8/12/2019 Bpd in Outpatient

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S U M M A R YT r e a t i n g a p a t i e n t w i t hb o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e ri s f r a u g h t w i t h p e r i l . S o m ep s y c h o t h e r a p i e s a n d m e d i c a t i o n ss e e m t o m a k e m a t t e r s w o r s e ,y e t t h e s e v e r y p a t i e n t s a r es o m e o f t h e m o s t p e r s i s t e n t i nd e m a n d i n g h e l p . T h i s h a p p e n sb e c a u s e t h e c o n t e x t o ft r e a t m e n t , t h e t r a d i t i o n a lp h y s i c i a n - p a t i e n t s o c i a l c o n t r a c t ,a n d t h e p e r s o n a l a n dp r o f e s s i o n a l i m p u l s e s o f t h ep h y s i c i a n c a n a c t u a l l y f e e d a n dr e i n f o r c e t h e p a t i e n t sp a t h o l o g i c a l b e h a v i o u r .R e l a t i o n s h i p m a n a g e m e n t o f f e r sa w a y t o u n d e r s t a n d t h ep r o b l e m a n d t o h a n d l e i t .R E S U M EL e t r a i t e m e n t d u n p a t i e n ta y a n t u n e p e r s o n n a l i t e l i m i t e e s tp a r s e m e d e m b u c h e s . C e r t a i n e sp s y c h o t h e r a p i e s e t t h e r a p i e sm e d i c a m e n t e u s e s s e m b l e n te m p i r e r l e s c h o s e s , m a i s c e sp a t i e n t s s o n t n e a n m o i n s p a r m il e s p l u s p e r s i s t a n t s a d e m a n d e rd e l a i d e . L e c o n t e x t e m i m e d ut r a i t e m e n t , l e c o n t r a t s o c i a lt r a d i t i o n n e l m e d e c i n - p a t i e n t e tl e s i m p u l s i o n s p e r s o n n e l l e s e tp r o f e s s i o n n e l l e s d u m e d e c i np e u v e n t e f f e c t i v e m e n te n t r e t e n i r e t r e n f o r c e r l ec o m p o r t e m e n t p a t h o l o g i q u e d up a t i e n t . L a p p r o c h e r e l a t i o n n e l l ec o n s t i t u e u n m o y e n d ec o m p r e n d r e e t d a b o r d e r l ep r o b l e m e .C m k n m t k * 1 9 9 3 ; 3 9 : 8 3 3 - 8 3 9 .

Relationshipanagementandthe orderlinePatientDAVID F . L . DAWSON, MD, FRCPC

THESE PATIENTS SOUNDf a m i l i a r ?S h e h a s h a d more t h a n

8 0 a d m i s s i o n s t o t h r e eh o s p i t a l s , t w o o f w h i c hh a v e b l a c k - l i s t e d h e r . S h e i s d i a b e t i c a n dh a s a h a b i t o f c o l l a p s i n g f r o m i n s u l i no v e r d o s e o u t s i d e t h e e m e r g e n c y d e p a r t -m e n t o r o n t h e b u s g o i n g p a s t t h e h o s -p i t a l . W h i l e i n h o s p i t a l s h e h a s c u t h e ra b d o m e n w i t h a u t i l i t y k n i f e . He i s 2 9 b u t h a s m a n a g e d 3 1 a d m i s -s i o n s t o h o s p i t a l a n d n u m e r o u s b r i e fs t a y s i n j a i l . He w a s H I V - n e g a t i v e s e v e r -a l m o n t h s a g o , b u t h e i s a member o f ah i g h - r i s k g r o u p , a n d n o w , o n t h e w a r d ,h e i s t h r e a t e n i n g t o d e e p k i s s a n y o n e h ec a n c a t c h .

S h e i s o v e r w e i g h t , c h i l d l i k e , b u t c l e v e ra n d i s v e r y a d e p t a t g a t h e r i n g w o u l d - b er e s c u e r s a r o u n d h e r . A f t e r 2 7 a d m i s -s i o n s s h e h a s g a r n e r e d m o s t o f t h e l a b e l sa v a i l a b l e i n t h e DSM 3 - R . We a n x i o u s -l y a w a i t p u b l i c a t i o n o f t h e DSM 4 . Onh e r f i f t h a d m i s s i o n s h e a c q u i r e d c o m -mand h a l l u c i n a t i o n s a n d b e c a m e , a s

Dr Dawson i s A s s o c i a t e P r o f e s s o r i n t h eD e p a r t m e n t o f P s y c h i a t . r a t A l c M a s t e r U T n i v e r s i t ya n d i s P s y c h i a t r i s t - i n - C h i e f a t t h e H a m i l t o nP s y c h i a t r i c H o s p i t a l i n O n t a r i o .

r e c o r d e d i n t h e o p e n i n g n o t e o f s e v e r a ls u c c e e d i n g a d m i s s i o n s , a w e l l - k n o w ns c h i z o p h r e n i c . No w when s h e l e a v e sh e r t h e r a p i s t s o f f i c e i n a h u f f , c l i m b s t oa p r o m i n e n t b u t i n a c c e s s i b l e p l a c e , a n dc u t s h e r l e g s w i t h r a z o r b l a d e s , s h e t e l l su s t h e v o i c e s t o l d h e r t o d o i t . H e r p r o b l e m s , a t f i r s t , d o n o t a p p e a rt h a t s e v e r e : u n s t a b l e r e l a t i o n s h i p s w i t hm e n , i n s e c u r i t y , n o c l e a r g o a l s o r d i r e c -t i o n s , d i s s a t i s f a c t i o n w i t h h e r c o l l e g ep r o g r a m s , a d e p e n d e n c y s t r u g g l e w i t hh e r m o t h e r . And y e t e a c h p i e c e o fa d v i c e g i v e n o r s u g g e s t i o n made t o h e rf a i l s . Her u n h a p p i n e s s no w c o n t a i n sh i n t s o f s u i c i d e , a n d h e r p r e s e n t a t i o n o fs a d n e s s e n g e n d e r s a s m u c h i r r i t a t i o n a se m p a t h y . A m e d i c a t i o n i s t r i e d b u t f a i l s .

S h e h a s a j o b , a g o o d i n c o m e , f r i e n d s ,l e i s u r e a c t i v i t i e s , a h u s b a n d ( w h o m s h es e e s a s u n s u p p o r t i v e , b u t who a p p e a r sa b o u t a v e r a g e i n t h a t d e p a r t m e n t ) . Y e ts h e k e e p s c o m i n g i n w i t h v a g u ec o m p l a i n t s a n d u n h a p p i n e s s . A n t i -d e p r e s s a n t s c a u s e h e r s i d e e f f e c t s . S h e i sno w r e c e i v i n g m o r e a n x i o l y t i c s t h a n t h ep h y s i c i a n w o u l d c a r e t o a d m i t a n d i sb e i n g s e e n t w i c e a w e e k , w i t h p h o n ec a l l s i n b e t w e e n . S h e t e l l s a t r u n c a t e ds t o r y o f s e x u a l a b u s e b y a s t e p f a t h e rw h e n s h e w a s 1 0 o r 1 1 . T h e p h y s i c i a n

C a n a d i a n F a z i a y P h y s i c i a o n V O L 3 9 : A p r i l 1 9 9 3 8 3 3

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s u g g e s t s a s e l f - h e l p g r o u p a n d a l o c a lc o u n s e l i n g s e r v i c e . S h e r e j e c t s t h e s ei d e a s b u t c a l l s t h e e m e r g e n c y d e p a r t -m e n t t h a t n i g h t .E a c h o f t h e s e p a t i e n t s m i g h t b e d i a g -

n o s e d a s h a v i n g a b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t yd i s o r d e r , t h o u g h t h e y v a r y g r e a t l y i na p p a r e n t s e v e r i t y , d r a m a , a n d d a n g e r .E a c h m i g h t a l s o p r e s e n t t o a f a m i l y p h y s i -c i a n i n v a r i o u s w a y s w i t h a v a r i e t y o f p r o bl e m s . Th e p r e s e n t i n g p r o b l e m s m i g h tr a n g e f r o m m a r i t a l c o n f l i c t a n d a n x i e t yt h r o u g h d e p r e s s i o n a n d a l c o h o l a b u s e t os e l f - m u t i l a t i o n a n d s u i c i d a l g e s t u r e s o ra t t e m p t s . Of c o u r s e , s u c h a p a t i e n t m i g h ta l s o h a v e e i t h e r a v a g u e o r a s p e c i f i c m e d -i c a l p r o b l e m .

Th e p s y c h i a t r i c l i t e r a t u r e i s r e p l e t ew i t h a t t e m p t s t o d e s c r i b e , c a t e g o r i z e , a n dc o m p r e h e n d t h e b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t yd i s o r d e r . ` W i t h o u t t h e b e n e f i t o f u n d e r -s t a n d i n g t h e h i s t o r y o f t h i s c o n c e p t o r t h ec o n t e x t o f e a c h i n v e s t i g a t i o n , a c u r s o r yr e a d i n g w i l l l e a v e a p r a c t i t i o n e r v e r y c o n -f u s e d . Th e DSM 3 - R d e f i n e s t h e s y n -d r o m e ( i m p u l s i v i t y , i d e n t i t y d i s t u r b a n c e ,s e l f - d e s t r u c t i v e a c t s , a f f e c t i v e i n s t a b i l i t y ,a n d f e e l i n g s o f e m p t i n e s s ) , b u t t h i s , t o o , i so f l i t t l e b e n e f i t t o a f a m i l y p h y s i c i a n who i st r y i n g t o r e s p o n d t o a n d h e a l e a c h o f t h ep s y c h o l o g i c a l , s o c i a l , a n d p h y s i c a l p r o b -l e m s p r e s e n t e d b y s u c h a p a t i e n t .

I n t r u t h f a m i l y p h y s i c i a n s w i l l l i k e l yf i n d t h e m s e l v e s d i s p e n s i n g s u p p o r t i v ep s y c h o t h e r a p y , a d v i c e , a n x i o l y t i c s , a n t i -d e p r e s s a n t s , r e f e r r a l s t o s o c i a l a g e n c i e s ,r e f e r r a l s t o s e l f - h e l p g r o u p s , r e f e r r a l s t op s y c h i a t r y c l i n i c s , a n d r e f e r r a l s t o e m e r -g e n c y d e p a r t m e n t s . Th e p r o b l e m w i t ht h i s g r o u p o f p a t i e n t s i s t h a t t h e s e s e e m -i n g l y a p p r o p r i a t e r e s p o n s e s o f t e n d o n tw o r k ; t h e p a t i e n t s p r o b l e m s e i t h e r m u l t i -p l y o r i n c r e a s e i n s e v e r i t y , a n d p h y s i c i a n sf i n d t h e m s e l v e s d i s p e n s i n g more t i m e ,more p i l l s , a n d m o r e e m o t i o n a l i n v o l v e -m e n t t h a n t h e y w o u l d n o r m a l l y c o n s i d e rw i s e o r s e n s i b l e .

T h e s e p a t i e n t s a l s o t y p i c a l l y e n g e n d e rf e e l i n g s a n d a t t i t u d e s i n p h y s i c i a n s a n dh o s p i t a l s t a f f t h a t r a n g e f r o m h o p e , c o n -c e r n , c a r e , s y m p a t h y , a n d a n x i e t y t o i r r i t a -t i o n , f r u s t r a t i o n , d e f e a t , h o s t i l i t y , a n dh a t e . 8 T h e e n t i r e h e a l t h c a r e s y s t e m v a c i l -l a t e s b e t w e e n e x c e s s i v e c a r e a n d r e j e c t i o ni n r e s p o n s e t o t h e i r b e h a v i o u r s .

Why does t h i s happen? b o r d e r l i n e p a t i e n t c a n b e s e e n a s s o m e -o n e w i t h a d e e p l y c o n f l i c t e d o r a m b i g u o u ss e l f - s y s t e m . 9 S h e * c a r r i e s i n h e r h e a d a t a l lt i m e s f e e l i n g s o f b e i n g , f o r e x a m p l e , b o t hp o w e r l e s s a n d p o w e r f u l , w o r t h l e s s a n d v a l -u e d , i n c o n t r o l a n d n o t i n c o n t r o l , r e s p o n -s i b l e a n d i r r e s p o n s i b l e , a n d c o m p e t e n t a n di n c o m p e t e n t . Th e s e l f - s y s t e m i s u n d e r -s t o o d t o d e r i v e f r o m d e v e l o p m e n t a l a n dh i s t o r i c a l f o r c e s b u t i s a l s o , t o g r e a t e r o rl e s s e r d e g r e e , d e p e n d e n t o n h e r e a n d no we x p e r i e n c e . Much o f o u r d a y - t o - d a y c o m -m u n i c a t i o n i s g u i d e d b y o u r n e e d t o m a i n -t a i n o r e n h a n c e o u r s e l f - p e r c e p t i o n s . l

T h e e x t e n t t o w h i c h o n e i s d e p e n d e n to n h e r e a n d no w e x p e r i e n c e f o r s e l f - d e f i n -i t i o n m u s t b e r e l a t e d t o t h e e x t e n t o n e h a sa c o n f l i c t e d o r a m b i g u o u s s e l f - s y s t e m .T h u s , b o r d e r l i n e p a t i e n t s c a n b e e x p e c t e dt o b e v e r y d e p e n d e n t o n h e r e a n d no we x p e r i e n c e f o r s e l f - d e f i n i t i o n , o r t o u s es h o r t h a n d , m u s t b e c o n t e x t b o u n d .C o n f l i c t a n d a m b i g u i t y a r e u n c o m f o r t -a b l e . Th e hu man o r g a n i s m n a t u r a l l ys e e k s r e s o l u t i o n o r d i s t r a c t i o n . T h u s ,w h a t e v e r t h e o s t e n s i b l e r e a s o n f o r a p p l y -i n g f o r p a t i e n t h o o d , w h e n t h e b o r d e r l i n ep a t i e n t e n c o u n t e r s a f a m i l y p h y s i c i a n o ro t h e r p r o f e s s i o n a l i n t h e h e a l t h c a r e s y s -t e m , s h e i s s e e k i n g r e s o l u t i o n o f h e r i n t e r -n a l c o n f l i c t a n d a m b i g u i t y o r i s s e e k i n gs e l f - d e f i n i t i o n .

B u t s h e s e e k s more t h a n t h a t . S h e i sa l s o s e e k i n g a r e l a t i o n s h i p i n w h i c h b o t hs i d e s o f h e r c o n f l i c t e d s e l f - s y s t e m c a n b ee x p r e s s e d , a l t e r n a t e l y o r c o n t i g u o u s l y .T h i s s h e a c c o m p l i s h e s b y t u r n i n g h e ri n t e r n a l c o n f l i c t i n t o e x t e r n a l d i a l o g u e .When t h e p h y s i c i a n r e s p o n d s , w h a t e n s u e si s a n e g o t i a t i o n o f t h e s e l f - s y s t e m p a r a m e -t e r s m e n t i o n e d a b o v e : r e l a t i v e p o w e r ,w o r t h , c o n t r o l , g o o d n e s s , a n d compe-t e n c e . T h i s a l l o c c u r s a t w h a t c a n b e c a l l e dt h e p r o c e s s l e v e l o f c o m m u n i c a t i o n . I n t h i sn e g o t i a t i o n t h e p a t i e n t w i l l u s e c u r r e n c ya p p r o p r i a t e t o t h e c o n t e x t ( e g , s y m p t o m so f i l l n e s s , t h r e a t s a n d g e s t u r e s o f s u i c i d e ,p o s t u r e s o f h o p e l e s s n e s s , h e l p l e s s n e s s ) . W o m e n a r e g v e n t h e d i a g n o s i s b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t yd i s o r d e r f a r m o r e f i e q u e n t l y t h a n m e n , l s o t h e p i o n o u n s h e i s u s e d m o r e f r e q u e n t l y i n t h i s a r t i c l e . A n u m b e ro f a u t h o r s h a v e s u g g e s t e d t h a t e q u a l n u m b e r s o f m e n a r ea f f l i c t e d w i t h s i m i l a r p e n o n a l i t y m a k e u p s b u t d o n o ta p p r o a c h t h e h e a l t h c a r e s y s t e m a s w l o m e n d o .

8 3 4 C a n a d i a n F a m i l y P h l v s i c i a n N O L 3 9 : A p r i l 1 9 9 3

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P r o c e s s - l e v e l communicationI n a n y human c o m m u n i c a t i o n , w h a t e v e rt h e o s t e n s i b l e c o n t e n t , s e v e r a l p a r a m e t e r so f t h e i m m e d i a t e r e l a t i o n s h i p a r e b e i n gn e g o t i a t e d a t a p r o c e s s l e v e l . T h e s e p a r a -m e t e r s i n c l u d e r e l a t i v e p o w e r , c o n t r o l ,c o m p e t e n c e , w o r t h , r e s p o n s i b i l i t y , p e r m a -n e n c e , a n d i n t i m a c y .

The c o n t e n t a n d p r o c e s s l e v e l s o f c o m -m u n i c a t i o n c a n b e i l l u s t r a t e d w i t h a n ys i m p l e d i a l o g u e : M a r g e , w o u l d y o u f e t c h u s c o f f e e s ,p l e a s e ?R i g h t a w a y , b o s s .

Th e c o n t e n t i s a r e q u e s t a n d a n a g r e e -m e n t t o f u l f i l l t h a t r e q u e s t . The p h r a s i n g ,t o n e , i n t o n a t i o n , c a d e n c e , m e t r e , o m i s -s i o n s , a n d p r o b a b l y t h e n o n v e r b a l b o d yl a n g u a g e e s t a b l i s h t h e n a t u r e o f t h e r e l a -t i o n s h i p . I f t h e w o r d b o s s w a s s a i d i n as a r c a s t i c t o n e , o r i s s i m p l y e x c e s s i v e i n t h i sc o n t e x t , i t i n d i c a t e s a s m a l l r e j e c t i o n o f t h er e l a t i o n s h i p p a r a m e t e r s i m p l i e d b y t h ef i r s t s p e a k e r .

What c h a r a c t e r i z e s t h e b o r d e r l i n ep a t i e n t i s t h a t t h i s l e v e l o f c o m m u n i c a t i o nd o m i n a t e s . W h a t e v e r t h e c o n t e n t o f t h ec o m m u n i c a t i o n , t h e outcome o f h e rp r o c e s s - l e v e l n e g o t i a t i o n s w i t h t h e p h y s i c i a nw i l l l i k e l y d e t e r m i n e h e r n e x t b e h a v i o u r .

T y p i c a l l y s u c h a p a t i e n t w i l l p r e s e n to n e s i d e o f h e r c o n f l i c t e d s e l f - s y s t e m ( h e l p -l e s s , i n c o m p e t e n t ) , a n d t h e h e a l t h p r o f e s -s i o n a l , j o i n i n g i n t h e d i a l o g u e , w i l l a s s u m eo w n e r s h i p o f t h e o t h e r s i d e ( c o m p e t e n c e ) .T h i s p a t i e n t m ay b r i e f l y a c c e p t t h i so f f e r e d d e f i n i t i o n o f h e r s e l f ( c o m p e t e n t )b u t w i l l a l w a y s b e c o m p e l l e d t o t e s t i t b yd i s p l a y i n g f u r t h e r e v i d e n c e o f i n c o m p e -t e n c e . The p h y s i c i a n w i l l t h e n p e r c e i v e t h ep a t i e n t a s i n c r e a s i n g l y i l l , d e s p e r a t e , o ri n c o m p e t e n t a n d w i l l r e s p o n d w i t h m o r ea d v i c e , s u p p o r t , a n d p i l l s .A f a m i l y p h y s i c i a n s o m e t i m e s c o m e s t oa g r e e w i t h t h e p a t i e n t s s e l f - d e f i n i t i o n o fi n c o m p e t e n c e ( h o p e l e s s o r d a n g e r o u s ) a n dp r o c u r e s h o s p i t a l i z a t i o n , t h u s a c t i n g i n ac o n t r o l l i n g , r e s p o n s i b l e , c o m p e t e n t m a n -n e r v i s - a - v i s t h e p a t i e n t s i n c o m p e t e n tm a n n e r . I n h o s p i t a l t h e d i a l o g u e o r n e g o -t i a t i o n w i l l c o n t i n u e , b u t no w w i t h t h ea d d e d p o s s i b i l i t y o f d i f f e r e n t i a l d i a l o g u e , 1 2p r e s e n t i n g c o m p e t e n c e t o o n e s t a f f mem-b e r a n d i n c o m p e t e n c e t o a n o t h e r . I n f a c t ,t h e p a t i e n t s i n t e r n a l c o n f l i c t c a n b e

e x t e r n a l i z e d i n t o a c o n f l i c t b e t w e e n h e a l t hp r o f e s s i o n a l s .A s t h i s d i a l o g u e i s p u r s u e d t e n a c i o u s l y

b y t h e p a t i e n t , t h e h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n -a l s f i n d t h e i r p o s i t i o n s o f p o w e r , c o m p e -t e n c e , a n d c o n t r o l ( a l s o t e n a c i o u s l yp u r s u e d ) s h i f t i n g t o f a i l u r e a n d h e l p l e s s -n e s s , f o l l o w e d q u i c k l y b y a n g e r a n d r e j e c -t i o n . I t i s a l s o a t t h i s p o i n t t h a t o n e c a no f t e n s e e b o t h s i d e s o f t h e p a t i e n t s s e l f - s y s -t e m c o n f l i c t b e i n g c o n t i g u o u s l y e x p r e s s e da n d , p r e s u m a b l y , e x p e r i e n c e d .A s p e c i a l k i n d o f s a t i s f y i n g c o n t r o l o v e ro t h e r s c o m e s f r o m n o t b e i n g i n c o n t r o l o fo n e s e l f . And a s p e c i a l k i n d o f s e l f - e s t e e m ,c o m p e t e n c e , a n d s e n s e o f p o w e r m u s ta r i s e f r o m b e i n g s o c h r o n i c a l l y i n c o m p e -t e n t , h o p e l e s s , a n d h e l p l e s s t h a t o n e a n t a g -o n i z e s and d e f e a t s t h e b e s t and t h eb r i g h t e s t h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s . T h e r ei s i n c r e a s i n g e v i d e n c e t h a t o n e o f t h e p a t h -w a y s t o t h e b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r -d e r i s c h i l d a b u s e , e s p e c i a l l y c h i l d s e x u a la b u s e . 1 3 - 2 2 One c a n c e r t a i n l y i m a g i n e s u c ha b a c k g r o u n d l e a d i n g t o t h e c o n f l i c t e ds e n s e o f s e l f m e n t i o n e d a b o v e . A s w e l l ,a b u s i v e e x p e r i e n c e s m i g h t a l s o i m p l a n t an e e d t o c o n t r o l c u r r e n t i n t e r a c t i o n s a n dr e l a t i o n s h i p s a t a l m o s t a n y c o s t .

T h e f a m i l y p h y s i c i a n m e e t s t h e b o r d e r -l i n e p a t i e n t w i t h i n t h e c o n t e x t o f a n e s t a b -l i s h e d s o c i a l c o n t r a c t , w h i c h d e f i n e s t h ep r i v i l e g e s a n d r e s p o n s i b i l i t i e s o f e a c h p a r -t i c i p a n t i n t h e e n s u i n g n e g o t i a t i o n . T h ef a m i l y p h y s i c i a n a s s u m e s c e r t a i n r e s p o n s i -b i l i t i e s f o r t h e w e l f a r e a n d e v e n b e h a v i o u ro f t h e p a t i e n t w h o , i n t u r n , i s a b s o l v e d o fc e r t a i n r e s p o n s i b i l i t i e s a n d e x p e c t a t i o n s ( i nt h e r o l e o f p a t i e n t ) . I n a d d i t i o n , t h e h e a l t hc a r e p r o f e s s i o n a l i s e x p e c t e d t o b e c o m p e -t e n t a n d t o d o h i s o r h e r u t m o s t t o h e l p .

B y a s s i g n e d a n d a s s u m e d r o l e , t h e n ,and p o s s i b l y b y n a t u r e a s w e l l , t h ep h y s i c i a n i s c o m p e l l e d t o n e g o t i a t e w i t ht h e b o r d e r l i n e p a t i e n t f r o m a s t a n c e o fc o m p e t e n c e , c o n t r o l , g o o d n e s s , h e l p f u l -n e s s , a n d r e s p o n s i b i l i t y . T h e s e a r e , o fc o u r s e , t h e s a m e p a r a m e t e r s t h e b o r -d e r l i n e p a t i e n t h a s come t o n e g o t i a t e .The d i a l o g u e i s p r e d i c t a b l e , a s o f t e n i s ,s a d l y , t h e o u t c o m e .F o r m i n g a newi n t e r a c t i o n a l p a t t e r nT h e w o r s t a n d m o s t d a n g e r o u s b e h a v -i o u r s o f b o r d e r l i n e p a t i e n t s o f t e n come

C a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a n V O I , 3 9 : A p n i l 1 9 9 3 8 3 5

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a b o u t b e c a u s e o f , n o t d e s p i t e , t h i s i n t e r a c -t i o n a l p a t t e r n b e t w e e n p a t i e n t a n d h e a l t hc a r e i n s t i t u t i o n . We c a n n o t a s k a b o r d e r -l i n e p a t i e n t t o s t o p d o i n g w h a t s h e i s d o i n g ,b u t we c a n s t o p d o i n g w h a t we a r e d o i n g .The w a y t h i s d e s t r u c t i v e i n t e r a c t i o n a l p a t -t e r n c a n b e c u r t a i l e d i s b y e x p l i c i d y c h a n g -i n g o u r s o c i a l c o n t r a c t w i t h b o r d e r l i n ep a t i e n t s , a s s u m i n g t h e s t a n c e a n d a t t i t u d e so f t h e a p p r o a c h c a l l e d r e l a t i o n s h i p man-a g e m e n t , a n d u s i n g s p e c i f i c i n t e r v i e w i n gt e c h n i q u e s t o m a i n t a i n t h a t s t a n c e .S o c i a l c o n t r a c t . T h e ne w s o c i a l c o n -t r a c t i s o n e i n w h i c h t h e p a t i e n t i s c o n s i d -e r e d i n t e l l i g e n t , r e s p o n s i b l e , a n d i nc o n t r o l . T h e p h y s i c i a n i s i n t e r e s t e d , c a r e s ,c o u l d h a v e i n f o r m a t i o n t o i m p a r t , b u t w i l ln o t m a k e d e c i s i o n s f o r t h e p a t i e n t . I n f a c t ,i n o r d e r t o a v o i d t h e u s u a l d i s t o r t i n g i n t e r -a c t i o n s a n d i n o r d e r t o s t i m u l a t e c o m p e -t e n c e i n t h e p a t i e n t , t h e p h y s i c i a n w i l la v o i d g i v i n g a d v i c e o n a n y s u b j e c t . Whent h e p h y s i c i a n d o e s n o t a s s u m e r e s p o n s i b i l -i t y , c o n t r o l , o r e x p e r t i s e , b o r d e r l i n ep a t i e n t s o f t e n d i s p l a y s u r p r i s i n g d e g r e e s o ft h e s e a t t r i b u t e s . F o r e x a m p l e , t h e p h y s i -c i a n m i g h t s a y :J o a n , y o u v e b e e n u n h a p p y a n d d e p r e s s e d f o r s o m et i m e a n d h a v e c u t y o u r s e l f s e v e r a l t i m e s . T h e v a r i -o u s t h i n g s I v e t a l k e d t o y o u a b o u t a n d t h e p i l l s I v eg i v e n y o u h a v e n o t h e l p e d , a s f a r a s I c a n s e e . I d o n th a v e a n y o t h e r i d e a s , s u g g e s t i o n s , o r p i l l s . I m w i l l -i n g t o t a l k w i t h y o u o n c e a w e e k o r e v e r y 2 w e e k s ,b u t o n l y y o u k n o w w h a t m i g h t h e l p a n d w h a t m i g h tn o t . We c a n t r y w h a t e v e r y o u t h i n k m i g h t h e l p . Iw o u l d n t l i k e t o s e e y o u h u r t y o u r s e l f o r k i l l y o u r s e l f ,b u t I d o n t r e a l l y h a v e t h e p o w e r t o s t o p y o u i f t h a ti s t r u l y w h a t y o u w a n t t o d o , s o f r o m no w o n w e l lt a l k a b o u t o t h e r t h i n g s .

R e l a t i o n s h i p management. B e h i n dt h i s s o c i a l c o n t r a c t l i e t h e p r i n c i p l e s o fr e l a t i o n s h i p m a n a g e m e n t : a p r i m a r y g o a lo f d o i n g n o h a r m , o r n o f u r t h e r h a r m ; as e c o n d a r y g o a l o f e l i m i n a t i n g t h e d i s t o r t -e d r e l a t i o n s h i p b e t w e e n p a t i e n t a n dh e a l t h c a r e s y s t e m t h a t h a s b e e n f u e l i n gt h e s e l f - d e s t r u c t i v e b e h a v i o u r ; a n d a t h i r dg o a l o f c o n d u c t i n g a c o r r e c t i v e t h e r a p yr e l a t i o n s h i p w i t h i n t h e ne w s o c i a l c o n -t r a c t . F u r t h e r p r i n c i p l e s i n c l u d e :* a s s u m i n g a n d t a k i n g t h e s t a n c e t h a t t h i s

p a t i e n t i s a r e s p o n s i b l e , c o m p e t e n ta d u l t ;* t r e a t i n g t h e p a t i e n t a s c o n t e x t b o u n d ;* b e l i e v i n g t h a t t h e p r o c e s s l e v e l o f

c o m m u n i c a t i o n i s p a r a m o u n t a n d t h a tc o n t e n t i s s e r v a n t t o t h e p r o c e s s ;

* t r e a t i n g t h e p a t i e n t s o p e n i n g s t a t e -m e n t s a s p r o p o s i t i o n s t h a t d o n o t n e c e s -s a r i l y r e p r e s e n t a p e r s i s t e n t , c o n s i s t e n ti n n e r r e a l i t y ; a n d

* a s s u m i n g t h a t n o t a l l i s a s i t a p p e a r s t o b e .I n t e r v i e w i n g t e c h n i q u e s . I n t h e e n s u -i n g e n c o u n t e r s w i t h t h i s p a t i e n t , s o m e s p e -c i f i c i n t e r v i e w i n g t e c h n i q u e s a r e r e q u i r e dt o m a i n t a i n a n d p r o m o t e t h e ne w s o c i a lc o n t r a c t , t o p r e v e n t r e g r e s s i o n , a n d t o c o r -r e c t i n e v i t a b l e m i s t a k e s . T h e s e t e c h n i q u e se n s u r e t h a t t h e p a t i e n t r e t a i n s o w n e r s h i po f h e r i n t e r n a l c o n f l i c t , a n d t h e y p r o m o t ea s w i t c h i n t h e p a t t e r n o f d i a l o g u e . Thes w i t c h r e f e r s t o a s h i f t o n t h e p a r t o f t h ep a t i e n t f r o m h e r p r e s e n t i n g n e g a t i v e p o s i -t i o n t o s o m e t h i n g p o s i t i v e , f r o m t o t a lh o p e l e s s n e s s a n d i n c o m p e t e n c e t o a r a y o fh o p e a n d a c o n s i d e r e d a c t i o n . T h e i n t e r -v i e w o r d i a l o g u e t e c h n i q u e s u s e d t o i n v o k et h i s s w i t c h i n c l u d e : s l o w i n g d o w n t h e i n t e r v i e w ,* u s i n g f e w e r w o r d s ,* i n c r e a s i n g t h e u s e o f s i l e n c e ,* r e s p o n d i n g w i t h e m p a t h i c n e u t r a l i t y ,* a s s u m i n g a p o s i t i o n c o n t r a r y t oa s s i g n e d a t t r i b u t e s , a n d* u s i n g p a r a d o x i c a l s t a t e m e n t s .

I n t e r n a l w o r k i s a l w a y s n e c e s s a r y t od e a l w i t h i m a g e s , f a n t a s i e s , a n u n r e a s o n -a b l e f e e l i n g o f u r g e n c y , a s e n s e o f f o r e b o d -i n g r e s p o n s i b i l i t y , o r f e e l i n g s o f i r r i t a t i o n .T o a l l ow t i m e f o r t h i s i n t e r n a l w o r k a n dt i m e f o r t h e i n t e r v i e w e r t o p o n d e r q u e s -t i o n s o f p r o c e s s , t h e i n t e r v i e w c a n b es l o w e d d o w n . T h i s c a n b e a c c o m p l i s h e db y r e s p o n d i n g m o r e s l o w l y , b y a s s u m i n g ar e l a x e d p o s t u r e , a n d b y i n s e r t i n g n a t u r a lb r e a k s , s u c h a s f e t c h i n g c o f f e e . T h e p u r -p o s e o f t h i s i s t o e n s u r e t h a t t h e p r o c e s s o fc o m m u n i c a t i o n i s n o t o v e r w h e l m i n g o rc o n t r o l l i n g t h e i n t e r v i e w e r .A co mmon p a t t e r n o f i n t e r v i e w d i a -l o g u e i s o n e i n w h i c h t h e i n t e r v i e w e r s f i r s tr e s p o n s e i s a f a c i l i t a t i n g s p e e c h i s m ( u h -h u h , I s e e ) o r e m p a t h i c r e f l e c t i o n ( I t c e r -t a i n l y s o u n d s . . . f o l l o w e d b y somee l a b o r a t i o n o r m o d i f i c a t i o n . I n t h e s e c o n do r t h i r d p h r a s e o f e l a b o r a t i o n , t h e i n t e r -v i e w e r i s m o s t l i k e l y t o r e s p o n d t o h i s o rh e r own n e e d t o o f f e r h o p e , b e w i s e ,b e g o o d , d e m o n s t r a t e c o m p e t e n c e , o r

8 3 6 C a n a d i a n F a m i l y P h y s i c i a n V O L 3 9 : A p r i l 1 9 9 3

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m a i n t a i n c o n t r o l . To t e s t t h e h y p o t h e s i st h a t t h e p r o c e s s l e v e l o f c o m m u n i c a t i o n i sp a r a m o u n t , t h e s e e l a b o r a t i o n p h r a s e s c a nb e c o n s c i o u s l y w i t h h e l d . T h i s c a n b e a ni n t e r e s t i n g e x e r c i s e i n i t s e l f b e c a u s e p h y s i -c i a n s t h e n l e a r n t o w h a t d e g r e e t h e y f e e lc o m p e l l e d t o d e m o n s t r a t e c o m p e t e n c e .

T h e r e a r e c o m f o r t a b l e s i l e n c e s i n a ni n t e r v i e w , a n d t h e r e a r e v e r y u n c o m f o r t -a b l e s i l e n c e s . The u n c o m f o r t a b l e s i l e n c e su s u a l l y o c c u r w h e n t h e c l i e n t h a s e n d e d as t a t e m e n t i n a m a n n e r ( v e r b a l o r n o n v e r -b a l ) t h a t d e m a n d s a r e s p o n s e f r o m t h ei n t e r v i e w e r a n d h e o r s h e i s n o t f o r t h c o m -i n g . T h e s e s i l e n c e s c a n b e c o n s c i o u s l yi n c r e a s e d i n n u m b e r a n d d u r a t i o n t o t e s to u r h y p o t h e s i s . T h e c l i e n t i s l e f t w i t h t h eo w n e r s h i p o f h e r l a s t p r o p o s i t i o n , a n dm u s t t h e n r e s p o n d t o i t h e r s e l f . H e r c h o i c -e s a r e t o r e p e a t i t , e m p h a s i z e i t , o r t o m o d -i f y i t . I t i s f o r t h e m o d i f i c a t i o n ( o r s w i t c h )t h e i n t e r v i e w e r i s w a i t i n g .P a t i e n t : E v e r y t h i n g s h o p e l e s s .

D r : ( s i l e n c e )P a t i e n t : I j u s t c a n t g o o n a n y m o r e .D r : ( s i l e n c e , more u n c o m f o r t a b l es i l e n c e )P a t i e n t : B u t I d o n t w a n t t o g o i n t oh o s p i t a l .D r : ( s i l e n c e )P a t i e n t : M a y b e I c o u l d c a l l m y s i s t e r .The s u b t e x t i n t h i s e x a m p l e h a s b e e n

a n e g o t i a t i o n o f r e s p o n s i b i l i t y a n d c o m -p e t e n c e . The p h y s i c i a n s s i l e n c e h a s l e f tt h e p a t i e n t t o d i a l o g u e w i t h h e r s e l f . I nt h i s s e g m e n t t h e p a t i e n t a r r i v e s a t o w n e r -s h i p o f h e r p o s i t i v e ( c o m p e t e n t a n dr e s p o n s i b l e ) p r o p o s i t i o n , i n s t e a d o f d i a -l o g u i n g w i t h a n a c t i v e , s u p p o r t i v e , d i r e c -t i v e p h y s i c i a n i n s u c h a m a n n e r t h a t s h ef i n d s s h e m u s t own a n d d e f e n d t h e n e g a -t i v e w h i l e t h e p h y s i c i a n o w n s a n d d e f e n d st h e p o s i t i v e . Th e s a m e c a n b e a c h i e v e dw i t h r e s p o n s e s o f b e n i g n , n e u t r a l e m p a -t h y , t h a t i s , e m p a t h i c r e f l e c t i o n d e v o i d o fi n f e r e n c e s o f a n x i e t y , u r g e n c y , andr e s p o n s i b i l i t y . ( I t d o e s s o u n d r e a l l y b a d .I t d o e s s o u n d h o p e l e s s . )Case s t u d yWhen I m b r o u g h t i n t o s e e h e r f o r t h ef i r s t t i m e , s h e s s i t t i n g u p i n a n i n f i r m a r yb e d w i t h h e r n e w l y b a n d a g e d l e g s . B e f o r eI m i n t r o d u c e d t o h e r , s h e p l a i n t i v e l y a s k s , D o y o u t h i n k I m h o p e l e s s , D r D a w s o n ?

My r i g h t b r a i n m a k e s a p r o m p t d i a g -n o s i s . I t i g n o r e s m y l e f t b r a i n s p l e a s t ot a k e a p r o p e r h i s t o r y a n d d o a m e n t a l s t a -t u s a s s e s s m e n t . I p a u s e o n l y b r i e f l y , p l o pm y s e l f i n t o a c h a i r , a n d s a y , P r o b a b l y .

I n t h i s c a s e v i g n e t t e , when t h e i n t e r -v i e w e r a n s w e r e d t h e q u e s t i o n , Do y o ut h i n k I m h o p e l e s s , Dr D a w s o n ? w i t h P r o b a b l y , h e w a s r e s p o n d i n g i n a m a n -n e r c o n t r a r y t o h i s r o l e o r a t t r i b u t e a s s i g n -m e n t i n t h e s c r i p t . He w a s e x p e c t e d , a tt h e v e r y l e a s t , t o a s k w i t h e m p a t h y ( i f n o tp i t y ) , w h y s h e m i g h t f e e l t h i s w a y w h e r e -u p o n s h e w o u l d m o s t c e r t a i n l y t e l l h i m - -o r t o r e a s s u r e h e r , i n w h i c h c a s e s h e w a sa m p l y p r e p a r e d t o d e m o n s t r a t e h ow m i s -i n f o r m e d h e m u s t b e . S h e w o u l d t h e nown a n d d e f e n d h e r p o s i t i o n o f h o p e l e s s -n e s s w h i l e h e w o u l d f i n d h i m s e l f j u m p i n gl i n g u i s t i c h o o p s t o c a s t a r a y o f h o p e o nh e r s i t u a t i o n .

H i s a n s w e r o f P r o b a b l y o v e r t u r n e dt h e d i a l o g u e i m p e r a t i v e . T h e c l i e n t i s l e f tw i t h a d i l e m m a . I f s h e i s t r u l y a n d s e r i o u s -l y d e p r e s s e d a n d i f s h e g e n u i n e l y ( i n d e -p e n d e n t o f c o n t e x t ) r e s i d e s s o l e l y i n ap o s i t i o n o f h o p e l e s s n e s s , t h e n s h e w i l l p e r -c e i v e t h e i n t e r v i e w e r s r e s p o n s e a s i n s e n s i -t i v e ( r i g h t l y s o ) , b u t s h e w i l l n o t b ec o m p e l l e d t o c o u n t e r i t . On t h e o t h e rh a n d , i f o u r h y p o t h e s i s i s r i g h t , a n d t h ec o n t r o l a n d r e l a t i v e c o m p e t e n c e n e g o t i a -t i o n i s m o r e i m p o r t a n t t h a n h e r t r a n s i e n ti n n e r s t a t e , s h e w i l l b e c o m p e l l e d t or e s p o n d . And b e c a u s e w i t h i n t h i s f r a m e -w o r k t h e n e g o t i a t i o n t h e t h r u s t , c o u n t e r -t h r u s t , a n d n e g a t i o n o f t h e p h y s i c i a n sp r o p o s i t i o n i s m o r e c o m p e l l i n g t h a n t h ea c t u a l p o s i t i o n a s s u m e d , s h e w i l l f e e l c o m -p e l l e d t o r e s p o n d i n a c o n t r a r y m a n n e r .

S h e c a n a c h i e v e , a f t e r a l l , a s e n s e o fp o w e r , w o r t h , a n d c o m p e t e n c e w i t h i n h e rh o p e l e s s s t a t e o n l y b y d e m o n s t r a t i n g t h a tt h e p h y s i c i a n i s e v e n l e s s c o m p e t e n t a n dp o w e r f u l . T h u s , i f t h e p r o c e s s l e v e l o f c o m -m u n i c a t i o n i s p a r a m o u n t , s h e m u s tp r o t e s t h i s a c q u i e s c e n c e . What s h e a c t u a l -l y s a i d , w i t h a s o m e w h a t s u r p r i s e d a n dh u r t v o i c e , w a s , Y o u r e n o t s u p p o s e d t ou n d e r m i n e a p a t i e n t s c o n f i d e n c e .

T h i s i s t h e s w i t c h . N o t a b o l d s w i t c h ,b u t a s w i t c h n o n e t h e l e s s b e c a u s e s h e i sno w a d m i t t i n g t o h a v i n g c o n f i d e n c e ( r e a dh o p e o r c o m p e t e n c e ) a n d s u g g e s t i n g t h a ti t i s t h e d o c t o r w h o m i g h t b e u n d e r m i n i n gi t : a v e r y g o o d s t a r t . He s h o u l d n o w ,

C a n a d i a n F a m i l , P h y s i c i a n \ 0 1 . 3 9 : A p i i l 1 9 9 3 8 3 7

8/12/2019 Bpd in Outpatient

6/6

p r o b a b l y , r e t r a c t a l i t t l e , w i t h c o m m e n t ss u c h a s , W e l l , I d o n t r e a l l y k n o w , a n dl e a v e h e r w i t h h e r own d e c i s i o n t o b eh o p e l e s s o r h o p e f u l .Prompting t h e s w i t c h p a t t e r n . Someo t h e r p h r a s e s t h a t l e s s d r a m a t i c a l l y o c c u -p y a p o s i t i o n c o n t r a r y t o t h e a s s i g n e da t t r i b u t e s o f power a n d c o m p e t e n c ei n c l u d e : I t d o e s s o u n d v e r y m e s s y . Ih a v e n t a n y i d e a w h a t o n e s h o u l d d o i nt h i s s i t u a t i o n . I d o n t k n o w . F i n a l l y , i ft h e p h y s i c i a n h a r b o u r s n o n e g a t i v e c o u n -t e r t r a n s f e r e n c e , n o a n g e r , n o h a t r e dt o w a r d t h e c l i e n t , a n d n o w i s h t o r e j e c th e r , h e o r s h e m i g h t t r y a t r u e p a r a d o x i -c a l i n j u n c t i o n . t I t m u s t b e p r e s e n t e d w i t ha s u b t e x t o f r e s p e c t , w i t h s e r i o u s n e s s ,w i t h e m p a t h y , w i t h o u t a s e n s e o f c h a l -l e n g e o r t h r e a t . T o t h e p a t i e n t i n t h e Doy o u t h i n k I m h o p e l e s s ? v i g n e t t e , t h ep a r a d o x i c a l i n j u n c t i o n m i g h t b e p r e s e n t -e d t h u s : W e l l , y o u v e b e e n a d m i t t e d t oh o s p i t a l 2 7 t i m e s , and n o t h i n g h a ss e e m e d t o h e l p . And c o n s i d e r i n g h owmuch y o u v e s u f f e r e d I d h a v e t o c o n -c l u d e t h a t i t i s h o p e l e s s . I f I w e r e i n y o u rs h o e s I d g i v e u p .

An i m p o r t a n t a s p e c t o f t h e p a r a d o x i st o s t o p t a l k i n g a t t h i s p o i n t t o a v o i d c o u n -t e r i n g , m o d i f y i n g , o r s o f t e n i n g w h a t h a sj u s t b e e n s a i d . I t i s t h i s i m p e r a t i v e t h a t y o ua r e t r y i n g t o l e a v e w i t h t h e p a t i e n t .I f o u r h y p o t h e s i s i s r i g h t a n d t h ep r o c e s s l e v e l o f c o m m u n i c a t i o n i s p a r a -m o u n t , t h e n t h e c o n t e n t w i l l f o l l o w t h ei m p e r a t i v e s o f t h e p r o c e s s o f t h e r e l a t i o n -s h i p n e g o t i a t i o n . T h i s c l i e n t w i l l b e c o m -p e l l e d t o c o u n t e r t h e p a r a d o x i c a li n j u n c t i o n b y s a y i n g s o m e t h i n g l i k e , W e l l , t h e r e m u s t b e s o m e t h i n g . .

D i c h o t o m o u s p o s i t i o n s a r e b e i n g n e g o -t i a t e d . T h e r e f o r e , w h a t e v e r t h e a c t u a lc o n t e n t ( s u i c i d e , c a n t c o p e , d o n t knoww h a t t o d o w i t h m y s e l f , m y b o y f r i e n d , h o s -p i t a l , j o b , f a m i l y ) , i f b o r d e r l i n e p h e n o m e -n a a r e d o m i n a n t , t h e n t h e p a t i e n t , w h e nf a c e d w i t h a n e u t r a l p o s i t i o n , w i l l v a c i l l a t ef r o m p o l e t o p o l e , a n d s w i t c h t o t h eT h e s e c o n c e p t s a n d t e c h n i q u e s a r e u n h e l p f u l a n d

p o s s i b l y d a n g e r o u s w i t h s e r i o u s l y d e p r e s s e d o r p s y y c h o t i cp a t i e n t s , a n d w h e n t h e p h y s i c i a n f e e l s a n g e r o r r e j e c t i o nt o w a r d a n y p a t i e n t . T h e c o n t r a r y p o s i t i o n a n dp a r a d o x i c a l i n j u n c t i o n s h o u l d b e u s e d b y a n e x p e r i e n c e dc l i n i c i a n o n l y w h e n t h e d i a g n o s i s i s c e r t a m n .

o p p o s i t e p o l e when t h e t h e r a p i s t a s s u m e sa c o n t r a r y p o s i t i o n .

I n p r a c t i c e t h i s c o u l d mean e m p a t h i -c a l l y b u t n e u t r a l l y f o l l o w i n g a c l i e n t downt h r o u g h h e r i n c r e a s i n g p r o t e s t a t i o n s o fh o p e l e s s n e s s a n d i n c o m p e t e n c e , u n t i l , f o l -l o w i n g t h e i n t e r v i e w e r s s i l e n c e , s h es w i t c h e s , a n d o f f e r s t e n t a t i v e l y s o m e p o s i -t i v e a c t i o n i n w h i c h s h e m i g h t e n g a g e . A tt h i s p o i n t t h e p h y s i c i a n s h o u l d r e m a i nn e u t r a l , o r e v e n d o u b t f u l , a n d l e t t h e c l i e n tb u i l d h e r s e l f u p t o t h e o t h e r s i d e .

When a p p l i e d t o t h e r i g h t p a t i e n t w i t hu n d e r s t a n d i n g a n d s k i l l , t h e s e c o n c e p t sa n d t e c h n i q u e s c a n p r e v e n t f u r t h e r i a t r o -g e n i c d i s a b i l i t y a n d make o t h e r p s y c h i -a t r i c a n d m e d i c a l t r e a t m e n t s p o s s i b l e . B u tm a i n t a i n i n g a c o n s i s t e n t , h e a l t h - p r o m o t -i n g s t a n c e i n t h e f a c e o f t h e o n s l a u g h t o fp r o b l e m s a n d s y m p t o m s p r e s e n t e d b yb o r d e r l i n e p a t i e n t s i s v e r y d i f f i c u l t , e s p e -c i a l l y w i t h a f u l l w a i t i n g r o o m . And t h e r ea r e o b v i o u s d a n g e r s i n a p p l y i n g t h i sm o d e l t o t h e wrong p a t i e n t , s o m e o n ew h o s e b e h a v i o u r i s b e i n g d r i v e n m o r e b yp s y c h o l o g i c a l o r b i o l o g i c a l p r o c e s s e s t h a nb y i n t e r p e r s o n a l i m p e r a t i v e s . P h y s i c i a n si n t e r e s t e d i n i n v e s t i g a t i n g t h i s a p p r o a c hs h o u l d c o n s u l t b o o k s e x p l o r i n g t h e c o n -c e p t . 2 3 B u t c o n f e r e n c e s a n d c o n s u l t a t i o na r o u n d t h e s e m o s t d i f f i c u l t p a t i e n t s a r ea l w a y s i n o r d e r . GR e q u e s t s f o r r e p r i n t s t o : D r D a v i d D a w s o n ,P s y c h i a t r i s t - i n - C h i e f , A . t i n i s t r v o f H e a l t h , PO B o x5 8 5 , H a m i l t o n , ON L8N3K7R e f e r e n c e s1 . A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n . D i a n o s t i c a n d

s t a t i s t i c a l m a n u a l o / f m e n t a l d i s o r d e r s . 3 r d e d , r e v i s e d .W a s h i n g t o n , D C : A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o nP r e s s , I n c , 1 9 8 7 .

2 . A r o n s o n T A . H i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e s o t n t h e b o r d e r -l i n e c o n i c e p t : a r e v i e w a n i d c r i t i q u e . P c h i a t s y 1 9 8 5 ;4 8 : 2 0 9 - 2 2 .

3 . A r o n s o n T A . A c r i t i c a l r e v i e w o f p s y c h o t h e r a p e u t i ct r e a t m e n t s o f t h e b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y : h i s t o r i c a lt r e n d s a n d f u t u r e d i r e c t i o n s . N e a A l e n t I ) i 1 9 8 9 ;1 7 7 : 5 1 1 - 2 8 .

4 . D a v i s G C , A k i s k a l H S . D e s c r i p t i v e , b i o l o g i c a l a n dt h e o r e t i c a l a s p e c t s o f b o r d e r l i n e p e r s o n a l i t y d i s o r d e r .H o s p C o n i m u n i t y P s y c h i a t r y 1 9 8 6 ; 3 7 : 6 8 5 - 9 1 .

5 . G u n d e r s o n J G , Z a n a r i n i i MC. C u r r e n i t o v e r v i e wo f t h e b o r d e r l i n e d i a g n o s i s . ] C / i n P s y c h i a t r y 1 9 8 7 ;4 8 ( S u p p l ) : 3 2 - 7 .

6 . P e r r y J ( C , K l e r m a n l C L . T h e b o r d e r l i n e p a t i e n l t : a8 3 8 C a n a d i a n F a r n i l y P h y s i c i a n V O L 3 9 : A p r i l 1 9 9 3