B / 2) x 15, 3 numaralı alan= (B / 2 +C / 2 ) x 15, 4 numaralı alan=(C² / (C-D)) x 15 / 2, 5 - 6 numaralı alan hesaplan-maz. 7 numaralı alan (F² / (F-E)) x 30 / 2 formülleri ile hesaplanmaktadır. Tüm alanların toplamı o besinin kan glikoz yanıt alanını vermektedir (6).

3. BESİNLERİN Gİ DEĞERLERİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER

3.1 Nişastanın Yapısındaki Farklılık ve Besinlerin Basit Karbonhidrat İçeriği:Nişastadaki amiloz - amilopektin oranı Gİ değerini be-lirlemektedir. Bir yiyecekte amiloz oranının yükselmesi Gİ’i düşürür. Kuru baklagillerde amiloz oranı yüksek ve

Gİ değeri düşük iken buğday ununda ise amilopektin oranı yüksek ve Gİ de yüksektir (1,15,16).

3.2 Diyet Posası ve Besinlerin Olgunluk Düzeyi:Bulunduğu sistemin viskozitesini artıran β-glukanlar, pentozanlar, pektinler ve gamlar gibi suda çözünen posa türleri besinin mideden ince bağırsağa geçişini yavaşlatır ve Gİ değerini düşürür. Meyve ve sebzeler olgunlaştıkça içerdikleri nişasta şekere dönüşür. Mey-velerdeki nişastanın Gİ değeri, meyve şekeri fruktoza göre yüksektir. Bu nedenle meyve olgunlaştıkça Gİ de-ğeri azalır (1,15,16).

3.3 Besin Ögesi Olmayan Maddeler:Fitik asit, fenolik maddeler, lektinler, bazı organik asitler ve α-amilaz inhibitörleri gibi antinutrientler ince bağırsakta nişastanın sindirimini etkileyerek Gİ değerini düşürürler (1,15,16).

3.4 Besinin Yapısı ve Besine Uygulanan İşlemler:Besinlerde yağ, protein ve posa gibi besin öğelerinin varlığı, bunların çeşit ve miktarı Gİ’i düşürür. Yiyece-ği pişirmek, sindirilip emilmesini kolaylaştıracağı için Gİ değerini de yükseltir (1,15,16).

3. 5 Besinleri Tüketim Hızı:Besinlerin yavaş tüketilmesi ile sindirim ve emilim aza-lır. Buna bağlı olarak Gİ değeri düşmektedir (1,15,16). Şekil 2’de bazı besinlerin Gİ piramidindeki yeri göste-rilmiştir (15).

AKBULUT ve ark.Diabetes Mellitusta Glisemik İndeks ve Glisemik Yük

44


45


Tablo 1. Karbonhidratlı besinlerin glisemik indeksi ve glisemik yükü


5. DİYABET İLE GLİSEMİK İNDEKS VE GLİSEMİK YÜK ARASINDAKİ İLİŞKİ

Modern yaşam beslenme alışkanlıklarımızı değiştirmiş-tir. Bunlardan en önemlilerinin diyetle artan karbon-hidrat alımı ve Gİ’i / GY’ü yüksek besinlerin tüketimi olduğu bilinmektedir (19). Yüksek Gİ’li besinlerle bes-lenmenin deney hayvanlarında ve insanlarda obezite ve diyabet eğilim riskini arttırdığı yönünde sonuçlar bulunmaktadır (20). Yapılan epidemiyolojik araştırma-larda, diyabet, kalp damar hastalıkları ve şişmanlık gibi bazı kronik hastalıkların ilişkili olduğu gösterilmiştir (5,16,18,19). Tip 2 diyabetten korunmak için en önem-li faktörlerden birinin diyetin Gİ değeri olduğu ortaya konulmuştur. Yüksek Gİ’li yiyeceklerin kan glukoz kon-santrasyonlarını artırdığı ve daha yüksek insülin yanı-tına neden olduğu belirlenmiştir. Yüksek Gİ’li diyetler insülin sekresyonunu stimule ederek beta hücre dis-fonksiyonuna ve insülin direncine neden olabilmek-tedir (21). Araştırmalarda düşük Gİ’li diyetlerin daha düşük postprandiyal plazma glukozu ve insülin profili oluşturduğu belirlenmiştir. Düşük Gİ’li diyetlerin aynı zamanda HbA1c düzeylerini %0.43-0.9 arasında azalt-tığı bildirilmektedir (22,23). Bu çalışmalarda, tip 1 di-yabet ve tip 2 diyabet arasında farklılık gözlenmediği belirtilmiştir (24,25). İngiltere’de yapılan prospektif bir çalışmada HbA1c ve fruktozamin beraber değerlendi-rildiğinde; düşük Gİ’li diyetlerin yüksek Gİ’li diyetlere göre glikozillenmiş proteinleri %7.4 oranında daha fazla azalttığı saptanmıştır. Aynı zamanda bu hasta-larda HbA1c’deki %1’lik azalmanın, diyabetle ilişkili ölüm riskini %21 azalttığı gösterilmiştir (22). Salmeron ve arkadaşlarının (26) yaptıkları bir çalışmada, 40-75 yaşları arasında insüline bağımlı olmayan diyabet (Noninsulin-dependent diabetes mellitus - NIDDM)’li toplam 42759 erkekten oluşan bir kohort çalışmasında diyet ve NIDDM riski arasındaki ilişki gözlemlenmiştir. 6 yıllık gözlem sonucunda toplam 523 NIDDM vakası rapor edilmiş ve diyetin tahıl lifleri ile toplam enerji alımları değerlendirildikten sonra, Gİ ile NIDDM riski arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Sonuçta yüksek Gİ’li ve düşük tahıl lifli diyetlerin, erkeklerde NIDDM riskini artırdığı bildirilmiştir. Yapılan diğer bir çalışma

da, tip 2 diyabetli erkek hastalarda düşük Gİ’li diyetin sadece 4 haftalık süre sonunda bile glisemik kontrolü sağladığı belirtilmiştir. Uzun dönemde düşük Gİ kulla-nımının ise diyabet ve ilişkili diğer hastalıkların tedavi-sinde ve önlenmesinde önemli bir rol oynayabileceği ortaya koyulmuştur (22). Wolever ve arkadaşları (27), diyetin karbonhidrat ve Gİ düzeyinin ortalama glisemik yanıtı yaklaşık %90 oranında değiştirdiğini bulmuşlar-dır. Bantle (28) yaptığı bir çalışmada, tip 2 diyabetli ve sağlıklı kişilerde düşük ve yüksek Gİ’e sahip yiyecekle-ri içeren aynı kalorideki öğünlerin kan glikoz cevabına etkilerini incelemiştir. Buna göre, her iki grupta da Gİ’i düşük yiyecekleri içeren öğün tüketiminde glikoz ya-nıtının daha düşük olduğu bildirilmiştir. Yaşları 40-69 arasında değişen 641 birey üzerinde yapılan bir başka çalışmada, karbonhidrat ve şeker alımı ile diyabet insi-dansı arasında ters; nişasta ve Gİ ile pozitif ilişki olduğu bulunmuştur. Bu nedenle, Gİ’i yüksek olan beyaz ek-mek gibi yiyecekler yerine posa içeriği yüksek ve Gİ’i düşük yiyeceklerin tüketilmesi önerilmektedir (29). Düşük Gİ içerikli diyet tüketimi ile vücut yağ dokusun-da kayıpların daha fazla olduğu bildirilmektedir.Yapılan bir çalışmada düşük Gİ’li diyetler ile düşük yağlı diyet-lerin BKİ değerlerine etkisi incelenmiş ve düşük Gİ’li diyetlerin vücut ağırlığı üzerinde daha olumlu düzeyde etkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır (30).

Amerikan Diyabet Derneği (American Diabetes Asso-ciation- ADA) önerilerine göre, düşük Gİ’li yiyeceklerin tüketimi, postprandiyal hiperglisemiyi azaltabilmek-tedir (4). Schulze ve arkadaşlarının (30), 91249 kadın üzerinde yaptıkları Gİ, GY, posalı diyet ve tip 2 diyabet gelişim riski arasındaki ilişkiyi inceledikleri 8 yıllık izlem çalışması sonucunda; 741 kadında diyabet geliştiği bil-dirilmiştir. Buna ek olarak, tahıl posası içeren diyetle beslenenlerde diyabet riskinin azaldığı saptanmış, Gİ ile diyabet gelişimi arasında da önemli bir ilişki olduğu sonucuna varılmıştır. GY ile diyabet gelişimi arasında bir ilişki bulunamamış ve hızlı emilen karbonhidrattan zengin, tahıldan fakir diyetin tip 2 diyabet gelişimi ile ilişkili olduğu sonucuna varılmıştır.

46



47

Eşit Gİ’e sahip öğünlerin kan glukoz yanıtı üzerinde oluşturacağı farklılık, öğündeki karbonhidrat miktarı arttıkça yükselebilir. Farklı miktarlarda karbonhidrat tüketildiği zaman Gİ, tek başına glisemik etkiyi belirle-mede yetersiz kalabilir. GY’ün kullanılması serum glikoz ve insülin yanıtını farklılaştırabilir (31). Gİ’i yüksek be-sinlerin glisemik kontrol üzerine etkisinin araştırıldığı birçok randomize çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların bir kısmında olumlu iyileştirici etkisi olduğu sonucuna varılırken (32,33); bir kısmında ise anlamlı bir ilişki sap-tanamamıştır (34,35). Yapılan bir başka çalışmada, Gİ’i düşük besinlerden oluşan 4 aylık diyet uygulamasının düşük karbonhidratlı diyet uygulaması ile postprandi-al plazma glukoz seviyelerini benzer şekilde azalttığı saptanmıştır; yani Gİ’in herhangi bir öncelikli etkisinin olmadığı sonucuna varılmıştır (36). Başka bir çalışma-da da; diyabetik hastalarda düşük GY ve tam tahıldan zengin içerikli diyet tüketiminin izlenen sistemik infla-masyona karşı koruyucu etkisinin olabileceği belirtil-miştir (37). GY’ün kadınlarda tip 2 diyabet gelişimi ile pozitif ilişkisi olduğu bulunmuştur (38). Erkeklerde ise diyabet riski üzerinde GY’e göre, Gİ’in daha etkili oldu-ğu belirtilmiş (26). Iowa Kadın Sağlığı Çalışmaları’nda GY, Gİ ve diyabetin gelişmesi riski arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır (39). Düşük Gİ ve GY’lü diyetlerin diyabet ve bazı kronik hastalıkların ilerleyişini önlediği düşünülmektedir.

Avrupa Diyabet Çalışma Derneği, Kanada Diyabet Der-neği ve Avusturalya Diyetisyenler Derneği diyabetli bireylerde postprandiyal hiperglisemi ve vücut ağır-lığı kontrolünde yüksek posalı besinleri ve düşük Gİ’li besinlerin tüketimini önermektedir (17). Günümüzde hala birçok besinin Gİ ve GY değerleri bilinmemektedir. Hangi yöntemin daha üstün olduğuyla ilgili kesin veriler bulunmadığından; ADA tek başına Gİ’in kullanılmasını önermemektedir (4,39). Buna ek olarak düşük GY’lü diyetlerin diyabet riskini azalttığını ve bu nedenle GY’e daha fazla önem verilmesi gerektiğini savunmaktadır (40). Tüm bu veriler ışığında; Gİ, GY ve diyabet arasın-daki ilişki ile ilgili kesin bir yargıya varmak üzere daha fazla çalışma yapılması önerilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Bozkurt, N. Diabetes Mellitus’da Beslenme. Diyet El Kitabı. Hatipoğlu Yayınevi, Ankara, 2002;116.

2. Oğuz A, Gedik O, Hatemi H. Glycemic control of Turkish adult diabetic patients. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2008; (12) :50-4.

3. Alphan E. Posanın Glisemik Kontroldeki Önemi. VI. Uluslararası Beslenme ve Diyetetik Kongresi Bildiri Kitabı, Ankara, Bayt Yayınevi. 2008; 54-8.

4. Nutrition Recommendations and Interventions for Diabetes. A Position Statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008, 31(1): 61-78.

5. Arvidsson-Lenner R, Asp ND, Axelsen M. Glycemic Index. Scandinavian Journal of Nutrition 2004; 48(2): 84-95.

6. Brouns F, BjorckI, Frayn KN, Gibbs AL, Lang V, Slama G. Glycaemic index methodology. Nutr Res Rev 2005; 18(1) : 145-71.

7. DeVries, J.W. Glycemic Index: The analytical perspective. Cereal Foods World 2007; 52(2) : 45-9.

8. Jenkins DJ, Wolever TM, Taylor RH, Barker H, Fielden H, Baldwin JM, et al. Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange. Am J Clin Nutr 1981; 34 : 362-6.

9. Greer F, Hudson R, Ross R, Graham T. Caffeine Ingestion Decreases Glucose Disposal During a Hyperinsulinemic Euglycemic Clamp in Sedentary Humans. Diabetes 2001; 50(10) : 2349-54.



10. Wolever TMS. Carbohydrate and the Regulation of Blood Glucose and Metabolism. Nutr Rev 2003; 61(5 Pt 2) : 40-8.

11. Malkova D, Evans R, Frayn KN, Humphreys SM, Jones PRM, et al. Prior exercise and postprandial substrate extraction across the human leg. Am J Physiol Endocrinol Metab 2000; 279(5): 1020-8.

12. Shelmet J, Reichard GA, Skutches CL, Hoeldtke RD, Owen OE, Boden G. Ethanol Causes Acute Inhibition of Carbohydrate, Fat, and Protein Oxidation and Insulin Resistance. J Clin Invest 1988;81(4) : 1137-45.

13. Artvall S, Fowelin J, Lager I, Von Schenck H, Smith U. Smoking induces insulin resistance-a potential link with the insulin resistance syndrome. Journal of International Medicine 1993; 233(4): 327-32

14. Robertson MD, Henderson RA, Vist GE, Rumsey RDE. Extended effects of evening meal carbohydrate-to-fat ratio on fasting and postprandial substrate metabolism. Am J Clin Nutr 2002; 75(3): 505–10.

15. Köksal G. Glisemik İndeks ve Glisemik Yükün Kardiovasküler Hastalıkların Tıbbi Beslenme Tedavisindeki Yeri ve Etkinliği. Oto MA. (ed), Merdol TK. (konuk ed), Türk Kardiyoloji Seminerleri 2008; 8(2): 194-205.

16. Sayalsan A. Sağlıklı Beslenme Açısından Gıdaların Glisemik İndeksi. Gıda 2005; 10(1): 84-91.

17. Foster-Powell K, Holt SHA, Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values: 2002. Am J Clin Nutr 2002;76(1):5-56.

18. Çiftçi H, Akbulut G, Mercanlıgil S, Yıldız E. Kan Şekerini Etkileyen Besinler, T.C. Sağlık Bakanlığı, Hastalıklarda Beslenme Bilgi Serisi, Ankara, Klasmat Matbaacılık, 2008; 1-16.

19. Spieth LE, Harnish JD, Lenders CM, Raezer LB, Pereira MA, Hangen SJ, et al. A lowglycemic index diet in the treatment of pediatric obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154(9): 947-51.

20. Pawlak DB, Kusher JA, Ludwing DS. Effect of dietary glisemic index on adiposity, glicose homeostasis and plasma lipids in animals. Lancet 2004; 364(9436): 778-80.

21. Pereira MA, Swain J, Goldfine AB, Rifai N, Ludwing DS. Effects of A low-Glycemic Load Diet On Resting Energy Expenditure And Heart Disease Risk Factors During Weight Loss. The journal of the American Medical Association 2004; 292(20) : 2482-90.

22. Rizkalla SW, Taghrid L Laramiguiere NM, Huet D, Boillot J, Rigoi, A, et al. Improved Plazma Glucose Control, Whole- Body Glucose Utilization and Lipid Profile on a Low-Glycemic Index Diet In Type 2 Diabetic Men. Diabetes Care 2004; 27 (8): 1866-72.

23. Gange L. The Glycemic Index And Glycemic Load in Clinical Practice, Explore. Diet And Nutrition 2008; 4 (1), 66-9.

24. Buyken AE, Toeller M, Heitkamp G, Karamanos B, Rottiers R, Muggeo M, et al. Glycemic index in the diet of Europen outpatients with type 1 diabetes: relations to glycated hemoglobin and serum lipids. American Journal of Clinical Nutrition 2001; 73(3) : 574-81.

25. Schulz M, Liese AD, Fang F, Gilliard TS, Karter AJ. Is the Association Between Dietary Glycemic Index and Type 2 Diabetes Modified by Waist Circumference? Diabetes Care 2006; 29(5) : 1102-4.

26. Salmeron J, Ascherio A, Rimm EB, Colditz GA, Spiegelman D, Jenkins DJ, et al. Dietary fiber, glycemic load, and risk of NIDDM in men. Diabetes Care 1997; 20(4):545-50.

48

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(42-49)AKBULUT ve ark.Diabetes Mellitusta Glisemik İndeks ve Glisemik Yük

27. Wolever TMS, Yang M, Zeng XY, Atkinson F, Brand-Miller JC. Food glycemic index, as given in glycemic index tables, is a significant determinant of glycemic responses elicited by composite breakfast meals. American Journal of Clinical Nutrition 2006; 83(6):1306-12.

28. Bantle JP. The dietary treatment of diabetes mellitus. Medical Clinics of North America 1988; 72(6) :1285-99.

29.Hodge A, O’dea K, Glies G. Glycemic Index and Dietary Fiber and the Risk of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27(11): 2701-7.

30. Schulze MB, Liu S, Rimm EB, Manson JE, Willett WC, et al. Glycemic index, glycemic load and dietary fiber intake and incidence of type 2 diabetes in younger and middle-aged women. American Journal of Clinical Nutrition 2004; 80(2): 348-56.

31. Galgani J, Aguirre C, Daz E. Acute Effect of Meal Glycemic Index and Glycemic Load on Blood Glucose and Insulin Responses in Humans. Nutrition Journal 2006; 5(5) : 22.

32. Gilbertson HR, Brand-Miller JC, Thorburn AW, Evans S, Chondros P, Werther GA. The effect of flexible low glycemic index dietary advice versus measured carbohydrate exchange diets on glycemic control in children with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24(7): 1137–43.

33. Giacco R, Parillo M, Rivellese AA, Lasorella G, Giacco A, D’Episcopo L, et al. Long-term dietary treatment with increased amounts of fiber-rich low-glycemic index natural foods improves blood glucose control and reduces the number of hypoglycemic events in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2000; 23(10) :1461–6.

34. Heilbronn LK, Noakes M, Clifton PM. The effect of high- and low-glycemic index energy restricted diets on plasma lipid and glucose profiles in type 2 diabetic subjects with varying glycemic control. Am Coll Nutr 2002; 21(2) : 120-7.

35. Luscombe ND, Noakes M, Clifton PM. Diets high and low in glycemic index versus high monounsaturated fat diets: effects on glucose and lipid metabolism in NIDDM. Eur J Clin Nutr 1999; 53(6): 473–8.

36. Wolever TM, Mehling C. Long-term effect of varying the source or amount of dietary carbohydrate on postprandial plasma glucose, insulin, triacylglycerol, and free fatty acid concentrations in subjects with impaired glucose tolerance. Am J Clin Nutr 2003; 77(3): 612–21.

37. Qi L, Hu FB. Dietary glycemic load, whole grains, and systemic inflammation in diabetes: the epidemiological evidence. Current Opinion In Lipidology 2007; 18(1):3-8.

38. Salmeron J, Manson JE, Stampfer MJ,Colditz GA, Wing AL, Willett WC. Dietary fiber, glycemic load, and risk of insulin- dependent diabetes mellitus in women. JAMA 1997; 277(6) : 472–7.

39. Meyer KA, Kushi LH, Jacobs JR, Slavin J, Sellers TA. Folsom AR: Carbohydrates, dietary fiber, and incident of type 2 diabetes in older women. Am J Clin Nutr 2000; 71(4) : 921–30.

40. Sluijs I, van der Schouw YT, van der A DL, Spijkerman AM, Hu FB, Grobbee DE, et al. Carbohydrate quantity and quality and risk of type 2 diabetes in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Netherlands (EPIC-NL) study. Am J Clin Nutr 2010; 92(4): 905-11.3

49

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(42-49) AKBULUT ve ark.Diabetes Mellitusta Glisemik İndeks ve Glisemik Yük

50

ÖZET

Akut pulmoner emboli (PE) pulmoner arter ve/veya dallarının trombüsle tıkanması so-nucu gelişen klinik olarak acil bir durumdur. Klinik şiddeti asemptomatik olmaktan, şok ve ani ölüme kadar uzanan yüksek mortaliteye sahip bir hastalıktır. Akut PE’de teda-vi medikal ve embolektomi (cerrahi ya da kateterle) olmak üzere iki ana başlık altında toplanmaktadır. Trombolizin mutlak kontrendike olduğu ya da başarısızlıkla sonuçlandığı yüksek riskli PE hastalarında cerrahi embolektomi veya katater ile girişimsel tedavi uygu-lanması tavsiye edilmektedir. Kateter temelli girişimlerin amacı ise hızlıca pulmoner ar-ter basıncını, sağ ventrikül yüklenmesini ve pulmoner vaskuler direnci azaltmak, sistemik perfüzyonu artırmak ve sağ ventrikül fonksiyonlarını düzeltmektir.

Anahtar kelimeler: Pulmoner emboli, Trombüs, Embolektomi.

SUMMARY

Acute pulmonary embolism (PE) which develops as a result of obstruction of pulmonary artery and/or branches with thrombus is a clinically urgent condition. It is a disease of which clinical severity ranging from being asymptomatic to shock and sudden death and has a high mortality. Treatment of acute PE is collected under two main categories as medical therapy and embolectomy (surgical or catheter). Application of the surgical embolectomy or catheter interventional therapy are recommended in patients with high-risk PE when thrombolytic therapy has absolute contraindication or failed. Purposes of catheter-based interventions are to quickly reduce the pulmonary artery and right ventricle pressure and pulmonary vascular resistance, to increase systemic perfusion and to improve function of the right ventricle.

Key words: Pulmonary embolism, Thrombosis, Embolectomy.


Hakan Taşolar, Uzm. Dr.

Sevgi Taşolar, Uzm. Dr.

Hasan Pekdemir, Prof. Dr.

İletişim:

Dr. Hakan Taşolar

Adıyaman Üniversitesi

Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kardiyoloji Kliniği

Adıyaman

Tel: +904162161015/1387

e-mail:

[email protected]

AKUT PULMONER EMBOLİ TEDAVİSİNDE PERKÜTAN GİRİŞİMSEL TEKNİKLERE GÜNCEL YAKLAŞIM

Current Approach to Percutaneous Interventional Techniques in the Treatment of Acute Pulmonary Embolism

1Adıyaman Üniversitesi

Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği

Adıyaman

2Adıyaman Üniversitesi

Eğitim ve Araştırma

Hastanesi, Radyoloji Kliniği

Adıyaman

3İnönü Üniversitesi Tıp

Fakültesi, Kardiyoloji

Anabilim Dalı

Malatya

Hakan Taşolar1, Sevgi Taşolar2, Hasan Pekdemir3

51

Akut Pulmoner Emboli Tedavisinde Perkütan Girişimsel Tekniklere Güncel YaklaşımAkut pulmoner emboli (PE), pulmoner arter ve/veya dallarının sıklıkla bacak derin venlerinden köken alan trombüsle tıkanması ile ortaya çıkan klinik olarak acil bir durumdur (1). Klinik şiddeti asemptomatik olmak-tan, şok ve ani ölüme kadar çok geniş bir yelpazeye sa-hiptir. Son birkaç dekatta PE açısından gerek epidemi-yoloji gerekse klinik tanı, tedavi ve korunma açısından önemli gelişmeler olmuştur. Doğru tanı ve tedavi için göğüs hastalıkları, nükleer tıp, radyoloji, kardiyoloji ve vasküler cerrahi gibi dalların ortak çabası gerekir. Akut PE’li hastaların iyi bir risk sınıflaması, hastanın progno-zu ve başlangıç tedavisi için hayati önem taşımaktadır (2). Akut PE ile birlikte kalıcı hipotansiyon, nabızsızlık ve kalıcı derin bradikardi bulgularından en az bir tanesi-nin olması masif PE, sistemik hipotansiyon olmadan sağ ventrikül yetmezliği ya da miyokardiyal nekrozun eşlik ettiği PE ise submasif PE olarak tanımlanır (3). Masif PE hastalarının üçte ikisi ilk bir saat içinde ölür. Tanı ise ço-ğunlukla otopsi ile konur.

Akut PE’de tedavi medikal ve embolektomi (cerrahi ya da kateterle) olmak üzere iki ana başlık altında top-lanmaktadır. Medikal tedavi de antikoagülan tedavi ve fibrinolitik tedavi seçeneklerinden oluşmaktadır. Trombolitik tedavi konvansiyonel olarak bir santral ve-nöz kateter ile sistemik olarak yapılabileceği gibi, trans-perkutan girişim teknolojisindeki gelişmeler sayesinde pulmoner artere yerleştirilen bir kateter sayesinde direkt kateter trombolitik tedavi ya da ultrasonografi ile hızlandırılmış kateter eşliğinde trombolitik tedavi şeklinde de yapılabilir (4). İntrapulmoner trombolitik tedavi sistemik trombolitik tedavinin kontrendike ol-duğu durumlarda trombüs içerisine selektif bir kateter yerleştirilerek uygulanır. Amaçları trombolitik tedavinin etkinliğini artırmak ve daha düşük doz ilaç kullanmaktır. İntrapulmoner trombolitik tedavinin sistemik uygulama üzerine herhangi bir üstünlüğü olmamakla birlikte kıla-vuzların hiç birisinde tavsiye edilmemektedir (5). Eğer kateter ile intrapulmoner trombolitik verilmesi planla-nıyorsa da ya puls-spray tekniği ya da EkoSonik endo-vasküler sistem (EKOS) ile verilmelidir (6).

Günümüzde bir PE olgusunda yüksek klinik kuşku, yük-sek olasılıklı sintigrafi bulgusu (nonperfüze alanların > % 30 olması gibi) ve ekokardiyografide sağ ventrikül hipokinezisi varsa ölüm riskinin azaltılması ve PE nük-sünün önlenmesi bakımından trombolitik tedavinin çok etkin olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur (7). Şok ya da hipotansiyon ile başvuran PE’li hastalar özellikle baş-vurudan sonraki birkaç saat içinde hastanede ölüm açı-sından yüksek risk altındadır (8). Trombolitik tedavi ile akut PE’de erken dönemde pulmoner kan akımındaki tı-kanma hızla ortadan kalkar, akciğer kanlanması yeniden sağlanır, pulmoner arter basıncı (PAB) düşer ve böyle-ce kardiyojenik şok önlenmiş olur (9). Trombolitik ajan olarak ise streptokinaz, ürokinaz, alteplaz ve doku plaz-minojen aktivatörü (tPA) gibi ajanlar kullanılmaktadır. Ancak kateter eşliğinde yapılan trombolitik tedavilerde yan etki insidansının düşük olması ve hızlı etki başlangı-cı nedeniyle tPA daha sık kullanılmaktadır (10,11).

Trombolizin mutlak kontrendike olduğu (9) ya da başa-rısızlıkla sonuçlandığı yüksek riskli PE hastalarında cer-rahi pulmoner embolektomi uygulanması tavsiye edilir. Proksimal arterdeki pıhtılarda, kateterle embolektomi ya da fragmantasyon gibi başarılı girişimsel tedavi hak-kındaki yayınlar çok küçük geriye dönük çalışmalar ve vaka sunumları ile sınırlı olsa da, trombolizin mutlak kontrendike olduğu ya da başarısızlıkla sonuçlandığı yüksek riskli hastalarda cerrahi tedaviye alternatif ola-bileceği düşünülebilir (4).

Kateter temelli girişimlerin amacı hızlıca PAB’ı, sağ ventrikül yüklenmesini ve pulmoner vasküler direnci azaltmak, sistemik perfüzyonu artırmak ve sağ ventri-kül fonksiyonlarını düzeltmektir. Hemodinamik olarak stabil olan hastaya girişimsel tedavi uygulanmamalı, ancak sağ ventrikül (SV) disfonksiyonu varsa (SKB düze-yi göz önüne alınmaksızın) girişimsel tedavi önerilmek-tedir. Perkütan kateter temelli teknikleri seçilmiş masif ve submasif PE’li hastalarda ana pulmoner arter ya da büyük dallarındaki tam ya da kısmi tıkanıklıkları açarak hayat kurtarıcı olmaktadırlar (12).

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(50-57) TAŞOLAR ve ark.Akut Pulmoner Embolide Perkütan Girişimsel Teknikler

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(50-57)TAŞOLAR ve ark.Akut Pulmoner Embolide Perkütan Girişimsel Teknikler

52

Kateter Temelli Girişim ModelleriKateter temelli trombektomi trombüsün çözünmesi, parçalanması, aspirasyonu veya bu üç metodun kombinasyonu ile sağlanır. Perkütan trombektomi teknikleri kateterlerle trombüsün aspirasyonu ile yapılan perkütan aspirasyon trombektomi ve trombüsün parçalanması ve uzaklaştırılmasını içeren mekanik trombektomi prosedürleri olmak üzere başlıca iki ana gruba ayrılır (13,14) (Tablo 1). Aspirasyon trombektomi işlemi çoğu girişimsel kardiyoloji ve radyoloji merkezlerinde kateterler ve kılavuz tellerle uygulanmasına karşın, mekanik trombektomi işlemi genellikle özelleşmiş cihazlar gerektirir.

Aspirasyon trombektomiAspirasyon trombektomi işlemi geniş lümenli kateterler (8-9 F) aracılığıyla bir şırınga ile elle negatif basınç uygulanarak trombüsün aspirasyonu mantığına dayanır. Geleneksel vasküler kılıflar büyük trombüs aspirasyonu için uygun değildir. Çünkü aspirasyon işlemi sırasında emilmiş büyük trombüs hemostatik kılıf içinde sıkışıp kalabilir. Bu nedenle, bu yöntem geniş trombüsü cerrahi işlem gerektirmeden, deri

yoluyla, geri almak için sökülebilir hemostatik kapaklı özel kılıf gerektirir.

Greenfield Embolektomi CihazıLazar Greenfield tarafından masif PE tedavisi için ilk dizayn edilmiş ve tek Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Endüstrisi onayı almış olan perkütan embolektomi cihazıdır. Kateter bir vakum sistemine bağlıdır, ve işlem trombüsün geniş bir enjektörle elle kateter ucundan aspire edilmesi prensibine dayanır. 46 masif PE hastası ile yapılan bir seride bu embolektomi cihazı ile yapılan işlemlerin başarı oranı % 76, 30 günlük sağkalımın ise % 70 olduğu tespit edilmiştir (15).

AngioVac aspirasyon sistemi Bir diğer aspirasyon trombektomi cihazı olan AngioVac sistemi (Vortex Medikal, Norwell, Massachusetts) geniş çaplı, kırılma ve kollapsa karşı dirençli perkütan uygulanan bir sistemdir. 25 F çapında vakumlu bir aspirasyon kataterine sahip olması ve işlem öncesi girişim yerinde cut-down ihtiyacı olması ve genellikle bir kalp damar cerrahisi ve/veya invaziv radyoloji uzmanı desteği gereksinimi nedeniyle bu işlem multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Geniş çaplı lümene sahip olduğundan dolayı da PE’den ziyade sağ atriyum ve SV’e ait trombüslerin aspirasyonunda da kullanılmıştır (16).

Trombüs Parçalanması (Mekanik Trombektomi)Bu tedavideki amaç trombüsü küçük parçalara ayırarak pulmoner vasküler direnci azaltmaktır. Pıhtının parçalanması ile yüzey alanı arttırılır ve böylece trombolitik ilaçların ve spontan intrinsik litik aktivitenin etkisi artırılmaya çalışılır. En büyük dezavantajı ise büyük tam tıkayıcı olmayan bir trombüsü parçalayarak hemodinamik bozulmaya neden olabilecek makroembolizasyon riskidir (17). Mekanik embolektomi işleminin ana ilkelerinden biri de parçalanma teknikleri ile diğer mekanik manevralar veya kateter temelli trombektomi metotlarının birleştirilmesidir (18).

Aspirasyon trombektomi; Greenfield Embolektomi Cihazı, AngioVac Aspirasyon Sistemi, Trombüs parçalanması (Mekanik Trombektomi); Rotasyonel Pigtail Kateter, Periferik Anjiyoplasti Balonu, Amplatz Trombektomi Cihazı,Reolitik trombektomi; Hidroliser Kateter, Anjiyojet Reolitik Trombektomi Sistemi, Oasis Kateter,Kombine Mekanizmalar; Aspirex Sistem, Rotarex Sistem,Ultrason ile hızlandırılmış trombolitik tedavi EkoSonik endovasküler sistem (EKOS)

Tablo 1. Kateter ile Girişim teknikleri.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(50-57) TAŞOLAR ve ark. Akut Pulmoner Embolide Perkütan Girişimsel Teknikler

53

Rotasyonel Pigtail KateterStandart pigtail kateterin kolay dönmesi için kılavuz te-lin ucunun en başlangıca yakın yan delikten çıkarılması ilkesiyle çalışır. En büyük dezavantajı makroembolizas-yon riskidir. Trombüsün mekanik parçalanması ile akti-ve yüzey alanı artırılarak litik ajanların etkisi güçlendi-rilmiş olur.Schmitz-Rode ve ark.’nın 20 masif PE’li hasta ile yap-tıkları bir çalışmada yalnız başına rotasyonel pigtail kateter ile rekanalizasyon her üç hastadan birinde sağ-lanmış olup, bu kateter ile trombüsün parçalanmasının hemodinamik bozuklukta hızlı ve güvenilir bir düzelme sağladığı ve cerrahi embolektomiye iyi bir alternatif olabileceği vurgulanmıştır (19).

Nakazawa ve ark.’nın 25 masif PE hastası ile yaptığı bir diğer çalışmada da rotasyonel pigtail kateter ile trom-büs parçalanmış ve takiben 8F perkütan koroner giri-şim (PKG) kılavuz kateter ile elle aspire edilmiştir. 25 hastanın 7’sinde rotasyonel pigtail kateter ile trombüs parçalanması sonrası ortalama PAB ve miller skorunda artış olmuş ancak aspirasyon sonrası hızla düzelmiş, 18 hastada ortalama PAB ve miller skoru parçalanma son-rası azalmış ancak aspirasyon sonrası bu düzelme daha da artmıştır. Sonuç olarak bu mekanik parçalanma ile kombine edilen litik tedavinin distal embolizasyona ve PAB’da artmaya neden olduğu, bunun da kısmi rekana-lizasyona ve hemodinamik düzelmeye olanak sağladığı belirtilmiştir. Bu nedenle trombüs parçalanması sonrası mümkünse basit PKG kılavuz kateterleri ile dahi olsa as-pirasyon önerilmektedir (20).

Periferik Anjioplasti BalonuMekanik trombüs parçalanmasının anjioplasti balonu ile yapıldığı bir çalışmada hastalara bu işlem sonrası int-rapulmoner ve sistemik ürokinaz verilmiştir. Herhangi bir hemorajik komplikasyon izlenmeyen işlemin başarı oranı % 85 olarak tespit edilmiştir. Bu sonuçlar işlemin etkinliğini destekler niteliktedir (21). Bilateral masif PE’li sunulan bir vaka bildiriminde hastaya uygulanan trombolitik tedavi sonrası herhangi bir cevap alınama-

ması üzere iliyak balon ajioplasti katateri ile trombüs parçalanması işlemi uygulanmştır. Bir olgu ile sınırlı da olsa hemodinamisi kararsız PE olgularında, balon kate-terlerinin antikoagulan ve trombolitik tedaviye eklen-mesinin gerekli olgularda önemli ve hayat kurtarıcı bir yöntem olabileceği vurgulanmıştır (22).

Amplatz Trombektomi CihazıAmplatz Trombektomi Cihazı (ATC) (Microvena tech-nologies, White Bear Lake, Minnesota) bir mil üzerine monte edilmiş bir çark (pervane) ve distal metal kap-sülden oluşan bir sistemdir. Elle veya mekanik olarak trombüs parçalanır, bir kısmı hızla dönen çarkın oluş-turduğu girdap ile (venturi etkisi) pıhtıyı kendine doğ-ru çeker, diğer Amplatz kateter sistemi ise parçaladığı trombüsü homojenize edip tekrar dolaşıma verir. Ağır hemoptizi en büyük dezavantajıdır ve bunun da perfo-rasyon, diseksiyon veya reperfüzyon hasarı sonucu olup olmadığı belli değildir. Ayrıca mekanik hemolize de ne-den olabilir.

ATC’nin masif PE hastalarında uygulanabilirliğinin araş-tırıldığı bir çalışmada, anjiografik olarak pulmoner trom-büsü dokümente edilen 9 hastanın 4’üne sadece ATC ile, diğer 5’ine de trombolitik (t-PA) ile kombine olarak uygulanmıştır. Miller skorunda anlamı düzelme izlen-miş ve ayrıca PAB trombektomi sonrası 57 mmHg’den 55 mmHg’ye düşerken, trombolitik tedavi eklendiğinde de 39 mmHg’ye gerilemiştir. Sonuç olarak ATC’nin akut masif PE hastalarının tedavisinde güvenilir ve uygulana-bilir olduğu vurgulanmıştır (23).

Reolitik trombektomi Reolitik trombektomi işleminde ilke olarak yüksek hız-da salin jeti verilerek venturi etkisi oluşturulur, trombüs parçaları uzaklaştırma lümeni yardımıyla dışarıya alınır. Reolitik trombektomi kateterlerinden bazıları olan An-jiyojet (Possis Medical, Minneapolis, Minn), Hidroliser (Cordis, Johnson and Johnson, Miami, Fla.) ve Oasis (Boston Scientific Galway, Ireland) modelleri benzer mekanizmalarla çalışır.

54

Şu anda mevcut hidrodinamik kateter cihazların hiçbiri büyük ölçekli pulmoner arter tedavisi için tasarlanmamıştır, buna rağmen bazı masif PE tanısı alan hastalarda başarıyla kullanıldığı küçük vaka serileriyle belirtilmiştir. Bu sistemler çok güvenlidir, parçalanmış pıhtı aspire edilir ve distal emboliye yol açmaz.

Anjiyojet cihazı trombüs içine darbeli güç püskürtme tekniği (Power-Pulse spray technique) kullanarak trombolitik ajanların lokal enjeksiyonunu sağlar (24). Göğüs ağrısı, hemoliz, hemoglobinüri, bradiaritmi, kalp bloğu, hipotansiyon ve fatal hemoptizi gibi çeşitli istenmeyen yan etkileri mevcuttur. Bradikardi anjiyojet cihazına özgü bir yan etkidir. Muhtemelen adenozinin ve/veya potasyumun hemolize sekonder salgılanması veya işlem sırasında cihazın oluşturduğu titreşimler nedeniyle gelişmektedir. Genellikle 20 sn’den uzun süren uzamış trombektomi işlemi kalp bloğu ya da asistol ile sonuçlanır (18). PE’de kullanımına devam edilip edilmemesi konusunda hala bir belirsizlik vardır. Ancak geriye dönük 51 masif ve submasif PE hastasıyla yapılan bir çalışmada, hastalar klinik ve hemodinamik olarak şok, hipotansiyon ve SV yetmezliği olmak üzere üç gruba ayrılmışlar ve Anjiyojet cihazının bu hastalarda klinik sonlanım üzerine etkinliğini araştırmışlar ve sonuç olarak anjiyojet cihazının ehil ellerde akut masif ya da submasif PE hastalarında güvenli ve etkin bir şekilde kullanılabileceği belirtmişlerdir (25). Fava ve ark. başka bir reolitik trombektomi katater modeli olan Hidrolizer trombektomi cihazının akut masif PE hastalarında etkinliğini değerlendirdikleri çalışmalarında, 11 hastayı takip etmişler ve ortalama % 74 hastada başarılı trombüs aspirasyonu uygulandığını belirtmişlerdir. Ayrıca bir hastada hemoptizi, diğer bir hastada da ikincil PE’ye bağlı ölüm gerçekleştiğini bildirmişlerdir. Sonuç olarak bu cihazı ile elde edilen hemodinamik verilerle akut masif PE hastalarında uygulanabilirliğini vurgulamışlardır (26). Oasis kateteri özellikle periferik arter ve dializ dreftlerinde etkilidir (27,28). Masif PE hastalarında kullanımıyla ilgili yeterli veri yoktur.

Kombine MekanizmalarAspirex ve Rotarex mekanik trombektomi cihazları

(Straub Medical AG, Wangs, Switzerland) 6-14 mm boyuttaki arterlerde mekanik trombektomi için üretilmiş kateterlerdir. Bu cihazlar distal embolizasyonu engellemek için, mekanik trombüs parçalanması ve aktif negatif basınç uygulayarak trombüsün uzaklaştırılması işlemini birleştiren cihazlardır (29). Perforasyonu önlemek için ana ve lober pulmoner arterlere yapılmalıdır, segmental arterlere uygulanmamalıdır. 18 hastalık bir seride 11 hastaya Aspirex kateter ile mekanik trombektomi uygulanmış ve SKB’de belirgin artış ve ortalama PAB’da belirgin azalma tespit edilmiştir (30). Rotarex trombektomi cihazı ile mekanik trombektomi uygulanan 14 hastalık bir çalışmada, herhangi bir kompliasyon izlenmemesi ile birlikte, ortalama PAB’da ve Miller skorunda anlamlı düzelme tespit edilmiştir. Özellikle periferal arteriyal sistem için tasarlanan bu cihazın, akut masif PE tedavisinde de etkin bir şekilde kullanılabileceği vurgulanmıştır (31).

Ultrason ile Hızlandırılmış Trombolitik TedaviEkoSonik endovasküler sistem (EKOS)Ultrasonik enerji fibrine yayılarak distal embolizasyona neden olmadan fibrin liflerini inceltir ve gevşetir. Böylece plazminojen reseptör bölgeleri açığa çıkar. Trombüs geçirgenliği ve trombolitik penetrasyonu artar. Trombolitik ajanın etkisi hızlanır, düşük dozlarda ve hemolize yol açmadan pıhtıyı temizler. Ancak başarılı bir işlem için bir kaç saat gerekir (11).

Engelhart ve ark. tarafından yapılan geriye dönük analizde, orta ve yüksek riskli 24 PE hastasına uygulanan düşük doz ultrason ile hızlandırılmış trombolitik tedavi ile sağ ventrikül genişlemesinde ve pulmoner pıhtı yükünde hızla düzelme tespit edilmiştir (32). Lin ve ark. tarafından yapılan diğer bir analizde 33 hastada uygulanan kateter temelli trombolitik tedavi ile EKOS ile uygulanan ultrason ile hızlandırılmış trombolitik tedavi karşılaştırılmıştır. Tedavi ve klinik sonuçların benzer çıktığı çalışmada, EKOS tedavisi ile daha az trombolitik infüzyonu uygulanması ve daha az komplikasyon görülmesi bu tedavinin belirgin avantajı olarak gösterilmiştir (11).


55

Kateter temelli girişimler ile sistemik trombolitik veya antikoagülan tedavilerin karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalar yoktur. Kateter temelli trombek-tomi ile birlikte trombolitik ajan kullanımlarını analiz eden 348 vakalı bir sistematik derlemede, akut masif PE’de yalnız başına kateter temelli girişimle % 81 ora-nında olan klinik başarı oranının lokal trombolitik tedavi ile birleştirildiğinde % 95’lere kadar ulaştığı izlenmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda her üç tedavi modelinin de (aspirasyon trombektomi, trombüs parçalanması ve re-olitik trombektomi) akut masif PE tedavisinde iyi birer seçenek olabileceği belirtilmiştir (13).

Genel olarak kateter girişimlerine bağlı görülebilecek komplikasyonlar pulmoner arter ve dallarında disseksi-yon ya da perforasyon, perikard tamponad, hemoptizi, SV çıkış yolunda yaralanma, major kanama, distal em-bolizasyon, aritmi (ciddi bradikardi (özellikle Anjiyojet)), mekanik hemoliz (hipotansiyon ve pankreatit), reper-füzyon ödemi, kontrast madeye bağlı ve ponksiyon yeri komplikasyonlarıdır (14). Bazı aletlerin pulmoner arter-lere yerleştirilmesi, özellikle de sağ ana pulmoner arter tıkalıysa, el çabukluğu gerektirir. Daha küçük dallarda parçalamanın yarar sağlama olasılığının düşük olması, perforasyon riski ve daha narin yapılara zarar verme olasılığı nedeniyle kateter teknikleri yalnızca ana arter-lerde kullanılmalıdır. Başarılı trombüs parçalanmasını takiben çarpıcı bir hemodinamik düzelme elde edilebi-lir. Ancak hemodinamik düzelme sonrasında anjiyografi sonucuna bakılmaksızın işlemin hemen sonlandırılması önemlidir. Orta dereceli görünen anjiyografik değişikli-ğe rağmen, pulmoner kan akımında önemli bir düzelme olabilir (12,13). Mevcut kanıtlar olgu sunumları ya da hasta serileriyle sınırlıdır. Yayınların çoğunda girişim-sel tekniklerin çoğu trombolitik tedavi ile birleştirildi-ğinden bu tekniklerin hangisinin daha etkili olduğunu söylemek zordur. Masif PE hastalarında kateter temelli trombektomi işlemlerinin genellikle trombolitik tedavi mutlak kontrendike ise buna alternatif olarak, başarı-sız sistemik trombolitik tedaviye yardımcı tedavi olarak ya da acil cerrahi yapılamayacak durumlarda cerrahiye alternatif olarak düşünülmesi daha akılcı bir yaklaşım olacaktır.

KAYNAKLAR

1. Mroczek E, Lewczuk J. Clinical significance of anatomical and haemodynamical changes after acute pulmonary embolism. Kardiol Pol 2012;70(4):401-4.

2. Wood KE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121(3):877-905.

3. Lankeit M, Konstantinides S. Thrombolytic therapy for submassive pulmonary embolism. Best Pract Res Clin Haematol 2012;25(3):379-89.

4. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P, et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29(18):2276-315.

5. De Gregorio MA, Gimeno MJ, Mainar A, et al. Mechanical and enzymatic thrombolysis for massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2002;13(2 Pt 1):163-9.

6. Stambo GW, Montague B. Bilateral EKOS EndoWave catheter thrombolysis of acute bilateral pulmonary embolism in a hemodynamically unstable patient. South Med J 2010;103(5):455-7.

7. Arseven O. Akut pulmoner embolizm. Göğüs Hastalıkları Acilleri. Editörler: Ekim N, Türktaş H. Ankara 2000, Bilimsel Tıp Yayınevi, s:247-65.

8. Stein PD, Henry JW. Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108(4):978-81.


13. Skaf E, Beemath A, Siddiqui T, Janjua M, Patel NR, et al. Catheter-tip embolectomy in the management of acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 2007;99(3):415-20.

14. Kucher N. Catheter embolectomy for acute pulmonary embolism. Chest 2007;132(2):657-63.

15. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM, Wakefield TW. Long-term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg 1993;18(3):450-7.

16. Todoran TM, Sobieszczyk PS, Levy MS, et al. Percutaneous extraction of right atrial mass using the Angiovac aspiration system. J Vasc Interv Radiol 2011;22(9):1345-7.

17. Banovac F, Buckley DC, Kuo WT, et al. Technology Assessment Committee of the Society of Interventional Radiology. Reporting standards for endovascular treatment of pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2010;21(1):44-53.

18. Engelberger RP, Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism. Circulation 2011;124(19):2139-44.

19. Schmitz-Rode T, Janssens U, Duda SH, Erley CM, Günther RW. Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000;36(2):375-80.

20. Nakazawa K, Tajima H, Murata S, Kumita SI, Yamamoto T, Tanaka K. Catheter fragmentation of acute massive pulmonary thromboembolism: distal embolisation and pulmonary arterial pressure elevation. Br J Radiol 2008;81(971):848-54.

21. Fava M, Loyola S, Flores P, Huete I. Mechanical fragmentation and pharmacologic thrombolysis in massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 1997;8(2):261-6.

22. Kanadaşı M, Tasal A, Demir M, Bozkurt A, Poyrazoğlu H, Acartürk E. Masif pulmoner emboli olgusunda iliyak balon anjiyoplasti ile trombüs parçalanması. Anadolu Kardiyol Derg 2008; 8(4): 306-14.

23. Müller-Hülsbeck S, Brossmann J, Jahnke T, et al. Mechanical thrombectomy of major and massive pulmonary embolism with use of the Amplatz thrombectomy device. Invest Radiol 2001;36(6):317-22.

24. Allie DE, Hebert CJ, Lirtzman MD, et al. Novel simultaneous combination chemical thrombolysis/rheolytic thrombectomy therapy for acute critical limb ischemia: the power-pulse spray technique. Catheter Cardiovasc Interv 2004;63(4):512-22.

25. Chechi T, Vecchio S, Spaziani G, et al. Rheolytic thrombectomy in patients with massive and submassive acute pulmonary embolism. Catheter Cardiovasc Interv 2009;73(4):506-13.

26. Fava M, Loyola S, Huete I. Massive pulmonary embolism: treatment with the hydrolyser thrombectomy catheter. J Vasc Interv Radiol 2000;11(9):1159-64.

27. Sahni V, Kaniyur S, Malhotra A, et al. Mechanical thrombectomy of occluded hemodialysis native fistulas and grafts using a hydrodynamic thrombectomy catheter: preliminary experience. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28(6):714-21.

28. Takahashi N, Kuroki K, Yanaga K. Percutaneous transhepatic mechanical thrombectomy for acute mesenteric venous thrombosis. J Endovasc Ther 2005;12(4):508-11.

56


29. Horsch AD, van Oostayen J, Zeebregts CJ, Reijnen MM. The Rotarex® and Aspirex® mechanical thrombectomy devices. Surg Technol Int 2009; 18: 185-92.

30. Eid-Lidt G, Gaspar J, Sandoval J, et al. Combined clot fragmentation and aspiration in patients with acute pulmonary embolism. Chest 2008;134(1):54-60.

31. Liu S, Shi HB, Gu JP, et al. Massive pulmonary embolism: treatment with the rotarex thrombectomy system. Cardiovasc Intervent Radiol 2011;34(1):106-13.

32. Engelhardt TC, Taylor AJ, Simprini LA, Kucher N. Catheter-directed ultrasound-accelerated thrombolysis for the treatment of acute pulmonary embolism. Thromb Res 2011;128(2):149-54.

57


58

ÖZET

Tinea inkognito yanlış tanı alıp, sistemik ya da topikal kortikosteroid uygulanmış, der-matofit infeksiyonları için kullanılan bir terimdir. Olgularımızda dermatofit infeksiyonu yüz bölgesinde yerleşmişti. Steroid kullanma hikayeleri pozitifti. Mikroskopik bakılarında mantara ait hifa ve sporlar gözlendi. Uyguladığımız sistemik ve topikal antimikotik teda-viye iyi yanıt verdi. Sonuç olarak, tinea inkognito nadir görülen bir tablo olmayıp ampirik uygulanan steroid tedavileri nedeniyle farklı klinik şekillerde görülebilir. Bu nedenle ati-pik, eritemli ve pullanan plakları olan olgularda dermatofitoz varlığının akılda tutulması gerektiği ve uygun antifungal tedavi ile iyileşme sağlanabileceği unutulmamalıdır.

Anahtar kelimeler: Tinea, Glukokortikoidler, Dermatit

ABSTRACT

Tinea incognito is used to describe dermatophyte infections that diagnosed incorrectly and treated with topical or systemic corticosteroids. Two patients with dermatophyte infections in facial ocalization are presented. They had a history of treatment with steroids. Microscobic examination revealed hyphae and spores. The patients responded to topical and systemic antimicotic treatment. As a result, tinea incognito is not a rare clinical entity and can be presented with different clinical forms due to ampirical steroid treatments. Thus, in the cases of atypical, erythematous and scaly plaques, it should not be forgetten that the existence of dermatophytosis should be kept in mind and recovery can be achieved with appropriate antifungal therapy.

Key Words: Tinea, Glucocorticoids, Dermatitis


Emine Çölgeçen Özel, Yrd.Doç.Dr.

Çiğdem Kader, Yrd. Doç. Dr.

Mehmet Balcı, Yrd. Doç. Dr.

Ayşe Erbay, Prof. Dr.

İletişim:

Yrd.Doç.Dr. Emine Çölgeçen

Özel,

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Dermatoloji Anabilim Dalı,

Yozgat

Tel: 0 354 212 7060

e-mail:

[email protected]

YÜZ BÖLGESİNDE YERLEŞMİŞ İKİ TİNEA İNKOGNİTO OLGUSU

Two Cases of Tinea Incognito with Facial Localization

Emine Çölgeçen Özel1, Çiğdem Kader2, Mehmet Balcı2, Ayşe Erbay2


Fakültesi, Dermatoloji

Anabilim Dalı,

Yozgat


Fakültesi, İnfeksiyon

Hastalıkları Anabilim Dalı,

Yozgat

GİRİŞ

Topikal ya da sistemik steroid kullanımı sonucu tipik yü-zeysel mikoz kliniği değişen ve tanı güçlüğüne yol aça-bilen dermatofit enfeksiyonu ‘’tinea inkognito’’ olarak adlandırılır. Lezyon genellikle semptomsuzdur. Bazen kaşıntılı ya da ağrılı olabilir. Koyu kırmızı veya viyolese renkte olabilir. Papüler ve püstüler lezyonlar gözlene-bilir. Steroid uygulanmasından kaynaklanan atrofik bir görünüm alabilir. Tedavide sistemik antimikotik kullan-mak gerekmektedir.1-3

Olgu 1Otuziki yaşında kadın hasta, yüzünde yedi aydan beri devam eden, kızarıklık ve kaşıntı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hikayesinde ilk sağ yanakta kaşıntılı, made-ni para büyüklüğünde, kızarık döküntü çıktığını ifade etti. Bu şikayeti ile doktora giden hastaya nörodermatit teşhisi konup, topikal steroid ve sistemik antihistamin tedavisi başlanmış. İlaçları iki hafta kullanan hasta dö-küntülerinin artması üzerine tedaviyi bırakmış ve bir hekim önerisi olmaksızın ara ara farklı steroidli kremler kullanmaya devam etmiş.

Dermatolojik muayenesinde, yüzden boyuna doğru uzanan, kenar aktivitesi olan, eritem ve sukuam içeren plak tarzı lezyonlar vardı (Resim 1).

Hastanın özgeçmişinde ve soygeçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Sistemik muayenesi normaldi. Hastanın rutin laboratuvar tetkikleri normaldi. Lezyondan alınan kazıma materyalinin %20’lik KOH ile hazırlanan direkt mikroskopik bakısında mantara ait hifa ve sporlar göz-lendi ( Resim 1a). Hastaya bir ay süreyle 250 mg/gün oral terbinafin ve topikal antimikotik krem verildi. İki hafta sonraki kontrolünde lezyonun gerilediği gözlendi.

Olgu 2Elliyedi yaşındaki kadın hasta yüzünde kızarıklık ve ka-şıntı şikayetiyle kliniğimize başvurdu. Hikayesinde iki ay önce yüzde kaşıntı ve kepeklenme şikayetiyle doktora gittiğini ve ekzema tanısı konarak topikal steroid baş-landığını söyledi. Hasta şikayetinin düzelmediğini, ka-şıntısının giderek arttığını ve döküntüsünün yayıldığını

görerek üç hafta boyunca kullandığı ilacına ara verdiği-ni söyledi. Dermatolojik muayenede yüz orta hatta, eri-temli, sukuamlı, maküler lezyonlar gözlendi (Resim 2).

Öz ve soygeçmişinde özellik yoktu. Sistemik muayenesi normaldi. Rutin laboratuvar tetkikleri normaldi. Lez-yondan alınan kazıma materyalinin %20’lik KOH ile ha-zırlanan direkt mikroskopik bakısında mantara ait hifa ve sporlar gözlendi (Resim 2a).

Hastaya bir ay süreyle 250 mg/gün oral terbinafin ve to-pikal antimikotik krem başlandı. Üç hafta sonraki kont-rolünde lezyon tama yakın iyileşmişti.

Resim 1: Yüzden boyuna doğru uzanan, kenar aktivitesi olan, eritem ve sukuam içeren plak tarzı lezyon

Resim 1a: Çok sayıda mantar hifa ve sporları (%20’lik KOH ile hazırlanan preparattan direkt mikotik bakı).

59

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(58-61) ÇÖLGEÇEN-ÖZEL ve ark.Tinea İnkognito

TARTIŞMA

Klasik tinea korporisin lezyonu, kenar aktivasyonu olan, ortası solgun, üzerinde kirli-beyaz renkte skuam bulunan plak tarzındadır. Tinea inkognitoda ise yanlış uygulanan steroid tedavisi ile klinik görüntü değişir. Steroidlerin antiinflamatuvar etkileri aracılığıyla lezyo-nun eritem ve deskuamasyonunda bir miktar azalma ve pruritusta gerileme tariflenir. Zamanla lezyon keskin sı-nırını yitirir ve beklenenden de hızla çevreye doğru bü-yüme gösterir (2-6). Ayrıca tinea inkognito takrolimus ve pimekrolimus gibi topikal immünmodilatör ajanların kullanımına bağlı olarak da bildirilmiştir (7,8).

Papüler rozase, seboreik dermatit, follikülit, püstüler psoriazis, eritema migrans eritem ve deskuamasyon

olmaksızın alopesi, hipopigmente ve poikilodermik lez-yonlar şeklinde olgular bildirilmiştir (2,5,8-10). Tinea inkognitonun ayırıcı tanısında kontakt dermatit, psoria-zis, ekzema, pitriyazis rozea, likenoid dermatitler, lupus eritematozus, atopik dermatit ve bakteriyel infeksiyon-lar gibi pek çok hastalık yer almaktadır (3,4,7,11). Bizim hastalarımızın da yüz bölgesinde eritem ve skuam içe-ren lezyonları vardı. Tinea inkognitoda klinik görünüm-deki çeşitlilikler doğru tanı ve tedavinin gecikmesine neden olabilir.

Lokalize tinea korporis olguları topikal antifungal ajan-lara iyi cevap verirken tinea inkognito olgularının te-davisinde sistemik antifungal ajanlara gereksinim du-yulmaktadır. Terfinafin, itrakonazol ve flukonazol gibi azoller stratum korneumda biriktikleri için griseofulvi-ne tercih edilirler (2,7,9). Hastalarımızda bir ay sürey-le uyguladığımız oral terbinafin ve topikal antimikotik tedaviye olumlu yanıt aldık.

Burada vurgulanmasını gerekli gördüğümüz noktalar;

a. Tinea incognitonun kesin prevalansı bilinmemekle birlikte, ender görülen bir tablo değildir.

b. Farklı klinik şekillerde ortaya çıkabilir.

c. Hekim kaynaklı olgu sayısı az değildir; bu nedenle eri-temli, skuamlı hastalıklarda direkt tedavi başlanmadan önce dermatofit enfeksiyonları da ayırıcı tanıda düşü-nülmeli ve buna yönelik incelemeler yapılmalıdır.

d. Yalnızca topikal antimikotik tedavi ile 2-3 haftada iyileşebilecek lokalize dermatofit infeksiyonlarında uy-gulanan yanlış tedavi; tanıda gecikme, tedavi süresinde uzama ve sistemik tedavi gereksinimine neden olmak-tadır.

e. Gelişigüzel ilaç uygulamasına son verilmeli; ilaç reçe-te sorumluluğu yalnızca hekimde olmalıdır.

Resim 2: Yüz orta hatta, eritemli, sukuamlı maküler lezyon

Resim 2a: Çok sayıda mantar hifa ve sporları (%20’lik KOH ile hazırlanan preparattan direkt mikotik bakı).

60

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(58-61)ÇÖLGEÇEN-ÖZEL ve ark.Tinea İnkognito

KAYNAKLAR

1. Verma S, Heffernan MP. Fungal Diseases. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, eds. Dermatology in General Medicine, 7th ed. New York: McGraw Hill Inc; 2008. p.1807-21.

2. Aliağaoğlu C, Atasoy M, Balık Ö, Aktaş A, Özdemir Ş. Four cases of tinea incognito with different localizations. Türkderm 2006;40(1):26-8.

3. Çölgeçen E, Yıldırım Erdoğan N, Erdoğan Y. Pityriasis rosea like a case of tinea incognito. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2012;22(3):177-9.

4. Romano C, Asta F, Massai L. Tinea incognito due to Microsporum gypseum in three children. Pediatr Dermatol 2000;17(1):41-4.

5. Feder HM Jr. Tinea incognito misdiagnosed as erythema migrans. N Engl J Med 2000;343(1):69.

6. Şavk EB, Karaman GC, Şendur N. A case of tinea incognito. T Klin Dermatoloji 2001;11(1):30-3.

7. Trager JD. What’s your diagnosis? Nine-year-old girl with a pubic rash gone incognito. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19(4):307-12.

8. Serarslan G. Pustular psoriasis-like tinea incognito due to Trichophyton rubrum. Mycoses 2007;50(6):523-4.

9. Ferahbaş A, Atasavun Ç, Canöz Ö, Borlu M, Koç AN, Utaş S. A case of tinea incognito due to trichophyton rubrum. Türkderm 2005;39(3):204-7.

10. Kawakami Y, Oyama N, Sakai E, Nishiyama K, Suzutani T, Yamamoto T. Childhood tinea incognito caused by Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale mimicking pustular psoriasis. Pediatr Dermatol 2011;28(6):738-9.

11. Sánchez-Castellanos ME, Mayorga-Rodríguez JA, Sandoval-Tress C, Hernández-Torres M. Tinea incognito due to Trichophyton mentagrophytes. Mycoses 2007;50(1):85-7.

61

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(58-61) ÇÖLGEÇEN-ÖZEL ve ark.Tinea İnkognito

62

ÖZET

Arteriyel anevrizma tanısı sosyoekonomik ve teknolojik gelişmelere paralel olarak, ar-tan sıklıkla konabilmektedir. İliak anevrizmalar, üreterlere olan anatomik komşulukları nedeniyle, üriner sistem obstruksiyonuna neden olabilmektedir. Abdominal aort ve iliak arter anevrizma kompresyonu sonucu oluşan tek taraflı üreter obstruksiyonlu, böbrek yetmezliği bulunan olgunun magnetik rezonans (MR) ürografi ile değerlendirilmesini sunuyoruz. Anahtar kelimeler: Aort anevrizmasi, Abdominal, Iliak arter, Ürografi

SUMMARY

With increasing socio-economic and technological development, arterial aneurysms are more frequently diagnosed. Due to anatomical neighborhood with ureters, iliac aneurysms can cause urinary system obstruction. We report a case with unilateral hydroureteronephrosis and renal failure as a result of abdominal aorta and iliac artery aneurysm evaluated by magnetic resonance (MR) urography. Key words: Aortic aneurysm, Abdominal, Iliac artery, Urography

GİRİŞ

Abdominal aort anevrizmasının (AAA) prevalansı tüm popülasyonda %1-4’tür (1). 65 yaş üstü erkeklerde %5-9 oranında görülür (2). Hastalığın doğal seyri progresif genişleme ve rüptürdür (3). Literatürde anevrizmaya bağlı üreteral obstrüksiyon %20-40 oranında görülmekte olup, bunların yaklaşık yarısında obstrüktif üropati gelişmektedir (4). Üriner sistem obstrüksiyonlu erişkin hastalarda günümüzde direk üriner sistem grafisi, ultraso-nografi, intravenöz ürografi, bilgisayarlı tomografi, sintigrafi ve magnetik rezonans (MR) ürografi gibi görüntüleme teknikleri kullanılır. Bu tekniklerin seçiminde hasta kliniği, yan etkiler, maliyet, gözlenerek karar verilir. Ultrasonografide insidental saptanan sağ hid-roüreteronefrozlu ve böbrek yetmezliği olan olgumuzda MR ürografi ile değerlendirme sunulmuştur.


Serhat Tanık, Yrd. Doç. Dr.

Kürşad Zengin, Yrd. Doç. Dr.

Mesut Gürdal, Prof. Dr.

Aylin Okur, Yrd. Doç. Dr.

Betül Zengin, Uzm. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Serhat Tanık

Bozok Üniversitesi

Uygulama ve Araştırma

Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı,

Yozgat

Tel: 0 505 9504843

e-mail:

[email protected]

ABDOMİNAL AORT VE İLİAK ARTER ANEVRİZMA KOMPRESYONUNA SEKONDER GELİŞEN HİDROÜRETERONEFROZLU OLGUNUN, MR ÜROGRAFİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ : OLGU SUNUMU

Evaluation of Hydronephrosis with Abdominal Aort and Iliac Artery Aneurysm by Using mr Urography : Case Report

Serhat Tanık1, Kürşad Zengin1, Mesut Gürdal1, Aylin Okur2, Betül Zengin3


Fakültesi, Üroloji Anabilim

Dalı,

Yozgat


Fakültesi, Radyoloji Anabilim

Dalı,

Yozgat

3Yozgat Devlet Hastanesi,

Radyoloji Kliniği

Yozgat

63

OLGU SUNUMU

Sağ bacakta ve lomber bölgede ağrısı olan hastada yapılan ultrasonografide sağ hidroüreteronefroz sap-tanarak hastanemize sevk edilmişti. Yapılan fizik mu-ayenesinde sağ kostovertebral açı hassasiyeti olduğu görüldü. Kan değerlerine bakıldığında üre değerinin 40 mg/dL (6-26), kreatinin düzeyinin 1.5 mg/dL (0.3-1.4), ve hemoglobin değerinin 8.3 g/dL (12-18) olduğu gö-rüldü. Çekilen direk üriner sistem grafisinde belirli bir patoloji saptanmadı. Tüm batın ultrasonografisinde hepatik venler ve inferior vena cava dilatasyonu, kara-ciğer segment 4 B duvar kalsifikasyonu gösteren solid yumuşak doku lezyonu (tip 4 hidatik kist), intrahepatik safra kanalları dilatasyonu, sağda grade 3 hidronefroz korteks kalınlığı azalması, sol böbrekte 17 mm’lik kor-tikal kist izlendiği belirtildi. Hastanın kreatinin düzeyi yüksek olması nedeniyle ivp veya kontrastlı BT planlan-madı. Hastaya günümüzde obstruktif üropatide güve-nirliliği saptanmış MR ürografi tetkiki yapıldı. Çekilen MR ürografide sağ böbrekte ileri derece hidronefroz, parankimal incelme ve sağ üreterde iliak çapraz loka-lizasyonuna kadar dilatasyon olduğu görüldü. Hastada görülen sağ hidroüreteronefrozun abdominal aorta ve iliak arterlerde izlenen anevrizmaya bağlı geliştiği düşü-nüldü. (Figür 1 ve 2)

TARTIŞMA

Üriner sistemde obstruksiyonlar, böbrek, üreter, me-sane ve üretra gibi çeşitli seviyelerde dışarıdan komp-resyon veya lümen içersinden kaynaklanan konjenital ve edinsel nedenlerden kaynaklanabilir (5). Abdominal bölgede dıştan bası yapan tümörler, abdominal aort anevrizması, retroperitoneal fibrozis, geniş lenf nodu basıları gibi patolojiler dışarıdan bası yaparak üriner sistemde hidronefroza neden olabilmektedir (5). Bir çalışmada abdominal aort anevrizması olan 110 hasta içinde üreteral tutulum oranı %20.9 olarak bildirilmiştir (6). İliak anevrizma varsa bu oran %40’lara kadar çıka-bilmektedir (4).

İntravenöz ürografi (İVÜ), ucuz, yapılması kolay, iyi re-zolüsyona sahip ve böbreğin hem anatomik hem de fonksiyonel durumu hakkında önemli bilgiler veren bir yöntem olduğundan, üriner trakt anomalilerinin de-ğerlendirilmesinde halen birincil görüntüleme yöntemi olarak kullanılmaktadır.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(62-65) TANIK ve ark. İliak Anevrizmaya Bağlı Hidroüreteronefroz

Fig. 1. MR ürografide sağ hidronefrotik böbrek.

Fig. 2. MR ürografide sağ üreter dilatasyonu ve aort anevrizması.

Ancak böbrek yetmezliği, gebelik ve kontrast madde alerjisi gibi durumlarda İVÜ’nün kontrendike olması, barsak gazlarının ve kemik yapıların süperpozisyonu ve radyolüsen taşları gösterememesi önemli limitasyonlarıdır (7). Ultrasonografi, böbrek ve mesane morfolojisi hakkında bilgi verir, dilate sistemleri gösterebilir ancak fonksiyon bilgisi vermez ve üreterleri bütünüyle görüntüleyemez. Bilgisayarlı tomografi (BT) teknolojisindeki gelişmeler ile, renal tümör, travma ve taş hastalığının görüntülenmesinde BT’nin yeri daha da önem kazanmıştır. İyonizan radyasyon ve iyotlu kontrast madde kullanılması bu yöntemin dezavantajlarıdır. Nükleer sintigrafi böbrek fonksiyonları hakkında bilgi verir ve renal skarın gösterilmesinde çok duyarlı bir tekniktir, ancak uzaysal rezolüsyonu düşük ve iyonizan radyasyon kullanılan bir yöntemdir (8). Hastanın radyasyona maruz kalmaması, çoğu zaman kontrast madde kullanılmaması ve kullanıldığında da kullanılan maddenin ancak ciddi böbrek yetmezliği durumlarında sistemik toksisite riski olması nedeni ile MR daha güvenli bir inceleme metodudur. Tek dezavantajı pahalı oluşudur (9).

MR ürografide ise genellikle İVÜ ile kıyaslanabilir şekilde iyi kalitede görüntüler elde edilebilmekte olup inceleme süresi de oldukça kısadır (10, 11). Statik-sıvı MR ürografide ortalama görüntüleme süresi 6.5 dakika olup İVÜ‘den belirgin olarak kısa, ultrasonografi ile karşılaştırılabilir bir süredir (11).Olgumuzda var olan böbrek yetmezliği nedeniyle kontrast madde verilmedi. Hastanın yaşlı olması, taş hastalığı öyküsü olmaması, sağ bacak ağrısı olması nedeniyle hastada ön planda eksternal patolojiler düşünüldü, fakat intraluminal patolojilerin ekartasyonu amacıyla da MR ürografi yapıldı. Hastada çekilen MR ürografi, üreteral obstruksiyonunun abdominal ve iliak anevrizmalara ikincil geliştiğini, intraluminal patoloji olmadığını teyit etti. Hastanın genel anestezi alması yüksek riskli olduğu için, lokal anestezi altında üreteral stent takıldı.

Sonuç: Teknolojideki gelişmeler hastalara farklı tetkiklerle tanı konulabilmesine olanak sağlamasına

rağmen; maliyet, yan etki, hasta memnuniyeti gibi faktörler değerlendirildiğinde dikkatli ve pratik olmak zorunda olduğumuz bir gerçektir. Böbrek yetmezliğinin eşlik ettiği üreteral obstruksiyonlu olgularda, MR ürografi ayırıcı tanıda klinisyenlere yol gösterici olabilmektedir.

KAYNAKLAR

1. Köcher M, Utíkal P, Koutná J, Bachleda P, Buriánková E, Herman M, et al. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms-6 years of experience with Ella stentgraft system. Eur J Radiol 2004;51(2):181-8.

2. García-Madrid C, Josa M, Riambau V, Mestres CA, Muntaña J, Mulet J. Endovascular versus open surgical repair of abdominal aortic aneurysm: A comparion of early and intermediate results in patients suitable for both techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28(4):365-72.

3. Akkersdijk GJ, Prinssen M, Blankensteijn JD. The impact of endovascular treatment on in-hospital mortality following non-ruptured AAA repair over a decade: a population based study of 16,446 patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004;28(1):41-6.

4. Simons PC, van Overhagen H, Bruijninckx CM, Kropman RF, Kuipers KC. Periaortitis with ureteral obstruction after endovascular repair of an abdominal aortic aneurysm. Am J Roentgenol 2002;179(1):118-20.

5. Küpeli S, Küpeli B. Üriner obstrüksiyonlar. In Anafarta K, Arikan N, Bedük Y, eds. Temel Üroloji. Güneş Kitabevi, Ankara, 1998:271-315.

6. Lacquet JP, Lacroix H, Nevelsteen A, Suy R. Inflammatory abdominal aortic aneurysms. A retrospective study of 110 cases. Acta Chir Belg 1997;97(6):286-92.

64

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(62-65)TANIK ve ark.İliak Anevrizmaya Bağlı Hidroüreteronefroz

7. Cronan JJ. Contemporary concepts in imaging urinary tract obstruction. Radiol ClinNorth Am 1991;29(3):527-42.

8. Avni EF, Bali MA, Regnault M, DamryN,Degroot F, Metens T, et al. MR urography in children. Eur J Radiol 2002; 43(2):154-66.

9. Oyar O, Gülsoy UK, Yeşildağ A, Yıldız M, Baykal B, Köroğlu M. Magnetik Rezonans Görüntüleme. In Oyar O, Gülsoy U. Tıbbi Görüntüleme Fiziği. SDÜ Tıp Fakültesi, Isparta, 2003, 296-300.

10. Tang Y, Yamashita Y, Namimoto T, Abe Y, Nishiharu T, Sumi S, et al. The value of MR urography that uses HASTE sequences to reveal urinary tract disorders. AJR Am J Roentgenol 1996;167(6):1497-502.

11. Karaali K, Çevikol C, Dündar F, Şenol U, Danışman A, Bircan O. Üriner system obstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde MR Ürografi. Türk Üroloji Dergisi 2004;3(3):354-9.

65

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(62-65) TANIK ve ark. İliak Anevrizmaya Bağlı Hidroüreteronefroz

66

ÖZET

Alt ekstremitenin orta 1/3 bölümündeki doku eksikliklerinin lokal onarım seçenekleri nispeten sınırlıdır. Bu bölgenin rekonstrüksiyonunda lokal seçenekler arasında bulunan safen flep, son dönemlerde ters akımlı olarak daha da popüler olmuş ve alt eksremite distalinde kullanım alanı bulmuştur. Alt ekstremitede diz çevresi yumuşak doku defekt-lerinin onarımı için proksimal tabanlı safen flep fonksiyonel herhangi bir kayba neden olmadan kolaylıkla uygulanabilecek uygun bir alternatif olarak ön plana çıkmaktadır.

Anahtar kelimeler: Patella, Yumuşak doku travmaları, Cerrahi flepler

ABSTRACT

Local soft tissue reconstruction options of middle third of the lower extremity are relatively limited. The saphenous flap that is an option for this region of lower extremity is more popular in recent years as a reverse flow and has used for the distal part of the lower extremity. For the reconstruction of soft tissue defects around the knee proximally-based saphenousflap can easily be applied without causing any loss of function and seems to be a suitable alternative.

Key words: Patella, Soft tissue injuries, Surgical flaps

GİRİŞ

Alt ekstremitenin orta 1/3’ ündeki doku eksikliklerinin onarımı travma cerrahisinde sık karşılaşılan çözümü güç sorunlardan biridir. Diz ve popliteal bölgede bulunan doku defekti, kontraktür gibi yumuşak doku problemlerinin onarımı için tedavi alternatifleri nispeten sınırlıdır. Serbest doku aktarımları dışında kullanılabilecek lokal doku seçenekleri arasında bulunan safen flep son dönemde ters akımlı olarak daha popüler olmuş ve alt ekstremite distalinde kullanım alanı bulmuştur.(1)


Fikret Eren, Uzm. Dr.

Sinan Öksüz, Uzm. Dr.

Cenk Melikoğlu, Uzm. Dr.

Bilge Kağan Aysal, Uzm. Dr.

Ersin Ülkür, Uzm. Dr.

İletişim:

Uzm. Dr. Cenk Melikoğlu

İstiklal Cd. Paşa Apt. No: 15

Yenişehir, Şanlıurfa

Tel: +90 (414)318 60 60

e-mail:

[email protected]

DİZ ÇEVRESİ ONARIMI İÇİN AKILDA BULUNDURULMASI GEREKEN BİR ALTERNATİF: PROKSİMAL TABANLI SAFEN FLEP

An Alternate Flap to Keep in Mind to Repair Soft Tissue Defects Around the Knee: Proximally- Based Saphenous Flap

Fikret Eren1, Sinan Öksüz1, Cenk Melikoğlu2, Bilge Kağan Aysal1, Ersin Ülkür1

1GATA Haydarpaşa Eğitim

Hastanesi Plastik Cerrahi

Kliniği

İstanbul

2Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Plastik Cerrahi

Kliniği

Şanlıurfa

67

Acland tarafından 1981 de tanımlanan desenden geni-küler arterin safen dalı tarafından beslenen proksimal tabanlı safen flep yakın komşuluğunda bulunan yumu-şak doku defektlerinin onarımı ve serbest doku akta-rımları için güvenilir ve kolay uygulanabilir bir seçenek-tir (2,3). Bu çalişmada proksimal tabanlı safen flep ile patellar bölgedeki atonik yara onarımı olgusu sunuldu.

OLGU SUNUMU

20 yaşında erkek hasta çocukluk döneminde tandıra düşme sonucu, sağ patellar bölgesindeki yaralanması-na sekonder gelişen skar dokusu üzerindeki atonik açık yara nedeniyle kliniğimize başvurdu. Hasta belirtilen bölgesinde zaman zaman nüks eden ve iyileşmeyen ya-radan yakınmaktaydı (Resim-1). Planlanan operasyon-

da defektin büyüklüğünün ve lokalizasyonunun uygun olması nedeniyle proksimal tabanlı safen flep seçildi (Resim-2). Hastanın ameliyat öncesi onamları alındı. Operasyon spinal anestezi altında gerçekleştirildi. Has-ta sırt üstü pozisyonda opere edildi. Diz yarı fleksiyonda iken bacağa dışa rotasyon yaptırıldı. Öncelikle mevcut atonik yara debride edilerek sağlıksız dokular diz böl-

gesinden uzaklaştırıldı. Hastanın sağ patellar bölge me-dialinde 15x11 cm boyutlarında hazırlanan safen flep safen arter pedikülü üzeriden proksimal tabanlı olarak ada flebi şeklinde, sartoryus kasının altında safen arter ven identifiye edilerek ve bir miktar da iskeletize edile-rek kaldırılıp patellar bölgedeki defekt alanına adapte edildi. İnternal safen sinirin infrapatellar dalı da flebe dahil edilerek flebin duyusalığı muhafaza edilmeğe ça-lışıldı. Donör alan aynı taraf uyluktan alınan kısmi kalın-lıktaki deri grefti ile kapatıldı. 3 adet penröz dren yerleş-tirildi (Resim-3). Postoperatif 5. Günde grefti açıldı ve 12. günde flebin dikişleri alındı. Greft nedeniyle hasta ameliyat sonrası yedi gün boyunca yarım diz ateli ile ta-kip edildi. Hasta postoperatif 8. günde elastik bandaj uygulanarak mobilize edildi. Bu mobilizasyon başlangıç-ta günde 3 kez 10 ar dakika, 5. gün sonrasında gittikçe uzayan periodlarla yapıldı. Hasta ameliyat sonrası 15. gününe kadar koltuk deyneği yardımıyla mobilize oldu. Geç dönem takiplerde flebin lokal onarım için uygun bir seçenek olduğu diz gibi travmalara açık bir bölgede yeterli yumuşak doku desteği sağladığı gözlendi (Resim 4-5). Postoperatif diz ekleminde herhangi bir fonksi-yon kaybı izlenmedi ve duyu kaybına bağlı bir şikayet gelişmedi.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(66-69) EREN ve ark. Proksimal Tabanlı Safen Flep

Resim 1. Patellar bölgedeki atonik açık yaranın ameliyat öncesi görüntüsü.

Resim 2. Sağ diz medialinden planlanan safen flep.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(66-69)EREN ve ark.Proksimal Tabanlı Safen Flep

68

Resim 3. Proksimal tabanlı safen flep ile onarım. Flep donör alanı aynı bacak uyluk bölgesinden alınan kısmi kalınlıklı deri grefti ile onarıldı.

Resim 4. Sağ diz medialindeki flep donör alanının Postop 6. Aydaki görünümü.

Resim 5. Postop 6. Ayda safen flebin görüntüsü.

TARTIŞMA

Diz bölgesindeki yumuşak doku eksikliklerinin onarı-mında ince katlanabilir olduğu kadar sert kıvamlı sert cilt yapısına sahip flep seçeneklerinin kullanılması ge-rekmektedir (4). Patellar bölgedeki arteryel kan akımı-nın yetersiz olması ve kas dokusundan yoksun olması nedeniyle bu bölgenin yumuşak doku onarımları trav-ma cerrahların için içinden çıkılması zor problemden olmuştur (5). Diz bölgesi ve çevresinin yumuşak doku onarımında kullanılabilen diğer lokal seçenekler m. gastrokinemius, m.soleus m. tibialis anterior ve m. fle-xor digitorum longus kas flepleridir (6). Safen flep diz bölgesi yumuşak doku onarımları için kolay uygulanabi-lir ve güvenilir bir seçenektir. İnce dayanıklı fasyokutan doku desteği sağlaması ve patellar bölge onarımı için yeterli bir flep planlanabilmesi gibi avantajları vardır. Erişkin hastalarda flep genişliği 7-8 cm olacak biçimde planlanırsa donör saha primer olarak kapatılablir. Ancak daha geniş planlanan fleplerin donör sahalarının kapa-tılması için deri grefti gerekmesi ve duyu kusuru geliş-mesi dezavantaj olarak değerlendirilebilir (7).

69

SONUÇ

Bu olgu sunumu ile tarif edildiği zamandan günümüze çeşitli zamanlarda serbest ve lokal flepler olarak kul-lanım alanı bulmuş olan safen flebin diz bölgesi ona-rımlarında rutin biçimde kullanılabilecek bir alternatif olduğunu göstermek amaçlandı. Alt ekstremitede diz çevresi yumuşak doku defektlerinin onarımı için prok-simal tabanlı safen flep fonksiyonel herhangi bir kayba neden olmadan kolaylıkla uygulanabilecek uygun bir alternatif olduğu fikrine katılmaktayız.

KAYNAKLAR

1. Nenad t, Reiner W, Micheal S, Reinhard H, Hans H. Saphenous perfotaror flap for recontructive surgery in the lower leg and the foot: a clinical sutudy of 50 patients with posttraumatic osteomyelitis J Trauma 2010;68(5):1200-7.

2. Acland RD, Schusterman M, Godina M,Eder E, Taylor GI, Carlisle I. The saphenous neurovascular free flap. Plast Reconstr Surg 1981;67(6):763-74.

3. Karamürsel S. Celebioğlu S. Use of the medial side of the knee skin as a free flap : saphenous flap. Plast Reconstr Surg 2006, 117 (4):1308-14.

4. Wiedner M, Koch H, Scharnagl E.The superior lateral genicular artery flap for soft-tissue reconstruction around the knee: clinical experience and review of the literature. Ann Plast Surg 2011;66(4):388-92.

5. Kim YJ, Lee JW, Ko JH, Seo DG, Oh SJ, Jang YC. Reconstruction on Patellar Area with the Saphenous Island Flap J Korean Soc Planst Reconstr Surg 2006;033(05): 536-40.

6. Reddy V, Stevenson TR. MOC-PS(SM) CME article: lower extremity reconstruction. Plast Reconstr Surg 2008;121(4):1-7.

7. Koshima I, Endou T, Soeda S, Yamasaki M. The free or pedicled saphenous flap. Ann Plast Surg 1988;21(4):369-74.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(66-69) EREN ve ark.Proksimal Tabanlı Safen Flep

70

ÖZET

Primer santral sinir sistemi lenfoması (PSSSL), santral sinir sisteminde ortaya çıkan eks-tra nodal bir non-Hodgkin lenfoma (NHL) türüdür. Son yıllarda görülme sıklığı giderek artmaktadır. Tüm beyin tümörlerinin yaklaşık %5’ini, lenfomaların %1’ini oluşturmakta-dır. Tipik olarak yaşlı hastalığı olup, erkeklerde insidansı fazladır. PSSSL’ında radyoterapi (RT) sık uygulanmakta olup, tüm beyin ışınlaması (30–40 Gy) ve primer tümöre yönelik (10–20 Gy) lokal boost uygulaması, klinik ve radyolojik cevap oranını artırmaktadır. Sade-ce cerrahi uygulanan olgularda rekürrens riski daha yüksek olup, cerrahiye radyoterapi eklenen olgularda sağ kalım 12–18 ay iken kemoterapi ile birlikte kombine tedavi metod-ların uygulanması sağ kalım 37-60 aya kadar uzamaktadır. Bu yazıda kliniğimizde tedavi ettiğimiz üç olgu literatür eşliğinde tartışılarak sunuldu. Anahtar kelimeler: Santral sinir sistemi hastalıkları, Lenfoma, Non-Hodgkin, Radyote-rapi

ABSTRACT

Primary central nervous system (PCNS) lymphoma is defined as the lymphoma effecting only spinal axis and cranium without systemic symptoms. PCNS Non-Hodgkin’s lymphoma is representing 5 % of all primary brain tumors and occurring more frequently in the last years. It occurs frequently in patients with sporadic or acquired immunodeficiency syndromes, which traditionally have been treated with radiotherapy. For nonimmunosupression patients, whole brain Gray irradiation (30 to 40 Gy) with a 10–20 Gy local boost to the primary tumor is suggested. Whole-brain radiation therapy with a median survival of 12-18 months was regarded standard chemotherapy introduced combined modality treatment increasing median survival to 37-60 months. The clinical radiographic, pathologic features and prognosis of these rare cases are discussed.

Key words: Central nervous system diseases, Lymphoma, Non-Hodgkin, Radiotherapy


Yasemin Benderli Cihan, Uzm.Dr.

İletişim:

Uzm. Dr. Yasemin Benderli Cihan

Kayseri Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Radyasyon Onkoloji

Kliniği, Kayseri

Tel: 0 352 336 8884

e-mail:

[email protected]

PRİMER SANTRAL SİNİR SİSTEMİ LENFOMASI: ÜÇ OLGU SUNUMU

Primary Central Nervous System Lymphoma: Report of Three Cases

Yasemin Benderli Cihan

1Kayseri Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Radyasyon Onkoloji

Kliniği

Kayseri

71

GİRİŞ

PSSSL’ının çoğu B hücreli non-Hodgkin lenfoma olup göz, leptomeniksler ya da beyin parenkimini tutar (1–2). Son 20–30 yılda görülme sıklığında artış olmuştur. Özel-likle kazanılmış immün yetmezlik sendromu (AIDS) olan hastalarda görülme oranı daha yüksektir. Bu hastaların yaşamının 3. ve 4. dekatında görülür. Sporadik vakalara ise genellikle 5.-6. dekatlarda rastlanır (3). Hastalar, kit-lenin beyindeki lokalizasyonuna göre oluşan semptom-lar ile başvurur. Sıklıkla mental durum değişikliği, ba-şağrısı ya da nöbetler, fokal nörolojik bulgular ve daha periventriküler yapıları tutan kitle şeklinde ortaya çıkar. Semptomların başlamasından 3 ay kadar sonra tanı konulmuş olur (4). Tanı genellikle MRG ile konur. Nöro gürüntülemede; olguların hemen hemen hepsinde be-lirgin kontraslanma vardır (5). %5 hastada sistemik ya-yılım olabilir. Hastalarda tüm spinal MRG oftalmolojik muayene, abdominal BT, kemik iliği (Kİ) biyopsisi, ak-ciğer grafisi, BOS sitolojik incelemesi yapıldıktan sonra tedaviye karar verilir. BOS sitolojisi %42 hastada pozi-tif olmasına rağmen, genellikle semptomatik değildir (4-6). Sistemik lenfoma tedavisinde kullanılan rejimler, PSSSL’de kan-beyin bariyeri bozulmamış olduğu için et-kisizdir. Tedavisinde cerrahi, radyoterapi, kemoterapi uygulanır. Ortalama sağkalım 1-1.5 yıl, 5 yıllık toplam sağkalım yaklaşık %5’tir (1–4).

Radyoterapi, PSSSL’ında sıkça başvurulan bir tedavi yöntemi olup, asıl amaç makroskobik veya mikrosko-bik rezidü tümör hücrelerini eradike etmektir (4,7,8) Uygulanan tedaviler sayesinde sağkalım süresinde artış olmasına rağmen klinik seyir hala maligndir. Bu yazıda, ender görülen ancak akılda tutulması gereken bir has-talık olmasından dolayı, olgular eşliğinde literatür tek-rar gözden geçirildi.

OLGULARIN SUNUMU

Haziran 2005-Haziran 2008 tarihleri arasında Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyasyon Onkoloji Bö-lümünde primer SSS lenfoma tanısı ile başvuran hasta-lardır.

Olgu 1: Temmuz 2005 tarihinde sağ yüz felci, baş ağrı-sı, baş dönmesi şikâyetiyle Beyin Cerrahi polikliniğine başvuran 43 yaşında erkek hastadır. Fizik muayenesin-de sağ santral fasial paralizi mevcuttu. Tanı amacıyla çekilen kontrastlı beyin BT ve MRG’de sol frontal lobda lokalize 3 adet periferinde yaygın ödemin eşlik ettiği yoğun kontrast tutan lezyonlar saptandığı rapor edildi. Subtotal kitle eksizyonu sonrası patolojisi immün histo-kimyasal boyamalar sonunda NHL diffüz büyük B hücre-li lenfoma olarak rapor edildi. Tüm spinal kanalın MRG görüntüleri ve abdominopelvik BT incelemede tutulum olmadığı tespit edildi. Kemik iliği biyopsisi normosellü-ler ve tümoral infiltrasyon açısından negatif idi. BOS’un sitolojik incelemesinde patoloji tespit edilmedi. Yapılan testlerde HIV (-), EBV (-) ve Hbs Ag (-) bulundu. İlk önce De Angelis ile beraber Rituximab protokolü uygulandı. Bu kür uygulandıktan 3 hafta sonra kraniale RT (4–9. hafta arası) verildi. Tüm beyine 180 cGy/25 fraksiyon dozunda 45 Gy uygulandıktan sonra primer tümöre 1440 c Gy boost uygulandı. RT’den sonra kalan kemote-rapisi tamamlandı. Tedavi bitiminden sonra rezidü sap-tanması üzerine kitlesine yönelik Gamma-knife 20 Gy doz radyo cerrahi, idame tedavisi olarak 6 kür Prokar-bazin ve Vinkristin verildi. Takiplerinde lokal veya siste-mik nüks saptanmadı. Yirmi yedi ay takip edilen hasta myokard infarktüsü nedeniyle kaybedildi.

Olgu 2: Baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı şikâyetleri ile başvuran 47 yaşında bir erkek hastadır. Fizik muayene-de alt ektremitede hemiparezi mevcuttu. Tanı amacıy-la çekilen kontraslı BT ve MRG’de sağ temporalde, sağ parietooksipalde periferinde yaygın ödemin eşlik ettiği yoğun kontrast tutan lezyonlar saptandı. Olguya uygu-lanan total kitle eksizyonu sonra patolojisi diffüz büyük B hücreli lenfoma rapor edildi. Tüm spinal kanal MRG görüntüleri normaldi. Kemik iliği biyopsisi normosellü-ler ve BOS’un sitolojik incelemesi benign olarak değer-lendirildi. Yapılan testlerde HIV (-), EBV (-) ve Hbs Ag (-) bulundu.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(70-74) CİHANSantral Sinir Sistem Lenfoması

72

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(70-74)CİHANSantral Sinir Sistem Lenfoması

Bir kür De Angelis+ Rituximab uygulandıktan sonra olguya 180 cGy/fx ile 4500 cGy tüm beyin, primer tümöre 1440 cGy boost dozu uygulandı. RT sonrası kalan adjuvan kemoterapisi verildi. Olgunun değerlendirilmesinde progresyon saptanan hastaya tekrar kür başlandı ve iki kür uygulandı. Olgu ilk tanıdan itibaren 13 ay sonra emboli nedeniyle kaybedildi.

Olgu 3: Mart 2008, bir ay önce başlayan baş ağrısı, sol tarafta güçsüzlük, konuşma bozukluğu ile başvuran 28 yaşındaki erkek hastadır. Çekilen kranial BT ve MRG’de bazal ganglionlar düzeyinde, sağ infraventriküller parasantral yerleşimli ve sağ silvian korteks komşuluğunda kitleler saptanan hastaya sterotaktik biyopsi yapıldı. Patolojik tanıda NHL, B hücreli tip tanı konuldu. Yapılan testlerde HIV (-), EBV (-) ve Hbs Ag (-) bulundu. Sistemik tutulum tespit edilmeyen hastaya tüm kraniuma 36 Gy ve primer tümöre yönelik 9 Gy boost dozu RT uygulandı ve kemoterapi tedavisine başlandı. Tanıdan 10 ay sonra kemoterapiye bağlı komplikasyonlar nedeniyle, hasta kaybedildi.

TARTIŞMA

PSSSL vücudun herhangi bir yerinde primer odak ol-maksızın, tipik olarak beyin, spinal kord, göz ve beyin omurilik sıvısına lokalize olan nadir, ekstranodal NHL olarak tanımlanır (1,2). Geçen 30 yıl içinde tanı yön-temlerindeki gelişmelere ve immunsüpresif hasta sa-yılarının artışına bağlı olarak insidansı 10 kat artmıştır. Tipik olarak yaşlı hastalığı olup erkeklerde insidansı daha fazladır. Ortalama yaşı 52 olarak bildirilmektedir (1-4). Olgularımızın hepsinde immun yetmezlik veya immunsüpresif ilaç kullanma hikayesi olmamasına rağ-men genç hasta grubunda ve erkek hastaydı.

PSSSL tipik olarak serebral hemisferler içinde tek veya çok sayıda periventriküler kitle gelişimi görülür. Olgu-ların %15-40’da serebrumda multifokal lezyonlar orta-ya çıkabilir. Frontal lob ve periventriküler bölge en sık tutulan yerdir. Multipl olmaları, infiltratif seyirli olması ve daha çok derin yapıları tutması nedeniyle cerrahi

genellikle mümkün olmamaktadır. Bu yüzden, kesin tanı için sıklıkla steorataksik biyopsi önerilmektedir (1,3,6,8). Olgumuzun birine sterotaksik biyopsi yapı-lırken diğerlerine ise frontal bölge ve periventriküller çevreyi tuttuğundan dolayı subtotal ve total kitle ek-sizyonu yapılmıştır.

Tanı genellikle BT veya MRG ile konur. MRG’de kont-rast madde enjeksiyonu sonrası homojen ve diffüz tu-tulum, pamuk topu görünümü tipiktir. Bu lezyonlar sık-lıkla düzensiz sınırlı ve çevrelerinde yoğun ödem vardır. İmmun baskılanması olan hastalarda MRG’de kontras-lanma görülmeyebilir. Histolojik olarak PSSSL’nın ço-ğunluğu Working Formulation’a göre % 95’i B hücreli tip, intermediate ve yüksek gradlı lenfomalardır (1-7). Olgularımızın MRG’de kalın ve düzensiz tutulum mev-cuttu ve literatür ile uyumlu olarak hepsinde B hücreli lenfoma görülmüştür.

PSSSL’ın, sekonder sistemik tutulumundan ayırt etmek için sistemik tarama dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Bu hastalarda oftalmolojik muayene, BOS incelemesi, ab-dominal BT, tüm spinal kanalın MRG incelemesi, akci-ğer grafisi ve kemik iliği biyopsisi yapılmalıdır (4,8-11). Bizim olgularımızda da olası lenfoid proliferasyon alan-ları tarandı. Ancak SSS dışından herhangi bir malign proliferasyon alanına rastlanmadı.

Son yıllarda SSS lenfomalarında görülen artışa rağ-men, yaygın kabul gören bir standart tedavisi yoktur. Tedaviye genellikle RT ile başlanmaktadır. Hiçbir tedavi almayan hastalarda sağ kalım 3 hafta; destek tedavisi ile 3.3 ay; cerrahi tedavi ile 4.6 ay; tüm beyin ışınla-ması ile 12–18 ay; RT’ye Metotraksat eklenmesi ile 40 ay sağkalım elde edilir. Nadiren bu tip tümörlere sis-temik kortikosteroidlerin verilmesi, malign lenfositler için sitotoksik olduğundan dolayı, kısa süreli bile olsa PSSSL’nin gerilemesine hatta yok olmasına neden ola-bilir (5-9).

73

PSSSL’na en iyi yanıt radyoterapi olmakla birlikte sonuç-lar genellikle kötüdür. Başlangıçta radyasyona cevap olsa da hastaların çoğunda bir yıl içinde beyinde relaps görülür. RT için en uygun bir tedavi alanı, dozu, fraksiyon şeması bilinmemektedir (3,5,6,7,9,10). Bununla birlikte Radiation Therapy Oncology Group (RTOG), prospek-tif randomize yaptığı bir çalışmada tüm beyine 40 Gy daha sonra tümöre 20 Gy boost verilmiş, median sağ kalım 11.6 ay; 1 yıllık sağ kalım %48; 2 yıllık sağkalım ise %28 bulunmuştur. RT alanı içinde lokal başarısızlık %60, izole spinal relaps %5’den az bulunmuş, sonuç olarak yüksek performans durumu ve yaşın sağ kalım üzerinde etkisinin olduğunu ortaya konmuştur. Ayrıca bu çalış-mada ayrıca, beyin radyoterapisinde doz eskalasyonu ele alınmış, toplam sağkalımda belirgin artış olmadan geç yan etkilerde belirgin artış saptamışlardır. İdeal doz tüm beyine uygulanan 40–50 Gy olup <40 Gy’de sağ-kalım kötü, >50 Gy’de ise nörotoksisite artığını rapor etmişlerdir (7).

CHOP tedavisi sistemik NHL’da etkin olmasına rağmen PSSSL’da kötüdür. Yüksek doz metotraksat (MTX) kemo-terapisi, primer tedavinin esas parçası olmuştur (8-10). Dubuisson ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada RT + KT ve intratekal MTX kombine uygulanmış, hastaların %88’i hastalık nedeniyle veya tedaviye bağlı komplikas-yon nedeniyle kaybedilmiştir. Median sağkalım 13.9 ay bulunmuştur. Yalnız KT’ ye bağlı oluşan yan etki nede-niyle ölüm %23 oranında görülmüştür. Bu çalışmada kemoterapotik ilaçların içerisinde Metotraksatın bi-rinci sırada yer aldığı düşünülmüştür (12). Hayabuchi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hiçbir kemoterapi protokolünün diğerine üstünlüğü gösterilemediği bu hastaların %10’una MTX kemoterapisi uygulandığı hal-de bir avantaj gösterilememiştir. Aynı çalışmada sadece radyoterapi ile sistemik kemoterapi sonrası radyoterapi uygulanan hastalarda median ve 5 yıllık sağkalım açısın-dan istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (5). Ayrıca intratekal olarak uygulanan MTX’ın sağkalımda uzama olmadığı vurgulanmıştır. Olgularımız tüm krani-ale 36-45 Gy arasında kitleye ise 900-1440 cGy arasında radyoterapi almışlardır. Bütün olgularımız kemoterapi

tedavisi almış. Nüks ve progresyon gelişen olgularımız-da lokal başarısızlık görülmesinden dolayı tedaviye tek-rar başlanmıştır. Olgularımızda tümörler B-lenfosit or-jinli olup, hastalar immunsüpresif olmamasına rağmen, tümörlerin oldukça progresif seyir izlediği görülmüş ve yaşam süreleri 10-27 ay arasında sınırlı kalmıştır.

Sonuç olarak PSSSL’ın görülme sıklığı giderek artmakta eğilimdedir. Uygulanan radyoterapi ve kemoterapiye yüksek cevap oranları elde edilmesine rağmen prognoz kötüdür. Cerrahinin yeri başlıca histopatolojik tanı sağ-lamadan ibarettir. Etkili ve güvenli tedavi modellerinin seçilmesi için çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR

1. Batchelor T, Loeffler JS. Primary CNS lymphoma. J Clin Oncol 2006; 24(8): 1281-8.

2. O’Neill BP, Illing JJ. Primary central nervous system lymphoma. Mayo Clin Proc 1989; 64(8): 1005–20.

3. Panageas KS, Elkin EB, DeAngelis LM, Ben-Porat L, Abrey LE. Trends in survival from primary central nervous system lymphoma, 1975-1999: a population-based analysis. Cancer 2005; 104(11): 2466-72.

4. Wara WM, Bauman GS, Sneed PK, Larson DA, Karlsson UL. Brain, brainstem and cerebellum. In: Perez CA, Brady LW (eds). Principles and practice of Radiation Oncology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 777–828.

5. Hayabuchi N, Shibamoto Y, Onizuka Y. Primary central nervous system lymphoma in Japan: A Nationwide survay. Int. J Radiation Oncology Biol Phys 1999;44(2):265–72.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(70-74) CİHANSantral Sinir Sistem Lenfoması

6. O’Neill BP, Dinapoli RP, Kurtin PJ, Habermann TB. Occult systemic non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) in patients initially diagnosed as primary central nervous system lymphoma (PCSNL): how much staging is enough? J Neurooncol 1995; 25(1): 67–71.

7. Nelson DF, Martz KL, Bonner H, et al. NHL of the brain: Can high dose large volume radiation therapy improve survival? Report on a prospective trial by the RTOG: RTOG 8315. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23(1):247–8.

8. Deangelis LM, Yahalom J. Primary central nervous system lymphoma. In: de Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA (Eds) Cancer-Principles & Practise of Oncology. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2001: 2230–9.

9. Schultz C, Scott C, Sherman W, Donahue B, Fields J, Murray K, et al. Pre irradiation chemotherapy with CHOP for Primary CNS lymphomas. Initial report of RTOG protocol 88–06. J Clin Oncol 1996;14(2):556-64.

10. Blay JY, Conroy T, Chevreau C, Thyss A, Quesnel N, Eghbali H, et al. High dose MTX for the treatment of Primary cerebral lymphomas: Analysis of survival and late neurologic toxicity in a retrospective series. J Clin Oncol 1998;16(3): 864-71.

11. Abrey LE, Yahalom J, DeAngelis lm. Treatment for primary CNS lymphoma: the next step. J Clin Oncol 2000;18(17):3144-50.

12. Dubuisson A, Kaschten B, Lenelle B, et al. Primary central nervous system lymphoma report of 32 cases and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 2004;107(1):55-63.

74

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(70-74)CİHANSantral Sinir Sistem Lenfoması

75

ÖZET

Lityum depresyon, bipolar hastalıkların tedavi ve profilaksisinde kullanılmaktadır. Tedavi aralığı dardır ve yan etki görülmesi yüksek doz kullanımlarla sınırlı değildir. Lityum zehir-lenmeleri yaşamı tehdit eden durumlar ortaya çıkarabildiği gibi dirençli kognitif ve nö-rolojik bozukluklara da yol açabilir. Biz suisid amaçlı yüksek doz lityum alarak acil servise getirilen fakat diyalize rağmen kaybedilen hastayı sunmayı amaçladık. Anahtar kelimeler: Lityum, Zehirlenme, Acil tıp

SUMMARY

Lithium has been used in the prophylaxis and treatment of depression and bipolar disorder for years. Lithium has a narrow therapeutic range, and several well characterized adverse effects limit the potential usefulness of higher doses. Lithium toxicity may be life threatening, or result in persistent cognitive and neurological impairment. We aimed to present a patient admitted to the emergency department with high dose suicidal lithium intake and died although dialysis.

Key words: Lithium, Poisoning, Emergency medicine

GİRİŞ

Lityum 19. yüzyılın başında keşfedilmiş bir kimyasal ajandır ve güncel olarak bipolar affektif bozukluk ve depresyon tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Akut doz aşımı ise ölümle sonuçlanabilecek ciddi yan etkilere sahiptir. Terapotik indeksinin dar olması se-bebiyle, lityum kullanımında zehirlenme olasılığı anlamlı düzeydedir ve bu olası zehirlen-me gastrointestinal, kardiyovasküler, renal, endokrin ve çoğunlukla da nörolojik belirti-lere neden olur (1). Lityumun vücuttan atılımı için en önemli tedaviler sıvı replasmanı ve hemodiyalizdir. Özellikle lityum seviyesi 3.5 mEq/L yüksek veya eşlik eden böbrek yetmezliği olan, pulmoner ödem, konjestif kalp yetmezliği olan olgularda kullanılır (2). Biz yüksek doz lityum alarak nörolojik semptomlarla acil servise getirilen ve hemodiyaliz uygulanan olguyu sunacağız.


Sadiye Yolcu, Yrd. Doç.

Ayşe Örs, Uzm. Dr.

İletişim:

Yrd. Doç. Dr. Sadiye Yolcu

Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi

Acil Tıp Anabilim Dalı Yozgat

Tel: 0 5053596731

e-mail:

[email protected]

HEMODİYALİZE CEVAP VERMEYEN LİTYUM ZEHİRLENMESİ: OLGU SUNUMU

Lithium Intoxication Unresponsive to Hemodialysis: Case Report

Sadiye Yolcu1, Ayşe Örs2

1Bozok Üniversitesi

Tıp Fakültesi Acil Tıp

Anabilim Dalı

Yozgat

2Kırıkkale Yüksek İhtisas

Hastanesi Anesteziyoloji ve

Reanimasyon Kliniği

Kırıkkale

OLGU

Bilinç bulanıklığı nedeniyle 112 ile acil servise getirilen 43 yaşında erkek hastanın yakınlarından alınan anamne-ze göre, 2 saat kadar önce suisid amaçlı 16 adet 300 mg Lithuril (Lityum karbonat Koçak Farma, İstanbul) almış. Özgeçmişinde şizofreni tanısı olduğu ve tedavi için 15 yıldır bu ilacı kullandığı öğrenildi. Daha önce de suisid girişimi nedeniyle hastanede yattığı öğrenildi. Genel du-rumu kötü, şuuru kapalı olan hastanın kan basıncı: 140/ 80 mmhg, nabız: 116/dk, ateş:36.8 C, Glaskow Koma Skalası: 8 idi. Acil Serviste hastaya laboratuar tetkileri ve elektrokardiyografi (EKG) planlandı. EKG’si normal sinüs ritminde olan hastanın laboratuar bulguları WBC:16,00 Hb:14,6g/dl Hct:46,8% Plt:283 Glu:136,5mg/dl Ure:22,6mg/dl Cr:0,99mg/dl ALT:17,8U/L AST:27,38U/L Na:138,7mmol/L K:3,97mmol/L Ca:8,77mg/dl Kütle CK-MB:0,988(normal değer:0-5) Troponin T<3,00ng/ml (Özel referans aralıkları 0-14: negatif, 14-100:düşük düzeyde risk, >100:yüksek düzeyde risk) idi. Hasta takip ve tedavi için anestezi yoğun bakıma yatırıldı. Takiple-rinde, solunum sıkıntısı gelişen hasta, entübe edilerek senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV) modun-da mekanik ventilatöre bağlandı. Pentotal infüzyonu başlandı. Takiplerinde yaklaşık 24 saat sonra kasılmaları meydana geldi. Nörolojik semptomları olan hasta acil hemodiyalize alındı. Dış merkeze kan örneği gönderile-rek lityum düzeyi çalıştırıldı. Lityum 0,406 mEq/L geldi. Hastanın takiplerinde laoratuar bulgularında bir deği-şiklik olmadı. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları normal seyretti. Yatışının 4. Günü arrest olan hasta kardiyopul-moner resüsitasyona cevap vermedi ve eksitus kabul edildi.

TARTIŞMA

Lityum , bipolar bozukluğun tedavisi ve atakların ön-lenmesinde kullanılan, terapötik indeksi çok dar ve bu yüzden toksisite potansiyeli yüksek bir ilaçtır (3). 2.5 mmol/L üzerindeki serum Li düzeylerinde hafif, 2.5-3.5 mmol/L’de şiddetli ve 3.5 mmol/L’nin üzerinde ise ya-şamı tehdit eden toksisite gelişir (4). Akut toksisitede, erken dönemde bulantı, kusma, diyare gibi gastroin

testinal semptomlarla sık karşılaşılır. EKG değişiklikleri görülebilir. Merkezi sinir sistemine yavaş dağıldığından nörolojik semptomlar geç bulgudur (5). İdame Li teda-visi alan hastaların büyük %70-90’ında, tedavi sürecinin bir aşamasında intoksikasyon gelişir (6). Bu nedenle, Li toksisitesinin hekimlerce tanınması önemlidir. Lityu-mun farmakokinetik özellikleri nedeni ile, toksisitenin klinik etkileri intoksikasyon tipine göre değişir. Akut ze-hirlenmede semptomlar hızlı düzelirken, kronik intok-sikasyon ve kronik tedavide, akut intoksikasyondakine göre lityumun daha büyük oranı hücre içinde olduğun-dan, semptomlar daha şiddetlidir ve toksisite daha ya-vaş düzelir (7).

Lityum zehirlenmesi kadınlarda daha sık görülmektedir (5). Bizim vakamız erkek hasta idi ve yıllardır bu ilacı kullanmakta idi. Nörolojik semptomları ağırlıkta olan hastanın kardiyolojik açıdan bir bulgusu yoktu.

Lityum intoksikasyonunda tedavi açısından net bir kon-sensus oluşmamıştır (8,9). Serum konsantrasyonları ile klinik korele olmadığından, tedaviye klinik iyileşme yön vermektedir (5,7). Olgumuz nörolojik semptomları olması nedeniyle yoğun sıvı replasmanı ve acil hemo-diyalize alınmıştır. Fakat serum lityum düzeyi düşük gelmesi yine literatürle uyumlu olarak hastanın kliniğini yansıtmamıştır. Lityum zehirlenmesinde hemodiyaliz endikasyonları şiddetli nörotoksisite işaret ve semp-tomları, lityum toksisitesi işaret ya da semptomları ve böbrek yetmezliği, toksisite işareti az olan ya da olma-yan, ancak sodyum replasman tedavisini tolere ede-meyecek durumlardır (örn. konjestif kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği, pankreatit ya da sepsis vakaları) (5). Biz, hastamıza özgeçmişinde kalp yetmezliği gibi bir hastalık bulunmaması nedeniyle normalden fazla sıvı replasmanı yaptık. Fakat epileptik nöbeti nedeniyle acil diyaliz uygulanan hastanın klinik seyrinde bir düzelme gözlenmedi. Hasta yoğun bakımda dördüncü günde kaybedildi.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(75-77)YOLCU ve ark.Lityum Zehirlenmesi

76

77

SONUÇ

Akut lityum intoksikasyonunun tedavisinde serum düzeyleri değil, semptomlar ve hastanın genel durumu dikkate alınmalıdır. Acil doktoru ve hastanın yatışında onu takip eden doktor, alacağı hikaye, lityum düzey takipleri ve hastanın kliniği ile intoksikasyonun şiddetini belirlemeli ve tedavi yaklaşımını ona göre belirlemelidir.

KAYNAKLAR

1. Hopkins HS, Gelenberg AJ. Serum lithium levels and the outcome of maintenance theraphy of bipolar disorder. Bipolar Disorders 2000;2(2):174-9.

2. Havle N, İlnem MC, Yener F, Cengiz Dayan C. Serum Lityum seviyesi Çok Yüksek Olan Hastaların Prognozu Kötü Olmayabilir. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2009;19(3):206-7.

3. Peces R, Fernández EJ, Regidor D, Peces C, Sánchez R, Montero A, et al. Treatment of acute lithium intoxication with highflux haemodialysis membranes. Nefrologia 2006; 26(4):372-8.

4. Timmer RT, Sands JM. Lithium intoxication. J Am Soc Nephrol 1999;10(8):666-74.

5. Greller HA. Lithium: In Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, Howland MA, Lewin N, Nelson L (editors). Goldfrank’s toxicologic emergencies. New York: McGraw-Hill, 2006, 1052-8.

6. Sadosty AT, Groleau GA, Atcherson MM. The use of lithium levels in the emergency department. J Emerg Med 1999; 17(5):887- 91.

7. Jaeger A, Sauder P, Kopferschmitt J, Tritsch L, Flesch F. When should dialysis be performed in lithium poisoning? A kinetic study in 14 cases of lithium poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1993; 31(3):429-47.

8. Scharman EJ. Methods used to decrease lithium absorption or enhance elimination. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35(6):601-8.

9. Bailey B, McGuigan M. Comparison of patients hemodialyzed for lithium poisoning and those for whom dialysis was recommended by PCC but not done: What lesson can we learn? Clin Nephrol 2000;54(5):388-92.

Bozok Tıp Derg. 2013,2:(75-77) YOLCU ve ark.Lityum Zehirlenmesi

Bozok Tıp Dergisi

BOZOK TIP DERGİSİ

Yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Bu form ile yazar(lar) bildirir ki:

1. Yayın hakları yazının sınırsız olarak basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikrofilm, elekt-ronik form (offline, online) veya başka benzer reprodüksiyonlarını kapsamaktadır.

2. Ben (biz) makale ile ilgili herhangi bir konuda ortaya çıkabilecek herhangi bir çıkar çatışması veya ilişkisi olduğu durumlarda, makale yayınlanmadan önce Bozok Tıp Dergisi editörünü bilgilendirmeyi taahhüt ediyorum(z). Bu ilişki ilaç firmaları, biyomedikal alet üreticileri veya ürün veya hizmetleri makalede geçen konular ile ilgili olabilecek veya çalışmayı destekleyen diğer kuruluşları kapsamaktadır.

3. Yazar(lar) makaleyi herhangi bir dağıtım amacı ile herhangi bir şekilde çoğaltmak istediğinde Bo-zok Tıp Dergisi’nden izin almak zorundadır. 4. Biz aşağıda isim ve imzaları bulunan yazarlar, Bozok Tıp Dergisi’nde yayınlanmak üzere gönderdi-ğimiz yazımızın original olduğunu; eşzamanlı olarak herhangi bir başka dergiye değerlendirilmek üzere sunul-madığını; daha önce yayınlanmadığını; gerekli görülen düzeltmelerle birlikte hertürlü yayın hakkımızı, yazı yayına kabul edildiği taktirde “Bozok Tıp Dergisi”ne devrettiğimizi kabul ederiz.

Makaledeki Sırasıyla

Yazarın Adı Soyadı İmza Tarih

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.


BOZOK MEDICAL JOURNAL

Copyright transfer and conflict of interest statement

This statement should be signed and submitted online with the signs of all authors to the “Bozok Medical Journal” (Bozok Tıp Dergisi) during manuscript submission.

Article Title:

Manuscript Number:

With this form all author(s) certify and accept that:

1. The copyright covers unlimited rights to publish, reproduce and distribute the article in any form of reproduction including microfilm electronic form (online, offline) and any other forms.

2. We grant to inform the editor of the Bozok Medical Journal about real or apparent conflict(s) of interest that may have a direct bearing on the subject matter of the article before the article is published. This pertains to relationships with pharmaceutical companies, biomedical device manufacturers or other corporation whose products or services may be related to the subject matter of the article or who have sponsored the study.

3. Author(s) must obtain permission from the Bozok Medical Journal to reproducethe article in any medium for distribution purposes.

4. The author(s) undersigned hereby declare that the manuscript submitted forpublication in the Bozok Medical Journal is original; has not previously been publishedelsewhere nor is it under consideration by any other journal; and agree to transfer allcopyright ownership to the “Bozok Medical Journal” effective upon acceptance of themanuscript for publication with all necessary revisions

In the order that they appear in the manuscript

Author Name Surname Sign Date

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Katkıda bulunanlar formu

Makale Adı:

Makale Numarası:

Çalışmanın düşünülmesi ve planlanması:

Verilerin elde edilmesi:

Verilerin analizi ve yorumlanması:

Yazının kaleme alınması:

Eleştirel gözden geçirme:

İstatistiksel değerlendirme:

BOZOK TIP DERGİSİ

Bozok Tıp Dergisi

BOZOK MEDICAL JOURNAL

Author Contributions

Article Title:

Manuscript Number:

Study conception and design:

Acquisition of data:

Analysis and interpretation of data:

Drafting of manuscript:

Critical revision:

Statistical Analysis:


Yazarlara Bilgi

Bozok Tıp Dergisi, Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi’nin resmi yayın organıdır ve yılda üç sayı yayımlanır. Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizcedir. Tıbbın her dalı ile ilgili olabilecek klinik ve deneysel çalışmalara dayalı original araştırma yazıları, derlemeler, orijinal olgu sunumları, editöre mektuplar, orijinal görüntüler, toplantı, haber ve duyurular dergide yayımlanır.

Genel BilgilerYayımlanmak için gönderilen makalelerin daha önce başka bir yerde yayımlanmamış veya yayımlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce yayımlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve bunu makalede belirtmek zorundadır.

Dergi, yayımlanan makalelerin bilimsel ve etik kurallar çerçevesinde hazırlanmış olması ve ticari kaygılarda olmaması şartını gözetmektedir. Makalelerin bilimsel ve etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır. Makalenin değerlendirilmesi aşamasında, yayın kurulunun gerek görmesi halinde, makale ile ilgili araştırma verilerinin ve/veya etik kurul onayı belgesinin sunulması yazarlardan talep edilebilir.

Dergiye gönderilen makale biçimsel esaslara uygun ise, editör ve en az iki danışmanın incelemesinden geçip, gerek görüldüğü takdirde, istenen değişiklikler yazarlarca yapıldıktan sonra yayımlanır. Gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları, makalenin içeriğine dokunmadan, editorial komitemiz tarafından düzeltilmektedir.

Makalelerin değerlendirilmeye alınabilmesi için, ‘Telif Hakkı’, ‘Potansiyel Çıkar Çatışması Beyanı’ ve klinik araştırmalarda ‘Etik Kurul Onayı’ nın bir kopyası makale gönderimi ile eşzamanlı olarak, e-mail ([email protected]) yada faks yoluyla (+90 354 214 06 12) Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim Göçmen, yardımcı editor dikkatine gönderilmelidir. Bu formları içermeyen yazılar değerlendirilmeye alınmayacaktır.

Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve öneriler tamamen yazarların sorumluğundadır ve yazarlara gönderdikleri yazıları karşılığında herhangi bir ücret ödenmez.

Yazım Kuralları •Yazılar çift aralıklı, yazı boyutu 12 punto olmalı, kenarlardan 2,5 cm boşluk bırakılarak, standart A4 sayfasına, Microsoft Office Word belgesi veya rich text format olarak hazırlanmalıdır. •Her bölüm yeni bir sayfadan başlamalıdır. •Yazılar başlık sayfasından başlanarak numaralanmalı, sayfa numaraları sağ alt köşeye yazılmalıdır. •Kapak sayfasında; yazının başlığı (Türkçe ve İngilizce), sayfa başlarında kullanılacak 40 karakteri aşmayan kısa başlık, en az 3 ve en çok 6 anahtar sözcük, tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM, e-posta ve yazışma adresleri bulunmalı; çalışma için herhangi bir destek varsa belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi yazılmalıdır. •Özetler; Türkçe ve İngilizce olarak yazının çeşidine uygun olarak hazırlanmalıdır. •Anahtar kelimeler; en az 3 en çok 6 olmak üzere Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. Kelimeler birbirlerinden noktalı virgül (,) ile ayrılmalıdır. İngilizce kelimeler Index Medicus taki Medical Subjects Headings listesine uygun olmalıdır (Bkz: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Türkçe anahtar kelimeler Türkiye Bilim Terimleri (TBT)’ne uygun olarak verilmelidir (Bkz: www.bilimterimleri.com).

Bozok Tıp Dergisi

Bozok Tıp Dergisi

•Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmeli; sırayla numaralanmalı ve yazıdan ayrı olarak sunulmalıdır. Şekil, resim, tablo ve grafiklerin açıklamaları makale so-nuna eklenmelidir. Kullanılan kısaltmalar şekil, resim, tablo ve grafiklerin altındaki açıklamada belirtilmelidir. Görseller EPS, TIFF, JPG ve PDF formatında gönderilmeli ve fotograflar 300 dpi ve vektörel çizimler ise 600 dpi çözünürlükte olmalıdır. •Teşekkür kısmında; çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatistiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır. •Yazının sonundaki kaynak listesi kaynakların yazıdaki geliş sıralarına göre hazırlanmalıdır. Kaynak yazımı için kullanılan format Index Medicus’a uygun olmalıdır. (Bkz: www.icmje.org). Kaynaklar yazıda, ilgili cümle sonunda parantez içine alınarak belirtilmelidir. En az 3 kaynak numarası birbirini takip ediyorsa başlangıç ve bitiş sayıları arasına kısa çizgi konur. Kaynaktaki yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli; 6’dan fazla ise, sadece ilk 6 isim yazılmalı ve diğerleri et al şeklinde gösterilmelidir. Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez. On-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır. •Kaynak seçiminin ulusal yayınlardan yapılması tavsiye edilmektedir.

Kaynakların yazımı için örnekler (Lütfen noktalama işaretlerine dikkat ediniz): •Makale için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa no’su belirtilmelidir. *Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-10. •Kitap için; Yazar(lar)ın soyad(lar)ı ve isim(ler)inin başharf(ler)i, bölüm başlığı, editörün(lerin) ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir.*Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.

Yazı çeşitleriOrijinal araştırmalar:Prospektif veya retrospektif, tıbbın tüm alanları ile ilgili her türlü deneysel ve klinik çalışmalardır.İçerik: -Özet; Türkçe ve İngilizce olarak, ortalama 200-250 kelime olacak şekilde; amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşmalıdır. - Giriş -Gereç ve yöntemler -Bulgular -Tartışma / sonuç -Teşekkür -Kaynaklar*Makalenin tamamı, yaklaşık 5000 sözcükten uzun olmamalı, şekil ve tablo sayısı altıyı geçmemeli, kaynak sayısı 40’ı aşmamalıdır.

Bozok Tıp Dergisi

Klinik Derlemeler:Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından hazırlanır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürünü de içine alacak şekilde hazırlanmalıdır. Yazarın o konu ile ilgili basılmış yayınlarının olması özellikle tercih nedenidir.İçeriği; - Özet (Ortalama 200-250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce) - Konu ile ilgili başlıklar - Kaynaklar*Derleme 5000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo en fazla 4, kaynak sayısı en fazla 100 olmalıdır.

Kısa bildiriler: -2000 sözcüğü aşmamalı, şekil ve tablo sayısı en fazla 2, kaynak sayısı en fazla 20 olmalıdır.

Olgu Sunumu: Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılık gösteren makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla des-teklenmiş olmalıdır. İçerik: - Özet (ortalama 100-150 kelime; bölümsüz; Türkçe ve İngilizce) - Giriş - Olgu Sunumu - Tartışma - Kaynaklar

Editöre mektupSon bir yıl içinde dergide yayınlanmış makalelere yanıt olarak gönderilir. Yazı hakkında okuyucuların farklı görüş, deneyim ve sorularını içerir. İçerik: - Başlık ve özet bölümleri yoktur -Mektuplar en fazla 500 kelimelik yazılardır, kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır, şekil ve tablo içermez. - Hangi makaleye (sayı, tarih verilerek) ithaf olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. - Mektuba cevap, editör veya makalenin yazar(lar)ı tarafından, yine dergide yayımlanarak verilir.

Yazılar yukarıda belirtilen kurallara göre hazırlanmalı ve [email protected] adresine gönderilmelidir. Diğer yazışmalar için posta adresi aşağıdaki gibidir.Yrd. Doç. Dr. Ayşe Yeşim GöçmenBozok Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim DalıAdnan Menderes Bulvarı No:42, 66200 Yozgat

Bozok Tıp Dergisi

Instructions For Authors

Bozok Medical Journal is an official publication of Bozok University Medical Faculty and is published three

times a year. Official languages of the journal are Turkish and English. Concerning all aspects of medicine, the

journal invites submission of original articles based on clinical and laboratory studies, review articles, original

case reports, letters to the editor, meetings, news and announcements of congresses.

General Information Articles are accepted for publication on the condition that they are original, are not under consideration

by another journal, or have not been previously published. Direct quotations, tables, or illustrations that

have appeared in copyrighted material must be accompanied by written permission for their use from the

copyright owner and authors.

The Journal commit to rigorous peer review, and stipulates freedom from commercial influence, and

promotion of the highest ethical and scientific standards in published articles. It is the authors’ responsibility

to prepare a manuscript that meets scientific criterias and ethical criterias. During the evaluation of the

manuscript, the research data and/or ethics committee approval form can be requested from the authors if

it’s required by the editorial board.

All articles are subject to review by the editors and at least two referees. Acceptance is based on

significance, and originality of the material submitted. If the article is accepted for publication, it may be

subject to editorial revisions to aid clarity and understanding without changing the data presented.

The publisher owns the copyright of all published articles. The authors are responsible for the

statements and opinions expressed in the published material and are not paid by any means for their

manuscripts. A copyright release form signed by all authors, a copy of conflict of interest and a copy of the

approval of ethics committee must be posted simultaneously with the manuscript to the following address:

e-mail ([email protected]) or by fax (+90 354 214 06 12) to Ayşe Yeşim Göçmen, the Associate Editor.

Submissions received without these forms (copyright, conflict of interest and approval of ethics committee)

cannot be sent out for review.

The publisher owns the copyright of all published articles. Statements and opinions expressed in the

published material herein are those of the author(s). Manuscript writers are not paid by any means for their

manuscripts.

Editorial Policies •Text should be double spaced with 2,5 cm margins on both sides of a standard A4 page, using 12-point

font. Manuscripts should be written with Microsoft Office Word document or rich text format.

•Each section should start on a separate page.

•The pages should be numbered consecutively, beginning with the title page and the page numbers should

be placed in the lower right corner of each page.

•The title page should be organized as follows: Full title of the article, both in Turkish and English, author’s

names with academic degrees, and names of departments and institutions, short title of not more than 40

characters for page headings, at least 3 and maximum 6 key words, corresponding author’s e-mail, postal

address, telephone and fax numbers, any grants or fellowships supporting the writing of the manuscript. If

the study was presented in a congress, the author(s) should identify the date/ place of the congress of the

study presented.


•Abstracts should written Turkish and English according to categories of articles. •Key words should be minimally 3 and maximum 6, and should written Turkish and English. The words should be separated by comma (,) from each other. English key words should be appropriate to “Medical Subject Headings (MESH)” (Look: www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html). Turkish key words should be app-ropriate to “Türkiye Bilim Terimleri (TBT)” (Look: www.bilimterimleri.com). •All figures, pictures, tables and graphics should be cited at the end of the relevant sentence and num-bered consecutively and kept separately from the main text. Explanations about figures, pictures, tables and graphics must be placed at the end of the article. All abbrevations used, must be listed in explanation which will be placed at the bottom of each figure, picture, table and graphic. Submit your figures as EPS, TIFF, JPG or PDF files, use 300 dpi resolution for pictures and 600 dpi resolution for line art. •In acknowldgements section; conflict of interest, financial support, grants, and all other editorial (sta-tistical analysis, language editing) and/or technical asistance if present, must be presented at the end of the text. •The list of the references at the end of the paper should be given according to their first appearance in the text. Journal abbreviations should conform to the style used in the Cumulated Index Medicus (please look at: www.icmje.org). Citations in the text should be identified by numbers in brackets at the end of the relevant sentence. If at least 3 reference numbers follow each other, the hyphen is placed between the star-ting and ending numbers. All authors should be listed if six or fewer, otherwise list the first six and add the et al. Declarations, personal experiments, unpublished papers, thesis can not be given as reference. Format for on-line-only publications; DOI is the only acceptable on-line reference. • Choosing references from national magazines is recommend.Examples for writing references (please give attention to punctuation): • Format for journal articles; initials of author’s names and surnames, titles of article, journal name, date, volume, number, and inclusive pages, must be indicated. * Rempel D, Dahin L, Lundborg G. Pathophysiology of nevre compression syndromes: response of peripheral nerves to loading. J Bone Joint Surg 1999;81(11):1600-10. • Format for books; initials of author’s names and surnames, chapter title, editor’s name, book title, edi-tion, city, publisher, date and pages. * Kozin SH, Bishop AT, Cooney WP. Tendinitis of the wrist. In Cooney WP, Linscheid RL, Dobins JH, eds. The wrist: diagnosis and operative treatment. Vol. 2. St. Louis: Mosby, 1998: 1181-96.

CATEGORIES OF ARTICLESOriginal Research Articles: Original prospective or retrospective studies of basic or clinical investigations in areas relevant to medicine.Content: - Abstract (200-250 words; the structured abstract contain the following sections: Objective, material and methods, results, conclusion; both in Turkish and English) - Introduction - Material and Methods - Results - Discussion/ Conclusion - Acknowledgements - References*Original articles should be no longer than 5000 words and should include no more than 6 figures / tables and 40 references.

Review Articles The authors may be invited to write or may submit a review article. Reviews including the latest medical literature may be prepared on all medical topics. Authors who have published materials on the topic are preferred.Content: - Abstract (200-250 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Titles on related topics - References* These manuscripts should be no longer than 5000 words and include no more than 4 figures and tables and 100 references.

Short Communications It should be no longer than 2000 words and include no more than 2 figures and tables and 20 references.

Case ReportsBrief descriptions of a previously undocumented disease process, a unique unreported manifestation or treatment of a known disease process, or unique unreported complications of treatment regimens. They should include an adequate number of photos and figures.Content: - Abstract (average 100-150 words; without structural divisions; both in Turkish and English) - Introduction - Case report - Discussion - References

Letters to the EditorThese are the letters that include different views, experiments and questions of the readers about the manuscripts that were published in this journal in the recent year.Content: - There’s no title, abstract, any figures or tables - It should be no more that 500 words, the number of references should not exceed 5. - Submitted letters should include a note indicating the attribution to an article (with the number and date) and the name, affiliation and address of the author(s) at the end. - The answer to the letter is given by the editor or the author(s) of the manuscript and ispublished in the journal.

Manuscripts should be prepared according to the instructions to authors and submitted online to the [email protected] Address for correspondence:Ayşe Yeşim Göçmen, Assistant Prof. of BiochemistryDept. Of Biochemistry, Bozok University, School of Medicine, YozgatAdnan Menderes Bulvarı, Nr: 42, 66200 Yozgat


Date post:	11-Mar-2019
Category:	Documents
Upload:	lamlien
View:	226 times
Download:	0 times

BOZOK TIP DERGİSİtipdergisi.bozok.edu.tr/dosyalar/TipDergisiAgustos2013.pdf · 1. Preterm Eylem...

Documents