Kelompok 81. Niko2. Kartik3. Tata4. Elmo5. Sangeta6. Maya7.
Dita8. Aya9. Elsa10. Dara Scenario A woman attends a routine
antenatal appointment at 31 weeks gestation. She is 26 years old
and this is her fifth pregnancy . she has four children , all
spontaneous vaginal deliveries at term . her fourth child is 18
months old and the delivery was complicated by a postpartum
haemorrhage requiring a 4 unit blood transfusion . she is reffered
by midwife to doctor (public health center) with possibility of
breech presentation . the mother complains of malaise and dizzy .
due to her economic condition ,she admits that during her pregnancy
she only eats some food that she can afford to buy . she feels
generally tired and attributes this to caring for her four young
children . she reports good fetal movements (more than 10 per
day)In the examination findings :Height : 150 cm ,weight : 45 kg
,blood pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22 x/mPalpebra
conjunctival looked paleOuter examination : hard parts are palpable
in the right side of mothers abdomenHaemoglobin7.8g/dlMean cell
volume68 fLMean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dLSerum
iron level 32 TIBC510 mg/dLWhite cell count
11.200/LPlatelets237.000/LUrinalysisnegativeBlood grupnegativeNo
atypical antibodies detectedYou act as the doctor in public health
centre and be pleased to analyse this case Klarifikasi istilah 1.
Antenatal 2. Gestasi : periode perkembangan anak dari saat
pembuahan ovum sampai lahir 3. Aterm : umur kehamilan ibu antara
37-42 minggu 4. Hemorrhage post partum : perdarahan pervaginam 500
cc atau lebih setelah plasenta lahir 5. Fetal movement : pergerakan
janin 6. Breech presentation : presentasi dari bokong,lutut,atau
kaki fetus in labor 7. Malaise : perasaan yang tidak jelas dari
ketidaknyamanan 8. Dizzy : gangguan perasaan dari hubungan
terhdapat ruangan ,sensasi tidak kokoh dengan perasaan kepala
berputar, pusing ,kepala terasa ringan, ketidakseimbangan9.
Microcytic hypochrome anemia : anemia yang ditandai dengan sel
darah merah pucat dan diameternya kecil 10. Mcv : ukuran volume
rata-rata eritrosit 11. Mchc : konsentrasi haemoglobin rata-rata
dalam eritrosit12. Complete blood count13. Poor14.
G5P4A0Identifikasi masalah 1. Wanita 26 tahun dengan hamil 31
minggu dari keluarga miskin2. G5P4A03. Mengalami riwayat perdarahan
post partum4. Hamil 31 minggu dengan presentasi bokong5. the mother
complains of malaise and dizzy .6. due to her economic condition
,she admits that during her pregnancy she only eats some food that
she can afford to buy .7. she feels generally tired and attributes
this to caring for her four young children (18 bulan) 8. In the
examination findings :Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood
pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22 x/mPalpebra
conjunctival looked paleOuter examination : hard parts are palpable
in the right side of mothers abdomenHaemoglobin7.8g/dlMean cell
volume68 fLMean corpuscular hemoglobin concentration28 g/dLSerum
iron level 32 TIBC510 mg/dLWhite cell count
11.200/LPlatelets237.000/LUrinalysisnegativeBlood grupnegativeNo
atypical antibodies detectedYou act as the doctor in public health
centre and be pleased to analyse this case
Analisis masalah
1. Wanita 26 tahun dengan hamil 31 minggu dari keluarga miskina.
Apa definisi miskin pada kasus ini? 1,2,8b. Apa hubungan kehamilan
dengan kemiskinan ini (anemia)? 2,3,9Kondisi ekonomi yang dialami
Ny. A menyebabkan ia mengkonsumsi makanan yang hanya mampu ia beli,
selain itu ny. A memiliki 4 anak yang yang juga perlu diperhatikan
kebutuhan makanannya sedangkan kondisi ekonominya terbatas. Anak ke
4 ny.A juga masih 18 bulan yang membutuhkan perhatian lebih untuk
tumbuh, hal hal tersebut menyebabkan konsumsi makanan ny.A juga
terbatas sesuai kemampuannya, selain itu Ny.A juga mengalami anemia
yang disebabkan oleh kehamilan sebelumnya sehingga kemungkinan
asupan nutrisi janin ny.A juga kurang. Nutrisi yang kurang pada
janin bisa menyebabkan janin tidak tumbuh dengan normal salah
satunya berat badan janin kurang (bayi kecil), bayi kecil merupakan
salah satu etiologi presentasi bokong.2. G5P4A0a. Apa faktor resiko
dari kehamilan multipara grande ? 3,4,10Apa saja bahaya dari grande
multipara? Kelainan letak janin, disebabkan oleh karena dinding
rahim dan atau dinding perut yang telah longgar akibat dari
persalinan yang terdahulu. Anemia dalam kehamilan. Kelainan
endokrin, misalnya kencing manis (diabetes mellitus). Gangguan
kardiovaskuler, misalnya kelainan jantung, tekanan darah tinggi
(hipertensi). Kelainan letak plasenta (plasenta previa) karena
dinding rahim tempat perlekatan plasenta yang normal (di daerah
fundus dan corpus rahim) sudah pernah dilekati plasenta pada
kehamilan sebelumnya sehingga pada kehamilan yang lebih dari lima
kali, plasenta melekat di bagian bawah rahim. Solutio plasenta,
adalah suatu keadaan dalam kehamilan dimana plasenta yang tempat
perlekatannya yang normal (pada fundus dan corpus uteri) terlepas
sebelum waktunya (pada kala III). Robekan pada rahim (ruptura
uteri), penyebabnya adalah dinding rahim pada ibu yang telah
melahirkan beberapa kali bayi yang dapat hidup (viable) sudah
lemah. Rintangan yang sangat kecil pada kehamilan maupun pada
proses persalinan dapat menimbulkan robekan pada rahim.
Terhambatnya kemajuan persalinan oleh karena kontraksi rahim
kurang. Rahim tidak berkontraksi setelah proses persalinan dimana
dapat menimbulkan perdarahan setelah persalinan. Perut gantung
diakibatkan oleh karena berkurangnya kemampuan otot-otot dinding
perut (otot-otot dinding perut menjadi lemas) sehingga dapat
terjadi kesalahan letak janin, kepala janin tidak masuk ke ruang
rongga panggul.
Bahaya apa saja yang dapat timbul setelah persalinan pada ibu
grande multipara? Rahim tidak dapat berkontraksi sehingga dapat
menyebabkan perdarahan yang banyak setelah proses persalinan.
Retensi plasenta, merupakan suatu keadaan dimana plasenta belum
dapat lahir dalam waktu setengah jam setelah janin lahir sebagai
akibat dari kurangnya kontraksi uterus. Hal ini dapat menyebabkan
perdarahan setelah proses persalinan. Subinvolusi uteri.
b. Kemungkinan komplikasi dari kehamilan multipara grande?
4,5,1
3. Mengalami riwayat perdarahan post partuma. Apa penyebab
perdarahan post partum? 5,6,2Atonia uteri (50-60%)Retensio uteri
(16-17%)Sisa plasenta(23-24%)Laserasi jalan lahir (4-5%)Kelainan
darah(0,5-0,8%)1. Tonusa. Atonia uteri Atonia uteri adalah suatu
keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah
janin keluar dari rahim.(3,4,5,6)Perdarahan postpartum secara
fisiologis di control oleh kontraksi serat-serat myometrium
terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah
pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika
myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia
uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga
dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan
memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan
plasenta, sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia
uteri merupakan penyebab utama perdarahan
postpartum.(4,5,7)Disamping menyebabkan kematian, perdarahan
postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya
tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan
Sindroma Sheehan sebagai akibat nekrosis pada hipofisis pars
anterior sehingga terjadi insufiensi bagian tersebut dengan gejala
: astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai
menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi
alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan
metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi
laktasi.(4,5,7)Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya
atonia meliputi : (3,9,10)a. Manipulasi uterus yang berlebihanb.
General anestesi (pada persalinan dengan operasi)c. Uterus yang
teregang berlebihand. Kehamilan kembar.e. Fetal macrosomia ( berat
janin antara 4500 5000 gram )f. Polyhydramniong. Kehamilan lewat
waktu,h. Partus lamai. Grande multipara (fibrosis otot - otot
uterus ),j. Anestesi yang dalamk. Infeksi uterus (
chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),l. Plasenta
previa,m. Solutio plasenta,2. Tissue (3)a. Retensio plasentab. Sisa
plasentac. Plasenta acreta dan variasinyaApabila plasenta belum
lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu dinamakan retensio
plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum lepas
dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum
dilahirkan.(3)Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi
perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi
perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.Plasenta
belum lepas dari dinding uterus karena: (4,5)-kontraksi uterus
kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesive. Plasenta
melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus
desidva sampai miometrium sampai dibawah peritoneum ( plasenta
akreta perkreta ). Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus
akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk
melahirkan atau karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi
lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta ( inkarserasio plasenta ).(6,7) Sisa plasenta
yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan
postpartum.Penemuan Ultrasonografi adanya masa uterus yang
echogenic mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa
digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun
pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri
kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan curettage.(3)3.
TraumaSekitar 20% kasus hemorraghe postpartum disebabkan oleh
trauma jalan lahir.(3,8,9)a. Ruptur uterusb. Inversi uterusc.
Perlukaan jalan lahird. Vaginal hematomRuptur spontan uterus jarang
terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande
multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan
persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi
akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.(3)Laserasi dapat
mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya terjadi
karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam
dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacuum atau forcep,
walau begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. darah
dibawah mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom,
perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena
tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa menyebabkan
terjadinya syok. Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang
berlebihan jika mengenai artery atau vena yang besar, jika
episitomi luas, jika ada penundaan antara episitomi dan persalinan,
atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan
episitomi.(3,6)Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah
menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan
dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina
diketahui sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi
terbaik.Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum
uteri, sehingga tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum
uteri.Peristiwa ini terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera
setelah plasenta keluar. Inversio uteri dapat dibagi (6,7,9)-Fundus
uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang
tersebut.-korpus uteri yang terbalik sudah masuk ke dalam
vagina-Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar
terletak diluar vagina.Tindakan yang dapat menyebabkan inversion
uteri ialah perasat crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi
baik dan tarikan pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas
dari dinding uterus.(3,6)Pada penderita dengan syok perdarahan dan
fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III
atau setelah persalinan selesai. Pemeriksaan dalam dapat
menunjukkan tumor yang lunak diatas servix uteri atau dalam vagina.
Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawatdengan angka
kematian tinggi ( 15 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi
harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.4. Thrombin :
Kelainan pembekuan darahGejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa
berupa penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan pembekuan darah
bisa berupa :(3,6)a. Hipofibrinogenemia,b. Trombositopeniac.
Idiopathic trombocytopenic purpurad. HELLP syndrome ( hemolysis,
elevated liver enzymes, and low platelet count ),e. Disseminated
Intravaskuler Coagulation,f. Dilutional coagulopathy bisa terjadi
pada transfusi darah lebih dari 8 unit karena darah donor biasanya
tidak fresh sehingga komponen fibrin dan trombosit sudah
rusak.Perdarahan postpartum akibat gangguan koagulasi dicurigai
bila penyebab yang lain dapat disingkirkan, apalagi disertai
riwayat mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya
(3,4,9)Perdarahan postpartum sekunder disebabkan oleh infeksi
uterus, sisa plasenta, abnormalitas involusi uterus, atau oleh
penyebab primer di atas tetapi terlambat diidentifikasi. Tidak
jarang perdarahan postpartum sekunder bersifat mengancam jiwa jika
tidak dikenali dan ditangani segera.(9)
b. Apa saja resiko kehamilan dengan riwayat post partum
hemorrhage? 6,7,3Komplikasi perdarahan post partum primer yang
paling berat yaitu syok. Bila terjadi syok yang berat dan pasien
selamat, dapat terjadi komplikasi lanjutan yaitu anemia dan infeksi
dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan anemia bisa berlangsung
berat sampai sepsis. Pada perdarahan yang disertai oleh pembekuan
intravaskuler merata dapat terjadi kegagalan fungsi organ-organ
seperti gagal ginjal mendadak
4. Hamil 31 minggu dengan presentasi bokonga. Bagaimana etiologi
dari breech presentation 7,8,3Umumnya penyebabnya belum jelas,
tetapi ada beberapa faktor predisposisi yaitu ;a. Kelainan dari
Ibu1. Kelainan Uterus Tumor dari uterus yang mendesak uterus
Kelainan bawaan uterus, seperti uterus arkuatus yang dapat mengubah
letak janin2. Kelainan panggulPintu atas panggul yang terlalu luas
atau terlalu sempit dapat mengganggu fiksasi dari kepala janin.3.
Kelainan dari jumlah air ketubanHidramnion menyebabkan terlampau
bebasnya pergerakkan janin dalam uterus sehingga fiksasi kepala
terganggu dan pada oligohidramnion gerakan janin terbatas sehingga
terhalang versi spontan dari janin.4. Kelainan implantasi
plasentaMisalnya plasenta previa yang menghalangi turunnya kepala
ke pintu atas panggul.b. Kelainan dari Janin1. Bayi prematurPada
bayi premature ukuran kepala masih kecil, fiksasi kepala tidak
sempurna2. Kehamilan gandaUmumnya pada kehamilan kembar, janin
menyesuaikan dirinya dalam rahim.3. Bayi matiPresentasi bokong
terjadi pada keadaan ini oleh karena gerakan janin tidak ada
lagi.4. Bayi dengan kelainan bawaanKelainan bawaan pada kepala bayi
dapat mengganggu fiksasi dari kepala bayi, misalnya hidrosefalus,
ansefalus dan mikrosefalus.b. Bagaimana patofisiologi breech
presentation? 8,9,4Letak janin dalam uterus bergantung pada proses
adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai
kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak,
sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,
letak sungsang atau letak lintang8.Pada kehamilan triwulan terakhir
janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang.
Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas
di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil
di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa
pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih
tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar
ditemukan dalam presentasi kepala8. Sayangnya, beberapa fetus tidak
seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang saat
usia kehamilan aterm.
c. Apa epidemiologi dari breech presentation di Indonesia?
9,10,5d. Apa hubungan breech presentation dengan kehamilan 31
minggu? 10,1,6e. Apa saja komplikasi dari kelainan letak bokong?
1,2,7f. Bagaimana management yang baik untuk mengatasi breech
presentation ? 2,3,82.1. PENATALAKSANAAN1. Dalam KehamilanPada umur
kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak sungsang
yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada
hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi
luar (jika tidak ada kontraindikasi)6.
Gambar 2 . Knee Chest Position
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri,
sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena
janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah
berkurang.
Gambar 3. Versi Luar
Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti
sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta
previa6,7. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%).
Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan,
frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan
versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like
score).
Tabel 1. Bishop ScoreSkor0123
Dilatasi0 cm1-2 cm3-4 cm5-6 cm
Pendataran0-30%40-50%60-70%80%
KonsistensiKakukenyallunak-
PosisiPosteriormedialanterior-
Turunnya kepala-3-2 -1 s.d 0+1 sd +2
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai 9.
Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot
dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi
kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta
karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang
berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar
7. 2. Dalam PersalinanMenolong persalinan letak sungsang diperlukan
lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan
letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada
kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan
panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul
4.Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang,
maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada
letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio
sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada
pembukaan dan penurunan bokong6,7. Syarat persalinan pervaginam
pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni
(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak
terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi
CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung
melalui tiga tahap yaitu:1) Persalinan bokonga. Bokong masuk ke
pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring. b. Setelah
trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi
dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis. c.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.d.
Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai
hipomoklion.e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi
lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh
bokong janin lahir. f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan
punggung bayi ke arah perut ibu.g. Penurunan bokong berkelanjutan
sampai kedua tungkai bawah lahir.
2) Persalinan bahua. Bahu janin memasuki pintu atas panggul
dalam posisi melintang atau miring.b. Bahu belakang masuk dan turun
sampai mencapai dasar panggul.c. Terjadi putar paksi dalam yang
menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai
hipomoklion.d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan
belakang.e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan
tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.f. Kepala janin
masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.g.
Bahu melakukan putaran paksi dalam.
3) Persalinan kepala janina. Kepala janin masuk pintu atas
panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian
posterior.b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian
belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam
dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.c. Persalinan kepala
berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka
seluruhnya.d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung
sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.e. Setelah bayi lahir
dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan
mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat
seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari
delapan menit (1-5).
JENIS-JENIS PERSALINAN SUNGSANGSebelum melakukan pertolongan
persalinan sebaiknya dilakukan penilaian persalinan sungsang.
Metode penilaian yang lazim dipakai adalah dari
Zatuchni-Andros.
Tabel 2. Zatuchni- AndrosSkor012
ParitasPrimigravidaMultigravida-
Masa Gestasi 39 minggu38 minggu 37 minggu
TBJ 3130 gr3629-3175 gr 3175 gr
Riwayat Presbo-1 x2 x
Station-3-2-1 atau lebih rendah
Pembukaan< 2 cm3 cm>4 cm
Keterangan:< 4: Sectio caesaria4: Reevaluasi> 4:
Pervaginam
Persalinan PervaginamBerdasarkan tenaga yang dipakai dalam
melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi
3, yaitu:91) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin
dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim
disebut cara, Bracht.a. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong
sampai dengan umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena
pada fase ini umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan
jalannya persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif
menunggu jalannya persalinan.b. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya
umbilikus sampai mulut. Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu
< 8 menit (1 2 kali kontraksi uterus) fase ini harus sudah
berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada di antara kepala janin
dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya asfiksia janin.c.
Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.
Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh
karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi
sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala sehingga
dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.d. Teknik: hiperlordosis
badan bayi
Gambar 4. Proses Persalinan Janin dengan Presentasi Bokong
Keuntungan :Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh
karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan
juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga
mengurangi trauma pada janin.Kerugian :Dapat mengalami kegagalan
sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin
secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan
menjungkit atau menunjuk.
2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech
delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan
kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.Indikasinya
antara lain:1. Bila pertolongan cara Bracht gagal2. Elektif, karena
sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.Tahapan
dalam manual aid, antara lain:1. Tahap pertama: lahirnya bokong
sampai umbilikus, spontan2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan
dengan tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan
lengan ialah secara :a. Klasik (Deventer)b. Muellerc. Lovsetd.
Bickenbach.3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:a.
Mauriceau (Veit-Smellie)b. Najouksc. Wigand Martin-Winckeld.
Parague terbalike. Cunam piperTeknik :Tahap pertama persalinan
secara bracht sampai pusat lahir.Tahap kedua melahirkan bahu dan
lengan oleh penolong:1. Cara klasikPrinsip melahirkan bahu dan
lengan secara klasik ini melahirkan lengan belakang lebih dulu
karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian
melahirkan lengan depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan
kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin
mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan
bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap
muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang
sama lengan depan dilahirkan.
Gambar 5. Perasat Klasik Keuntungan cara klasik adalah pada
umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi
kerugiannya lengan janin relatif tinggi di dalam panggul sehingga
jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat
manimbulkan infeksi.
2. Cara MuellerPrinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller
ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi,
baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin
dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong
diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada
krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian
badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan
tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait
lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan
janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak
masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.
Gambar 6. Perasat Mueller
3. Cara lovsetPrinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah
memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil
dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya
berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat
dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat
dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara
lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan
primigravida, janin besar, panggul sempit.
Gambar 7. Perasat Lovset
4. Cara BickhenbachPrinsip melahirkan ini merupakan kombinasi
antara cara Mueller dengan cara klasik.
Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming
head)1. Cara MauriceauTangan penolong yang sesuai dengan muka janin
dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam
mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina,
sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas
lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari
telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher
janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin
curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata
dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala
janin.
Gambar 8. Perasat Mauriceau
2. Cara NaujoksTeknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi
sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua
tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala
janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.
3. Cara Prague TerbalikTeknik ini dipakai bila oksiput dengan
ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sacrum dan muka janin
menghadap simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari
bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong.
Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian
ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga
perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.
Gambar 9. Perasat Prague Terbalik
4. Cara Cunam PiperSeorang asisten memegang badan janin pada
kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin.
Kemudian badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya
dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam
dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas
dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir
dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
Gambar 10. Cunam Piper
3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin
dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.Janin
dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini
dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk
menolong persalinan dengan ekstraksi total.
5. Ibu mengeluh lemas dan pusinga. bagaimana makna klinis lemas
dan pusing serta patofisiologinya? 3,4,9HPP anemia aliran darah
keseluruh tubuh berkurang (fokus ke organ pusat) perifer berkurang
paleAliran darah keotak berkurang O2 kurang asupan O2 ke sel2 otak
kurang lemas dan pusing.b. Bagaimana management dan edukasi untuk
lemas dan pusing? 4,5,106. Ibu dengan kondisi ekonomi yang kurang
mengalami kekurangan nutrisia. Bagaimana kebutuhan nutrisi dari ibu
hamil? 5,6,1b. Apa dampak makan hanya 1 kali? 6,7,2
7. Anak terakhir berumur (18 bulan) a. Bagaimana jarak normal
antar kehamilan? 7,8,32 tahunb. Apa resiko dari kehamilan yang
terlalu dekat? 8,9,4c. Bagaimana cara memanagement rencana
kehamilan? 9,10,58. In the examination findings :a. Interpretasi
dan mekanisme abnormal 10,1,6Height : 150 cm ,weight : 45 kg ,blood
pressure : 126/73 mmHg ,pulse : 92 x/m, RR = 22 x/mPalpebra
conjunctival looked paleOuter examination : hard parts are palpable
in the right side of mothers abdomenb. Interpretasi dan mekanisme
abnormal 1,2,7Haemoglobin7.8g/dlMean cell volume68 fLMean
corpuscular hemoglobin concentration28 g/dLSerum iron level 32
TIBC510 mg/dLWhite cell count
11.200/LPlatelets237.000/LUrinalysisnegativeBlood grupnegativeNo
atypical antibodies detectedYou act as the doctor in public health
centre and be pleased to analyse this case
Hipotesis :Wanita hamil dengan breech presentation dengan
komplikasi anemia
TemplateI. How to diagnose 1,2,3II. Differential diagnose
2,1,4III. Working diagnose 3,10,5IV. Definisi 4,9V. Epidemiologi
5,8,VI. Etiologi 6,7,8VII. Patofisiologi 7,6,9VIII. Komplikasi
8,5,10IX. Tata laksana 9,4,7X. Prognosis 10,3XI. Edukasi
1,2,6Learning issueI. Anatomy 1,5,9II. Pemeriksaan fisik obstetric
(Leopold, fetal heart rate) 2,6,10III. Breech presentation 3,7,1IV.
Anemia ibu hamil 4,8,2Kumpul paling lambat besok selasa 20 Januari
2015 jam 8 malem .. format TNR 12 justify line spacing 1.5 .. yang
dikoncang jd presentan tidak rapi,jawaban tidak jelas, 3 terakhir
kumpul ..Thank you kirim ke [email protected]
